(адрес заявителя по месту регистрации). Дата рождения 00.00.1958 г.р Паспорт: серия 0300 Номер 123456. Дата выдачи 10.08.2003 г. Кем выдан УФМС России по Краснодарскому краю в центральном районе г. Сочи 230-010.


Образец заполнения заявления на услугу «Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Руководителю УСЗН
в ____________районе города курорта Сочи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (переаттестации ) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг
1. Я ИВАНОВА МАРИЯ ИВАНОВНА ___________________________________________________
(ФИО заявителя – ответственного квартиросъемщика/собственника жилья)
№ контактного телефона 8918-100-00-00_______________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу
КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ Г. СОЧИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАЙОН УЛ……………Д. №…………КВ…………
(адрес заявителя по месту регистрации)
Дата рождения 00.00.1958 г.р Паспорт: серия 0300 Номер 123456
Дата выдачи 10.08.2003 г. Кем выдан УФМС России по Краснодарскому краю в центральном районе г. Сочи 230-010
прошу назначить/пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета указать основание) мне и членам моей семьи:
№№
п\п Фамилия, имя, отчество Степень родства № паспорта, кем и когда выдан Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций
ЗАПОЛНЯЮТСЯ ДАННЫЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТ МЕСТО БЫТЬ ДАННЫЙ ФАКТ Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется)___________не имеется_____________________________________________________________________________Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних детей в сумме _________руб ______ коп., выплаченные в пользу:______________________________________________________________________________

(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи)
Сумму субсидии прошу перечислять в кредитное учреждение / на почтовое отделение (нужное подчеркнуть). ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА № ОТДЕЛЕНИЯ № СЧЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ. ______________________________________________________________________
(указать наименование банка или его отделение, номер счета )
2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.
Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданстава, материального положения, состава семьи получателя субсидии и(или) членов семьи,) я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий.  За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством.

ДатаПодпись заявителя
___________________________________________________________________________________________
линия отреза
Расписка -уведомление
Я,
( Ф.И.О. получателя)
Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы
3. Перечень представленных документов и копий документов:
1.Паспорта членов семьи_____________________________шт.
2. Свидетельства о рождении детей____________________ шт.
3.Свидетельство о браке/разводе____________________ шт.
4. Справки
4.1. О составе семьи________________________________ шт.
4.2. о начисленной плате за ЖКУ -___________________ шт.
4.3.о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующие месяцу обращения ______шт.
4.4. об основании пользования жилым помещением_______________________ шт.
4.5. о наличии печного отоплением _____________________________________ шт.
4.6. Газоснабжающей организации о наличии газобалонной установки______шт.
4.7. другие______________________________________________________________
Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты
________________________________________ /___________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"______"_________________ 20___года.
(дата)
5. Платежные документы о фактических расходах по оплате ЖКУ за период выплаты субсидии с __________ по __________ представлены в полном объеме ____________
(дата)
Заявитель ___________________ _________________
(подпись ) (фамилия)
Копии документов сверил и принял___________________________ _______________
(подпись должностного лица) (фамилия)

"______"_________________ 20___года.
(дата)
___________________________________________________________
(квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.
Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданстава, материального положения, состава семьи получателя субсидии и (или) членов семьи,) я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством.
С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.
регистрационный номер заявления принял
дата приема заявления количество документов подпись специалиста

Приложенные файлы

  • docx 12365612
    Размер файла: 19 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий