1 –Ем бастау/Начать лечение ПТР 2 — Емін к?туде/Ожидают лечение 3 – ??П ем та?айындалмасын/не назначено лечение ПТР.


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА
"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДЕНО"
Руководитель центра научных Директор Департамента
исследований, экспертизы и инновационной науки и человеческих
деятельности в здравоохранении РГП РЦРЗ МЗ РК ресурсов


__________ В. Койков ________А.А. Сыздыкова
"____" _____________ 2014 г. "___" ____________ 2014г.
РУКОВОДСТВО
ПО МЕНЕДЖМЕНТУ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА
С МНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
(Методические рекомендации)
АЛМАТЫ
2014
УДК: 616 (07)
ББК: 55.04 я 7
Р 84
Рецензенты:
Заведующий отделением хирургического лечения легочного туберкулеза НЦПТ РК, доктор медицинских наук Еримбетов К.Д.
Эксперт по туберкулезу и МЛУ ТБ, независимый консультант ВОЗ Гунта Дравниеце
Главный редактор:
директор Национального центра проблем туберкулеза МЗ РК д.м.н., профессор Абилдаев Т.Ш.
Авторы:
Берикова Э.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора по научно-исследовательской работе НЦПТ МЗ РК;
Мусабекова Г.А. – кандидат медицинских наук, руководитель группы мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий по ТБ, МЛУ ТБ НЦПТ МЗ РК;
Серикбаева К.С. – кандидат медицинских наук, заведующая отделением легочного туберкулеза для детей и подростков НЦПТ МЗ РК;
Бисмилда В.Л. – кандидат биологических наук, заведующая Национальной референс-лабораторией;
Бесстрашнова Я.В. – координатор по информатике НЦПТ МЗ РК;
Жандаулетова Ж.Т. – специалист по мониторингу ГРП ГФСТМ;
Идрисова М.Ш.- специалист KNCV
Жапаркулова – врач группы МИО НЦПТ
Аманжолова Л.К. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
Р 84 Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широко
лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан: Методические рекомендации
/ Э.А.Берикова, Г.А.Мусабекова и др. – Алматы.-2014
ISBN 978-601-305-004-1
Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью содержит рекомендации по ведению пациентов туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан.
Основополагающими документами для написания данного Руководства являются Приказ МЗ РК №218 от 25.04.2011г. «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом» и «Руководство по программному введению лекарственно-устойчивого туберкулеза», Всемирная организация здравоохранения, 2008г. и обновленная его версия от 2011г.
Руководство предназначено для руководителей противотуберкулезных программ, фтизиатров, эпидемиологов, лабораторных специалистов и медицинских работников первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
УДК: 616 (07)
ББК: 55.04 я 7
ISBN 978-601-305-004-1 с……….., 2014
СОДЕРЖАНИЕ
Основные определения и сокращения
Введение
2.1 Механизмы и причины развития МЛУ ТБ2.2 Эпидемиология ТБ2. 3 Выявление и диагностика МЛУ ТБ2.3.1 Определения
Лабораторная диагностика туберкулеза и М/ШЛУ ТБ3.Основная часть
3.1 TOC \o "1-2" \h \z \u Регистрация случаев МЛУ ТБ и определение результатов лечения 3.1.1 Регистрация пациентов МЛУ ТБ3.1.2 Определение результатов лечения пациентов категории IV3.1.3 Когортный анализ3.1.4 Порядок регистрации и отчетности пациентов МЛУ ТБ, получающих лечение в Национальном центре проблем туберкулеза МЗ РК3.1.5 Развитие человеческих ресурсов3.2 Стратегия лечения МЛУ ТБ3.2.1 Выбор стратегии лечения3.2.2 Классы противотуберкулезных препаратов3.2.3 Характеристика ПТП при лечении МЛУ ТБ3.2.4 Принципы составления схемы химиотерапии МЛУ ТБ3.2.5 Продолжительность химиотерапии МЛУ ТБ3.2.6 Принципы лечения ШЛУ ТБ3.2.7 Обеспечение лечения и приверженности к нему3.4. Монорезистентные и полирезистентные штаммы МБТ

3.5 Контроль за МЛУ ТБ в пенитенциарной системе 3.5.1 Организационные мероприятия по выявлению и диагностике больных МЛУ ТБ в системе КУИС3.5.2 Организационные принципы тактики лечения больных МЛУ ТБ в системе КУИС3.6 Особенные ситуации3.6.1 Внелегочный МЛУ ТБ3.6.2. Принципы хирургического лечения ЛУ ТБ3.6.3 Вспомогательная терапия ЛУ ТБ3.6.4. Кортикостероиды3.6.5 Лечение ЛУ ТБ в особых случаях3.6.6 МЛУ ТБ у детей3.7 МЛУ ТБ и ВИЧ-инфекция
3.7.1 Основы стратегии ВОЗ по борьбе с ТБ/ВИЧ3.7.2 Стандартные мероприятия по МЛУ ТБ/ВИЧ3.7.3 Клинические особенности МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больных3.7.4 Лечение МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больных3.8. Побочные реакции на ПВР3.8.1 Общие положения3.8.2 Виды побочных реакций3.8.3 Анафилаксия и другие аллергические реакции3.8.4 Лекарственный дерматит3.8.5 Психоневрологические расстройства3.8.6 Нарушение электролитного обмена3.8.7 Желудочно-кишечные расстройства3.8.8 Гепатит3.8.9 Нефротоксическое действие3.8.10 Ототоксическое действие3.8.11 Периферическая нейропатия3.8.12 Гипотиреоз3.9.13 Артралгия и артриты3.8.14 Общие принципы устранения побочных реакций3.8.15 Мероприятия по профилактике побочных реакций ПВР3.9.16 Мониторинг побочных реакций ПТП3.9 Управление противотуберкулезными препаратами
3.9.1 Расчет препаратов при лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза3.10 Лекарственная устойчивость и инфекционный контроль
3.10.1 Цель инфекционного контроля над МЛУ ТБ3.10.2 Административный контроль3.10.3 Контроль окружающей среды3.10.4 Индивидуальная защита органов дыхания4. Заключение
5. Список литературы
6. Приложения
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5
Приложение 6
Приложение 7
Приложение 8

Основные определения и сокращения
АРТ Антиретровирусная терапия
ВБИ Внутрибольничная инфекция
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВКК Врачебно-консультативная комиссия
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ДОТС Международная стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендуемая ВОЗ
ДЗ Депаратамент здравоохранения
ДУ Диспансерный учет
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
ИФ Интенсивная фаза
КУИС Комитет уголовно-исполнительной системы
КУБ
ЛСН
ЛЖВ Кислотоустойчивые бактерии
Легочно-сердечная недостаточность
Лица, живущие с ВИЧ
МБТ Микобактерии туберкулеза
МЗ РК Министерство здравоохранения Республики Казахстан
МиО Мониторинг и оценка
МЛУ
(MDR) Множественная лекарственная устойчивость
МЮ РК Министерство юстиции Республики Казахстан
НКЛ Непосредственно контролируемое лечение
НТП Национальная туберкулезная программа
ОПТД Областной противотуберкулезный диспансер
ОЛС Общая лечебная сеть
ПВР Противотуберкулезные препараты резервного ряда
ПЛУ Первичная лекарственная устойчивость
ПМСП Первичная медико-санитарная помощь
ПТП Противотуберкулезные препараты
ПТО Противотуберкулезная организация
ПФ Поддерживающая фаза
РУ-ТБ ТБ с устойчивостью к рифампицину
ССС Сердечно-сосудистая система
ТБ Туберкулез
МЛУ ТБ Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
ТЛЧ Тест на лекарственную чувствительность
УИС Уголовно-исполнительная система
УГСЭН Управление государственного санитарно-эпидемиологического надзора
ЦВКК Централизованная врачебно-консультативная комиссия
ЦНС Центральная нервная система
DOTS-Рlus Программа лечения лекарственно - устойчивого туберкулеза, рекомендованная ВОЗ
ШЛУ ТБ (XDR TB)
М/ШЛУ
ВЛТ
КРП
Л-Й Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
Туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью
Внелегочный туберкулез
Коэффициент реального потребления
Левенштейна - Йенсена
2. ВВЕДЕНИЕЛекарственно устойчивый туберкулез является глобальной проблемой современности. Несмотря на то, что у большинства больных туберкулезом МБТ являются чувствительными к действию противотуберкулезных препаратов первого ряда, устойчивые штаммы представляют серьезную опасность для эффективной работы национальных противотуберкулезных программ в целом.
Глобальный размах проблема МЛУ ТБ получила в последние 15 лет, в особенности в странах Восточной Европы и СНГ, где наблюдается высокий уровень лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Экономические, политические и социальные проблемы в указанных государствах в конце XX столетия привели к изменениям системы здравоохранения, недостаточному его финансированию, что отразилось на основных показателях состояния здоровья, включая заболеваемость туберкулезом.
По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется полмиллиона новых случаев заболевания МЛУ ТБ. Туберкулез с лекарственной устойчивостью характеризуется высокими показателями смертности, при сложности и высокой стоимости его лечения. Одной из форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является ШЛУ ТБ, когда у больного МЛУ ТБ определяется устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам второго ряда (по меньшей мере, одному из фторхинолонов и инъекционных ПВР).
В Республике Казахстан благодаря комплексу проводимых противотуберкулезных мероприятий при постоянной финансовой поддержке Правительства отмечается стойкая тенденция в сторону снижения показателей заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности от туберкулеза.
Интенсивная и целенаправленная работа всех смежных структур по реализации комплекса противотуберкулезных мероприятий за последние 10 лет позволили снизить показатели заболеваемости туберкулезом в Республике Казахстан на 52,4%, а смертности – на 72,8%. Позитивная тенденция к снижению эпидемиологических показателей отмечается и по итогам 2013г. Так, в 2013 году показатель заболеваемости в стране по сравнению с 2012г. снизился на 10% и составил 73,5 против 81,7, а показатель смертности на 24,3%, т.е. с 7,4 до 5,6 на 100 тыс. населения.
Несмотря на достигнутые положительные результаты борьбы с туберкулезом, эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию в стране остается напряженной, в первую очередь, за счет высоких уровней туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и рецидивов среди зарегистрированных случаев. Так, по итогам 2012г. уровень первичной множественной лекарственной устойчивости по республике составил 20,8%, вторичной – 53,6%. На конец 2013 года, состоит на диспансерном учете 10575 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
Одной из основных причин распространенности МЛУ ТБ в стране является недостаточное соблюдение мер инфекционного контроля в противотуберкулезных стационарах регионального и районного уровней, где все больные: с впервые выявленным ТБ, рецидивом заболевания c сохраненной чувствительностью и лица с возможным ЛУ ТБ до получения результатов ТЛЧ находятся вместе. До момента получения результатов ТЛЧ у больного, находящегося на лечении в районных и межрайонных ТБ стационарах, в среднем уходит 2-3 месяца.
Напряженность эпидемиологической ситуации по ТБ в стране также поддерживается за счет наличия «резервуара» больных с так называемым хроническим туберкулезом с постоянным бактериовыделением, доля которых составляет 3,3% от контингента, состояшего на диспансерном учете. Так, в настоящее время на диспансерном учете состоит 501 больной с хроническим туберкулезом, не получающих ПТП, и у большинства из них лабораторно подтверждена тотальная лекарственная устойчивость, т.е. устойчивость МБТ ко всем имеющимся ПТП.
На эпидемиологическую ситуацию по ТБ негативное влияние оказывают и миграционные процессы в стране, а также постоянное увеличение числа лиц из групп высокого риска, к которым относятся больные с ТБ/ВИЧ, ПИН, лица, страдающие алкоголизмом, внутренние и внешние мигранты, малообеспеченные, заключенные и лица, освободившиеся из мест лишения свободы.
Доступ внешних мигрантов к качественной противотуберкулезной помощи ограничен. Внутренним мигрантам, в случае отсутствия у них определённого жилья и документов, удостоверяющих личность, оказываются препятствия со стороны медицинских организаций по своевременной регистрации, следовательно, у них ограничен доступ к эффективному лечению. Больным ТБ из групп высокого риска психосоциальная поддержка практически не оказывается.
Несмотря на высокий охват тестированием на ВИЧ больных ТБ, отмечаются проблемы выявления ТБ у ЛЖВ. На уровне ПМСП и СПИД - центров недостаточно выполняются принципы интенсивного выявления туберкулеза. Также низкими остаются показатели охвата ЛЖВ профилактикой изониазидом и лечением больных ТБ/ВИЧ антиретровирусной терапией. При этом профилактика изониазидом и лечение АРВ препаратами проводятся без непосредственного наблюдения за приемом лекарств. В связи с отсутствием учебных курсов для врачей ПТО, ПМСП и СПИД-центров по ведению и лечению ко-инфекции ТБ/ВИЧ, в стране отсутствуют подготовленные специалисты в данной области.
Для успешного контроля за туберкулезом и М/ШЛУ ТБ требуется проведение комплекса противотуберкулезных мер, направленных на модернизацию противотуберкулезных мероприятий с применением современных, инновационных технологий профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, основанных на эффективных результатах собственного опыта страны и рекомендациях ВОЗ, при дальнейшем плодотворном сотрудничестве с Глобальным фондом, ВОЗ, KNCV, USAID и другими партнерами.
Ключевыми моментами в профилактике и контроле ЛУ ТБ являются:
комплексное решение проблемы туберкулеза с адекватной финансовой поддержкой республиканскими и местными органами власти;
расширение доступа к ускоренной диагностике методом Xpert MTB/RIF, лиц с подозрением на туберкулез и МЛУ ТБ, включая лиц, содержащихся в пенитенциарной системе и мигрантов. Обеспечение Xpert MTB/RIF районных и межрайонных ПТД для улучшения своевременной диагностики МЛУ ТБ. Бесперебойное обеспечение реактивами и расходными материалами для всех методов бактериологической и молекулярно-генетической диагностики ТБ и М/ШЛУ ТБ за счет местного бюджета, включая потребности пенитенциарной системы;
расширение амбулаторного этапа лечения больных ТБ на уровне ПМСП: обучение врачей ПМСП лечению и ведению больных ТБ, проведение мониторинга качества амбулаторного лечения, введение дифференцированной оплаты медицинских работников ПМСП с учетом объема и качества выполненных работ;
наличие действующих механизмов преемственности в ведении больных туберкулезом, в частности, во взаимодействии между гражданским и пенитенциарным сектором, и между противотуберкулезной службой и первичной медико-санитарной сетью, а так же частным сектором;
наличие подготовленного медицинского персонала, как врачебного, так и среднего, способного осуществлять качественную быструю диагностику и полноценное лечение больных туберкулезом, включая больных МЛУ ТБ;
использование и четкое соблюдение рекомендованных режимов лечения всех больных туберкулезом;
строгое соблюдение принципов лечения под непосредственным наблюдением больных туберкулезом без исключения;
надежное и бесперебойное обеспечение полным перечнем качественных противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда всех лечебно-профилактических учреждений, принимающих участие в лечении больных туберкулезом;
наличие системы бактериологического мониторинга лекарственной устойчивости;
строгий учет случаев ЛУ ТБ, включая случаи ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ ТБ), ТБ с множественной (МЛУ ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ);
внедрение мероприятий по повышению приверженности больных к лечению под непосредственным наблюдением, включая социальную поддержку;
оказание психосоциальной помощи больным ТБ на всех этапах лечения, включая группы высокого риска;
усиление государственного мониторинга и контроля за отпуском (продажами) ПТП и других антибактериальных препаратов через розничную аптечную сеть;
обучение координаторов МиО, врачей-инфекционистов Центров СПИД, врачей-наркологов, специалистов ПМСП ведению и лечению пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ
разработка методических рекомендаций по ведению пациентов с двойной инфекцией: ТБ/ВИЧ, М/ШЛУ ТБ/ВИЧ;
разработка положений о стационарах паллиативной помощи и клинического руководства по оказанию паллиативной помощи. Подготовка медицинского персонала, работающего в этих стационарах.
2.1. Механизмы и причины развития МЛУ ТБВ современных условиях повсеместно отмечается рост случаев ЛУ ТБ и, в частности, МЛУ ТБ. Лекарственная устойчивость (ЛУ) отрицательно сказывается не только на результатах лечения, но также повышает экономические затраты на лечение данных форм туберкулеза, в особенности, когда имеется устойчивость к двум основным, наиболее эффективным препаратам (изониазиду и рифампицину). Показатель лекарственной устойчивости является важным индикатором, свидетельствующим о пробелах в реализации Национальных программ борьбы с туберкулезом.
Первичная лекарственная устойчивость: это лекарственная устойчивость у больного туберкулезом, который ранее не получал противотуберкулезные препараты (ПТП) или лечился ими не более 1 месяца. Изучение первичной лекарственной устойчивости с использованием генетических методов позволяет прогнозировать эпидемиологическую ситуацию в регионе, так как отражает степень распространения инфекции среди населения.
Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость: это лекарственная устойчивость, формируемая в процессе лечения противотуберкулезными препаратами (обычно более одного месяца) или выявленная при повторных случаях туберкулеза и подверждённая при помощи генотипирования, называется приобретенной (вторичной) лекарственной устойчивостью. Повторные случаи, в том числе рецидивы туберкулеза, могут быть также результатом повторной инфекции.
Устойчивость МБТ, по меньшей мере, к двум основным, наиболее эффективным препаратам, изониазиду и рифампицину, известна как мультирезистентность или множественная лекарственная устойчивость (MDR).
Устойчивость к рифампицину: устойчивость к рифампицину, выявленная с использованием фенотипических или генотипических методов, при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Сюда входит любая устойчивость к рифампицину, будь-то монорезистентность, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентность или широкая лекарственная устойчивость. В Казахстане устойчивость к рифампицину, установленная любым методом, оценивается как МЛУ ТБ.
Устойчивость к препаратам первого и второго ряда, по меньшей мере, к изониазиду, рифампицину, к одному из инъекционных лекарственных препаратов второго ряда (амикацину, канамицину или капреомицину) и фторхинолонам называется широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).
Устойчивость к двум и более препаратам, отличающимся от MЛУ и ШЛУ, относится к полирезистентности.
Устойчивость к одному препарату называется монорезистентностью.
Не все эти категории являются взаимоисключающими. При подсчете случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ ТБ), также учитывается и ТБ с множественной (МЛУ ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ).
Лекарственная устойчивость определяется как наличие роста> 1% колоний в среде, содержащей лекарственное средство, по сравнению с ростом в среде без лекарственного средства. Существуют микробиологические, клинические и программно-обусловленные предпосылки развития лекарственной устойчивости МБТ, но основной причиной развития данного феномена является человеческий фактор.
С позиции микробиологии основным механизмом развития лекарственной устойчивости МБТ являются случайные мутации в гене, ответственном за синтез белка-мишени действия препарата, или гиперпродукция метаболитов – инактивирующих действие препарата. При комбинированном применении противотуберкулезных препаратов процесс селекции мутаций существенно тормозится, но полностью предотвратить селекцию лекарственно-устойчивых штаммов не удается.
МБТ представляют собой сложную структуру по химическому составу и архитектонике, они могут переходить в споровидное состояние и вновь приобретать вирулентность, сохранять жизнеспособность внутри макрофагов и иметь высокую способность к генетической мутации. Основным их компонентом являются арабиногалактан и миколовые кислоты, а также липиды. В результате этого на каждый препарат возникают различные механизмы формирования резистентности.
Изониазид имеет комплексный механизм действия и, соответственно, развитие резистентности к нему имеет сложный механизм.
Рифампицин взаимодействует с бета-субстанцией РНК-полимеразы, которая локализуется на участке из 23 аминокислот, нарушая процесс элонгации цепи транскрипта.
Пиразинамид нарушает процесс биосинтеза пиридиновых оснований.
Этамбутол ингибирует фермент арабинозилтрансферазу, нарушает синтез арабиногалактана.
Стрептомицин нарушает процесс трансляции с т-РНК на и-РНК.
Установлено, что если в популяции из 10 клеток МБТ есть хотя бы одна мутантная с моноустойчивостью, в дальнейшем она приобретает способность к накоплению мутаций и превращается в полирезистентную. При обычной форме легочного туберкулеза в 1 кв.см полости деструкции обнаруживается приблизительно 109 кислотоустойчивых бактерий. Одна кислотоустойчивая бактерия из миллиона, вследствие первичной устойчивости, может быть изначально резистентной к изониазиду и рифампицину.
Мультирезистентные штаммы характеризуются различными степенями вирулентности и скорости роста, и их эпидемиологическая опасность колеблется в большом диапазоне.
Описанные механизмы создают только биологические предпосылки для формирования множественной лекарственной устойчивости МБТ. Реальный рост и распространение МЛУ ТБ, в первую очередь, связан с неадекватными действиями людей в процессе контроля над туберкулезом в прошлом и настоящем времени.
Правильная организация лечения под непосредственным наблюдением со стороны медицинского работника больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом является самым верным способом профилактики развития лекарственной устойчивости.
Основными причинами глобальной угрозы МЛУ ТБ являются следующие факторы:
Недостатки, связанные с выявлением, диагностикой, лечением и профилактикой туберкулеза и МЛУ ТБ:
Недостаточное финансирование противотуберкулезной программы
Несоблюдение медицинскими работниками стандартов лечения и ведения больных ТБ
Недостаточный мониторинг противотуберкулезных мероприятий
Некачественный менеджмент ПТП:
Закуп ПТП низкого или неизвестного качества.
Проблемы, связанные с составлением заявки, закупа, распределения и хранения ПТП.
Недостаточная работа с больными туберкулезом:
Недостаточное использование специальных программ по повышению приверженности пациентов к НКЛ
Несвоевременная диагностика и лечение побочных реакций ПТП
Недостаточное лечение сопутствующих заболеваний
Отсутствие работы с больными из группы высокого риска незавершения назначенного курса лечения (лица, страдающие ТБ/ВИЧ, алкоголизмом, наркоманией, малообеспеченные, без определенного места жительства, заключенные и освободившиеся из мест заключения).
Нозокомиальное (внутрибольничное) инфицирование устойчивыми штаммами МБТ, которому способствуют:
Отсутствие должных мер инфекционного контроля (разделение потоков больных, наличие естественной и принудительной вентиляции помещений, соблюдение индивидуальных мер защиты пациентами и медицинскими работниками)
Поздняя диагностика МЛУ ТБ.
В настоящее время правильная организация выявления, диагностика и лечения больных МЛУ ТБ является одной из важнейших задач НТП. 2.2. Эпидемиология МЛУ ТБПо данным Глобального отчета ВОЗ, многие регионы мира столкнулись с эндемией или эпидемией МЛУ ТБ, а во многих странах лекарственная устойчивость стала угрожающе высокой. Средняя предполагаемая распространненость первичного МЛУ ТБ в мире составляет 3,7% (колебания от 2,1 до 5,2%), а в 27 странах, в том числе странах бывшего Советского Союза, данный показатель превышает 6,5% - крайнюю пороговую величину. Среди ранее леченных больных предполагаемая распространенность МЛУ ТБ составляет в среднем 20% (колебания от 13 до 26%). Согласно последней оценке ВОЗ, в 2012 году число больных МЛУ ТБ в мире составило примерно 600 тыс. В действительности же число больных МЛУ ТБ в мире может оказаться в несколько раз выше указанных цифр, так как не все страны диагностируют и регистрируют МЛУ ТБ. В 2012 году 84 страны сообщили о взятии на учет случаев ШЛУ ТБ; средняя распространенность случаев ШЛУ ТБ среди больных с МЛУ ТБ составляет 9,0 (колебания от 6,7 до 11,2%).
По отчету ВОЗ Казахстан является одной из 27 стран с высоким уровнем МЛУ ТБ. Так, показатель первичной множественной лекарственной устойчивости в Казахстане составил 20,8% в 2012г. Множественная лекарственная устойчивость среди ранее лечившихся больных в 2012 г. составила 53,6%. По итогам 2013 г. зарегистрованное число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составило 8130 человек. Число зарегистрированных новых и повторных случаев МЛУ ТБ в Казахстане за последние 5 лет представлено в таблице 1.
Таблица 1.- Показатели МЛУ ТБ в гражданском секторе в Республике Казахстан
Показатели МЛУ ТБ 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г.
МЛУ ТБ среди новых случаев 20,4 25,3 19,1 20,8 2160
МЛУ ТБ среди повторных случаев 35,6 37,3 53,3 53,6 5970
Зарегистрированные случаи МЛУ ТБ 7579 8664 8322 8460 8130
Таблица 1 А. - Показатели МЛУ ТБ в пенитенциарной системе в Республике Казахстан
Показатели МЛУ ТБ 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г.
МЛУ ТБ среди новых случаев 42,9 40,6 33,8 10,0 18,4
МЛУ ТБ среди повторных случаев 65,4 72,0 60,7 89,8 81,6
Зарегистрированные случаи МЛУ ТБ 554 673 605 831 609
Таким образом, частота лекарственной устойчивости четко связана с предшествующей химиотерапией. Как видно, вероятность развития МЛУ ТБ у ранее лечившихся пациентов в 2-3 раза выше, чем у нелечившихся. Основными задачами программы ТБ контроля являются: своевременная постановка диагноза и эффективное лечение выявленных случаев туберкулеза. Не менее важным является обследование контактных лиц, адекватная оценка их состояния. Все мероприятия, связанные с решением этих задач, будут способствовать прекращению распространения туберкулеза.
2.3. Выявление и диагностика МЛУ ТБ2.3.1. ОпределенияБактериоскопический метод диагностики туберкулеза - обнаружение КУБ в мазках;
Бактериовыделение – обнаружение КУБ в мокроте методом микроскопии;
Положительный (позитивный) результат бактериоскопии – обнаружение в мазке КУБ;
Отрицательный (негативный) результат бактериоскопии – отсутствие КУБ в 300 полях зрения;
Конверсия мазка мокроты – исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями по завершении интенсивной фазы;
Конверсия мокроты – исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;
Прекращение бактериовыделения – завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты.
Реверсия (изменение отрицательного результата на положительный) – получение повторно положительного результата посева после достижения конверсии, подтвержденного двумя последовательными посевами, взятыми с интервалом, по меньшей мере, в 30 дней.
Посев – метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);
Культуральные методы диагностики МБТ – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;
Генно-молекулярные методы (Geno Type MTB® DR и Xpert MTB/RIF)- ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции;
Тест лекарственной чувствительности – определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам;
Наличие лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациента признается только при лабораторном подтверждении лекарственной устойчивости к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.
2.3.2. Лабораторная диагностика туберкулеза и М/ШЛУ ТБДля диагностики туберкулеза и М/ШЛУ ТБ исследуются 3 порции мокроты. Лабораторная диагностика начинается с микроскопии мазка мокроты. Культуральные исследования диагностического материала традиционно осуществляются на плотных яичных средах Левенштейна-Йенсена и на жидких средах на автоматизированной системе BACTEC MGIT-960. Также для диагностики ТБ и МЛУ ТБ используются генно-молекулярные методы: Geno Type MTB® DR и Xpert MTB/RIF.
Лабораторные исследования, проводимые при диагностике легочной формы заболевания со сроком хранения мокроты не более 4 суток:
Если результаты положительны, выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ, и эта порция используется в дальнейшем для тестирования после предпосевной обработки одновременно с Geno Type MTB® DR plus для посева материала в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и 1 пробирку с жидкой средой (MGIT).
Вначале проводится микроскопия представленных образцов.
Если результаты положительны, выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ, и эта порция используется в дальнейшем для тестирования после предпосевной обработки одновременно с Geno Type MTB® DR plus, для посева материала в 2 пробирки с плотной средой Левенштейна-Йенсена
Если результат микроскопии отрицательный, проба, наиболее характерная для слизисто-гнойной мокроты направляется на тестирование. Из нее после предпосевной обработки проводится посев материала в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и Xpert MTB/RIF.
Диагностика внелегочных форм туберкулеза
При сроке хранения материала не более 4 суток производится посев материала на плотные (Л-Й) и жидкие среды (MGIT). При сроке хранения материала более 4 суток материал исследуется с помощью Xpert MTB/RIF и производится посев на 2 пробирки с плотной средой (Л-Й).
Алгоритм действий для контроля химиотерапии:
по I категории:
Исследования производятся в конце ИФ (конец 2 месяца лечения). Тестирование начинается с микроскопии мокроты. Если мазок положителен, производится посев на плотные и жидкие среды. Если мазок отрицателен, в конце 4 месяца лечения повторяют микроскопию мазка
по II категории:
Исследования производятся в конце ИФ (конец 3 месяца лечения). Тестирование начинается с микроскопии мокроты. Если результат микроскопии положителен на 3 или на 5 месяце, производят посев на плотные и жидкие среды.
по IV категории
Исследования производятся в ИФ ежемесячно и в ПФ – ежеквартально. Тестирование начинается с микроскопии мазка. Для контроля лечения используется только посев на плотные среды. Посев на жидкие среды используется в случае отсутствия конверсии в конце 5 месяца лечения.
Учет результатов микроскопического исследования при окраске по методу Циль-Нильсена
Количество КУБ, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании, характеризует степень эпидемиологической опасности больного и тяжесть заболевания. Результаты микроскопического исследования отражаются в двух документах: в лабораторном регистрационном журнале учета микроскопических исследований (ТБ 04), на бланках (ТБ 05). Бланки с результатами анализов доставляются в зону приема материала и оттуда передаются в соответствующие подразделения или учреждения, направившие материал для исследования. Градация получаемых результатов микроскопического исследования по Циль-Нильсену и их интерпретация представлены в нижеследующей таблице.
Таблица 2. - Градация результатов микроскопического исследования при окраске по методу Циль-Нильсена
Результат исследования Минимальное число полей зрения (п/з), обязательных для просмотра Форма записи результата Интерпретация результата исследования
КУБ не обнаружены в 300 п/з 300 ОТР Отрицательный
1-9 КУБ в 100 п/з 100 Точное количество КУБ в 100 п/з Положительный
10-99 КУБ в 100 п/з 100 1+ Положительный
1-10 КУБ в 1 п/з 50 2+ Положительный
Более 10 КУБ в 1 п/з 20 3+ Положительный
Правила: микроскопическое и культуральное исследования должны производиться параллельно только из одной и той же пробы диагностического материала.
Оценка и учет результатов посева диагностического материала
Оценка результатов посева. При оценке результатов культурального исследования диагностического материала необходимо соблюдать следующие правила:
Посевы, выполненные в течение одного дня, помещать в отдельные ящики или штативы с указанием даты посева и размещать их в термостате в хронологическом порядке, не нарушая его при еженедельных просмотрах.
Наблюдение за посевами и просмотр засеянных пробирок проводить еженедельно.
При оценке результатов регистрировать следующие параметры: появление роста – срок появления, интенсивность роста – число колоний; загрязнение посева посторонней микрофлорой или грибами; отсутствие роста.
Во время еженедельных просмотров посевов при подозрении на загрязнение посева гноеродной или гнилостной микрофлорой необходимо, прежде всего, удалить и уничтожить (автоклавирование, сжигание) те посевы, в которых отмечается загрязнение всей поверхности питательной среды или изменение самой питательной среды (разжижение или обесцвечивание). На такой среде микобактерии не растут, и такие посевы подлежат удалению.
Посевы с частичным загрязнением желательно выдержать до окончания срока инкубации или до развития хотя бы нескольких колоний микобактерий, так как позднее появление загрязнения не исключает роста М. tuberculosis. В таких случаях необходимо сделать мазок культуры, окрасить его по Циль-Нильсену и при наличии кислотоустойчивых микобактерий попытаться обработать выросшую культуру, деконтаминировать и вновь засеять осадок на питательные среды.
Во всех случаях получения роста во избежание неверного результата и загрязнения необходимо контролировать чистоту выросшей культуры с помощью микроскопии мазка по Циль-Нильсену.
Учет результатов посева диагностического материала
Положительный результат посева выявляется появлением роста колоний на плотных питательных средах не ранее 3-4 недель инкубации; наличие колоний характерной морфологии и окраски; микроскопическое подтверждение кислотоустойчивости выделенного микроорганизма при окраске по Циль-Нильсену; следует произвести количественную оценку интенсивности роста.
Интенсивность роста обозначают по 4-х балльной системе:
Число колоний Степень градации
От 1 до 19 Указать точное число колоний
От 20 до 100 1+
100-200 2+
200-500 3+
Более 500 4+


Регистрируют число колоний, выросших на каждой из пробирок с питательной средой.
Все характеристики выросших на плотных питательных средах микобактерий заносятся в лабораторный журнал учета результатов культуральных исследований, в бланки ответов, а также в компьютерную базу данных полицевого учета.
Степень лекарственной устойчивости микобактерий определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и от его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих других факторов. Для определения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда применяют метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена.
Для метода пропорций ТЛЧ используется среда Левенштейна-Йенсена, устойчивость тестируемых штаммов определяется отношением числа колоний, выросших на среде с лекарствами, и числа колоний, выросших на среде без лекарств. Этот показатель позволяет узнать процент устойчивых мутантов в общей популяции жизнеспособных колониеобразующих единиц. Для получения подсчитываемого числа колоний, выросших на среде Л-Й, рекомендуется посев 2 разведений. Преимущество данного метода в том, что в исследовании используется стандартный инокулят и можно подсчитать число колоний, выросших на Л-Й.
Критические концентрации лекарственных препаратов в среде Л-Й:
Изониазид - 0,2 мкг/мл;
Стрептомицин - 4,0 мкг/мл;
Рифампицин - 40 мкг/мл;
Этамбутол - 2,0 мкг/мл;
Офлоксацин - 2 мкг/мл;
Амикацин - 20 мкг/мл;
Капреомицин -20мкг/мл;
Этионамид - 20 мкг/мл;
Циклосерин - 20 мкг/мл;
ПАСК - 1,0 мкг/мл;
Канамицин - 20 мкг/мл
Интерпретация результатов.
Критерием устойчивости является 1,0% роста бактериальной популяции для всех этих препаратов. Через 4 недели инкубации рост на среде, не содержащей лекарства, инокулированной из суспензии 10-4, сравнивают с ростом на среде с препаратом, инокулированным из суспензии 10-2. Если число колоний больше на среде, содержащей лекарство, тестируемый штамм считается устойчивым. Если рост бактерий на питательной среде, содержащей лекарство, превышает 1%, штамм считается устойчивым.
Культуральная диагностика туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT – 960 с использованием жидких сред осуществляется следующим образом: пробирки MGIT c патологическим материалом ставятся на инкубацию в аппарат BАСТЕС MGIT-960, где происходит автоматический мониторинг флюоресценции каждые 60 минут. В случае роста МБТ (до уровня 105-106 КОЕ на 1 мл среды) прибор оценивает пробу как положительную и подает световой и/или звуковой сигнал. При отсутствии роста в течение шести недель (42 дня) прибор оценивает пробу как отрицательную.
Конвенционными тестами для определения лекарственной устойчивости МБТ к ПТП являются:
а) метод пропорций
б) метод абсолютных концентраций
Метод пропорций
Наиболее точным является метод пропорций, который внедрен по всей стране с 2009 г. Данный метод является более достоверным и позволяет исследовать диагностический материал, содержащий любое количество МБТ, поскольку для определения лекарственной устойчивости используются штаммы, предварительно выделенные на плотных питательных средах. Полученную чистую культуру МБТ пересевают на плотные питательные среды, содержащие субстанции противотуберкулезных препаратов.
Сроки выделения МБТ на питательных средах составляют не менее 1-1,5 месяцев, результаты определения лекарственной чувствительности данным методом обычно получают не ранее чем через 2,5 – 3 месяца после забора материала.
Для тестирования применяют чистые компоненты препаратов, так называемые химически чистые субстанции. При подозрении на МЛУ ТБ в бактериологическую лабораторию следует отправить не менее двух образцов мокроты для микроскопического и культурального исследований. Одна из двух полученных культур в последующем используется для проведения тестирования на лекарственную чувствительность. Точность результатов ТЛЧ варьирует в зависимости от лекарственных препаратов. Наиболее достоверные результаты отмечаются при тестировании чувствительности к изониазиду и рифампицину, и менее надежные к стрептомицину и этамбутолу.
Определение чувствительности к препаратам второго ряда технически сложнее, чем к препаратам первого ряда. Частично это определяется тем, что величина критической концентрации препарата, определяющая наличие лекарственной устойчивости, очень незначительно отличается от величины минимальной ингибирующей концентрации. Клиницистам необходимо понимать пределы возможностей определения лекарственной чувствительности и соответствующим образом уметь интерпретировать полученные результаты. Тестирование лекарственной чувствительности указывает на вероятность того, в какой степени данный препарат окажется или не окажется эффективным. Из препаратов второго ряда в настоящее время наиболее точные данные о достоверном уровне резистентности можно получить к капреомицину, амикацину, канамицину и фторхинолонам. На основании этого можно констатировать, что определение уровня ШЛУ ТБ вполне возможно при высоком качестве исследования.
BАСТЕС MGIT
Культуральная диагностика туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT – 960 с использованием жидких сред осуществляются следующим образом: пробирки MGIT c патологическим материалом ставятся на инкубацию в аппарат BАСТЕС MGIT-960, где происходит автоматический мониторинг флюоресценции каждые 60 минут. В случае роста МБТ (до уровня 105-106 КОЕ на 1 мл среды) прибор оценивает пробу как положительную и подает световой и/или звуковой сигнал. При отсутствии роста в течение шести недель (42 дня) прибор оценивает пробу как отрицательную.
Тесты по определению лекарственной чувствительности МБТ к препаратам как первого, так и второго ряда на аппарате BАСТЕС MGIT – 960 проводятся на основе метода пропорций. Для определения ТЛЧ на аппарате BАСТЕС MGIT-960 используются более низкие концентрации чистых субстанций противотуберкулезных препаратов, чем на плотных средах (во избежание ложных результатов чувствительности): стрептомицин – 1,0 мкг/мл; изониазид – 0,1 мкг/мл; рифампицин – 1,0 мкг/мл; этамбутол – 5,0 мкг/мл. Далее в пробирку добавляют специальным образом подготовленную и разведенную физиологическим раствором 1:5 суспензию культуры микобактерий. При этом, в зависимости от того, на какой питательной среде (плотной или жидкой) были выращены МБТ, бактериальную суспензию готовят различными способами.
Методом BАСТЕС MGIT определяют ТЛЧ к ПТП 1 и 2 ряда. Вдобавок к тестированию чувствительности к таким препаратам 1 ряда как к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу этот метод позволяет тестирование ещё и к пиразинамиду. Метод используется также для тестирования чувствительности к препаратам 2 ряда капреомицину, амикацину, канамицину и фторхинолонам. Менее достоверны результаты тестирования как на микробиологической системе BАСТЕС MGIT, так и на конвенционных средах к этионамиду (Eto); протионамиду (Pto); циклосерину (Cs); ПАСКу (PAS). Достоверность тестирования чувствительности к остальным ПТП препаратам в данное время не ясна.
Образцы для исследования на аппарате BАСТЕС MGIT 960 собирают (1проба) в стерильные контейнеры. При необходимости транспортировки проб соблюдают предписанный температурный режим: при высокой температуре воздуха транспортировку проводят в контейнерах с охлаждающими элементами (4-6°С), а при низкой температуре – не допуская замораживания проб. В случае необходимости хранения проб, это можно делать в холодильнике при температуре 2-6°С не более 3-х суток.
Генно – молекулярные экспресс-методы
В Казахстане внедрены молекулярные экспресс-методы определения чувствительности МБТ к ПТП: Hain-тест «HAIN Lifescience GenoType» («GenoType® MTBDR plus» и «GenoType® MTBDRsls» и Xpert «GenoType MTBDRs/ assay».
GenoType ® MTBDR или HAIN – тест основан на технологии DNA-STRIP (мультиплексный ПЦР в комбинации с обратной гибридизацией с мембранными полосками, покрытыми специфичными к цели олигонуклеотидами) и дает возможность определять принадлежность МБТ к туберкулезному комплексу и его устойчивость к рифампицину и изониазиду. Выделение ДНК – метод выделения ДНК из мокроты и культуры МБТ на жидких и плотных питательных средах в условиях бактериологических лабораторий. Чувствительность и специфичность данного теста при оценке резистентности к ПТП (Н и R) составляет соответственно 95% - 98%.
Набор GenoType ® MTBDR plus- тест позволяет в течение 2-х дней выявлять мутации в генах МБТ, ответственных за устойчивость к рифампицину и изониазиду, т.е. выявлять у больных наличие МЛУ ТБ задолго до получения результатов бактериологического анализа
Набор GenoType ® MTBDR sl –тест позволяет в течение 2-х дней выявлять мутации в генах МБТ, ответственных за устойчивость к аминогликозидам и фторхинологнам, т.е. выявлять у больных наличие ШЛУ ТБ задолго до получения результатов бактериологического анализа
Geno Type MTB® DR позволяет проводить молекулярно-генетическую идентификацию комплекса M.tuberculosis и его устойчивости к рифампицину и изониазиду из культурированных образцов или прямо из материала больного с положительным результатом мазка (КУБ+).
Hain-тест рекомендуется применять для всех пациентов с положительным мазком так как этот метод даёт более верные результаты при образцах с достаточным количеством бактерии.
Генно-молекулярная технология Xpert MTB/RIF
Xpert MTB/RIF - полностью автоматизированная система, проводящая ПЦР в реальном времени, в ходе которой происходит одновременная детекция ДНК MTB комплекса и мутации гена в кодоне rpoB, ассоциированного с резистентностью к рифампицину в течение 2 часов. Система GeneXpert включает в себя компьютер, сканер для считывания штрих-кода и одноразовых картриджей, содержащих в себе реагент для проведения исследований.
После 3-ступенчатой подготовки в лаборатории образец вносится в картридж MTB/RIF и помещается в аппарат GeneXpert. С начала тестирования в системе GeneXpert автоматически проводит последующие шаги, включая амплификацию нуклеиновых кислот, выявление объекта секвенирования и интерпретацию результата.
Праймеры в тесте Xpert MTB/RIF амплифицируют участок rpoB гена, содержащий «сердцевинный» («коровый») регион с 81 парами оснований. Зонды способны дифференцировать сохраненные «дикие» последовательности и мутации в «коровом» регионе, которые ассоциированы с резистентностью к рифампицину. Кроме того, анализ включает в себя контроль обработки образцов (SPC) для проверки адекватности обработки целевых бактерий и выявления присутствия ингибитора (ов) ПЦР-реакции. Контроль проверки зонда (PCC) определяет регидратацию реагента, заполнение ПЦР пробирки в картридже, целостность зонда и стабильность красителя.
Требования к образцам
Каждый образец должен быть правильно промаркирован, как минимум, универсальным идентификационным номером. Этот номер должен также быть указан в лабораторной форме и в лабораторном журнале. В зависимости от вида биологического материала собирается его адекватный объем, как минимум, 3-5 мл мокроты. Образец не должен содержать кусочки пищи или другие плотные включения. Xpert MTB/RIF валидирован только для мокроты и концентрированным образцам мокроты. Другие образцы (БАС, спинномозговая жидкость) могут быть использованы в редких случаях, но они не валидированы для этой технологии.
Хранение образцов Образцы должны храниться, по мере возможности, при температуре 2–8C до начала исследования. Если не возможно сразу же провести исследования, то образец может храниться при температуре 35C максимум 3 дня, при температуре 4°С 4-10 дня.
ТЛЧ к пиразинамиду
В отличие от ТЛЧ к стрептомицину, изониазиду, рифампицину и этамбутолу, ТЛЧ к пиразинамиду требует соблюдения особых условий, главным из которых является требование к уровню рН среды. Известно, что in vitro пиразинамид активен только в кислой среде, поэтому для работы на аппарате BАСТЕС MGIT – 960 был разработан тест, в котором рН среды не превышает 6,0; концентрация пиразинамида для компенсации рН увеличена до 100 мкг/ мл. ТЛЧ к пиразинамиду проводят только с чистой культурой МБТ и подтвержденным наличием комплекса микобактерий туберкулеза. При интерпретации полученных данных необходимо учесть, что монорезистентность к пиразинамиду встречается крайне редко, поэтому если она выявляется у клинического изолята, тест необходимо повторить и результат зарегистрировать только после его подтверждения. Контаминированные или нетуберкулезные культуры, либо смесь микобактерий туберкулеза с другими микобактериями является причиной ложных результатов. Штаммы M. Bovis, в том числе M. Bovis BCG, обычно обладают естественной резистентностью к пиразинамиду.
ТЛЧ к ПВР
Не существует готовых наборов для постановки ТЛЧ к ПВР. Подготовка культуры для ТЛЧ и сам тест проводится аналогично вышеописанным процедурам постановки к ПТП 1 ряда. Концентрации ПВР: амикацин -1,0 мкг/мл; капреомицин- 2,5 мкг/мл; офлоксацин -2,0 мкг/мл; этионамид - 5,0 мкг/мл. При расчете необходимо учитывать количество активного вещества в 1 г субстанции.
Методы, применяемые для определения чувствительности к ПТП с использованием плотных и жидких сред, а также Geno Type MTB® DR, требуют высокого качества выполнения методики исследования, наличия всего комплекса оборудования, соответствующего международным стандартам (особенно биологических шкафов безопасности II – III класса), исключающего контаминацию МБТ, укомплектованного штатного расписания лабораторий обученным персоналом, бесперебойного обеспечения электроэнергией, реактивами, чистыми субстанцями ПТП 1 и 2 ряда и др. В противном случае получение достоверной информации затруднено, а это приводит к поздней диагностике МЛУ ТБ. В настоящее время именно позднее выявление и неправильная диагностика МЛУ ТБ являются основной причиной высокой смертности от туберкулеза и формирования неизлечимых форм заболевания.
О результатах исследования на лекарственную чувствительность нужно сообщать сразу по мере их готовности. Результат указывается в отчете как «чувствительный» или «резистентный» с предоставлением названия используемого метода, тип лекарственного препарата и его концентрации.
Решение о выборе схемы лечения пациента должно приниматься на основе результатов тестирования лекарственной чувствительности МБТ. В случае получения результатов устойчивости МБТ, как минимум, к изониазиду и рифампицину (одновременно на микробиологической системе BАСТЕС-MGIT и на конвенционных средах), или к рифампицину (используя быстрые методики исследования, Geno Type MTB® DR и Xpert MTB/RIF), пациенту проводится ТЛЧ к ПВР и назначается лечение по категории IV.
Показания к проведению обязательного бактериологического исследования
и ТЛЧ к ПТП первого ряда у больных с ТБ
Всем впервые выявленным больным туберкулезом и повторными случаями заболевания до начала лечения ПТП.
Всем больным туберкулезом, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения.
Мониторинг лечения ППР у больных ТБ:
Для мониторинга лечения ППР используется только микроскопия мазка мокроты в конце ИФ, а на ПФ - в середине и в конце лечения.
ТЛЧ к ПВР у больных ТБ до начала лечения проводится:
Впервые выявленным больным туберкулезом и повторными случаями заболевания при наличии контакта с М/ШЛУ ТБ и в группах высокого риска по М/ШЛУ ТБ.
Молекулярно-генетические методы (GenoType ® MTBDR или HAIN – тест и Xpert MTB/RIF) к ПТП первого ряда у больных с ТБ:
Перед взятием материала для бактериологического исследования лечение противотуберкулезными препаратами не прерывается.
Показания к проведению обязательного бактериологического исследования
и ТЛЧ у больных с ТБ
Всем больным туберкулезом и М/ШЛУ ТБ до начала лечения ПТП.
Всем больным туберкулезом и М/ШЛУ ТБ, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения.
Всем больным МЛУ ТБ, получающим лечение ПВР, необходимо проводить ТЛЧ к ПВР на плотных и жидких средах.
Для мониторинга лечения ПВР микроскопия мазка мокроты и посев культуры на плотные среды проводятся ежемесячно в ИФ и ежеквартально – в ПФ.
ТЛЧ к ПВР в процессе лечения проводится больным МЛУ ТБ, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения или возобновилось бактериовыделение на ПФ.
Перед взятием материала для бактериологического исследования лечение противотуберкулезными препаратами не прерывается.
3. Основная часть
3.1 TOC \o "1-2" \h \z \u Регистрация случаев МЛУ ТБ и определение результатов лечения HYPERLINK \l "_Toc387822992" 3.1.1 Регистрация пациентов МЛУ ТБ
Прежде чем назначать больному лечение препаратами второго ряда, следует установить, проводилось ли ему ранее противотуберкулезное лечение (какими именно препаратами), по возможности, получить данные о качестве контроля за лечением и приверженности во время предыдущих курсов, а также уточнить его результаты.
Регистрация и лечение больных с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ или с подозрением на него, а также лабораторно подтвержденным ШЛУ ТБ осуществляется по категории IV. К категории IV относятся больные туберкулезом:
с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ - это случаи при получении результата резистентности к рифампицину любым бактериологическим (ВACTEC, Левенштейна-Йенсена) или молекулярно-генетическим методом (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®);
с ПР ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I и II категорий (с высокой вероятностью развития МЛУ ТБ);
с лабораторно подтвержденным ШЛУ ТБ;
с неудачами лечения противотуберкулезными препаратами (далее - ПТП) второго ряда (с высокой вероятностью развития ШЛУ ТБ);
больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, но завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда (далее ППР) с исходами «вылечен», «лечение завершено», при возникновении у них рецидива заболевания;
Больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда с исходами «вылечен», «лечение завершено», при возникновении у них рецидива заболевания.
Больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами первого или второго ряда с исходами «нарушение режима», при повторном взятии на лечение.
Существующая классификация МЛУ ТБ основана исключительно на проведенном ранее лечении и, согласно правовым документам РК, и включает следующие типы:
категория IV, новый случай – больной, ранее никогда не получал лечение или лечился менее 1 месяца, у которого результат теста на лекарственную чувствительность (далее - ТЛЧ), проведенного до начала лечения, подтвердил наличие МЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения по I категории. Впервые выявленные больные, у которых МЛУ ТБ лабораторно подтвержден до начала лечения по I категории, регистрируются в районном регистрационном журнале ТБ11.
категория IV, неудача лечения:
– больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого отсутствует конверсия мазка по завершению ИФ лечения ПТП первого ряда;
– больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого возобновилось бактериовыделение на ПФ или в конце лечения ПТП первого ряда;
– больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого появилось бактериовыделение на ПФ или в конце лечения ПТП первого ряда;
– больной с бактериовыделением, у которого нет лабораторно подтвержденного ШЛУ ТБ или нет данных ТЛЧ к ПВР, при этом у него имеется исход «неудача лечения» в результате первого или повторного курса лечения ПТП второго ряда;
категория IV, рецидив – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, ранее получивший лечение ПТП первого или второго ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено»;
категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, лечение ПТП первого ряда на 2 месяца и более до начала лечения ПВР;
категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и/или ШЛУ ТБ, возобновивший лечение ПТП второго ряда после перерыва на 2 и более месяцев;
категория IV, переведен - больной, прибывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения из другого учреждения с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;
категория IV, другие – включает случаи, критериям, не подходящим к вышеуказанным типам (все повторные случаи без бактериовыделения и больные из I «Г» ДУ, повторно зарегистрированные в ТБ 11 для назначения лечения ПВР и/или ПТП из группы 5).
Случай ШЛУ ТБ подтверждается лабораторно:
больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения ПТП второго ряда (до 12 месяцев), повторно не регистрируется и его тип не меняется. Усиление режима лечения путем назначения моксифлоксацина и ПТП группы 5 решается Централизованной врачебно-консультативной комиссией М/ШЛУ ТБ. При этом предусматривается продление интенсивной фазы лечения до 12 месяцев с момента усиления схемы лечения;
больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ после завершения интенсивной фазы лечения ПТП второго ряда (12 месяцев) с исходом «неудача лечения», для назначения курса лечения по поводу ШЛУ ТБ, регистрируется в районном регистрационном журнале ТБ 11 по категории IV, под типом «неудача лечения». Дальнейший режим лечения определяется ЦВКК М/ШЛУ ТБ, с учетом критериев отбора на лечение по поводу ШЛУ ТБ.
При назначении ПВР больному с типом «симптоматическое лечение» перерегистрация случая не проводится. Решение ЦВКК о назначении ПВР вносится в соответствующую графу ТБ 01 – Категории IV, ТБ 11 и больной переводится из в 1 «Г» группы в 1 «В» группу ДУ.
Все пациенты Категории IV должны быть зарегистрированы в Журнале ТБ 11 в соответствии с регистрационными типами. Больные Категории IV, которым лечение ПВР было назначено по разным причинам позже их регистрации в ТБ 11, не нуждаются в перерегистрации типа. Перерегистрация случаев Категории IV проводится только на основании определенного исхода лечения.
3.1.2 Определение результатов лечения для пациентов категории IVОпределение результатов лечения основано на мониторинге результатов бактериоскопии мазков мокроты и посевов. Формулировка результатов лечения соответствует аналогичным определениям результатов лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза:
Регистрация результатов лечения больных категории IV
1) вылечен:
больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму и имеет не менее пяти отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 15 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;
больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму с одним положительным результатом посева за последние 15 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 3 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;
больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ и имеет не менее семи отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 21 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;
больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ с одним положительным результатом посева за последние 21 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 5 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;
больной с отрицательной микроскопией мазка мокроты на 0 месяце лечения, но ранее являвшийся бактериовыделителем, и у которого в процессе лечения получено достаточное количество для исхода «вылечен» отрицательных посевов;
2) лечение завершено - больной, завершивший полный курс лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, но не соответствующий определению «вылечен» или «неудача лечения»;
3) неудача лечения - у больного:
получающего или завершившего лечение по IV режиму, имеется не менее 2 положительных результатов из 5 посевов мокроты за последние 15 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех посевов, проведенных за данный период лечения;
получающего лечение по IV режиму, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 10 месяцев лечения;
получающего лечение по IV режиму, отсутствует конверсия мокроты методом микроскопии за последние 12 месяцев;
получающего лечение по IV режиму, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;
получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последние 21 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех последних посевов проведенных за данный период лечения;
получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последние 21 месяца лечения;
получающего лечение по ШЛУ ТБ, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 15 месяцев лечения;
получающего лечение по ШЛУ ТБ, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;
4) умер - больной, умерший по любой причине во время лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ;
5) нарушение режима - больной, прервавший лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ на два и более месяцев;
6) переведен - больной, который выбыл из данного лечебного учреждения в другое, и результат его лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ неизвестен. Результат «переведен» выставляется только при наличии отрывного талона от ТБ-09 и документального подтверждения того, что больной взят на диспансерный учет принимающей стороной и продолжает лечение. Данный результат является промежуточным и по завершению сроков лечения выставляется окончательный исход.
Индикаторами эффективности лечения ПТП второго ряда больных МЛУ ТБ являются: достижение конверсии мокроты методами микроскопии и посева на 8-12 месяцах лечения у 85% случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением, показателя терапевтического успеха - у 75% от всех случаев МЛУ ТБ;
3.1.3 Когортный анализКогорта пациентов, леченных по категории IV – это группа больных, включенных в данную категорию и начавших соответствующее лечение за определенный период времени. Когортный анализ этих пациентов требует учета трех дат:
Дата первоначальной регистрации случая ТБ
Дата регистрации по категории IV
Дата начала лечения по категории IV
Когортный анализ должен проводиться через 24 месяца и повторяться через 36 месяцев после того, как последний из пациентов данной группы начал лечение. Большинство пациентов завершают курс лечения к 24 месяцам, однако некоторые пациенты могут продолжать лечение, поэтому анализ повторяют через 36 месяцев. Этот срок принят в качестве окончательного при когортном анализе химиотерапии.
Промежуточный анализ (конверсия мокроты) должен проводиться в каждой когорте через 12 мес. После начала химиотерапии для оценки выполнения программы. Квартальный отчет по конверсии мазка мокроты ТБ 10 категория IV составляется через 8-12 месяцев.
3.1.4 Порядок регистрации и отчетности пациентов МЛУ ТБ, получающих лечение в Национальном центре проблем туберкулеза МЗ РКВ НЦПТ МЗ РК оказывается высокоспециализированная противотуберкулезная помощь больным из всех областей Казахстана. Поскольку НЦПТ МЗ РК не имеет диспансерного отдела, регистрация больных, которым диагноз МЛУ ТБ установлен (подтвержден) в клинике НЦПТ, должна проводиться по месту фактического их проживания. В таких случаях лечащий врач НЦПТ направляет соответствующую информацию в противотуберкулезной организации (ПТО) по месту фактического проживания больного.
В ПТО после получения информации из НЦПТ должны зарегистрировать больного в журнале ТБ 11 и направить в НЦПТ информацию, включающую районный регистрационный номер, дату регистрации и тип случая.
При направлении больного МЛУ ТБ на лечение в НЦПТ также необходимо указать регистрационный номер, дату регистрации и тип случая.
HYPERLINK \l "_Toc387822996" 3.1.5 Развитие человеческих ресурсов
Для программы по борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом необходимо сформировать человеческие ресурсы. Простым включением в обязанности штата лечение больных IV категории не должно ограничиваться их функциональные обязанности. Для выполнения цели программы необходим профессионально компетентный персонал. В связи с этим необходима организация специальных курсов обучения, наличие достаточного количества персонала всех категорий, участвующих в выполнении программы (клиницистов, лабораторных работников, специалистов по лекарственному обеспечению и администраторов).
ВОЗ рекомендует несколько этапов в подготовке плана развития человеческих ресурсов для программы борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом:
Обозначение необходимости развития человеческих ресурсов в качестве особого пункта программы борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУ ТБ) в рамках национальной программы борьбы с ТБ
Оценка потребностей в человеческих ресурсах для программы борьбы с ЛУ ТБ и включение их в штат
Оценка современной ситуации в отношении человеческих ресурсов в национальной программе борьбы с ТБ и системе здравоохранения
Определение пробелов в человеческих ресурсах в программе борьбы с ЛУ ТБ (количество и качество персонала)
Подготовка краткосрочного и среднесрочного планов по адекватному обеспечению и подготовке программ обучения с использованием следующих возможностей:
- Обучение на рабочем месте (первоначальное обучение, переобучение, продолжительное обучение)
- Сотрудничество с другими обучающими программами, институтами и департаментами
- Разработка обучающих программ
Оценка в процессе обучения и на практике
Обеспечение мониторинга и наблюдения.

HYPERLINK \l "_Toc387822997" 3.2 Стратегия лечения МЛУ ТБ
3.2.1 Выбор стратегии леченияВ идеале стратегия лечения должна выбираться при наличии сведений, как о региональной лекарственной устойчивости, так и о доступности противотуберкулезных препаратов в стране. Программы, планирующие внедрение стратегии лечения лекарственно-устойчивого ТБ, должны обладать надежными сведениями о распространенности лекарственной устойчивости как у вновь выявленных пациентов, так и у разных групп повторно леченных больных (неудачи лечения, рецидивы, прогрессирование процесса после прерванного курса химиотерапии и другие случаи, включая хронических больных). Клиницисты должны понимать пределы возможностей определения лекарственной чувствительности и соответствующим образом интерпретировать полученные результаты. ТЛЧ указывает на вероятность того, в какой степени данный препарат будет эффективным или нет. Препарат, к которому определена чувствительность, будет действенным с более высокой вероятностью, чем препарат, к которому отмечена устойчивость.
Обязательным является уточнение, какие из препаратов второго ряда ранее использовались и насколько часто их применяли в районе действия программы борьбы с МЛУ ТБ. Некоторые из препаратов второго ряда могли назначаться лишь изредка и, вполне вероятно, окажутся эффективными, в то время как другие препараты, интенсивно применявшиеся ранее, скорее всего, окажутся неэффективными у пациентов с лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя. Составление режима лечения по IV режиму носит сугубо индивидуальный характер в соответствии с требованиями национального протокола и спектром лекарственной устойчивости и утверждается коллегиально. Предпочтение отдается препаратам с доказанной чувствительностью. Препараты с сомнительной и/или пограничной чувствительностью в схему лечения не включаются, либо используются в максимально допустимых дозировках по переносимости у больных с широким спектром лекарственной устойчивости.
Ниже приводятся определения терминов, часто используемых при описании стратегии лечения.
Стандартизированное лечение. Схемы разработаны на основе репрезентативных данных о лекарственной устойчивости у различных категорий больных. Тем не менее, подозрение на МЛУ ТБ всегда должно быть подтверждено тестированием на лекарственную чувствительность при наличии такой возможности. Все пациенты, включенные в определенную группу или категорию, лечатся по одинаковой схеме.
Эмпирическое лечение. Каждая схема лечения подбирается индивидуально на основе предшествовавшего опыта противотуберкулезной терапии и с учетом репрезентативных обзорных данных о лекарственной устойчивости. Обычно эмпирическое лечение корректируется для каждого отдельного пациента, в последующем при получении достоверных сведений о результатах тестирования на лекарственную чувствительность.
Индивидуализированное лечение. Каждая схема подбирается на основе предшествующих сведений о принимавшихся противотуберкулезных препаратах и на основе результатов индивидуального тестирования лекарственной чувствительности.
Стратегии лечения, включающие стандартизированные схемы категории IV, обеспечивают ряд преимуществ. Стандартизированные схемы основаны на репрезентативных данных обзоров о лекарственной устойчивости у разных категорий или групп больных. Если не имеется данных о тестировании лекарственной чувствительности в стране, то достаточно надежные сведения может предоставить супранациональная референс-лаборатория. Стандартизированные схемы лечения могут обеспечить помощь большему числу пациентов с более высокой частотой излечения, сравнимой с таковой при использовании индивидуализированных стратегий лечения. Кроме того, стандартизированное лечение имеет и такие преимущества, как:
более простые технические аспекты и оборудование;
более простое назначение лекарственных средств;
более легкое обучение;
меньшая вероятность ошибок ведения больных;
меньшая зависимость от высокотехнологичных лабораторий.
Стратегия индивидуализированного лечения в значительной степени нуждается в лабораторном обеспечении, необходимом для определения лекарственной чувствительности к препаратам второго ряда. Одним из достоинств индивидуализированных схем химиотерапии является то обстоятельство, что при этом устраняется прием токсичных для пациента и дорогих лекарственных средств, к которым имеется устойчивость возбудителя. Индивидуализированные схемы лечения обладают преимуществами в районах с высокими показателями лекарственной устойчивости к препаратам второго ряда, то есть там, где трудно подобрать стандартизированные схемы лечения, применимые ко всем пациентам.
Стратегия сочетанного применения стандартизированного и индивидуализированного лечения может использоваться часто, как это указывалось выше. Лечение стандартным режимом корректируется на основе информации, поступающей позже. Например, после молекулярно-генетическим методом выявленной устойчивости к рифампицину начинают лечение по стандартизированной категории IV. Схему корректируют после того, как приходят результаты устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
В Казахстане в настоящее время отдается предпочтение стандартизированной схеме лечения. С 2014 года планируется внедрение индивидуальных режимов лечения на национальном уровне и в пилотных проектах.
3.2.2 Классы противотуберкулезных препаратовГруппа 1. Противотуберкулезные препараты первого ряда:
изониазид (Н); рифампицин (R); этамбутол (Е); пиразинамид (Z)
Группа 2. Инъекционные противотуберкулезные препараты:
стрептомицин (S); канамицин (Km); амикацин (Am); капреомицин (Cm); виомицин (Vi)
Группа 3. Фторхинолоны:
ципрофлоксацин (Cfx); офлоксацин (Ofx); левофлоксацин (Lfx); моксифлоксацин (Mfx); гатифлоксацин (Gfx).
Группа 4. Противотуберкулезные препараты второго ряда, обладающие бактериостатическим действием: этионамид (Eto); протионамид (Pto); циклосерин (Cs); теризидон (Trd); ПАСК (PAS), тиоацетазон (Th).
Группа 5. Противотуберкулезные препараты неясной активности (не рекомендованы ВОЗ для рутинного использования у больных МЛУ ТБ:
клофазимин (Cfz); амоксициллин/клавуланат (Amx/Clv); кларитромицин (Clr); линезолид (Lzd), деламанид (delamanid), бедаквилин (bedaquiline).
3.2.3 Характеристика ПТП при лечении МЛУ ТБГруппа 1. Противотуберкулезные препараты первого ряда.
Препараты этой группы являются наиболее действенными и лучше всего переносимыми из противотуберкулезных средств. Они должны назначаться больным только при наличии лабораторных или клинико-анамнестических подтверждений их эффективности с учетом анамнеза, и сохраненной чувствительности. Если препарат группы 1 применялся в предыдущей схеме лечения, которое оказалось неудачным, его эффективность должна быть поставлена под сомнение, даже если результат ТЛЧ показывает чувствительность к данному препарату. Рекомендуется включение Z в интенсивную фазу лечения больных с МЛУ-ТБ. Для больных со штаммами, резистентными к низкой концентрации H, но восприимчивыми к более высоким концентрациям, применение высоких доз H может принести некоторую пользу (в этом случае H рассматривается как препарат группы 5). Рифампицины нового поколения, такие как рифабутин (Rfb), имеют высокую перекрестную резистентность к R. Возможно продолжение приема пиразинамида (эмпирически) на протяжении всего курса лечения, в особенности у больных с деструктивными формами и распространенными процессами, при одновременном наличии широкого спектра лекарственной устойчивости.
Группа 2. Инъекционные противотуберкулезные препараты
Все больные должны получать инъекционные ПТП группы 2, если чувствительность к ним подтверждена или предполагается. Am и Km имеют высокую перекрестной лекарственной устойчивостью. Если штамм оказывается устойчивым как к S, так и к Km, тогда следует применять Cm.
Препаратом выбора в данной группе обычно является стрептомицин, если к нему сохранена чувствительность возбудителя. Канамицин или амикацин стоят на втором месте после стрептомицина, благодаря их невысокой стоимости и достаточно хорошего опыта применения. Виомицин обладает выраженным сходством с капреомицином и в значительной доле случаев обнаруживает перекрестную устойчивость с ним. Kапреомицин лучше всего переносится, что особенно важно в условии продолжительного применения инъекционных противотуберкулезных препаратов.
Группа 3. Фторхинолоны
В схеме лечения больных МЛУ ТБ обязательно должны быть препараты группы 3. Ципрофлоксацин (Cfx) больше не рекомендуется для лечения ЛУ ТБ. В настоящее время, наиболее сильнодействующими (активность представлена по нисходящей схеме) и доступными фторхинолонами являются: моксифлоксацин (Mfx) = гатифлоксацин (Gfx)> левофлоксацин (Lfx)> офлоксацин (Ofx). Современная рекомендация заключается в том, что при лечении больных МЛУ ТБ должен применяться фторхинолон более позднего поколения, нежели фторхинолон раннего поколения (условная рекомендация). Фторхинолоны более позднего поколения –Mfx и Lfx – являются более эффективными и имеют похожие профили побочного действия. Кроме того, фторхинолоны более позднего поколения могут иметь некоторую эффективность воздействия на штаммы, резистентные к Ofx. Gfx аналогичен Mfx по своей бактерицидной активности по отношению МБТ, но он обладает серьезными побочными реакциями в виде развития гипогликемии, гипергликемии и впервые выявленного диабета. При использовании Gfx следует проводить тщательный мониторинг за побочными реакциями. В настоящее время при лечении МЛУ ТБ предпочтение из фторхинолонов отдается Lfx в виду его достаточной активности и относительно низкой цены по сравнению с Mfx.
Группа 4. Противотуберкулезные препараты второго ряда, обладающие бактериостатическим действием
Дополнительное назначение препаратов четвертой группы проводится с учетом сохранения лекарственной чувствительности к ним, данных лекарственного анамнеза, эффективности, побочных эффектов и стоимости. Рекомендуется использовать, по меньшей мере, два препарата данной группы. Обычно останавливаются на этионамиде (протионамиде) в связи с его низкой стоимостью и циклосерине в сочетании с или без ПАСК.
При своевременной диагностике, лечении и мониторинге побочных реакций, возможно одновременное применение большинства препаратов из данной группы. Прием этионамида (протионамида) следует начинать с пониженных доз (250 мг), постепенно повышая дозировку каждые 3–5 дней до полной дозы. Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью и может использоваться вместо него.
Тем не менее, отсутствуют прямые исследования по сравнительной оценке этих двух препаратов. Использование тиоацетазона, ограничено в связи с развитием при его приеме сыпи, которая может быть особенно усилена у ВИЧ-положительных больных и становиться причиной развития у них синдрома Стивенса–Джонсона, вплоть до летального исхода. Кроме того, тиоацетазон обладает перекрестной устойчивостью с тиоамидами (этионамидом и протионамидом) и относительно слабым противотуберкулезным действием.
Группа 5.
Применение препаратов данной группы (клофазимин; амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, линезолид, делеманид, бедаквилин) не рекомендовано ВОЗ для рутинного лечения больных МЛУ ТБ, поскольку их эффективность при химиотерапии таких форм заболевания остается неясной. Эти средства используются, когда адекватное лечение препаратами других групп оказывается невозможным, либо при ведении больных с широким спектром лекарственной устойчивости. Клофазимин, амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, линезолид используются в качестве усиливающего агента.
Хотя тиоацетазон (Thz) является лекарственным средством с известной действенностью против туберкулеза, он помещается в группу 5, потому что его роль в лечении ЛУ-ТБ не достаточно хорошо установлена. Thz имеет перекрестную резистентность с некоторыми другими противотуберкулезными препаратами и в целом является слабым бактериостатическим препаратом. Thz не рекомендуется к применению у ВИЧ-положительных больных, принимая во внимание серьезный риск побочного действия, которое может вызвать синдром Стивенса-Джонсона и смерть. Многие специалисты считают, что высокодозированный H все еще можно применять при наличии устойчивости к низким концентрациям H (>1% бактерий, устойчивых к 0.2 µg/ml, но восприимчивых к 1 µg/ml H), хотя H не рекомендуется при высокодозированной резистентности (>1% бактерий, устойчивых к 1 µg/ml H).
Линезолид (Lzd) имеет скромную бактериоцидную активность на МБТ и его эффективность при лечении МЛУ ТБ была изучина только на маленьких когортах больных. Его использование лимитировано из-за высокой цены и побочных явлении (невропатия и подавление костного мозга).
Клофазимин (Cfz) используют во многих станах при лечении ТБ. Механизм действия ещё не полностью понятен. Побочные явления – фоточувствительность, изменение окраски кожи, желудочно-кишечные побочные действия. Карбапенемы (имипинем и меропенем) – имеют in vitro противотуберкулезную активность, а также некоторую клиническую эффективность. Их использование лимитировано из-за высокой цены, внутривеннего введения и малоизученности.
Aмоксициллин потенцированный клавуланатом (Amx/Clv) – M. Tuberculosis устойчивый к бэта-лактамазам, но возможно, это можно побороть при добавлении клавуланата. Имееются только описания случаев, когда больных лечили Amx/Clv. Кларитромицин (Clr) не считают эффективным против ТБ. Имеется мало данных его использования при ТБ.
Новые препараты
Бедаквилин/Сиртуро (Bedaquiline/Sirturo) – бактерицидный ПТП, ингибирует синтез АТФ МБТ. ВОЗ одобрил его использование в 2013 году. Основное побочное явление – QT пролонгация, из- за чего не советуют применять его в схеме одновременно с фторхинолонами. Деламанид (Delamanid) – бактерицидный ПТП, ингибирует синтез миколовой кислоты. Нужна дальнейшая апробация препарата.
Препараты 5 группы должны быть включены в следующей последовательности Cfz, Amx/Clv, Lzd, Карбапенемы, Thz; Clr.
Схема лечения больных МЛУ-ТБ должна включать, как минимум, пиразинамид, фторхинолон, инъекционный противотуберкулезный препарат, протионамид, циклосерин, ПАСК.
3.2.4 Принципы составления схемы химиотерапии МЛУ ТБПеред началом лечения образцы мокроты или любой другой биологический материал должны быть взяты для получения картины лекарственной устойчивости.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и/или плотных питательных средах, в особенности к аминогликозидам, капреомицину и фторхинолонам, проводится в бактериологических лабораториях ПТО. В случае отсутствия возможности проведения ТЛЧ к ПТП второго ряда в пенитенциарном секторе данный вид исследования осуществляется в бактериологических лабораториях гражданского сектора по согласованию сторон.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах (в особенности к инъекционному препарату и фторхинолонам), а также молекулярно – генетическими методами перед началом лечения ПВР проводится всем больным РУ ТБ, зарегистрированным в категорию IV.
ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах проводится повторно больным МЛУ ТБ, получающим лечение по IV режиму, у которых не наблюдается положительного эффекта от проводимой химиотерапии (сохранение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты или посева после 5 месяцев контролируемой терапии, наличие отрицательной клинико-рентгенологической динамики).
Право принятия решения о лечении по категории IV, определения режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.
Лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ назначается только при наличии полного набора ПТП на весь курс лечения.
Перед назначением лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 – информированное согласие больного на лечение.
Проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленного медицинского работника
Лечение МЛУ ТБ включает две фазы: интенсивная фаза представляет собой период, в течение которого применяется один из инъекционных препаратов.
Интенсивная фаза (ИФ) ИФ в РК предусматривает назначение шести лекарственных препаратов (один из них должен быть в инъекционной форме) в течение не менее 8 мес. До достижения конверсии методами микроскопии и посева. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие ПТП первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения. Пиразинамид включается в схему лечения МЛУ ТБ только на интенсивной фазе лечения. Но также пиразинамид можно использовать на протяжении всего периода лечения, если этот препарат рассматривается как действенный, особенно у больных с распространенными процессами и признаками распада легочной паренхимы. Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.
При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IV как на интенсивной, так и на поддерживающей фазе лечения. Этамбутол также должен включаться в схему лечения при взятии больного на лечение ПВР по результатам Gene-Xpert до подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на системе BАСТЕС-MGIT или на твердой среде Левенштейна-Йенсена;
Стандартная схема лечения в интенсивной фазе лечения в Казахстане: Cm/Km/(Am)+Ofx(Lfx)+Eto(Pto)+Cs+Z+PAS.
В поддерживающей фазе (ПФ) необходимо применять не менее трех ПВР с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов. ПФ проводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения: Lfx(Ofx)+Pto(Eto)+Cs+PAS. Возможно продолжение приема пиразинамида, а также этамбутола и Group 5 в поддерживающую фазу у больных с деструктивными формами и распространенными процессами, при одновременном наличии широкого спектра лекарственной устойчивости.
Общий курс лечения должен составлять 2024 месяцев: интенсивная фаза – 812 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев. Бактериологическое подтверждение прекращения бактериовыделения (по крайней мере, два отрицательных результата посева, взятых в два последовательных месяца) должно служить веским основанием для окончания интенсивной фазы и перевода на поддерживающий этап, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики.
Микроскопическое и культуральное исследования мокроты больным, получающим лечение ПВР в интенсивной фазе, проводятся ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.
Перевод в поддерживающую фазу должен проводиться после получения двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с интервалом не менее 30 дней, но не раньше 8 месяцев.
ПВР должны назначаться в максимально допустимых дозировках с учетом переносимости и веса больного. Вес пациентов контролируется ежемесячно, и, по мере его увеличения, проводится коррекция дозировок.
Лечение больных, прервавших прием ПТП второго ряда на 2 и более месяцев, начинается сначала в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда. После получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда, проводится на ЦВКК коррекция схемы лечения с учетом лекарственной чувствительности.
В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения ПТП второго ряда у больных МЛУ ТБ, необходима своевременная заочная или очная консультация в условиях НЦПТ МЗ РК.
При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии прекращается лечение по IV режиму. После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения, где находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопий мокроты и посевов). О причине прекращения лечения необходимо информировать больного и его родных. Указанным больным необходима психологическая поддержка и симптоматическое лечение с соблюдением санитарно-противоэпидемических мер.
Не следует назначать прерывистый (интермиттирующий) режим приема ПВР при лечении больных РУ ТБ, включая МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
Принципы лечения ПВР:
Учет анамнестических данных о ПТП, принимавшихся пациентом ранее.
Учет данных о препаратах и схемах лечения, применяемых в стране, а также сведения о распространенности лекарственной устойчивости к препаратам первого и второго ряда.
Перед началом химиотерапии МЛУ ТБ необходимо проведение клинико-диагностического минимума с участием узких специалистов (терапевт, психиатр, окулист, ЛОР, эндокринолог).
Схемы лечения должны предусматривать назначение не менее 4 лекарственных препаратов, в которых имеется полная или значительная убежденность эффективности. Если доказательства эффективности действенности препарата сомнительны, то его включают в схему лечения, не отводя ему решающую роль в эффекте терапии.
Прием препаратов проводится ежедневно: в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю. Суточная доза препаратов принимается в один прием. В случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема. По возможности, пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны, следует принимать в единой суточной дозе, при этом достигается пиковая концентрация препарата, способная обеспечить более выраженный лечебный эффект. Однократный прием всей суточной дозы допускается и в отношении других ПВР в зависимости от их переносимости пациентом. При плохой переносимости суточные дозы этионамида (протионамида), циклосерина и ПАСК можно назначать в 2 приема.
Препараты в инъекциях (канамицин, амикацин или капреомицин) должны назначаться до получения 2 отрицательных посевов, последовательно взятых с интервалом в 30 дней, при условии положительной клинико-рентгенологической динамики. Длительность интенсивной фазы лечения должна составлять не менее 8 месяцев. При плохой переносимости инъекционных препаратов в крайней ситуации возможно назначение инъекций 3 раза в неделю после первых 3-6 месяцев лечения.
Продолжительность химиотерапии ТБ МЛУ должна основываться на принципе стойкого прекращения бактериовыделения методом посева (в соответствии с определением «вылечен» с одним положительным результатом посева за последние 15 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 3 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца). Общая продолжительность лечения должна составлять не менее 20-24 месяцев.
Прием каждой дозы препаратов на протяжении всего периода лечения должен проводиться строго под непосредственным наблюдением медицинского работника (НКЛ). Лечебная карта пациента должна учитывать каждую дозу препарата, принятую под наблюдением.
Для надзора за проведением химиотерапии необходимо использовать тестирование на лекарственную чувствительность. Следует отметить, что до сих пор в полной мере не проведена оценка тестирования лекарственной чувствительности к некоторым препаратам первого ряда и большинству препаратов второго ряда, особенно в отношении их надежности и клинической значимости. Данные тестирования лекарственной чувствительности не могут с полной уверенностью предсказать эффективность действия препарата или ее отсутствие. Поэтому схемы лечения должны включать не менее четырех лекарственных препаратов, в отношении которых по данным предшествующего анамнеза пациента сохранена чувствительность.
На протяжении всего курса химиотерапии проводится тщательный бактериологический, клинико-лабораторный и рентгенологический мониторинг лечения с целью своевременной диагностики и купирования побочных реакций на ПТП, обострения сопутствующей патологии, оценки клинической динамики и приверженности больного к лечению.
По возможности на протяжении всего курса лечения, в особенности во время лечения на амбулаторном этапе больному должна оказываться социальная поддержка в виде дополнительного питания с целью повышения приверженности к лечению.
На протяжении всего курса терапии во всех местах лечения на каждого пациента ведется учетно-отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РК.
Раннее выявление МЛУ ТБ и своевременное назначение лечения являются важными факторами, обеспечивающими достижение благоприятных результатов.
3.2.5 Продолжительность химиотерапии МЛУ ТБПродолжительность проведения химиотерапии определяется сроками конверсии мокроты по данным бактериоскопии и посева. Подтверждением конверсии мокроты являются отрицательные результаты двух исследований (микроскопии мазков и посевов), проведенных последовательно с промежутком 30 дней, при этом считают датой конверсии дату первого отрицательного посева.
Минимальная продолжительность интенсивной фазы не менее - 8 месяцев после начала химиотерапии и до двух отрицательных посевов, проведенных последовательно с промежутком 30 дней.
Минимальные сроки проведения лечения больных МЛУ ТБ должны быть не менее 20 месяцев. Продление сроков лечения до 24 месяцев и более может быть показано пациентам с распространенным поражением легких и осложненным течением заболевания.
Перевод на поддерживающую фазу МЛУ ТБ больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.
Индивидуальный подход, учитывающий результаты посевов, бактериоскопии, рентгенологических исследований и клинический статус пациента, также помогает в решении вопроса о прекращении или продолжении инъекций противотуберкулезных препаратов дольше рекомендованного срока. Подобный подход используется, например, в случаях, когда неизвестны данные о лекарственной чувствительности, эффективность назначенных лекарственных препаратов вызывает сомнения или при распространенном поражении легких.
Интермиттирующий метод инъекционного введения лекарственных препаратов (три раза в неделю после первых 3-6 месяцев ежедневного их введения) может быть применен только у больных с почечной недотаточностью в стадии декомпенсации.
В случае проведения хирургического вмешательства у больного МЛУ ТБ во время лечения по IV режиму, продолжение или возобновление приема инъекционного препарата может быть оправданным. Общая продолжительность всего курса лечения с учетом проведения оперативного вмещательства должна быть не менее 20 месяцев при условии получения не менее 3 отрицательных результатов посева мокроты или резекционного материала после интенсивной фазы.
3.2.6 Принципы лечения ШЛУ ТБСуществуют очень ограниченные данные относительно различных клинических методов лечения ШЛУ-ТБ. Современные рекомендации ВОЗ по управлению лечения больных с подтвержденным, или предпологаемым диагнозом ШЛУ-ТБ, даются ниже:
Применение любых препаратов группы 1, которые могут быть эффективными;
Применение инъекционного препарата, к которому восприимчив штамм, с учетом длительного использования (12 месяцев или, возможно, в течение всего лечения). Если имеется устойчивость ко всем инъекционным препаратам, рекомендуется применение одного лекарственного средства, которое больной не принимал никогда раньше;
Применение фторхинолона более позднего поколения (Mfx);
Применение всех препаратов группы 4, которые не использовались широко в предыдущей схеме лечения или любых препаратов, которые, вероятно, являются эффективными;
Применение двух или более препаратов из группы 5, включая использование новых препаратов, таких как бедаквелин и деламанид. При использовании бедаквилина нельзя включать в схему фторхинолон из-за возможных сердечно-сосудистых побочных эффектов;
Изучение возможности лечения с использованием изониазида в высоких дозах, если низкий уровень устойчивости подтверждается документально;
Рассмотрение дополнительного хирургического вмешательства в случае локализованного поражения легкого (заболевания);
Обеспечение строгого соблюдения мер инфекционного контроля;
Лечение ВИЧ;
Проведение всестороннего мониторинга и полного соблюдения указаний врача.
Принципы лечения
Лечение проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленного медицинского работника.
Лечение больных с ШЛУ ТБ проводится ПТП второго и третьего ряда. Перед назначением лечения ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 – информированное согласие больного на лечение.
Интенсивная фаза: стандартная схема лечения ШЛУ ТБ: Z € + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr в течение 12-15 месяцев, до получения четырех отрицательных результатов посева.
В поддерживающей стандартной схеме фазе лечения ШЛУ ТБ применяют – моксифлоксацин, циклосерин, тиомиды и ПАСК, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин (Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr), при наличии чувствительности и переносимости – этамбутол. Поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ проводится в течение – 15-18 месяцев.
Общий курс лечения по ШЛУ ТБ составляет 27 – 33 месяцев: интенсивная фаза: 12 – 15 месяцев, поддерживающая фаза: 15-18 месяцев.
Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по ШЛУ ТБ, проводится: в интенсивной фазе – ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.
Перевод на поддерживающую фазу по ШЛУ ТБ проводится при наличии четырех отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
Перевод на поддерживающую фазу ШЛУ ТБ больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.
Прием препаратов по ШЛУ ТБ осуществляется в ежедневном режиме 7 дней в неделю в интенсивной фазе, 6 дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях – 6 раз в неделю.
Лечение по ШЛУ ТБ назначается с учетом веса, с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок ПТП по мере его увеличения.
При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 15 месяцев контролируемой химиотерапии по ШЛУ ТБ лечение больных категории IV прекращается.
После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.
Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопий мокроты и посевов).
О причине прекращения лечения необходимо информировать больного и его родных. Указанным больным необходима психологическая поддержка и симптоматическое лечение с соблюдением санитарно-противоэпидемических мер.
3.2.7 Обеспечение лечения и приверженности к немуЛечение МЛУ ТБ представляет сложную проблему, поэтому необходимы мероприятия по улучшению приверженности пациентов лечению.
Отбор больных МЛУ ТБ на лечение ПВР
Разработанные критерии служат основанием для отбора больных на лечение ПВР.
Принципы:
понимание пациентом своей проблемы со здоровьем и желание решить её;
существование известных факторов риска, угрожающих проведению предписанного лечения;
доступность хорошо функционирующей системы туберкулёзной помощи в районе проживания больного.
Тщательно собранная информация необходима для правильного отбора больных на лечение. Она исходит от больных, медработников и администраторов службы здравоохранения и общества. Классификация больных динамична. Пациент может быть переведен из одной группы в другую, в зависимости от изменения медицинских, личностных, социальных условий, а также возможностей противотуберкулезной программы. Отбор больных на лечение ПВР проводит ЦВКК. Лечение ЛУ ТБ назначается только решением ЦВКК.
Пациент может быть взят на лечение только при соблюдении следующих условий:
Препараты второго ряда (ПВР), необходимые для полного курса лечения данного больного, имеются в наличии. Если количество ПВР ограничено, должен быть официальный список ожидания
Пациент достаточно информирован о своем заболевании, понимает собственную роль в завершении лечения и готов следовать предписанному лечению
Наличие условий, гарантирующих проведение лечения под непосредственным наблюдением
Наличие системы удержания пациентов на лечении.
Невыполнение любого из этих условий является достаточной причиной для отказа или переноса лечения на более поздний срок.
Просветительская работа среди пациентов
Все пациенты и члены их семей должны получать информацию о МЛУ ТБ, о необхожимости лечения, сроках химиотерапии, возможных побочных эффектах ПТП на протяжении всего курса лечения, о чем необходимо делать отметки в медицинской документации. К просветительской работе должны привлекаться врачи и средние медицинские работники, сотрудники общественного здравоохранения, психологи, а также, по возожности необходимости контролируемой терапии. Просветительская работа должна проводиться до начала химиотерапии, людьми, обеспечивающими контролируемую терапию. Информация должна быть доступной пациенту, и соответствовать уровню его грамотности, культуре и поведению. Использование стимулирующих факторов в виде продуктовых наборов и дополнительного питания могут значительно повысить вероятность эффективного завершения курса химиотерапии ТБ МЛУ.
Обучение больных МЛУ ТБ
Обучение пациентов является важной частью программы контроля над МЛУ ТБ, при этом оно возможно только при создании доверительных отношений и взаимного уважения между пациентом и медицинским работником. Обучение пациентов важно для соблюдения режима лечения на всем его протяжении. Обученный пациент должен знать, понимать и уметь выполнять необходимые лечебные и профилактические предписания, способствующие успешному исходу его лечения.
Каждый медицинский работник (ПТО и сети ПМСП), участвующий в лечении больного МЛУ ТБ, и все пациенты должны знать, что только после полного уничтожения всех растущих и размножающихся резистентных микобактерий туберкулеза в организме больного в результате непрерывной непосредственно наблюдаемой химиотерапии в течение, по крайней мере, 20 месяцев, достигается излечение. При перерывах в приеме препаратов, отсутствии контроля заболевание переходит в неизлечимую хроническую, чрезвычайно опасную форму туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью.
Хорошо иформированный и излеченный пациент в дальнейшем может участвовать в проведении санитарно-просветительной работы. Обучение больных должно рассматриваться наравне с другими компонентами борьбы с МЛУ ТБ. При организации необходимо учитывать, что основное обучение должно быть проведено до начала лечения больного. Знание и понимание больным его личной роли в успехе лечения является ключевым критерием. Подписание «Информированного согласия на лечение» не должно быть бюрократическим условием, а должно означать, что больной уже знает и понимает сложность лечения МЛУ ТБ и имеет настрой для проведения полноценного и комплексного лечения.
В процессе лечения больной должен получать дополнительную информацию для поддержания желания излечиться, для предупреждения возможного прекращения лечения, для укрепления навыков поведения, предупреждающего возможное развитие рецидивов и распространение ТБ.
Ответственность за организацию и качество обучения пациентов должна быть возложена на руководителя территориального противотуберкулезного учреждения и сети ПМСП, а также на официально назначенного работника. Для обучения больных необходимо разработать программу, подготовить тренеров из врачей и медицинских сестер, обеспечить специальными учебными материалами и методикой мониторинга обучения.
Обучение может проводиться в группах больных или индивидуально. Окончательный результат эффективности обучения можно определить по показателю нарушений режима в исходах лечения.
Место проведения химиотерапии МЛУ ТБ
Химиотерапия МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ производится на двух этапах
Первый этап – интенсивная фаза начинается в специализированных отделениях ПТО, возможность начать лечение сразу амбулаторно или перевода на амбулаторное лечение решается на ЦВКК. При этом в стационарах должно быть разделение потоков и нахождение больных с соблюдением всех правил инфекционного контроля. Лечение больных МЛУ ТБ в интенсивной фазе в амбулаторных условиях возможно с привлечением медицинских работников, а также обученных работников общественного здравоохранения, социальных работников или добровольцев. Основным условием является непрерывный прием препаратов под непосредственным наблюдением и контроль над побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.
Второй этап – поддерживающая фаза проводится в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК (это больные из социально-неблагополучных, малообеспеченных слоев населения, с непереносимостью ПТП и/или проживающие в отдаленных от районного центра населенных пунктах).
Организация амбулаторного этапа лечения больных по категории IV:
Амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО и в организациях ПМСП;
Больные без бактериовыделения при наличии у них приверженности к непрерывному контролируемому лечению, могут изначально получать ПТП второго ряда в амбулаторных условиях при ПМСП или ПТО, при наличии условий для проведения контролируемой терапии не менее 6 раз в неделю на протяжении интенсивной и поддерживающей фазы лечения;
Больные с исходным бактериовыделением при наличии у них приверженности к непрерывному контролируемому лечению ПТП второго ряда, могут переводиться на амбулаторное лечение в условиях ПМСП и ПТО после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом 30 дней, с обеспечением контролируемого приема ПТП не менее 6 дней в неделю на протяжении интенсивной и поддерживающей фазы лечения;
Инъекции капреомицина или аминогликозидов данным больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений ПТО или ПМСП;
Больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП, в зависимости места проведения НКЛ;
В диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;
Необходимо оказание социальной и психологической помощи больным и/или их семьям на протяжении всего курса лечения;
Для удержания больных на лечении необходимо использовать различные методы материального стимулирования как самих пациентов (обеспечение продуктовыми пакетами, горячим питанием, транспортными расходами и др.) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, так и медработников, ответственных за непосредственное контролируемое лечение (денежные поощрения, выделения жилья и др.)
Вне зависимости от места проведения химиотерапии, при ведении случаев МЛУ ТБ необходима гарантия бесперебойного снабжения пациентов бесплатными лекарственными препаратами для профилактики и устранения побочного действия ПТП через надежную сеть поставщиков.
Приверженность к проведению химиотерапии
Многие больные МЛУ ТБ, как правило, в прошлом имели проблемы с соблюдением режима лечения. Обеспечить приверженность к лечению при МЛУ ТБ трудно из-за его длительности, большого количества препаратов, серьезных побочных реакций. Больные МЛУ ТБ – это группа повышенного риска отказа от полноценного лечения. Имеется много причин низкой приверженности пациентов к лечению, но основными являются причины социально-экономического плана.
Необходимы меры по адекватной поддержке приверженности больных к проведению химиотерапии. К ним относятся предоставление дополнительного питания, обеспечение проездными билетами, эмоциональная поддержка, просветительная работа с больными, членами их семей и т.д.
Социальная поддержка особо необходима наиболее уязвимым группам населения.
Программы по поддержке пациентов требуют создания бригад, в состав которых должны входить социальные работники, медицинские сестры, пропагандисты, врачи, партнеры.
Система удержания больного на лечении
Система удержания больного на лечении предусматривает мероприятия, предупреждающие перерывы в лечении:
Своевременное и полное информирование больного о болезни и его роли в успешном завершении лечения
Обучение и психологическая подготовка больного к длительному лечению, ознакомление с возможными побочными эффектами препаратов и методами их устранения
Создание условий для НКЛ, удобных для больного
Оказание социальной помощи
Межведомственное взаимодействие (МВД, УВД, КУИС) при лечении больного, прибывшего из ИТУ и нарушающего режим химиотерапии.
Для предупреждения перерыва в лечении необходимо заранее, до выписки из стационара, отправить информацию в соответствующий диспансер о необходимости продолжить лечение больного в амбулаторных или санаторных условиях.
Каждое лечебное учреждение, осуществляющее амбулаторное лечение ТБ пациента, должно иметь план действий при неявке больного на прием препаратов. Эффективность плана зависит от согласованности действий различных учреждений и качества работы с пациентом до начала и в процессе лечения.
Отсутствие приверженности к химиотерапии является одним из первостепенных факторов неблагоприятного исхода лечения МЛУ ТБ.
Лечение МЛУ ТБ под непосредственным наблюдением
Химиотерапия МЛУ ТБ должна осуществляться при строгом соблюдении требований НКЛ, где бы лечение ни проводилось. Все требования НКЛ должны быть приемлемы для пациента и его семьи. Приоритетом является привлечение весх медицинских работников ПТО и сети ПМСП к проведению НКЛ. Но проведение НКЛ могут обеспечивать обученные члены общества, членов семей, при этом достигается хороший результат. Необходимо создание системы наблюдения за пациентами, прекратившими лечение. Ситуация должна быть разрешена в благожелательной форме, без осуждения. Следует знать, что успешное лечение МЛУ ТБ может быть организовано даже в местности с самыми бедными ресурсами.
Возможность проведения НКЛ зависит как от больного, так и от противотуберкулезной службы. Анализ предыдущих эпизодов заболевания важен для решения социально-экономических и психологических проблем больного, а также для утранения недостатков в противотуберкулезной службе. Поэтому должны быть выяснены все причины пропусков и отрывов от лечения в прошлом, уровень понимания больным своего заболевания, а также установлены организационные недостатки НКЛ.
До начала лечения больного необходимо информировать о правилах приема лекарств. Больному должны быть гарантированы доступность, приемлемость и выполнимость контролируемого лечения, как со стороны противотуберкулезной службы, сети ПМСП, так и самого пациента. Достижение понимания больным своей ответственности за результат лечения подтверждается документально, подписанием «Информационного согласия больного туберкулезом на лечение» (ф. ТБ 14).
Строгий контроль приема лекарств больным МЛУ ТБ должен проводиться в течение всего курса лечения. При этом медицинские работники должны неукоснительно соблюдать протокол НКЛ, предусмотренный в Национальной ТБ программе.
Роль сети ПМСП в контроле над МЛУ ТБ
Противотуберкулезная помощь населению непосредственно связана с сетью ПМСП. Невозможно добиться улучшения ситуации по туберкулезу без включения противотуберкулезных мероприятий в деятельность работников сети ПМСП. Данное положение регламентировано Указом Президента Республики Казахстан № 1438 от 13 сентября 2004 года в Государственной Программе реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы, в которой определена необходимость повсеместного и широкого перехода на диагностику и лечение различных заболеваний в амбулаторных условиях с привлечением сети ПМСП.
Интеграция мероприятий ПМСП и противотуберкулезной помощи способствует повышению качества выявления и ведения больных туберкулезом, что в свою очередь приведет к улучшению эпидемиологической ситуации в стране.
Основным документом, регламентирующим деятельность сети ПМСП в Казахстане, является приказ № 124 от 21 марта 2006 года «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь».
Деятельность организаций, оказывающих ПМСП, строится по территориальному принципу с целью обеспечения доступности медицинской помощи гражданам по месту их жительства и/или прикрепления с учетом права свободного выбора медицинской организации.
В должностных обязанностях участкового врача и медсестры прописано выполнение следующих противотуберкулезных мероприятий:
раннее выявление и диагностика ТБ
лечение больных ТБ на амбулаторном этапе
санитарное просвещение.
Эти обязанности необходимо выполнять и у больных МЛУ ТБ.
Основные задачи для специалистов сети ПМСП в борьбе с туберкулёзом также указаны и в приказе № 466 от 3 августа 2007г «Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулёза в организациях сети первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулёзных организациях». Этот приказ предусматриавает выполнение тех же мероприятий.
Роль работников ПМСП в контроле над МЛУ ТБ очень важна, так как большинство больных туберкулезом при первых признаках заболевания обращается в общую лечебную сеть, их них 15-20% впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением имеют мультирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза. Конечно, при стандартном наборе диагностических исследований (клинико-рентгенологические данные и 3-кратная микроскопия мокроты) установить резистентность невозможно, но работники сети ПМСП должны знать о возможности наличия лекарственно-устойчивого ТБ у пациента и, как можно скорее, принять меры к его изоляции и лечению (в течение 24 часов после получения положительного результата мазка мокроты).
Лечение больных туберкулезом под непосредственным наблюдением медицинского работника в ПФ является одним из ключевых элементов противотуберкулезной программы. Поэтому при амбулаторном лечении необходимо участие учреждений первичного звена здравоохранения, расположенных рядом с местом проживания больного. Терапия больных МЛУ ТБ длительная (12 и более месяцев), поэтому лечение на ПФ, и в ряде случаев на ИФ, проводится в амбулаторных условиях. Организация столь длительного периода амбулаторного лечения требует знаний и навыков ведения таких больных.
Специалисты сети ПМСП должны знать, что перерывы в приеме ПТП второго ряда у больных МЛУ ТБ приводят к развитию неизлечимой формы туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью.3.4. Монорезистентные и полирезистентные штаммы МБТ
Монорезистентность – это устойчивость к одному лекарственному средству первого ряда, полирезистентность – это устойчивость к двум или более препаратам первого ряда, но не одновременно к Н и R.
Лечение больных, инфицированных моно- и полирезистентными штаммами с использованием стандартизованного краткого курса химиотерапии (Категории I и II) может быть связано с повышенным риском неудачного лечения и дальнейшим приобретением устойчивости, включая развитие МШЛУ-ТБ. Результат лечения больных с полирезистентностью зависит от индивидуальной лекарственной устойчивости и может быть относительно высокой при некоторых типах моно- и полирезистентности.
Результат ТЛЧ, который вызывает изменение в лечении, может не точно отражать устойчивость к ПТП, так как он отражает устойчивость в момент сбора биологического материала. Схемы лечения ПЛУ-ТБ базируются на предположении.
Схемы лечения для моно- и полирезистентных штаммов (таблица 3) не следует применять, если подозревается дальнейшая устойчивость к любому из препаратов в предполагаемой схеме. Также важно обратить внимание на то, что для эффективного использования этих схем лечения необходим высокий уровень достоверности лабораторных исследований. При составлении схемы лечения нужно помнить, что ТЛЧ к E и Z не является полностью воспроизводимым. Чтобы обеспечить эффективность этих схем лечения для большинства больных, препараты, которые не были протестированы, должны восприниматься, как потенциально устойчивые, и не следует рассчитывать на них, как на основные лекарственные средства в данной схеме.
Схемы лечения для моно- и полирезистентных штаммов могут использоватся при непереносимости какогото ПТП перврго ряда. В этом случае препарат, который больной не может принимать из за побочных реакции равняется устойчивости к этому препарату.
Таблица 3. - Предлагаемые схемы лечения для моно- и полилекарственной устойчивости (когда дальнейшая приобретенная устойчивость не является фактором и результаты лабораторных исследований имеют высокую степень надежности)
Модель лекарственной устойчивости Предлагаемая схема лечения Минимальная продолжительность лечения (в месяцах) Комментарии
H (± S) R, Z, и E 6-9 Фторхинолон может усиливать схему лечения для больных с экстенсивной степенью заболевания.
H и Z R, E, и фторхинолоны 9-12 Более продолжительное лечение должно применяться для больных с обширным заболеванием
H и E R, Z и фторхинолоны 9-12 Более продолжительное лечение должно применяться для больных с обширным заболеванием
R H, E, фторхинолоны плюс, по крайней мере, двухмесячный прием Z 12-18 Инъекционный препарат может усиливать схему лечения для больных с обширным заболеванием
R и E
(± S)
H, Z, фторхинолоны плюс прием инъекционного препарата, по крайней мере, в течение 2-3 месяцев 18 Более длительный курс (6 месяцев) применения инъекционного препарата может усиливать схему лечения для больных с обширным заболеванием
R и Z
(± S)
H, E, фторхинолоны плюс прием инъекционного препарата, по крайней мере, в течение 2-3 месяцев 18 Более длительный курс (6 месяцев) применения инъекционного препарата может усиливать схему лечения для больных с обширным заболеванием
H, E, Z
(± S) R, фторхинолоны плюс прием орального препарата второго ряда плюс прием инъекционного препарата, по крайней мере, в течение 2-3 месяцев 18 Более длительный курс (6 месяцев) применения инъекционного препарата может усиливать схему лечения для больных с обширным заболеванием
H = изониазид; R = рифампицин; E = этамбутол; Z = пиразинамид; S = стрептомицин
3.5 Контроль за МЛУ ТБ в пенитенциарной системе Основным международным стандартом по контролю над туберкулезом является повсеместное эффективное внедрение комплекса мероприятий, с обязательным включением всей пенитенциарной системы. В рекомендациях ВОЗ указано, что заболевание туберкулезом «не должно становиться частью наказания заключенных».
В пенитенциарных учреждениях распространенность МЛУ ТБ в 2-3 раза больше, чем в гражданском секторе зравоохранения.
В Казахстане основными причинами роста и распространения МЛУ ТБ в учреждениях системы КУИС являются:
перерывы в лечении при передаче больных туберкулезом между гражданскими и пенитенциарными учреждениями вследствие недостаточной интеграции между ними
отсутствие правильной системы инфекционного контроля при большой скученности больных туберкулезом – в результате этого высокий риск нозокомиального распространения МЛУ ТБ
перерывы в лечении, обусловленные неправильным менеджментом заявки, распределения, закупа противотуберкулезных препаратов
отсутствие во многих учреждениях согласованных мероприятий с гражданскими организациями по тестированию лекарственной резистентности МБТ.
Вследствие вышеуказанного все мероприятия и протоколы по выявлению, диагностике, лечению, профилактике, ведению документации, мониторингу и оценке и другие положения данного руководства в полной мере распространяются и на систему КУИС.
3.5.1 Организационные мероприятия по выявлению и диагностике больных МЛУ ТБ в системе КУИСУ всех больных I, II, и IV категорий до начала лечения необходимо собирать мокроту или другой патологический материал (моча, отделяемое из свищей, экссудат и др.), согласно правилам, и направлять на микроскопическое и культуральное исследование (посев). Любой биологический материал должен быть направлен также на исследование резистентности к рифампицину любым бактериологическим (BАСТЕС-MGIT, Левенштейна-Йенсена) и молекулярно-генетическим экспресс-методом (Gen-Xpert и HAIN-test).
Экспресс-методы в диагностике МЛУ ТБ в настоящее время рекомендованы ВОЗ. Эти методы являются необходимыми, так как позволяют определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение 2 часов до 1-2 суток. Чувствительность и специфичность данных методов составляет 90-95%.
У больных туберкулезом при отрицательном результате на наличие мультирезистентных форм микобактерий туберкулеза по данным экспресс-метода проводится химиотерапия в стандартном режиме препаратами первого ряда в соответствии с категорией лечения до получения результатов посевов на жидких (BАСТЕС-MGIT) или плотных средах (Левенштейна-Йенсена).
При положительном результате на МБТ микроскопическим методом (мазок мокроты) и наличии мультирезистентных форм микобактерий туберкулеза по данным экспресс-метода следует назначить лечения ПТП второго ряда (категории IV).
В настоящее время в системе КУИС имеется только одна лаборатория, в Карагандинской области, выполняющая культуральное исследование МБТ и тест на наличие лекарственной устойчивости. В остальных 7 областях, где расположены противотуберкулезные учреждения системы КУИС, у всех больных туберкулезом с наличием положительных мазков мокроты микроскопическим методом в обязательном порядке следует выполнять культуральные анализы мокроты и ТЛЧ в гражданских лабораториях ПТО.
Данный подход является наиболее рациональным, так как заключенные, как правило, после истечения срока наказания вновь вливаются в гражданское общество. С другой стороны, число необходимых обследований на ТЛЧ в областных учреждениях КУИС и СИЗО не требует открытия специальной бактериологической лаборатории в каждом областном учреждении УИС. При этом между учреждениями УИС и ПТО необходимо иметь соглашение по возмещению затрат на эти исследования. Важным является соблюдение правильной методики сбора и своевременная транспортировка мокроты и другого патологического материала от больного в лабораторию при областном противотуберкулезном диспансере.
3.5.2 Организационные принципы тактики лечения больных МЛУ ТБ в системе КУИССпециалисты КУИС должны быть обучены менеджменту М/ШЛУ ТБ с получением соответствующего сертификата.
Необходимо иметь подтверженным приказами КУИС и ДЗ организовать совместную с гражданскими учреждениями специализированную ВКК, которая принимает коллегиальное решение о диагнозе и тактике лечения каждого больного МЛУ ТБ.
В противотуберкулезном учреждении УИС области следует иметь специальное отделение для лечения больных МЛУ ТБ, которое должно соответствовать принципам инфекционного контроля по ТБ.
Противотуберкулезные препараты первого и второго ряда должны быть качественными, приобретенными по централизованному тендеру, соответствующими рекомендации ВОЗ, МЗ РК, НЦПТ МЗ РК. При централизованном закупе лекарств в КУИС цена, качество и количество каждого препарата могут быть сверены с гражданским сектором. При отсутствии этих критериев лечение не должно быть начато.
Необходимо предварительно организовать систему качественного (по чек-листам) клинического и программного мониторинга всех мероприятий.
В каждом случае специалисты должны быть уверены, что больные будут неукоснительно под контролем принимать предписанные противотуберкулезные препараты и убедится, что продолжение лечения возможно после освобождения. Возможности для сотрудничества с НПО и гражданского общества в процессе лечения после освобождения должны быть изучены. Окончательное решение по каждому больному принимает объединенная с гражданскими специалистами ВКК.
Предварительная психологическая подготовка к длительному лечению и возможности возникновения побочных реакций на препараты, а также санитарное просвящение являются неотемлемой частью лечения МЛУ ТБ.
Наряду с этим следует понимать, что главным, как в КУИС и в гражданском секторе, является профилактика развития лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, то есть строгое соблюдение непрерывного контролируемого (непосредственно наблюдаемого) лечения всех случаев туберкулеза. Прекращение контактов заразных больных туберкулезом с незаразными, мультирезистентных с нерезистентными, суперрезистентных с любыми другими, также остановит распространение МЛУ ТБ.
3.6 Особенные ситуации3.6.1 Внелегочный МЛУ ТБСовременная диагностика ВЛТ основывается на данных анамнеза заболевания, клинических проявлений и лучевых исследований (двухпроекционная рентгенография, фистулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультрасонография). По показаниям она дополняется инвазивными диагностическими методиками: пункцией абсцесса, сустава, открытой прицельной биопсией тканей из зоны специфического поражения. В половине случаев при ВЛТ бактериологическое подтверждение диагноза, в том числе определение лекарственной резистентности происходит при изучении патологического биоптата и послеоперационного материала. Поэтому обязательными методами исследования являются микроскопическое, культуральное исследование и генно- молекулярные экспресс-методы на МБТ доступного патологического материала (ликвор, пунктат, отделяемое свищей, гной, послеоперационный материал, выпот, моча) с проведением теста на лекарственную чувствительность к препаратам первого ряда.
Литературные данные указывают на сравнительно невысокий процент частоты (14,8% - 54% случаев) лекарственной устойчивости у больных ВЛТ. Это связано с олигобациллярностью среди данного контингента больных. При ВЛТ вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому имеются некоторые биологические особенности возбудителя туберкулеза, выделенного из внелегочных очагов: при этом липиды микобактерий туберкулеза легко подвергаются окислению, что приводит к образованию токсичных для клеток продуктов и снижает ферментативную активность МБТ, по сравнению с возбудителем легочного процесса.
Окончательная верификация диагноза при ВЛТ, особенно на ранних стадиях развития, производится гистологическим исследованием биопсийного и послеоперационного материала: выявляются типичные туберкулезные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса, макрофагов и лимфоцитов и в зоне поражения определяется казеозно-некротический распад ткани.
Из-за трудности доступа получения патологического материала и ряда других факторов на сегодняшний день при ВЛТ практикуется определение резистентности по клиническим критериям. При бактериологически неподтвержденных случаях ТБ основанием для подозрения у больных ВЛТ на наличие лекарственно-устойчивого туберкулеза является неэффективность химиотерапии препаратами первого ряда (наличие контакта с больным МЛУ ТБ, отсутствие клинической и рентгенологической динамики процесса, появление признаков прогрессирования процесса), проводимой адекватными дозами ПТП и соблюдением режима лечения.
Стратегия химиотерапии больных легочным и внелегочным МЛУ ТБ одинакова, т.е. лечить внелегочный МЛУ ТБ нужно также, как легочный. Наличие у пациента с МЛУ ТБ симптоматики, вызывающей подозрение на специфическое поражение центральной нервной системы, служит показанием для назначения схемы лечения с использованием лекарственных препаратов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер. Рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид (протионамид), а также циклосерин хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, в то время как канамицин, амикацин и капреомицин способны эффективно проникать только через воспалительно-измененные менингеальные оболочки. ПАСК и этамбутол плохо или же совсем не проникают через них.
При МЛУ ТБ, как в активной фазе, так и после излечения, могут возникать показания к хирургическому вмешательству, которые должны быть рассмотрены и решены специалистами по хирургическому лечению внелегочного туберкулеза. В основном показанием к применению оперативного лечения при ВЛТ является наличие осложнений туберкулезного процесса (абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие).
3.6.2. Принципы хирургического лечения ЛУ ТБХирургическое лечение является дополнением к химиотерапии больных М/ШЛУ ТБ с локализованными поражениями легочной ткани, способствующим снижению массивности бактериального пула и значительному улучшению результатов лечения при правильном выборе показаний и времени проведения хирургического вмешательства.
Основной целью хирургического лечения во фтизиатрии является предотвращение неблагоприятных исходов и рецидивов, а не попытка решить проблему, когда уже имеется исход «неудача лечения» или возник рецидив заболевания.
Основными критериями для выбора хирургического лечения являются:
Отсутствие клинического или бактериологического ответа на химиотерапию после 36 месяцев лечения
Маловероятность излечения МЛУ ТБ или ШЛУ ТБ только лекарственными препаратами (ригидные, толстостенные каверны, крупные (3-5 см в диаметре) туберкуломы с распадом)
При наличии широкого спектра лекарственной устойчивости, когда в схеме лечения отсутствует дожное количество эффективных препаратов с сохраненной чувствительностью
Тяжелые осложнения с поражением легочной паренхимы (кровохарканье, бронхэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры)
Рецидив туберкулеза после завершения курса лечения по IV режиму
Локализованный участок пораженной ткани
Риск операции приемлем
Наличие опытных специалистов и инфраструктуры.
Наиболее распространенной операцией у больных МЛУ ТБ является частичная резекция легкого или пульмонэктомия. Существуют также переходные варианты: комбинированная резекция (удаление сегментов разных долей легких), расширенная лобэктомия (удаление доли и сегментов других долей), билобэктомия, расширенная пневмонэктомия (удаление легкого и сегментов или долей другого легкого), завершенная лоб – или пневмонэктомия (удаление отделов доли или легкого, оставшихся после предыдущей резекции). Подобные вмешательства эффективны при условии, что они проведены высококвалифицированным специалистом и обеспечен оптимальный послеоперационный уход. В случае обширных резекций выполняются дополнительные мио – и остеопластические вмешательства, которые существенно уменьшают частоту послеоперационных осложнений. Более 90% резекций легкого при МЛУ ТБ составляют пневмон- и лобэктомии.
В послеоперационном периоде химиотерапия должна быть продолжена тем же набором препаратов, что и перед операцией. Общие сроки лечения больных туберкулезом должны соответствовать утвержденным стандартам лечения.
Если время проведения хирургического лечения не позволяет уложиться в стандартные сроки, то длительность лечения в послеоперационном периоде должна быть не менее:
6 месяцев для больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ
9 месяцев для больных с полирезистентностью МБТ
12 месяцев для больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ
Принципиальным в вопросе времени выбора хирургического вмешательства является достижение максимально возможного снижения активности туберкулеза на фоне проводимого курса лечения по IV режиму. Вне зависимости от специфичности операции, проведение ее должно быть своевременным. Рекомендуется проводить хирургическое вмешательство в течение первых 4-6 месяцев после начала курса химиотерапии, что позволяет в большинстве случаев не превышать общий срок лечения свыше определенных стандартов. При этом поражение ограничено одним легких или его долей, и причем желательно добиться прекращения бактериовыделения до проведения операции. Общая продолжительность лечения с учетом сроков проведения оперативного вмещательства должна быть не менее 18 месяцев, и до получения не менее 3 отрицательных результатов посева мокроты или резекционного материала после интенсивной фазы.
Противопоказанием к хирургическому лечению больных МЛУ ТБ должны быть следующие факторы:
Низкие функциональные резервы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний с невозможностью компенсации развившихся нарушений
Невозможность составить эффективную схему лечения после операции.
Лечение больного не должно прерываться, за исключением 12 дней раннего послеоперационного периода.
3.6.3 Вспомогательная терапия ЛУ ТБКроме хирургических вмешательств, существуют другие методы, которые можно использовать для повышения результатов химиотерапии ЛУ ТБ и уменьшения побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов.
Дополнительное питание
Дополнительное питание необходимо пациентам, страдающим от недостаточности питания. Кроме того, препараты второго ряда сами по себе способны подавлять аппетит, что еще более вредит адекватному питанию. Дополнительное питание должно быть бесплатным и включать основные пищевые продукты, содержащие натуральные белки, витамины, микро- и макроэлементы.
Витамин В6 (пиридоксин) следует назначать всем больным, получающим циклосерин или теризидон, для предотвращения побочных реакций со стороны нервной системы (50мг на каждые 250 мг циклосерина). Витамины (особенно витамин А) и минеральные добавки можно назначать в регионах, где значительная часть населения испытывает выраженный дефицит в этих веществах. Прием препаратов, содержащих минералы (цинк, железо, кальций и др.), не следует проводить одновременно с приемом фторхинолонов, так как они способны нарушать всасывание этих препаратов.
3.6.4 КортикостероидыИспользование кортикостероидов при лечении больных ЛУ ТБ может давать положительные результаты в случаях тяжелой дыхательной недостаточности, вследствие выраженных экссудативных воспалительных реакций и при поражениях центральной нервной системы. Обычно назначают преднизолон, начиная с суточной дозы 1 мг/кг с ее последующим снижением каждую неделю на 10 мг. Кроме того, кортикостериоды способны улучшить состояние больных ТБ с обструктивным легочным компонентом. В подобных случаях преднизолон можно назначать короткими курсами (на 1–2 нед.), начиная с дозы 1 мг/кг с последующим ее снижением на 5–10 мг в сутки. Парентеральное введение кортикостероидов часто применяют в самом начале при необходимости добиться немедленного эффекта.
3.6.5 Лечение ЛУ ТБ в особых случаяхВ разделе описана тактика ведения больных МЛУ ТБ при наличии у них сопутствующих заболеваний и особых состояний.
Беременность
Факторы риска туберкулеза при беременности
Риск развития туберкулеза при беременности возможен при наличии малых и больших остаточных изменений в легких после перенесенного ранее туберкулеза.
При постоянном или кратковременном контакте с больным туберкулезом и МЛУ ТБ с бактериовыделением.
При наличии различных сопутствующих заболеваниях (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, иммунокомпетентные заболевания с кортикостероидной зависимостью, алкоголизм, наркомания и др.)
Профилактика
При наличии активного туберкулеза различных органов и систем всем женщинам репродуктивного возраста следует провести беседу о необходимости принятий мер по предупреждению беременности до 2 и более лет после завершения лечения с благоприятным исходом: вылечен или лечение завершено.
Поэтому всем пациенткам репродуктивного возраста рекомендуется проходить тестирование на беременность перед началом лечения. Учитывая тератогенное действие ПВР, беременность у больных активным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ является нежелательной и всегда имеется потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций на препараты. Вследствие этого необходимо проводить мероприятия по контрацепции. Женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы врачами сети ПМСП, что при беременности повышается риск заболевания туберкулезом при наличии контакта с больным туберкулезом и обострения туберкулеза у женщин с ранее перенесенным туберкулезом, что высок риск внутриутробного заражения от больной туберкулезом матери плода, а также инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью, больной активной формой туберкулеза. Женщинам репродуктивного возраста с активным туберкулезом показаны надежные методы контрацепции на бесплатной основе.
Диагностика и лечение туберкулеза у женщин с беременностью и в раннем послеродовом периоде
Врачи сети ПМСП обязаны тщательно собирать анамнез у беременных женщин с целью выяснения перенесенного в прошлом туберкулеза и наличия различного рода контактов с больными туберкулезом. Женщины во время беременности должны быть проинформированы о симптомах туберкулеза: кашель более 2-х недель, общая слабость, снижение аппетита, похудание, боли в грудной клетке, ночная потливость, повышение температуры тела, увеличение периферических лимфатических узлов.
Беременные женщины с подозрением на туберкулез после проведения диагностического алгоритма в сети ПМСП путем 3-х кратной микроскопии, обзорной рентгенографии и неспецифической 7-10 дневной антибактериальной терапии должны быть проконсультированы у фтизиатра.
Беременность не является противопоказанием для лечения активного лекарственно-устойчивого туберкулеза, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода.
Основной целью лечения беременных является прекращение бактериовыделения для того, чтобы защитить здоровье матери и ребенка в пред- и послеродовом периодах.
При допустимых сроках возможно прерывание беременности с согласия больной. В случае позднего выявления беременности – по медицинским показаниям.
Все женщины с туберкулезом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия у фтизиатров, терапевтов и акушер-гинекологов, по показаниям привлекаются любые другие специалисты.
При установленном МЛУ ТБ молекулярно-генетическими и/или культуральными методами диагностики больную необходимо незамедлительно (в течение не более 3 суток) зарегистрировать в категорию IV и начать лечение в стандартном режиме по решению ЦВКК – МЛУ ТБ. Во время беременности допускается назначение из инъекционных ПВР только капреомицина, так как амикацин и канамицин обладают ототоксическим воздействием на плод. Следует избегать назначения этионамида, так как он может усиливать тошноту и рвоту. Кроме того, в эксперименте установлена опасность тератогенного действия этионамида и фторхинолонов.
Параллельно необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям с согласия больной.
При категорическом отказе женщины от прерывания беременности необходимо продолжать лечения ПВР с проинформированием больной и ее родных о возможных тератогенных действиях ПВР на плод с письменным подтверждением. Но при этом нельзя допускать настаивания на прерывании беременности и запугивания медицинскими работниками беременной женщины возможными тератогенными действиями ПВР.
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в ПТО с учетом места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больной туберкулезом с бактериовыделением должно быть изолированным от других пациентов.
Беременным женщинам с активным МЛУ ТБ со сроком беременности до 12 недель показано прерывание беременности с письменного согласия больной на фоне приема ПВР в течение не менее 10 дней.
Беременным женщинам с активным МЛУ ТБ со сроком беременности до 22 недель показано прерывание беременности с письменного согласия больной на фоне приема ПВР в течение не менее 2 – 3 недель в зависимости от срока диагностики МЛУ ТБ. Чем срок лечения ПВР до прерывания больше, тем эффективность лечения и безопасность прерывания выше.
Беременным женщинам с активным МЛУ ТБ со сроком беременности более 22 недель после необходимого обследования начать лечение ПВР. До начала лечения ПВР показано постановка ТЛЧ к ПВР методами BACTEC, HAIN-test, Левенштейна – Йенсена. При прогрессировании МЛУ ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к искусственному родоразрешению по жизненным показаниям. Искусственное родоразрешение показано только на фоне приема ПВР не менее 3-4 недель и стабилизации туберкулезного процесса. При стабильном течении МЛУ ТБ на фоне проводимой химиотерапии по категории IV показаны физиологические роды.
При стабильном течении МЛУ ТБ, на фоне проводимого стандартного лечения, физиологические либо преждевременные роды должны быть проведены в родильном доме в изолированном родильном зале с последующим переводом в противотуберкулезное учреждение.
При генерализованных формах туберкулеза, милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с признаками легочно-сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, внелегочного туберкулез с осложнениями вопрос о возможности транспортировки женщин с беременностью и в раннем послеродом периоде должен решаться только специалистами территориального ПТО.
Грудное вскармливание
Женщинам, кормящим грудью и страдающим активным лекарственно-устойчивым туберкулезом, может быть назначен курс противотуберкулезной химиотерапии ПВР. Но в молоко матери может попадать незначительная часть противотуберкулезных препаратов, воздействие которых на организм младенца до сих пор не ясно. Поэтому кормящим женщинам, получающим ПВР, рекомендуется переход на искусственное вскармливание.
В случае, когда мать является бактериовыделителем, уход за ребенком следует поручить членам семьи до получения отрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты. Если полная изоляция невозможна, то время их совместного пребывания должно проходить в хорошо вентилируемом помещении или на свежем воздухе. Во время контакта с ребенком больная ТБ мать должна пользоваться респираторами с высокой степенью защиты до исчезновения микобактерий в мокроте.
Контрацепция
Во время лечения туберкулеза прием пероральных контрацептивов не противопоказан. Но следует знать, что рифампицин ослабляет действие контрацептивов и их защитный эффект. Поэтому, женщины, пользующиеся пероральными контрацептивами и получающие рифампицин, должны проконсультироваться с врачом по вопросу о возможности повышения дозы эстрогена (до 50 мкг) или о переходе на другой (барьерный) метод контрацепции.
Сахарный диабет
У больных сахарным диабетом имеется высокий риск возникновения туберкулеза и ЛУ ТБ, а также у них более часто возникают рецидивы и неблагоприятные исходы заболевания. Помимо этого при сахарном диабете усиливаются побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, нередко возникает почечная дисфункция, периферическая нейропатия. В процессе лечения МЛУ ТБ с сопутствующим сахарным диабетом необходим строгий контроль над углеводным обменом, поэтому больной должен находиться под постоянным наблюдением эндокринолога. Возможно, потребуется коррекция дозировки сахароснижающих средств.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность довольно часто встречается у больных МЛУ ТБ как вследствие воздействия туберкулезной инфекции, так и вследствие предшествующего приема аминогликозидов. Диагностика почечной недостаточности должна быть своевременной. Клиническими признаками являются жажда, усталость, головная боль, чувство замешательства, периферические отеки, кожный зуд, дизурические явления.
Биохимическими показателями почечной недостаточности являются креатинин плазмы крови и его клиренс, азот мочевины крови, мочевая кислота и электролиты.
Почечная недостаточность может быть постоянной, однако ее наличие не должно быть противопоказанием для применения инъекционных препаратов.
Пациенты с явлениями почечной недостаточности требуют повышенной настороженности при назначении им ПВР. При наличии изменений в анализах мочи до назначения ПВР необходимо углубленное исследование функций почек В процессе лечения каждые 3 дня необходим контроль уровня креатинина плазмы крови, уровня мочевины плазмы крови, расчет СКФ.
Клиренс креатинина – показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и его выведению, который позволяет раньше, чем уровень креатинина и мочевины, определить дисфункцию почек. Клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 минуту при прохождении через почки;
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) высчитывается по формуле Cockcroft-Gault:
Для мужчин: КлКр = ((140-возраст) х вес) / (72 х КрПл). Норма - 97 -137 мл/мин
Для женщин: КлКр = ((140-возраст) х вес) / (72 х КрПл)) х 0,85. Норма - 88 -128 мл/мин
КлКр – клиренс креатинина, КрПл – креатинин плазмы, Вес – масса тела (кг)
При уменьшении СКФ на 50% и более следует отменить инъекционный препарат.
По мере нарастания почечной недостаточности показатели клиренса креатинина снижаются.
Таблица 4 - Дозы капреомицина в зависимости от уровня клиренса креатинина
Клиренс креатинина Доза (мг/кг) через 24 ч
0 1.29
10 2.43
20 3.58
30 4.72
40 5.87
50 7.01
60 8.16
80 10.4
100 12.7
110 13.9

О выделительной функции почек позволяет судить проба Реберга – коэффициент очищения почек от креатинина, который высчитывается по формуле: Концентрация Кр в моче х Минутный диурез: Концентрация Кр в плазме крови.
Таблица 5- Показатели пробы Реберга
Возраст Клиренс эндогенного креатинина мл/мин/1,7 м2
Мужчины Женщины
до 1 года 65-100 65-100
1- 30 лет 88-146 81-134
30-40 лет 82-140 75-128
40-50 лет 75-133 69-122
50-60 лет 68-126 64-116
60-70 лет 61-120 58-110
Старше 70 лет 55-113 52-105
Если содержание креатинина в крови более 120 мкмоль/л, содержание мочевины свыше 35 ммоль/л, а клиренс креатинина менее 10 мл/мин, то может рассматриваться применение почечного диализа или трансплантация почки.
При проявлениях почечной недостаточности следует чаще прибегать к снижению дозировок препаратов и/или к увеличению промежутков между их приемом. Однако это чревато формированием ампфликации резистентности, прекращению лечения и развития ШЛУ ТБ.
Болезни печени
Противотуберкулезные препараты первого ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид оказывают гепатотоксическое действие. Из них изониазид и рифампицин обладают наиболее слабым токсическим влиянием на клетки печени. Выраженным гепатотоксическим действием обладает пиразинамид.
Среди препаратов второго ряда токсическое воздействие на печень могут оказывать этионамид, протионамид и ПАСК, хотя степень их воздействия значительно слабее, чем у любого из препаратов первого ряда. Фторхинолоны в редких случаях провоцируют развитие гепатита.
Больные с анамнестическими данными о заболеваниях печени могут получать лечение по обычным схемам, рекомендованным при лекарственно-устойчивом ТБ, если у них отсутствуют выраженные клинические признаки хронического поражения печени, недавно перенесенного острого гепатита или тяжелого алкоголизма. У таких пациентов гепатотоксические реакции на противотуберкулезные препараты могут наблюдаться чаще.
Как правило, больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные противотуберкулезные препараты можно использовать при строгом мониторинге печеночных ферментов. Развитие значительных токсических и воспалительных реакций со стороны печени служит основанием для отмены гепатотоксических препаратов.
В случае развития у больного МЛУ ТБ острого гепатита, не связанного с противотуберкулезной химиотерапией, необходимо прервать противотуберкулезную химиотерапию, вплоть до исчезновения симптомов острого гепатита. Если в период острого гепатита противотуберкулезное лечение прервать невозможно из-за тяжести состояния, возможно сочетание четырех препаратов, не оказывающих гепатотоксического действия.
Судорожные состояния
У больных МЛУ ТБ необходимо выяснить наличие в анамнезе судорожных состояний. При наличии таковых следует уточнить, использует ли пациент противосудорожные лекарства. Перед назначением химиотерапии необходимо решить вопрос с соответствующими специалистами о противосудорожном лечении.
У больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю следует отказаться от применения циклосерина. Но в тех случаях, когда циклосерин является решающим компонентом лечебной схемы, его можно сохранить на фоне противосудорожной терапии.
Судороги, возникающие сразу же после приема противотуберкулезных препаратов, могут быть признаком их побочных эффектов. В таких случаях необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с невропатологом.
Как правило, до возникновения больших судорог наблюдаются предвестники – малые судорожные реакции мышц лица, кистей, стоп. Внимательный контроль над данными симптомами, своевременная отмена токсичного препарата является действенной мерой профилактики больших клонических судорог.
Психические нарушения
Пациенты МЛУ ТБ с психическими заболеваниями перед началом лечения должны быть проконсультированы психиатром. Любые идентифицированные психические нарушения в начале или в процессе лечения должны быть учтены. Больные МЛУ ТБ в высокой степени подвержены таким нарушениям, как депрессия и возбуждение, часто обусловленным хроническими и социально-экономическими факторами на почве болезни.
Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и/или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с психическими отклонениями или побочными реакциями в результате химиотерапии со стороны психики.
Групповая терапия очень успешна в создании благоприятной окружающей обстановки для больных МЛУ ТБ, она может оказаться полезной как для пациентов с психическими отклонениями, так и без них. (При проведении групповой терапии необходимо принимать адекватные меры по профилактике распространения инфекции.)
Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психических больных. Побочные эффекты этого препарата у данного контингента пациентов могут проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способны превзойти потенциально высокий риск их развития. Постоянный мониторинг при назначении циклосерина больным с психическими нарушениями является обязательным. Все медицинские работники, участвующие в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, должны работать в тесном сотрудничестве с психиатром и быть знакомыми с системой организации срочной психиатрической помощи. Неотложные психические состояния включают психозы, суицидальные попытки и любые ситуации, делающие пациента опасным как для него самого, так и для окружающих.
Лекарственная, наркотическая, алкогольная и другая зависимость
Пациенты с лекарственной и иной зависимостью нуждаются в лечении по поводу их пагубной привычки. Полное воздержание от алкоголя или иных веществ должно всячески стимулироваться, хотя их активное потребление все же не является противопоказанием к проведению противотуберкулезной химиотерапии. Если химиотерапия неоднократно прерывается из-за поведения больного, то дальнейшее ее проведение откладывается до успешного преодоления зависимости или до завершения мер, убеждающих в возможности продолжить терапию. Хорошо налаженный систематический контроль за проведением химиотерапии (DOT) обеспечивает пациенту контакт с провайдерами медицинской помощи, поддержку с их стороны, в результате чего часто удается завершить лечение даже у пациентов с наркотической зависимостью.
Назначение циклосерина пациентам с алкогольной или какой-либо другой зависимостью сопряжено с повышенной частотой побочных эффектов (как и у больных психическими заболеваниями), вплоть до развития судорог, психоза, депрессий. Однако при настоятельной необходимости циклосерин может быть применен, но за пациентом следует установить особое наблюдение, чтобы при возникновении побочных эффектов своевременно принять необходимые меры.
Следует рассматривать возможность использования метадон-терапии, антабус- терапии, привлечение психологической поддержки, таких как анонимных алкоголиков и т.д. МЛУ ТБ у детейВ большинстве случаев МЛУ ТБ у детей является следствием заражения лекарственно устойчивыми штаммами МБТ от больного с МЛУ ТБ. Поскольку лечение больным туберкулезом детям проводится под непосредственным контролем медицинского работника, риск формирования вторичной лекарственной устойчивости минимален, и, как правило, преимущественно у них устанавливается первичная устойчивость к ПТП. Трудно заподозрить устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, не зная о наличии контакта ребенка с больным МЛУ ТБ.
При бактериологически не подтвержденных случаях ТБ основанием для подозрения у детей лекарственно-устойчивого туберкулеза является неэффективность химиотерапии препаратами первого ряда (отсутствие клинической и рентгенологической динамики процесса, появление признаков прогрессирования процесса), проводимой адекватными дозами ПТП и соблюдением НКЛ.
В связи со сложностью бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза, подозрение на МЛУ ТБ у детей с активным туберкулезом должно возникать при наличии следующих факторов риска:
Тесный контакт детей и подростков с больным МЛУ ТБ
Тесный контакт детей и подростков с больным ТБ
Контакт с лицами, находившимися в местах лишения свободы
Необходим тщательный поиск источника инфекции с уточнением эффективности проведенной противотуберкулезной терапии, соблюдения режимов и стандартных схем лечения и т.д. Также необходимо уточнить наличие бактериовыделения, результаты культурального исследования и результаты теста на лекарственную чувствительность у больного, контактировавшегося с ребенком, подростком.
Туберкулез у детей, в связи ограниченностью процесса и с внелегочной локализацией процесса у половины больных, чаще протекает без бактериовыделения или со скудным бактериовыделением. Тем не менее, необходимо прилагать все возможные усилия для выявления микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности. Выявление штамма МБТ культуральным методом и раннее подтверждение лекарственной устойчивости служит основой раннего и своевременного назначения адекватной химиотерапии.
Наиболее результативно исследование мокроты (индуцированной мокроты) на МБТ методом бактериоскопии и посева, проведенное до начала химиотерапии. У детей раннего возраста, при отсутствии мокроты, исследованию подлежат промывные воды желудка и бронхов, назофарингеальный аспират, бронхоальвеолярные смывы, а также любой другой патологический материал. В связи с низкой эффективностью, ларингеальные мазки исследуются крайне редко.
Очень важно сделать усилие для подтверждения туберкулеза, и более того МЛУ ТБ, среди педиатрических больных. Для этого, в дополнение к обычным методам следует при возможности использовать, диагностические экспресс-методы, включая молекулярно-генетические - Xpert (GenoType MTBDRs/ assay) и Xpert MTB/RIF.
При установлении МЛУ ТБ дети и подростки с активным туберкулезом любой локализации подлежат перерегистрации в категорию IV.
Показания для назначения ПТП второго ряда больным туберкулезом детям и подросткам:
установленный (подтвержденный) МЛУ ТБ
подозрение на МЛУ ТБ у лиц, установленной полирезистентностью
подозрение на МЛУ ТБ, при наличии контакта с больным МЛУ ТБ
Детям, также как взрослым, необходимо применять одновременно не менее четырех противотуберкулезных препаратов с подтвержденной эффективностью. Тем не менее, рекомендуемое количество противотуберкулезных препаратов в схеме лечения составляет 5 препаратов.
Интенсивная фаза лечения детей без бактериовыделения до лечения и при ограниченном процессе может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.
Поддерживающая фаза лечения детей в режиме IV категории должна составлять не менее 12 месяцев после последнего положительного результата культурального исследования. Продление стандартного срока поддерживающей фазы лечения, при отрицательном результате культурального исследования, решает ЦВКК МЛУ ТБ с обоснованием в протоколе заседания.
Лечение ПТП второго ряда детей с отрицательными результатами посевов мокроты должно основываться на данных ТЛЧ у источника или предполагаемого источника инфекции.
Лечение ПТП второго ряда детей с отрицательными результатами посевов мокроты, при неэффективности контролируемого лечения ПТП первого ряда, наличии клинико-рентгенологически активных проявлений туберкулеза и отсутствии информации о контакте с больным МЛУ ТБ, должно основываться на показателях ЛУ, наиболее распространенных в регионе.
Перед назначением ПТП второго ряда проводится беседа с больным и родителями (опекунами) ребенка об обязательной необходимости проведения полного курса химиотерапии, с последующим оформлением их информированного согласия на лечение.Следует знать, что нет ПТП второго ряда, абсолютно противопоказанного детям. Замедление развития хрящевой ткани при применении фторхинолонов, наблюдавшееся при экспериментальных исследованиях у животных, не было отмечено у человека. Эффективность лечения МЛУ ТБ у детей с использованием препаратов фторхинолонового ряда значительно превосходит вероятную степень риска развития побочного действия.
Побочное действие фторхинолонов при лечении детей с МЛУ ТБ в виде артралгии носит непостоянный и летучий характер, а изучение отдаленных результатов их применения не показало каких-либо нарушений со стороны опорно-двигательной системы.
Детям ПТП второго ряда должны назначаться с учетом веса, поэтому необходимо ежемесячно контролировать вес ребенка для коррекции дозировок препаратов по мере его увеличения. Все препараты, по возможности, должны назначаться в максимально допустимых дозах.
Лечение детей ПТП второго ряда проводится, как у взрослых, в стандартных режимах и в случае, если ТЛЧ известно, используя индивидуальные режимы лечения. При этом дополнительно могут быть использованы ПТП первого ряда, на которые сохранена чувствительность МБТ. В схему лечения ПТП второго ряда детей с установленным МЛУ ТБ или подозрением на МЛУ ТБ следует включить препараты первого ряда, к которым обнаруженный штамм МБТ чувствителен не только у больного, но и у источника инфекции, включая стрептомицин, этамбутол и пиразинамид. На этапах лечения может быть использована индивидуализированная схема лечения, основанная на результатах ТЛЧ к ПТП второго ряда.
Как диагностика, так и лечение МЛУ ТБ у детей связано со значительными трудностями, поэтому такие пациенты должны быть направлены к специалистам, имеющим опыт лечения этого заболевания.
Основные принципы лечения детей МЛУ ТБ:
Не следует включать дополнительно только один противотуберкулезный препарат в неудачный режим лечения.
Лечение ребенка должно проводиться с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, выделенного у больного, явившегося источником заражения (по истории болезни), если нет штамма M.tuberculosis, выделенного от больного ребенка.
Необходимо применять одновременно не менее 4 ПТП с подтвержденной эффективностью.
Лечение проводить ежедневно и только под контролем приема препаратов медицинскими работниками.
Необходимо консультировать родителей ребенка (опекунов) при каждом визите относительно побочного действия ПТП и о важности строгого соблюдения предписанного режима и обязательного завершения начатого лечения.
Персонал ПТО (врач, средний и младший медицинский персонал) и родители (опекуны) постоянно проводят наблюдение за состоянием ребенка, с целью ранней диагностики побочных реакций на применяемые ПТП.
Проводить наблюдение за состоянием ребенка с применением клинических, рентгенологических и бактериологических методов.
Продолжительность лечения должна составлять минимум 12 месяцев после последнего положительного результата культурального исследования.
Если дозы препаратов определены правильно, у детей редко наблюдаются серьезные побочные эффекты, даже при применении наиболее токсичных препаратов второго ряда, включая этионамид и фторхинолоны.
Химиопрофилактиктика МЛУ ТБ среди контактных, проводимая детям с латентной туберкулезной инфекцией, не приемлема, так как допустимо заражение их МБТ, устойчивыми к изониазиду, в семье больного МЛУ ТБ. Следовательно, детям из тесного контакта с больными МЛУ ТБ проводится регулярное обследование и ведется тщательное клиническое наблюдение в течение всего периода лечения и одного года после эффективной химиотерапии больного МЛУ ТБ, без проведения химиопрофилактики.
3.7 МЛУ ТБ и ВИЧ-инфекция
3.7.1 Основы стратегии ВОЗ по борьбе с ТБ/ВИЧОсновой стратегии ВОЗ по борьбе с ТБ/ВИЧ являются совместные усилия, которые включают задачи:
А. Создать механизмы совместной работы:
создать эффективный на всех уровнях координационный орган по мероприятиям в области ТБ/ВИЧ
проводить эпиднадзор за распространенностью ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом
осуществлять совместное планирование борьбы с ТБ/ВИЧ
проводить мониторинг и оценку
Б. Уменьшить распространенность туберкулеза среди лиц с ВИЧ-инфекцией
организовать интенсивное выявление случаев туберкулеза
проводить химиопрофилактику ТБ
обеспечить борьбу с ТБ в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей
В. Уменьшить распространенность ВИЧ-инфекции среди больных ТБ
обеспечить консультирование и тестирование на ВИЧ
внедрять методы профилактики ВИЧ-инфекции
внедрять профилактическую терапию котримоксазолом
обеспечивать поддержку и уход за больными с ВИЧ-инфекцией
внедрять антивирусную терапию.
Национальные программы по борьбе с ТБ и ВИЧ/СПИДом нуждаются в объединенном стратегическом плане для выработки успешных и систематических рекомендаций по совместным действиям, целью которых является недопущение эпидемии МЛУ ТБ с ВИЧ-инфекцией.
3.7.2 Стандартные мероприятия по МЛУ ТБ/ВИЧПроведение рутинного тестирования на ВИЧ-инфекцию у всех больных ТБ
Использование экспресс-методов на ТБ у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией
Использование экспресс-методов для определения устойчивости перед началом противотуберкулезной химиотерапии у всех больных ТБ с ВИЧ-инфекцией
Использование культурального исследования и распространенности лекарственной устойчивости к ПТП перед началом противотуберкулезной химиотерапии у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией
Назначение антиретровирусной терапии (АРТ) больным МЛУ ТБ/ВИЧ как можно скорее, после начала противотуберкулезного лечения
Обеспечение непосредственного лечения и наблюдения с помощью специализированной бригады
Обеспечение дополнительной социально-экономической поддержки
Обеспечение строгого инфекционного контроля
Вовлечение координационного органа по вопросам ТБ/ВИЧ
Начальные лабораторные исследования ВИЧ-инфицированных пациентов должны включать (при наличии ресурсов):
измерение уровня CD4;
определение вирусной нагрузки;
общий клинический анализ крови и определение лейкоцитарной формулы;
полный биохимический анализ крови (включая почечные и печеночные показатели);
обследование на сифилис;
серологические тесты на гепатиты В и С ;
исследование на наличие антител IgG к Toxiplasma gondii (особенно при числе CD4 ниже 200)
Программа противотуберкулезного лечения пациента включает контроль профилактики и лечения оппортунистических инфекций.
3.7.3 Клинические особенности МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больныхКлинические проявления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у ВИЧ-инфицированных во многом не отличаются от проявлений туберкулеза с лекарственно-чувствительными формами.
Особенностями туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц являются частота внелегочных поражений и более редкое обнаружение МБТ в мазках мокроты. Эти причины могут стать следствием неправильного или запоздалого диагноза и несвоевременного начала лечения, что приводит к большей тяжести процесса и частому летальному исходу.
Все ВИЧ-инфицированные ТБ больные должны тестироваться на лекарственную чувствительность возбудителя в начале противотуберкулезной терапии. При возможности следует применять ускоренные методы диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза, так как неадекватное или запоздалое лечение сопряжено с высоким риском летального исхода.
3.7.4 Лечение МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больныхСхемы лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза остаются неизменными вне зависимости от наличия или отсутствия у больного ВИЧ-инфекции.
При лечении М/ШЛУ ТБ ВИЧ препаратами второго ряда, прием препаратов должен быть ежедневным – 7 дней в неделю, без перерыва ни на один день. В целом, побочные эффекты противотуберкулезных препаратов развиваются у ВИЧ-инфицированных чаще. Чаще развиваются периферическая нейропатия при использовании аминогликозидов, циклосерина и пиразинамида, желудочно-кишечные расстройства, нефротоксические расстройства и нейропсихические нарушения.
Взаимодействия между лекарственными средствами, применяющимися при АРТ и лечении туберкулеза.
Рифампицины – индукторы цитохромов Р-450. В частности, рифампицин снижает концентрации препарата как в отношении protease inibitors (ИП) так и в отношении nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (ННИОТ). В свою очередь, эти же препараты могут влиять на концентрацию рифампицина в крови, как в сторону повышения, так и снижения. Чтобы избежать возможного снижения концентрации рифампицина, при приеме вышеперечисленных антиретровирусных препаратов, рифампицин следует принимать ежедневно как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе противотуберкулезной терапии. Дозу эфавиренза (ННИОТ) необходимо увеличить до 800 мг х 1 раз в сутки. Невирапин (ННИОТ) назначается только больным, которые не получают рифампицин.
Хинолоны и диданозин: диданозин, препарат без кишечнорастворимой оболочки содержит антацид на алюминиевой или магниевой основе. При одновременном приеме с хинолонами раннего поколения диданозин может привести к снижению абсорбции хинолонов. В этой связи, его следует принимать за шесть часов до или за два часа после приема хинолонов.
Лечебные режимы на основе кларитромицина и ритонавира приводят к повышению концентрации кларитромицина в плазме, однако коррекция дозы необходима только для пациентов с клиренсом креатинина <60 мл/мин.
Кларитромицин и эфавиренз или невирапин: индукция метаболизма кларитромицина при снижении концентрации кларитромицина в плазме (площадь под кривой «концентрация-время», area under the curve, AUC) на 35-39% соответственно. Эффективность кларитромицина может быть снижена
Происходит снижение концентрации кларитромицина в плазме (AUC) на 50% при одновременном приеме рифабутина, что может увеличить концентрацию рифабутина в плазме (AUC) до 77%.
При назначении лопинавира в сочетании с ритонавиром в дозах (400 мг лопинавира+100 мг ритонавира) х 2 раза в сутки, больным, получающим рифампицин, рекомендуется дополнительно назначить ритонавир в дозе 300 мг х 2 раза в сутки, таким образом, общая доза ритонавира составит: 400 мг х 2 раза в сутки (супербустированный лопинавир). При этом требуется тщательный контроль функции печени и уровня липидов в крови.
Потенциальная лекарственная токсичность при лечении ВИЧ/ТБ
Для ВИЧ-инфицированных пациентов в целом характерна более высокая степень возникновения побочных эффектов вследствие применения как противотуберкулезных, так и других препаратов.
Известные побочные эффекты наиболее ярко проявляющиеся у больных с сопутствующей инфекцией:
Периферическая нейропатия. Проявления периферической нейропатии могут быть усилены у больных, принимающих D4T (ставудин). Периферическая нейропатия также связана с применением H, аминогликозидов, циклосерина и пиразинамида. Необходимо тщательно отслеживать прием больными данных препаратов на предмет возможного возникновения периферической нейропатии.
Кожные реакции. Тиацетазон является противотуберкулезным препаратом, отличающимся значительным токсическим действием в данной популяции. Прием тиацетазона ВИЧ-инфицированными больными полностью противопоказан.
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Исследование больных с коинфекцией показало, что у 50% пациентов развиваются желудочно-кишечные или неврологические побочные эффекты, связанные с противотуберкулезными препаратами. При применении ПАСК и этионамида при лечении больных МЛУ-ТБ это воздействие может быть усилено антиретровирусными препаратами со схожими свойствами в отношении провоцирования побочных явлений.
Нефротоксичность. Нефротоксичность, связанная с длительным использованием инъекционных препаратов, также является тревожным фактором при лечении данной популяции и требует частого контроля состояния ВИЧ-инфицированных больных.
Нейропсихические побочные явления. Сочетание циклосерина и эфавиренца может увеличить частоту возникновения нейропсихических побочных действий.
Синдром реконституции иммунной системы. Представляет собой парадоксальную клиническую реакцию, возникшую у ВИЧ-инфицированных лиц с сопутствующими оппортунистическими инфекциями в ответ на начало антиретровирусной терапии. Проявляется временным усилением симптомов оппортунистических инфекций. У больных туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией синдром реконституции иммунной системы наблюдается почти у трети пациентов и развивается при одновременном начале противотуберкулезной и антиретровирусной терапии. Синдром реконституции иммунной системы отражает восстанавливающуюся способность иммунной системы к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа на антигены микобактерий. Клинические проявления синдрома варьируют от незначительной интоксикации до высокой лихорадки с развитием периферической лимфоаденопатии, выраженного нарастания инфильтративных изменений в легких, а внекоторых случаях – появления специфических очагов в центральной нервной системе. В наиболее тяжелых случаях синдром реконституции иммунной системы представляет собой непосредственную угрозу для жизни больного. С целью профилактики его развития антиретровирусную терапию рекомендуется начинать не ранее, чем через 2-8 недель после начала противотуберкулезной терапии, когда в результате действия противотуберкулезных препаратов интенсивность антигенной нагрузки снижается. Низкие дозы глюкокортикоидов (20-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон) позволяют смягчить клинические проявления синдрома.
Химиотерапия больных с ВИЧ-инфекцией должна быть ежедневной. Непосредственный ежедневный контроль за приемом ПТП, должен распространяться на прием АРТ. Сочетание АРТ и лечения МЛУ ТБ требует самого строгого мониторинга. В идеале АРТ должна начинаться и контролироваться в сотрудничестве с медицинским работником, ознакомленным как с лечением МЛУ ТБ, так и ВИЧ-инфекции. Признаки отсутствия эффекта химиотерапии служат основанием для переоценки схем противотуберкулезной терапии и АРТ.
Больные с сочетанием МЛУ ТБ и ВИЧ-инфекции нуждаются в социально-экономической поддержке. Схемы совместного лечения переносятся тяжело, стигма обоих заболеваний может привести к серьезной дискриминации, что повышает риск летального исхода.
3.8. Побочные реакции на ПВР3.8.1 Общие положенияПобочные эффекты часто встречаются при лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Понимание причин развития побочных эффектов помогает клиницисту лучше владеть ситуацией при ведении больных МЛУ/ШЛУТБ. Многие побочные эффекты устранимы и не опасны, но их нужно отличать от симптомов интоксикации.
При лечении ПТП второго ряда в большинстве случаев наблюдаются различные побочные реакции преимущественно токсического и токсико-аллергического характера. Наиболее часто симптомы непереносимости ПТП второго ряда развиваются в течение первых 23 недель интенсивной фазы лечения. Профилактика побочных реакций всегда является приоритетной задачей при лечении больных МЛУ ТБ. Соблюдение принципов профилактики и своевременного устранения побочных реакций способствует повышению эффективности лечения. Лица, ответственные за контролируемое лечение, должны знать о наиболее часто встречающихся побочных реакциях и своевременно направлять больных к лечащему врачу. Некоторые побочные реакции выявляются по жалобам пациента (головные боли, бессонница, тошнота и др.), другие – по результатам лабораторно-инструментальных исследований (нефропатия, нарушение электролитного обмена, гастрит, гепатит и др.).
Зачастую сложно определить, какой из препаратов явился причиной побочной реакции; взаимодействие различных препаратов также может вызывать отрицательные реакции. Следует помнить, что любые симптомы, развивающиеся у пациента во время лечения, могут быть результатом побочного действия противотуберкулезного препарата.
3.8.2 Виды побочных реакцийПобочные реакции делятся на аллергические, токсические и токсико-аллергические. Каждая из них, в свою очередь, по выраженности клинических симптомов подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую. Аллергические реакции классифицируются на реакции немедленного и замедленного типа.
Побочные реакции могут быть устранимыми и неустранимыми. Это деление является условным, так как при своевременном выявлении и устранении побочного действия ПВР многие неустранимые реакции становятся вполне устранимыми.
К легким аллергическим реакциям относятся дерматиты без выраженной общей реакции организма и эозинофилия в пределах 10-15%.
К средним аллергическим реакциям относятся дерматит с общей реакцией организма, лихорадка, эозинофилия более 15%, лейкопения до 2 тыс или лейкоцитоз более 20 тыс с клиническими симптомами.
К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, сывороточная болезнь, эксфолиативный дерматит, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура и изменения во внутренних органах.
Токсические реакции подразделяются с учетом поражения органов и систем: изменения центральной нервной системы, поражение VΙΙΙ пары черепно-мозговых нервов, периферическая полинейропатия, нарушение сердечно-сосудистой системы, функциональные расстройства ЖКТ, дисфункция эндокринной системы, поражение почек и костно-суставной системы.
3.8.3 Анафилаксия и другие аллергические реакцииАнафилактический шок может быть вызван приемом любого ПТП, но чаще всего инъекционными препаратами, и представляет собой наиболее опасную аллергическую реакцию острого характера. Обычно он возникает внезапно без всяких предвестников в течение нескольких секунд после введения препарата. Но возможность его развития в более поздние сроки не исключается.
Клинически анафилактический шок проявляется резким покраснением или побледнением кожных покровов, сдавлением в загрудинной области, чувством страха смерти, тошнотой, бронхоспазмом, удушьем, головными болями, вплоть до потери сознания. При осмотре отмечается цианоз, слабый нитевидный пульс, резкое снижение АД, судорожный синдром, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При анафилактическом шоке необходимо принять срочные меры по поддержанию жизненно-важных функций органов и систем, ввести адреналин и немедленно госпитализировать больного.
Другие тяжелые аллергические реакции в виде сыпи, лихорадки и гепатита развиваются в более поздние сроки от начала лечения ПТП. Одним из тяжелых видов аллергической реакции является синдром Стивенса-Джонса, который характеризуется некрозом эпидермиса и в 90% случаев поражением слизистых оболочек.
При развитии любой из вышеперечисленных аллергических реакций необходимо прекратить прием всех ПТП и провести курс десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. Нужно определить, каким ПТП вызвана аллергическая реакция и исключить данный препарат из схемы лечения, или попробовать заменить его аналогом. После улучшения состояния больного лечение ПТП возобновляется без возможного аллергена. В случае, если не удается определить возможный аллерген, возобновление лечения начинается постепенно с последовательным добавлением препаратов.
3.8.4 Лекарственный дерматитНаиболее часто медикаментозный дерматит наблюдается у больных с обменными нарушениями вследствие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. В основном кожные высыпания сопровождаются зудом. Зуд зачастую является предвестником предстоящего дерматита. Поэтому при появлении зуда, необходимо выяснить, каким препаратом он вызван, и своевременно назначить антигистаминные средства.
Эритема носит множественный характер и чаще проходит самостоятельно. Уртикарная сыпь держится дольше и требует назначения антигистаминных средств. Везикулезные и буллезные изменения кожных покровов наиболее чаще наблюдаются при лечении аминогликозидами и фторхинолонами.
Тактика лечения дерматитов такая же, как и при других аллергических реакциях. Для дифференциации лекарственного дерматита от других кожных заболеваний необходима консультация дерматолога.
3.8.5 Психоневрологические расстройстваНарушения со сторон ЦНС в большинстве случаев обусловлены приемом циклосерина, Помимо CS с психозом также связывают применение изониазида, фторхинолонов и тиамидов. Иная этиология также включает психосоциальные стрессоры, депрессию, гипотиреоз, а также побочные действия ряда других препаратов (бензодиазепины и некоторые антидепрессанты). Характер нейротоксических осложнений зависит от эмоциональной настроенности больного, его приверженности к употреблению наркотиков и алкогольных напитков, перенесенных в анамнезе черепно-мозговых травм и психических заболеваний.
Психоневрологические нарушения характеризуются головными болями, повышенной чувствительностью, раздражительностью, ухудшением памяти, эмоциональной лабильностью, снижением работоспособности, апатией, нарушением сна. При депрессивных состояниях необходимо исключить другие причины (бытовые и семейные проблемы), способствовавшие развитию депрессии.
Для вывода из депрессивного состояния необходимо использовать традиционные методы психотерапии. У больных, принимающих циклосерин, возможно развитие агрессивности и суицидальных настроений. Основными проявлениями психозов являются зрительные и слуховые галлюцинации, паранойя, кататония, бредовые идеи и нарушения поведения. Такие побочные реакции требуют принятия неотложных мер: консультации психиатра, отмены препарата, назначения антидепрессантов и транквилизаторов. Лечение психоза должно начаться с первыми его проявлениями (например, прием 1-5 мг галоперидола по показаниям). Применение CS должно быть прервано во время начальной стабилизации и продолжено после исчезновения признаков психоза, обычно в меньших дозах. Так как психозы в начальной стадии легче поддаются лечению, необходим ежедневный осмотр больных медработниками и своевременное выявление любого изменения поведения больного. Побочные реакции со стороны нервной системы могут быть вызваны и приемом тиамидов (этионамид, протионамид), в редких случаях фторхинолонами.
Циклосерин также обладает высокой эпилептогенной способностью. Судорожные припадки характеризуются аурой, потерей сознания, непроизвольными сокращениями или вялостью мышц, непроизвольными актами мочеиспускания и дефекации и сонливостью после припадка. Помимо циклосерина причиной возникновения судорожных припадков могут быть прием изониазида, фторхинолонов, а также различные инфекции, гипогликемия, электролитный дисбаланс, гипоксия, синдром алкогольной и наркотической абстиненции, уремия и нарушения функции печени. Развитие судорожных припадков требует отмены препарата, который стал его причиной, и назначения противоэпилептических средств.
Профилактический прием пиридоксина в суточной дозе 150 мг способствует снижению риска развития любых психоневрологических нарушений.
3.8.6 Нарушение электролитного обменаЭлектролитный дисбаланс чаще связан с приемом аминогликозидов, в частности, капреомицина. При действии инъекционных препаратов происходит поражение дистальных отделов нефрона, в результате чего страдает канальцевая реабсорбция калия и магния, секреция креатинина и мочевины
Потеря калия происходит одновременно с потерей магния. Клинические симптомы гипокалиемии различны и зависят от степени потери калия из организма – утомляемость, слабость в ногах, миалгия, нервно-мышечная блокада (парезы, параличи, нарушение дыхания, динамическая кишечная непроходимость), нарушения сердечного ритма. При более тяжелых состояниях возможно развития тетании, паралича и сердечной аритмии с угрозой для жизни больного. В связи с этим необходимо регулярно контролировать электролитный баланс, особенно у больных, страдающих частыми рвотами и диареей. При рвоте и диарее применяются перорально и парентерально препараты калия и магния, способствующие устранению электролитного дисбаланса. При тяжелых случаях следует заменить капреомицин на другие аминогликозиды.
При действии инъекционных препаратов происходит поражение дистальных отделов нефрона, в результате страдает канальцевая реабсорбция калия и магния. Симптомы гипокалиемии зависят от степени потери калия – от утомляемости, слабости в ногах, миалгии до нервно-мышечной блокады (парезы, параличи, нарушение дыхания, динамическая кишечная непроходимость) и нарушения сердечного ритма. Потеря калия происходит одновременно с потерей магния. Ниже в таблице 7 представлены рекомендации по восполнению потерь калия и магния
Таблица 6 - Восполнение потери калия и магния
Уровень калия в крови (est/л) Количество К для в/в введения (est в сутки)
4.0 Нет
3.7 – 4.0 10
3.4 – 3.6 20
3.0 – 3.3 30
2.7 – 2.9 40
2.4 – 2.6 60
.0 – 2.3 80
< 2.0 100
Уровень магния
в крови
(est/л) Количество MgSO4 для вв введения (мг в сутки)
2.0 Нет
1.8 – 1.9 2000
1.6 – 1.7 3000
1.4 – 1.5 4000
< 1.4 5000
Для восполнения потерь калия и магния используются следующие лекарственные препараты: 1 грамм КCl – 0.5 грамм К (13 ммоль К), 1 грамм MgSO4 – 8 ммоль Mg, драже Панангина, содержащие 36.2 мг K (0.8 ммоль К) и 11.8 мг Mg, регидрон, поляризующая смесь, калий нормин.
Пример: Уровень К – 3.2 ммоль/л. Назначается 1.5 грамм К, 3 г KCl и 1357.5 мг К, 442.5 мг Mg (38 драже)
Внутривенное введение препаратов калия показано при тяжелой гипокалиемии или невозможности приема препаратов внутрь. При введении в периферическую вену концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, при введении в центральную вену – 60 ммоль/л. Если нет парезов и угрожающей жизни аритмии, скорость инфузии не должна превышать 20 ммоль/ч. Для внутривенного вливания используют:
Хлорид калия (калий нормин), лучше всего добавлять в 0,9% NaCl.
Поляризующая смесь (500 мл 5% раствора глюкозы растворяют 1 г хлорида калия и 10 ЕД инсулина).
3.8.7 Желудочно-кишечные расстройстваПричиной нарушения со стороны желудочно-кишечных расстройств (ЖКТ) чаще служит прием ПАСК, тиамидов, клофазимина, пиразинамида, изониазида, и этамбутола. Клиническая картина ЖКТ разнообразна и проявляется тошнотой, рвотой, снижением или отсутствием аппетита, чувством жжения и дискомфорта в эпигастральной области, болевым синдромом, метеоризмом и нарушением стула.
ЖКТ купируются щадящей диетой, приемом Н2-блокаторов или ингибиторами протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол и рабепразол). Антацидные и противорвотные средства применяются по показаниям или постоянно с профилактической целью.
В тяжелых случаях необходимо прибегнуть к отмене ПАСК или тиамидов. В случае развития дисбактериоза на фоне приема ПАСК, который проявляется длительной диареей необходимо применять препараты, содержащие живые культуры бактерий, в норме присутствующие в здоровом кишечнике (лактобактерии, ацидобактерии и др.).
HYPERLINK \l "_Toc387823029" 3.8.8 Гепатит
Гепатит может развиваться при приеме изониазида, рифампицина, пиразинамида, тиамидов, этамбутола, фторхинолонов и ПАСК. Клинически гепатит проявляется тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов и склер, понижением аппетита, гепатоспленомегалией, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала. Диагноз подтверждается повышением трансаминаз и/или прямого билирубина в сыворотке. Для исключения вирусного гепатита необходимо определить маркеры на вирусный гепатит.
При развитии гепатита необходимо отменить все ПТП, назначить щадящую диету.
После нормализации показателей функции печени необходимо возобновить лечение ПТП с постепенным подключением препаратов, начиная с менее гепатотоксичного препарата.
3.8.9 Нефротоксическое действиеНефротоксическое свойство наиболее выражено у аминогликозидов, особенно у капреомицина. Нефротоксичность диагностируется повышением содержания креатинина в сыворотке крови. В связи с этим, для своевременной диагностики нефротоксического действия ПТП необходимо регулярно исследовать сыворотку крови на содержание креатинина. Клиническая картина нефротоксичности заключается в появлении в моче гиалиновых, реже зернистых цилиндров, протеинурии и микрогематурии. Нарушается концентрационная способность почек. В более поздние сроки развиваются олигурия, азотемия и снижается клубочковая фильтрация. В большинстве случаев изменения носят обратимый характер, и после отмены препарата функция почек нормализуется. При отсутствии своевременного выявления нефротоксического действия ПТП возможно развитие острой почечной недостаточности. При тяжелых случаях нефротоксической реакции необходима консультация нефролога.
3.8.10 Ототоксическое действиеОтотоксическое действие чаще наблюдается при приеме аминогликозидов и вызвано поражением VΙΙΙ пары черепно-мозговых нервов ((n. estibule-cochlearis)
При этом токсическое влияние на слуховую ветвь этого нерва более выражено у канамицина, далее следует амикацин и капреомицин. На вестибулярную ветвь вышеперечисленные аминогликозиды оказывают меньшее токсическое влияние по сравнению со стрептомицином. Отоксичность характеризуется шумом в ушах и снижением слуха вплоть до развития тугоухости. К вестибулярной симптоматике относятся нистагм, атаксия, потеря равновесия, головные боли и головокружение. Более выраженный эффект ототоксичности возможен у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ МЛУ ТБ, в схеме которых имеется инъекционный препарат.
В большинстве случаев снижение слуха носит необратимый характер, но при своевременной отмене или замене причинного препарата оно обратимо. При наличии ототоксического эффекта возможно проведение лечения меклизином, антигистаминными препаратами (прозерином, АТФ, никотиновой кислотой, экстракта алоэ). Одновременный прием фуросемида может усилить отоксическое действие аминогликозидов.
10.11. Периферическая нейропатияПричиной периферической нейропатии может быть прием многих ПТП: тиамиды, изониазид, фторхинолоны, аминогликозиды, циклосерин и этамбутол. Клиническая картина периферической нейропатии сопровождается нарушением чувствительности (онемение, покалывание, жжение, боли в конечностях), изменением походки, слабостью, снижением или отсутствием рефлексов глубоких сухожилий.
Профилактический прием пиридоксина в суточной дозе 150 мг и полноценное питание снижают риск развития периферической нейропатии. К лечению периферической нейропатии относятся физиолечение и применение трициклических антидепрессантов (амитриптиллин) при отсутствии противопоказаний к их назначению.
3.8.12 ГипотиреозГипотиреоз отмечается в основном при приеме тиамидов и ПАСК, особенно при одновременном их назначении. Симптоматика гипотиреоза характеризуется чувством усталости, сонливостью, зябкостью, сухостью кожи, ломкостью волос, запорами и в некоторых случаях депрессией и психозами. При осмотре выявляется увеличение щитовидной железы. Диагноз подтверждается эндокринологом при уровне тиреотропного гормона в сыворотке крови свыше 10,0 МЕ/мл. Лечение гипотиреоза включат назначение левотироксина без отмены тиамидов и ПАСК. После завершения лечения ПВР функция щитовидной железы нормализуется.
3.9.13 Артралгия и артритыАртралгии и артриты возникают при приеме пиразинамида, фторхинолонов и, в меньшей степени, тиамидов. Для устранения этих побочных реакций используются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак-натрия, ацетилсалициловая кислота и др.). В большинстве случаев атралгии и артриты носят преходящий характер и не требуют отмены препаратов, или возможна замена их аналогом.
3.8.14 Общие принципы устранения побочных реакцийИспользовать симптоматические и патогенетические средства, купирующие побочные реакции.
Изменить кратность, время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата.
При неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом. Например, капреомицин – на канамицин или амикацин; офлоксацин – на левофлоксацин.
При побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз, гепатит, гастрит, сразу отменяются все ПТП. После стойкого устранения побочной реакции отмененные препараты назначаются от менее токсичного препарата к более токсичному. После временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы.
HYPERLINK \l "_Toc387823036" 3.8.15 Мероприятия по профилактике побочных реакций ПВР
Создание оптимистического микроклимата в отделении и в окружении больного.
Ежедневный контроль переносимости ПТП второго ряда на стационарном этапе и при наличии жалоб при визите больного в медицинское учреждение на амбулаторном этапе.
Ежедневный прием глютаминовой кислоты в дозе 0,75-1,5г в сутки при использовании циклосерина (преимущественно на интенсивной фазе лечения).
Периодическое назначение витаминов группы В, в особенности В6, витаминов С, Е, А – по показаниям.
Постоянное назначение препаратов калия на ИФ во время приема инъекционных ПТП второго ряда.
Периодическое или постоянное назначение ферментов, улучшающих функцию ЖКТ, желчегонных средств.
Назначение лекарственных средств, способствующих восстановлению микроэкологического баланса кишечника.
Назначение липотропных и гепатотропных средств больным с патологией печени в анамнезе.
Контроль функции почек (наличие белка в моче свыше 0,033 г/л, гиалиновых цилиндров, гематурии, пиурии).
Применение по показаниям патогенетических средств (кортикостероиды, анаболические гормоны, гепарин, ГБО и других).
3.9.16 Мониторинг побочных реакций ПТПМониторинг побочных реакций при лечении больных МЛУ/ШЛУ ТБ проводится в течение всего курса лечения. В каждом случае выявления побочного действия независимо от характера и устранимости побочной реакции лечащим врачом (участковым терапевтом, участковым фтизиатром) заполняется Карта-сообщение о побочном действии, серьезном побочном действии и отсутствии эффективности (ПД, СПД и ОЭ) лекарственного средства (ЛС) в соответствии с приказом МЗ РК от 3 ноября 2009 года № 647«Об утверждении Правил проведения мониторинга побочных действий лекарственных средств в медицинских и фармацевтических организациях». Оригинал карты передается ответственному специалисту по лекарственному обеспечению лечебного учреждения, который, в свою очередь, направляет карты в уполномоченную организацию. Копия карты остается в стационаре и/или диспансере. Информация о побочных действиях ПТП второго ряда на интенсивной и поддерживающей фазе лечения заносится в историю болезни (или амбулаторную карту пациента), в карту ТБ 01 – категории IV и Журнал регистрации выявленных случаев побочных действий лекарственных средств.
3.9 Управление противотуберкулезными препаратами
Перечень ПТП для лечения МЛУ ТБ и рекомендуемые суточные дозы
Таблица 7,8 –Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
Название препаратаВес (кг)<33 кг33-49 кг50-70 кг>70 кгИнтенсивная фаза – ежедневный приемПиразинамид (Z)30-40 мг/кг1000-15001500-2000 2000
Этамбутол (E)25 мг/кг 800 -1200 1200-1600 1600-2000
Канамицин (Km) (1 гр.)15-20 мг/кг500-75010001000Капреомицин (Cm) (1 гр.) 15-20 мг/кг500-75010001000Амикацин (Am) (1 гр.)15-20 мг/кг500-75010001000Офлоксацин (Ofx)800 800800800-1000Левофлоксацин (Lfx)500500750-10001000Моксифлоксацин (Mfx)400400400400Гатифлоксацин (Gfx)400400400400Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг5007501000Протионамид (Pto)15-20 мг/кг5007501000Циклосерин (Cs)15-20 мг/кг5007501000ПАСК (PAS)1500 мг/кг800080008000Линезолид (Lzd)-600600600Клофазимин (Cfz)-300300300Бедаквилин -400400400Кларитромицин (Clr)1000 мг независимо от массы тела.Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)При весе до 50 кг – из расчета дозы амоксициллина 35 мг на 1кг массы тела;
при весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина
Поддерживающая фаза – ежедневный приемОфлоксацин600 600800800-1000Левофлоксацин500500750-10001000Этионамид15-20 мг/кг5007501000Протионамид15-20 мг/кг5007501000Циклосерин15-20 мг/кг5007501000ПАСК1500 мг/кг80008000 8000Этамбутол 25 мг/кг 800 1200 1600
Линезолид (Lzd)-600600600Клофазимин (Cfz)-300300300Бедаквилин-400400400Кларитромицин1000 мг независимо от массы телаАмоксициллин-клавуланатПри весе до 50 кг - 1500 мг амоксициллина;При весе 50 кг и выше - 2000 мг амоксициллина
Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов для детейПрепаратСуточная доза, мг/кг/сут.Частота приемаМаксимальная суточная дозаКанамицин15-301 раз в день1 гАмикацин15-301 раз в день1 гКапреомицин15-301 раз в день1 гОфлоксацин15-202 раза в день800 мгЛевофлоксацин7,5-101 раз в день750 мгМоксифлоксацин 7,5-101 раз в день400 мгЭтионамид15-202 раза в день1 гПротионамид15-202 раза в день1 гЦиклосерин15-201или 2 раза в день1 гПАСК1502 или 3 раза в день8 гПиразинамид30-401 раз в день2 гЭтамбутол251 раз в день1,6 гЦикл управления ПВРЦикл управления ПВР включает 6 компонентов
Выбор необходимых препаратов
Определение требуемого количества выбранных препаратов
Управление поставками препаратов
Распределение препаратов
Подтверждение качества препаратов
Обеспечение рационального использования препаратов
Выбор необходимых препаратов – это процесс установления ограниченного перечня наименований противотуберкулёзных препаратов, необходимых для закупа, на основе следующих принципов надлежащей практики выбора препаратов:
Соответствие перечня ПВР установленным в стране протоколам лечения больных МЛУ ТБ
Обзор характера локальной резистентности микобактерий туберкулеза к ПТП
Объективная информация о препаратах (эффективность, перекрестная резистентность, побочные реакции, рекомендуемые дозы, фармакокинетика и фармакодинамика)
Анализ наличия препаратов на рынке, производителей, поставщиков и стоимости 1 единицы измерения и стоимости всего курса лечения
Акцент на препараты гарантированного качества в блистерных упаковках
Обоснование выбора однородных (взаимозаменяемых) препаратов и их инъекционных форм
Кроме определения перечня препаратов, этап выбора включает в себя составление технической спецификации на каждый препарат, которая должна включать:
-Международное непатентованное наименование препарата.
-Описание лекарственной формы препарата (например, «раствор для инъекций» или «гранулы с замедленным высвобождением»).
-Единица измерения (например, капсула, флакон, ампула, банка).
-Дозировка (например, ПАСК 3%-400мл или левофлоксацин 250 мг).
-Минимальная упаковка (например, контейнер №500, блистеры №5).
-Прогнозируемая закупочная цена за основную единицу измерения в тенге (например, цена одной капсулы циклосерина 250 мг ).
Определение требуемого количества выбранных препаратов - правильное определение нужного их количества на определенный период времени, то есть расчет точного количества каждого выбранного для закупа ПТП, является одним из элементов, гарантирующих бесперебойное снабжение препаратами.
Управление поставками препаратов предусматривает все процедуры по работе с потенциальными поставщиками препаратов и организатором закупок, по оформлению документов таможенной декларации. Данный этап предусматривает соблюдение условий хранения и транспортировки поставщиком и национальной программой борьбы с ТБ в соответствии с положением «правил надлежащего хранения».
Подтверждение качества препаратов является компонентом системы лекарственного обеспечения и указывает на безопасность препаратов, на их эффективность и соответствие стандартам качества. Производители ПВР должны иметь сертификат «Надлежащая практика производства (GMP good manufacturing practices)», одобренный ВОЗ.
Обеспечение рационального использования препаратов необходимый этап в цепи лекарственного обеспечения больных МЛУ ТБ. Надлежащий доступ к ПВР возможен только при соблюдении принципов рационального использования ПТП. Неправильное применение ПВР приведет к утрате чувствительности микобактерий туберкулеза к ним и распространению ШЛУ ТБ.
Основные элементы, учитываемые при планировании приобретения ПВР:
прогноз потребления ПВР, основанный на схеме лечения, величине когорт, темпе включения пациентов;
регистрационный статус выбранного лекарственного препарата;
маркировка препарата;
таможенные правила для импортируемых препаратов;
срок годности продукта;
срок выполнения заявки;
оценочный размер буферного (резервного) запаса (2х- или 3х-кратный на случай задержки поступления).
Механизм закупа ПВР в рамках Глобального фонда борьбы со СПИД, туберкулезом и малярией по лекарственным средствамНациональные программы борьбы с ТБ сталкиваются с рядом препятствий в приобретении ПВР, связанных с их высокой стоимостью, недостаточной возможностью строгой оценки качества производства, перебоями в поставках, отсутствием инструкций по правильному использованию ПВР. Для преодоления этих препятствий ВОЗ и ее партнеры в 2000 года создали механизм закупа ПВР через «Комитет Зеленого Света» (КЗС), который затем был преобразован в закуп ПТП второго ряда в рамках Глобального фонда по лекарственным средствам. Механизм закупок ПТП через Глобальный фонд по лекарственным средствам обеспечивает доступ к качественным препаратам второго ряда по сниженным ценам.
3.9.1 Расчет препаратов при лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулезаВ стандартной схеме лечения больных МЛУ ТБ используются ПВР. В случае сохраненной чувствительности к пиразинамиду, этамбутолу они должны включаться в схему лечения больных МЛУ ТБ.
Общая длительность лечения составляет 2024 месяца, в том числе длительность интенсивной фазы лечения – не менее 8 месяцев. При прогнозировании реальной потребности в ПВР следует соблюдать следующие условия:
провести расчет ожидаемого количества больных МЛУ ТБ из числа зарегистрированных новых и повторных случаев на основании достоверных лабораторных данных о первичной и вторичной лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину;
иметь точные данные о количестве больных МЛУ ТБ, начавших лечение ПВР в предыдущие 2 года (когорта больных, продолжающих лечение);
определить базовые и курсовые дозы для расчета ПВР;
определить поправочные коэффициенты для расчета ПВР (базовый коэффициент, коэффициент реального потребления, коэффициент досрочного прекращения лечения);
для расчета ПТП на полирезистентные случаи ТБ повторить расчет по пунктам 1-4;
для расчета ПТП на случаи ШЛУ ТБ повторить расчет по пунктам 1-4;
учесть прогнозирумые остатки ПТП на момент поступления ПТП;
определить уровень резервного запаса;
общее количество препаратов для лечения резистентных форм туберкулеза состоит из препаратов рассчитанных для ПР ТБ, МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ форм вмес
Базовая доза - количество дней приема препарата в месяц, умноженное на длительность лечения в месяцах. Определение базовых доз (далее - БД) основывается на стандартных протоколах лечения больных туберкулезом. Стандарт лечения – это схема терапии для излечения одного случая туберкулеза по определенной категории лечения с указанием перечня ПТП, частоты их приема в неделю, а также длительности интенсивной (далее - ИФ) и поддерживающей фаз (далее - ПФ) лечения.
При расчете первого года лечения рекомендуется проводить расчет базовых доз только на ИФ больных МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ (то есть, на новую когорту больных), при расчете базовых доз на второй год лечения – только на ПФ лечения больных, продолжающих лечение.
Таблица 9 – Базовые дозы ПТП, используемые при расчёте лекарственной потребности больных по IV категории лечения
Категория
лечения БД для ИФ лечения БД для ПФ лечения
(6 дней в неделю)
IV
МЛУ ТБ 8-12 Cm(Am/Кm)LfxPtoCsPAS
Интенсивная фаза в среднем 10 месяцев
Частота приема 30 дней в месяц
Базовая доза 10 х 30 =300 доз
12LfxPtoCsPAS
Поддерживающая фаза 12 мес.
Частота приема 26 дней в месяц
Базовая доза 12 х 26 =312 доз (на курс 24 мес)
Базовая доза 10 х26 =260 доз (на курс 20 мес)
IV
ШЛУ ТБ 9-15 Am (Cm )MfxPtoCsPASAmx/Clv Clr
Интенсивная фаза в среднем 12 месяцев
Частота приема 30 дней в месяц
Базовая доза 12 х 30 =360 доз
12MfxPtoCsPASAmx/Clv Clr Поддерживающая фаза 12 мес.
Частота приема 26 дней в месяц
Базовая доза 12 х26 =312 доз
Для определения потребности ППР (пиразинамида, этамбутола), которые входят в стандарты лечения МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, учитывается, что базовая доза пиразинамида 500мг при лечении МЛУ ТБ составляет 300 доз, при лечении ШЛУ ТБ – 360 доз. Так как этамбутол назначается в случае сохраненной чувствительности как на ИФ, так и на ПФ лечения, то базовая доза этамбутола 400мг при лечении МЛУ ТБ составляет 300+260 =560 доз, при лечении ШЛУ ТБ: 360+312=672 дозы.
Курсовая доза - это количество препарата в единицах измерения на весь курс лечения. Вычисляется путем умножения базовой дозы препарата на суточную дозу. При этом расчет ПТП на курс лечения взрослых пациентов проводится на весовой диапазон 55-70 кг, на курс лечения детей – на 15-19 кг.
Таблица 10 – Расчет курсовых доз на один случай туберкулеза по категориям лечения (на весовой диапазон 55-70 кг)
ПТП КД для ИФ лечения
КД для ПФ лечения (6 дней в неделю)
IV категория (на 1 случай МЛУ ТБ)
Cm 1000 мг 300 х 1 = 300 -
Am 500 мг 300 х 2 = 600 -
Km 1000 мг 300 х 1 = 300 -
Pto 250 мг 300 х 3 = 900 260 х 3 = 780
Cs 250 мг 300 х 3 = 900 260 х 3 = 780
Lfх 250 мг 300 х 3 = 900 260 х 3 = 780
Lfх 500 мг 300 х 2 = 600 260 х 2 = 520
Lfх 750 мг 300 х 1 = 300 260 х 1 = 260
PAS 100 г300 х 0,143 = 43 260 х 0,143 = 37
PAS 3% - 400 мл 90 х 1 = 90 -
Z 500 мг 300 х 4 = 1200 -
E 400 мг 300 х 3 = 900 260 х 3 = 780
IV категория (на 1 случай ШЛУ ТБ)
Cm 1000 мг 360 х 1 = 360 -
Am 500 мг 360 х 2 = 720 -
Km 1000 мг 360 х 1 = 360 -
Pto 250 мг 360 х 3 = 1080 312 х 3 = 936
Cs 250 мг 360 х 3 = 1080 312 х 3 = 936
Mfx 400 мг 360 х 1 = 360 312 х 1 = 312
PAS 100 г360 х 0,143 = 52 312 х 0,143 = 45
PAS 3% - 400 мл 90 х 1 = 90 -
Amc/Clv 625 мг 360 х 3 = 1080 312 х 3 = 936
Clr 500 мг 360 х 2 = 720 312 х 2 = 624
Z 500 мг 360 х 4 =1440 -
E 400 мг 360 х 3 = 1080 312 х 3 = 936
Примечание: «-» - не применяется;
Базовый коэффициент показывает соотношение числа больных, которым необходимо включить определенную лекарственную форму ПТП из общего ожидаемого числа больных на лечение. Выбор базового коэффициента при расчете аналогичных препаратов второго ряда должен быть основан на достоверных данных о резистентности и переносимости препаратов в конкретном регионе.
Например, при расчете ПВР учитывается следующее соотношение инъекционных препаратов: капреомицин на 70% больных, амикацин - на 20% и канамицин – на 10%. Значит, базовый коэффициент для капреомицина будет 0,7 (70/100), для амикацина – 0,2, для канамицина – 0,1.
При расчете ПАСК – не менее 15% от прогнозируемого количества больных на лечение ПВР, при расчете инъекционной формы ПАСК – не более 10% от прогнозируемого количества больных на лечение ПВР.
Базовый коэффициент может меняться в зависимости от реальной ситуации (переносимость, наличие на рынке различных лекарственных форм одного и того же наименования ПТП, уровень резистентности к каждому препарату).
С целью профилактики формирования избыточных объемов ПВР при расчете общего количества каждого наименования ПВР можно дополнительно использовать поправочный коэффициент реального потребления. КРП показывает, на сколько отличается объем фактически использованных препаратов от расчетного объема. Этот коэффициент позволяет провести коррекцию окончательных годовых объемов ПВР с учетом фактического потребления, которое, в свою очередь, зависит от соотношения весовых диапазонов пациентов и количества больных на лечении. Например, если фактическое потребление какого-либо ПВР составляет менее 100% от расчетного, то в обязательном порядке должен быть определен КРП. Следует отметить, что при соблюдении принципов непосредственно-контролируемого лечения, высокой приверженности больных к лечению (отсутствии отрывов, отказов от лечения), применение КРП не требуется.
Вычисляется следующим способом: количество препарата, использованного за определенный период (год), делится на расчетное количество на этот же период и умножается на 100%.
Данный коэффициент позволяет проводить коррекцию потребности с учетом фактического назначения препарата в соответствии с весом больного. В случае выбора значения коэффициента равного 1,0, необходимо убедиться, что срок годности используемых препаратов составляет не менее 15 месяцев на момент поступления препаратов на склад.
При составлении заявки на ПВР расчет потребности проводится только на годовой курс лечения больных МЛУ ТБ. Использование годового расчета ПВР вместо расчета на полный (24 месячный) курс позволяет предупредить преждевременное истечение сроков годности препаратов и нецелесообразность их длительного хранения в течение 2 и более лет на лекарственных складах противотуберкулезных организаций.
При составлении заявки на закуп ПТП окончательная потребность каждого препарата определяется по формуле:
-114300175260
+ - =

00
+ - =


0175260Прогнозируемая лекарственная потребность на год
00Прогнозируемая лекарственная потребность на год
4457700175260Окончательная потребность (заказываемое количество
препарата)
00Окончательная потребность (заказываемое количество
препарата)
1600200175260Резервный запас
00Резервный запас

28575000Прогнозируемый остаток
00Прогнозируемый остаток

Более подробная информация о менеджменте противотуберкулезных препаратов второго ряда представлена в методических рекомендациях «Расчет потребности противотуберкулезных препаратов для лечения больных ТБ, МЛУ/ШЛУ ТБ в РК» (Алматы, 2013г).
3.10 Лекарственная устойчивость и инфекционный контроль
3.10.1 Цель инфекционного контроля над МЛУ ТБРаспространение МЛУ ТБ происходит точно так же, как и лекарственно-чувтвительного туберкулеза, и вероятность заражения находится в прямой зависимости от концентрации микобактерий туберкулеза в пространстве, а также частоты и продолжительности пребывания в зараженном пространстве.
Система инфекционного контроля должна быть направлена на
уменьшение заразности больного (прекращение бактериовыделения)
снижение концентрации зараженного аэрозоля
ограничение контактов с бактериовыделителем (тесноты и продолжительности)
Целью инфекционного контроля является установление основных правил и порядка мероприятий в отношении больных МЛУ ТБ для предотвращения передачи устойчивых микобактерий туберкулеза в лечебных учреждениях от больного к больному и от больного к медицинскому персоналу.
При несоблюдении всех мер инфекционного контроля вероятность заражения МЛУ ТБ выше среди медицинского персонала диагностических и процедурных подразделений, непосредственно работающих с заразным материалом или напрямую контактирующих с больным в период бактериовыделения. Наибольшему риску профессионального заражения подвергаются работники бактериологических лабораторий, включая комнаты сбора мокроты и микроскопии мазка мокроты (ММ); стационарных отделений для больных МЛУ ТБ; кабинетов бронхоскопии; участковые фтизиатры и средний медицинский персонал.
Высока возможность нозокомиального заражения лекарственно-устойчивыми штаммами и у медицинского персонала общей лечебной сети (участковые терапевты, средний медицинский персонал).
Рекомендации по инфекционному контролю в целях предотвращения МЛУ ТБ остаются в основном такими же, как и в отношении лекарственно-чувствительного туберкулеза. Инфекционный контроль предусматривает 3 компонента. В порядке их важности это:
административный контроль (наиболее эффективный и наименее затратный)
контроль окружающей среды, или технический (инженерный) контроль
индивидуальная защита органов дыхания
3.10.2 Административный контрольАдминистративный контроль направлен на снижение риска передачи инфекции посредством разработанных мероприятий. К ним относятся действия по раннему выявлению источников инфекции, отдельная госпитализация больных с диагностированным МЛУ ТБ. Следует иметь в виду, что лечение больных МЛУ ТБ происходит медленнее и бактериовыделение сохраняется более длительное время, вследствие чего эти больные инфицируют гораздо большее число людей.
Администрация каждого учреждения несет ответственность за создание правил и условий выполнения мероприятий для обеспечения эпидемиологической безопасности персонала и больных. Прежде всего, это включает организацию и проведение лечебно-диагностических процедур с соблюдением мер инфекционного контроля. С учетом этого в каждом медицинском учреждении должны быть разработаны особые правила, исключающие нозокомиальное распространение ТБ и МЛУ ТБ. Эти правила касаются :
приема больных
госпитализации больных МЛУ ТБ
организации и проведения сбора мокроты
хранения и транспортировки бактериологического материала
организации проведения бронхоскопии
организации НКЛ
приема на работу
работы с бактериологическим материалом,
поведения больных туберкулезом и МЛУ ТБ
Все медицинские работники должны быть обучены этим правилам, и выполнять их. При появлении новых ресурсных возможностей администрация должна пересматривать действующие правила в соответствии с международными требованиями по инфекционному контролю.
Во многих странах с ограниченными ресурсами пациенты с различным эпидемиологическим статусом по традиции длительное время лечатся в стационарных условиях. Такая практика сопряжена с повышенным риском трансмиссии нозокомиальной инфекции. Опасность трансмиссии существенно снижается в условиях амбулаторного лечения или при сокращении сроков госпитализации больных.
3.10.3 Контроль окружающей средыЛучшим методом контроля за состоянием окружающей среды является эффективно функционирующая вентиляция помещений, которая включает различные технические устройства. К таковым относятся механическая вентиляция, ультрафиолетовые бактерицидные излучатели, высокоэффективные воздушные фильтры (HEPA).
В бактериологических лабораториях должна быть обеспечена местная вытяжная вентиляция с фильтрацией воздуха. В палатах должен быть гарантирован, по крайней мере, 6-кратный обмен воздуха в час. В рентгенологическом кабинете должна функционировать вытяжная вентиляция с преобладанием вытяжки над притоком.
В отсутствии механической вентиляции необходимо максимально пользоваться естественной вентиляцией (проветриванием помещений). В каждой палате обязательны правила и график проветривания помещения, с которыми больные знакомятся при поступлении в стационар. Медицинский персонал должен контролировать их выполнение.
Ультрафиолетовое облучение (УФО) обладает высоким бактерицидным действием и должно использоваться в случае отсутствия эффективной вентиляции. При использовании ламп УФО необходимо соблюдать срок эксплуатации, мощность, запыленность, места расположения и другие технические характеристики для эффективного обеззараживания воздуха. Необходимо следовать правилам их использования, разработанным производителями.
Наличие правил сбора и обезвреживания мокроты, наличие необходимого инвентаря и хорошей организации работы наряду с обучением больных гигиене кашля и правилам поведения, существенно оздоравливает окружающую среду медицинского учреждения.
Технические методы никогда не должны заменять административный контроль, в действительности они должны осуществляться совместно.
3.10.4 Индивидуальная защита органов дыханияАдминистративные и технические методы контроля не могут обеспечить полную защиту от нозокомиальной трансмиссии туберкулезной инфекции, поэтому третьей линией защиты от заражения являются персональные респираторы. Администрация каждого медицинского учреждения должна обеспечить персонал, подверженный риску нозокомиального заражения МЛУ ТБ, эффективными масками-респираторами.
Персональные респираторы в корне отличаются от распространенных хирургических масок. Хирургические маски предназначены для защиты от больших по размеру капель, эти маски относительно свободны, сделаны из бумаги или хлопка и не предохраняют от туберкулезной инфекции.
Маски, способные предохранить от попадания МБТ, известны как «респираторы». Они предназначены для защиты от проникновения мелких (1-5 µm) воздушных инфицированных капель. Очень важно, чтобы респиратор плотно прилегал к лицу, особенно в верхней части спинки носа. Но респиратор носить постоянно невозможно, поэтому большее значение имеют методы административного и технического контроля.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основой контроля туберкулеза и наиболее эффективным орудием по предотвращению возникновения и распространения лекарственной устойчивости являются пять основных элементов, рекомендованных ВОЗ для борьбы с туберкулезом.
Ведение случаев МЛУ ТБ должно быть интегрировано в общую национальную программу борьбы с туберкулезом. Национальная программа контроля над туберкулезом в Республике Казахстан предусматривает необходимость полного обеспечения качественной, комплексной медицинской и социальной помощью всех больных туберкулезом, в том числе ЛУ ТБ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫРуководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойичвостью. Партнеры во имя здоровья, 2003
Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Всемирная Организация Здравоохранения, 2007
Руководство по лечению туберкулеза у детей для национальных программ борьбы с туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения, 2006
Francis J. Curry. Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. San Francisco, National Tuberculosis Center and California Department of Health Services, 2004
WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva: World Health Organization; 2008.
Рекомендации по программному ведению туберкулеза с лекарственной устойчивостью - обновление от 2011. (WHO/HTM/TB/2011.6) Geneva, World Health Organization, 2011.
Руководство PIH по медицинскому ведению МЛУ-ТБ, Бостон, Массачусетс, Партнеры в здравоохранении, 2003.
Curry FJ. Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians. Second Edition. National Tuberculosis Center and California Department of Public Health; 2004
ВОЗ. Определения и система отчетности по туберкулезу – переработанное и исправленное издание 2013 г. WHO/HTM/TB/2013.2 Всемирная организация здравоохранения, 2013 Швейцария.
WHO. Global Tuberculosis Report 2012. WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva: World Health Organization; 2012.
Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. -Алматы, 2008. 259 с.
Методические рекомендации по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в Республике Казахстан.
Протоколы выявления, диагностики, лечения и системы мониторинга за МЛУ ТБ. Инициатива фонда «Горгас» по борьбе с туберкулезом Университета Алабамы в Бирмингеме при использовании рекомендаций ВОЗ.
Лечение туберкулеза: Рекомендации для Национальных программ.- 3-е изд.-Женева: ВОЗ, 2005.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЦВКК ПО РАССМОТРЕНИЮ СЛУЧАЕВ ЛУ ТБЦВКК по ЛУ ТБ является высшим внештатным объединением ведущих специалистов для решения вопросов, связанных с менеджментом больных ЛУ ТБ. ЦВКК предоставляет возможность лечащим врачам получить высоко квалифицированные консультации по сложным вопросам врачебной практики и разделить ответственность при принятии решений в спорных и неясных случаях.
Состав ЦВКК утверждается главным фтизиатром. Работа ЦВКК организуется в форме заседаний. Заседания ЦВКК проводятся по графику. При необходимости организуется внеочередное заседание ЦВКК. Регистрация на представление случаев МЛУ ТБ должна проводиться заранее. Продолжительность заседания определяется из расчета 20 минут на представление нового случая и 5 минут при повторном представлении больного. Для каждого учреждения (районного ПТО) должно быть определено конкретное время. Заседание ЦВКК считается правомочным, если в нем участвуют не менее 3 члена комисии.
На заседание ЦВКК лечащий врач должен представлять следующую медицинскую документацию:
Историю болезни или амбулаторную карту больного
Результаты бактериологических исследований
Ренгено(флюоро)граммы
Медицинскую карту больного (ТБ 01, ТБ 01 – IV категория)
Заседание ведет председатель ЦВКК (или исполняющий обязанности председателя), секретарь заполняет протокол решения и журнал.
Журнал ЦВКК по МЛУ ТБ должен содержать следующие графы:
Фамилия, Имя, Отчество больного
Год рождения (возраст)
Домашний адрес фактического проживания
Кем представлен (ФИО врача)
Диагноз
Цель представления ( I- первичный, II-повторный)
Заключение (тип, группа, схема лечения, дополнительное исследование)
Дата следующего представления.
Примечание
Пиложение 2
РЕШЕНИЕ ЦВКК О ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО КАТЕГОРИИ IV1. Ф.И.О.
2. Пол
М Ж 3. Дата рождения
_____ /_____/ 20_____
4. Домашний адрес
5. ПТД _____________________(город, район)
6. Дата заседания ЦВКК
/_____ /______ 20_____ 7. Лечащий врач
8. Регистрационный №
по кат.IV _______________
9. Клинический диагноз
Классификация случая МЛУ ТБ
Новый__________________________
Ранее леченный __________________
препаратами основного ряда___
препаратами второго ряда ___
Ранее использованные препараты
H Z Сm Ofx PAS
R S Am Pto E Km Lfx Cs 12.. Устойчивость МБТ
H - R- E S-
13. Факторы риска больного
Личные Социальные Медицинские 14. Группа отбора на лечение
I II III
15. Лечение назначенно
Да Нет 16. Режим лечения (формула)
17. Дозы препаратов
H Z Сm Ofx PAS
R S Am Pto E Km Lfx Cs 18.Место и время лечения (с.....по)
1.______________________________
_______________________________
2._____________________________
19. Причина отказа в лечении
Результаты ТЛЧ Устойчивость ко всем ПТП (первого и второго ряда)
Клинический статус Терминальная стадия ТБ, тяжелые сопутствующие заболевания, абсолютная непереносимость ПТП
Отношение больного к лечению Отказ от лечения, неадекватное поведение, систематическое нарушение режима лечения в прошлом
Программные Нет ПТП на полный курс лечения, нет гарантии удержания, отказ участкового фтизиатра
Председатель ЦВКК
Члены ЦВКК
Приложение 3
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО РЯДААМИНОГЛИКОЗИДЫ
Канамицин
Бактерицидный препарат из класса аминогликозидов, получаемый из стрептомицетов. Наиболее перспективно применение этих препаратов для лечения больных, у которых микобактерии туберкулеза резистентные к стрептомицину.
Препараты выпускаются в виде стерильного белого порошка для в/м инъекций в герметично закрытых флаконах, содержащих 250 мг, 500 мг или 1г лекарства. Оптимальная доза – 15 мг/кг веса больного. Не проникает через гематоэнцефалический барьер, выделяется почками. Привыкание МТ к этим препаратам развивается довольно быстро.
Побочные реакции. Чаще других наблюдаются боли в месте инъекции. К менее частым относятся: снижение слуха вплоть до глухоты, риск возрастает при почечной недостаточности; периферическая нейропатия, сыпь, поражение вестибулярного аппарата (тошнота, рвота, головокружение). Редкие: анафилактические реакции, гемолитическая анемия, блокада нервно-мышечной передачи, панцитопения.
Капреомицин
Антибиотик класса аминогликозидов оказывает выраженное бактерицидной действие на микобактерии туберкулеза. Это природный антибиотик полипептидной структуры. Бактерицидная активность препарата проявляется наиболее эффективно при лечении больных, у которых возбудители резистентны к стрептомицину, канамицину и амикацину. Перекрестная устойчивость часто вызывается к виомицину и капреомицину.
Сульфат капремицина выпускается в виде стерильного белого порошка для парентерального введения в герметично закрытых флаконах, содержащих 1000 ед. активного капреомицина. Препарат определяется в плазме крови в течение 24 часов. Капастат выводится в основном в неизмененном виде почками. Обычная дозировка 1г/сутки однократно в\м или в\в. Оптимальная доза – 15 мг/кг веса больного. Дозу уменьшают при почечной недостаточности, исходя из клиренса креатинина. Период полувыведения – 4-6 часов.
Побочные реакции встречаются у 2/3 больных, из них только в 32-38% случаев требуется временное или постоянное назначение дополнительных симптоматических средств. У 2% больных могут наблюдаться выраженные побочные реакции вплоть до отмены препарата. Частые: боль в месте введения, инфильтраты. Менее частые: ототоксичность (снижение остроты слуха, звон в ушах) и нефротоксичность, электролитные нарушения (снижение концентрации калия, кальция и магния в сыворотке крови, диарейный синдром), действие на ЦНС (блокада нервно-мышечной передачи, головокружение). Редкие: аллергические реакции (крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия). Стерильные абсцессы в месте введения. Редкие случаи тромбоцитопении. В некоторых случаях может наблюдаться гиперемия лица преходящего характера.
Взаимодействие с другими препаратами - при эфирной анестезии повышен риск блокады нервно- мышечной передачи.
Амикацин
Аминогликозид, бактерицидный препарат. Не метаболизируется в печени и выделяется с мочой в неизмененном виде.
Форма выпуска – амикацин сульфат, бесцветный раствор, в ампулах по 250 мг (2- или 4-мл) и 50 мг (2 мл). Опитимальная доза для глубокого внутримышечного введения равна 15-20 мг/кг массы тела, обычно это от 750 мг до 1,0 г ежедневно, 5-6 раз в неделю. На поддерживающей фазе (при необходимости) препарат можно вводить 2 или 3 раза в неделю под строгим контролем побочных эффектов. Раствор стабилен при комнатной температуре (15-25° С), разведенный раствор стабилен при комнатной температуре не более 3 дней.
Препарат не всасывается внутрь. При внтуримышечном введении абсорбция может замедляться при инъекциях в одно и то же место. В цереброспинальную жидкость проникает только через воспаленные мозговые оболочки.
Побочные эффекты чаще встречаются в виде боли в месте инъекций, протеинурии, нарушений электролитоного состава плазмы крови, включая гипокали- и гипомагниемии. Редко встречается кохлеарная ототоксичность, вестибулярные расстройства, нефротоксичность, сыпь, эозинофилия. Следует помнить что «петлевые» диуретики (буметанид, фуросемид и др.) усиливают ототоксичность аминогликозидов и избегать их совместного назначения.
Противопоказниями к назначению амикацина является беременность и гиперчувствительность к аминогликозидам. Следует с острожностью применять при заболеваниях почек, печени и нарушениях вестибулярной функции и слуха. При применении амикацина необходимо проводить ежемесячный контроль креатинина и калия в сыворотке крови, аудиометрию.
При возниконовении проблем оперативно решать вопрос об удлинении интервалов между инъекциями.
ФТОРХИНОЛОНЫ
Обладают бактерицидным действием. Ингибиторы ДНК-гиразы. Запрещается применение во время беременности и маленьким детям, так как они вызывают нарушения роста и повреждение растущих хрящей. Выводятся через почки. Наблюдается почти полная перекрестная устойчивость среди всех фторхинолонов.
Выпускаются в виде таблеток, содержащих 200мг офлоксацина, (спарфлоксацина), 250 мг ципрофлоксацина, 500 мг левофлоксацина. Обычно суточная доза фторхинолонов – 7,5 –15 мг/кг веса больного.
Хорошо переносятся, хорошо всасываются. Только в 15-25% случаев может потребоваться временная медикаментозная коррекция. Надо отметить, что при лечении фторхинолонами побочные реакции наступают в отдаленные сроки лечения.
Побочные реакции: головокружение, диспепсические расстройства, головная боль, бессонница, светобоязнь, фотодерматит, сыпь, артралгии, тендовагинит.
Редкие: диарея, нарушения сердечного ритма, психотические реакции, судороги, повышение уровней трансаминаз.
Необходимо предупреждать больных о том, что нельзя попадать под прямые солнечные лучи, не загорать, так как при приеме фторхинолонов, в особенности, спарфлоксацина и заноцина, возможна фотосенсибилизация. В тяжелых случаях развивается необратимая гиперпигментация, вплоть до развития выраженных токсико-аллергических реакций. Начальным проявлением повышенной чувствительности кожных покровов может быть гиперемия лица или ощущение жара в области лица, ладоней, стоп.
В соответствии со свойствами хинолонов предложены разные их классификации. Одна из последних классификаций разделяет хинолоны на 3 поколения (или генерации); препараты 2-й и 3-й генераций разделяются на 2 подгруппы. В зависимости от исходной структуры приводится принадлежность препаратов к фторхинолонам или нафтиридонам.
Классификация хинолонов
Поколения (генерации) Хинолоны Hафтиридоны
I Флумехин Налидиксовая кислота
IIа Офлоксацин Левофлоксацин Эноксацин
IIЬ Грепафлоксацин Спарфлоксацин Тосуфлоксацин
IIIa Моксифлоксаиин Гатифлоксацин Ситафлоксацин Клинафлоксацин Тровафлоксацин Алатрофлоксацин
IIIb Нет Гемифлоксацин
Представители первого поколения хинолонов - флумехин и налидиксовая кислота. Препараты этой группы из-за узкого спектра действия, низкой активности и плохих фармакокинетических свойств применяются преимущественно для лечения инфекций мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
К препаратам IIа поколения относятся офлоксацин, левофлоксацин, эноксацин, перфлоксацин, ломефлоксацин и некоторые другие. Эта группа характеризуется повышенной активностью в отношении грамотрицательных микробов.
IIb поколение включает грепафлоксацин, спарфлоксацин и тосуфлоксацин. Фармакокинетика отличается длительным периодом полуэлиминации, что позволяет применять лекарства один раз в сутки. Побочные реакции такие же, как у препаратов поколения IIа, а также возможны непредвиденные реакции (гемолитико-уремический синдром, удлинение интервала QT на ЭКГ, фототоксичность); вариабельное взаимодействие с теофиллином.
Препараты IIIa группы, включающие моксифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, клинафлоксацин, тровафлоксацин, характеризуются повышенной активностью в отношении грамположительных микробов. Препараты применяются при респираторных инфекциях. Побочные реакции, характерные для фторхинолонов.
Препарат IIIb группы - гемифлоксацин - обладает более высокой активностью в отношении грамположительных микробов, превышающей активность фторхинолонов предшествующих поколений, включая препараты IIIa группы. Сохраняется активность в отношении пневмококков, резистентных к ципрофлоксацину, и грамотрицательных бактерий. Показан при инфекциях дыхательных путей. Отмечается низкая токсичность со стороны ЦНС и отсутствие фототоксичности.
МоксифлоксацинМоксифлоксацин обладает широким спектром антимикробной активности, охватывающим грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии, атипичные микроорганизмы и анаэробы. По спектру антимикробного действия и активности моксифлоксацин сопоставим с тровафлоксацином и более активен, чем ципрофлоксацин. Моксифлоксацин проявляет активность в отношении M.tuberculosis, M.avium intracellularae, M.fortuitum и M.kansasii, при этом его активность выше других новых фторхинолонов.
Моксифлоксацин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. После приема препарата внутрь в дозе 400 мг максимальные концентрации в плазме (1,6 - 3,8 мг/л, в среднем - 2,5 мг/л) достигаются через 0,5 - 6 часов (в среднем через 2 часа). Максимальные концентрации моксифлоксацина в плазме при обоих способах применения (внутривенно и внутрь) превышают МПК препарата для чувствительных микроорганизмов. Концентрации препарата, превышающие МПК90 для чувствительных штаммов микробов, сохраняются более 24 часов после применения. Моксифлоксацин длительно циркулирует в организме: Т1/2 колеблется от 11 до 16 ч (в среднем около 12 часов).
Выведение моксифлоксацина из организма людей происходит почечными и внепочечными механизмами. С мочой экскретируется примерно 20% неизмененного препарата вне зависимости от способа применения и дозы. Около 25% неизмененного моксифлоксацина выводится из организма людей с фекалиями.
Переносимость моксифлоксацина больными в целом хорошая. Наблюдаемые побочные эффекты были легкой или средней степени тяжести. Наиболее часто наблюдаются тошнота, диарея, головокружение и головная боль. В связи с недостаточностью клинического опыта моксифлоксацин не следует применять у больных с нарушением функции печени (увеличение трансаминаз в крови более чем в 5 раз).
ТИАМИДЫ
(этионамид и протионамид)
Производные изоникотиновой кислоты. Обладают бактериостатическим действием. Частичная перекрестная устойчивость к тиоацетазону. Метаболизируются в печени, выводятся через почки. Эффективность этионамида и протионамида одинакова, но протионамид реже вызывает побочные реакции. Активны, особенно в кислой среде, в отношении быстро- и медленноразмножающихся МБТ, расположенных вне- и внутриклеточно. Усиливают фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозят развитие устойчивости к другим ПТП и обладают синергизмом по отношению к ним. «Проникающие препараты» - поступают в полости и инкапсулированные образования. Хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения – 2-3 часа. Используемые дозы: 500-1000 мг внутрь в сутки в 2-3 приема.
Наиболее часто встречающиеся побочные реакции – это диспепсические расстройства, связанные с раздражающим действием тиамидов на слизистую желудка и тощей кишки и его антагонизмом по отношению к витамину РР. Большинство больных начинают предъявлять жалобы в течение первого месяца лечения. После устранения симптомов непереносимости, только 5-10% нуждаются в постоянном назначении ферментов, гастропротекторов, аллохола. В 1-2% случаев имеет место временная или постоянная отмена препарата.
Менее частые побочные реакции это: артралгия, дерматит, гинекомастия, нарушения менструального цикла, гепатит, периферическая нейропатия, светобоязнь.
Редкие: неврит зрительного нерва, психотические реакции, судороги, сонливость, головокружения, головные боли, нарушения концентрации внимания, галлюцинации, депрессия, гипогликемия (особенно у больных диабетом), гипотиреоз (особенно при одновременном применении ПАСК), импотенция.
Отдельно следует остановиться на гепатотоксическом действии протионамида и этионамида. Важен своевременный контроль в первую очередь за ферментативными показателями (трансаминазы, моно- и дифосфатальдолазы, щелочная фосфотаза и др.), а также за уровнем билирубина, показателями тимоловой пробы и др. Гепатотоксичность препаратов зависит решающим образом от имеющихся нарушений печени в результате алкоголизма, перенесенного вирусного гепатита или после операций.
ЦИКЛОСЕРИН
Антибиотик, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus или другими микроорганизмами. Получают его синтетическим путем. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект. Период полувыведения – 8-12 часов. Максимальные концентрации определяются в крови через 2-4 часа. Выводится через почки. Хорошо проникает в ЦНС, поэтому рекомендуется при туберкулезе ЦНС. Устойчивость к циклосерину возникает относительно медленно.
Препарат назначают перорально в таблетках или капсулах, содержащих 250 мг циклосерина или 300 мг теризидона. Обычная доза циклосерина – 5 -10 мг/кг веса больного, в среднем 500-750 мг в сутки. Параллельно назначают глютаминовую кислоту в дозе 0.75-1.5 мг в сутки.
Циклосерин является самым токсичным из препаратов резервного ряда. Он вызывает максимальное число нейротоксических осложнений.
Наиболее часто встречаются: неврологические и психические нарушения (головная боль, головокружение, чувство опьянения, повышенная раздражительность, агрессивность, бессоница, иногда, наоборот, сонливость, беспокойство, ухудшение памяти, парестезии, периферические невриты). В тяжелых случаях возможны нарушения зрения, тремор, спутанность мыслей, нарушение ориентации в пространстве, дизартрия, парез, гиперрефлексия, судороги, психоз, депрессия, эпилептические припадки, потери сознания, чувство страха, вины, галлюцинаторный феномен. Наибольшую опасность представляют суициды, поэтому необходимо контролировать настроение больного. Нужно быть осторожным при назначении циклосерина больным с неустойчивой психикой, страдающим алкоголизмом в анамнезе, перенесшим травму головы или общую контузию.
Менее частые осложнения - это аллергические реакции, сердцебиение, боли в сердце, действие на ЖКТ в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, диареи, запоров. Описаны случаи развития недостаточности витамина В12 и\или фолиевой кислоты, мегалобластной и сидеробластной анемий. Отмечалось внезапное развитие застойной сердечной недостаточности у больных, принимавших от 1 до 1,5 г циклосерина в сутки.
Алкоголь увеличивает возможность и опасность эпилептических припадков.
Однако только у 3-15% больных наблюдалась полная непереносимость препарата, требующая его отмены. Такие побочные эффекты как бессоница, головная боль появляются в первые сутки, часто проходят самостоятельно, в редких случаях требуют медикаментозной коррекции и практически не повторяются.
ПАСК
ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты) является химиопрепаратом резервного ряда, обладающим слабым бактериостатическим действием в отношении микобактерий туберкулеза.
Основной механизм туберкулостатического действия ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с парааминобензойной (ПАБК) и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста микобактерий. ПАБК является важным метаболитом, входящим в состав фолиевой кислоты и необходимым для жизнедеятельности МБТ. Избыток ПАБК может нейтрализовать антибактериальный эффект ПАСК.
ПАСК относится к препаратам самого медленного формирования лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза. Даже при монотерапии ПАСК через 5-6 месяцев она развивается всего у 30% больных. В условиях комбинированного лечения резистентность к ПАСК формируется еще медленнее. Редко развивается и первичная устойчивость МБТ к ПАСК. ПАСК тормозит развитие устойчивости к изониазиду и стрептомицину. Перекрестная устойчивость с другими противотуберкулезными препаратами не установлена.
При приеме внутрь ПАСК быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-4 часа после приема. Около 80% препарата уже через 10 часов выводится с мочой посредством клубочковой фильтрации, остальная часть в течение 24 часов. В СМЖ препарат проникает только при воспалении мозговых оболочек. Из крови ПАСК неравномерно проникает в различные органы и ткани, наибольшая его концентрация обнаруживается в почках, легких и плевральной жидкости. ПАСК преодолевает плацентарный барьер и проникает в материнское молоко.
ПАСК метаболизируется в основном в печени: происходит ацетилирование и соединение с глицином.
Оптимальной для терапевтического действия является концентрация активной ПАСК в крови 200мкг/мл, если она сохраняется в течение 6-8 часов в сутки.
Кумулятивным действием ПАСК не обладает.
У больных, принимающих ПАСК, может быть положительная реакция мочи на сахар из-за выделения с мочой глюкоронил ПАСК – продукта биохимических превращений ПАСК. Это надо иметь в виду, чтобы при появлении глюкозурии у больных не ставить ложного диагноза впервые выявленного сахарного диабета. Уровень сахара в сыворотке крови при приеме ПАСКа не повышается.
При назначении ПАСК в таблетках нарушается всасывание рифампицина, эритромицина, линкомицина. Следовательно, при параллельном применении с ПАСК эти препараты необходимо назначать с интервалом в 8 часов. Гранулы ПАСК не меняют всасывание указанных выше антибиотиков.
В настоящее время при комбинированной терапии основной целью применения ПАСК можно считать предупреждение формирования у МБТ лекарственной устойчивости к другим препаратам и усиление их бактериостатического эффекта.
ПАСК назначается при лечении больных МЛУ ТБ как при стандартизированных режимах, так и индивидуальных. Применяется как на интенсивной фазе лечения (не менее 8 месяцев), так и на поддерживающей фазе (не менее 12 месяцев). При лечении резистентных форм туберкулеза ПАСК назначается в составе комбинированной терапии вместе с капреомицином (или амикацином, канамицином), циклосерином, фторхинолоном (офлоксацином, левофлоксацином или др.) и этионамидом (протионамидом). Поскольку комбинация этионамида/протионамида и ПАСК дает высокую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, эти два препарата обычно используют вместе только тогда, когда для лечения больных требуются как минимум три препарата резервного ряда, принимаемых внутрь. Начинать прием препаратов необходимо с низкой дозы тиамидов (250 мг в сутки), а затем постепенно увеличивать дозу этионамида (или протионамида) каждые 3-5 дней до тех пор, пока не будет достигнута полная доза.
Включение ПАСК в режимы лечения туберкулеза должно быть основано на данных об эффективности, переносимости, спектре имеющейся лекарственной устойчивости и стоимости. Применение ПАСК обосновано только в общей схеме стандартного или индивидуального режима лечения в сочетании с 3-5 другими противотуберкулезными препаратами резервного ряда.
Противопоказания:
выраженная патология почек (нефрит, амилоидоз);
заболевания печени (гепатит, цирроз);
амилоидоз;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
микседема;
сердечная декомпенсация;
индивидуальная непереносимость препарата или повышенная чувствительность к вспомогательным веществам препарата;
беременность и кормление грудью;
Внутривенное введение раствора противопоказано при гепатитах, нефритах, микседеме, сердечно-сосудистой недостаточности 2-3 стадии, тяжелом атеросклерозе, тромбофлебитах, нарушениях свертываемости крови.
Дозы и методы введения ПАСК
Натриевая соль ПАСК выпускается в виде различных лекарственных форм: порошка, таблеток (белого цвета или белого с розовым или желтоватым оттенком), таблеток с защитным покрытием (светло-сиреневого цвета или светло-сиреневого с розоватым оттенком), таблеток, растворимых в кишечнике оранжево-красного цвета, гранул (от светло желтого до зеленовато-желтого цвета) и раствора для внутривенных вливаний.
Взрослым назначают по 8-12 г. (2-3 пакетика) в день через 0,5-1 час после еды. Содержимое пакетика растворяют в 100,0 мл воды. Раствор необходимо принять в течение часа после приготовления. Нельзя применять растворы, потерявшие прозрачность или изменившие окраску. Наиболее эффективной суточной дозой ПАСК для взрослых считается доза 8-12 г. однократно. С учетом веса больных она может быть снижена. Истощенным больным (массой тела меньше 50кг), а также в случаях плохой переносимости суточная доза может составить 10-6г. Детям – по 0,2 г/кг в сутки (суточная доза не более 10г.).
В крайне редких случаях, при плохой переносимости ПАСК и других противотуберкулезных препаратов можно вводить ПАСК дробно, но разовая доза его не должна быть ниже 4г для обеспечения терапевтической концентрации в крови.
Внутрь также принимают гранулы ПАСК (4 мерные ложки содержат 12г. 60% ПАСК 100г) и лучше переносятся. Внутривенно вводят раствор ПАСКа (ПАСКОНАТ) капельно в виде 3% или 6% раствора в количестве 200-500 мл на протяжении 2-4 часов. Внутриплеврально по показаниям вводят 5-10% или 10-20% растворы (20-40 мл). При необходимости назначают раствор ПАСК одновременно с раствором изониазида.
Побочное действие ПАСК на организм разнообразно, однако серьезных побочных реакций не наблюдается. Чаще всего встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
При длительном применении ПАСК возможно развитие токсического гепатита. Иногда ПАСК оказывает раздражающее действие на почки, проявляющееся незначительной альбуминурией, цилиндрурией и малой гематурией. В больших дозах ПАСК, особенно в комбинации с тиамидами, может оказывать антитиреоидное действие. При длительном применении может наблюдаться зобогенный эффект. Эту особенность ПАСК нужно учитывать, если у пациента имеется гипофункция щитовидной железы.
Приложение 5
МИНИМАЛЬНЫЙ СПИСОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПТПМеждународное непатентованное наименование Лекарственная форма ед.изм
1.1. Средства для общей анестезии и кислород    
Лидокаин раствор для инъекций, 2% 2мл амп
Нафазолин капли в нос 0,05% 10,0 фл
Ксилометазолин капли в нос 0,1% 10,0 фл
1.3. Предоперационные лекарственные средства и седативные средства для проведения непродолжительных процедур    
Атропин раствор для инъекций 0,1% 1мл амп
2.1. Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)    
Диклофенак натрия раствор для инъекций 75 мг/3 мл  амп
  мазь 1% 30,0 тюб
Лорноксикам раствор для инъекций 8мг амп
Парацетамол таблетка 500 мг таб
Ибупрофен сироп 100мг\мл 100г фл
Кетопрофен капсула 50мг таб
  гель 2,5%30г тюб
  раствор для инъекций 100 мг амп
Индометацин таблетка 25 мг таб.
  мазь 10% 40г тюб
Ацетилсалициловая к-та, парацетамол, кофеин таблетка 500мг таб
Метамизол натрия 500мг питофенона гидрохлорид 2мг фенпивириния бромид 002мг раствор для инъекций 5мл амп
Метамизол натрия 500мг питофенона гидрохлорид 2мг фенпивириния бромид 002мг таблетка 500мг таб
3. Противоаллергические лекарственные средства и лекарственные средства, употребляемые при анафилаксии    
Дексаметозон раствор для инъекций 4 мг/мл, амп
Цитиризин сироп 5мг\5мл 200,0 фл
  таблетка 10 мг таб
  таблетка 25 мг таб
Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; амп
  таблетка 5 мг таб
Клемастин таблетка 1мг таб
  раствор для в\м введения 1мг\мл 2мл амп
4.. Неспецифические    
Диоктаэдрический смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь пор
4.1. Специфические    
Кальция глюконат раствор для инъекций 10%5мл амп
5. Противосудорожные и противоэпилептические лекарственные средства    
Магния сульфат раствор для инъекц. 25% 5,0 амп
Вальпроевая кислота капсула 150 мг таб
6. Противомикробные и противопаразитарные лекарственные средства    
6.2.3.Макролиды    
Азитромицин капсула 250 мг  капс
  порошок лиофилизированный для в\в инъекций 500 мг фл
  200мг\5мл 30мл порошок для приготовления оральной суспезии фл
6.2.5.Нитроимидазолы    
Метронидазол таблетка 250мг  
  раствор для инфузий 0,5% во флаконе 100 мл, фл
6.2.6.Сльфаниламиды и тирметоприм    
Сульфаметаксазол+триметоприм таблетка 120мг таб
  таблетка 480мг таб
6.2.7.Нитрофураны и производные фосфорной кислоты    
Фуразолидон таблетка 0,05г таб
Фуразидин таблетка 0,05 таб
Нитроксолин таблетка 50мг таб
6.3. Противогрибковые лекарственные средства    
Итраканозол раствор для приема внутрь 10мг\мл 150мл фл
  капсула 100мг кап
Флуконазол таблетка 50 мг таб
6.4. Противовирусные лекарственные средства    
6.4.1. Лекарственные средства, применяемые при герпесе    
Ацикловир таблетка 200 мг; таб
  порошок для пригот.раствора д/инъекций 250мг фл
  мазь 2,5% 10,0 тюб
Римантадин таблетка 50мг. таб
7. Лекарственные средства, применяемые при мигрени    
7.1. Для лечения острых приступов    
Парацетамол + кодеин+кофеин таблетка-растворимая п-500мг, к-8мг, к-30мг таб
Парацетамол + кодеин+кофеин,метамизол+ фенобарбитал таблетка таб
8. Лекарственные средства, влияющие на кровь    
8.1. Антианемические лекарственные средства    
Железа сульфат сироп 250мл фл
  капли для приема внутрь 25мл фл
Препараты железа (111) гидроксиддекстранновый комплекс раствор для в/в введения 2мл амп
Железа полиизомальтозат раствор для в/м 100мг\2мл амп
Цианокобаламин раствор для инъекций 500 мкг 1мл амп
9 Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию    
Пентоксифиллин таблетка 600мг; таб
  раствор для инъекций 2% 5мл амп
Апротинин порошок для р-ра инъец. 10000 КИЕ фл
Аминокапроновая кислота раствор для инфуз. 5% 100мл фл
Менадиона натрия, бисульфит раствор для инъекц. 1% 1мл амп
Этамзилат таблетка 250мг таб
  раствор для инъекций 12,5% 2 мл амп
10. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания    
10.1. Плазмозаменяющие средства    
Декстроза раствор для инъекций 5% 400 мл фл
  раствор для инъекций 5% 200 мл фл
  раствор для инъекций 40% 5,0 амп
  раствор для инъекций 40% 10,0 амп
Пентакрахмал раствор для в/в введения 60 мг/мл 500мл фл
  раствор для инфузий 6% 500 мл фл
Декстран раствор для инфузий 10% 200,0 фл
11. Сердечно-сосудистые лекарственные средства    
11.1. Антиангинальные лекарственные средства     
Верапамила гидрохлорид таблетка 40 мг таб
  раствор для инъекций 5мг\2мл амп
Кокарбаксилаза раствор для инъекций 50мг амп
Бендазол раствор для инъекций в ампуле 1% 2мл амп
Никотиновая кислота раствор для инъекций 1%1мл амп
Нитроглицерин таблетка 0,5мг тб
Кофеин-бензоат натрия раствор для инъекций 20% 2мл амп
Никетамид раствор для инъекций 25% 2мл амп
Аминофилин раствор для иньекций 2,4% 5,0 амп
Дикгоксин таблетка 0,25г таб
  раствор для инъекций 0,25мг\1мл амп
Ацетилсалициловая,магния гидроксид таблетка 150мг таб
12.1. Антигипертензивные лекарственные средства    
Аналгин, фенобарбитал, дибазол, папаверин Таблетка таб
Моксонидин  таблетка, покрытая оболочкой 0,4 мг таб
Фозиноприл  таблетка 10 мг таб
Амиодарон таблетка 200мг таб
Бисопролола фумарат  таблетка 2,5мг таб
Периндоприл + Индапамид таблетка 5мг, 10мг таб
Амлодипин таблетка 10мг таб
Метопролол таблетка 25мг таб
Небивалол гидрохлорид таблетка 0,05мг таб
Нимодипин таблетка 0,03мг таб
Дилтиазем таблетка 180 мг, 90мг таб
Каптоприл таблетка 25 мг таб
Эналаприл раствор для инъекций 1,25мг\мл 1 мл амп
  таблетка 5мг таб
13. Дерматологические лекарственные средства (для местного применения)    
13,3 Противозудные , вяжущие лекарственные средства    
Бензилбензоат крем 20% 30г Тюб
Бетаметазона валериат крем 0,001% 30,0 Тюб
14. Антисептические и дезинфицирующие средства    
14.1. Антисептики    
Повидон йод раствор для наружного применения 1л Фл
Цетилпиридиний таблетка Таб
Хлорамфеникол+метилурацил мазь 40,0 Тюб
Йод спиртовый спиртовый раствор 5% 25,0 Фл
Перекись водорода   раствор 33% Кг
Аммиак раствор 10% 40мл Фл
15. Диуретики    
Ацетазоламид таблетка 250 мг Таб
Спиронолактон капсула 50мг,100мг Капс
15.1 Средства для профилактики и лечения мочекаменной болезни    
Цистон таблетка 223 мг Таб
16. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения    
16.1. Антацидные и другие противоязвенные лекарственные средства    
Кальция магния карбонат таблетка Таб
Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния суспензия для приема внутрь Фл
Рабепразол талетка 20мг Таб
Эзомепразол лиофилизат для приготовления раствора 40мг Фл
  таблетка 20мг Таб
Омепразол лиофилизат для приготовления раствора 40мг Фл
  капсула 20мг Кап
Висмута трикалия дицитрат таблетка 120мг Таб
Фамотидин таблетка 40мг Таб
  порошок для приготовления раствора 20мг. Фл
16.2. Противорвотные лекарственные средства    
Ондансетрон Раствор 8мг\4мл Амп
Домперидон таблетки 10 мг, Таб
Метоклопрамид раствор для иньекций 10мг\2мл Амп
  таблетка 10 мг; Таб
16.3 Антигеморроидальные лекарственные средства    
Экстракт красавки суппозитории ректальные                супп.
Белладонны экстракт, ксероформ, цинка сульфат, глицерол суппозитории ректальные                супп.
Цинкокаина гидрохлорид, гидрокортизон, эскулозид, фрамицетина сульфат суппозитории ректальные                супп.
16.4. Слабительные    
Бисакодил таблетка 5мг Таб
Лактулоза сироп во флаконе667мг\мл 200мл, 500мл Фл
17.1. Лекарственные средства, применяемые при диарее    
17.2. Средства, способствующие восстановлению микроэкологического баланса кишечника    
Симетикон капсула 40мг Кап
  эмульсия 100мл Фл
  капли для приема внутрь 25мл Фл
Лиофилизированные бактерии таблетка-капсула не менее 1,02*107 Кап
Сахармицеты буларди капсула 250мг Кап
Лиофилизированные бактерии порошок 5доз Фл
Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 100мл Фл
18. Тиреоидные гормоны и антитиреоидные лекарственные средства    
Калия йодид таблетка 100мкг Таб
Левотироксин таблетка 50 мкг Таб
19. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы    
Неостигмин раствор для инъекций 0,05% 1мл Амп
19. Лекарственные средства, применяемые при нарушениях настроения    
19.1. Антидепрессанты    
Амитриптиллин таблетка 25мг Таб
19.2. Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение    
Винкамин капсулы 30мг Кап
Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови  инфузий 10% 250мл Фл
Цитиколин раствор для приема внутрь 10г\100мл 30мл Фл
  раствор для инъекций 500 мг 4,0 мл, Амп
Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор для инъекций 5,0 Амп
Инозин таблетка 0,2  
  Раствор для инъекций 2% 10мл Амп
Глицин таблетка 100мг. Таб
Винпоцетин раствор для инъекций 5мг\мл 2мл Амп
  таблетка 0,05г Таб
Циннаризин таблетка 25мг Таб
Пирацетам таблетка 200мг Таб
  раствор для инъекц.20% 5мл. Амп
Холина альфосцерат капсулы 400мг Кап
  раствор для инъекций 1000мг\4мл Амп
Глютаминовая кислота таблетка 250мг Таб
Пирацетам + цинаризин капсула Кап
20. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов дыхания    
20.1. Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких    
Аминофиллин таблетка 150мг Таб
Фенотерол аэрозоль 100 мкг/доза 200доз Фл
21. Муколитические лекарственные средства    
Карбоцистеин таблетка 375мг Таб
  сироп педиатрический 125мг\5мл Фл
    сироп 250мг\5мл Фл
Амброксол   сироп 15 мг/5 мл Фл
  раствор для инъекций 15мг\2мл Амп
  таблетка 30 мг;   Таб
Солодки корень сироп 100мл Фл
Преноксдиазин таблетка 100мг. Таб
Монтелукаст натрия таблетка 4мг, 5мг Таб
Ацетилцестеин таблетка растворимая 600мг Таб
22. Парентеральные растворы    
Натрия хлорид  раствор для инфузий 0,9% 400мл, 200мл Фл
 Натрия хлорид  раствор для инъекций 0,9% , 10% 5мл Амп
Кальция хлорид Амп
22.1. Другие    
Вода для инъекций раствор для инъекций 5,0 Амп
23. Витамины и минеральные вещества    
Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5 % 2мл Амп
Пиридоксин раствор для инъекций 5% 1мл Амп
Тиамин раствор для инъекций 5 %1мл Амп
Токоферола ацетат капсулы 200мг Кап
Раствор ретинола пальмитат, альфатокоферола ацетат капсулы 200мг. Кап
Тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин таблетка Таб
Магний + пиридоксина гидрохлорид таблетка 40 мг ,4мг Таб
Кальция карбонат, поликальцеферол таблетка жевательная Таб
24. Спазмолитические лекарственные средства    
Дротаверин таблетка 40мг, 80мг Таб
  раствор для инъекций 2%2,0 Амп
25. Препараты пищеварительных ферментов    
Панкреатин капсулы,содержащие минимикросферы 300мг Кап
  капсулы,содержащие минимикросферы 150мг Кап
  таблетка в кишечнорастворимой оболочке 10000ЕД Кап
26. Лекарственные средства с гепатопротекторным действием    
Урсодезоксихоливая кислотата капсула 250мг Кап
Панкреатин,трипсин,химотрипсин,бромелаин,папаин,рутозид,липаза,амилаза таблетка Таб
Карнитина оротат, антитоксическая фракция экстракта печени, адениносоляной кислоты,вит в6,в12 капсула Кап
Карнитина оротат, ДЛ-карнитинахлорид,В6,В12,аденозин порошок для приготовления раствора для инъекций 1 гФл
  капсула Кап
Эссенциальные фосфолипиды капсула Кап
  раствор для инъекций 5мл Амп
Желчь,чеснок,крапивы экстракт,уголь таблетка покрытая оболочкой Таб
Адеметионин таблетка 400мг Таб
  Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций с растворителем 5 мл 400 мг Фл
Экстракт травы дымянки, расторопши капсула Кап
27. Анксиолитики и снотворные лекарственные средства    
Тофизопам таблетка 50 мг Таб
Мебикар таблетка 300мг Таб
Этиловый эфир альфабромезовалер,к-ты,фенобарбитал,масло мяты капли 25мл Фл
Гвайфенизин,экст лек. Растений раствор для приема ввнутрь 100,0, Фл
28 Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса    
29. Парентеральные растворы    
Комплекс аминокислот с электролитами растворр для инфузий 250,0 Фл
Калия, магния аспарагинат таблетка Таб
  раствор для инфузий 500,0 Фл
  раствор для инфузий 250,0 Фл
30.Лекарственнае средства влияющие на обменнын процессы    
Алоэ древовидного лист Раствор для инъекций 1мл Амп
31.Иммуномодуляторы    
Комплекс бактериальных лизатов рибосом Капсулы 3,5 мг Кап
Комплекс бактериальных лизатов рибосом Капсулы 7 мг Кап
Полиоксидоний порошок лиофилизированный 6мг Фл
32. Другие    
Ментол+ Новокаин+ Анестезин+ спирт этиловый раствор спиртовый 50,0 Фл
33. Изделия медицинского назначения Одноразовые шприцы 2,0; 5,0; 20,0 Система для в/в капельного введения растворов Спирт медицинский ПРИЛОЖЕНИЕ 6 – КАРТА ТБ 01 КАТЕГОРИЯ IVТМН/PMH __________________________________________________________________
IV категория б/ша тіркеу № (Рег. № по категории IV) ______________
Тіркелген күні/ _______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации ДД/ММ/ГГГГ
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ______________
Тіркелген күні _______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации ДД/ММ/ГГГГ
Жеке куәлігінің,туу туралы куәлігі номері/ __________________________________________
Номер удостоверения личности, св-во о рождении
1.Науқас туралы ақпарат/Информация о больном
Тегі/Фамилия _________________________________________________________________
Аты/Имя __________________________Әкесінің аты/Отчество _________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/_________________ КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
Нақты мекен-жайы/: БТОЖ/БОМЖ
Адрес фактического проживания ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы__________________________ елді мекені
город/район нас.пункт
_____________________________________көшесі/улица _______ үй/дом __________ пәтер/кв
телефоны____________________________ Ұлты/Национальность_________________________
Тұрғыны/Житель: қала/город ауыл/село
IV категорияға ауыстырылу себебі: КДТ ТБ расталған/Подтвержден МЛУ ТБ
Причина перевода в категорию IV КДТ ТБ күдік/Подозрение на МЛУ ТБ
КАДТ ТБ расталған/Подтвержден ШЛУ ТБ
КАДТ ТБ деген күдігі бар/Подозрение на ШЛУ ТБ
2. Алдағы өткен ем жағдайлары/Эпизоды предыдущего лечения
Бұрын бірінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ППР: ия/да жоқ/нет
Бұрын екінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПВР: ия/да жоқ/нет
Бұрын үшінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПТР: ия/да жоқ/нет
№ Ем басталған күні
Дата нач. лечения Кат. Ем үлгісі
Схема лечения Нәтиже
Исход Ем аяқталған күні
Дата окон.леч.
1 2 3 4 3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі/Социально-профессиональный статус
жұмысшы/рабочий қызметкер/служащий
жұмыссыз/безработный зейнеткер/пенсионер
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся
студент/студент өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость
сотталған/осужденный тергеуде жүрген адам/следственно-арестованый
ЖЕЖ қызметкері/медработник ОЛС
ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО пенитенциарлық жүйе қызметкері/
персонал пенитенциарной системы мигрант/мигрант басқалар/другое
4. Қауіп-қатер факторлары/Факторы риска
қатынаста болған/контактный: ТБ; КДТ ТБ/МЛУ ТБ КАДТ ТБ/ШЛУ ТБ
қант диабеті/сахарный диабет;  нашақорлық/наркомания; 
 ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года
АҚТҚ/ВИЧ; белгісіз/неизвестен
Басқалар/Другие: босанғаннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/
женщины в послеродовом периоде до 1года; жүктілік/беременность
Науқасты жіктеу/Тип больного
жаңа жағдай/новый случай қайталанған ауру/рецидив
сәтсіз ем/неудача лечения үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
ауыстырылған/переведен
Басқалар ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив МБТ(-) өкпеден тыс қайталанған ауру/рецидив ВЛ ТБ
/Другие: ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/ЛПП МБТ(-) өкпеден тыс үзілістен кейінгі ем/ЛПП ВЛ ТБ ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-) өкпеден тыс сәтсіз ем/неудача лечения ВЛ ТБ

6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі/Локализация и форма туберкулеза
Өкпе ТБ/ с.қ. біріккен өкпеден тыс ТБ/ Өкпеден тыс ТБ/
Легочный в т.ч. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_____________________
шифр по МКБ
ТДК/ДТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
ТКК/ПТК: ия/да жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/: ия/да жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/: ия/да жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/________
Если начато, дата начала

7. ОДКК қорытындысы
Заключение ЦВКК
ТБ түрі/
формы ТБ Күні/
даты КДТ ТБ және КАДТ ТБ бойынша қабылдаған шешімдері
Принятые решения по МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
Шешімі
Заключение Себебі
Причина
ЕҚП/
ПВР ЕҚП/
ПВР
КДТ ТБ/
МЛУ ТБ ҮҚП/
ПТР ҮҚП/
ПТР
КАДТ ТБ/
ШЛУ ТБ КДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по МЛУ ТБ:
1 – ЕҚП ем бастау/назначено лечение ПВР; 2 - ЕҚП ем бастамау/не назначено лечение ПВР;
ЕҚП емді бастамау себебі/Причины не назначение лечения ПВР:
1 – ЕҚП жетіспеуі/недостаток ПВР; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс болды/ умер;
КАДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по ШЛУ:
1 –Ем бастау/Начать лечение ПТР; 2 - Емін күтуде/Ожидают лечение; 3 – ҮҚП ем тағайындалмасын/не назначено лечение ПТР.
Ем тағайындалмау және күтудегі себептері/Причины для не назначения и ожидания лечения:
1 – препараттардың жеткіліксіздігі/недостаток препаратов; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс болды/умер; 4 –тәртібін бұзушы/нарушитель режима; 5 – ауыр түрдегі ілеспелі ауру/тяжелые сопутствующие заболевания; 6 – ТҚП төзімсіздігі/непереносимость ПТП; 7 – ТБ және/немесе АҚТҚ/ТБ соңғы кезеңі/терминальная стадия ТБ и/или ТБ/ВИЧ
Қысқартулар/Сокращение: ЕҚП – екінші қатардағы препараттар/
ПВР – препараты второго ряда;
ҮҚП – үшінші қатардағы препаратта/ПТР – препараты третьего ряда;
8. Ем туралы ақпарат
Информация о лечении
  Қарқынды кезеңдегі медмекеме
Медучреждение в интенсивной фазе Ем баст.күн
Дата нач Ем.аяқ.күн
Дата окон-я Ем*
Лечение*
1        
2        
3        
4        
5 6   Жалғастыру кезеңіндегі медмекеме
Медучреждение в поддерживающей фазе Ем баст.күн
Дата нач Ем.аяқ.күн
Дата окон-я Ем*
Лечение*
1        
2        
3        
4 5 6 * 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/санаторное
Туберкулез процессінің асқынуы/: ия/да жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение: ия/да жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала ___/___/_______Аяқталған күні/Дата окончания___/___/_________
9. Зертхана зерттемесінің қорытындылары/Результаты лабораторных исследований


Ескерту/Примечание: B-BACTEC по назначению клинициста Молекулярлы-генетикалық/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert


Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары/Аббревиатура лекарств: Н – Изониазид; R – Рифампицин; E – Этамбутол; S – Стрептомицин; Z – Пиразинамид; Am – Амикацин; Km – Канамицин;
Cm – Капреомицин; Cfx – Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx – Левофлоксацин; Mfx – Моксифлоксацин; Gfx – Гатифлоксацин; Pto – Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин;
PAS – Парааминосалицилді қышқыл/Парааминосалициловая кислота;
Қысқартулар /Сокращение: Л-Й– Левенштейн-Йенсен; B- BACTEC; Молекулярные методы (Х- Хайн; G-Xpert).
10. IV категория тәртібі, ем басталған күні, мөлшері (мг), мөлшерді өзгерту және дәріні қабылдауды тоқтату
Режим категории IV, дата начала лечения, доза (мг), изменение дозы и отмена приема лекарств
Күні/
Дата H
300мг R
150мг Z
500мг E
400мг Km 1000мг Am 500мг Cm 1000мг Ofx
200мг
400мг Lfx
250мг
500мг
750мг
Pto
250 мг Eto
250 мг Cs
250мг PAS
3%400мг
4000мг пак
4000мг
банка (ложка)
Mfx
450мг
400мг
250мг Amx-Clv
500мг/125мг
875мг/125мг
Clr
500мг
500мл
Түсініктеме-мөлшерді төмендету, уақытша алып тастау, дәрінің түрін өзгерту/
Комментарии-снижение дозы, временная отмена, изменение лек.формы
                           
                           
                           
                         
Ескертулер: тиісті тор сызықтарында препараттың тәуліктік мөлшері мен оны еңгізу тәсілі көрсетіледі. Мысалы: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг
Примечание: в соответствующих клетках указывается суточная доза препарата в мг. Например: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг
ТБ 01 IV - категория қосымшасы/Приложение к ТБ 01-категория IV
11. IV санаттағы науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/лист проведения НКЛ больного IV категории 1 бет/страница 1
Науқастың АЖТ/ФИО больного: Туған күні/
Дата рождения
КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ Емнің бастау күні
(Дата начала лечения) КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ 30499053556000Жаһандық қор жобасы/:
Проект глобального фонда:
Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт: 304990510922000Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ: Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг): Емдеу мекемесі/
Лечебное учреждение:  қарқынды кезеңі/интенсивная фаза
 жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза Күнтізбелік ай/
Календарный месяц: Емделген айы/
Месяц лечения: Препарат Өл-шем бір-лігі/ Ед.
изм Саны/Кол-во 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Жоспар/
План Қабыл-дау/
При-нято Боса-тылуы/ Про-пущено
H табл R капс E табл Z табл Am фл Cm фл Km фл Mfx табл Ofx табл Lfx табл Eto табл Pto табл Cs капс PAS фл PAS пак PAS мерная
ложка Amx-Clv табл Clr табл Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда «√»,бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда «√√» бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда «√√√» белгіленеді; “O” – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; “Р” – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; “Х” – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается ”√”- при однократном приеме препаратов под контролем; “√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем; “O” – пропустил прием суточной дозы препарата; “P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
“Х“ - препарат отдан на руки больному без контроля; «−» день, когда больной не должен принимать ПТП (выходной день); А –при отсутствии препарата;
*ең көп оң дәрежелі нәтижесі бар сынаманың қорытындысы мен күні көрсетіледі /указать дату и результат того образца, в котором наибольшие положительные результаты
** әріптерді көрсету қажет: С - сезімтал; Т – төзімді; Ө - өскін (указать буквы: Ч - чувствительный; Уст - устойчивый; П – пророст)
Қысқартулар /Сокращение: Л-Й– Левенштейн-Йенсен; B- BACTEC; Молекулярные методы (Х- Хайн; G-Xpert)
12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _____/______/__________

Ем нәтижелері/Исходы лечения: Сауықты/Вылечен Ем аяқталды/Лечение завершено Сәтсіз ем/Неудача лечения
Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения
Ауыстырылды/Переведен
Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/___________;
Қайтыс болу себебі/Причина смерти: ТБ-ден өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти: стационарда/в стационаре стационардан тыс/не в стационаре
Ескертулер/Примечания_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/фам._________________________аты/имя_________________әкесінің аты/отч.______________________
Қолы/ Подпись ______________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/фам._________________________аты/имя__________________әкесінің аты/отч. __________________________
Қолы/Подпись _______________
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 - ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ БОЛЬНОГО КАТЕГОРИИ IV (ТБ 01- КАТЕГОРИЯ IV)Заполняется на каждого больного, который был переведен в категорию IV и состоящего в IВ или IГ группе диспансерного учета, независимо от получаемого лечения. Эти больные исключаются из анализа исходов лечения по категориям I, II и III (переведенные в категорию IV).
После выписки больного из стационара карта ТБ 01 - категории IV выдается на руки больному и передается специалистам сети ПМСП или ПТО, где больной получает амбулаторное лечение. По окончании курса химиотерапии карта ТБ 01 - категории IV должна быть передана в ПТО.
Карта ТБ 01 - категория IV представляет собой первичный источник информации для заполнения и периодического пополнения информации и регистрации окончательного результата лечения в регистре категории IV, как бумажного, так и электронного. Данная карта является входным документом в компьютерную программу слежения больных категории IV. Электронная версия регистрации медицинской карты ТБ 01 категории IV позволяет получить: Журнал регистрации больных категории IV - ТБ 11, годовые отчеты, квартальные отчеты ТБ 07 - категории IV, ТБ 08 - категории IV, ТБ 10 - категории IV. Поэтому информация, содержащаяся в ТБ 01 - категории IV, должна быть достоверной.
Необходим следующий порядок движения формы ТБ 01 - категория IV для организации ввода данных в персональный компьютер:
1) при переводе больного в категорию IV заполняются части: 1, 2, 3 и 6 с одновременным заполнением в «Журнале регистрации больных категории IV» - ТБ 11;
2) после принятия решения ЦВКК о назначении специфического лечения;
3) последующие поступления ТБ 01 - категория IV для ввода должны осуществляться ежемесячно для внесения информациии об НКЛ;
4) по больным категории IV, не получающим специфическое лечение, вносится каждое заключение ЦВКК в динамике.
Ответственное лицо контролирует "Карты" на предмет полноты заполнения, обращает внимание на поля, заполнение которых обязательно. В случае отсутствия информации или других обнаруженных недостатков заполнения формы, связываются с участковым фтизиатром или врачом стационара.
5) Окончательное поступление формы ТБ 01 - категория IV для ввода в электронную базу производится по окончании курса лечения и определения стандартного исхода лечения. После ввода исхода лечения, "Карты" передаются на хранение в архив ПТО.
Медицинская карта по категории IV содержит 12 частей.
Индивидуальный код больного - (обязательно). Заполняется автоматически при вводе информации в компьютерную программу.
Регистрационный номер по категории IV – (обязательно). Это новый идентификационный номер для больных, зарегистрированных в категорию IV, который присваивается по журналу ТБ 11 – Журнал регистрации больных категории IV. Порядок присвоения регистрационного номера аналогичен Журналу регистрации туберкулезом - ТБ 03. Больным, начинающим лечение в НЦПТ, регистрационный № присваивается по месту фактического проживания.
Дата регистрации (по категории IV) - (обязательно), вносится день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Районный регистрационный номер – вносится предыдущий регистрационный номер по ТБ 03.
Дата регистрации - вносится предыдущая дата регистрации в ТБ 03: день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Номер удостоверения личности (свидетельство о рождении) - (обязательно) подчеркивается соответствующее и записывается номер в количестве 9 знаков.
Часть 1. Информация о больном
Ф.И.О. - записать полностью, 3 поля.
Дата рождения - (обязательно) - день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Пол - (обязательно) выбирается соответствующий: мужской, женский.
Адрес фактического проживания – запишите полный адрес пациента по месту фактического проживания.
БОМЖ – отмечается в случае, если пациент БОМЖ.
Область (обязательно) – записывается текстом.
Город/район (обязательно); Населенный пункт (село) – записывается текстом.
Улица, дом, кв., телефон – записывается текстом.
Национальность (обязательно) – записывается национальная принадлежность.
Житель (обязательно) - выбирается: город, село.
Причина перевода в категорию IV - (обязательно) выбирается: подтвержден МЛУ ТБ; подозрение на МЛУ ТБ, подтвержден ШЛУ ТБ; подозрение на ШЛУ ТБ.

Часть 2. Эпизоды предыдущего лечения (ТБ 03, ТБ 11).
В этом разделе указывается любая противотуберкулезная терапия, проводившаяся ранее и ее результаты.
Ранее принимал препараты первого ряда – (обязательно) выбирается: да, нет.
Ранее принимал препараты второго ряда – (обязательно) выбирается: да, нет. Ответ «да», помещенный в данную графу, означает, что пациент получал какой-либо из препаратов второго ряда в течение 1 месяца или дольше. В противном случае ответ
должен быть «нет».
Ранее принимал препараты третьего ряда – (обязательно) выбирается: да, нет.
Дата начала лечения, категория, исход, дата окончания лечения – следует начать с первого (отдаленного) курса лечения, обозначая его цифрой 1. Здесь также указывают результаты каждого из предшествующих курсов химиотерапии (вылечен, завершение лечения, неблагоприятный исход, переведен, переведен в IV категорию, нарушение режима).
Часть 3. Социально-профессиональный статус - (обязательно).
Выбирается из нескольких вариантов: рабочий, служащий, безработный, пенсионер, дошкольник, учащийся, студент, самозанятость, осужденный, следственно – арестованный, медработник ОЛС, медработник ПТО, персонал пенитенциароной системы, мигрант, другое.
Часть 4. Факторы риска – (обязательно).
Может быть несколько вариантов, отметить: контактный с ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ, сахарный диабет, наркомания, злоупотребление алкоголем, нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года, ВИЧ, неизвестен. Другие: женщины в послеродовом периоде до 1 года, беременность.

Часть 5. Тип больного - (обязательно)
Должно быть указано только одно значение: новый случай, рецидив, неудача лечения, лечение после перерыва, переведен и другие: рецидив МБТ(-), лечение после перерыва МБТ(-), неудача лечения МБТ(-).
В соответствии с приказом МЗ РК №218 от 25 апреля 2011г. различают следующие типы контингента диспансерного наблюдения:
Тип Определение
Новый случай - больной, ранее никогда не получал лечение или лечился менее 1 месяца, у которого результат теста на лекарственную чувствительность, проведенного до начала лечения, подтвердил наличие МЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения по I категории. Впервые выявленные больные, у которых МЛУ ТБ лабораторно подтвержден до начала лечения по I категории, регистрируются сразу в районный регистрационный журнал ТБ11.
Неудача
Лечения - больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого отсутствует конверсия мазка по завершению ИФ лечения ПТП первого ряда;
– больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого возобновилось бактериовыделение на ПФ или в конце лечения ПТП первого ряда;
– больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого появилось бактериовыделение на ПФ или в конце лечения ПТП первого ряда;
– больной с бактериовыделением, у которого нет лабораторно подтвержденного ШЛУ ТБ или нет данных ТЛЧ к ПВР, при этом у него имеется исход «неудача лечения» в результате первого или повторного курса лечения ПТП второго ряда.
Рецидив - больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, ранее получивший лечение ПТП первого или второго ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено»;
Лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, прервавший лечение ПТП первого ряда на 2 месяца и более до начала лечения ПВР;
– больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и/или ШЛУ ТБ, возобновивший лечение ПТП второго ряда после перерыва на 2 и более месяцев.
Переведен - больной, прибывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения из другого учреждения с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного.
Другие – включает случаи, не подходящие к вышеуказанным типам (все повторные случаи без бактериовыделения и больные из I «Г» ДУ, повторно зарегистрированные в ТБ 11 для назначения лечения ПВР и/или ПТП из группы 5).
Часть 6. Локализация туберкулезного процесса (обязательно)
Выбирается только один ответ: легочный, в т.ч. сочетанный с внелегочным или внелегочный.
Диагноз. Необходимо заполнить диагноз случая по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)
Необходимо заполнить мероприятия по ТБ/ВИЧ (обязательно)
Отмечается выполнение консультирования (дотестовое (ДТК) и послетестовое (ПТК)) на ВИЧ, ДТК - выбрать да/нет, если проведено - укажите дату проведения.
ПТК - выбрать да/нет, если проведено - укажите дату проведения.
В случаях проведения антиретровирусной терапии, выбрать да/нет, если проведено - укажите дату начала терапии.
В случаях проведения химиопрофилактики котримоксазолом, выбрать да/нет, если проведено - укажите дату начала профилактики.
Часть 7. Заключение ЦВКК
Эта часть предусматривает заключение ЦВКК и обоснование назначения противотуберкулезных препаратов.
Для каждой формы туберкулеза (МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ) отмечается отдельно заключение ЦВКК и причины не назначения ПТП.
Для заполнения графы используются коды (для МЛУ ТБ):
1 - назначено лечение ПВР 2 - не назначено лечение ПВР.
Если лечение не назначено, укажите Причины соответственно коду: 1 - недостаток ПВР, 2 - отказ от лечения , 3 – умер.
Для заполнения графы используются коды (для ШЛУ ТБ):
1 - назначено лечение ПТР 2 - ожидают лечение, 3 - не назначено лечение ПТР
Причины укажите соответственно коду: 1- недостаток ПТР, 2 - отказ от лечения , 3 - умер, 4 - нарушитель режима, 5 - тяжелые сопутствующие заболевания, 6 - непереносимость ПТР, 7 - терминальная стадия ТБ и/или ТБ/ ВИЧ.
Часть 8. Информация о лечении.
Медучреждение в интенсивной фазе – записываются названия всех медучреждений в интенсивной фазе, в которых проведено лечение.
Дата начала лечения - (обязательно) первая запись дата подтверждения на ЦВКК, в последующем дата начала лечения в данном учреждений: день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Дата окончания лечения – дата окончания лечения (перевода, выписки) в данном учреждений: день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Лечение*** - записывается цифровое значение лечения в интенсивной фазе:
1 - стационарное, 2 - амбулаторное, 3 – санаторное.
Медучреждение в поддерживающей фазе – записываются названия всех медучреждений в интенсивной фазе, в которых проведено лечение.
Дата начала лечения - (обязательно) дата начала лечения в данном учреждении: день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Дата окончания лечения – дата окончания лечения (перевода, выписки) в данном учреждении: день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ).
Лечение*** - записывается цифровое значение лечения в поддерживающей фазе: 1- стационарное, 2 – амбулаторное, 3 – санаторное.
Осложнение туберкулезного процесса - выбирается: да/нет, если да, то укажите какие
Хирургическое лечение – выбирается: да/нет. Если «да», дата начала и окончания операции (ДД/ММ/ГГГГ).
Часть 9. Лабораторные исследования
Заполняются по мере получения результатов исследований: микроскопии, посева мокроты, чувствительности (ТЛЧ), рентгенографии, ВИЧ-инфекции. Каждая строка предназначена для записи результатов исследований в указанные сроки:
0 мес. - это время сбора образцов до начала лечения по категории IV.
С 1 мес. по 12 мес. - ежемесячно и затем через каждые 3 месяца до окончания лечения
Вес до начала лечения - (обязательно) вводится целое число. Взвешивать больного надо до начала лечения и далее ежемесячно, так как расчет суточной дозы препаратов проводится на основе веса пациента.
Микроскопия мазка мокроты - Поле «0 до начала лечения» - (обязательно).
Дата - день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ). В поле «0 до начала лечения» – дата должна быть меньше, чем «Дата начала лечения» в части 8. Только в случае, когда исследование не проведено, графа должна оставаться пустой
Результат - записывается один ответ в соответствии с ТБ 05: 3+, 2+,1+, отрицательно – «отр», количество колоний (1-9) – «1-9» Лаб. № - вводится номер анализа.
Рентгенография - поле «0 до начала лечения» - (обязательно).
Дата - день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ). В поле «0 до начала лечения» – дата должна быть меньше, чем «Дата начала лечения» в части 7. Только в случае, когда исследование не проведено, графа должна оставаться пустой
Распад - записыватся «да» - при наличии распада, «нет» - при отсутствии распада.
Посев мокроты – вносятся результаты посева методами: Левенштейн-Йенсена, BACTEC, молекулярно-генетическим.
Дата - день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ). В поле «0 до начала лечения» – дата должна быть меньше, чем «Дата начала лечения» в части 8. Только в случае, когда исследование не проведено, графа должна оставаться пустой.
Результат - записывается один ответ в соответствии с ТБ 06: 3+, 2+,1+, отрицательно – «отр».
Лаб. № - вводится номер анализа.
Чувствительность – заносятся результаты чувствительности методами: Левенштейн-Йенсена, BACTEC, молекулярно-генетическим по каждому препарату.
Дата - день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ). В поле «0 до начала лечения» – дата должна быть меньше, чем «Дата начала лечения» в части 8. Только в случае, когда исследование не проведено, графа должна оставаться пустой.
Результат - по каждому препарату: H, R, Z, E, S, Km, Am, Cm, Lfx, Ofx, Pto/Eto, PAS, Cs, Mfx и другие записывается результат в соответствии с ТБ 06 следующим образом: «Ч» - чувствительный; «Уст» - устойчивый; «П» –пророст.
Часть 10. Режим категории IV , дата начала лечения, доза, (мг), изменеие дозы и отмена приема лекарств.
Дата - первая запись даты должна совпадать с датой начала (продолжения) лечения по категории IV, в последующем записывается дата измененной схемы лечения (ДД/ММ/ГГГГ).
Для каждого назначенного препарата: H, R, Z, E, Km, Am, Cm, Ofx, Lfx, Pto/Eto, Cs, PAS, Mfx, Amx-Clv, Clr необходимо отметить дозировку в мг и способ введения для инъекционных препаратов (в/в, вв/к, в/м).
Одна строчка используется для каждой измененной схемы. В комментариях указывается причина отмены препаратов или изменение дозировок, а также кратность приема.
Часть 11. Лист проведения непосредственно контролируемого лечения больного IV категории.
Лечение всех больных категории IV проводится под непосредственным наблюдением врача или медсестры, которым необходимо присутствовать в процессе приема больным ПТП и контролировать проглотил ли больной препараты. Это должно быть отмечено в Карте ТБ 01 - категория IV.
Необходимо указать название лечебного учреждения, где проводилось лечение. В графе календарный месяц - указывается месяц года по календарю (январь, февраль, март и т.д.), а в графе - месяц лечения (1, 2, 3 и т.д.) - указывается месяц лечения (например: календарный месяц - апрель, а месяц лечения - 2, т.е. начал лечение в феврале). Для каждого месяца лечения заводится новый лист НКЛ. Так как в одном листе НКЛ указаны интенсивная и поддерживающая фаза, необходимо отметить галочокой на какой фазе больной получает лечение.
Ежедневно медработник, присутствующий при приеме препаратов, отмечает:
Месяцы, в течение которых пациент проходил начальную фазу лечения, записываются в столбец «месяц». Ежедневно медработник, присутствующий при приеме препаратов, отмечает «√» день приема. В тех редких случаях, когда больной принимает препараты без непосредственного наблюдения медработника, первый и последующие дни самостоятельного приема должны быть отмечены «X». Если больной пропустил день приема, то должно быть заполнено «О». Заполняется:
”√”- при однократном приеме препаратов под контролем;
“√√” - при двукратном приеме препаратов под контролем;
“√√√”- при трехкратном приеме препаратов под контролем;
“O” – пропустил прием суточной дозы препарата;
“P” – при побочной реакции, если препараты отменены врачом;
“Х” – препарат отдан на руки больному без контроля, что должно быть в редких случаях
«-» - день, когда больной не должен принимать ПТП (выходной день);
«А»- при отсутствии препарата.
Интенсивная фаза – Итог:
План – записывается количество доз.
Принято по плану – записывается количество принятых доз.
Пропущено доз - рассчитывается: «план» - «принято по плану».
Поддерживающая фаза – Итог:
План – записывается количество доз.
Принято по плану – записывается количество принятых доз.
Пропущено доз - рассчитывается: «план» - «принято по плану».
Часть 12. Дата окончания лечения и исходы лечения.
Вносится день, месяц, год (ДД/ММ/ГГГГ), когда больной принял последнюю суточную дозу противотуберкулезных препаратов.
Выбирается 1 вариант: вылечен, лечение завершено, неудача лечения, умер, нарушение режима, переведен.
Если умер: дата смерти, причина смерти - выбрать: от ТБ в стационаре, от ТБ не в стационаре, от других причин.
Ф. И. О. участкового врача - указать все поля полностью.
Ф.И.О. лечащего врача - указать все поля полностью о враче, начавшем лечение в стационаре.
В примечаниях записывается важная информация, не вошедшая в другие разделы Медицинской карты лечения больного категории IV.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8 – КОНТРОЛЬНЫЕ ЛИСТЫ ПО МИО МЛУ ТБКонтрольный лист № 1 «Выявление и диагностика случаев МЛУ ТБ»Страна: Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4 Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Комментарии
1. Структура
1.1 Определена бактериологическая лаборатория, где проводятся бактериологические исследования для ТБ пациентов учреждения 1.2 Наличие обученного медицинского персонала по отбору пациентов на бактериологическое исследование 1.3 Обеспечение расходным материалом для сбора материала для бактериологического исследования 2. Процесс
2.1 Использование средств индивидуальной защиты 2.2 Выполнение стандартного протокола сбора материала для бактериологического исследования 3. Результат
Имеется Стандарт Комментарии
3.1 Новые случаи туберкулеза с проведенным бактериологическим обследованием (в лицах) 100% 3.2 Новые случаи туберкулеза с проведенным бактериологическим исследованием до начала лечения 100% 3.3 Число и процент роста культуры среди новых случаев Нет стандарта ТБ 17
3.4 Новые случаи туберкулеза с положительным посевом, которым проведен Тест на Лекарственную Чувствительность 100% ТБ 18
3.5 Множественная лекарственная устойчивость среди новых случаев Нет стандарта Лаб. отчет по ТЛЧ,
ТБ 18
3.6. Повторные случаи туберкулеза с проведенным бактериологическим обследованием
Нет стандарта ТБ 03 + ТБ 17
3.7. Число и процент роста культуры среди повторных случаев Нет стандарта ТБ 17
3.8. Повторные случаи туберкулеза с положительным мазком, которым проведен Тест на Лекарственную Чувствительность 100% ТБ 03 + ТБ 18
3.9 Множественная лекарственная устойчивость среди повторных случаев Нет стандарта Лаб. отчет по ТЛЧ,
ТБ 18
3.10 Случаи неблагоприятного исхода с проведенным бактериологическим исследованием Нет стандарта 3.11 Случаи неблагоприятного исхода, которым проведен Тест на Лекарственную Чувствительность Нет стандарта 3.12 Множественная лекарственная устойчивость среди неблагоприятных исходов Нет стандарта КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист №2 – Лабораторная диагностика больных туберкулезом
(Часть I -общая информация)

Страна: Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4 Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Комментарии
1.Структура
1.1 Наличие лабораторной сети,
в том числе: Указать количество
Бактериоскопические лаборатории Посевные пункты Бактериологические лаборатории 1.2 Численность населения Указать количество
1.3 Персонал лаборатории
Врачи
Лаборанты
Санитарки Указать количество
1.4 Наличие освобожденного координатора по лаборатории в группе МИО 2. Процесс
2.1 Материал поступает регулярно без перебоев 2.2 Материал поступает в термоконтейнерах 2.3 Выполнения мониторинговых визитов, согласно утвержденному плану МИО 2.4 Годовая нагрузка в лаборатории,
в том числе: Указать количество
Бактериоскопия Посев на Л-Й Посев на MGIT ТЛЧ на Л-Й (ПТП 1 /2 ряд) ТЛЧ на MGIT(ПТП 1 /2 ряд) Хайн (Hain) тест (к ПТП 1 /2 ряд) G-Xpert 3. Результат
3.1 Охват ТБ больных бактериологическими исследованиями: Новых случаев посевом Повторных случаев посевом 3.2 Охват ТБ больных ТЛЧ: ТЛЧ к ППР у новых случаев ТЛЧ к ПВР у новых случаев ТЛЧ к ППР у ранее леченых случаев ТЛЧ к ПВР у ранее леченых случаев 3.3 Выполнение рекомендаций предыдущего визита Указать %
КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист №2 – Лабораторная диагностика больных туберкулезом
(Часть II –традиционный метод и БАКТЕК)

№ Индикатор Да Нет Комментарии
1.Структура
Организация и оборудование лаборатории 3 уровня биобезопасности
1.1 Наличие разрешения режимной комиссии по работе с микроорганизмами 3-4 групп патогенности 1.2 Лаборатория расположена отдаленно от общественных мест и административной части 1.3 Имеются отдельные входы для персонала и приема материала 1.4 Двери запираются и оснащены дверным звонком 1.5 Наличие средств связи (телефон/факс, интернет, компьютеры) 1.6 Стены и пол покрыты плиткой 1.7 Наличие централизованного водоснабжения без перебоев 1.8 Постоянное электроснабжения 1.9 Наличие генератора для электроснабжения 1.10 Наличие функционирующего отопления 1.11 Функционирующая система канализации 1.12 Удовлетворительное состояние санузлов (включая душ) 1.13 Наличие и удовлетворительное состояние душа для персонала 1.14 Наличие шлюза 1.15 Наличие знаков биобезопасности 1.16 Наличие приточно-вытяжной вентиляции 1.17 Лаборатория подразделена на «чистую» и «грязную» зоны 1.18 Наличие площадей помещений лабораторий в соответствие с действующими СанПиН 1.19 Наличие специальной комнаты для хранения прекурсоров и СДЯВ 1.20 Наличие лабораторной мебели, отвечающей стандартам биобезопасности 1.21 Соблюдение безопасного расположения оборудования 1.22 Наличие технических спецификаций всего лабораторного оборудования 1.23 Наличие функционирующего БШБ 2 класса
(количество) 1.24 Наличие функционирующей рефрижераторной центрифуги, 3000 G, с закрывающимися стаканами (количество) 1.25 Наличие функционирующих холодильников для хранения чистой продукции Наличие функционирующих холодильников для хранения патологического материала Наличие морозильника ( до -85 ° С) 1.26 Наличие функционирующих бинокулярных микроскопов с хорошей разрешающей способностью (светлопольных) 1.27 Наличие функционирующих бинокулярных микроскопов с хорошей разрешающей способностью (люминесцентных, LED-микроскопов) 1.28 Наличие достаточного количества оборудования для стерилизации и дезинфекции материала, используемого в лаборатории (кол-во)
Суховоздушные стерилизаторы
Автоклавы 1.29 Наличие достаточного количества емкостей для дезинфицирующих средств 1.30 Наличие достаточного количества функционирующих инкубаторов для культивирования микроорганизмов 1.31 Наличие функционирующего оборудования для культивирования микобактерий туберкулеза на жидких средах (MGIT 960) 1.32 Наличие встряхивателей (вортекс) 1.33 Наличие электронных весов с дискретностью 0,0001 г1.34 Наличие электронных весов с дискретностью 0,01 г1.35 Наличие оператора для ввода данных в электронную базу Наличие расходных материалов, отвечающих стандартам биобезопасности
1.36 Наличие одноразовых контейнеров с закручивающимися крышками для сбора материала (Фалкон на 50 мл) 1.37 Наличие штативов для 50 мл пробирок Фалкон, их количество 1.38 Наличие пробирок с закручивающимися крышками 1.39 Наличие одноразовых петель (пипеток) для проведения посева и мазков 1.39 Наличие штативов для сушки и окраски мазков 1.40 Наличие достаточного количества предметных стекол размером 76х21мм (с матовым краем для записи) 1.41 Наличие маркера для стекол 1.42 Наличие салфеток для очистки линз микроскопа 1.43 Наличие контейнеров для хранения фиксированных мазков 1.44 Наличие спиртовки Наличие реактивов и реагентов и их хранение
1.45 Наличие красителей для микроскопии по Циль-Нильсену 1.46 Наличие достаточного количества спирта 1.47 Наличие ксилола (толуола) для очистки стекол 1.48 Наличие плотных питательных сред (Л-Й), страна производитель, количество, срок годности 1.49 Наличие питательных сред и расходников для проведения исследования на жидких средах (MGIT пробирки, саплемент, PANTA, наборы для ТЛЧ –SIRE, PZA и др.) 1.50 Наличие химически чистых субстанций ППР и ПВР для проведения ТЛЧ 1.51 Наличие достаточного количества дезинфицирующих средств согласно требованиям 1.52 Наличие средств индивидуальной защиты (маски, респираторы FFP2, FFP3, одноразовые халаты для работы в боксах, резиновые перчатки) Наличие обученного персонала в соответствии с рабочей нагрузкой
1.53 Наличие достаточного количества обученных сотрудников по всем видам лабораторных исследований 1.54 Наличие сертифицированных специалистов 1.55 По 2 категории 1.56 По 1 категории 1.57 С высшей категории Наличие документации
1.58 Наличие лабораторной учетно-отчетной документации согласно требованиям 1.59 Наличие лабораторного руководства/ инструкций/ СОПов по всем видам лабораторных исследований 1.60 Доступность данных документов для персонала и использования 1.61 Наличие утвержденного плана обучения персонала на текущий год 1.62 Наличие журнала регистрации тренингов, с указанием темы, состава участников с подписями 2. Процесс
2.1 Соблюдение поточности движения материала от «чистого» к «грязному» 2.2 Правильно организован рабочий процесс для выполнения посева и ТЛЧ на плотных и жидких средах (BACTEC MGIT 960) 2.3 Соблюдение технологии приготовления плотной питательной среды (внешний вид - цвет, консистенция, наличие пузырьков, гладкость скошенной поверхности); 2.4 Внутренний контроль качества стерильности питательных сред, приготовленных в лаборатории 2.5 Внутренний контроль ростовых качеств питательных сред 2.6 Условия хранения питательных сред, расходных материалов и реагентов 2.7 Учет и регистрация поступления и расхода питательных сред 2.8 Стандартное проведение посева на плотных и и жидких средах 2.9 Стандартное проведение ТЛЧ к ПТП ППР и ПВР на плотных средах 2.10 Стандартное проведение ТЛЧ к ПТП к ППР и ПВР на жидких средах 2.11 Стандартное окрашивание мазка по Циль-Нильсену 2.12 Стандартное проведение микроскопии мазков 2.13 Проведение внутреннего контроля качества микроскопических исследований 2.14 Правильная регистрация и учет лабораторных исследований согласно требованиям 2.15 Хранение мазков согласно требованиям Соблюдение технологии типирования культур, выделенных на плотных и жидких средах (културальные мазки, посев на кровяной агар, посев на ПНБ или салицилат натрия) 2.16 Стандартное типирование выделенных штаммов на плотных и жидких средах при помощи BD стрипов или Capila-тестов 2.17 Правильное ведение электронной базы по лабораторным исследованиям 3. Результат Имеется Стандарт Комментарии
3.1 % выявленных диагностических случаев методом микроскопии 10% 3.2 % лиц, которым проведено 3-кратное диагностическое исследование мокроты 100% 3.3 % лиц, которым проведено 2-кратное исследование микроскопии мокроты на контроль химиотерапии 100%
3.4 Процент высеваемости у диагностических НС с туберкулезом легких с КУБ+ 75% и выше 3.5 % контаминации (проросты) на плотных средах 3-5% 3.6 % контаминации (проросты) на жидких средах 7-8% 3.7 Новые случаи туберкулеза с положительным посевом, которым проведен Тест на Лекарственную Чувствительность 100% Новые случаи туберкулеза с положительным посевом на жидких средах, которым проведен тест на лекарственную чувствительность 100% 3.8 ВОК микроскопии 3.9 Результаты внешней оценки качества ТЛЧ на плотных и жидких средах 90% и выше 3.10 Своевременность выдачи бактериологических исследований 100% КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист № 3 – Лабораторная диагностика лекарственно-устойчивого туберкулеза молекулярно-генетическими методами
(HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF)
Страна: Казахстан Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4 Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Комментарии
1. Структура
1.1 Поточность движения патологического материала для молекулярно-генетических исследований (HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF) организована правильно 1.2 Имеется необходимый набор помещения для HAIN Geno Type MTB® DR согласно стандартным правилам и нормам 1.3 Имеется необходимый набор реагентов и расходных материалов для HAIN Geno Type MTB® DR согласно стандартным правилам и нормам (см. приложение) 1.4 Сотрудники лаборатории проходили обучение и имеют сертификат о прохождении обучения на (HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF) 1.5 Имеется исправно функционирующее оборудование для проведения молекулярно-генетических исследований (HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF t) 1.6 Наличие стандартных инструкций по выполнению молекулярно-генетических исследований (HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF) 1.7 Имеются в доступном месте технические спецификации для установки приборов для HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF 1.8 Наличие документов по техническому обслуживанию оборудования для проведения исследования на HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF и калибровка модулей 1 раз в год 1.9 Имеется в наличии реактивы с резервным запасом на HAIN Geno Type MTB® DR / картриджей Xpert MTB/RIF 2.Процесс
2.1 Правильно организован рабочий процесс для выполнения HAIN Geno Type MTB® DR / Xpert MTB/RIF 2.2 Все действия для выделения ДНК из образца для HAIN Geno Type MTB® DR / по обработке образца для Xpert MTB/RIF выполняются в биологическом шкафу безопасности 2 класса 2.3 Проводится внутренний контроль качества для молекулярно-генетического исследования HAIN Geno Type MTB® DR 2.4 Правильная и своевременная регистрация и учет результатов 2.5 Утилизация биологических отходов и загрязненных предметов проводится согласно стандартам 3. Результат
№ Наименование Име-ется Стан-дарт Комментарии
3.1 Число пациентов, которым проведено обследование на HAIN Geno Type MTB® DR согласно требованиям 100% 3.2 Число и процент выявления лекарственной устойчивости к Н и R у обследованных лиц на Geno Type MTB® DR plus согласно требованиям 3.3 Уровень ошибок при обследовании на Geno Type MTB® DR plus 5% 3.4 Число пациентов, которым проведено обследование при помощи Xpert MTB/RIF согласно требованиям 100% 3.5 Число и процент выявления лекарственной устойчивости к R у обследованных лиц c помощью Xpert MTB/RIF согласно требованиям 3.6 Уровень ошибок при обследовании на Xpert MTB/RIF (ERROR, INVALID) 5% КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист № 4 «Организация работы ЦВКК-МЛУ ТБ»Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие учетных форм: НРБТ, ТБ-01 IV-категория, ТБ-03, ТБ-11, журналы ВКК для районного уровня и ЦВКК для областного уровня 1.2 Наличие отчетных форм: ТБ-07, ТБ-08, ТБ-10 IV-категория 1.3 Соответствие формата журнала ЦВКК 1.4 Наличие утвержденного гл. врачом состава членов ЦВКК и ее компетентность 1.5 График работы ЦВКК 1.6 Наличие ответственного за ведения журнала 2. Результат
Име-тся Стандарт Описание процесса
2.1 Полнота информации при ведении журнала ЦВКК Наличие записей данных пациента, цели представления, кратность представления, решений ВКК, решений ЦВКК, подписей членов ЦВКК 2.2 Наличие кворума членов ЦВКК при принятии решении по каждому случаю Не менее 2\3 членов ЦВКК 2.3 Правильность решений при возникновении побочных реакций 100% 2.4 Правильность решений при отрывах от лечения 100% 2.5 Правильность решений при ШЛУ ТБ 100% КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист № 5«Учет и отчетность по контролю над МЛУ и ШЛУТБ»Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие обученного среднего медицинского персонала, ответственного за регистрацию 1.2 Наличие обученного врача, ответственного за регистрацию 1.3 Наличие ПК, интернет-связи 1.4 Наличие учетных форм ТБ-01 IV-категория, ТБ-11, НРБТ 2. Результат
№ Индикатор Имеется Стандарт Описание
2.1 % совпадения бумажных учетных форм ТБ 11 и ТБ 03 с электронными отчетными ТБ 07 кат IV, ТБ 10 кат IV и ТБ 08 кат IV 100% 2.2 % больных МЛУ ТБ с лабораторно подтвержденным диагнозом культуральными методами (Л-Й или Бактек), своевременно зарегистрированных в категорию IV 100% в течение 5 рабочих дней от даты получения ТЛЧ 2.3 % больных МЛУ ТБ с лабораторно подтвержденным диагнозом молекулярно-генетическими методами (HAIN или G-Xpert), своевременно зарегистрированных в категорию IV 100% в течение 3 рабочих дней от даты получения ТЛЧ 2.4 Достоверность определения типа «новый случай» 100% 2.5 Достоверность определения типа «рецидив» 100% 2.7 Достоверность определения типа «переведен» 100% 2.8 Достоверность определения типа «лечение после перерыва» 100% 2.9 Своевременность диагностики ШЛУ ТБ 100% 2.10 Своевременность представления на ЦВКК случаев ШЛУ ТБ 100% 2.11 Достоверность регистрации ШЛУ ТБ 100% КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Контрольный лист № 6 «Лечение МЛУ и ШЛУТБ в условиях стационара»Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие специализированного отделения, соответствующего требованиям ИК Койки- ; отдельный вход и выход - ; прогулочная зона - ;наличие механической вентиляции- ; естественная вентиляция- ;наличие шлюзов- ; разделение на зон- ; экранированные УФО-лампы - ; рециркуляторы - ; наличие зоны для ШЛУ ТБ - ;
1.2 Наличие врачей - фтизиатров, обученных менеджменту МЛУ ТБ (1 врач на 15 коек) 1.3 Наличие медицинской документации: ТБ-01 IV-категория, истории болезни, рентгенограмм (на всех пациентов). Качество ТБ-01 IV-категория и истории болезней: наличие утвержденного формата - ; аккуратность ведения - ; полнота информации- ; регулярность внесенных данных - ; соответствие данных - ;
1.4 Наличие минимального списка патогенетических и симптоматических средств (необходимо утвердить список) Гепатопротекторы - ; витамины гр. В - ; витамин С - ; препараты калия - ; противокашлевых и отхаркивающих средств - ; антациды - ; желудочные ферменты - ; противодиарейные средства - ; пробиотики - ; седативные средства - ; сроки годности - ; соблюдение условий хранения - ;
1.5 Наличие процедурного кабинета в соответствии с СанПиН 1.6 Наличие комнаты или места сбора мокроты, соответствующего требованиям ИК 1.7 Наличие поста или кабинета для НКЛ 1.8 Наличие обученного специалиста, ответственного за сбор мокроты 1.9 Наличие возможности контроля специалистов узкого профиля: ЛОР, эндокринолог, психолог или психиатр 1.10 Возможность проведения развернутого биохимического анализа Билирубин - , АЛТ- , АСТ- , тимоловая проба- , мочевина- , креатинин- , сахар и белок- , пробы Реберга- , определения электролитного обмена-
1.11 Возможности проведения культуральных исследований на жидких и твердых средах 1.12 Возможности проведения ТЛЧ к ПВР 1.13 Возможности проведения ЭКГ, аудиометрии 1.14 Возможности рентгенологического исследования 1.15 Возможность ежемесячного взвешивания пациентов 1.16 Наличие ответственного специалиста за сбор и анализ данных по сообщениям о побочных явлениях ПТП 2. Результат
Име-ется Стандарт 2.1 Число и % больных МЛУТБ с лабораторно подтвержденным диагнозом 100% 2.2 Число и % больных МЛУ ТБ, которым решением ЦВКК назначено стандартная схема лечения ПВР по категории IV 100% 2.3 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих стандартную схему лечения ПВР по категории IV 100% 2.4 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз по категории IV в соответствии с весом 100% 2.5 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.6 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом дробно 0 2.7 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз, по меньшей мере, ППР и фторхинолоны по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.8 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих фторхинолонов с 2 часовой разницей с антацидами 100% 2.9 Число и % больных МЛУТБ, имеющих правильно заполненный ТБ-01 категории IV 100% 2.10 Число и % больных МЛУТБ, получающих лечение под контролем (не имеющих ни одного пропуска в приеме ПТП) 100% 2.11 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине побочных реакции ПТП Не более 1% 2.12 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине побочных реакции ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.13 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине недисциплинированности 0 2.14 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине недисциплинированности пациента Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.-15 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине отсутствия ПТП 0 2.16 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине отсутствия ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.17 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.18 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.19 Число и % больных МЛУТБ, имеющих результаты ТЛЧ к ПВР (исходный) 100% направленных на ТЛЧ к ПВР 2.20 Число и % больных МЛУТБ, имеющих результаты ТЛЧ к ПВР в динамике 100% направлен-ных повторно на ТЛЧ к ПВР, при сохранении БК (+) на 4-5 мес. 2.21 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.22 Число и % больных МЛУ ТБ, имеющих результаты пробы Реберга до начала лечения 100% 2.23 Число и % больных МЛУ ТБ, которым проведена проба Реберга по показаниям в ходе лечения 100% 2.24 Число и % больных МЛУ ТБ, имеющих результаты определения электролитного баланса до начала лечения 100% 2.25 Число и % больных МЛУ ТБ, которым проведено определение электролитного баланса по показаниям в ходе лечения 100% 2.26 Своевременность выявления и диагностики побочных реакций ПТП 100% 2.27 Соблюдение алгоритма устранения побочных реакций ПТП 100% 2.28 Регистрация случаев МЛУ ТБ в журнале регистраций побочных явлений ПТП 100% 2.29 Своевременность подачи извещения о побочных явлениях ПТП 100% Контрольный лист № 7 «Лечение МЛУ и ШЛУТБ на амбулаторном этапе в условиях ПТО»Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие кабинета НКЛ 1.2 Наличие врачей – фтизиатров, обученных менеджменту МЛУ ТБ 1.3 Наличие медицинской документации: ТБ-01 IV-категория, амбулаторная карта. 1.4 Наличие минимального списка патогенетических и симптоматических средств (необходимо утвердить список) 1.5 Наличие процедурного кабинета 1.6 Наличие комнаты или места сбора мокроты, соответствующего требованиям ИК 1.7 Наличие обученного специалиста, ответственного за сбор мокроты 1.8 Возможность проведения развернутого биохимического анализа (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин, сахар и белок), пробы Реберга, определения электролитного обмена 1.9 Возможности направления на культуральное исследование на жидких и твердых средах 1.10 Возможности направления на ТЛЧ к ПВР 1.11 Возможности проведения ЭКГ, аудиометрии 1.12 Возможности рентгенологического исследования 1.13 Возможность ежемесячного взвешивания пациентов 2. Результат
Име-ется Стандарт 2.1. Число и % больных МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР по категории IV на ИФ Нет стандарта 2.2. Число и % больных МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР по категории IV на ПФ Нет стандарта 2.3 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих стандартную схему лечения ПВР по категории IV 100% 2.4 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом 100% 2.5 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.6 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих фторхинолонов с 2 часовой разницей с антацидами 100% 2.7 Число и % больных МЛУТБ, имеющих правильно регулярно заполненной ТБ-01 категории IV 100% 2.8 Число и % больных МЛУТБ, получающих лечение под контролем (не имеющих ни одного пропуска в приеме ПТП) 100% 2.9 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине побочных реакции ПТП Не более 1% 2.10 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине побочных реакции ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.11 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине недисциплинированности 0 2.12 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине недисциплинированности пациентов Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.13 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине отсутствия ПТП 0 2.14 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине отсутствия ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.15 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.16 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.17 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.18 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.19 Число и % больных МЛУТБ, имеющих результаты ТЛЧ к ПВР 100% направлен-ных на ТЛЧ к ПВР 2.20 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.21 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежеквартально клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.22 Число и % больных МЛУ ТБ, которым проведена проба Реберга по показаниям в ходе лечения Всем у кого имелись показания 2.23 Число и % больных МЛУ ТБ, имеющих результаты определения электролитного баланса в ходе лечения 100% 2.24 Своевременность выявления и диагностики побочных реакций ПТП Записи в истории болезни и амбул.карте о сроках возникновения и характере ПР, наличие результатов клинико-биохимич. Исследовании
100% 2.25 Соблюдение алгоритма устранения побочных реакций ПТП Лечение ПР, снижение дозы и кратности виновного ПВР, кратковременная и постоянная отмена
100% 2.26 Регистрация карт сообщений в журнале регистраций побочных явлений ПТП 100% 2.27 Своевременность подачи карт сообщений о побочных явлениях ПТП 100% Контрольный лист № 8 «Лечение МЛУ и ШЛУТБ на амбулаторном этапе в условиях ПМСП»Уровень: Лечебноеучреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличиекабинета НКЛ 1.2 Наличие терапевтов, обученных менеджменту МЛУ ТБ 1.3 Наличие медицинской документации: ТБ-01 IV-категория (оригинал), амбулаторная карта. 1.4 Наличие необходимого арсенала ПТП первого и второго ряда с запасом не менее 3 суток, но не более 1 мес. 1 недели 1.5 Наличие минимального списка патогенетических и симптоматических средств (необходимо утвердить список) 1.6 Наличиепроцедурногокабинета 1.7 Наличие комнаты или места сбора мокроты, соответствующего требованиям ИК 1.8 Наличие обученного специалиста, ответственного за сбор мокроты 1.9 Наличие кабинета НКЛ с графиком работы с инфраструктурой 1.10 Наличие обученного специалиста, ответственного за НКЛ 1.11 Возможность проведения развернутого биохимического анализа (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин, сахар и белок). 1.12 Возможности проведения бактериоскопических исследований на МБТ 2. Результат
Имеется Стандарт 2.1. Число и % больных МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР по категории IV на ИФ Нет стандарта 2.2. Число и % больных МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР по категории IV на ПФ Нет стандарта 2.3 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих стандартную схему лечения ПВР по категории IV 100% 2.4 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом 100% 2.5 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.6 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом дробно 0 2.7 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз, по меньшей мере, ППР и фторхинолоны по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.8 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих фторхинолонов с 2 часовой разницей с антацидами 100% 2.9 Число и % больных МЛУТБ, имеющих правильно регулярно заполненной ТБ-01 категории IV 100% 2.10 Число и % больных МЛУТБ, получающих лечение под контролем (не имеющих ни одного пропуска в приеме ПТП) 100% 2.11 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине побочных реакции ПТП Неболее 1% 2.12 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине побочных реакции ПТП 2.13 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине недисциплинированности 2.14 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине недисциплинированности пациентов 2.15 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине отсутствия ПТП 0 2.16 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине отсутствия ПТП 2.17 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.18 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.19 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.20 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.21 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.22 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартально клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.23 Своевременность выявления и диагностики побочных реакций ПТП 100% 2.24 Запись врача в амбулаторной карте не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям - чаще 100% 2.25 Соблюдение алгоритма устранения побочных реакций ПТП 100% 2.26 Соблюдение алгоритма поиска пациентов, оторвавшихся от лечения (по данным амбулаторной карты) 100% КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист для сбора данных № 8
Лечение МЛУ и ШЛУТБ на амбулаторном этапе в условиях ПМСП.
Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата: Год:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие кабинета НКЛ с графиком работы с инфраструктурой 1.2 Наличие терапевтов, обученных менеджменту МЛУ ТБ 1.3 Наличие медицинской документации: ТБ-01 IV-категория (оригинал), амбулаторная карта. 1.4 Наличие минимального списка патогенетических и симптоматических средств (необходимо утвердить список) 1.5 Наличие процедурного кабинета 1.6 Наличие комнаты или места сбора мокроты, соответствующего требованиям ИК 1.7 Наличие обученного специалиста, ответственного за сбор мокроты 1.8 Наличие обученного специалиста, ответственного за НКЛ 1.9 Возможность проведения развернутого биохимического анализа (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин, сахар и белок). 2. Результат
Имеется Стандарт 2.1. Число и % больных МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР по категории IV на ИФ Нет стандарта 2.2 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих стандартную схему лечения ПВР по категории IV 100% 2.3 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом 100% 2.4 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих суточных доз ПТП по категории IV в соответствии с весом однократно 100% 2.5 Число и % больных МЛУ ТБ, получающих фторхинолонов с 2 часовой разницей с антацидами 100% 2.6 Число и % больных МЛУТБ, имеющих правильно регулярно заполненной ТБ-01 категории IV 100% 2.7 Число и % больных МЛУТБ, получающих лечение под контролем (не имеющих ни одного пропуска в приеме ПТП) 100% 2.8 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине побочных реакции ПТП Не более 1% 2.9 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине побочных реакции ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.10 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине недисциплинированности 0 2.11 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине недисциплинированности пациентов Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.12 Число и % больных МЛУТБ, имеющих пропуски контролируемого приема ПТП по причине отсутствия ПТП 0 2.13 Среднее число пропущенных доз ПТП по причине отсутствия ПТП Сумма пропущенных доз разделить на число пациентов, пропустивших доз 2.14 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.15 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ методом микроскопии 100% 2.16 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.17 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартальные исследования мокроты на МБТ культуральным методом 100% 2.18 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ИФ лечения ежемесячные клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.19 Число и % больных МЛУТБ, имеющих на ПФ лечения ежеквартально клинические исследования (ОАК, ОАМ, БАК) 100% 2.20 Своевременность выявления и диагностики побочных реакции ПТП 100% 2.21 Запись врача в амбулаторной карте не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям - чаще 100% 2.22 Соблюдение алгоритма устранения побочных реакции ПТП 100% 2.23 Соблюдение алгоритма поиска пациентов, оторвавшихся от лечения (по данным амбулаторной карта) 100% Контрольный лист № 9 «Когортный анализ IV категории»
Уровень Название учреждения
Ф.И.О. координатора Квартал 1 2 3 4 Дата
№ Индикатор Имеется Стандарт Комментарии
3. Результат
3.1 Достоверность определения конверсии мокроты 100% 3.2 Своевременность и достоверность внесения результатов мазков и посевов мокроты в ТБ 11, ТБ 01 кат. 4 и НРБТ 100% 3.3 % конверсии мокроты случаев МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР, на конец 12 месяца лечения. Не менее 85% 3.4 % конверсии мокроты случаев ШЛУ, получающих лечение ПВР и ПТР, на 15 месяце Нет стандарта 3.5 Достоверность определения исхода «вылечен» случаев МЛУ ТБ 100% 3.6 Достоверность определения исхода «лечение завершено» случаев МЛУ ТБ 100% 3.7 Достоверность определения исхода «неудача лечения» случаев МЛУ ТБ 100% 3.8 Достоверность определения исхода «нарушение режима» случаев МЛУ ТБ 100% 3.9 Достоверность определения исхода «умер» случаев МЛУ ТБ 100% 3.10 Достоверность определения исхода «переведен» случаев МЛУ ТБ 100% № Индикатор Комментарии
% успеш-ного лечения % вылечен-ных %
завер-шивших лечение %
умер-ших % неудач
лечения % нарушений режима % переведен-ных Стандарт случаев МЛУ ТБ > 75 >70 <10 <5 <5 <5 <5 3.11 Результаты лечения всех случаев МЛУ ТБ, получивших лечение ПВР Стандарт случаев ШЛУ ТБ - - - - - <5 <5 3.12 Результаты лечения всех случаев ШЛУ ТБ в IV категории, получивших лечение ПВР и ПТР Контрольный лист №10 «Менеджмент ПТП 2 и 3 ряда»
Страна Уровень Название ПТО, ПМСП
Ф.И.О. координатора Квартал 1 2 3 4 Дата
№ Индикатор Да Нет Комментарии
1. Структура
1.1 Имеется в наличии весь перечень ПТП 2 и 3 ряда на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) 1.2 Имеется в наличии весь перечень ПТП 2-3 ряда для проведения адекватной химиотерапии пациентов всех весовых диапазонов на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) 1.3 Условия хранения ПТП 2 и 3 ряда на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) соответствуют предъявляемым требованиям 2. Процесс
2.1 Расчет потребности ПТП 2 и 3 ряда проводится с учетом ожидаемого количества пациентов 2.2 Расчет потребности ПТП 2 и 3 ряда проводится с учетом необходимости резервного запаса 2.3 Расчет потребности ПТП 2 и 3 ряда проводится с использованием поправочных коэффициентов (выбывшие, непереносимость) 2.4. ПТП 2 и 3 ряда отпускаются с учётом сроков годности на лекарственном складе 2.5. Закуплены все наименования и объемы ПТП 2 и 3 ряда согласно утвержденной ведомости потребности (заявке) 2.6. Поступившие наименования и объемы ПТП 2 и 3 ряда соответствуют утвержденному графику поставок 2.7. Точность учета запасов ПТП на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) Да, если 100% соответствия по всем проверенным ПТП
2.8. Соблюдение плана набора больных на лечение ПВР Да, если план набора выполнен на 95%-105%.
3. Результат
Имеется Стандарт 3.1 Время отсутствия ПТП 2 и 3 ряда на лекарственном складе 0% 3.2 Время отсутствия ПТП 2 и 3 ряда в клинических отделениях, кабинете химизатора ПТО/ПМСП 0% 3.3 Наличие резервного запаса ПТП 2 и 3 ряда на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП)
100% При наличии остатков каждого ПТП не менее 25% от основной потребности
3.4 Количество ПТП 2 и 3 ряда на лекарственном складе, превышающие годовой объем потребления с риском истечения срока годности 0 3.5 Процент ПТП 2 и 3 ряда, покрывающих минимальную потребность, на уровне лекарственного склада, клинических отделений, кабинетов химизатора на момент мониторинга 100% 3.6 Количество ПТП 2 и 3 ряда с истекшим сроком годности на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) 0 3.7. Процент фактического расхода ПВР/ПТР 100% КОММЕНТАРИИ:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист №11 «Учет прихода, расхода и использования ПТП 2 и 3 ряда»Страна Уровень Название ПТО, ПМСП
Ф.И.О. координатора Квартал 1 2 3 4 Дата
№ Индикатор Да Нет Комментарии
1. Структура
1.1 Имеется в наличие Журнал ТБ12 на лекарственном складе (клиническом отделении) 1.2 Имеется в наличие Журнал учета температуры и влажности воздуха на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) 1.3 Имеются в наличии стеллажные карты на лекарственном складе 1.4. Имеется в наличие «Журнал регистрации карт-сообщений о побочном действии лекарственных средств» в клинических отделениях, учреждении ПТО/ПМСП 1.5 Аптечный компонент ЭРБТ на лекарственном складе в рабочем состоянии 2. Процесс
2.1 Своевременное и надлежащее заполнение ТБ12, стеллажных карт 2.2 Соответствие остатков ПТП 2 и 3 ряда в ТБ12 и отчетной форме ТБ13 на лекарственном складе (клиническом отделении, кабинете химизатора ПТО/ПМСП) 2.3 Формируется сводный отчет ТБ13 на учрежденческом, областном, районном уровне 2.4 Соблюдается единый отчетный период при составлении ТБ13 2.5. Ввод данных о приходе и расходе ПТП в режиме он-лайн проводится своевременно 2.6. Соблюдается план набора больных МЛУ ТБ 2.7. Соблюдается план набора больных ШЛУ ТБ 3. Результат
Имеется Стандарт 3.1 Количество ПТП 2 и 3 ряда, не имеющих расхода в течение месяца 0 3.2 Количество учетно-отчетных форм ТБ12, ТБ13, соответствующих утвержденному формату 100% 3.3 Всего количество карт-сообщений, зарегистрированных в Журнале регистрации ПД и направленных в уполномоченный орган 100% 3.4 Количество больных на листе ожидания по причине отсутствия ПТП 2 и 3 ряда 0 3.5 Соотношение расхода инъекционных ПВР Для МЛУ:
Cm – 70-85%
Amc – 10-20%
Km- 5-10%
Для ШЛУ:
Cm – 20-30%
Amc -70-80% Весь расход инъекционных ПВР принимается за 100%
3.6 Соотношение расхода протионамида, циклосерина, ПАСК и фторхинолонов Pto –90-95%
Cs –90-95%
PAS -60-80% Расход фторхинолонов условно принимается за 100%
3.7 Формируются и анализируются все выходные формы из аптечного компонента ЭРБТ да КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист № 12 «Обеспечение приверженности к химиотерапии»
Страна Уровень Название
Ф.И.О. координатора Квартал 1 2 3 4 Дата
Индикатор
да нет примечание
1. Индикаторы структуры 1.1. Наличие приказа о назначении в МЛУ ТБ отделении (диспансерном отделении ОПТД) медицинских сестер, ответственных за обучение пациентов. 1.2. Наличие графика обучения пациентов в МЛУ ТБ отделении (диспансере) 1.3. Наличие пункта горячего питания 1.4 Обеспеченность кабинетами НКЛ в учреждении (ПТО/ПМСП) на уровне мониторируемых районов, области и городов 1.5 Наличие информационно-образовательных материалов по ТБ, МЛУ ТБ и ТБ \ВИЧ 1.6 Обеспеченность психологами 1.7 Обеспеченность социальными работниками 1.8 Возможность привлечения МВД в поисках оторвавшихся от лечения больных 1.9 Возможность направления больных МЛУ ТБ, оторвавшихся от лечения, на принудительное лечение 2. Индикаторы процесса да нет 2.1. Соблюдение графика обучения пациентов 2.2. Использование медсестрами тематических информационно-образовательных материалов 2.3. Сумма и кратность выдачи продуктовых пакетов 2.4. Возмещение транспортных расходов 3. Индикаторы результата 3.1. Число и % пациентов, которым НКЛ проводится в амбулаторных условиях на ИФ 100% 3.2. Из них % пациентов, которым НКЛ в ИФ проводится в ПМСП 100% 3.3. Число и % пациентов, которым НКЛ проводится в ПМСП на ПФ Нет стандарта 3.4. Число и % пациентов, которым НКЛ проводится на дому Нет стандарта 3.5. Число и % пациентов, которым НКЛ проводится в стационар-замещающих условиях Нет стандарта 3.6. Число и % больных МЛУ ТБ, которые охвачены консультацией психолога 100% 3.7 Число и % больных МЛУ ТБ, которые охвачены консультацией социального работника Нет стандарта 3.8 Число пациентов МЛУ ТБ на амбулаторном лечении, получающих социальную поддержку не реже 1 раза в месяц (предоставление дополнительного питания, обеспечение проездными билетами) Нет стандарта КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист № 13 «Соблюдение мер инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения»
Область Уровень Название учреждения
№ Индикаторы Да Нет Комментарии
1 СТРУКТУРЫ
1.1 Наличие в учреждении утвержденного плана по инфекционному контролю на текущий год, включающего меры по снижению риска нозокомиального туберкулеза 1.2 Наличие в медицинской организации комиссии ИК 1.3 Наличие помещений с соответствующей планировкой 2 ПРОЦЕССА
2.1 Доставка в лабораторию образцов мокроты для исследования на МБТ в установленные сроки 2.2 Соблюдение инструкции по изоляции контагиозных больных 2.3 Соблюдение больными этикета кашля 2.4 Обоснованное назначение кашель вызывающих процедур больным с положительным мазком мокроты 2.5 Соблюдение режима проветривания 2.6 Соблюдение инструкции по использованию респираторов 3 РЕЗУЛЬТАТА
3.1 Сроки начала противотуберкулезного лечения больным ТБ с положительным мазком мокроты после из выявления Имеется Стандарт Не более 10 суток 3.2 Контроль над воздушными потоками посредством системы механической вентиляции Имеется Стандарт 100% КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист для сбора данных № 14
Контроль за МЛУ и ШЛУ ТБ/ВИЧ
Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4
Дата:Год:

Индикатор да нет Описание
Структура
1.1 Наличие врачей - фтизиатров, обученных менеджменту ТБ/ВИЧ 1.2 Наличие ответственного специалиста за мероприятия по сочетанной ТБ/ВИЧ инфекции 1.3 Наличие и ведение журнала до и после тестового консультирования 1.4 Наличие консультации пациентов с сочетанной ТБ/ВИЧ инфекцией, специалистами центров СПИД 1.5 Наличие результатов обследования на СД-4 1.6 Наличие результатов обследования на ВН 1.7 Наличие записи ТБ/ВИЧ (В-20) в карте ТБ 01-категория IV. Результат
Име-ется Стан-дарт 2.1 % врачей ПТО, обученных менеджменту ТБ/ВИЧ 100% 2.2 % пациентов МЛУ/ШЛУ ТБ, которым проведено дотестовое консультирование 100% 2.3 % пациентов МЛУ/ШЛУ ТБ, протестированных на ВИЧ 100% 2.4 % пациентов МЛУ/ШЛУ ТБ, которым проведено послетестовое консультирование 100% 2.5 % пациентов МЛУ/ШЛУ ТБ, с положительным результатом тестирования на ВИЧ - 2.6 % зарегистрированных больных с ТБ/ВИЧ, из них: - МЛУ/ТБ/ВИЧ - ШЛУ/ТБ/ВИЧ - 2.7 % пациентов с ТБ/ВИЧ, получающих курс АРТ 75% 2.8 % пациентов с ТБ/ВИЧ, получающих курс профилактического лечения котримаксозолом 100% 2.9 % пациентов с ТБ/ВИЧ, обследованных на СД-4 100% 2.10 % пациентов с ТБ/ВИЧ, обследованных на ВН 100% 2.11 % пациентов с ТБ/ВИЧ, прервавших противотуберкулезное лечение 5% 2.12 % умерших пациентов с ТБ/ВИЧ 5% КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрольный лист для сбора данных № 15
Диспансерное наблюдение случаев МЛУ ТБ у детей и подростков
Уровень: Лечебное учреждение:
Ф.И.О. монитора: Квартал 1 2 3 4 Дата:
№ Индикатор Да Нет Описание
1. Структура
1.1 Наличие детского кабинета, соответствующего требованиям ИК 1.2 Наличие врача - фтизиопедиатра, обученного менеджменту МЛУ ТБ 1.3 Наличие процедурного кабинета
для постановки пробы Манту 2ТЕ и «Диаскинтест®» 1.4 Наличие обученной медицинской сестры, имеющий допуск для проведения РМ2ТЕ и «Диаскинтест®» 1.5 Наличие одноразового шприца с миллиметровыми делениями для постановки РМ2ТЕ и ДСТ 1.6 Соответствие транспортировки и хранения туберкулина и ДСТ положениям действующего приказа 1.7 Учет, движение и расход диагностических препаратов соответствует установленным стандартам Форма 064-1/у, Форма 064-2/у,
Форма 5/у, Форма 6/у
1.8 Наличие медицинской документации: ТБ-01 IV-категория, медицинская карта амбулаторного больного Форма 025/у
2. Результат
имеется стандарт 2.1 Общее число детей (подростков) МЛУ ТБ состоящих на ДУ по I группе ДУ, своевременность перевода во II группу 2.2 Число и % детей (подростков) МЛУТБ с лабораторно подтвержденным диагнозом 2.3 Число и % детей (подростков) IV категории с правильно определенным исходом лечения 100% 2.4 Число и % детей (подростков) IV категории своевременно представленных на ВКК и ЦВКК МЛУ ТБ для перевода во II группу ДУ 100% 2.5 Общее число детей (подростков) IV категории, состоящих на ДУ по II группе 100% 2.6 Число и % детей (подростков) IV категорииII группы ДУ, прошедшие обследование в регламентированные сроки 100% 2.7 Своевременность представления больного на ВКК и ЦВКК при показанных случаях 100% 2.8 Число и % соответствия внесенных данных в НРБТ детей (подростков) IV категории 100% 2.9 Число и % детей (подростков) МЛУТБ из очага МЛУ ТБ, заболевших в процессе наблюдения ПТО в группе риска КОММЕНТАРИИ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 8 ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕТНО-ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО МЛУ/ШЛУ ТБ.ТБ 01 – категория IV - медицинская карта больного туберкулезом категории IV;
ТБ 11 - журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV;
ТБ 07 – категория IV – Квартальный отчет регистрации больных туберкулезом категории IV;
ТБ 08 – категория IV – Квартальный отчет по исходам лечения больных категории IV, взятых на лечение ПВР и ПТР;
ТБ 10 – категория IV - Квартальный отчет по результатам конверсии мазка мокроты и посевов больных категории IV, зарегистрированных 9 месяцев назад и взятых на лечение ПВР и ПТР.

Приложенные файлы

  • docx 14322629
    Размер файла: 524 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий