С ИМУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ целью ВРАЧОМ-ИММУНОЛОГОМ назначаются препараты Т-хелперов (например, Т-активин, тимоген, имунофан и другие).

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России





Кафедра клинической иммунологии




МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ



по дисциплине «Иммунология»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)



К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 14

тема: «ПОНЯТИЕ ОБ ИНФЕКЦИЯХ И ОПУХОЛЯХ
ИММУННОЙ СИСТЕМЫ»






Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «6» апреля 2012 г.

Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И.

Составитель:
д.м.н., профессор ____________________ Куртасова Л.М.





Красноярск
2012
Занятие № 14
Тема: Понятие об инфекциях и опухолях иммунной системы.

Форма организации учебного процесса – практическое занятие. Методы обучения: «вопрос-ответ», дискуссия, использование наглядных пособий, решение ситуационных задач, ответы на тестовые задания.
Значение темы: В настоящее время отмечается значительный рост среди населения оппортунистических инфекций и тенденция к увеличению опухолей иммунной системы. Проблема инфекций иммунной системы вызывает интерес, прежде всего, как проблема, связанная с патологией плода, детей и людей репродуктивного возраста. Широкий диапазон клинических проявлений и преобладание инаппарантных форм определяют специфику диагностики этой группы инфекций, выдвигая на первый план иммунологические методы исследования. Поскольку в развитии оппортунистических инфекций и опухолевых процессах важная роль принадлежит иммунной системе, особую значимость приобретает изучение формирования противовирусного и противоопухолевого иммунитета.
3.1. Общая цель: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-5), общепрофессиональными (ПК-1, ПК-3, ПК-5) компетенциями, а также компетенциями в профилактической (ПК-11), диагностической (ПК-15, ПК-16), лечебной (ПК-21) и в научно-исследовательской (ПК-31, ПК-32) деятельности.
3.2. Учебная цель:
Знать: механизмы развития иммунологических нарушений при инфекциях и опухолях иммунной системы, особенности иммунного статуса, критерии диагностики этих групп патологии и особенности иммунотерапии.
Уметь: оценивать показания для проведения иммунологического обследования больного; проводить дифференциальную специфическую иммунодиагностику инфекций и опухолей иммунной системы; назначать комплекс иммунокорригирующей терапии.
Владеть: навыками интерпретации иммунограмм при инфекциях и опухолях иммунной системы и способами коррекции выявленных нарушений.

4. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате. Контроль уровня знаний и подведение итогов занятий осуществляется в учебной комнате.

5. Оснащение занятия. Занятие оснащено таблицами: «Формирование иммунного ответа», «CD-маркеры иммунокомпетентных клеток», «Нормальные параметры иммунного статуса», «Типы иммунограмм», «Инфекции иммунной системы». Набор иммунограмм больных с инфекциями и опухолями иммунной системы.
6. Структура содержания темы:
ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (план занятия)
№ п/п
Этапы
практического занятия
Продолжитель-ность (мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Фронтальный опрос, тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Изложение основных положений темы (ориентировочная основа деятельности)

5.
Самостоятельная работа студентов (текущий контроль):
а) курация под рукодством преподавателя;
б) разбор курируемых пациентов;
в) выявление типичных ошибок
84
Работа:
а) в палатах с пациентами;
б) с историями болезни;
в) демонстрация преподавателем практических навыков с интерпретацией результатов иммунограмм.

6.
Итоговый контроль знаний (письменно или устно)
10
Тесты по теме, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, методические разработки для внеаудиторной работы по теме, индивидуальные задания

Всего:
144



7. Аннотация (краткое содержание) темы:

Общая характеристика оппортунистических инфекций.
В группу оппортунистических принято относить те инфекции, инвазии и неоплазмы, которые манифестируют у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС) той или иной природы. В зависимости от этиологии и патогенеза ИДС манифестируют различные заболевания. При приобретенном ИДС, вызванном ВИЧ, проявляют свой "болезнетворный" потенциал, главным образом, условно-патогенные микроорганизмы, в норме контролируемые клеточным иммунитетом. К ним относятся: герпесвирусы, атипичные микобактерии, простейшие (токсоплазма, изоспора, криптоспоридий), грибки (пневмоциста, кандида, аспергилл, криптококк) и гельминт - стронгилоид.
На фоне ИДС, вызванного ВИЧ, по другому ведут себя и некоторые банальные патогены, такие как сальмонеллы, туберкулезная микобактерия.
По времени оседания в организм человека группу возбудителей оппортунистических инфекций можно разделить на три группы:
1. Антенатальный период – кандида, ЦМВ, вирус простого герпеса, листерия, токсоплазма, вирус герпес-зостер.
2. Интранатальный период – кандида, ЦМВ, вирус простого герпеса, листерия.
3. Постнатальный период (если не было заражения в предыдущие периоды) – кандида, ЦМВ, вирус простого герпеса (ВПГ), листерия, токсоплазма, вирус Эпштейна-Бар (ВЭБ), tbc палочка, пневмоциста, криптоспоридий, сальмонелла, изоспора, легионелла.
Как правило, перечисленные микроорганизмы вызывают преимущественно латентные инфекции, контролируемые клеточным звеном иммунитета. На фоне ИДС эти латентно протекающие инфекции обостряются, их возбудители диссименируют, развиваются необычные органные и системные поражения. Инфекции имеют тенденцию протекать с опасной для жизни пациента остротой и плохо поддаются специфической терапии. Характерны частые рецидивы, причем каждый последующий рецидив хуже лечится.
Хотя основным фоном для оппортунистических инфекций является дефицит клеточного иммунитета, реакция возбудителей этих инфекций на изменение содержания Т-лимфоцитов (особенно Т-хелперов) наступает на разных этапах: наиболее активно при ослаблении иммунитета развиваются вирус герпес-зостер, ВЭБ, кандида, tbc палочка; далее - пневмоциста, токсоплазма, ВПГ. Падение числа Т-хелперов в силу самых различных причин (терминальная стадия СПИДа, тяжелый стресс, обширные травмы и операции) до минимума сопровождается активацией ЦМВ и атипических микобактерий.
С ИМУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ целью ВРАЧОМ-ИММУНОЛОГОМ назначаются препараты, направленные преимущественно на активацию, пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов (например, Т-активин, тимоген, имунофан и другие). Специфическая терапия оппортунистических инфекций указана в соответствующих разделах этого пособия.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВИ). Уникальность этой инфекции вызывает интерес во всем мире, клинические проявления ЦМВИ разнообразны и многоплановы. Возбудитель – ЦМВ является представителем семейства герпесвирусов, которое включает также вирус простого герпеса (тип 1 и 2), герпес варицелла(зостер) и вирус Эпштейна-Бар. Все они являются ДНК-содержащими вирусами, сходными по морфологии вириона, способу репродукции, размерам и способности индуцировать у человека хроническую или латентную инфекции.
ЦМВ малоустойчив, легко инактивируется при температуре 56 С, при замораживании –20 C, уменьшении PH.
Открыт в 1882 году. Распространен повсеместно, больше – в странах Африки и Юго-Восточной Азии, меньше – в Европе, Австралии и в Северной Америке. По данным исследователей США к 20 годам ЦМВ инфицированно 20% популяции, к 35 годам – у 40% взрослых имеются антитела к ЦМВ, к 50 годам – 90-100%. В странах с неблагоприятными условиями жизни – практически 100% популяции инфицируется ЦМВ в период новорожденности или детства. По данным ВОЗ количество летальных исходов от зарегистрированных случаев ЦМВИ составляет 19,9 на 1000, т.е. как при гриппе.
Излюбленными мишенями ЦМВ являются лимфоциты и моноциты, а также эпителиальные клетки (особенно почечных канальцев и слюнных желез). Основные свойства вируса – это политропность, терратогенность, способность угнетать клеточный иммунитет. В организм человека ЦМВ может проникать гематогенно (внутриутробное инфицирование, гемотрансфузии, трансплантация органов), во время родов, перорально, аэрогенно, половым путем.
При гематогенном попадании вируса инфекция протекает остро с генерализацией процесса. При проникновении другими путями – субклинически или латентно. У иммунокомпетентных лиц состояние слабой репродукции вируса в клетках системы макрофагальных фагоцитов или персистенции в лимфоидной ткани может продолжаться неопределенно долго без выраженных клинических проявлений. Острые манифестные формы свежей инфекции развиваются, в основном, у новорожденных с иммунологической недостаточностью; а латентно протекающая ЦМВИ реактивируется под воздействием ряда факторов:
1. Физиологические – беременность, стресс.
2. Патологические – лучевая болезнь; опухоли; болезни, сопровождающиеся выраженными ИДС; СПИД.
3. Ятрогенные – терапия цитостатиками, гемотрансфузии и трансплантация органов.
КЛИНИЧЕСКИЕ варианты течения ЦМВИ:
1. Острая системная с полиорганным поражением (ЦМВ "сепсис" с поражением внутренних органов):
- ЦМВ-пневмонии (70-75%) протекают как интерстициальные пневмонии, особенно тяжело при сочетании с пневмоцистами (92% – летальный исход);
- ЦМВ-хориоретиниты (5-25%), которые при отсутствии лечения быстро приводят к слепоте;
- ЦМВ-менингоэнцефалиты и полирадикулоневриты;
- ЦМВ-эзофагиты, энтероколиты, колиты с типичной клиникой язвенно-некротического поражения;
- ЦМВ поражение надпочечников с развитием Аддисоновой болезни, проявляющейся похуданием, тошнотой, рвотой, гипотонией, головной болью, обмороками, шаткостью походки и электролитными нарушениями;
- ЦМВ-гломерулонефриты, гепатиты, дерматиты наблюдаются довольно редко.
Прогноз при описанной форме ЦМВИ крайне неблагоприятный – быстрый летальный исход, особенно у детей.
2. Мононуклеозоподобная: умеренная лимфаденопатия; небольшая лихорадка; гепатомегалия, безжелтушный гепатит с доброкачественным течением; боли в горле.
В крови – атипические мононуклеары, лейкоцитоз. Обязательно исследование крови на наличие специфических антител к ЦМВ и ВЭБ. Прогноз благоприятный.
3. Скрытая или латентная (может быть врожденной или приобретенной). При врожденной ЦМВИ отмечаются множественные пороки развития: пороки сердца, косолапость, гипоспадия, поражение глаз и ЦНС (глухота, задержка интеллектуального развития). Около 50% детей со скрытым ЦМВ-синдромом при рождении в последующем плохо успевают в школе.
Наиболее тяжело ЦМВИ протекает у больных СПИДом.
Таким образом, ЦМВИ не укладывается в рамки одной нозологической формы. Она может принять маску инфекционного мононуклеоза, острого лейкоза, туберкулеза, токсоплазмоза, лимфогрануломатоза, вирусного гепатита, сепсиса, злокачественных опухолей. Поэтому, при атипичном течении перечисленных заболеваний необходимо исключить ЦМВИ. В связи с перечисленными особенностями патогенеза ЦМВИ диагностика этого заболевания достаточно сложна, использование иммунологических методов обследования позволяют значительно повысить ее уровень.
ИММУНОДИАГНОСТИКА: определение показателей иммунного статуса больного; наибольшую ценность имеют серологические (выявление специфических антител к ЦМВ) и вирусологические методы обследования.
ЛЕЧЕНИЕ ЦМВИ предполагает применение специфических противовирусных препаратов и патогенетических средств: ганцикловир и фоскарнет, вальцид, менее эффективен ацикловир; цитотек (гипериммунный анти-ЦМВ-глобулин), противоцитомегаловирусный иммуноглобулин для внутримышечного введения, индукторы интерферонов.
ПРОГНОЗ определяется иммунным статусом индивида. Для развития врожденной ЦМВИ наиболее опасный период – II триместр беременности.
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФЕКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Развернутый анализ крови: начало и разгар заболевания характеризуются, как правило, выраженным лейкоцитозом, лимфоцитозом, моноцитозом, ускоренной СОЭ; при переходе заболевания в терминальную стадию отмечается, напротив, угнетение миелоцитарного и лимфоцитарного ростков – лейкопения, лимфопения, моноцитопения. Иммунограмма: Т-лимфоцитоз, реже норма или Т-иммунодефицит легкой степени; от среднетяжелой до крайнетяжелой – лишь в терминальной стадии; патогенетичным признаком инфекций ИС является поражение Т-хелперов (отмечается значительное снижение их количества и активности); снижение хелпер/супрессорного соотношения; нормальное или повышенное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия по основным классам (А, M, особенно G); нормальная концентрация IgE; норма или увеличение концентрации ЦИК; активация функциональной активности макрофагов (увеличение фагоцитарного индекса; укорочение времени выхода на пик по хемилюминограмме; норма или увеличение площади спонтанной и индуцированной хемилюминесценции).
В терминальную стадию заболевания наблюдается угнетение гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета с соответствующими изменениями.
Обязательным является наличие специфических антител к тому или иному возбудителю инфекции (вирусам Эпштейна-Барр, герпеса, цитомегаловирусу, ВИЧ и т.д.).
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – первичное опухолевое заболевание, характеризующееся гиперплазией лимфоидной ткани с образованием лимфогранулем. Характерны 2 возрастных пика заболеваемости: 15-30 лет одинаково часто у мужчин и женщин; старше 50 лет с высокой заболеваемостью мужчин. Этиология лимфогранулематоза как и других гемобластозов не установлена. Заметное повышение заболеваемости в пределах определенного региона, в определенное время года, в молодой возрастной группе указывает на то, что этиологическая роль может принадлежать вирусам (например, вирусу Эпштейна - Барр) и факторам окружающей среды. К предрасполагающим факторам могут быть отнесены наследственная предрасположенность (семейные случаи заболевания лимфогранулематозом и другими лимфомами, лимфобластными и хроническими лимфолейкозами), иммунодефицитные состояния (приобретенные и врожденные), аутоиммунные заболевания.
Субстрат опухоли - гигантские двух или трехъядерные клетки Березовского -Рид - Штернберга и крупные одноядерные клетки Ходжкина. Первые являются диагностическими, т. е. диагноз лимфогранулематоза устанавливают только при их обнаружении. Биологическая природа этих клеток окончательно не ясна, хотя известно, что в большинстве случаев они содержат клональные перестройки генов вариабельного региона иммуноглобулинов (IgV) со следами соматической гипермутации, что соответствует Влимфоциту терминального центра вторичного фолликула лимфатического узла. В то же время клетки Березовского - Рид - Штернберга экспрессируют на своей поверхности антигены макрофагов и фолликулярных дендритных клеток - CD68 и S100/ Уникальность болезни состоит в том, что сами опухолевые клетки составляют мизерную часть опухолевой массы, которая в основном представлена неопухолевыми поликлональными Тхелперами (СБ4клетки), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Эта особенность объяснима активной секреторной деятельностью клеток Березовского - Рид- Штернберга, выделяющих многочисленные цитокины и аттрактанты. Возникая уницентрически, обычно в лимфатических узлах шеи, надключичных областей, средостения, опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.
Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначаются символом «N») к другой. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы. Множественные, различных размеров (иногда достигая 10 см в диаметре) округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, значительно изменяя конфигурацию шеи. Поражение средостения нередко бывает объемным - 10 см и более. При расширении тени средостения более 2/3 от поперечника грудной клетки это указывается в диагнозе заболевания как массивное поражение («bulky disease»). Прогностически это весьма важно - тяжелое течение. Поражение печени и костного мозга всегда рассматривается как IV стадия заболевания. В то же время рационально отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от сол тарных. Солитариым поражениям печени свойственна ультразвуковая картина очаговых теней, печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей отмечаются оссалгии, могут быть патологические переломы. Это прогностически неблагоприятная клиническая ситуация. Поражение селезенки встречается нередко, особенно при рецидивах заболевания и обозначается символом «S». Селезенка увеличена, при лапароскопии с биопсией в ней выявляются типичные лимфогранулемы. Локализованное экстранодальное поражение обозначается буквой «Е». Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулемы в легких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании). Символами «А» и «В» обозначают наличие или отсутствие соответственно, одного или более из перечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38 °С не менее 3 дней подряд без видимых инфекционных и воспалительных заболеваний; потеря массы тела более, чем на 10% за последние 6 мес, возможен кожный зуд, обычно усиливающийся после душа, ванны. Также необходимо обращать внимание и на малые признаки биологической активности процесса - повышение СОЭ более 30 мм/ч, уровня (32микроглобулина, фибриногена и ЛДГ. Диагноз устанавливается только на основании обнаружения диагностических клеток Березовского - Рид -Штернберга. В общем анализе крови обычно отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитоз, увеличенная СОЭ. Биохимический анализ крови: очень важный признак - повышение уровня ЛДГ, Р2микроглобулииа, при поражении печени может наблюдаться повышение уровня трансаминаз, диспротеинемия, снижение уровня альбумина. Немаловажным признаком является повышение уровня гаптоглобина. Костномозговая пункция и билатеральная (двусторонняя) трепанобиопсия необходимы во всех случаях. Рентгенография органов грудной клетки проводится для выявления поражения органов грудной клетки, МРТ/КТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза (оценка состояния внутренних лимфатических узлов, органов). Инвазивные методы диагностики: диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией печени и селезенки, медиастиноскопия или медиастинотомия с биопсией опухоли средостения. Возможно проведение торакоскопии и торакотомии. Из всех опухолей наибольшее число диагностических ошибок приходится на лимфогранулематоз. Очень важно, чтобы гематолог сам смотрел гистологические и цитологические препараты, сопоставляя их картину с клинической картиной. Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно, но только в специализированном учрежде нии, и включает в себя полихимиотерапию и лучевую 1 терапию. Характер нолихимиотерапии и ее объем определяются стадией заболевания и наличием или I отсутствием факторов плохого прогноза. Существует множество неблагоприятных прогностических факто I ров - пожилой возраст, мужской пол, массивные очаги поражения (> 10 см), поражение лимфатических узлов ниже диафрагмы, СОЭ более 30 мм/ч, лейкоци тоз с лимфоиенией, анемия. В настоящее время приня ] ты критерии Хасенклевера - Диля, включающие: аль бумин < 4 г/л, гемоглобин 105 г/л, мужской пол, стадия IV, возраст > 45 лет, лейкоцитоз > 16 тыс, лимфопения < 0,6 тыс, или < 8%. Для лечения в 1Ша 1 стадиях применяются курсы ABVD № 6 + лучевая терапия. ABVD: в 1й и 14й дни в/в вводят адриами цин (доксорубицин) 25 мг/м2, блеомицин 10 мг/м2, 1 винбластин 6 мг/м2, дакарбазин 375 мг/м2. В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, в более поздних сроках - поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдаленный побочный эффект фиброз легкого (в процессе лечения и через 34 нед после его окончания проводят рентгенографию орга нов грудной клетки с целью контроля за динамикой 1 размеров опухоли и отсутствием рецидива). При IIBIVB стадиях проводят 68 курсов ABVD с последующей лучевой терапией по субрадикальной (облучение всех лимфатических коллекторов по обе стороны диафрагмы за исключением паховоподвздошных областей) или радикальной программе (+ пахо-воподвздошные области). УЗИ средостения проводят после каждого курса химиотерапии, рентгенографию грудной клетки после 2го, 4го, 6го курсов. После 4го курса ПХТ проводится «рестадирование» (контрольное обследование) - повторное полное обследование больного ] для уточнения объема остаточной опухоли и оценки I эффективности проводимой терапии. При определении 3 и более прогностических при 1 знаков назначают терапию по программе ВЕАСОРР, включающей: циклофосфан 650 мг/м2 1 день в/в, I доксорубицин 25 мг/м2 1 день в/в, этопозид 100 мт/vr I .1-3 дни в/в, натулан - 100 мг/м2 1-7 дни внутрь, преднизолон 40 мг/м2 114. дни внутрь, винкристин 1,4 мц/м2, но не более 2 мг в/в 8й день в/в, блеомицин 10 мг/м2 в/в 8й день, начало нового курса на 22-й день. Курсы должны проводиться в условиях стадиона ] ра, поскольку имеют значительную миелотоксичность. При прогностически плохом течении болезни лече I ние проводят по усиленному протоколу ВЕАСОРР:I циклофосфан 12-50 мг/м2 1 день в/в, доксорубицин, 35 мг/м2 1 день в/в, этопозид 200 мг/м2 13 дни в/в, натулан - 100 мг/м2 17 дни внутрь, преднизолон 40 мг/сутки 114 дни внутрь, винкристин 2 мг в/в 8 день в/в, блеомицин 10 мг/м2 в/в 8 день. Курс ] миелотоксичный и требует назначения гранулоцитар | ного или гранулоцитарномакрофагального колонне j стимулирующего фактора (граноцит, нейпоген, лейко j макс). При выявлении прогрессии, увеличения опухо j ли на фоне лечения или отсутствия динамики больного ] переводят на более интенсивную терапию с применени I ем белустина, этопозида, мелфалана, цитарабина, j препаратов платины, высоких доз дексаметазона. Пос | ле полихимиотерапииперед лучевой терапией прово N дят контрольное обследование. Альтернативным методом лечения рефрактерных форм болезни и ранних рецидивов (в течение одного года после окончания лучевой терапии) является высокодозная ПХТ с мобилизацией стволовых клеток крови и их последующей аутотрансплантацией или трансплантация аллогенного костного мозга. Лечение поздних рецидивов (по истечении 1 года полной ремиссии) проводят по схеме, на которой ранее была получена полная ремиссия. Монохимиотерапия (применяют редко) - паллиативное лечение для ослабленных больных пожилого возраста и для тех больных, у кого возможности ПХТ сочтены исчерпанными. Применяют любой из противоопухолевых препаратов, входящих в схемы лечения лимфогранулематоза (например, винкристин, винбластин, хлорбутин, гемцитабин). Лимфогранулематоз и беременность. При ранних сроках беременности, менее 3 мес, показан медицинский аборт с последующей ПХТув полном объеме. При сроках беременности более 3 мес показана терапия по программе СОРР, включающей циклофосфан 750 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг, но не более 2 мг в/в, натулан 100 мг/м2 внутрь 114 дни, преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-14 дни. На этих сроках беременности цитостатики не проходят через плаценту. После родоразрешения показана терапия по программе ABVD. Наблюдение осуществляют 1 раз в 3 мес в первый год после завершения терапии, 1 раз в 6 мес во 2й год, 1 раз в год на 3-й и более год наблюдения. Контроль общего, биохимического анализов крови проводят 1 раз в 3 мес, рентгенографию грудной клетки - 1 раз в год в течение 10 лет. Больным противопоказаны физиотерапия, инсоляции, беременность в первые 2 года после окончания терапии.
Средняя 5летняя выживаемость 60-80%. У пациентов со стадией I или II 5летняя безрецидивная выживаемость превышает 90%. У больных со стадией ША 5летняя выживаемость с полной ремиссией составляет примерно 70%. Проведение химиотерапии у больных со стадией ША, ШВ или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев, свыше 70% пациентов живут более 5 лет.
Лейкозы острые – злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются бластные клетки. Острый лимфобластный лейкоз чаще встречают в детском возрасте и после 40 лет. Острый миелобластный лейкоз одинаково встречается во всех возрастных группах.
Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими поломками в костном мозге, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезенка, печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, легкие) органы. В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Интенсивное изучение цитогенетических и иммунологических особенностей гемобластозов привело к принятию классификации ВОЗ (1999). В соответствие с ней выделяют следующие варианты острых миелоидных лейкозов (ОМЛ): острый миеломонобластный лейкоз (как вариант - ОМЛ с патологической костномозговой эозииофилией (inv(16)(pl3q22) или t(16;16) (p13;qll))f ОМЛ с Hq23 (MLL) дефектами, острый эритроидный лейкоз, острый мегакариоцитарный лейкоз, острый базофильный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом, острые бифенотипические лейкозы, ОМЛ с мультилинейиой дисплазией и вторичный ОМЛ. Острые лимфобластные лейкозы подразделяют не только в соответствии с цитогенетическими нарушениями, но и в зависимости от экспрессии иммунологических маркеров - CD (кластеры дифференцировки), которые указывают на степень зрелости составляющих опухоль клеток. В нашей стране и большинство гематологов за рубежом выделяют детский вариант острого лимфобластного лейкоза, имеющий хороший прогноз. Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Повышение температуры тела, интоксикация - частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки частый признак острых лимфобластных лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальиая сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты. Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых - миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Нередко выражена интоксикация, повышена температура тела. Бластные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При остром миелобластном лейкозе иммунофёнотип бластных клеток HLADR+, CD13+, CD33+, CD34+, CD70/+, CD15/+, TdT/+, при цитогенетическом исследовании иногда выявляются дефекты хромосом 5 или 7, транслокация t(9; 22). При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфанафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; альфанафтилэстераза подавляется фторидом натрия. Иммунофёнотип: HLADR, CD15, CD14+/, CD33>CD13, CD34/+, слабая экспрессия CD4. Цитогенётические нарушения: перестройки Ilq23 в 35% случаев, Inv(16) или t(16;16), в большинстве случаев М4 с выраженной эозинофилией.
Острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей. Как правило, с самого начала протекают с лимфоаденопатией, увеличением селезенки, иногда с оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия, лейкопения, но в костном мозге - тотальный бластоз. Бластные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1-2 нуклеолами, беззернистную цитоплазму. При ШИКреакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра.
Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко; до последнего времени он характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВСсиндромом. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге, а обычно и в периферической крови выявляется большой процент атипических бластов. Бластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетовобурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других - мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки палочки Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их форму бывает трудно различить изза обилия зернистости в цитоплазме. Иммунофенотип: HLADR(), CD13, CD15, CD33, CD34/+, иногда экспрессируется Тклеточный антиген CD2. Цитогенетические нарушения: t(15;17). Если транслокация не выявляется цитогенетическими методами, перестройка гена RAR определяется молекулярнобиологически. Иногда определяются вариантные транс локации t(ll;17), t(5;17), что прогностически соответствует плохому ответу на химиотерпию. Острый монобластный Лейкоз встречается относительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Частый симптом - гиперплазия слизистой оболочки десен изза лейкемических пролифератов в них. В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарнный росток, наряду с бластами обнаруживается много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Бластные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и сероватоголубую цитоплазму иногда со скудной азурофильной зернистостью. В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима. Иммунофенотип и хромосомные нарушения идентичны таковым при миелобластном лейкозе.

8. Вопросы по теме занятия:
1. Перечислите основные группы заболеваний, относящихся к инфекциям иммунной системы.
2. Назовите иммунодиагностические критерии, характерные для острой инфекции иммунной системы.
3. Перечислите основные группы заболеваний, относящихся к опухолям иммунной системы.
4. Клинические особенности инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза и почему?
6. Клинические особенности инфицирования вирусом цитомегалии.
7. Каковы возрастные особенности заболеваемости лимфолейкозом.
7. Назовите основные этиологические факторы лимфогрануломатоза.
8. Пути передачи ВИЧ-инфекции.
9. Каковы особенности иммунокорригирующей терапии при лимфолейкозах.
10. Обоснуйте основную причину летальности больных лимфолейкозами.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. Реакция клеточного звена иммунной системы на внедрение в организм вирусов заключается в следующем, кроме:
А. уменьшение величины иммунорегуляторного индекса
Б. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации +
В. лизисе Т-киллерами клеток организма, имеющих на себе вирусные детерминанты
Г. ингибировании Т-хелперов
Д. активации Т-супрессоров
2. Реакция гуморального звена иммунной системы на внедрение в организм вирусов заключается в:
А. разрушении антителами вирусов в тканях организма
Б. блокаде прикрепления вирусов к клетке-мишени организма +
В. внутриклеточном разрушении вируса в клетках организма
Г. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации
Д. активации антителами макрофагальной системы
3. К функциям интерферонов относятся:
А. все нижеперечисленное +
Б. участие в распознавании антигена
В. подавление соединения РНК вируса с рибосомами клеток организма хозяина
Г. регуляция иммунного ответа
Д. цитотоксическое действие на вирус
4. Функции гранулоцитов, часто страдающие при вирусных инфекциях, следующие, кроме:
А. хемотаксис
Б. поглотительная способность
В. окислительная функция
Г. бактерицидность
Д. гранулоцитопоэз +
5. Повышенная чувствительностью больного к вирусным и грибковым инфекциям наблюдается при дефиците:
А. макрофагов
Б. В-клеток
В. Т-клеток +
Г. нейтрофилов
Д. системы комплемента
6. К свойствам интерферонов относятся:
А. термостабильность
Б. противовирусная активность
В. неспецифичность по отношению к вирусам
Г. способность подавлять соединение вирусной РНК с рибосомами клеток организма хозяина
Д. все вышеперечисленное +
7. Изменения иммунной системы при вирусных инфекциях выражаются следующими изменениями, кроме:
А. нарушением регуляторного звена Т-клеточного иммунитета
Б. повышением продукции интерферонов
В. нарушением функции фагоцитов
Г. изменением функциональной активности миелобластов в костном мозге +
Д. поликлональной активацией В-звена
8. Причины развития иммунодефицитных состояний при вирусных инфекциях следующие, кроме:
А. длительная персистенция вируса в организме
Б. способность вируса инфицировать клетки иммунной системы
В. выработка под действием вируса лимфоцитотоксических антител
Г. активация под действием вируса Т-супрессоров
Д. активация под действием вируса Т-хелперов +
9. Характерные изменения иммунограммы при инфекциях иммунной системы (инфекционный мононуклеоз, СПИД) в терминальной стадии заболевания, следующие, кроме:
А. В-лимфоцитоз +
Б. резкое снижение содержания Т-хелперов
В. подавление функциональной активности макрофагов
Г. общая гипогаммаглобулинемия
Д. выявление высоких титров специфических антител
10. Клинические проявления лимфогрануломатоза:
А. лихорадка
Б. потеря массы тела
В. профузные ночные поты
Г. зуд
Д. все вышеперечисленное +
11. Клинико-иммунологические нарушения при лимфогрануломатозе следующие, кроме:
А. Т-иммунодефицит
Б. наличие специфических противовирусных антител
В. повышение уровня иммунорегуляторного индекса +
Г. повышенная склонность к вирусным инфекциям
Д. поражение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов
12. Иммуннодиагностика острого лимфолейкоза должна включать в себя все, кроме:
А. определение количества Т-лимфоцитов
Б. определение количества В-лимфоцитов
В. определение количества 0-лимфоцитов
Г. концентрация сывороточных иммуноглобулинов +
Д. оценка реакции бласттрансформации лимфоцитов
13. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза обязательно должна проводиться со следующей патологией, кроме:
А. лимфолейкозы
Б. токсоплазмоз +
В. дифтерия
Г. цитомегаловирусная инфекция
Д. паротит
14. Ведущим лабораторным показателем для верификации диагноза инфекционного мононуклеоза является:
А. наличие атипических мононуклеаров
Б. снижение количества Т-хелперов
В. увеличение функциональной активности макрофагов
Г. наличие специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр +
Д. гипергаммаглобулинемия
15. К инфекциям иммунной системы относятся все, кроме:
А. цитомегаловирусная инфекция
Б. описторхоз +
В. герпетическая инфекция
Г. вирусный гепатит
Д. хламидиоз
1. В предотвращении заражения ВПГ главную роль играют специфические антитела. ДА НЕТ
2. За элиминацию уже развившейся герпесвирусной инфекции преимущественно отвечают реакции клеточного иммунитета. ДА НЕТ
3. Выявление специфических антител к ЦМВ у матери и их отсутствие у новорожденного при наличии у последнего клинической симптоматики заболевания требует использования прямых методов лабораторной диагностики для подтверждения диагноза. ДА НЕТ
4. Обнаружение высоких титров антител IgG к ЦМВ вскоре после рождения у ребенка свидетельствует при отсутствии клинической симптоматики заболевания о пассивном иммунитете, полученном от матери. ДА НЕТ
5. Наличие IgM и/или IgAG к ЦМВ у новорожденного свидетельствует об инфицированности. ДА НЕТ
6. Сероконверсия у ранее серонегативного ребенка к ЦМВ свидетельствует о первичной инфекции. ДА НЕТ
7. Серологические исследования у больных ВИЧ детей первых 4-12 недель жизни могут дать отрицательные результаты. ДА НЕТ
8. У здоровых новорожденных от серопозитивных матерей по ВИЧ возможны положительные результаты серологического исследования. ДА НЕТ
9. Отсутствие специфических IgM к ВИЧ у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей не позволяет исключить инфицированность новорожденного. ДА НЕТ
10. Абсолютное число СД4 в периферической крови 250, процентное содержание 16% у 6-ти летнего ребенка больного ВИЧ-инфекцией свидетельствует о тяжелой иммуносупрессии. ДА НЕТ
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:

Задача № 1.
Больная А. 12 лет, заболела остро с высокой температурой тела, сохранявшейся в течение 10 дней. Отмечалось затрудненное носовое дыхание до храпящего во сне. Голос постепенно приобрел гнусавый оттенок. В области шеи появилась выраженная припухлость, пастозность лица и отечность век. С 7-го дня болезни отмечалась лакунарно-некротическая ангина. На 8-ой день от начала заболевания появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице, туловище, ягодицах, конечностях, сохранявшаяся до 14 дня болезни. С первой недели заболевания у больной установлено увеличение печени (1/3 х 2 х 2 см.) и селезенки (+ 1,0 см.). В клиническом анализе крови умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз (17,0 х 10 /л), лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (57%), СОЭ 45 мм/час. IgM VCA положительные. Показатели иммунограммы: СД3 49%, СД4 24%, СД8 41%, СД19 22%, ИРИ 0,59, IgM 3,12 г/л , IgG 26,7 г/л, IgA 3,54 г/л, ЦИК 112 ед., ФИ 62%, ФЧ 7,1.
УКАЖИТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Цитомегаловирусная инфекция тяжелая форма острое течение.
Многоформная экссудативная эритема.
Инфекционный мононуклеоз тяжелая форма острое течение. +
ВИЧ-инфекция ВII
Острый лимфолейкоз..

Задача № 2.
Больная Л. 3 года, 6 месяцев назад перенесла герпетический серозный менингит. В настоящее время выявляется церебростенический синдром. В клиническом анализе крови отмечается относительная лимфопения (32%). Показатели иммунограммы: СД3 49%, СД4 18%, СД8 17%, ИРИ 1,06, СД19 9%, IgM 1,06 г/л, IgG 8,84 г/л, IgA 0,74 г/л, IgE 3,95 г/л, ЦИК 32 ед., ФИ 56%, ФЧ 6,2.
УКАЖИТЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ ПРЕПАРАТ:
Миелопид.
Полиоксидоний.
Иммунофан. +
Реальдирон.
Циклоферон.

Задача № 3.
У девушки 15 лет подозрение на острую цитомегаловирусную инфекцию, клинически проявляющуюся высокой лихорадкой, болями в горле, генерализованной лимфоаденопатией.
В анализе крови: Hb-98 г/л; L-28000/мкл; СОЭ-32 мм/час. П/я-3, с/я-52, э-2, лф-27, б-1, мн-15. Атипические мононуклеары - 27 в п/з.
По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,2; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции макрофагального звена.
КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОДТВЕРЖДАЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ?
А. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (+++); IgG (-+)
Б. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (-); IgG (++) (+)
В. антитела к ЦМВ: IgM (++++); IgG (-)
Г. антитела к ЦМВ: IgM (-); IgG (+++)
Д. отсутствие специфических антител


Задача № 4.
Больной 14 лет находился на стацлечении с диагнозом: сепсис после аппендэктомии. С иммунозаместительной целью ему было перелито 800 мл "теплой" донорской крови. Через неделю после выписки больной обратился с жалобами на ухудшение состояния, повышение температуры до 39 С. При осмотре: болезненность при пальпации в правом подреберье, умеренная гепатомегалия.
В анализе крови: Hb-102 г/л; L-21900/мкл; СОЭ-24 мм/час. П/я-8, с/я-58, э-4, лф-17, б-1, мн-12.
По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,5; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции макрофагального звена.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ:
А. продолжение основного заболевания
Б. острая респираторная инфекция
(+)В. вирусный гепатит, безжелтушная форма
Г. инфекция вирусом герпес-зостер
Д. цитомегаловирусная инфекция
Задача № 5.
Девушка 15 лет поступила в стационар с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Жалобы на высокую температуру, слабость, головные боли, першение в горле, сухой приступообразный надсадный кашель, чувство тяжести в правом подреберье, умеренную болезненность в области шеи при повороте и наклоне головы. Объективно: температура – 39,8; умеренное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов; гепатомегалия (+2 см от края реберной дуги); отечность и гиперемия задней стенки глотки.
В анализе крови: Hb-108 г/л; L-28000/мкл; СОЭ-32 мм/час. П/я-3, с/я-32, э-2, лф-47, б-1, мн-15. Атипические мононуклеары - 27 в п/з.
При определении специфических антител методом ИФА: маркеры ВЭБ – отрицательные; антитела к ЦМВ: IgM (++++); IgG (-).
Ваш диагноз?
Какие изменения в анализе крови характерны для острой инфекции, вызванной ЦМВ, ВЭБ?
Какие изменения в иммунном статусе больной подтвердят Ваш диагноз?
К какому типу Вы отнесете полученную иммунограмму?
Лечение?

Эталон ответа к задаче № 5.
Мононуклеозоподобная форма цитомегаловирусной инфекции.
Лимфоцитоз, моноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров.
Т-лимфоцитоз, выраженный иммунорегуляторный дисбаланс за счет поражения CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), гипергаммаглобулинемия по основным классам, гиперактивация функции фагоцитарного звена.
Инфекции иммунной системы.
Детоксикационная терапия, противовирусное лечение (ганцикловир или вальцит или препараты из группы индукторов интерферонов – йодантипирин, изопринозин, панавир или заместительная терапия антицитомегаловирусными иммуноглобулинами), симптоматическое лечение.
11. Примерная тематика НИРС по теме:
Использование препаратов моноклональных антител в лечении опухолей иммунной системы.
Лучевая терапия при лимфогранулематозе.
Комплексная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции.

12. Перечень и стандарты практических умений:
1. Интерпретация результатов иммунологического обследования лиц пожилого возраста.
2. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при аутоиммунных заболеваниях.
3. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при аллергопатологии.
4. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при инфекциях иммунной системы.
5. Интерпретация изменений параметров периферической крови и показателей иммунного статуса при опухолях иммунной системы.
6. Интерпретация анализов на выявление специфических антител к возбудителю инфекции.
7. Определить показания к иммунологическому обследованию амбулаторного больного.
8. Определить показания к обследованию больного на ВИЧ-инфекцию, туберкулез, вирусные гепатиты.

13. Рекомендованная литература по теме занятия:


п/п

Наименование
Издательство
Год
выпуска

Обязательная

1.
Хаитов, Р.М. Иммунология: учебник / Р.М. Хаитов
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

Дополнительная

1.
Основы клинической иммунологии / Э. Чепель [и др.]
М.: ГЭОТАР-Медиа
2008

2.
Аллергология и иммунология: нац. руководство / гл. ред. Р.М. Хаитов [и др.]
М.: Логосфера
2009

3.
Иммунология: практикум. Клеточные, молекулярные и генетические методы исследования: учеб. пособие / ред. Г.А. Игнатьева [и др.]
М.:ГЭОТАР-Медиа
2010

4
Микробиология, вирусология и иммунология: учебник / В.Н. Царев
М.: Практическая медицина
2010

5
Микробиология, вирусология и иммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Зверев, М.Н. Бойченко
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

6
Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / А.А. Ярилин
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

7
Земсков, А.М. Клиническая иммунология: учебник / А.М. Земсков [и др.]
М.: ГЭОТАР-Медиа
2008

8
Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и патология: учебник / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович
М.: Медицина
2010

9
Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений: рук. для врачей / В.А. Козлов [и др.]
Новосибирск: Наука
2009

Электронные ресурсы:

1.
ЭБС КрасГМУ

2.
БД MedArt

3.
БД Ebsco

4.
БД Медицина





Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 14925728
    Размер файла: 158 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий