Тератома: зрелая незрелая со злокачественной трансформацией. 277.1.2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%). Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
407


ГЛАВА
3
1

ЗЛОКАЧЕСТВЕНН
ЫЕ

НОВООБРАЗОВАНИ
Я

ЯИЧКА (С62)




В течение последних десяти лет в Беларуси раком яичка заболевало 95
-
125 мужчин в год.

В 2010 году в республике зарегистрировано 117 новых случаев
заболевания раком яичка. У 62 больных (53,0%) установ
лена
I

стадия
заболевания, у 33 (28,2%)


II
, у 16 (13,7%)


III

стадия, у 3 (2,6%)


IV

стадия
заболевания.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости данной патологии
составил 2,6
0
/
0000
, стандартизованный


2,2
0
/
0000
.

На конец года в онкологических учр
еждениях республики состояло на
учете 1 353 мужчины, больных раком яичка. Болезненность составила 30,0
0
/
0000
.

В 2010 году умер 21 больной, грубый интенсивный показатель
смертности составил 0,5
0
/
0000
, а стандартизованный показатель


0,4
0
/
0000
.

Одногодична
я летальность была 5,0%. Соотношение смертности и
заболеваемости раком яичка равно 0,18.


277.
Гистологическая классификация.

277.1.
Гермино
генные
опухоли (95%).

277.1.1.
Опухоли одного гистологического типа (60%).

Семинома (40
-
50%).

Сперматоцитная се
минома.

Эмбриональный рак.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа;
опухоль эндодермального синуса).

Полиэмбриома.

Хорионэпителиома.

Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.

277.1.2.
Опухоли более чем одного
гистологического типа (40%).

Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).

Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей.

Другие комбинации.

277.2.
Опухоли стромы полового тяжа (1
-
2%).

Лейдигома

Злокачественная лейдигома

Сертолиом
а

Злокачественная сертолиома

Гранулезаклеточная опухоль

Текома /фиброма

Другие опухоли

Примечание: в данном р
азделе
рассматриваются вопросы диагностики и
лечения только герминогенных опухолей яичка (категория

1
.1
).

278.
Классификация TNM
(7
-
е издание, 2
009 год).

Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка.
Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее
408


выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не
применятся.

278.1.
T


первичная опухоль.

К
роме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда
необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли
устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ).

В других случаях, если
радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется ТХ.

27
8.2.
N


р
егионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются
абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные,
паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы.
Лимфоузлы по ходу яичков
ой вены следует считать регионарными.
Сторона
поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и
паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на
мошонке и паховой области.

NX − недостаточно данных для оценки реги
онарных лимфатических
узлов.

N0 − нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.

N1 − метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном или нескольких
лимфатических узлах.

N2 − метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одн
ом или
нескольких лимфатических узлах.

N3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем
измерении.

278.3.
М


отдаленные метастазы.

М0


нет признаков отдаленных метастазов.

М1


отдаленные метастазы

М1а


метастазы в нерегионарных лимфатич
еских узлах или легких.

М1b


отдаленные метастазы других локализаций, кроме нерегионарных
лимфоузлов и легких.

278.4.
Патологическая классификация рTNM.

278.4.1.
p
T


первичная опухоль.

рТX


недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если
орхиф
уникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).

рТ0


первичная опухоль не определяется (напр., гистологический рубец
в яичке).

рТis


внутритубулярная герминоклеточная неоплазия (карцинома in situ).

рТ1


опухоль ограничена яичком и его придатком
без признаков
сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не
влагалищную оболочку.

рТ2


опухоль ограничена яичком и его придатком с
сосудистой/лимфатической инвазией или распространяется за пределы
белочной оболочки с вовлечением в
лагалищной оболочки.

рТ3


опухоль распространяется на семенной канатик с и без сосудистой/
409


лимфатической инвазии.

рТ4 − опухоль распространяется на мошонку с и без сосудистой/
лимфатической инвазии.

278.4.2.
рN


регионарные лимфатические узлы
.

pNX − не
достаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.

pN0 − нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.

pN1 − метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в

5 лимфатических узлах.

pN2 − метастазы от 2 до 5
см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических
узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического
узла.

pN3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем
измерении.

278.5.
Категория S


уровень опухолевых маркеров.

Опухол
евые маркеры в сыворотке определяют сразу же после
орхиэктомии, и, если они повышены, необходимо серийно выполнять их
определение после орхиэктомии с учетом периода нормального выведения
АФП

(период полувыведения


7 дней) и ХГ (период полувыведения


3 дн
я).
Классификация S основана на самом низком показателе АФП и
β
-
ХГТ

после
орхиэктомии. Уровень ЛДГ в сыворотке крови (но не уровни его
полувыведения) является прогностическим показателем у пациентов с
метастатическим заболеванием и применяется при стадиров
ании.

SX


н
ет данных об уровне маркеров или исследование не проводилось

S0


у
ровень сывороточных маркеров в норме

S1


лактатдегидрогеназа (ЛДГ) < 1,5
верхней границы
нормы (N) и
бета
-
хорионический гонадотропин (
β
-
ХГТ
)
< 5000 мМЕ/мл и
альфа
-
фетопротеин
(
АФП
)

< 1000 МЕ/мл

S2


ЛДГ 1,5
-
10 N или
β
-
ХГТ

5000
-
50000 мМЕ/мл или АФП 1000
-
10000
МЕ/мл

S3


ЛДГ > 10 N или
β
-
ХГТ

> 50000 мМЕ/мл или АФП > 10000 МЕ/мл

278.6.
Резюме (таблица
106
).

Таблица
106



Яичко

pTis

Внутритубулярная

pТ1

Яичко и придаток, без сос
удистой/лимфатической инвазии

рТ2

Яичко и придаток с сосудистой/лимфатической инвазией или с
вовлечением влагалищной оболочки

рT3

Семенной канатик

рT4

Мошонка

N1

≤2 см

рN1

≤2 см и ≤5 узлов, не прорастает капсулу
лимфоузла

N2

> 2, но ≤5 см

рN2

> 2, н
о ≤5 см или >5 узлов или за пределы
лимфоузла

410


N3

> 5 см

pN3

> 5 см

М1а

Нерегионарные лимфатические узлы или легкие

М1b

Другие локализации


278.7.
Распределение по стадиям (таблица
107
).

Таблица
107


Стадия

pT

N

M

S

Стадия 0

pT
is

N0

M0

S0,
SX

Ста
дия I

pT1
-
4

N0

M0

SX

Стадия IA

pT1

N0

M0

S0

Стадия IB

pT2
-
4

N0

M0

S0

Стадия IS

Любая pТ/TX

N0

M0

S1
-
3

Стадия
II

Любая pТ/TX

N1
-

N3

M0

SX

Стадия IIA

Любая pТ/TX

N1

M0

S0
-
1

Стадия IIB

Любая pТ/TX

N2

M0

S0
-
1

Стадия IIC

Любая pТ/TX

N
3

M0

S0
-
1

Стадия
II
I

Любая pТ/TX

Любая N

M1a

SX

Стадия IIIA

Любая pТ/TX

N1
-
3

M1a

S0
-
1

Стадия IIIB

Любая pТ/TX

Любая pТ/TX

N1
-
3

Любая N

M0

M1a

S2

S2

Стадия IIIC

Любая pТ/TX

Любая pТ/TX

Любая pТ/TX

N1
-
3

Любая N

Любая N

M0

M1a

M1b

S3

S3

Любая S



279.
Диагностические меропр
иятия.

279.1.
Клиническая картина и д
иагности
ка рака яичка
.

Рак яичка, как правило, выявляется у молодых мужчин от 20 до 40 лет.
Факторами риска рака яичка являются
:
крипторхизм в анамнезе, синдром
Кляйнфельтера,

рак яичка у родстваенников первой степени

(отец или брат),
наличие внутритубулярной карциномы яичка (ВПК) или бесплодие. При
наличии факторов риска рекомендуется проведение скрининга рака яичка в
форме регулярного самообследования яичек.

У большинства больных первым симптомом заболевания является

появление
безболезненного
опухолевого образования в яичке.

Однако в 20%
случаев первым симптомом могут быть боли в яичке, что может привести к
ошибочной диагностике орхоэпидидимита и запоздалой диагностике рака.
Выявлению опухоли яичка может способствоват
ь травма яичка.

У небольшого числа пациентов первичная опухоль локализуется
внегонадно (забрюшинно или в средостении)
либо имеются выраженная
симптоматика диссеминированного рака при невыраженных проявлениях со
стороны яичка
.

У молодых мужчин с поражением

забрюшинных,
надключичных лимфоузлов, лимфоузлов средостения, наличием опухоли
забрюшинного пространства или средостения показано физикальное
исследование и УЗИ мошонки с определением маркеров рака яичка (АФП,

411


β
-
ХГТ
, ЛДГ).

279.2.
Обязательный объем обслед
ования:

физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее
важным моментом в постановке диагноза);

опухолевые маркеры (АФП,
β
-
ХГТ
, ЛДГ) с оценкой их динамики после
удаление первичной опухоли;

лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий

анализ крови,
биохимический анализ крови (белок,
креатинин,
мочевина, билирубин,
глюкоза, ионы К, Na, Cl), группа крови, резус
-
фактор, RW;

рентге
нография органов грудной клетки;

КТ
органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза
.


279.3.

По показаниям выполняются:

УЗИ мошонки (датчик 7,5 MГц),
диафаноскопия мошонки (при нечетких
клинических данных);

КТ/МРТ
органов грудной клетки

(при патологии, выявляемой на
рентгенограмме легких или увеличенных забрюшинных лимфоузлах)
;

экскреторная уро
графия
(
перед лучевой терапией и
ли

забрюшинной
лимфаденэктомией
)
;


остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при
подозрен
ии на метастатическое поражение;


МРТ (предпочтительнее) либо КТ головного мозга (при наличии
неврологической симп
томатики поражения головного мозга);

279.4.
чрескожная либо открытая б
иопсия
яичка мошоночным доступом
до начала всех видов лечения не выполняется

и считается грубым нарушением
стандартов лечения рака яичка. При нечетких клинических данных за рак яичка
вы
полняется ревизия яичка паховым доступом, эксцизионная биопсия с
экспресс
-
морфологическим исследованием и высокая орхиэктомия при
подтверждении рака яичка
.


280.
Начальное лечение больных опухолями яичка
.

280.1.
Высокая орхиэктомия

Лечение
большинства бол
ьных

с
опухол
ью
яичка начинается с операции
по удалению
пораженного яичка
.
Паховым доступом п
роизводится удаление
яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого
пахового кольца. Эта операция носит название «орхифуникулэктомия», или
«высокая орхиэктомия».

При подозрении на опухоль яичка по данным физикального и/или
ультразвукового обследования показано выполнение хирургической ревизии
яичка паховым доступом. При обнаружении опухоли выполняется
орхифуникулэктомия, если при ревизии диа
гноз неясен, производится биопсия
или экономное иссечение образования с последующим экспресс
-
гистологическим исследованием.

При повышении уровня о
пухолевы
х

маркер
ов до орхифуникулэктомии и
отсутствии явного метастатического процесса
необходимо
проследить з
а их
динамикой
после
операции
(обычно через 7 дней) с учетом времени их
412


полувыведения (норма для АФП<7 дней,
β
-
ХГТ
<3 дней) до их нормализации
либо плато.

280.2.
Органосохраняющие вмешательства

При наличии синхронных билатеральных опухолей яичек, метахронно
й
опухоли контралатерального яичка или опухоли единственного яичка и
нормального уровн
я

тестостерона альтернативой орхофуникулэктомии
являются органосохраняющие вмешательства.

Органосохраняющие вмешательства должны выполняться только в
центрах, имеющих оп
ыт выполнения таких процедур. Если в резецированном
яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома (ВПК), то рекомендуется
проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это
делается при
ВПК

единственного яичка.

280.3.
Химиотерапия по
жизненным показаниям

У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим
процессом
, при наличии клинической картины рака яичка
,

а также высок
их
уровн
ей

АФП или
β
-
ХГТ

показано начало химиотерапии по жизненным
показаниям без морфологической верифик
ации диагноза. В данной ситуации
орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии.

280.4.
Дальнейшее лечение

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим
строением опухоли.
Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей
отличаются

друг от друга.
Подход к лечению определяется стадией процесса и
прогнозом. Если после гистологического исследования выставлен диагноз
семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему
лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей
. Это же относится
и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

280.5.
Резюме
:


Орхифуникулэктомия выполняется как первый этап лечения;

В случае тяжелого состояния больного, обусловленного обширным
метастатическим процессом, при нали
чии типичной клинической картины с
повышенными уровнями АФП и
β
-
ХГТ
, показано немедленное начало
химиотерапии. Орхифуникулэктомия выполняется по завершении
химиотерапии.

Опухолевые маркеры необходимо определять перед
орхифуникулэктомией, через 7 дней после

нее и при их повышенном уровне
далее в соответствии с периодом полувыведения

Органосохраняющие вмешательства при опухолях яичка возможны
лишь в следующих случаях:

c
инхронные
/метахронные
билатеральные опухоли яичка;

опухоль единственного яичка при его у
довлетворительной
гормональной функции;

только в специализированных центрах.

281.
Морфологическое исследование.

Корректное морфологическое исследование крайне важно для
правильного планирования лечения.
Для полного гистологического
413


исследования опухоли н
еобходимо приготовить один блок с каждого
сантиметра опухоли (но не менее трех блоков с опухоли), а также блоки
нормальной ткани яичка, прилегающей к опухоли. Следует также взять
участки

семенного канатика на уровне
его пересечения
и
на расстоянии
1 см от
яичка.

В сомнительных случаях может выполняться и
ммуногистохимическое
исследование
:

при семиноме


ц
итокератины (CAM 5
,
2),
плацентарная
щелочная фосфатаза
, c
-
kit
; п
ри ВПК



плацентарная щелочная фосфатаза
, c
-
kit
;
д
ругие



хроматографин A (Cg A), Ki
-
1 (MIB
-
1).

Патоморфологическое заключение должно включать оценку следующих
показателей:

локализация;

размер;

мультицентричность;

распространенность опухоли (например, вовлечение rete testis и т.д.);

категория pT (UICC);

гистологический тип (ВОЗ);

при семиноме: на
личие клеток син
ц
итиотрофобласта;

в многокомпонентных опухолях описывается каждый компонент;

наличие сосудистой инвазии;

наличие
внутрипротоковой карциномы
яичка.

282.
Диагностика и лечение внутрипротоковой карциномы
(
карциномы in situ,
далее


ВПК).

ВПК

я
вляется предраковым заболеванием. У пациентов с ВПК
кумулятивный риск развития герминогенного рака яичка в течение 7 лет
составляет 70%. У 5% больных с герминогенным раком яичка в
контралатеральном «здоровом» яичке имеется ВПК, обнаруживаемая с
помощью отк
рытой биопсии.

282.1.
Диагностика ВПК
.

У пациентов с высоким риском обнаружения ВПК может выполняться
биопсия контралатерального яичка

(предпочтительно открытая)
.
Б
иопсия яичка
обычно выполняется одномоментно с орхофуникулэктомией. Биоптат для
идентификаци
и ВПК необходимо сохранять в растворе Stieve's и Bouin's (не в
формалине!).
Показаниями к б
иопсии яичка

является возраст
моложе 40 лет

и
:

в
ыраженная атрофия

яичка (объем яичка
12

мл
)
;

крипторхизм

в анамнезе
;

нарушение сперматогенеза (показатель Джонсона
1
-
3)

282.2.
Лечение
ВПК

282.2.1.
ВПК
контралатерального яичка или поражение единственного
яичка после органосохраняющего лечения.

Существуют три основные лечебные опции


орхофуникулэктомия,
лучевая терапия и наблюдение. Орхофуникулэктомия и лучевая тера
пия
позволяют
из
лечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал
между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно д
лительный
, для
больных, желающих завести детей, можно предложить наблюдение. При этом
необходимо
регулярно выполнять УЗИ яич
ка.

414


Лучевая терапия в дозе 20 Гр (по 2 Гр, 5 фракций в неделю) способна
уничтожить все фокусы ВПК. После лучевой терапии необходим регулярный
мониторинг уровня тестостерона, так как возможно
нарушение
функции клеток
Лейдига
.
Всем больным со сниженным уровн
ем тестостерона и клиническими
признаками дефицита андрогенов должна быть предложена заместительная
гормональная терапия.

282.2.2.
Лечение ВПК у больных без явной опухоли яичка.

ВПК может быть обнаружена случайно при биопсии яичка
у больных без
признако
в рака яичка
(бесплодие или внегонадная опухоль). При нормальном
контралатеральном яичке
стандартным лечением является
орхофуникулэктомия, так как при лучевой терапии возможно повреждение
рассеянной радиацией здорового яичка с нарушением фертильности.

282.
2.3.
Лечение ВПК у больных, которым планируется проведение
химиотерапии.

Если у больного с ВПК планируется проведение химиотерапии, лучевая
терапия должна быть отложена из
-
за высокого риска повреждения клеток
Лейдига в результате комбинированного лечения.

Более того, химиотерапия
устраняет ВПК у 2/3 таких больных. Поэтому повторная биопсия должна
выполняться не ранее, чем через 6 мес.
после
завершения химиотерапии.
Рекомендуется выполнять биопсию из двух участков, так как количество
опухолевых клеток может

уменьшиться в результате эффекта химиотерапии и
вероятность «пропустить» их будет высока. Больным с персистирующей ВПК
после химиотерапии лечение проводится по описанным выше принципам.

283.
Лечение с
емином
ы в
I

клинической стадии
.

283.1.
Адъювантная лу
чевая терапия

Стандартным лечением после орхифуникулэктомии при семиноме

I клинической стадии является проведение адъювантной лучевой терапии
. При
этом
в зону лучевого воздействия включают парааортальные
,

паракавальные и
подвздошные лимфатическ
ие узлы на стороне расположения опухоли.

Основным недостатком такого лечения является риск развития злокачественных
опухолей, индуцированных облучением.

Используются
четыре встречных (передние и задние) или два L
-
образных
поля. Верхняя граница зоны облучен
ия находится на уровне
верхнего края
Th11
, нижняя


по нижнему краю запирательного отверстия.
Латеральные
границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее
поперечных отростков позвонков. Ширина полей


8
-
10 см. В объем облучения
включаютс
я лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной
стороне. Подвздошные поля


по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей
облучения


6
-
8 см. Расстояние между раздельно используемыми
парааортальным и подвздошным полями (0,5
-
1 см) зависит от вида и
злучения и
антропометрических данных больного (рисунок
8
). Суммарная очаговая доза


20 Гр (РОД 1,8


2 Гр). Блоками защищают головку бедра и контралатеральное
яичко.
Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.


Противопоказания к про
ведению лучевой терапии


подковообразная
почка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лучевая терапия на
415


забрюшинное пространство в анамнезе.




Рисунок
8
. Схема полей облучения при поражении левого яичка


283.2.
Адъювантная химиотерапия

А
льтерн
ативой
лучевой терапии является
проведение одного курса
монохимиотерапи
и

карбоплатином
AUC
×
7.
В большом рандомизированном
исследовании MRC/EORTC проведено сравнение эффективности адъювантной
лучевой терапии
и

монотерапи
и

карбоплатином AUC
×
7. При среднем ср
оке
наблюдения 4 года различий в частоте рецидивов заболевания, времени до
прогрессирования и выживаемости

выявлено

не было
. Локализация рецидивов
была различной в зависимости от типа лечения: в забрюшинном пространстве
-

чаще в группе карбоплатина, в тазо
вых лимфоузлах


чаще после лучевой
терапии. Преимуществом карбоплатина в сравнении с лучевой терапией была
меньшая продолжительность лечения и снижение частоты
рака
контралатерального яичка.

283.3.
Динамическое наблюдение

Альтернативным подходом может бы
ть наблюдение (выжидательная
тактика),
которое ранее было
ограничено теми случаями, когда име
лись
противопоказания к лучевой терапии (
подковообразная почка
,
неспецифический
язвенный колит
, болезнь Крона, лучевая терапия на
забрюшинное пространство в анамне
зе
).
По данным ретроспективного мета
-
анализа прогностическими факторами рецидива заболевания у больных,
наблюдавшихся после удаления первичной опухоли, были: (1) размер опухоли
яичка > 4 см. и (2) инвазия опухоли rete testis. Метастазы развиваются
преимуще
ственно в забрюшинных или общих подвздошных лимфоузлах и
416


могут диагностироваться через 10 и более лет
, что
диктует необходимость
длительного наблюдения за больными.

Однако учитывая тот факт, что рецидивы
заболевания эффективно излечиваются с применением лу
чевой или
химиотерапии, данная тактика может применяться у ответственных больных с
благоприятными прогностическими факторами (размер опухоли яичка < 4 см.
без инвазии опухоли rete testis) при условии обеспечения возможности
длительного наблюдения за состоя
нием забрюшинных лимфоузлов с
использованием КТ.

283.4.
Резюме: лечение семиномы в I клинической стадии (pT1
-
4N0M0S0)

(
рисунок
9
)
.

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе

20 Гр на область парааортальных и ипсилатеральных тазовых ли
мфоузлов.

Альтернативой лучевой терапии является
1 курс моно
химиотерапи
и

карбоплатином

AUC
×
7
.

Наблюдение можно использовать у ответственных больных
с
благоприятными прогностическими факторами (размер опухоли яичка < 4 см.
без инвазии опухоли rete testis)
п
ри условии обеспечения возможности
длительного наблюдения за состоянием забрюшинных лимфоузлов с
использованием КТ.

284.
Лечение семиномы в
клинических стадиях
IIА
/
В

284.1.
Л
учевая терапия:

Стандартом лечения семиномы IIA/B стадии является лучевая терапия
.
Поля облучения включают в себя парааортальные и ипсилатеральные
подвздошные лимфоузлы

(рисунок
8
)
. Верхней границей поля является верхняя
замыкательная пластинка тела Th11, нижней


верхняя граница вертлужной
впадины. Во IIA стадии боковые границы облуче
ния
такие же, как и при
I
стадии. При IIB стадии латеральные границы определяются индивидуально с
отступлением от увеличенных лимфоузлов на 1,0

1,5 см. Расширение полей
облучения на контралатеральные подвздошные и паховые лимфоузлы не
показано.
Внутривенна
я урограмма важна для точного очерчивания такого
поля.
Лучевая терапия проводится в режиме стандартного фракционирования
(по 2 Гр 5 дней в неделю) до суммарной очаговой дозы 30 Гр при IIA стадии и
36 Гр при IIB стадии. Блоками защищают головку бедра. Для с
нижения риска
повреждения рассеянной радиацией оставшегося яичка, оно экранируется
свинцовой пластиной.

Для оценки эффекта через 3 мес. после окончания лучевой терапии
выполняется КТ брюшной полости и малого таза; данные этого исследования
являются осново
й для дальнейшего наблюдения.

284.2.
Х
имиотерапия

У пациентов с большими метастазами в лимфоузлах (N2), а также у лиц,
отказывающихся от проведения лучевой терапии, альтернативой
лучевой
терапии
является проведение 3 курсов химиотерапии по схеме ВЕР или

4

курсов химиотерапии по схеме ЕР.

284.3.
Резюме: л
ечение семиномы в
клинических стадиях IIА/В

(
рисунок

9
).

417


284.3.1.
Семинома в клинической стадии IIA (pT1
-
4N1M0)

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе 30
Гр на область парааортальн
ых и ипсилатеральных подвздошных лимфоузлов.

284.3.2.
Семинома в клинической стадии IIB (pT1
-
4N2M0)

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе 36
Гр на область парааортальных и ипсилатеральных подвздошных лимфоузлов

или курсы полихими
отерапии (
4
×
ЕР или 3
×
ВЕР
)
.

285.
Лечение несеминомных опухолей в
I

клинической стадии.

Выживаемость больных несеминомными герминогенными опухолями в I
клинической стадии составляет 99% независимо от тактики лечения при
условии правильного его проведения. На
личие сосудистой инвазии в
первичной опухоли является наиболее важным
неблагоприятным фактором
прогноза
. При ее наличии риск возврата болезни достигает 48% по сравнению с
14
-
22% при ее отсутствии. Поэтому выбор тактики лечения пациентов с I
стадией основыв
ается на этом признаке.

285.1.
Клиническая стадия IA/
B

(pT1
-
4 N0 M0 S0)

Существуют три варианта тактики лечения после высокой орхиэктомии у
больных несеминомным раком яичка в I клинической стадии
.

285.1.1.
Адъювантная химиотерапия

Стандартным методом лечен
ия является проведение 2 курсов
адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. При таком подходе безрецидивная и
общая выживаемости составляют 97% и 99% соответственно. Недостатками
адъювантной химиотерапии является ее токсичность, влияние на фертильность
больного

и потенциальный риск развития вторичных опухолей.
Также
необходимо учитывать риск развития поздних рецидивов вследствие роста
тератомы и прогрессирования химиорезистентной опухоли.

285.1.2.
Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (
НСЗ
ЛАЭ)

Также явля
ется стандартным методом и
альтернативой адъювантной
полихимиотерапии.
В ходе
забрюшинной лимфаденэктомии удаляют клетчатку
с лимфатическими узлами
, окружающую
аорт
у

и нижн
юю

пол
ую

вен
у

от
почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Границами
лимфоди
ссекции при опухоли правого яичка являются краниально


правая
почечная артерия, латерально


правый мочеточник, медиально


латеральный
край аорты, дистально


нижняя брыжеечная артерия, правые общая и
наружная подвздошные артерии. При операции слева кран
иальной границей
является левая почечная артерия, латерально


левый мочеточник, медиально


латеральный край нижней полой вены, дистально


нижняя брыжеечная
артерия, общая и наружная подвздошные артерии слева.

НСЗЛАЭ
представляет собой модифицированную о
перацию,
включающую нисходящую технику удаления забрюшинной клетчатки с
выделением и сохранением эфферентных симпатических нервных волокон.
Данная техника операции была предложена с целью
профилактики
ретроградной
эякуляции, однако
риск этого осложнения по
сле
НСЗЛАЭ
сохраняется
(6
-
8%).

При обнаружении метастазов в удаленных лимфоузлах тактика
418


аналогична таковой при лечении II стадии заболевания (проведение 2 курсов
химиотерапии по схеме ВЕР или наблюдение у отдельных больных).

285.1.3.
Динамическое н
аблюден
ие

У б
ольны
х

с низким риском рецидива (без сосудистой инвазии, стадия IA,
pT1cN0M0S0)

мо
жет проводиться наблюдение. Целесообразно проводить
наблюдение только при ответственном поведении больного и возможности
длительного и частого мониторинга с применением

КТ.

285.2.
Клиническая стадия I
S

(pT1
-
4 N0 M0 S1
-
3)

После удаления яичка с опухолью показано проведение повторных
анализов крови больного на АФП и
β
-
ХГТ

с целью мониторинга динамики
уровня маркеров в соответствии с их временем полувыведения для
подтвержде
ния факта их нормализации или сохранения повышенного уровня.
Если уровень маркеров не нормализуется или растет, то у больного имеется
резидуальная опухоль. До 87% таких больных имеют метастазы в
забрюшинных лимфоузлах. Такому больному показано выполнение У
ЗИ
контралатерального яичка, если оно не было выполнено ранее. Больным
несеминомными раком яичка в клинической стадии IS показано проведение 3
курсов химиотерапии по схеме BEP.

285.3.
Резюме
(рисунок

10
)
:

285.3.1.
Клиническая стадия IA
/
B

(pT1
-
4

N0 M0 S0)

С
тандартным лечением является проведение 2 курсов химиотерапии по
схеме BEP
,

альтернативой химиотерапии является НСЗЛАЭ
.

При выявлении в забрюшинных лимфоузлах после забрюшинной ЛАЭ
метастазов рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР
(или

наблюдение у отдельных больных).

У

больных с IA стадией (pT1 N0 M0 S0) допустимо проведение
тщательного наблюдения при наличии высокой мотивации больного и
обеспечени
и

длительного наблюдения за состоянием забрюшинных
лимфоузлов с использованием КТ.

285.3.
2.
Клиническая стадия IS (pT1
-
4 N0 M0 S1)

Наличие повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии
должно быть подтверждено мониторингом уровня маркеров после операции в
соответствии с их периодом полувыведения. Наличие повышенного уровня
маркеров долж
но демонстрироваться не менее, чем в 2 анализах.

При нормальных результатах УЗИ контралатерального яичка, показано
проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.

286.
Лечение несеминомных опухолей в клинических стадиях IIA/B.

286.1.
Клиническая стадия
II
В
и
II
A
с

повышенн
ыми
уровн
ями маркеров
после орхифуникулэктомии

Эта категория больных
должн
а
получать химиотерапию по алгоритмам
лечения распространенного рака яичка в соответствии с рекомендациями
Международной Объединенной Группы по Герминогенному Раку (I
GCCCG)
(
см. раздел
287
).

286.2.
Клиническая стадия IIA с нормальными уровнями маркеров после
орхифуникулэктомии

419


286.2.1.
Забрюшинн
ая
ЛАЭ

Стандартным методом лечения больных несеминомным раком яичка
IIA

стадии с нормальными уровнями маркеров является з
абрюш
инн
ая
ЛАЭ
. Эту
операцию

следует выполнять
по возможности с

использованием
нервосберегающей техники. После забрюшинной ЛАЭ у 12
-
13% больных
метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов не обнаруживается, т.е.
имеет место патологическая I стадия. В случа
е выявления метастазов
(патологические стадии IIA/B)
показано
проведение адъювантной
химиотерапии
(предпочтительно)
или наблюдения.

286.2.2.
Наблюдение

При невозможности выполнения забрюшинной ЛАЭ
может
проводит
ь
ся
наблюдение

с короткими (6 недель) интерва
лами
. При прогрессировании
заболевания без роста уровня АФП или
β
-
ХГТ

показано оперативное лечение.
При росте АФП или
β
-
ХГТ

показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии
по схеме ВЕР в соответствии с классификацией IGCCCG

(см. раздел 11)
.
Н
аблюдение допу
стимо только при возможности частого (каждые 6 недель)
исследования опухолевых маркеров и выполнения КТ через короткие
промежутки времени.

286.2.3.
Биопсия забрюшинных лимфоузлов

Одним из вариантов ведения больных с клиническ
ой
стади
ей
IIA и
нормальным ур
овнем маркеров является выполнение биопсии увеличенных
забрюшинных лимфоузлов под контролем УЗИ. При обнаружении в биоптате
злокачественной опухоли методом выбора является проведение 3 курсо
в
химиотерапии ВЕР. При отсутствии в биоптате злокачественной опухоли
используется вышеуказанная тактика.

286.3.
Резюме

(
рисунок
10
)

286.3.1.
Клиническая стадия I
I
A/
B

с повышенным уровнем опухолевых
маркеров (pT1
-
4 N1
-
2 M0 S1)

Наличие повышенного уровня ма
ркеров после орхифуникулэктомии
должно демонстрироваться не менее, чем в 2 анализах, и подтверждаться
мониторингом уровня маркеров после операции в соответствии с их периодом
полувыведения.

Показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР в
соо
тветствии с прогностической группой по классификации
IGCCCG

(подробнее см. раздел по лечению распространенных опухолей).

286.3.2.
Клиническая стадия I
I
A с нормальным уровнем опухолевых
маркеров (pT1
-
4 N1 M0 S0)

Показано выполнение забрюшинной лимфаденэкто
мии

(НСЗЛАЭ)
.

Альтернативой может быть динамическое наблюдение (КТ + маркеры) с
интервалами 6 недель при его доступности, удобстве для пациента и высокой
мотивации больного.

При выявлении в забрюшинных лимфоузлах злокачественной опухоли
после забрюшинной Л
АЭ рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по
схеме ВЕР (или наблюдение у отдельных больных).

420


В случае роста метастазов или повышения уровня маркеров в ходе
наблюдения показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР в
соответствии с про
гностической группой по классификации IGCCCG
(подробнее см. раздел по лечению распространенных опухолей).

287.
Лечение больных распространенными опухолями

(стадии
IIC
/
III
)
.

Для достижения наилучших результатов лечения у больных
метастатическим раком яичка

эти пациенты должны немедленно направляться
в специализированные онкологические центры
под наблюдение
специализированных высококвалифицированных мультидисциплинарных
групп врачей, обладающих большим опытом лечения таких больных, где
должны получать терапи
ю с минимальной задержкой.

Лечение зависит от прогноза в соответствии
с классификацией IGCCCG
(таблица
108
)
.

Таблица
108


Прогностическая к
лассификация герминогенных опухолей Международной
Объединенной Группы по Герминогенному Раку (
IGCCCG
)

Группа

Несемин
омные опухоли

Семинома

Благоприят
-
ный прогноз

Первичная опухоль яичка или
экстрагонадная забрюшинная

Отсутствуют внелегочные
висцеральные метастазы

Маркеры в пределах
S
1*

5
-
летняя выживаемость 92%

Любое первичное поражение при
отсутствии внелегочных
висце
ральных метастазов

Нормальные показатели АФП,
любые
β
-
ХГТ

и ЛДГ

5
-
летняя выживаемость 82%

Промежуточ
-
ный прогноз

Первичная опухоль яичка или
экстрагонадная забрюшинная

Отсутствуют внелегочные
висцеральные метастазы

Маркеры в пределах
S
2*

5
-
летняя выживаем
ость 80%

Любое первичное поражение при
наличии внелегочных
висцеральных метастазов.

Нормальные показатели АФП,
любые
β
-
ХГТ

и ЛДГ.

5
-
летняя выживаемость 72%

Неблаго
-
приятный
прогноз

Первичное поражение
средостения или

внелегочные висцеральные
метастазы, и
ли

маркеры в пределах
S
3*

5
-
летняя выживаемость 48%.

Прогноз при любой форме
семиномы не рассматривается
как плохой.

Примечание: * уровень маркеров после орхифуникулоэктомии


287.1.
Благоприятный прогноз

Стандартным лечением больных распространенным гер
миногенным
раком (семиномой и несеминомными опухолями) с благоприятным прогнозом
по критериям IGCCCG являются проведение 3 курсов химиотерапии по схеме
ВЕР (схема 5). При наличии противопоказаний к применению блеомицина
возможно использование 4 курсов хими
отерапии по схеме ЕР. Очередной курс
химиотерапии должен начинаться на 22
-
й день без редукции доз
химиопрепаратов
. Единственными показаниями к отсрочке начала
очередного
421


курса (
не более чем на 3 дня
)

является сохраняющаяся лихорадка, нейтропения

1
,
0
×
10
9
/
л или тромбоцитопения < 100
×
10
9
/л в первый день очередного
цикла
.

Профилактическое

назначение лейкоцитарных факторов роста не
показано. Однако если имели место (1) серьезные инфекционные осложнения
при проведении одного из предыдущих курсов химиотерапии ил
и (2)
нейтропения, требующая редукции дозы химиопрепаратов, показано
применение гранулоцитарного колоние
-
стимулирующего фактора.

287.2.
Промежуточный прогноз

Результаты мета
-
анализа поддерживают применение 4 курсов ВЕР в
качестве стандартного лечения эти
х больных.

287.3.
Неблагоприятный прогноз

У больных с неблагоприятным прогнозом
стандартным является
использование 4 курсов ВЕР. У отдельных больных, желающих избежать
легочной токсичности блеомицина (из
-
за наличия пневмосклероза или
особенностей професси
и), альтернативой ВЕР является схема VIP (этопозид,
ифосфамид и цисплатин). В целом, схема
VIP

не рекомендуется, поскольку

4 курса VIP оказались равны по эффективности ВЕР, но более миелотоксичны.

Больным
с

исходно неудовлетворительн
ы
м общ
и
м состояни
ем

(ст
атус по
шкале Карновского < 50%) вследствие обширного поражения печени, легких
или центральной нервной системы возможно назначение укороченного первого
курса химиотерапии (например, 2
-
3 дня цисплатин/этопозид), с последующим
проведением лечения в полных до
зах после улучшения общего состояния.

287.4.
Резюме
(
рисунок
11
)

Лечение больных распространенными герминогенными опухолями
(стадии IIC/III) должно начинаться в максимально быстрые сроки и
проводиться
под наблюдением специально организованных
высококвалифи
цированных мультидисциплинарных групп врачей для лечения
этой патологии
.

Отсрочка проведения химиотерапии или снижение дозы
химиопрепаратов крайне нежелательны.

287.4.1.
Больные с благоприятным прогнозом

Стандартным лечением является проведение 3 курсов хи
миотерапии по
схеме BEP.

287.4.2.
Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом

Стандартным лечением является проведение 4 курсов химиотерапии по
схеме BEP (5
-
дневной).

288.
Лечение больных

раком яичка с метастатическим поражением
головного мозга

У в
сех пациентов с поражением центральной нервной системы
проведение химиотерапии является обязательным. Проведение лучевой
терапии на головной мозг в дополнение к системной химиотерапии улучшает
общую выживаемость. Проводится облучение всего головного мозга
(разовая
доза не более 2

Гр) одновременно с цисплатин
-
содержащей химиотерапией.
Роль облучения головного мозга после достижения полного эффекта в
результате химиотерапии не выяснена.

422


Вопрос об оперативном удалении резидуальных метастазов после
химиотерапи
и может рассматриваться у отдельных больных с солитарными
метастазами в головном мозге. Решение зависит от распространенности
процесса, локализации очага и морфологии первичной опухоли. Для
обнаружения возможных микрометастазов выполнение МРТ до операции
я
вляется обязательным.

289.
Мониторинг эффекта терапии и дальнейшее лечение

Мониторинг маркеров обязателен перед каждым курсом терапии.
Рентгенологическая оценка эффекта с использованием КТ производится после
завершения первой линии химиотерапии. У больных

с медленным снижением
уровня опухолевых маркеров или клиническими признаками прогрессирования
рентгенологическое обследование проводится раньше. Если прогрессирование
опухоли не вызывает сомнения, то необходима ранняя модификация первой
линии химиотерапии
. При росте маркеров в процессе химиотерапии,
независимо от результатов радиологического исследования, необходимо начало
химиотерапии второй линии. Следует помнить, что пациенты с ростом уровня
маркеров на протяжении или в течение 4 недель после завершения

цисплатин
-
содержащей химиотерапии имеют крайне неблагоприятный прогноз. В случае
медленного падения уровня маркеров на фоне достигнутого (оцененного
рентгенологически) эффекта или стабилизации показано проведение
химиотерапии в полном объеме, т.е. 3
-
4 кур
са в зависимости от прогноза
IGCCCG.

Если на фоне снижающихся опухолевых маркеров отмечается рост
метастазов, то, чаще всего, это является проявлением синдрома «растущей
зрелой тератомы». В данной ситуации показано завершение всего
запланированного объема

химиотерапии с последующим удалением
резидуальной опухоли. Лишь в случае быстрого роста опухоли возможно
немедленное выполнение операции до завершения индукционной
химиотерапии.

При сохраняющихся повышенными на невысоком уровне опухолевых
маркерах после
четырех курсов ВЕР или VIP показано частое наблюдение. Вся
резидуальная опухоль должна быть, по возможности, удалена. Начало
химиотерапии второй линии возможно лишь в случае однозначного роста
уровня маркеров.

290.
Лечение
резидуальной опухоли
.

290.1.
Се
минома.

У больных семиномой резидуальная опухоль после химио
-

или лучевой
терапии не требует удаления независимо от размеров. При этом необходимы
частые обследования с определением маркеров. Положительные результаты
позитронно
-
эмиссионной томографии
, выпо
лненной через 4 недели и более
после завершения химиолучевой терапии, у пациентов с остаточными очагами
> 3 см являются достоверным признаком наличия жизнеспособной опухоли.
При росте резидуальной опухоли после первой линии химиотерапии показано
морфологич
еское подтверждение диагноза семиномы с последующим началом
химиотерапии второй линии.

423


290.2.
Несеминомные опухоли.

Больные
,

достигшие полного эффекта (нормальные уровни опухолевых
маркеров и размеры остаточных метастазов ≤ 1 см) по завершении
химиотерап
ии, не нуждаются в оперативном лечении. Если уровень маркеров
нормализовался и размеры резидуальной опухоли превышают 1 см, то показано
хирургическое удаление остаточной опухоли. После гистологического
исследования в удаленной опухоли обнаруживается некроз
, зрелая тератома и
злокачественная опухоль в 35%, 50% и 15% случаях соответственно. После
проведения химиотерапии по поводу рецидива (по сравнению с первичным
распространенным раком) частота обнаружения злокачественной опухоли
выше. По возможности удаляют
ся все остаточные опухоли в организме
больного. У больных с поражением нескольких анатомических областей вопрос
об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально. При этом
учитываются число и локализация очагов, риск рецидива и качество жизни.
Во
зможность удаления резидуальной опухоли, локализующейся вне
забрюшинного пространства и легких, рассматривается индивидуально с
учетом того, что различия морфологии опухоли из разных анатомических
областей имеют место у 35
-
50% пациентов. Если в резецирован
ной на первом
этапе резидуальной опухоли обнаруживается только некроз, то возможно как
наблюдение за остающимися проявлениями болезни, так и их удаление.
Вследствие высокой частоты осложнений такие вмешательства должны
выполняться только в

учреждениях, обл
адающих большим опытом таких
вмешательств
.

290.3.
Консолидирующая химиотерапия после циторедуктивных
вмешательств.

При наличии в удаленной резидуальной опухоли некроза или зрелой
тератомы дальнейшее лечение не показано. При обнаружении злокачественной
опу
холи или незрелой тератомы роль консолидирующей химиотерапии
окончательно не определена (с учетом кумулятивной дозы блеомицина).
Ретроспективный анализ показал, что ее проведение улучшает лишь
безрецидивную выживаемость. Поэтому в таких случаях вполне опра
вданной
является тактика наблюдения. Пациенты с благоприятным прогнозом по
IGCCCG в случае радикального удаления резидуальной опухоли при наличии в
удаленном препарате < 10% жизнеспособных клеток злокачественной опухоли
имеют благоприятный прогноз независи
мо наличия или отсутствия
адъювантной химиотерапии. В случае сомнительной радикальности
вмешательства или при наличии > 10% злокачественных клеток возможно
проведение 2 курсов консолидирующей по схеме VIP.

У больных с резецированной жизнеспособной опухоль
ю после второй
или третьей линий химиотерапии прогноз значительно хуже. Адъювантная
химиотерапия не улучшает выживаемость у таких больных и поэтому не
показана.

291.
Лечение рецидивов герминогенного рака яичка
.

Прогностическими факторами результатов лечен
ия в случаях возврата
болезни или прогрессирования герминогенного рака являются: локализация и
424


морфология первичной опухоли, достигнутый эффект первой линии терапии,
длительность предшествующей ремиссии и уровни АФП и
β
-
ХГТ

на момент
рецидива.

291.1.
Семи
нома.

При рецидиве семиномы после лучевой терапии тактика и прогноз не
отличаются от исходно диссеминированных случаев. Применение
химиотерапии на основе цисплатина излечивает >90% таких пациентов. Если
же рецидив заболевания развился у больных, получавши
х химиотерапию по
схеме ВЕР, то проведение цисплатин
-
содержащей химиотерапии второй линии
приводит к длительной выживаемости у ≤50% больных. Схемами выбора в
данной ситуации являются 4 курса VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин),
VeIP (винбластин, ифосфами
д и цисплатин) или TIP (паклитаксел, ифосфамид
и цисплатин). Все эти режимы обладают примерно одинаковой
эффективностью. Пациенты с рецидивами семиномы должны получать лечение
в специализированных центрах, имеющих большой опыт лечения этой
патологии.

291.2
.
Несеминомные опухоли.

291.2.1.
Химиотерапевтическое лечение
.

У больных с возвратом болезни после одной орхифуникулэктомии
длительная выживаемость отмечается в > 90% случаев. Эти больные должны
получать химиотерапию на основе цисплатина, как при распрос
траненных
несеминомных герминогенных опухолях.

При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано
проведение 4 курсов по схемам VIP, VeIP или TIP. Схема TIP представляется
перспективной, поскольку паклитаксел продемонстрировал эффективность

как
в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. В
зависимости от факторов риска химиотерапия в стандартных дозах при
возврате заболевания излечивает от 15 до 40% больных. Ни один из режимов не
показал явного преимущества перед другим. П
рименение в комбинации более
трех препаратов усиливает токсичность без улучшения отдаленных результатов
лечения. Все пациенты с возвратом болезни должны получать терапию
в
максимально быстрые сроки под наблюдением специально организованных
высококвалифицир
ованных мультидисциплинарных групп врачей
.

В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение
следующих режимов химиотерапии: паклитаксел
-
гемцитабин, гемцитабин
-
оксалиплатин или паклитаксел
-
гемцитабин
-
цисплатин.

291.2.2.
Хирургическое лечение реци
дивов
.

Резидуальная опухоль после химиотерапии по поводу возврата болезни
должна быть резецирована в течение 4
-
6 недель после нормализации маркеров
или при сохранении невысоких цифр повышенных уровней маркеров. Лишь
при прогрессировании заболевания после
химиотерапии рецидива и отсутствии
других вариантов лекарственной терапии показана попытка оперативного
лечения при условии возможности безопасного радикального удаления всех
проявлений болезни. Этот подход позволяет достичь длительной выживаемости
у 25% б
ольных, в частности при поздних рецидивах, умеренно повышенном
425


уровне АФП и локализованной (в основном, забрюшинной) опухоли. При
быстром прогрессировании болезни с растущим уровнем
β
-
ХГТ

хирургическое
лечение не должно использоваться.

291.3.
Поздние реци
дивы (≥2 лет после окончания первой линии
терапии).

При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и
нормальным уровнем опухолевых маркеров должны подвергаться
оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или
вторичной неге
рминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних
рецидивов к химиотерапии мала, при наличии небольших и резектабельных
метастазов показано выполнение операции даже в случае повышения уровня
маркеров.

Если выполнение радикального вмешательства невозмож
но, то показано
выполнение биопсии, при положительных результатах которой показано начало
химиотерапии. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен
рассматриваться вопрос о повторной операции.

При наличии химиорезистентной локализованной опухоли возмо
жно
назначение лучевой терапии.

292.
Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто
используемые при лечении больных с герминогенными опухолями яичка.

292.1. первая

линия химиотерапии.

292.1.1.
ВЕР:

Цисплатин 20 мг/м
2
/день внутривенная инфузия со с
коростью не более 1
мг/мин с пред
-

и постгидратацией в 1
-
5
-
й дни.

Этопозид 100 мг/м
2

/день внутривенная инфузия в течение 30
-
60 мин, 1
-
5
-
й дни.

Блеомицин 30 мг внутривенно в течение 10
-
15 мин, 2
-
й, 9
-
й и 16
-
й дни.

Очередной курс начинается на 22
-
й день.

29
2.1.2. ЕР:

Цисплатин 20 мг/м
2
/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1
мг/мин с пред
-

и постгидратацией, 1
-
5
-
й дни.

Этопозид 100 мг/м
2
/день внутривенная инфузия в течение 30
-
60 мин, 1
-
5
-
й дни.

Очередной курс начинается на 22
-
й день.

292.1.3.
CAR
BO
:

Карбоплатин AUC 7 (расчет дозы по формуле Калверта: 7 × [скорость
клубочковой фильтрации + 25]) внутривенная инфузия в течение 60 мин.

292.2. вторая

линия химиотерапии.

292.2.1.
VIP:

Этопозид 75 мг/м
2

/день внутривенная инфузия в течение 30
-
60 мин,

1
-
5
-
й
дни.

Ифосфамид 1,2 г/м
2
/день в течение 60 мин с пред
-

и постгидратацией,

1
-
5
-
й дни.

Месна 400 мг/м
2

внутривенно струйно за 15 мин до введения
ифосфамида, затем по 400 мг/м
2

внутривенно струйно каждые 8 часов в 1
-
5
-
й
426


дни.)

Цисплатин 20 мг/м
2
/день вну
тривенная инфузия со скоростью не более

1 мг/мин с пред
-

и постгидратацией, 1
-
5
-
й дни.

Очередной курс начинается на 22
-
й день.

292.2.2.
VеIР:

Винбластин 0,11 мг/кг внутривенно в течение 5
-
10 мин, 1
-
й и 2
-
й дни.

Ифосфамид 1,2 г/м
2
/день внутривенно в те
чение 60 мин с пред
-

и
постгидратацией, 1
-
5
-
й дни.

Месна 400 мг/м
2

внутривенно струйно за 15 мин до введения
ифосфамида, затем по 400 мг/м
2

внутривенно струйно каждые 8 часов в 1
-
5
-
й
дни.

Цисплатин 20 мг/м
2

/день внутривенная инфузия со скоростью не более

1 мг/мин с пред
-

и постгидратацией, 1
-
5
-
й дни.

Очередной курс начинается на 22
-
й день.

292.2.3.
TIP:

Паклитаксел 250 мг/м
2

внутривенная 24
-
часовая инфузия, 1
-
й день.

Ифосфамид 1,
5

г/м
2
/день в течение 60 мин с пред
-

и постгидратацией, 2
-
5
-
й дни.

Месна

400 мг/м
2

внутривенно струйно за 15 мин до введения
ифосфамида, затем по 400 мг/м
2

внутривенно струйно каждые 8 часов в 2
-
5
-
й
дни.

Цисплатин 2
5

мг/м
2
/день внутривенная инфузия со скоростью не более

1 мг/мин с пред
-

и постгидратацией, 2
-
5
-
й дни.

Очередной

курс начинается на 22
-
й день.

293.
Заместительная гормональная терапия.

У больных
после
двусторонней орхифуникулэктоми
и
должна
проводиться
пожизненная
заместительная терапия тестостероном. После
односторонней орхифуникулэктомии показанием к назначению пр
епаратов
тестостерона является его низкий уровень в сыворотке и соответствующие
клинические симптомы.

294.
Контрацепция.

Несмотря на то, что нет данных о повышении частоты уродств у детей,
рожденных после окончания лечения, рекомендуется надежная контрац
епция в
процессе терапии и в течение последующего года наблюдения. У больных,
желающих завести детей, необходимо контролировать уровни гормонов и
показатели спермограммы на протяжении 1
-
3 лет после завершения лечения.

295.
Наблюде
ние, сроки и объем обслед
ования
.


Наблюдение за больными герминогенными опухолями яичка включает в
себя следующие диагностические мероприятия:

физикальное обследование (осмотр и пальпация шеи, живота, паховых
областей, поверхностных лимфоузлов в других областях, мошонки и
контрала
терального яичка);

определение уровня опухолевых маркеров (АФП,
β
-
ХГТ

и ЛДГ);

рентгенография и/или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ брюшной полости
и малого таза;

427


КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики,
остеосцинтиграфия в случае болевого

синдрома в костях.

Риск возврата болезни и прогрессирования у больных герминогенными
опухолями сильно варьирует в зависимости от стадии рака и варианта лечения.
Интенсивность наблюдения должна определяться величиной этого риска.

Необходимо помнить о возмо
жности развития опухоли контралатерального
яичка.

В общем, при выборе наиболее эффективного режима наблюдения
следует руководствоваться следующими положениями:

поскольку большинство возвратов болезни происходит в
течение первых

2
-
х лет

после лечения,
наб
людение
в этот период должно быть наиболее
интенсивным;

поздние рецидивы могут развиваться через > 5 лет после лечения,
поэтому может использоваться ежегодное наблюдение в течение всей жизни;

после забрюшинной ЛАЭ рецидивы в забрюшинном пространстве
развив
аются редко, чаще всего прогрессирование отмечается в грудной клетке;

значение рентгенографии грудной клетки при наблюдении за больными
распространенным раком с полным эффектом химиотерапии в последние годы
было поставлено под сомнение;

КТ грудной клетки о
бладает большей диагностической ценностью, чем
рентгенография грудной клетки;

результаты лечения зависят от объема и распространенности опухоли,
поэтому могут быть оправданы более интенсивные стратегии наблюдения, с
целью выявления рецидива до развития сим
птомов;

после лучевой и химиотерапии имеется небольшой длительный риск
вторичных опухолей.

Рекомендуемые схемы наблюдения представлены в таблицах
109
-
115
.


Таблица
109


Схема наблюдения при выжидательной тактике у больных несеминомными
опухолями яичка I ст
адии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
5
-
й

6
-
10
-
й

Физикальное
обследование

Шесть раз (ежемесячно в
течение первых 6 месяцев
1
)

Четыре раза
(шесть раз
1
)

Дважды
в год

Один раз
в год
1


Опухолевые
маркеры

Шесть раз (ежемесячно в
течение первых 6 месяцев
1
)

Четыре раза
(шесть раз
1
)

Дважды
в год

Один раз
в год
1


Рентгенография
грудной клетки

Шесть раз (ежемесячно в
течение первых 6 месяцев
1
)

Четыре раза
(шесть раз
1
)

Дважды
в год

Один раз
в год
1


КТ брюшной
полости

Три раза (четыре раза
1
)

Дважды

Оди
н
раз в год

По пока
-
заниям

Примечание:
1

при возможности.





428


Таблица
110


Режим наблюдения после ТЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных
опухолях яичка I стадии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
5
-
й

5
-
10
-
й

Физикальное
обследование

Шесть раз

Три раза


Дважды в год

Один раз в год
1


Опухолевые маркеры

Шесть раз

Три раза

Дважды в год

Один раз в год
1


Рентгенография грудной
клетки

Шесть раз

Три раза

Дважды в год

Один раз в год
1


КТ брюшной полости

Дважды

Один раз

По
показаниям
2


По
показаниям

УЗИ ОБП

Дважды
1
,
3

Дважды
1
,
3


Дважды в год

Один раз в год

Примечание:

1

при возможности;
2

после адъювантной химиотерапии;

3

чередующееся
с КТ ОБП
.

Таблица
111


Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
й

4
-
5
-
й

Физикальное
обследование

Четыре
раза

Три раза

Три раза

Дважды в год

Рентгенография грудной
клетки

Четыре
раза

Три раза

Три раза

Дважды в год

Опухолевые маркеры

Четыре
раза

Три раза

Три раза

Дважды в год

КТ брюшной полости

Один раз

Один раз

По
показаниям

По показаниям

УЗИ ОБП

Один раз
1


Один раз
1


Один раз

По показаниям

Примечание:
1
чередующееся с КТ брюшной полости.

Таблица
112


Наблюдение больных семиномой I стадии при выжидательной так
тике и
адъювантной химиотерапии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
й

4
-
5
-
й

6
-
10
-
й

Физикальное
обследование

Шесть раз

Четыре
раза

Три раза

Дважды в
год

Один раз в
год

Опухолевые
маркеры

Шесть раз

Четыре
раза

Три раза

Дважды в
год

Один раз в
год

Р
ентгенография
грудной клетки

Шесть раз

Четыре
раза

Три раза

Дважды в
год

Один раз в
год

КТ брюшной
полости

Четыре
раза

Четыре
раза

Дважды в
год

Один раз

По
показаниям

УЗИ ОБП

a

a

Дважды в
год
б


Один раз
б


По
показаниям

429


Примечание:

а
не тр
ебуется;
б

чередование с КТ брюшной полости.

Таблица
113

Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии IIA
-
IIB после ТЗЛАЭ
и химиотерапии либо только химиотерапии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
й

4
-
й

5
-
й

В после
-
дующем

Физикальное
обследование

Раз в два
месяца

Четыре
раза

Дважды

Дважды

Дважды

Один раз в
год

Опухолевые
маркеры

Раз в два
месяца

Четыре
раза

Дважды

Дважды

Дважды

Один раз в
год

Рентгенограф
ия грудной
клетки

Раз в два
месяца

Четыре
раза

Дважды

Дважды

Дважды

Один раз в
год

КТ брюшной
полости
а, б


Исходное,
затем по
показания
м

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

УЗИ ОБП

Дважды в
год

Дважды в
год

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

Примечание:

a
после ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование
повторяется, если имеются клинические показания;

б

после первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно
быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 г
ода.


Таблица
114


Наблюдение при семиноме в стадии
II
А
-
II
В после лучевой терапии

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
й

4
-
й

5
-
й

�5

Физикальное
обследование

Шесть раз

Четыре
раза

Три раза

Дважды

Дважды

Раз в год

Опухолевые
маркеры

Шесть раз

Ч
етыре
раза

Три раза

Дважды

Дважды

Раз в год

Рентгенография
грудной клетки

Шесть раз

Четыре
раза

Три раза

Дважды

Дважды

Раз в год

КТ брюшной
полости и таза
1


По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

КТ грудной
клетки
2


По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

Примечание:

1
исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только
по показаниям;

2
только ес
ли есть патология при рентгенографии грудной клетки или
соответствующие клинические симптомы.

430


Таблица
115


Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме

Процедура

Год

1
-
й

2
-
й

3
-
й

4
-
й

5
-
й

В после
-
дующем

Физикальное
обследование


Раз в
месяц

Раз в два
месяца

Четыре
раза

Три раза

Дважды

Раз в год

Опухолевые
маркеры

Раз в
месяц

Раз в два
месяца

Четыре
раза

Три раза

Дважды

Раз в год

Рентгенография
грудной клетки

Раз в
месяц

Раз в два
месяца

Четыре
раза


Три раза

Дважды

Раз в год

КТ брюшной
полости
1
,
2


По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

КТ грудной
клетки
2
,
3


По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По
пока
-
заниям

По пока
-
заниям

КТ головного
мозга
4


По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

По пока
-
заниям

Примечание:

1

КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если
тератома обнаружена
в забрюшинном пространстве;

2

если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные
образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того,
чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;

3

КТ грудной клетки пока
зана при патологии, обнаруженной при
рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;

4

у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими
симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.

431




Рисунок
9.
Л
ечение сем
иномы
I
-
II

стадий



Семинома
;

АФП =
N

Лечение в
зависимости от
распространенности опухоли и прогноза

по классификации
IGCCCG

Клиническая стадия I
A
/
B

(
p
T1
-
4N0M0S0)
*

20 Гр на
забрюшинные и
ипсилатеральные
тазовые л
/
у

Высокая орхиэктомия

КТ ОБП
;

р
ентгеног
рафия
/
КТ

легких
;

д
инамика маркеров

Клиническая стадия
I
I
A

(
p
T1
-
4N1M0)

Клиническая стадия
I
I
B

(
p
T1
-
4N2M0)

36 Гр на
забрюшинные и
ипсилатеральные
тазовые л
/
у

30 Гр на
забрюшинные и
ипсилатеральные
тазовые л
/
у

Карбоплатин

AUC×7

Наблюде
ние
**

BEP

×

3

и
ли

EP

×

4

К
Т ОБП (основа для оценки динамики)

Наблюдение

Наблюдение

Прогрессирование

Прогрессирование

Примечания
:

* при к
линическ
ой
стади
и

IS

проводится дистанционная лучевая терапия

на забрюшинные и
ипсилатеральные тазовые л
/
у в СОД 30 Гр
;

*
* у отде
льных больных с противопоказаниями к лучевой терапии
либо отказавшихся от нее

либо у
ответственных пациентов при возможности осуществления длительного наблюдения с размерами
опухоли менее 4 см и отсутствием инвазии
rete testis
.

432




Рисунок
10.
Л
ечение несеминомных опухолей
I
-
II

стадий





Несеминомная опухоль
;

семин
ома с повышенным АФП

Клин
.
c
тадия

I
A
/
B

(
p
T1
-
4N0M0S0)

2 курса
BEP

Высокая орхиэктомия

КТ ОБП
;

р
ентгенография
/
КТ

легких
;

д
инамика маркеров

Клин
.
c
тадия

I
I
A
,

S
0

(
p
T1
-
4N1M0
S
0)

Клин
.
стади
я

I
I
B
,
S
0
-
1;

к
лин
.
стадия
IIA
,
S
1

Наблюде
ние

Наблюде
-

ние

Примеч
ани
е
:

* у пациентов с благоприятным прогнозом и возможностью проведения тщательного
динамического наблюдения

Клин
.
c
тадия

I
S

(
p
T1
-
4N0M0S1)

3

курса
BEP

ЗЛАЭ

или

НСЗЛАЭ

Наблюдение
:

КТ+маркеры
1 раз
/6
нед.*

3
-
4

курса
BEP

Наблюдение

Наблюдение

pN0

pN1
-
2

Прогрессир.

Регрессия


Стабилзац.


НСЗЛАЭ

pN0

pN1
-
2

2
курса
BEP

Прогресс

Лечение в соответствии

с классификацией
IGCCCG

3 курса
BEP

± резекция
остаточной опухоли


НСЗ
ЛАЭ

НСЗЛАЭ или

наблюдение

2
курса
BEP

S0

S
1

433



Рисунок

11.

Л
ечение герминогенного рака

(семинома и несеминомные опухоли) в
II
С
-
III

стадиях

Радикальная
операция,




10% жизнеспо
-
собной опухоли



Радикальная
операция,

10%
жизнеспо
-
собной опухоли


Некроз или
тератома

Нерадикальное
удаление
жизнеспособной
опухоли

Распространенная семинома либо несеминомный рак:

прогностическая группа по классификации
IGCCCG


Благоприятный

Промежуточный и

неблагоприятный

Повтор курс
а

в день 22

если:

-

нет лихорадки/инфекции

-

нейтрофилы >
1
,

10
9


-

тромбоциты > 100
×
10
9



Профилактика с
G
-
CSF

только
при нейтропенической
лихорадке или инфекции


Остаточная опухоль

Стабильн
о повышенные
уровни м
аркер
ов (плато)

Н
ормализ
ация м
аркер
ов,

р
езектабельные метастазы


Рост уровня маркеров


Р
ост

уровня
маркеров

Спасительная химиотера
-
пия
:

VIP
,
VeIP
,
TIP
.

Если цисплатин противо
-
показан или неэффективен
:
паклитаксел
-
гемцитабин

Консол
идирующая

химиотерапия

(
2
курса
VIP
)


Наблюдение



4

курса
BEP



5
-
дневный курс



Если противопоказан
блеомицин: VIP (PEI)



3
курса
BEP



Если противопоказан
блеомицин



4 курса
EP



Режим
:

-

3
-
дневная или

-

5
-
дневная


Контроль через 4
-
12
недель


Нет роста маркер
ов

Удаление остаточной
опухоли


Приложенные файлы

  • pdf 14750462
    Размер файла: 519 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий