Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря. (Последняя версия: март 2008). А. Стенцл (председатель), Н.С. Коуан, М. Де Сантис, Дж.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
А. Стенцл (председатель), Н.С. Коуан, М. Де Сантис,
Дж. Джейкс, М. Кукцик, А.С. Мерзебургер, М.Дж. Ри
Публикации на тему мышечно-инвазивного и метаста
ваны на ретроспективном анализе, включая несколько
широких многоцентровых исследований и хорошо спро
ектированные контролируемые исследования. Исследо
вания, которые являются основанием для настоящих
рекомендаций были отобраны посредством систематизи
рованного поиска в Медлайн (Medline), Регистре сис
анализа Кохран, а также перечня работ и обзорных ста
тей. Вследствие характера заболевания и того факта, что
выбор метода лечения зависит от множества факторов,
доступными являются лишь несколько рандомизирован
ных исследований, поэтому для многих рекомендации
жит информацию о лечении каждого отдельного паци
ента в соответствии со стандартизированным подходом.
Новые данные будут способствовать постоянному пере
смотру этого документа группой исследователей ЕАУ в
Основные рекомендации разделены на 3 категории (А-С)
Для определения стадий используется классификация
2002 года Международного Противоракового Союза
Опухоль распространяется на субэпителиаль
Поверхностное поражение мышцы
Опухоль распространяется на глубокие
Опухоль распространяется на околопузырные
Макроскопическая (экстрапузырная
Опухоль распространяется на любую из следу
ющих структур: предстательную железу, мат
Опухоль распространяется на предста
тельную железу или матку, или влага
Опухоль распространяется на стенку
Недостаточно данных для оценки состояния
Нет метастазов в регионарных лимфатических
Имеются метастазы в одном лимфатическом
узле до 2 см или меньше в месте наибольшего
Имеются метастазы в одном или нескольких
лимфатических узлах до 5 см или меньше в
Имеются метастазы в лимфатических узлах бо
Недостаточно данных для определения отда
(Обе классификации используются в данном руководс
тве, поскольку большинство ретроспективных исследова
ний основаны на старой классификации ВОЗ 1973 года)
Следующие гистологические подвиды более или менее
• Уротелиальная карцинома (более 90% всех случаев,
• Переходно-клеточная карцинома с сквамозной, гланду
Рекомендации для первичной оценки предполагаемой
• Ренальная и мочепузырная ультрасонография и внут
ривенная урография или КТ (компьютерная томогра
фия) важны до ТУР (Степень рекомендации: B).
• Ристоскопия с описанием опухоли (сторона, размер,
количество и внешний вид) и нарушений в слизистой
оболочке. Рекомендуется диаграмма мочевого пузы
• Биопсия предстательной части мочеиспускательного
канала в случае опухоли шейки мочевого пузыря,
если есть или подозревается Cis, или если заметны
поражения предстательной части мочеиспускатель
• Осторожный осмотр с гистологической оценкой шей
ки пузыря и уретрального края либо до, либо во вре
мя цистэктомии у женщин с последующим ортотопи
ческим артифициальным мочевым пузырем (Степень
• В отчете патолога должны быть указаны грейд, глу
бина проникновения опухоли и присутствие ли мы
• Для оптимального локального стадирования у па
циентов, которым показано радикальное лечение,
рекомендуется магнитно-резонансное исследование
с динамическим контрастным усилением или муль
тиспиральная компьютерная томография с контраст
• Для пациентов с подтвержденным мышечноинвазив
ным раком мочевого пузыря рекомендуется мульти
спиральная компьютерная урография груди, живота
и таза, включаю СКТ-урографию верхних моче
вых путей. Если мультиспиральная компьютерная
урография не доступна, альтернативой могут быть
экскреторная урография и рентгенография грудной
• Для всех T1 опухолей, где подтверждается консер
вативная терапия, перед принятием окончательного
решения о лечении рекомендуется повторный ТУР
• При всех T1 опухолях высокого риска прогрессиро
вания (высокий грейд, мультифокальность, наличие
Cis, размер опухоли) возможно прибегнуть к немед
ленной радикальной цистэктомии как опции (Сте
• Для всех T1 опухолей с безуспешной внутрипузыр
ной терапией возможно применение цистэктомии как
опции. Отсрочка цистэктомии увеличивает риск про
грессирования заболевания и кансероспецифической
Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинирова
ние химиотерапии увеличивает общую выживаемость
на 5-7% в течение 5 лет (уровень обоснованности: 1а),
независимо от типа радикальной терапии. Данный вид
терапии имеет некоторые ограничения с точки зрения
отбора пациента, нынешних достижений хирургичес
ких техник и современных химиотерапевтических ком
бинаций.
• Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбиниро
ванная химиотерапия подтверждается в случае мышеч
нонеинвазивного рака мочевого пузыря независимо от
программы терапии (Степень рекомендации: А).
• Неоадъювантная химиотерапия не рекомендуется па
циентам с индексом ECOG ю2 и нарушенной функ
Ристэктомия является предпочтительным методом из ле
чения при локализованных неоплазмах мочевого пузыря
Радикальная цистэктомия включает удаление регио
нальных лимфатических узлов, границы удаления в
достаточной мере не определены (Уровень обоснован
Радикальная цистэктомия у женщин и мужчин не
должна включать полное удаление уретры во всех
случаях, поскольку это может сохранить возможность
ортотопической реконструкции мочевого пузыря (Уро
Терминальная подвздошная и толстая кишка являют
ся интестинальными отделами для выбора отведения
Тип отведения мочи не влияет на онкологический ре
Противопоказаниями для ортотопической реконструкции
мочевого пузыря являются позитивный край на уровне
рассечения мочеиспускательного канала, или где-нибудь
на стенках удаленного мочевого пузыря (у обоих полов),
если первичная опухоль расположена на шейке мочевого
пузыря или в уретре (у женщин), или если в значитель
• Радикальная цистэктомия – лечение выбора при T2-
T4a, NO-NX, MO и немышечноинвазивной карцино
• Дооперационная лучевая терапия не показала како
го-либо влияния на увеличение продолжительности
жизни и поэтому не рекомендуется (Степень реко
• Диссекция лимфоузлов должна быть неотъемлемой
частью цистэктомии; ее границы не определены до
• Уретру следует сохранять, если хирургический край
негативен. Если замещение мочевого пузыря не про
водится, необходимо регулярно оценивать уретру
• Лапароскопическая и роботассистированная цис
тэктомия могут быть опцией. Однако данные на те
кущий момент не подтверждают в достаточной мере
их достоинства или недостатки (Степень рекомен
дации: С).
• Лечение рекомендовано проводить в центрах, опыт
ных в выполнении основных типов техник отведе
ния и послеоперационного ухода (Степень рекомен
• Перед цистэктомией пациента следует проконсульти
ровать по поводу всех возможных вариантов и окон
чательное решение должно быть общим для пациен
• Ортотопическое замещение мочевого пузыря следу
ет предложить женщинам и мужчинам при отсутс
твии противопоказаний, а также опухолей в уретре
и на уровне рассечения уретры (Степень рекомен
дации: В).
Первичная радикальная цистэктомия при раке мочевого
пузыря T4b не может быть излечивающей опцией. При
наличии симптомов радикальная цистэктомия может
быть терапевтическим/паллиативным решением. Интес
тинальные или неинтестиональные разновидности отве
дения мочи могут применяться с или без паллиативной
• Перыичная радикальная цистэктомия не является
излечивающей опцией у пациентов с местно-распро
страненными опухолями (T4b) (Степень рекоменда
• Релью проведения паллиативной цистэктомии явля
• При принятии решения следует хорошо взвесить бо
лезненность операции и качество жизни по отноше
нию к другим вариантам лечения (Уровень обосно
Предоперационная лучевая терапия при операбельном
мышечноинвазивном раке мочевого пузыря не улучшает
выживаемость. (Уровень обоснованности: 2). Предопера
ционная лучевая терапия в случае с операбельным мышеч
но-инвазивным раком с использованием дозы в 45-50 Гр
по 1.8-2 Гр приводит к снижению стадии через 4-6 недель
(Уровень обоснованности: 2). Предоперационная лучевая
терапия в дозе в 45-50 Гр/1.8-2 Гр практически не влечет
существенной токсичности после операции (Уровень обос
нованности: 3). В старой литературе есть упоминания, что
предоперационная лучевая терапия приводит к снижению
местных рецидивов мышечноинвазивного рака мочевого
пузыря (Уровень обоснованности: 3).
• Предоперационная лучевая терапия не рекомендует
ся для улучшения выживаемости (Степень рекомен
• Предоперационная лучевая терапия при операбель
ном мышечноинвазивном раке мочевого пузыря при
водит к снижению стадии опухолеи через 4-6 недель
Дистанционную лучевую терапию следует рассматривать
как терапевтическую опцию только если пациент не под
ходит для цистэктомии или выбирается комбинирован
ное лечение с сохранением мочевого пузыря (Уровень
обоснованности: 3). Лучевую терапию можно применить
для остановки кровотечения из опухоли, если этого не
возможно достичь трансуретральной манипуляцией из-за
Хотя химиотерапия на основе цисплатина, как первичное
лечение местнораспространенных опухолей у тщательно
отобранных пациентов, приводит к полному или частич
ному местному ответу уровень долгосрочного успешного
Существуют сопоставимые результаты отдаленной вы
живаемости в случаях успешности комбинированно
го лечения. Отсрочка в хирургическом лечении может
скомпроментировать показатели выживаемости (Уровень
• У большинства пациентов только ТУР не может
быть излечивающтм методом лечения (Степень ре
• Одна лучевая терапия менее эффективна, чем опера
• В случае локализованного рака мочевого пузыря не
рекомендуется одна лучевая терапия (Степень реко
• Комбинированное лечение является альтернативой
для отдельных хорошо проинформированных и со
гласных на это пациентов, у которых цистэктомия не
выполнима по клиническим или личным причинам
Об адъювантной химиотерапии много спорят. Доста
точно данных для поддержания применения адъюван
тной химиотерапии не предоставили ни рандомизиро
ванные исследования, ни метаанализ (Уровень обосно
ванности: 1а).
Адъювантная химиотерапия может применяться в
рамках клинических исследований, но не для обычно
го использования, поскольку изучена в недостаточной
Уротелиальная карцинома является опухолью чувстви
тельной к химиотерапии. Общее состояние и наличие
или отсутствие метастаз – независимые прогностические
факторы выживаемости. По крайней мере, эти факторы
настолько же важны, как и вид назначенной химиоте
рапии (Степень обоснованности: 3). Комбинированная
химиотерапия, содержащая цисплатин, может дать сред
нюю выживаемость до 14 месяцев, при этом о продол
жительной выживаемости при отсутствии заболевания
сообщается в 15% случаев у пациентов с узловым забо
леванием и хорошим общим состоянием (Уровень обос
нованности: 1b). Монохимиотерапия дает незначитель
ные результаты в течение непродолжительного периода
(Уровень обоснованности: 2а). Операция после химиоте
рапии, давшей частичную или полную реакцию, может
улучшить шансы продолжительной выживаемости без
• Метод лечения выбирается исходя из прогностичес
• Лечение первой линии для подходящих пациентов:
применение комбинированной химиотерапии на основе
цисплатина с GC (гемцитабин + карбоплатин), MVAC
(метотрексат, винбластин, доксорубицин,цисплатин),
предпочтительнее с GCSF или HD-MVAC с GCSF
(Степень рекомендации: А).
• Карбоплатиновая и не содержащая карбоплатина
комбинированная химиотерапия не рекомендуется
как лечение первой линии пациентам, у которых есть
показания к цисплатину (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для пациентов, которым про
тоивопаказан цисплатин: применение карбоплатино
вой комбинированной химиотерапии или монохими
• Лечение второй линии: возможно монохимиотера
пия или паклитаксел/гемцитабин, если у пациента
наблюдается хорошее общее состояние (Степень ре
Диспансеризация основывается на стадии первона
чальной опухоли после цистэктомии. При каждом по
Таблицы подготовлены (см. Руководство, издание 2008
года, которое основано на мнении экспертов и не пре
дусматривает неонкологического мониторинга). Они со
ставляют минимальный набор тестов, которые должны
выполняться во время визитов к врачу (Степень реко
мендации: 4). По прошествии 5 лет следует прекратить
онкологическое наблюдение и перейти к функционально
Основой для текста этой небольшой брошюры служит более
развернутое руководство ЕАУ (ISBN 978-90-70244-91-0), кото
рое доступно для всех членов Европейской ассоциации урологии

Приложенные файлы

  • pdf 14930885
    Размер файла: 85 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий