Инвазивный уротелиальный рак. l Определение. Инфильтрирующая уротелиальная карцинома – наиболее частая злокачественная опухоль мочевого тракта


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
10.10.2017

1

Инвазивный рак мочевого
пузыря.


Варианты и типы

Н.А.Горбань, к.м.н.

ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко»,



29
-
30 сентября 2017 г.


Инвазивный уротелиальный
рак


Определение.

Инфильтрирующая
уротелиальная карцинома


наиболее
частая злокачественная опухоль мочевого
тракта, характеризующаяся склонностью к
дивергентной дифференцировке.
Определяющий гистологический критерий


инвазия за пределы базальной
мембраны.


Подавляющее большинство


опухоли
высокой степени злокачественности.

10.10.2017

2

Инвазивный уротелиальный
рак


Опухоли, пенетрирующие базальную
мембрану и инвазирующие собственную
пластинку

слизистой оболочки (
lamina
propria
) и глубже составляют меньшую
часть всех опухолей мочевого пузыря.


Инвазия


от единичных опухолевых
клеток или их мелких кластеров в
поверхностную
lamina propria

до
выраженной инфильтрации всех слоев и
соседних органов.

Инвазия в собственную пластинку
слизистой оболочки, рТ1


Гнезда, кластеры или единичные опухолевые
клетки в собственной пластинке


Часто сопровождается с десмопластической или
воспалительной реакцией стромы


Может помочь ИГХ
-
исследование с СК7,
особенно при выраженной стромальной или
воспалительной реакции


Гнезда инвазивной опухоли в собственной
пластинке могут симулировать сосудистую
инвазию из
-
за ретракционного артефакта.
Сосудистая инвазия редка при Т1 и должна быть
доказана при помощи ИГХ (
CD31, CD34
,
D2
-
40
).

10.10.2017

3

Микроинвазия в
lamina
propria
, рТ1а

Пальцевидная инвазия

Микрофокус инвазии,
выявляемый при ИГХ (СК7)

Подстадии Т1



Подстадии определяют относительно
muscularis mucosae

и
венозного синуса:


Т1а


инвазия без вовлечения
muscularis mucosae



Т1
b



с вовлечением
muscularis mucosae
, но выше венозного сплетения



Т1с


ниже венозного сплетения.


Muscularis mucosae

выявляется в 15
-
85% материала ТУР, но в 6%
цистэктомий ее не находят. В таком случае за суррогатный маркер
принимают крупные сосуды в собственной пластинке. Крайне
сложно субстадирование опухолей, локализованных в
треугольнике.


Второй вариант: Т1а


глубина инвазии до 1,5мм, Т1
b



более1,5мм


Третий вариант


менее 1 поля зрения микроскопа на большом
увеличении и более 1 поля зрения.

10.10.2017

4

Прогностическое значение
глубины инвазии


5
-
летняя выживаемость:


T1a

и
T1b


75%.


Т1с


11%


Прогрессия:


рТ1а и рТ1
b


36% и 58%


Смерть от болезни


рТ1а и рТ1
b


23% и 46%

Микроинвазивная карцинома
р
Tm


Опухоль, инвазирующая собственную пластинку
на глубину до 5мм (
George Farrow
, 1976)


Опухоль, инвазирующая собственную пластинку
на глубину до 2мм (


Состоит из не более 20 инвазивных клеток
(Lopez
-


Клиническое значение этой категории
оспаривается



10.10.2017

5

Инвазия в
lamina propria

Стадии Т2
-
Т4


Т2
-

опухолевая инвазия
мышечного слоя



Т2а
-

опухолевая инвазия
поверхностного мышечного слоя
(внутренняя половина)



Т2b
-

опухолевая инвазия
глубокого мышечного слоя (наружная
половина)


Т3
-

опухоль распространяется на
паравезикальную клетчатку



Т3а
-

микроскопически



Т3b
-

макроскопически
(экстравезикальный конгломерат)


Т4

-

Опухоль распространяется на
любой из следующих органов:
предстательную железу, матку,
влагалище, стенку таза, брюшную
стенку



Т4а
-

опухолевая инвазия
предстательной железы или матки,
или влагалища



Т4b
-

опухолевая инвазия стенки
таза или брюшной стенки

10.10.2017

6

Инвазия в мышечный слой

Ретракционные артефакты при
инвазивном уротелиальном раке

10.10.2017

7

Т3а стадия

Жировая ткань в собственной
пластинке слизистой

10.10.2017

8


Материал после ТУР должен быть
доставлен в лабораторию в отдельных
маркированных контейнерах:


Опухоль


Основание опухоли


Края основания

Морфологическое заключение по
материалу ТУР


Папиллярное или плоское поражение


Степень злокачественности


Наличие или отсутствие мышечного слоя


Наличие и глубина инвазии


Наличие сопутствующей карциномы
in situ


Наличие ангиолимфатической инвазии


10.10.2017

9

Морфологическое заключение
после радикальной цистэктомии


Количество и размер опухолей, их анатомическая
локализация


Наличие изъязвления


Вариант опухоли


Степень злокачественности


Наличие и глубина инвазии


Наличие сопутствующей карциномы
in situ


Наличие ангиолимфатической и периневральной инвазии


Состояние краев резекции мочеточников и уретры


При распространенной стадии состояние перипельвических
мягкотканных краев


Терапевтический эффект (после предоперационного
лечения)


Исследованы все удаленный лимфатические узлы, общее
количество и количество пораженных лимфатических узлов




Инфильтрирующий уротелиальный
рак, ВОЗ 2016


Гнездный, включая групногнездный


Микрокистозный


Микропапиллярный уротелиальный рак


Лимфоэпителиомоподобный уротелиальный рак


Плазмацитоидный/перстневидноклеточный/диффузный


Саркоматоидный уротелиальный рак


Гигантоклеточный уротелиальный рак


Низкодифференцированный рак


Богатый липидами


Светлоклеточный



Исчезли


Лимфомоподобный


С плоскоклеточной

и железистой

дифференцировкой

как варианты


10.10.2017

10

Варианты дифференцировки
уротелиального рака


Уротелиальный рак с плоскоклеточной
дифференцировкой
.


Это уротелиальный рак с полями кератинизации или
формированием межклеточных мостиков.


21% раков МП и 44% рака лоханки.


Предлагают включать % плоскоклеточной дифференцировки
в ответ.


Клиническая картина, прогноз и лечение аналогичны
обычному уротелиальному раку, может быть менее
благоприятный ответ на ЛТ и ХТ


Уротелиальный рак с железистой дифференцировкой
.


Имеет худший прогноз.


Дифдиагноз


Урахальная карцинома


Вторичный колоректальный рак


Протоковый рак простаты

Варианты дифференцировки
уротелиального рака


С синцитиотрофобластическими
гигантскими клетками


Необычная форма дивергентной дифференцировки
уротелиального рака, характеризующаяся наличием
человеческого хорионического гонадотропина в
синцитиотрофобластических гигантских
многоядерных клетках или с наличием компонента
хориокарциномы.


В клинике следует отметить повышенный уровень
ХГЧ в сыворотке и в моче, в некоторых случаях
гинекомастия.


Прогноз хуже, чем при обычном уротелиальном раке
высокой степени злокачественности. В большинстве
случаев выживаемость менее 1 года. Лечение


цистэктомия и комбинированная ХТ.

10.10.2017

11

Уротелиальный рак с рабдоидной
дифференцировкой


Необычный вариант, характеризующийся выраженными
рабдоидными признаками


Имеет агрессивное клиническое течение и плохой исход.


Клиника неспецифична.


Крупные и округлые или овальные клетки с обильной
цитоплазмой, содержащей эозинофильное тело,
эксцентирично расположенное везикулярное ядро с
ядрышками (рабдоидные клетки). Эозинофильные
цитоплазматические включения состоят из промежуточных
филаментов. Большинство случаев сочетается с обычным
уротелиальным раком.


Рабдоидные клетки могут располагаться отдельно,
кластерами или крупными пластами. Может быть в
сочетании с
CIS
.


Иммунофенотип цитокератины +, виментин +, десмин+

Молекулярные подтипы
уротелиального рака


Базальные опухоли


СК5/6+


CD44+


CK20
-


Люминальные опухоли


СК5/6
-


CD44
-


CK20
+


Базальный подтип характеризуется р63 активацией, плоскоклеточной
дифференцировкой, СК5/6 позитивностью,
EGFR

и
CD
44 экспрессией и
отсутствием СК20.
Lindgren

и др первые описали худший прогноз, связанный с
экспрессией генов профиля кератинизации/плоскоклеточного фенотипа. Этот
подтип клинически агрессивный, но потенциально чувствительный к
неоадъювантной химиотерапии.


Люминальный подтип обогащен для активации мутаций
FGFR
3, путь активации
рецепторов эстрогенов и
ERBB
2 и
PRARγ
экспрессии (потенциальные цели для
терапии).


Третий подтип, характеризующийся экспрессией
гена ТР53

дикого типа.


Эти три подтипа ассоциированы с разной чувствительностью к
MVAC

химиотерапии. Опухоли люминального и базального подтипов с экспрессией

ТР53

дикого типа также показывают резистентность к химиотерапии

10.10.2017

12

Микропапиллярный вариант

уротелиального рака


Описан в 1994 г. Сейчас документировано около 70
случаев. Составляет 1
-
6% всех инвазивных
уротериальных раков. Преобладают мужчины.


Это агрессивный вариант опухоли. Почти у всех
пациентов распространенный рак на момент
диагностики. По сравнению с обычным раком
специфическая выживаемость значительно хуже.


Наличие даже небольшого количества
микрокопиллярного компонента отражается на
выживаемости и исходе заболевания.


Радикальная цистэктомия показана даже при рТ1
стадии.


ЛТ, БЦЖ И ХТ, используемые для обычного
уротелиального рака, неэффективны.

Микропапиллярный вариант

уротелиального рака


В артефициальных микрокистах
небольшие сосочковые структуры
с наличием или без
фиброваскулярной основы.


Опухолевые клетки с высоким
ядерно
-
цитоплазматическим
индексом, могут быть видны
ядрышки, митотические фигуры.


Часта лимфоваскулярная
инвазия.


Связь с обычным уротелиальным
раком и карциномой
in situ
.

10.10.2017

13

Гнездный вариант уротелиального
рака



Впервые этот редкий вид уротелиальной карциномы
был описан Stern в 1979 как опухоль мочевого пузыря,
состоящая из пролиферативных доброкачественных
гнезд фон Брунна.


Термин «гнездный вариант» был впервые предложен
Murphy и Deana в 1992г.


70% пациентов погибает через 4


40 месяцев после
установки диагноза, несмотря на проводимое лечение.


Наиболее оптимальным методом лечения для стадии
рТ1 и рТ2 является цистэктомия в наиболее ранние
сроки. Адъювантная химио
-

и лучевая терапия не
показали значимого эффекта в большинстве
приведенных исследований.

Гнездный вариант


Эти опухоли характеризуются большим
количеством мелких, плотно расположенных и
плохо отграниченных, сливающихся и
неправильных гнезд из униформных
уротелиальных клеток, инфильтрирующих
lamina
propria
и напоминающих гнезда фон Брунна, часто
инфильтрирующие мышечный слой. Могут

быть

мелкие

тубулярные

структуры

и

микрокисты
.


Поверхностный

эпителий

может

быть

нормальным
,
без

изменений
.
Клетки, составляющие опухоль без
выраженной атипии, они умеренно полиморфны,
слегка увеличено ядерно
-
цитоплазматическое
соотношение, иногда встречаются ядрышки.

10.10.2017

14

Гнездный вариант


Цитологическая атипия не может
служить параметром оценки
процесса, только инвазия в
собственную пластинку и
мышечный слой может быть
достоверным признаком
злокачественности, исключая
доброкачественность процесса.


Пролиферативный индекс может
быть использован как
диагностический критерий при
разграничении гнездного
варианта и доброкачественных
процессов, при которых уровень
Ki
-
67 не более 10%.


Гнездный вариант
уротелиального рака

10.10.2017

15

Гнездный вариант
уротелиального рака

Микрокистозный вариант


Встречается очень редко, описано всего около 20
случаев.


Факторы риска
-

курение, анилиновые красители и ароматические
амины, использование анальгетиков, инфекция мочевого тракта
и ХМ.


Потенциально более агрессивный вариант.


Некоторые авторы считают, что 25% опухоли должны
состоять из микрокист.


Кисты от нескольких мм до 2 см, могут быть пустые,
содержать некротический детрит, зернистый
эозинофильный материал или муцин. Выстилка кист из
опухолевых уротелиальных клеток.


Стенка кисты может быть кальцифицирована.


Часто сочетается с обычным уротелиальным раком.



10.10.2017

16

Лимфоэпителиоподобный
вариант


Недифференцированный рак мочевого пузыря с
выраженной лимфоцитарной стромой и
морфологически напоминающий
недифференцированный назофарингеальный рак.


Преобладают мужчины. Средний возраст 70 лет. Диагностика
обычно на Т2
-
Т3 стадии.


Лечение: ТУР, адьюватная ХТ или радикальная цистэктомия с ХТ
основанной на цисплатине и ЛТ.


Предположение что этот вариант лучше отвечает на системную
терапию не оправдалось.


В вышележащем уротелии может быть дисплазия или
cis.


Опухоль может быть чистой (100%) преобладать более
50% или быть фокальной(<50%).




Липоидноклеточный вариант



Редкий вариант, характеризуется наличием
липобластоподобных эпителиальных
опухолевых клеток. Описано несколько
случаев.



Агрессивная опухоль связана с высокой
стадией и высокой степенью
злокачественности всегда в сочетании с
обычным уротелиальным раком. Чистого
варианта не описано.


10.10.2017

17

Плазмоцитоидный вариант



Встречается

редко,
описано около 20 случаев.


Очень похож на
плазмацитому.


Помогает
иммуногистохимическое
исследование и наличие
карциномы
in situ

покровного уротелия.

МЦК

Светлоклеточный вариант
(богатый гликогеном)


Уротелиальный рак из
светлых клеток, цитоплазма
которых богата гликогеном.


Средний возраст
-

53 года,
преобладают женщины.


Обычно нет альвеолярного
или гнездного характера
роста, что отличает от
светлоклеточной
аденокарциномы.

Клиническая картина, лечение и
прогноз как обычного
уротериального рака

10.10.2017

18

Варианты уротелиального
рака


Гигантоклеточный уротелиальный рак


Высокозлокачественная опухоль из плеомрфных гигантских клеток,
похожа на гигантоклеточную опухоль легкого. Прогноз плохой.


Нужно отличать от карциномы с трофобластической
дифференцировкой и остеокласто
-
подобной карциномы.


Саркоматоидный рак


Бифазная злокачественная опухоль с морфологическими и
иммуногистохимическими признаками эпителиальной и
мезенхимальной дифференцировки


Агрессивная опухоль. Лечение как уротелиального рака высокой
степени злокачественности


Подобный на гигантоклеточную опухоль кости


Высоко злокачественная опухоль. На момент диагностики
распространенный процесс


Преобладают мужчины, 7 десятилетия


Могут выделятся с мочой фрагменты опухоли


Другие опухоли мочевого
пузыря


Мелкоклеточный рак


Высокозлокачественная нейроэндокринная
опухоль.


Часто сочетается с обычным уротелиальным
раком, аденокарциномой или плоскоклеточным
раком мочевого пузыря. Характерно широкое
метастазирование. Эта опухоль
высокопрогрессивна, с плохим прогнозом. Часто на
момент диагностики имеются отдалённые
метастазы.


Лечение: платинсодержащие препараты.


Присутствие даже мелких фокусов
мелкоклеточного рака является плохим
прогностическим фактором.


ИГХ: Синаптофизин, хромогранин,
CD
56 и
NSE
позитивны,
CK
7 часто позитивен, возможна
экспрессия
TTF
-
1.

10.10.2017

19

Другие опухоли мочевого
пузыря


Крупноклеточный недифференцированный
рак


Виллезная аденома


Аденокарцинома


От 0,5 до 2 % злокачественных опухолей мочевого
пузыря. Преобладают мужчины. Выше частота
аденокарциномы связана с экстрофией и
нефункционирующим мочевым пузырём. Наиболее
частый синдром


гематурия, дизурия и мукозурия.


Прогноз плохой, зависит от стадии. Лечение
хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия
зависят от стадии опухолевого процесса.


Злокачественная опухоль, происходящая из
уротелия, демонстрирующая гистологически чистый
железистый фенотип.


Неспецифицированная аденокарцинома


Муцинозная: скопление мелких клеток или
отдельные опухолевые клетки, плавающие в озёрах
слизи (муцина).


Энтерическая: напоминает аденокарциному толстой
кишки.


Перстневидноклеточная.


Новые группы карцином


Урахальные


Некистозные


Энтерическая
(интестинальная)


Муцинозная


Перстневидноклеточная


Аденокрацинома
NOS


смешанная


Кистозные


Муцинозная кистозная
опухоль низкого
злокачественного
потенциала


Муцинозная
цистаденокарцинома



Опухоли Мюллерова
типа


Светлоклеточная
карцинома


Эндометриоидная
аденокарцинома

10.10.2017

20

Урахальная аденокарцинома


Первичная карцинома, происходящая из остатков урахуса.


У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Пик


5
-
6 десятилетие.


Локализуется на куполе, передней и реже задней стенке
мочевого пузыря, распространяется к пупку.


Прогноз плохой, ещё хуже, когда есть
перстневидноклеточная дифференцировка. Пятилетняя
выживаемость 25
-
50%.


Первичное лечение
-

частичная или радикальная
цистэктомия с резекцией пупка. Использование
химиотерапии ограничено.


Гистологические подтипы: энтерический, муцинозный и
перстневидноклеточный. Цитологически высокая степень
злокачественности. Могут преобладать экстравазаты
муцина.



ИГХ: Позитивны к
CK
20 и
CK
7, иногда к
CDX
2.

Светлоклеточная
аденокарцинома


Чёткий вариант рака карциномы мочевого пузыря, который


напоминает Мюллерову карциному женского полового тракта


Синоним


мезонефрическая (мезонефральная) аденокарцинома.


Встречается редко, в основном у женщин.


Как правило, опухоль выявляется на поздней стадии и связана с
высокой смертностью, хотя неинвазивные и поверхностно
инвазивные опухоли менее агрессивны.

10.10.2017

21

Плоскоклеточный рак


Злокачественная опухоль мочевого пузыря,
состоящая исключительно из плоскоклеточного
инвазивного компонента.


около 1,3% опухолей мочевого пузыря у мужчин и
3,4% у женщин. Чаще в Среднем Востоке и Африке, и
может быть связан с инфекцией
Schistosoma
mansonii
. Неинфицированные случаи включают:
курение, хроническое воспаление мочевого пузыря,
связанное с длительной катетеризацией,
нейрогенный мочевой пузырь, камни мочевого
пузыря. Специфических симптомов нет. Характерны
дизурия и гематурия.


Прогноз зависит от стадии. Пятилетняя
безрецидивная выживаемость приблизительно 45%.
В лечении преобладает первичная радикальная
цистэктомия. Польза от адьювантной химиотерапии
неясна.


Веррукозный подтип плоскоклеточного рака имеет
более благоприятный прогноз.



Другие опухоли мочевого
пузыря


Параганглиома


Карциноид


Меланома


Вторичные опухоли мочевого пузыря


Колоректальный рак


Рак предстательной железы (ацинарный, протоковый)


Рак шейки матки (плоскоклеточный, аденокарцинома)


Рак тела матки


Метастазы РМЖ




10.10.2017

22

Благодарю за внимание!


Благодарю за внимание!


Приложенные файлы

  • pdf 14930869
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий