Адрес. Форма № 070/у. Утверждена приказом Минздрава России. 2. Женский. 3. Дата рождения. . . 4. Место регистрации.

11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД




Код учреждения по ОКПО








Медицинская документация

Адрес

Форма № 070/у



Утверждена приказом Минздрава России



от 15 декабря 2014 г. № 834н


Справка №


для получения путевки на санаторно-курортное лечение *




20

года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол
1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения


.


.





4. Место регистрации

5. Идентификационный номер в системе ОМС




























6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации




(код субъекта Российской Федерации)
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания


9. Климатические факторы в месте проживания







10. Код льготы



11. Сопровождение **



12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи


.


.
2
0






13. СНИЛС
























14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях /№ медицинской карты стационарного больного

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию

код по МКБ-10


16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности


код по МКБ-10


18. Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10



код по МКБ-10



Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

19. Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации

2. Амбулаторно



20. Предпочтительное место лечения






(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)



21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима

Весна

Лето

Осень


22. Лечащий врач (врач-специалист)

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)

М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код
Перечень климатов в месте проживания
Код
Перечень климатических факторов в месте проживания

1
Влажный субтропический
1
Горный

2
Континентальный умеренных широт
2
Климат полупустынь

3
Морской
3
Климат пустынь

4
Муссонный умеренных широт
4
Лесной

5
Переходный морской - континентальный
5
Лесостепной

6
Резко континентальный умеренный
6
Морской

7
Средиземноморский
7
Предгорный

8
Субарктический
8
Приморский

9
Сухой субтропический
9
Степной

Код субъектов Российской Федерации
Код
Субъект Российской Федерации
Код
Субъект Российской Федерации
Код
Субъект Российской Федерации

01
Республика Адыгея
30
Астраханская область
59
Пермский край

02
Республика Башкортостан
31
Белгородская область
60
Псковская область

03
Республика Бурятия
32
Брянская область
61
Ростовская область

04
Республика Алтай
33
Владимирская область
62
Рязанская область

05
Республика Дагестан
34
Волгоградская область
63
Самарская область

06
Республика Ингушетия
35
Вологодская область
64
Саратовская область

07
Кабардино-Балкарская республика
36
Воронежская область
65
Сахалинская область

08
Республика Калмыкия
37
Ивановская область
66
Свердловская область

09
Карачаево-Черкесская республика
38
Иркутская область
67
Смоленская область
·

Приложенные файлы

  • doc 14386744
    Размер файла: 107 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий