В случае ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, глотка воды. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ
«ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ





ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению












Москва
-

2014
Академик РАН В.Т.Ивашкин*, член
-
корр РАН И.В.Маев**, профессор
А.С.Трухманов*, профессор Е.К.Баранская*, профессор О.Б.Дронова***, профессор
О.В.Зайратьянц

, профессор В.Д.Пасечников

,

профессор Р.Г.Сайфутдинов


,
профессор А.А.Шептулин*,

доцент Кучерявый Ю.А.**, доцент Т.Л.Лапина*,
к.м.н.О.А.Сторонова*, В.О.Кайбышева*





















* кафедра и клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и
гепатологии им.В.Х.Василенко Первого Московского государственного медицинского
университета им.И.М.Сеченова; ** кафедра пропедевтики внутренних болезней и
гастроэнтерологии Московского государственного медико
-
стоматологического
университета им.А.И.Евдокимова; *** кафедра хирургии факультета последипломной
подготовки Оренбургской госу
дарственной медицинской академии,


кафедра
патологической анатомии Московского государственного медико
-
стоматологического
университета им.А.И.Евдокимова,


кафедра терапии с курсом диетологии
Ставропольского государственного медицинского университета,


кафедра терапии
Казанской государственной медицинской академии


Содержание

Введение

Определение

Эпидемиология

Основные факторы патогенеза

Клиническая картина

Внепищеводные проявления заболевания

Осложнения

Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксно
й болезни

В условиях поликлиники

В условиях стационара


Лечение

Ведение больных с пищеводом Баррета

Заключение

Список сокращений


АКП


Аденокарцинома пищевода

ГАМК


Гаммааминомасляная кислота

ГПОД


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР


Гастроэзофаге
альный рефлюкс

ГЭРБ


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЭРБ


Неэрозивная рефлюксная болезнь

ИПП


Ингибиторы протонной помпы

ИМТ


Индекс массы тела

МРГ


Метаботропные рецепторы глутамата

НПС


Нижний пищеводный сфинктер

ПРНПС

Преходящие расслабления ниж
него пищеводного сфинктера

ЭГДС


Эзофагогастродуоденоскопия

ЭТКГ


Эзофаготонокимография

NO


Оксид азота

ДГЭР


Дуодено
-
гастро
-
эзофагеальный рефлюкс

ПЖП


Пищеводно
-
желудочный переход

ЖКТ


Желудочно
-
кишечный тракт

Нр


Helicobacter

pylori














Введение


Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) продолжает готовить
проекты национальных клинических рекомендаций, содержащие стандарты диагностики
и лечения основных заболеваний пищеварительной системы. Были обсуждены и
опубликованы рекомендации, пос
вященные язвенной болезни, хроническому гастриту,
функциональной диспепсии, болезни Крона и язвенному колиту, хроническому
панкреатиту, аутоиммунному гепатиту. Продолжается работа по выпуску и других
рекомендаций по широкому кругу заболеваний органов пище
варительной системы.

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению г
астроэзофагеаль
ной
рефлюксной болезни представляются в связи с тем, что, несмотря на несомненные
успехи, по
-
прежнему сохраняется необходимость внедрения современных стандартов
ведения б
ольных с данным заболеванием.
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется
целым рядом обстоятельств. Э
пидемиологические исследования

последних лет
показали, что по своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в
ряду других гастроэнтерологических

заболеваний. Изжога
-

ведущий симптом ГЭРБ
-

выявляется у 20
-
40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ
составляет 18
-
46%
[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011г.]
. Актуальность
ГЭРБ обуславливается также тем, что она приводит
к значительному снижению
качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, появлению
внепищеводных симптомов (боли в грудной клетке, упорный кашель) и риску таких
осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур и, что
вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода на фоне
пищевода Баррета. Определенные трудности возникают при
лечении

больных ГЭРБ.
Если средние сроки заживления язв двенадцатиперстной кишки составляют 3
-
4
недели, язв желудка
-

4
-
6 недель, то

сроки заживления эрозий пищевода у многих
больных могут достигать 8
-
12 недель. При этом у части больных наблюдается
рефрактерность к приему антисекреторных средств. Прекращение приема
лекарственных препаратов сопровождается у 60
-
70% пациентов быстрым (в т
ечение
первых 3
-
х месяцев) развитием рецидива заболевания. Рецидив эрозивного эзофагита


это главный фактор риска развития пищевода Баррета, поэтому чрезвычайно
важным является установление факторов риска рецидивирования.

Целью настоящих рекомендаций явил
ось

изложение единых стратегических и
тактических установок,
касающихся адекватной диагностики, тактики ведения и схем
рациональной фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины.
Клинические рекомендации «Г
астроэзофагеальная рефлюксная бол
езнь. Рекомендации
по диагностике и лечению
» содержат наибо
лее актуальную информацию о
патологической физиологии,
клинической картине и принципах диагностики ГЭРБ. В
них
изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ
с учетом
современных дости
жений фармакологии.

Предназначен для врачей
-
терапевтов,
гастроэнтерологов
, эндоскопистов, специалистов смежных специальностей,
руководителей органов здравоохранения.

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


это хроническое рецидивирующее
заболе
вание, обусловленное нарушением моторно
-
эвакуаторной функции органов
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно
повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального
содержимого, что приводит к повреждению дистально
го отдела пищевода с развитием
в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений
неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального),
эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс
-
эзофагита), а у части больных со
временем


цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета).

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует
считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Согласительное
совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё (Шв
ейцария, 2007) утвердило
следующее определение НЭРБ: «НЭРБ


это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся
наличием вызванных [гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество
жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода,
выявляемых при

проведении обычного эндоскопического исследования, и в
отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ
могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение
патологического [гастроэзофагеального] рефлюк
са или выявление специфических
симптомов при проведении новых [высокотехнологичных] методов эндоскопического
исследования». У части больных НЭРБ при использовании новейших
эндоскопических технологий (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная
эндос
копия) обнаруживаются признаки эзофагита. Эти больные заслуживают
обследования и лечения в полном объеме, так же как и больные с эрозивным
эзофагитом.

НЭРБ следует дифференцировать с функциональной изжогой, которая
подразумевает отсутствие патологического

желудочно
-
пищеводного рефлюкса.
Пациенты с функциональной изжогой представляют весьма небольшую гетерогенную
группу с различными механизмами развития симптомов. Лекарственные пробы с
применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, одна
ко их
отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Пищевод Баррета
-

появле
ние цилиндрического (железистого)
метаплазированного эпителия в слизистой
оболочке дистального отдела пищевода, в
ряд
е случаев повышающее риск раз
вития аденокарциномы пищевода (АКП).

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Широкие
эпиде
миологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц
постоянно (с
различной частотой)

испытывают изжогу


основ
ной симптом ГЭРБ.
В целом,
распространенность ГЭРБ в России среди
взрослого населения составляет 40


60%,
причем у 45


80% лиц
с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения
распространенность эзофагита оценивается
в 5
-
6%; при этом у 65
-
90% больных отмечается
незначительно выраженный и умеренный
эзофагит, у 10


35%
-

тяжелый эзофагит.
Частота возникновения
тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на
100 000 населения в год. Распространенность пищево
да Баррета
среди лиц с эзофагитом
приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия
наблюдается
рост заболеваемости АКП
, которая
развивается на фоне прогрессирования
диспластических изменений в метаплазированном по кишечному
типу эпителии
слизистой оболочки дистального отдела пищевода. АКП и дисплазия высокой степени
развиваются у 0,4
-
0,6% больных с пищеводом
Баррета с кишечной метаплазией в год.
АКП развивается у 0,5% больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год
-

при дисплазии высокой степени и менее, чем у 0,1% без дисплазии.

Формирование стриктур пищевода отмечено у 7
-
23% больных
эрозивно
-
язвенным
эзофагитом, возникновение кровотечений
-

у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с
желудочно
-
кишечны
ми кровотечения
ми эрозии и язвы пищевода были их причиной в
21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии,
перенесших операции,


в 25% случаев.

Основные факторы патогенеза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается
как составная часть
группы
кис
лотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота же
лудка выступает
основным повреждающим фактором при развитии
клинических симптомов и
морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что патологический
рефлюкс служит отражением недостаточност
и нижнего пищеводного сфинктера, то есть
ГЭРБ


заболевание с исходным нарушением двигательной функции пищеварительной
системы.

Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая
частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желуд
ка в пищевод. Эта
дисфункция у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением
восстановления рН дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса.
Нарушение клиренса пищевода развивается вследствие комбинации двух факторов:
ослаблен
ия перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны.
Значительное увеличение секреции соляной кислоты желудка (как, например, при
синдроме Золлингера
-
Эллисона) существенно повышает риск возникновения ГЭРБ.

Эпизоды рефлюкса развиваются из
-
за

значительно
ослабленного тонуса

нижнего пищеводного сфинктера

(НПС), не способного осуществлять барьерную
функцию по отношению к ретроградному току желудочного содержимого. У
пациентов с ГЭРБ с выраженным эрозивным эзофагитом или большой
грыжей
пищеводног
о отверстия диафрагмы

(ГПОД), наблюдаются длительные периоды
низкого давления НПС (ниже 5 мм рт.ст.).

У подавляющего большинства больных ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают
преимущественно во время так называемых
преходящих расслаблений нижнего
пищеводного сфи
нктера

(ПРНПС). Во время преходящих расслаблений нижнего
пищеводного сфинктера антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом
исчезает обычно на 10
-
15 секунд. ПРНПС возникают вне связи с актом глотания. У
пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, а та
кже умеренно выраженным
эрозивным эзофагитом, которые вкупе составляют подавляющее большинство
больных ГЭРБ, преходящие расслабления НПС могут быть причиной эпизодов
рефлюкса почти в 85% случаев.

ПРНПС, принципиальный механизм рефлюкса, как считается, осу
ществляются
через те же проводящие пути от дорсального ядра блуждающего нерва (nucleus
dorsalis и nucleus ambiguus), которые опосредует перистальтику пищевода и
расслабление НПС у здорового человека. Механорецепторы, расположенные в
верхней части желудка,
реагируют на растяжение стенки органа и посылают сигналы
в задний мозг по афферентным волокнам блуждающего нерва. В тех центрах заднего
мозга, которые воспринимают данные сигналы, происходит формирование
структурированных моторных программ ПРНПС, по нисхо
дящим путям достигающих
нижнего пищеводного сфинктера. Эфферентные пути осуществляются через
блуждающий нерв, где оксид азота (
NO
) является постганглионарным
нейротрансмиттером. Этот процесс значительно подвержен влиянию высших центров
вследствие чего, нап
ример, ПРНПС блокируются во время глубокого сна или общего
наркоза. Сокращение ножек диафрагмы контролируется дыхательным центром в
стволе мозга и ядром диафрагмального нерва. Ножки диафрагмы получают
иннервацию от правого и левого диафрагмальных нервов че
рез N
-
холинорецепторы.
Повышение внутрибрюшного давления, вызванного обычной двигательной
активностью человека в течение дня, при совпадении во времени с преходящим
расслаблением НПС, существенно увеличивает вероятность кислого рефлюкса.


В настоящее время

в понимании механизма гастроэзофагеального рефлюкса
следует руководствоваться парадигмой взаимного влияния преходящих расслаблений
нижнего пищеводного сфинктера и последствий деструктуризации пищеводно
-
желудочного соединения. Слабость ножек диафрагмы прив
одит либо к задержке во
времени начала действия, либо к существенной деградации собственно
компрессионного влияния сокращения диафрагмы на нижний пищеводный сфинктер.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в зависимости от ее размеров и строения,
оказывает

механическое воздействие на НПС: ухудшает антирефлюксную функцию
во время ПРНПС и/или снижает собственно тоническую составляющую сфинктера.
Наиболее важным следствием деструктуризации зоны пищеводно
-
желудочного
соединения оказывается заброс из желудка в п
ищевод относительно больших объемов
жидкого содержимого в период ПРНПС. Процессы, приводящие к деструктуризации
зоны пищеводно
-
желудочного перехода, окончательно не расшифрованы, хотя
очевидно, что они должны быть связаны со слабостью структур соединительн
ой
ткани.

У значительного числа больных эпизоды ГЭР развиваются при нормальных
показателях давления НПС. Механизм ГЭР связан с высоким градиентом давления
между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: у части
пациентов
-

нарушением эвакуа
ции содержимого, у другой части
-

высоким
остаточным давлением вследствие распространения градиента давления из
двенадцатиперстной кишки. В этих случаях ГЭР развиваются вследствие
неспособности запирательных механизмов противодействовать высокому градиенту

давления в желудке. Кроме того, у части пациентов вследствие нарушений моторной
функции желудка пища плохо перемешивается с его содержимым и формируется
«озерцо» кислоты вблизи кардии. Этот механизм играет роль в возникновении
постпрандиальных рефлюксов.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ
-

это
кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне пер
вичного нарушения
двигательной функции верхних отделов пи
щеварительного тракта.

В па
тогенезе НЭРБ
важную роль играют особенности слизистой о
бо
лочки пищевода.

Клиническая картина

Пищеводные проявления

Типичные симптомы рефлюкса



изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и
затрудненное
прохождение пищи


являются мучительными для пациентов, зна
чительно
ухудшают качество их жизни, отрицательно ск
азывают
ся на их работоспособности.
Особенно значительно снижается
качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические
симптомы
заболевания наблюдаются в ночное время.

Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 %
больных и возни
кает вследствие длительного
контакта кислого (рН < 4) желудочного
содержимого со слизис
той пищевода. Типичным для данного симптома считается
усиле
ние при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных
напитков,
физическом напряжении, наклонах и в гори
зонтальном
положении.

Интенсивность и
частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса
массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к
гастроэзофагеальному рефлюксу.

Отрыжка как один из ведущих си
мптомов ГЭРБ, встречается
достаточно часто и
обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как
правило, усиливается после еды, приема
газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ,
усиливается при
физическом напряжении и при положен
ии, спо
собствующем регургитации.

Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ.
Характерной
особенностью данных симптомов является их пере
межающийся характер. В основе их
возникновения лежит гипер
моторная дискинезия пищевода, нарушающая его
пери
стальтичес
кую функцию, а причиной одинофагии помимо этого может быть
эрозивно
-
язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой
дисфагии и одновременное уменьшение изжоги
может свидетельствовать о
формировании стриктуры пищевода.

Для больных с

ГПОД одним из характерных симптомов служит боль
в
эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидно
го отростка вскоре после
еды и усиливающаяся при наклонах, подъеме тяжести, после чего возникает изжога
.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощуще
ние кома в
горле при глотании,
боль в нижней челюсти, жжение языка.

Боли в грудной клетке
возникают у больных ГЭРБ вследствие гипермоторной
дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма), причиной ко
торой может быть
дефект системы ингибирующего трансмитте
ра


оксида азота. Пусковым моментом для
возникновения эзофа
госпазма и соответственно боли, тем не менее, всегда оказывается
патологический (т.е. продолжительный) желудочно
-
пищеводный
рефлюкс.

Внепишеводные проявления заболевания

включают в себя:


бронхол
егочный синдром;


оториноларингологический синдром;


стоматологический синдром;


кардиальный синдром;


анемический синдром;

Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к
многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию,
пневм
онию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания
полиморфна, со множеством «масок» других заболеваний.

К бронхолегочным проявлениям относят кашель, частые бронхиты,
пневмонии, бронхиальную астму, легочный фиброз.

Многочис
ленные зарубежные
и
отечественные исследования показали уве
личение риска заболеваемости бронхиальной
астмой, а также тя
жести ее течения у больных ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс
выявляется у 30
-
90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому
течению. П
ричинами развития бронхо
обструкции при ГЭРБ являются: 1) ваго
-
вагальный
рефлекс, 2)
микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать
единственным клиническим признаком гастроэзофагеального
рефлюкса и
обусловливать недостаточную эффективность лечен
ия бронхиальной астмы. Напротив,
включение в таких случаях в ком
плексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ,
повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель
могут быть резуль
татом заброса желудочного содержимого в гортань, и у больных
развивается «отоларингологическая маска ГЭРБ». Описано формирование язв,
гранулем голосовых связок, стенозирование отделов, расположенных дистальнее
голосовой щели. Часто встречается ларингит (78
% пациентов с хронической
охриплостью имеют симптомы ГЭРБ). Причиной хронического ринита,
рецидивирующих отитов, оталгии, может являться патологической ГЭР.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие
повреждения зубной эмали агрессив
ным желудочным содержимым. У больных ГЭРБ
возможен кариес, развитие халитоза, дентальных эрозий. В редких случаях
развивается афтозный стоматит.

Боли за грудиной, по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных
болей, так называемый симптом «
non
-
ca
rdiac

chest

pain
». Эти боли обусловлены
спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с
физической нагрузкой, ходьбой. В результате эзофагокардиального рефлекса может
возникать аритмия.

Анемический синдром возникает вследст
вие хронического кровотечения из
эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлениях
ГЭРБ строится на
комплексной клинико
-
инструментальной оцен
ке. Необходимо тщательно анализир
овать
время и причины появ
ления клинических симптомов. В случае ГЭРБ они возникают при
наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой,
отрыжкой,
прекращаются при приеме антацидов, глотка воды.

Наиболее точно можно верифицировать связь внепищево
дных
симптомов ГЭРБ с
эпизодами патологического рефлюкса при про
ведении 24 часовой внутрипищеводной рН
-
и рН
-
импедансометри. Данный ме
тод (см. ниже) позволяет установить наличие
корреляции между
появлением симптома и эпизодами рефлюкса (индекс симптома > 50
%).

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.

Осложнения

Рефлюкс
-
эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает
в себя

простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода. Эрозивный эзофагит
может быть различной степени тяж
ести
-

с А по
D

стадию по Лос
-
Анджелесской
классификации и с
1
-
й по 3
-
ю стадии по классификации Савари
-
Миллера
-

в зависимости
от площади поражения, в то время как к 4
-
и стадии по классификации Савари
-
Миллера
относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода,
язвы (кровотечения из язв), пищевод
Баррета.

ГЭРБ может осложняться стриктурами пищевода в 7%
-
23%, язвенным
поражением пищевода в 5%, кровотечением в 2%.
Стриктуры требуют в дальнейшем
проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических (при
чем нере
дко
повторных) процедур (бужирование, оперативное
лечение и т.д.). Каждый подобный
случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии, что
обосно
вывает необходимость ее совершенствования для профилактики
развития
стриктур. Крово
течения, обусловленные эрозивно
-
язвен
ными поражениями пищевода,
могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных, перенесших
оперативные вмешательства, и у престарелых пациентов. Среди лиц старше
80 лет с
желудочно
-
кишечными кровотечен
иями эрозии и язвы
пищевода становятся их
причиной в одном случае из пяти, среди
пациентов отделений интенсивной терапии,
перенесших опера
ции,
-

в одном случае из четырех.
Наиболее грозное осложнение ГЭРБ
-

пищевод Баррета
-

пред
ставляет собой развитие цил
индрического (железистого)
метаплазированного
эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в
последующем риск развития АКП. Экспозиция соляной и желчных кислот в пищеводе, с
одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ,
инициирующих митогенную
активность клеток и соответственно
их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает
апоптоз в пора
женных участках пищевода.
Примерно 95% случаев АКП диагностируется
у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основную роль в профилактике и ранней
диагностике рака

пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода
Баррета. После применения ингибиторов протонной помпы
(ИПП) у больных
пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее
у тех пациентов, у ко
торых сохраняется стойк
ий патологический кислотный рефлюкс
(рН<4). Д
литель
ное применение ИПП может приводить к частичной регрессии
ограни
ченного участка цилиндрической метаплазии.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наиболь
шее значение имеют
частота возникновения и дли
тельность существования симптомов, в частности, изжоги,
выраженность эрозив
ного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
(ГПОД), ожирение, наличие ночных рефлюксов. И
меется прямая связь индекса массы
тела и основных показателей суточного мо
ниторирования рН в пищеводе. В
частности, степень избыточного веса коррелирует с длительностью снижения рН в
пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточном весе и ожирении слизистая
пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка
. Одной из
причин можно назвать повышение внутрибрюшного давления, способствующее
гастроэзофагеальному рефлюксу.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут ука
зывать на развитие
АКП, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевани
я, поэтому
клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Вследствие этого
профи
лактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают своевременное
выявление и адекватное лечение пищевода Баррета.

Этапная диагностика гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни

В условиях поликлиники

Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной об
ращаемости и
анализе клинической картины заболевания. Важ
ным компонентом, помогающим
выявить больных ГЭРБ и способству
ющим профилактике ее осложнений, следует

считать
внедрение опросников, в том числе тех, которые могут заполнять сами
пациенты на амбулаторном приеме.

Дополнительные методы исследования

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование является одним из основных методов
диагностики ГЭРБ,
т.к. позволяет определить уровень расположения
Z
-

линии и
состояние слизистой оболочки ПЖП, провести уточняющие методики (хромоскопию,
флюоресцентную,
ZOOM



эндоскопию, режим
NBI
).

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом
исследован
ии могут отмечаться признаки рефлюкс
-
эзо
фагита различной степени
выраженности. В их число входят гипе
ремия и рыхлость слизистой оболочки пищевода
(катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести
-

с
1
-
й по 4
-
ю стадии
-

в
зависимости от площади поражения), нали
чие экссудата,
фибрина или признаков кровотечения.

Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс
-
эзофагите было предложено много классификаций, но наиболее распространенными
являются:
классификация

M
.
Savary

and

G
.
Miller

(1978) и классификация, которая
впервые была предложена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос
-
Анджелесе в 1994 году (
Armstrong

D
.
End

al
., 1996), разработанная Международной
рабочей группой экспертов.

В классификации
M
.

Savary

and

G
.
Miller

выделяют 4 стадии рефлюкс
-
эзофагита:

1

стадия


диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального
отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и
красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющи
еся вверх от кардии
или пищеводного отверстия диафрагмы;

2

стадия


сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность
слизистой эрозии;

3

стадия


воспалительные и эрозивные изменения сливаются и
захватывают всю окружность пищевода;

4

стадия


подобна предыдущей

степени, но имеются осложнения:
сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению
эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.


Лос
-
Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную
градацию рефлюкс
-
эзофагита и в ее
основе также учитывается распространенность
процесса, но осложнения ГЭРБ: стриктуры, язвы, пищевод Баррета


рассматриваются
отдельно и могут быть при любой стадии.

Стадия А


один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки
размером до 5 мм., ко
торый не захватывает слизистую между складками (расположен
на вершине складки).

Стадия В


один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки
размером более 5 мм., который не захватывает слизистую между складками
(расположен на верш
ине складки).

Стадия С
-

один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки,
который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но
вовлекает менее 75% окружности пищевода.

Стадия Д
-

один (или более) участок поврежденной слизистой

оболочки,
который вовлекает более 75% окружности пищевода.


Помимо этого могут отмечаться пролапс желудочной слизис
той в пищевод,
особенно при рвотных движениях, истинное уко
рочение пищевода с расположением
пищеводно
-
желудочного пе
рехода существенно выше
диафрагмы, заброс желудочного
или
дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную
функцию кардии
при эзофагоскопии достаточно сложно, так как
кардия может быть приоткрыта
рефлекторно в ответ на введение
эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих

случаях клиническая симптоматика заболевания не
сопровождается
эндоскопическими и морфологическими измене
ниями, характерными для эрозивного
эзофагита (неэрозивная
форма заболевания, НЭРБ).

В условиях стационара

При торпидном течении заболевания (отсутстви
и клиничес
кой и эндоскопической
ремиссии в течение 4
-
8 недель проведения стандартной адекватной терапии), а также
наличии осложнений
заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведе
ние
обследования в условиях специализированного стационара или
г
астроэнтерологической
клиники, в том числе в амбулаторных
подразделениях этих учреждений. При
необходимости больным должны быть проведены:


Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода и гистологическим
исследованием биоптатов
для исключения пищевода Бар
рета и аденокарциномы, а
также эозинофильного эзофагита.


Внутрипищеводная суточная рН
-
метрия или рН
-
импедансометрия.


Пищеводная манометрия.


Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.


Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов.


Реги
страция электрокардиограммы и
другие специальные методы
(см.ниже).

Перед проведением зондовых методов (ЭГДС, рН метрия) необходимо
исследовать анализы крови на гепатит, ВИЧ, сифилис. По показаниям
(дифференциальный диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ) сл
едует провести
консультации специалистов: оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога.


Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода
выявляются выраженные в той или
иной степени дистрофические, некрот
ические,
острые и хронические воспалительные изменения. При простом (катаральном)
эзофагите пласт неороговевающего многослойного эпителия может
сохранять обычную
толщину (это бывает только при
длительности заболевания от нескольких месяцев до 1
-
2
лет). Чащ
е выявляют его атрофию,

но изредка, наряду с атрофией, обнару
живают участки
гиперплазии, в частности, базального слоя, занимающего до 10
-
15% толщины
эпителиального пласта. Характерны
выраженные в разной степени межклеточный отек,
дистрофия и очаги некроза,

особенно в поверхностных слоях, эпи
телиоцитов
(кератиноцитов). Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев не изменена,

но у
некоторых больных может быть
утолщена и склерозирована.
В результате некроза
различных по площади участков многослойного пло
ского эпителия формируются
эрозии (эрозивный эзофагит), а при более глубоких поражениях, вплоть до мышечной
оболочки и даже глубже
-

язвы (язвенный эзофагит).

Наряду с дистрофически
-
некротическими изменениями эпителия в слизистой
оболочке отмечаются нару
шения микроциркуляции с гиперемией сосудов.
Характерно
увеличение числа и изменение длины сосудисто
-
стромальных сосочков.
В толще
эпите
лия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило,
периваскулярные),
а местами диффузные лимфо
-
плазмоклеточн
ые
инфильтраты с примесью
нейтрофильных лейкоцитов и единичных эозинофилов. Существенное увеличение
количества эозинофильных лейкоцитов, тем более, интраэпителиальные
эозинофильноклеточные микроабсцессы в сочетании с субэпителиальным склерозом
собственной
пластинки слизистой оболочки служат критериями диагноза
эозинофильного эзофагита.
Гладкомышечные клетки собственной
пластинки слизистой
оболочки демонстрируют признаки выра
женной дистрофии или атрофии, а в редких
случаях состояние
коагуляционного некроза.
Воспалительные, некротические или
гиперпластические изменения могут распространяться и на пищеводные железы.
В
небольшом проценте случаев признаков
активно текущего воспаления гистологически не
обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечае
тся разрастание
рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани
(склероз), как и в дне
персистирующих эрозий и язв.

При гистологическом исследовании может быть обнаружена
метаплазия
многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода, ко
т
орая приводит к
развитию цилиндрического (железистого) эпителия с
железами кардиального или
фундального (желудочного) типов. Слизистая оболочка кардиального типа о
бычно
имеет ворсинчатую поверхность, часто отличается короткими ямочными
углублениями без пр
авильно сформированных желез (фовеолярный тип), хотя
последние могут быть полностью сформированы (железистый тип), но всегда
представлены только слизистыми клетками, не содержит париетальных или
бокаловидных клеток. Слизистая оболочка фундального (желудочн
ого) типа
отличается наличием в железах
кислотопродуцирующих париетальных, а также
главных
клеток, а покровный эпителий формирует иногда типичные
валики, покрытые
покровно
-
ямочным эпителием. При этом же
лезы чаще немногочисленны, "сдавлены"
разрастаниями со
единитель
ной ткани и диффузным лимфоплазмоклеточным, с
примесью нейтрофильных лейкоцитов инфильтратом.

При метаплазии слизистой оболочки пищевода кардиального или фундального
типов,
риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Од
нако если
метапл
азия приводит к появлению т.н. специализирован
ного эпителия, как называют
железистый эпителий кишечного типа, риск озлокаче
ствления становится явным.
Специализированный
эпителий представляет собой непол
ную тонкокишечную
метаплазию железистого эпителия, при
чем главным критерием его гистологической
диагностики является появление бокаловидных клеток (хотя бы одной в пределах
биоптата).

Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расши
рение (отек)
межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия
,

которое отчетливо
определяется при
электронно
-
микроскопическом исследовании.

Манометрия

Исследование двигательной функции пищевода позволяет изу
чить показатели
движения стенки пищевода и деятельности его
сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое
исследование в
ыявляет
снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества
преходящих
расслаблений сфинктера, снижение амплитуды пе
ристальтических сокращений стенки
пищевода. Манометрия позволяет выявить э
зофагоспазм, атипичные случаи ахалазии
кардии. Исследование позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН
-
метрии. Оно является непременным атрибутом обследования пациента для решения
вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ.

На смену традиционной ма
нометрии приходит методика манометрии высокого
разрешения, которая обладает более высокой чувствительностью в диагностике
нарушений двигательной функции пищевода, демонстрирует возможность
проанализировать многие показатели, недоступные до сих пор. Этот ме
тод позволяет,
используя многоканальный зонд (датчики располагаются на расстоянии 1 см друг от
друга), получать количественные показатели совокупной перистальтической
активности, давления в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также с
помощью мног
оцветного объёмного изображения видеть продвижение по нему
перистальтической волны.

Манометрия высокого разрешения имеет ряд преимуществ по сравнению с
манометрией, выполненной 4 или 8
-
канальным водно
-
перфузионным катетером. При
анализе результатов, пол
ученных методом манометрии высокого разрешения, следует
учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода.


рН
-
метрическое исследование пищевода

Основным методом диагностики ГЭР служит рН
-
метрия.
Исследование может
проводиться как амбулаторно,
так и в стаци
онарных условиях. При диагностике ГЭР
результаты рН
-
метрии
оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает
значения менее 4
-
х единиц, общему числу рефлюксов за сутки,
числу рефлюксов
продолжительностью более 5 минут, длительно
сти
наиболее продолжительного рефлюкса.

Суточная рН
-
метрия имеет очень высокую чувствительность
(88

95 %) в
диагностике ГЭРБ и кроме того помогает в индивиду
альном подборе лекарственных
препаратов.


рН
-
импедансометрия пищевода


Импедансометрия пищевода (от лат
. impedio


препятствую)
-

метод
регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления
(импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое,
попадающее в просвет пищевода.

Импедансометрия является методом диагн
остики гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод
независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость)
и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

рН
-
импедансометри
я применяется для обнаружения гастроэзофагеальных
рефлюксов при ГЭРБ, причем этот метод имеет следующие преимущества перед
традиционной рН
-
метрией пищевода:


обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН
рефлюктата (кислых, щелочных, слабокис
лых рефлюксов и сверхрефлюксов);


диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и
оценка ее эффективности, а также при гипо/анацидных состояниях;


выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми,
слабощелочными рефлюксами;


определение фи
зического состояния рефлюктата (газовый,
смешанный и жидкий);


определение высоты проксимального распространения рефлюксов;


расчет клиренса болюса.

Особую ценность метод импедансометрии, способный идентифицировать
эпизоды ГЭР независимо от значения рН реф
люктата, представляет для пациентов с
сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как он
позволяет выявить связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов.
Возможность метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима для
д
иагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель,
фарингит, регургитация и др).

Основными показаниями к проведению рН
-
импедансометрии являются:

1.

Характерные симптомы ГЭРБ на фоне приема антисекреторных
препаратов (то есть при рефра
ктерной ГЭРБ), а также при гипо/анацидных
состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);

2.

Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический
кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;

3.

Оценка эффективности антисекр
еторной терапии ГЭРБ без отмены
препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;

4.

Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.


Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование пищевода может приме
няться с целью
диагностики ГЭРБ и

позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, а также гастроэзофагеальный рефлюкс
как таковой.


В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия,
сцинтиграфия, тест Бернштейн
а
-
Бейкера. Билиметрия позволяет верифицировать
желчные рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно
-
эвакуаторной
функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных
учреждениях.

Внедрение методов эндоскопии высокого разрешения, эндо
скопии в режиме
NBI
,
ZOOM


эндоскопии (увеличительной эндоскопии), хромоэндоскопии помогает обнаружить
метаплас
тические изменения эпителия пищевода с целью прицельного взятия биопсии для
гистологического исследования, что более подробно рассмотрено в метод
ическом
пособии по ведению больных с пищеводом Баррета
.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода слу
жит основным
методом, выявляющим эндофитно растущие опу
холи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть вклю
чена в круг
дифференциально
-
диагностического поиска при на
личии болевого синдрома в грудной
клетке, дисфагии, желудоч
но
-
кишечного кровотечения, бронхообструктивного
синдрома.

Лечение ГЭРБ

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение
повреждающих свойств рефлюктата,

улучшение пище
водного клиренса и защиту
слизистой оболочки пищевода. В на
стоящее время основными принципами лечения ГЭРБ
можно счи
тать следующие: необходимость назначения
ингибиторов протонной
помпы и проведения длительной основной
(не менее 4
-
8 недель) и

поддерживающей (6
-
12
месяцев) терапии.
При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания
очень высока. Исследования, проведенные во многих странах
мира, показали, что более
чем у 80% пациентов, не получающих
адекватного поддерживающего лечени
я, рецидив
развился в тече
ние ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива
составляет 90
-
98%. Из этого следует обязательная необходимость
поддерживающего
лечения.

Изменение образа жизни следует считать обязательной пред
посылкой
эффективного а
нтирефлюксного лечения пациентов с
ГЭРБ. В первую очередь,
необходимо снизить

массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.

Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков,
продуктов, усиливающих газообразование, а также жи
ров, шоколада, кофе, чеснока, лука,
перца. Необходимо исключить употребление
алкоголя, очень острой, горячей или
холодной еды и газирован
ных напитков.

Пациентам следует избегать переедания; они должны прекра
тить прием пищи за
два часа до сна. Не следует ув
еличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3
-
4
разовое питание без перекусов.

Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление
(исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов,
бандажей и тугих поясов, под
нятия тяжестей более 8
-
10 кг на обе руки, работ,
сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с
перенапряжением мышц брюшного пресса);

Больных нужно пре
дупредить о побочном действии препаратов, которые снижают
то
нус нижнего пище
водного сфинктера (теофиллин, прогестерон,
антидепрессанты,
нитраты, антагонисты кальция), а также могут
сами явиться причиной воспаления
(нестероидные противовоспа
лительные средства, доксициклин, хинидин).

Поднятие
изголовья кровати необходимо для пациент
ов, которых беспокоит изжога или
регургитация в лежачем положении.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

Антациды

Антацидные средства
-

алюминия фосфат 2,08 г. 1 пак 2
-
3 р в день,
комбинированный препарат

алюминия гидроксид
3,5 г. и магния гидроксид 4,0 г. в
виде суспензии, а также алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг в
виде таблеток
-

эффективны в лечении умеренно выра
женных и редко возникающих
симптомов, особенно тех, которые
связаны с несоблюдением рекомендо
ванного образа
жизни.

Антациды

могут применяться как в качестве монотерапии клинических
проявлений (изжоги), так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, эффективно
подавляя кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей. Жидкие и
таблетированные фор
мы препаратов весьма
эффективны в быстром устранении
симптомов ГЭРБ.
Антациды следует принимать часто (в зависимо
сти от выраженности
симптомов), обычно через 1,5
-
2 часа после
еды и на ночь.

Адсорбенты
-

диоктаэдрический смектит 3 г. 1 пак. 3 р в день
-

ока
зывают

комплексное влияние: во
-
первых они обладают нейтрализующим соляную кислоту
желудочного сока действием, а во
-
вторых адсорбирующим
действием, связывая
компоненты дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин.
Адсорбенты могут приме
няться как в качестве монотерапии клинических проявлений
неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно
в случае смешанного (кислотного + желчного) рефлюкса.

Алгинаты

связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверх
ности
желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную
пленку на слизистой пищевода.

Прокинетики


тимуляторы моторики желудочно
-
кишечного тракта
)

приводят к
восстановлению нормального физи
ологического состояния пищевода, эффективн
о
воздействуя на
патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшают количество
преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера,
улучшают пищеводный
клиренс.
в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов
пищеварительного тракта.

Прок
инетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к
средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную
функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений

ГЭРБ
эффективно назначение
ингибиторов протонной помпы.
Ингибиторы протонной
помпы (ИПП)
-

это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+
-

АТФазы,
находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего
последний этап синтеза с
оляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются
наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В
клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую
эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ
-
ассоцииро
ванных симптомов.
ИПП
эффективно контролируют уровень рН в нижней
трети пи
щевода, поэтому

выраженность симптомов
быстро

умень
шается и они исчезают
при назначении
рабепразола в дозе 20 мг 1 р в день, пантопразола 40 мг 1 р в день,
о
мепразола 20 мг 1
-
2 р в
день, эзомепразола 40 мг 1 р в день, лансопразола 30 мг 1 р в
день
. Снижение кислотной продукции считается основным
фактором, способствующим
заживлению эрозивно
-
язвенных поражений. На
значение ИПП необходимо
для лечения
эрозивного эзофагита в течение
не мен
ее 8 не
дель при наличии (В) 2
-
й и большей стадии
эзофагита

и не менее 4 недель при наличии эзофагита (А) 1
-
й стадии.
Пациентам с
типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на
терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, мож
ет быть рекомендован прием
ИПП дважды в день. При этом следует учитывать, что данная дозировка не
утверждена в инструкциях по применению данных препаратов. При назначении ИПП
в больших дозах на длительный срок (более года) следует также учитывать
возможнос
ть развития побочных эффектов. Длительное лечение ИПП должно
проводиться в наименьшей эффективной дозе, в том числе по требованию и
прерывистыми курсами. Не доказано, что лечение ИПП может приводить к
уменьшению эффективности клопидогреля при совместном с
ИПП применении.

Рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению
антисекреторной и прокинетической терапии при лечении больных гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а
также данных эзофагога
стродуоденоскопии.

В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частно
сти, изжога (кроме
изжоги могут приниматься во внимание и другие
доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями
оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1
-
2 р/нед.) и часто (>
2 р/нед.), а
также длительность существования: небольшая (< 6 месяцев) и
значительная (> 6
месяцев). При оценке статуса пациента и анамнеза учитываются мужской пол и возраст
старше 50 лет, как факторы риска развития рецидива, ука
зания на наличие эрозивного

эзофагита при проведении ЭГДС в
прошлом, причем существенное значение имеет стадия
существо
вавшего ранее эзофагита (по Лос
-
Анджелесской классификации или Савари
-
Миллера).
При оценке статуса больного также следует обратить внимание на нали
чие
избыточной ма
ссы тела (ИМТ>25) и ожирения (ИМТ>30) и грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. Следует исключить наличие симпто
мов тревоги: дисфагии,
похудания, анемии, лихорадки. Необходимо
особо подчеркнуть то, что
симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами про
тонной помпы может иметь
место и при
других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразова
нии желудка,
поэтому необходимо исключить такие заболевания.

При наличии единичных эрозий пищевода (А/1
-
я стадия) веро
ятность их
заживления в течение 4 недель

лечения высока.
Поэтому основной курс в данном случае,
а также в отсутствие эрозий пищевода, может составлять только
4 недели (рабепразол в
дозе 20 мг в день,
или пантопразол 40 мг в день,

или эзомепразол 40 мг в день,

или
омепра
зол в дозе 20 мг 2 раза в
день, а также итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг и
антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного
эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (В
-
С/2
-
4
-
й стадий эзофагита), а также
осложнений

ГЭРБ, курс лечения любым препаратом
из группы
ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять
не менее 8 не
дель, так как при такой продолжительности терапии можно добить
ся 90
-
95%
эффективности. При 4х
-
недельном курсе лечения
частот
а заживления множественных
эрозий пищевода
оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснован
ное
сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть
причиной быстрого
последующего рецидивирования, а также раз
вития осложнений.

Поддерживающую т
ерапию после заживления эрозий следует
проводить в течение
16

24 недель.
При наличии осложнений
ГЭРБ поддерживающую терапию следует
проводить ингибитора
ми протонной помпы также в полной дозе.

Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюде
нию с конт
рольным
обследованием, проводимым не реже 1 раза в
год. При наличии осложнений необходимо
обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического и
морфологического исследования.

Самый высокий процент эффективного лечения обост
рений ГЭРБ и сохранения
ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП
, прокинетиков,
антацидов/адсорбентов.

Лечение ГЭРБ у беременных представляет непростую задачу и требует
индивидуального подбора терапии с учетом потенциального вреда. Универсал
ьными
можно считать рекомендации по изменению образа жизни, приему
"невсасывающихся" антацидных препаратов.

Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хро
ническим
рецидивирующим течением. Больные, у которых кли
нические симптомы заболевания не
соп
ровождаются развитием
эзофагита, нуждаются в приеме
препаратов pro re nata
-

по
требованию.
Однако, у паци
ентов с эрозивно
-
язвенным эзофагитом при таком режиме
под
держивающей терапии останется высокий риск (80
-
90%) развития рецидива
заболевания в течение г
ода. Вероятность возникновения
рецидивов возрастает в случаях
устойчивости начальных стадий
эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а
также при
обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинкте
ре. Такие
больные нуждаются в применении высок
их доз антисек
реторных препаратов.

При осложненных формах ГЭРБ возможно применение коротких курсов
внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение
антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.


Резистент
ными к терапии ИПП предложено считать пациентов с отсутствием
полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного
купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один
раз в сутки) дозой ИПП.

Наиболее распростр
аненной причиной, приводящей к отсутствию эффекта от
проводимой терапии, является недостаточная приверженность больных к лечению, то
есть несоблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и
правилам приема лекарственных препаратов. Резистентно
сть к терапии ИПП нередко
наблюдается при неправильном назначении этих препаратов.

На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций
влияет, прежде всего, наличие симптомов и их тяжесть, знание основ патогенеза
заболевания, сопутствующая
терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата,
побочные эффекты, возраст, социально
-
экономический статус, мотивация больного.
Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты,
нормализации массы тела следует считать фундаме
нтом успешного лечения.


Время приема лекарственного средства имеет важное значение для некоторых
представителей ингибиторов протонной помпы, так как значительно влияет на их
эффективность. Так, например, назначение омепразола и лансопразола до завтрака
п
озволяет существенно лучше контролировать уровень желудочного рН, нежели их
прием без последующего употребления пищи.

Причиной неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты может
быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктат
е
содержимого 12
-
ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда
изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую
оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Рефлюктат
имеет преимущественно кисл
отный характер у 50% больных ГЭРБ, кислотный
характер с желчным компонентом имеет место в 39,7% случаев, и 10.3% больных
имеют желчный рефлюкс. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие
слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами
, лизолецитином и
трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по
-
видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при
дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР).

При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным к
омпонентом) ИПП
оказывают клинический эффект не только вследствие подавления собственно
кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что
ведет к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью
купирования симп
томатики в таком случае не показано.

В случае ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в
комбинации с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, антациды, прокинетики,
урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При наличии билиарного рефлю
кса
целью назначения адсорбентов и антацидов служит не только нейтрализация соляной
кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение
устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов.

Основанием для приме
нения урсодезоксихолевой кислоты служит ее
цитопротективный эффект.

При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 недель следует
провести подтверждение наличия гастроэофагеального рефлюкса с помощью
объективного метода исследования 24
-

часовой

рН
-
импедансометрии.

Пациенты с сохраняющимися симптомами, у которых при проведении рН
-
импедансометрии не обнаруживаются патологические рефлюксы и отсутствует
корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, страдают не
ГЭРБ, а так называемо
й «функциональной изжогой».

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ дол
жно приниматься с
учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений,
а также стоимости и
безопасности лечения. При ГЭРБ нет необходимости опр
еделения
инфекции
H
.
pylori

и, тем более, её эрадикации.

Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном
течении заболевания (повторные кровоте
чения, пептические стриктуры пищевода,
развитие синдрома Бар
рета с дисплазией эпителия в
ысокой степени,
частые
аспирационные пневмонии
). В некоторых случаях, когда пациент с ГЭРБ по тем
или иным объективным или субъективным причинам не может получать
консервативную терапию, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и
при неосложненн
ом течении. Хирургическое лечение ГЭРБ может быть
эффективным у тех пациентов ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления
ГЭРБ и их лечение с помощью ИПП тоже эффективно. При неэффективности
ИПП, а также при внепищеводных проявлениях, хирургическое лечение

также
будет менее эффективным.


Рассмат
ривать вопрос об оперативном лечении нужно лишь совместно с
опыт
ным специалистом в данной области хирургии, если
выполнены все мероприятия по
нормализации образа жиз
ни, доказано (с помощью рН
-
импедансометрии) налич
ие
патологического же
лудочно
-
пищеводного рефлюкса, и установлено (с помощью

манометрии пищевода) отсутствие дефектов перистальтики пищевода
.

Ведение больных с пищеводом Баррета

Необходимость активного диспансерного наблюдения боль
ных пищеводом
Баррета о
бусловливается возможностью предуп
реждения аденокарциномы пищевода в
случаях ранней диагнос
тики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода
Баррета и установление степени дисплазии проводится с помо
щью гистологического
исследования. Если при этом выя
вляется
дисплазия низкой степени, необходимо
назначить ИПП в стандартной или двойной дозе (в зависимости от данных, полученных
при проведении рН
-
метрии)

с повторением гистологического ис
следования через 3
месяца. При сохранении дисплазии низкой
степени бол
ьным рекомендуется
продолжить постоянный прием полной дозы ИПП и провести гистологическое
исследование через 3 и 6 месяцев. Затем гистологическое исследование прово
дится
ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени,
необходимо назначить
двойную дозу

ИПП с па
раллельной оценкой результатов гистологического исследования
и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хи
рургическом лечении
больного. Более подробные алгоритмы ведения больных с пищеводом Баррета изложены
в специальных клинических рек
омендациях.


Заключение

При создании данного методического пособия авторы ста
вили перед собой,
прежде всего, задачу разработать строй
ную систему ведения больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с целью улучшения качества жизни
пациентов и
предупрежд
ения развития таких грозных осложнений, как
стриктуры
пищевода и пищевод Баррета. Эта система может
функционировать только при
выполнении стандартных рекомендаций, в частности, при соблюдении необходимых
сроков
лечения, проведении активного амбулаторного н
аблюдения
соответствующих групп больных. Мы надеемся, что данное ме
тодическое пособие
поможет практическим врачам и организаторам здравоохранения в реализации этих
целей.
Рекомендуемая литература

1.


«Болезни пищевода» под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С.;

Москва, «Триада


X», 2000, 179 с.

2.

Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва.
-
1999.
273 с.

3.

Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Коньков М.Ю., Склянская О.А., Шептулин А.А.
,
Ивашкин В.Т. Возможности 24
-
часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле
эффективности лечения ГЭРБ // РЖГГК. 2012. № 1. С. 23

30.

4.

Дронова О.Б., Мирончев О.А. Анатомо
-
эндоскопические особенности пищеводно
-
желудочного перехода и их кл
иническое значение. //Вопросы реконструктивной и пластической
хирургии.


2007.
-

№ 3
-
4.


с.40
-
42.

5.

Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков А.А., Мищенко А.Н. Диагностика
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.


Оренбург


2008.
-

90 с.

6.

Зайратьянц О.В., Маев И
.В., Смольянникова В.А., Мовтаева П.Р. Патологическая
анатомия пищевода Барретта. // Архив патологии.
-

2011.
-

Т.73.
-

Вып.3.
-

С.21
-
26.

7.

Зайратьянц О.В. Зайратьянц Г.О., Мовтаева П.Р. Проблемы современной
гастроэнтерологии: пищевод Барретта. // Клиническа
я и экспериментальная морфология.
-

2012.
-

№2.
-

С.9
-
16

8.

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. М.:
Издательство "Шико", 2011.

9.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений
двигательной функции пищевод
а в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (РЖГГК).
-

2010.
-

Т.20.
-

№2.
-

С.13
-
19.

10.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л.,
Сторонова О.А., Ка
йбышева В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации по
диагностике и лечению.


М.,
-

2013.
-

20 с.

11.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни во врачебной практике // Русский медицинский ж
урнал. Болезни органов
пищеварения.


2003.


Т.5.


№2.

12.

Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная
рН
-

импедансометрия в диагностике ГЭРБ//РЖГГК.
-

2013.
-

№2.
-

С.4
-
12

13.

Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастр
оэзофагеальная рефлюксная
болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы //


РЖГГК.
-

2011.
-


№4.
-

С.4
-
13.

14.

Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от
патогенеза к терапевтическим аспектам //
Consilium

me
dicum
. 2013. Том 15. № 8. С. 30
-
34.

15.

Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (учебно
-
методическое пособие).
-

М.: ВУНЦМЗ РФ,
-

2000
-

48 с.

16.

Пасечников В.Д.

Альгинат
-
антацидный комплекс в патогенетической терап
ии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Гастроэнтерология и гепатология. Русское издание 2013;
том 6, номер 6, С.
281

17.

Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у боль
ных бронхиальной астмой:
Автореф. дис... канд.мед.наук.
М.,2002.
-
21с.

18.

Сторонова
О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной
интрагастральной рН
-
метрии.

Пособие для врачей/ Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина.


М.


2012.


16 с.

19.

Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин

В.Т.
Нарушения
пищеводного клирен
са при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции
//РЖГГК.
-

2012.
-

Т.21.
-

№2.
-

С.14
-
21.

20.

Трухманов А.С, Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования
двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настояще
е, будущее // РЖГГК
-

2013.
-

Т.
23, № 5.
-

С. 4
-
14.

21.

Трухманов А.С. Влияние антагонистов допаминовых рецепторов на двигательную
функцию желудочно
-
кишечного тракта// Лечащий врач.
-

2012.
-

№9.
-

С.80
-
83

22.

Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова

О.А. Новые аспекты
рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология и
Гепатология: новости, мнения, обучение. 2013. №1. С. 2
-
9.

23.

Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастро
-
эзофагеальная рефлюксная болезнь:
клинически
е и фармакологические аспекты. 2002
-

РМЖ, Том 10, № 4.

24.

American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management
of Gastroesophageal Reflux Disease //Gastroenterology 2008;135:1383

1391

25.

Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GER
D.
Reflux

to

Esophageal

Adenocarcinoma
.
-

Academic
.
Press
, 2006.

26.

Dent J. Pathogenesis of gastro
-
oesophageal reflux disease and novel options for its therapy.
Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): 91
-
102

27.

Juurlink D.N
.,
Gomes T
.,
Ko D.T
.,
Szmitko P.E
.,
Austi
n P.C
.,
Tu J.V
.,
Henry D.A
.,
Kopp
A
.,
Mamdani M.M
. A population
-
clopidogrel.
CMAJ
.

2009;180(7):713
-
8.

28.

Modlin I
.
M
.
, Hunt R
.
H
.
, Malfertheiner P,
.
Nonerosive reflux disease
-

defining the
entity and delineating the management. Digestion 2008; 78(Suppl 1):1
-
5.

29.

Definition and Classification of GERD Am J Gastroenterol
2006;101:1900

1920

30.

Wu JC,
Mui LM
,
Cheung CM
,
Chan Y
,
Sung JJ

Obesity is associated with increased
transient

lower esophageal sphincter relaxation//

Digestion 2007 Mar;132(3):883
-
9











Приложенные файлы

  • pdf 14868983
    Размер файла: 304 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий