Иммобилизация при Повреждениях Конечностей. Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. 4. Иммобилизация конечности. 20. 0.


МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной части
д.м.н. Тешаев О.Р.________
«____»_____________2012г.
Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией
Предмет: Медицина катастроф
ЕДИНАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
для практического занятия на тему:
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ КАТАСТРОФАХ И МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ VII КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Ташкент - 2012
Составители:
Заведующий кафедры травматологии-ортопедии, ВПХ и нейрохирургии ТМА, д.м.н. – КАРИМОВ М.Ю.
Доцент, к.м.н. – ИБРАГИМОВ Д.И.
Ассистент, к.м.н. – ХОДЖАЕВ Ш.Ш.
Занятие №2
Тема: Закрытые и открытые повреждения конечностей при катастрофах и медицинская помощь
Время: 7 ч. Количество студентов: 8-10
Форма и вид учебного занятия Практическое занятие
Структура учебного занятия 1. Введение.
2. Теоретическая часть
3. Аналитическая часть:
- Органайзер
- Тесты
4. Практическая часть
Цель занятия: Ознакомить студентов с основными принципами сортировки пострадавших, этапами медицинской эвакуации, видами медицинской помощи, оказываемой пострадавшим. Обучить студентов объему медицинских манипуляций, входящих в состав каждого вида медицинской помощи; принципам оказания медицинской помощи пострадавшим на том или ином этапемедицинской эвакуации.
Студент должен знать:
этапы медицинской эвакуации пострадавших;
основной принцип сортировки пострадавших на том или ином этапе медицинской эвакуации;
задачи медицинской эвакуации при ранах и раневых инфекциях;
виды медицинской помощи, оказываемой пострадавшим;
объем основных мероприятий, оказываемых пострадавшим при каждом виде медицинской помощи.
Студент должен уметь: Выполнять практические навыки - оказание первой помощи пострадавшему при ранах и профилактика возможных осложнений.
Методы преподавания Умственная атака, лекция, техника пинборда,практический вид работы, работа с документами
Форма занятия Коллективный, работа в группах “Умственная атака”, в индивидуальном порядке
Методы преподавания Графические органайзеры, флипчарт, фломастеры, скотч
Условия преподавания Комнаты предназначенные для групповых форм занятий
Мониторинг и оценка Устный опрос: тест, письменный опрос, устный ответ
Технологическая карта занятия “Повреждения нижней конечности, позвоночника и таза у детей»
Этапы и время работы
270 мин Процесс
Преподаватель Студенты
1-этап
Введение занятия
10 минут
5 минут Объясняет название темы, цель занятия и ожидаемые результаты. Основные понятия по теме: дает понятия об этиологическом, патогенетическом, симптоматическомлечении. Ознакамливает с планом занятия.
Дает список литературы (приложение №9)
Задает оживляющие вопросы для привлечения студентов к игре. Рассказывает об организации занятия в соответствии с планом и составу.
1.4. Объявляет критерии оценки активности студентов на занятии. (приложение №5): Слушают и записывают.
Слушают и записывают
Отвечают на вопросы
Слушают
2-этап
Основная часть
30 минут
90 минут
15 минут
45 минут
45 минут
5 минут 2.1. Обсуждение практической части темы, проверка предварительных знаний студентов применяя новые педагогические технологии( Приложение№ 2).
2.2. Самостоятельная работа студента по овладению практических навыков. ( Приложение№3 ).
2.3. Дает задание самостоятельно разобрать ситуацию, сформулировать проблему, выявить пути решения, затем задает решить данное задание.( Приложение№3.1).
Перерыв
2.4.Индивидуально решают тесты
( Приложение№ 3.2).
2.5.Показывает студентам наглядные материалы
(слайды, презентации, видеофильмыи др.), их трактовка
Перерыв Отвечают на вопросы
Обсуждают, задают уточняющие вопросы
Обсуждают, уточняют материалы практической части занятий, задают вопросы
Самостоятельно заполняют листок анализа, решают проблему
Обсуждают тесты,делают презентации, другие студенты участвуют в обсуждении, задают вопросы
Место проведения темы и оснащения
кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией;
баннеры, рентген снимки, раздаточные материалы, фото и видео материал.
1. 0боснование темы
Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомиться с основными принципами эвакуации и сортировки пострадавших по назначению; этапами медицинской эвакуации, видами медицинской эвакуации; основными мероприятиями, которые оказываются пострадавшим при каждом виде медицинской помощи. Кроме того, студент получает возможность овладеть навыками оказания первой медицинской помощи пострадавшим, а именно - устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения, устранение пневмоторакса, транспортная иммобилизация конечностей.
2. Интеграция между дисциплин
Обучение студентов данной теме, основывается на знаниях анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, радиологии, анестезиологии-реаниматологии и обшей хирургии.
Знания, полученные студентами во время занятий, позволяют оказать первую медицинскую помощь, произвести обезболивание и иммобилизацию раненых на полях сражения, что в свою очередь позволит устранить причины угрожающие жизни больного, и предупредить развитие грозных осложнений.
3. Содержание занятия
3.1. Теоретическая часть
Закрытые Повреждения Костей и Суставов Конечностей
Закрытым называется такой перелом, при котором кожные покровы не повреждены, и костные отломки с внешней средой не сообщаются. При обследовании выделяют достоверные и вероятные признаки перелома.
К достоверным признакам относят следующие симптомы:
укорочение конечности;
деформация оси конечности;
патологическая подвижность;
пальпация концов отломков в зоне перелома;
костная крепитация.
Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает с большой долей вероятности на наличие перелома. Однако следует отметить, что специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо, так как эти приемы резко усиливают боль, повышают опасность возникновения жировой эмболии, а смещаемые отломки могут вторично повредить мягкие ткани.
Диагностика перелома при катастрофах в очаге поражения имеет свои особенности. Так, болевой синдром может быть менее выражен в связи с психогенной травмой. В состоянии стресса пострадавшие в ряде случаев пытаются сами выйти в безопасное место. При этом они могут иногда даже пользоваться сломанной конечностью, нагружая ее и превозмогая боль.
Из-за ограниченных возможностей не всегда удается осмотреть пострадавшего по всем правилам. Без снятия одежды трудно установить наличие деформации оси конечности. Следует помнить о типичных смещениях при диафизарных переломах. Так, при переломах диафиза бедренной кости в верхней трети типична деформация по типу «галифе».
При диафизарных переломах со смещением отломков отмечается истинное, или абсолютное укорочение сегмента конечности. Симметричные сегменты измеряют сантиметровой лентой или сравнивают на глаз.
Первая медицинская и доврачебная помощь
При переломах и вывихах, как правило, сильно выражен болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что приводит к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока. Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболивание и транспортную иммобилизацию.
Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными от-ломками окружающих тканей.Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у парамедика или среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефиците времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.
Первая врачебная помощь
При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений. Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации).
Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии. В то же время вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направления дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.
Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады выполняют, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.
Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, оно осуществляется только после выполнения обезболивания.
В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии конечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с неосложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом.
Открытые Повреждения Костей и Суставов
Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние переломы называются открытыми не сообщающимися. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых непроникающих переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома.
В зависимости от времени и механизма возникновения раны различают следующие виды открытых переломов:
первично-открытые, при которых целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно;
вторично-открытые, которые образуются вследствие повреждения мягких тканей и нарушения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома;
Каждый открытый перелом является бактериально загрязненным, это может привести к развитию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16% случаев. При этом, чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Поэтому у больных с повышенным риском развития раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, направленных на борьбу с раневой инфекцией.
Открытыми, или проникающими, ранениями суставов являются все повреждения, при которых вскрывается их полость. В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов можно разделить на следующие группы:
колотые или небольшие колото-резаные раны;
более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождающиеся вывихом суставных поверхностей;
открытые внутрисуставные переломы.
Независимо от величины и тяжести травмы мягких тканей открытые повреждения суставов могут сопровождаться переломами суставных концов костей. При этом наблюдается разрушение хрящевых поверхностей, что требует особой тактики первичной хирургической обработки.
Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. При небольших ранах, типа колотых или слепых огнестрельных, распознавание ранения сустава представляет определенные трудности. В этих случаях необходимо учесть локализацию раны, определить степень ограничения подвижности, болезненность в суставе при пальпации, усиливающуюся при активных и пассивных движениях, иногда — наличие воздуха в полости сустава, определяемое пальпаторно и рентгенологически. При небольших ранах со слипшимися краями наблюдаются явления гемартроза в виде отечности, выбухания заворотов сустава.
Первая медицинская и доврачебная помощь
К особенностям оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов, помимо мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения и борьбу с шоком, относятся профилактика развития раневой инфекции (которая должна быть начата как можно раньше), предотвращение вторичного загрязнения ран, а также иммобилизация повреждений, которой при данной патологии придается особое значение.
В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Однако из-за опасности распространения инфекции в глубину раны, а также ввиду невозможности при оказании первой медицинской и доврачебной помощи произвести полноценное обезболивание, вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо!
Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика шприц-тюбиком.
В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укрыты асептической повязкой.
Транспортная иммобилизация, обеспечивающая полную неподвижность поврежденной конечности, при открытых переломах имеет первостепенное значение не только для сохранения конечности, но и для спасения жизни пострадавшего. Транспортировка больного без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений: добавочную травматизацию кожи, мышц, сосудов, нервов; быть причиной усиления кровотечения, боли, шока, эмболии, а также — распространения инфекции.
Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка Должны осуществляться бережно и не вызывать боли в поврежденной конечности.
Первая врачебная помощь
К задачам первой врачебной помощи, оказываемой пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей, относится прежде всего проведение комплекса противошоковых мероприятий, включающего в себя временную остановку наружного кровотечения, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию поврежденных конечностей. Важной задачей является также профилактика развития раневой инфекции.
Для выполнения указанных задач, выделяют группу пострадавших, находящихся в декомпенсированной обратимой фазе шока, а также тех, у кого наружное кровотечение продолжается или остановлено ранее при помощи жгута. Этих пострадавших задерживают и направляют в перевязочную для проведения интенсивной противошоковой терапии, ревизии и попытки снятия жгута. Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока направляются на площадку для агонирующих. Остальным пострадавшим необходимый объем помощи должен быть оказан в процессе подготовки к эвакуации, и они сразу эвакуируются.
Инфузионная противошоковая терапия проводится по схеме.
При проведении обезболивания следует предпочесть футлярные блокады. Введение анестетика в область перелома малоэффективно, так как при открытых повреждениях препарат, омыв область перелома, вытекает через рану наружу.
Временная остановка наружного кровотечения при открытых переломах нередко затруднена тем, что имеет место кровотечение из костных отломков, которое невозможно остановить при помощи зажима или лигатуры. В случаях массивного кровотечения из области перелома вынужденно на конечности оставляют жгут; при кровотечении небольшой интенсивности производят попытку его остановки давящей повязкой (после адекватного обезболивания).
При оказании первой врачебной помощи производится так называемая транспортная ампутация, рассматриваемая как элемент противошоковой терапии. Она осуществляется, если поврежденный сегмент конечности нежизнеспособен и связан с проксимальным сегментом только кожным или кожно-сухожильным лоскутом. Лоскут пересекается. На зияющие сосуды накладывают зажимы или лигатуры, жгут снимается, накладывается повязка с антисептиком.
Важное значение имеет профилактика развития раневой инфекции. Учитывая невозможность полноценной обработки раны (включая хирургическую обработку), при оказании первой врачебной помощи повязку с раны снимают только для остановки наружного кровотечения.
В других случаях необходимо лишь подбинтовать и исправить повязку, если она сбилась или промокла кровью, не снимая нижних слоев повязки с раневой поверхности.
Введение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно), а также серопрофилактика столбняка (ПСС — 3000 ЕД) являются обязательными ввиду большой опасности развития при открытых повреждениях раневых инфекционных осложнений. При обширных размозженных ранах, особенно загрязненных землей, делают инъекцию поливалентной противогангренозной сыворотки в профилактических дозах (по 10 000 ЕД).
Если повязка с раны снимается, то накладываемая новая повязка пропитывается растворами антисептиков. В любом случае повязка должна быть исправлена или наложена заново так, чтобы полностью отграничить рану и находящиеся в ней костные отломки, а также полость сустава от окружающей среды.
Транспортная иммобилизация при открытых повреждениях костей и суставов является не только элементом противошоковых мероприятий (уменьшается болевая импульсация), но и выполняет важнейшую задачу профилактики раневых инфекционных осложнений. Известно, что подвижность в зоне повреждения улучшает питательную среду для микроорганизмов ввиду дополнительной травматизации тканей, а также способствует распространению возбудителей, проникновению их в полость суставов, межмышечные пространства и др. Поэтому транспортная иммобилизация выполняется особенно тщательно и по возможности максимально полноценно.Иммобилизация при Повреждениях Конечностей
Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.
Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.
Транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики:
шока;
вторичных повреждений тканей;
вторичных кровотечений;
инфекционных осложнений ран.
Показаниями к транспортной иммобилизации являются:
массивное повреждение мягких тканей;
ожоги;
отморожения;
синдром длительного сдавления;
повреждения кровеносных сосудов;
повреждения нервных стволов;
повреждения костей;
повреждения суставов.
Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:
Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.
По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.
Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях.
Быть портативными.
Быть недорогими в изготовлении.
Правила наложения транспортных шин:
Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.
Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.
Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.
Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.
При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.
С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.
В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.
Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.
Шина Дитерихса — единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.
В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала.
Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с застежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя, как венозный жгут.
Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.
Основные ошибки, которые могут быть допущены при наложении транспортной шины, следующие:
Попыткиснятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.
Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.
Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.
Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает полноценной иммобилизации.
Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).
Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.
Первая медицинская и доврачебная помощь
При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии — куски материи (разорванная одежда). В то же время следует помнить, что применение подручных средств далеко не всегда позволяет обеспечить полноценную иммобилизацию. Поэтому бригады парамедиков (спасатели, пожарные), работающие в очаге катастрофы, оснащаются табельными средствами иммобилизации, которым отдается предпочтение при проведении спасательных работ. Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Однако, если подручные средства обеспечивают адекватную иммобилизацию, их замена на стандартные шины не производится.
Шины, находящиеся в комплекте, необходимо приготовить к использованию заранее, так как в очаге катастрофы для этого не останется времени.
Все лестничные шины оборачивают мягкими (ватно-марлевыми) прокладками. Несколько шин заранее моделируют в виде «заготовок» для иммобилизации различных областей тела. Например, для полноценной иммобилизации при повреждениях голени или голеностопного сустава необходимо уложить шины с трех сторон (медиальной, латеральной и задней). Заготовив заранее соответствующую конструкцию из нескольких лестничных шин, связанных между собой проволокой, можно сэкономить значительное количество времени при выполнении транспортной иммобилизации. Заранее заготавливают конструкции из лестничных шин и для иммобилизации повреждений позвоночника в шейном и поясничном отделах, таза.
Заготавливают также значительной площади мягкие прокладки, которыми можно окутать всю конечность. При подготовке шины Дитерихса необходимо заготовить ватно-марлевые подушечки-прокладки, помещаемые на костные выступы, а также проверить комплектность шин.
Заблаговременная подготовка транспортных шин позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении.
Первая врачебная помощь
Задачей этого вида помощи является выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств.
Если пострадавший не нуждается в манипуляциях на поврежденном сегменте, транспортная иммобилизация выполнена по показаниям и обеспечивает достаточное обездвиживание, ее не исправляют и шины не перекладывают.
При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках.По определенным показаниям (например, для ревизии жгута, остановки наружного кровотечения) транспортные шины снимают, а затем, после проведения необходимых манипуляций, накладывают вновь. Однако задержка эвакуации таких пострадавших связана не с наложением транспортных шин.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИГРЫ
"КТО БОЛЬШЕ?КТО БЫСТРЕЕ?"
Для работы необходимо:
1.Карточки с вопросами по теме (количество карточек равно числу студентовв группе: в каждой карточке по 5 вопросов).
2.Секундомер.
Ход работы:
Общее время игры - 45 минут.
Игра проводится в устном виде. Студенты поочередно вытягивают карточки с вопросами.
В течение 3 минут каждый студент устно отвечает на серию вопросов (5) написанных на карточке.
Преподаватель считает число правильных ответов.
В игре участвуют все студенты.
Вопросы, на которые не были даны правильные ответы, обсуждаются.
Ответы студентов оцениваются по следующей форме:
правильные 5 ответов - 0,8 балла
правильные 4 ответа - 0,7 балла
правильные 3 ответа - 0,5 балла
правильные 2 ответа - 0,3 балла
правильный 1 ответ -0,1 балла
правильные 0 ответов - 0 баллов,
Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущее оценки занятия.
В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении юры подписью старосты группы
ИГРА «КТО БОЛЬШЕ? КТО БЫСТРЕЕ?»
Назовите основные виды ран.
Ответ: Огнестрельные и неогнестрельные
Ранние осложнения при ранениях.
Ответ: Кровотечение, повреждение мягких тканей.
Виды огнестрельных ранений.
Ответ: Проникающие, не проникающие, сквозные, слепые, касательные.
Виды неогнестрельных ранений.
Ответ: резанная, рванная, колотая, размозженная и рубленая рана.
Первая помощь при ранении.
Ответ: наложение жгута, асептическая повязка на рану, обезболивание и иммобилизация.
Виды хирургической обработки раны.
Ответ: первичная, отсроченная и вторичная хирургическая обработка.
Зоны пулевых ранений.
Ответ: раневой канал, некроз, сотрясение мягкой ткани.
Перечислите 5 отличительных признаков огнестрельных ран от другихран
Ответ: по структуре, морфологических изменений, поздних осложнений, патофизиологических изменений, тяжесть, сроки заживления.
Назовите 2 основных фактора определяющую величину поражающегодействия огнестрельного снаряда.
Ответ: масса и скорость.
Перечислите 5 факторов, которые влияют на поведение снаряда в тканях.Ответ: плотность тканей, эластичность повреждаемых тканей, форма снаряда, содержание орг-х в/в, положение снаряда в момент удара. Назовите 3 вида первичного шва.
Ответ: первичный, первично-провизорный, первично-отстроченный.
Назовите 2 вида загрязнения ранОтвет: первичное и вторичное
Перечислите 4 формы сепсиса в клинической практике.
Ответ: общая, острая, хроническая, реклентирующая Перечислите 3 формы анаэробной инфекции по скорости течения болезни.
Ответ:молниеносная,быстропрогрессирующая,медленно
прогрессирующая.
Перечислите 3 вида (формы) анаэробной инфекции по характеру местных изменений.
Ответ: газовая, отечная, смешенная.
Назовите 2 формы анаэробной инфекции по глубине процесса.
Ответ: глубокие (субфасциальные), поверхностные (эпифасциальные).
Перечислите 5 ранних симптомов анаэробной инфекции.
Ответ: жалобы на тесноту повязки, сильные боли, образование пузырей, «симптом лигатуры», снижение или выпадение чувствительности.
Укажите 5 местных признаков анаэробной инфекции.
Ответ: небольшое кровянистое отделяемое - «лаковый кровь», мышцы серого цвета, на коже пузыри с кровянистой, прозрачной или мутной жидкостью, коричневой или голубой окраски, неприятный, гнилостный запах из раны.
Перечислите 3 типа операций при анаэробной инфекции.
Ответ: широкие «лампасные» разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей, ампутация (экзартитикуляция).
Назовите 4 степени клинического течения столбняка.
Ответ: I степень (легкая форма), II степень (средней тяжести), III степень (тяжелая форма), IV степень (очень тяжелая форма).
Назовите 2 вида иммунизации с целью предупреждения столбняка.
Ответ: Ранняя активный, комбинированный активно-пассивный.
Назовите 3 основных причин летальных исходов при столбняке.
Ответ: осложнения со стороны органов дыхания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, сепсис результат вторичных гнойных инфекций.
Перечислите 5 видов комплексной лечении при столбняке.
Ответ: симптоматическая, сывороточная терапия, противосудорожная, комплексная антибактериальная, восполнение потери жидкости.
Перечислите 5 наиболее часто встречающиеся ошибки при хирургической обработке ран.
Ответ: неполное рассечение раны, излишняя активность хирурга, недостаточная ревизия раны, неправильно проводимая местная анестезия, плохое мытье рук и перчаток, плохая дезинфекция инструментария.
Назовите 4 вида необходимой помощи раненым на поле боя.
Ответ: наложение на рану повязки, обезболивание при помощи шприца-тюбика, наложение жгута при кровотечении, иммобилизация при ранениях конечностей.
3.2. Раздел анализа темы
Тематический подбор тестов
1. Наиболее оптимальным вариантом транспортной иммобилизации при открытом переломе бедра является:
наложение лестничных шин Крамера;
наложение шины Дитерихса;
наложение пневматической шины;
фиксация к здоровому бедру.
2. При переломах плеча наилучшим вариантом иммобилизации при оказании доврачебной помощи является:
наложение лестничных шин до надплечья на стороне повреждения;
наложение шины Дитерихса;
наложение отводящей шины ЦИТО;
наложение лестничных шин до здорового плеча;
наложение отмоделированной гипсовой лонгеты.
3. Какое действие (или действия) при наложении транспортной иммобилизации является неверным?
шины накладывают прямо на одежду, не освобождая поврежденную конечность;
после наложения лестничную шину тщательно моделируют;
при открытых переломах перед иммобилизацией производят тракцию, чтобы выстоящие костные отломки укрылись под кожей;
шина накладывается так, чтобы иммобилизировать не только нижележащий, но и вышележащий сустав;
для полноценной фиксации лестничные шины прибинтовывают как можно туже.
4. При переломе бедра в нижней трети должны быть иммобилизированы следующие суставы:
голеностопный и коленный;
тазобедренный и коленный;
голеностопный, коленный и тазобедренный.
5. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании первой врачебной помощи пострадавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?
лонгетная;
циркулярная;
гипсовая повязка вообще не накладывается.
6. Отметьте достоверные признаки перелома:
резкая локальная болезненность;
абсолютное укорочение конечности;
выраженный отек в зоне повреждения;
костная крепитация;
патологическая подвижность.
7. Попытка вправления вывиха должна быть предпринята при оказании:
первой медицинской помощи;
доврачебной помощи;
первой врачебной помощи;
квалифицированной помощи.
8. Закрытая ручная репозиция отломков при неосложненных переломах костей конечностей производится при оказании:
доврачебной помощи;
первой врачебной помощи;
квалифицированной помощи;
специализированной помощи.
9. Если при открытом переломе костные отломки выстоят в рану, при оказании первой медицинской помощи их необходимо:
вправить в рану и наложить защитную повязку;
наложить защитную повязку, не вправляя отломки в рану.
10. Какой вариант фиксации отломков при открытом оскольчатом переломе костей голени является наиболее предпочтительным в условиях этапного лечения пострадавших в катастрофах?
наружная фиксация при помощи гипсовой повязки;
погружной остеосинтез;
внеочаговый остеосинтез;
наложение транспортных шин, укрепленных гипсом.
Ответы: 1 – a; 2 – d; 3 – b,c,e; 4 – c; 5 – a; 6 – b,d,e; 7 – d; 8 – d; 9 – b; 10 – c
4. Аналитическая часть
4.1. Графический органайзер служит лучшему восприятию темы занятия путём формирования новых ассоциативных связей, которые способствуют свободному и ясному усвоению изучаемого предмета, системному размышлению, выстроению концептуального решения.

Ситуационная задача
(для преподавателя)
В СВП обратилась 13 летняя девочка. Со слов больной 2 часа тому назад упала в школе, спускаясь с лестницы во время перерыва, на разогнутую наружи кисть. Жалобы на сильную боль в левом предплечье и резкое ограничение движений в левом лучезапястном суставе, слабость.
Из анамнеза: 3 ребёнок в семье. Росла и развивалась здоровым ребёнком.
Объективный осмотр: Отмечается отечность, подкожная гематома, штыкообразная деформация в области н/з левого предплечья. Определяется сильная боль при пальпации и ограничение активных и пассивных движений. В периферических отделах чувствительность и кровообращение сохранены.
Дополнительная информация к ситуационной задаче
(для студента)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1 ИМТ 32
2 Окружность живота 56
2 Температура тела 36,5
4 АД 130/95 мм рт.ст.
5 Пульс 96 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
1 Общий анализ крови Гемоглобин – 133 г/л;
Эритроциты – 4-5х10*12/л;
2 Общий анализ мочи Количество – 150 мл;
Цвет – светло-желтая;
Относительная плотность мочи – 1015
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – кислая;
Белок – abs;
Желчные пигменты – отрицательный;
Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Данные проведенных инструментальных обследований
1 Рентген На рентгенограмме н/з левого предплечья с захватом лучезапястного сустава в 2 проекциях отмечается перелом лучевой кости на уровне дистального метафиза со смещением к/фрагментов
Дополнительная информация к ситуационной задаче
(для преподавателя)
Этап Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
1 Прием пациента в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные: боль в левом предплечье, резкое ограничение движений в левом лучезапястном суставе; второстепенные: слабость).
2 Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: вышеуказанные жалобы связывает с падением на лестнице в школе на разогнутую кисть.
3 Выяснил историю жизни ребёнка
4 Определил факторы риска (неуправляемые: возраст; управляемые: учёба в школе, постройка дополнительной лестницы). Определил проблемы пациента: основную – травма левого предплечья
5 Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния пациента с соответствующим синдромом).
6 Предварительный диагноз – Закрытый перелом лучевой кости в типичном месте слева со смещением к/о.
(2 категория).
7 План обследования (студенту необходимо составить план обследования соответствующего пациента):
Определение оси верхней конечности (категория 3.1);
Измерение окружности предплечья на уровне в/з, с/з и н/з в сравнении со здоровой стороной (категория 3.1);
Определение патологической подвижности (категория 3.1);
Исследование чувствительности и кровообращения кисти и пальцев (категория 3.1);
Измерение АД (категория 3.1);
Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
Рентгенография левого предплечья на всём протяжении в двух проекциях (категория 3.2).
8 Студент должен обосновать и объяснить цели проводимого исследования.
9 Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП:
Определение оси верхней конечности;
Измерение окружности предплечья на уровне в/з, с/з и н/з в сравнении со здоровой стороной;
Определение патологической подвижности;
Исследование чувствительности и кровообращения кисти и пальцев;
Измерение АД;
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
(студент должен продемонстрировать все этапы выполняемого практического навыка с одновременной интерпретацией полученных данных).
10 После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации объективных и лабораторно-инструментальных данных (от студента требуется качественный анализ и заключение полученных данных).
11 Дифференциальная диагностика закрытого перелома лучевой кости в типичном месте со смещением к/о с осложнённым переломом лучевой кости в типичном месте; а также от разрыва дистального радиоульнарного сочленения (обоснованно направляет пациента на консультацию к узкому специалисту).12 Окончательный диагноз – Основной: Закрытый перелом лучевой кости в типичном месте слева со смещением к/о. (категория 2)
(студент должен скоординировать выставленный окончательный диагноз с узким специалистом).
13 По возвращении пациента с консультации или стационарного лечения ВОП:
проводит повторную оценку состояния пациента (оформляет окончательный диагноз с учетом формы болезни, фазы активности, течения на основании заключения специалистов или выписного эпикриза);
собирает данные у пациента или его родственников по назначенным немедикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами;
по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения.
14 Определить, в каком виде профилактике нуждается пациент (Д-IIIБ). Информировать пациента и обсудить с ним практические шаги соответствующего вида профилактики.
15 Скорректировал и рекомендовал продолжение немедикаментозного лечения:
Щадящий режим физических нагрузок под контролем инструктора и перевод ученицы в «группу здоровья»;
Лечебное питание (строгое соответствие энергетической ценности и минерального состава рациона возрастным потребностям организма; обогащение рациона продуктами, содержащими кальций и магний; включение в диету свежей рыбы);
Применять регулярные допустимые изометрические физические упражнения;
Рациональный режим учёбы и отдыха;
Санаторно-курортное лечение;
16 Объяснил пациенту целесообразность продолжения (если в этом есть необходимость) медикаментозного лечения с указанием дозы, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата.
В настоящее время для лечения переломов применяют обогащённые витамином Д препараты кальция.
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ПРИ ОПРЕДЕЛЁННЫХ СОСТОЯНИЯХ
1 Вигантол в каплях
2 Активный кальций в сиропе
17 Определил дату и время повторного визита пациента в СП или СВП для проведения обратной связи.
18 Студент определил группу диспансерного наблюдения и кратко информировал пациента о целях диспансеризации (группа Д IIIБ):
Начиная с момента установления перелома, больной должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется характером перелома, локализацией, динамикой процессов остеогенеза.
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации больных с переломом предплечья являются:
Обучение навыкам здорового образа жизни;
Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения;
Оздоровление в санатории-профилактории (санаторно-курортное лечение).
19 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики (первичной, вторичной, третичной).
20 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах диспансеризации соответствующего заболевания.
Практические навыки
Цель: Освоить технику оказания первой помощи пострадавшему при ранении нижней конечности.
№ Пошаговое выполнение Выполнил Не выполнил1. Введение аналгетика. 20 0
2. Наложение жгута выше места ранения. 20 0
3. Наложение асептической повязки. 20 0
4. Иммобилизация конечности. 20 0
5. Транспортировка больного на носилках следующий этап эвакуации. 20 0
Каждый практический навык оценивается по 100 бальной системе и этот балл умножается на соответствующий коэффициент.
Общий балл студента за практические навыки состоит из суммы набранных баллов за все практические навыки. Проходной балл должен составлять не менее 55% от максимального балла.
6. Виды проверки знаний
устный;
письменный;
ситуационные задачи;
показать умения выполнения практического навыка.
6.1. Рейтинговый контроль знаний студента
1. Распределение баллов по видам контроля:
№ Оценка отлично хорошо средне неудовлетворительно плохо
успеваемость в % соотношении 100%-86% 85%-71% 70-55% 54%-37% 36% и менее
1 Теоретическая часть 20-19
баллов 18-17 баллов 16-15 баллов 14-13 баллов 12 баллов
2 Аналитическая часть:
органайзер 15-14 баллов 13-12 баллов 11-10 баллов 9-8 баллов 7-6 баллов
3 Тесты 15-14 баллов 13-12 баллов 11-10 баллов 9-8 баллов 7-6 баллов
4 Практическая часть 40-34,4-балла 34-28,4 баллов 28-22 балла 21,6-14,8 баллов 14,4 балла
5 Контрольные вопросы 10-7,9 7,75-5,6 5,5-4,25 4,1-2,5 2,4 балл
2. При оценке знаний студентов учитываются следующие примерные критерии
№ Баллы Оценка Уровень знания студента
1 96-100 Отлично
«5» В зависимости от ситуации может принимать правильное решение и подводит итог.
При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно по существу анализирует проблему медицины катастроф.
Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз, назначает план неотложной врачебной помощи и мероприятий по профилактике возможных осложнений.
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
2 91-95 При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно по существу анализирует проблему медицины катастроф. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз, назначает план неотложной врачебной помощи и мероприятий по профилактике возможных осложнений. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
3 86-90 Самостоятельно по существу анализирует проблему медицины катастроф. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр.
Правильно решает ситуационные задачи, обосновывает лечение, составляет план профилактических мероприятий. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, может проводить профилактические мероприятия.
Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro” исследований. Активно участвует в обсуждении СРС.
4 76-80 Хорошо
«4» Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр.
Правильно решает ситуационные задачи, но не может назначить конкретное лечение, путает названия средств иммобилизации. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, но не может проводить профилактические мероприятия.
Практический навык выполняет по шагам.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС.
6 71-75 Правильно решает ситуационные задачи, умеет ставить клинический диагноз по классификации, но не может назначить план лечения и профилактических мероприятий.
Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике и проводить дифференциальную диагностику, но не может назначать лечение. Практический навык выполняет, но путает шаги.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС.
7 66-70 Удов.
«3» Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать клинический диагноз. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу и клинике, но не может проводить дифференциальную диагностику и назначать лечение. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, но не может оценить тяжесть состояния. Частично может интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС.
8 61-65 Допускает ошибки при решении ситуационных задач (не может выставить диагноз по классификации). Знает клинику повреждений, но рассказывает неуверенно. Имеет точные представления по медицине катастроф, но не может связать клинику с патогенезом. Сбор анамнеза не целенаправленный, осмотр не по схеме. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Пассивен при обсуждении СРС.
9 55-60 Имеет общие представления о медицине катастроф, рассказывает не уверенно. Путает АФО костно-мышечной системы. Самостоятельно не может опросить и осмотреть больного. Не может интерпретировать данные Ro”исследований. Не участвует в обсуждении СРС.
10 54 -30 Неудов.
«2» Не имеет точного представления о медицине катастроф. Не знает АФО костно-мышечной системы.
11
20-30 Неуд.
«2» За присутствие студента на занятии, в надлежащей форме, с собой имеет тетради, фонендоскоп.
7. Хронометраж содержания занятия
Время Мероприятия СодержаниeМатериалы
08.30-
09.15 1. Теоретический разбор темы: «Раны и их лечение на этапах мед. эвакуации. Раневая инфекция и лечение на этапах мед. эвакуации».
Основные принципы сортировки пострадавших, этапы медицинской эвакуации, виды медицинской помощи и объем мероприятий, оказываемой пострадавшим.
2. Решение и анализ ситуационных задач. 1. Проверка исходного уровня подготовленности студентов. Опрос студентов по теме занятия с применением игры«Кто больше? Кто быстрее?».
2. Проверка клинического мышления студентов 1. Баннеры, соответствующие теме занятия, тестовые вопросы.
2. Ситуационные задачи соответствующие теме занятия
09.20 - 10.05 Проведение практических навыков, устранения асфиксии при ранениях, травмах, остановка наружного кровотечения из раны, устранение открытого пневмоторакса; закрытие ран всех локализаций, транспортная иммобилизация конечностей. Проверка уровня подготовленности студентов к практическим навыкам. Рентген снимки, шины, шприцы, новокаин -1%, гипс, бинты
10.20 - 11.05 Курация больных с повреждениями. Каждый студент курирует больных определенной палаты клиники, участвует при наложения гипсовой повязки и скелетного вытяжения. Больные, соответствующие теме занятия, гипс, бинты, шина Беллера, скоба, шнур и груз.
11.10 - 11.50 Отчет по курируемых больных. Каждый студент отчитывает о проведенной работе во время курации больного. Рентгент снимки, негатоскоп. Таблицы.
12.30 - 13.15 Подведение итоговых результатов и оценка знаний студентов Анализ знаний студентов Исходные данные, правильность решения и анализ ситуационных задач, практических навыков и курации больных.
8. Контрольные вопросы
Дать определение понятию медицинская эвакуация по назначению.
Перечислить основные задачи медицинской эвакуации.
Что называется этапами медицинской эвакуации пострадавших. Перечислить основные этапы.
Каковы основные принципы, по которым производят сортировку пострадавших.
Виды медицинской помощи.
Основные мероприятия, проводимые при каждом виде медицинской помощи.
Назовите классификацию ран.
Назовите классификацию раневых инфекций.
На какие периоды делится лечение ранений.
Назовите часто встречающиеся осложнения при ранах.
9. Рекомендуемая литература
Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. - 575с.
Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. -с.
«Указания по военно-полевой хирургии» В.Н.Бялин, Л.Н.Бисенков, П.Г.Брюсов и др. М. 2000. - 415с.
WWW.ejbjs.orgWWW.jbjsorg.ukWWW.traumatic.ruWWW.trauma.bd.ru

Приложенные файлы

  • docx 14917641
    Размер файла: 147 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий