рак молочной железы – единственная опухоль, где присутствие ДОК включено в систему стадирования TNM – cMo (i+). Микрофото метастаза инвазивного рака молочной железы в костном мозге подвздошной кости с двух сторон у больной.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

Клиническое значение

исследования костного мозга

при раке молочной железы


ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет,

ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер,
г.Ульяновск
1

ФГБУ " РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН, г. Москва
2


В.В. Родионов
1
, Н.Н. Тупицын

2
,
О.А. Богомолова
1

Клиническое значение обнаружения

диссеминированных опухолевых клеток (ДОК)

в костном мозге

при РМЖ



Иммунологическое

стадирование

заболевания
:


рак

молочной

железы



единственная

опухоль,

где

присутствие

ДОК

включено

в

систему

стадирования

TNM



cMo

(
i
+
)


Оценка

прогноза

(
OS
,

DFS
)
:



м
икрометастазы

в

костном

мозге

при

раннем

раке

молочной

железы

являются

фактором

независимого

прогноза


(
Braun

S
.

N

Engl

J

Med


2005
;

Janni

W
.

Clin
.

Cancer

Res
.

2011
;

Hartkopf


.

Eur
.

J
.

Cancer

2014
)


Мониторинг

заболевания

и

ответа

на

лечение
:



ДОК

после

неоадъювантной,

адъювантной

ХТ

±
бисфосфонаты

(
Hall


al
.

Cancer

2012
;

Banys


al
.

BMC

Cancer

2013
;

Gruber


al
.

Breast

Cancer

Res
.

Treat
.

2014
;

Naume


al
.

J
.

Clin
.
Oncol
.

2014
)


Проблемы исследования костного мозга
при солидных опухолях


Количественный

анализ

ДОК
-
КМ




анализ

очень

редких

событий



Не

существует

стандартных

методологических

критериев

количественной

оценки

ДОК
-
КМ


ДОК
-
КМ



гетерогенная

популяция,

многие

из

них

имеют

фенотип

стволовых

клеток


Изменения

кроветворения

у

больных

раком

молочной

при

микрометастатическом

поражении

костного

мозга

изучено

недостаточно


Косвенные признаки присутствия диссеминированных
опухолевых клеток в костном мозге у больных РМЖ
(n=53
)

О.В.

Крохина и соавт., ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, 2003


Гипоклеточность костного мозга


Скопления плазматических клеток

(3
-
5)


Обнаружение крупных клеток с гиперхромным ядром и
множественными нуклеолами

(5
-
6)


Увеличение среднего количества моноцитов и
лимфоцитов


Повышение лейкоэритробластического отношения



Цель исследования


У
станов
ить

оптимальный

метод

обнаружения

ДОК

в

костном

мозге

у

больных

раком

молочной

железы

для

оценки

степени

распространенности

опухолевого

процесса

и

прогноза

заболевания


Задачи исследования


Оценить

информативность

метода

проточной

цитометрии

для

выявления

диссеминированных

клеток

рака

молочной

железы

в

костном

мозге

в

сравнении

с

морфологическими

методами

диагностики


Определить

сопряженность

обнаружения

диссеминированных

клеток

рака

молочной

железы

в

костном

мозге

с

факторами

прогноза,

а

также

показателями

выживаемости

пациенток


Выявить

особенности

костномозгового

кроветворения

у

больных

раком

молочной

железы

в

зависимости

от

наличия

в

костном

мозге

ДОК


Материалом для исследования послужили данные клинического,
морфологического, иммунологического обследования 50
пациенток раком молочной железы, находившихся на лечении в
ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г.
Ульяновска с 2011г. по 2013гг.

Распределение пациенток по
стадиям

Распределение случаев рака молочной железы
(n=50)

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




18

10


15

7




36

20


30

14

Степень злокачественности



I




II




III


4

36

7


8
,5

76,6

14,9

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


10

13

18

3


21,3

27,6

38,3

6,4

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


46

3


93,9

6,1

Распределение случаев рака молочной железы
(n=50)

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




18

10


15

7




36

20


30

14

Степень злокачественности



I




II




III


4

36

7


8
,5

76,6

14,9

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


10

13

18

3


21,3

27,6

38,3

6,4

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


46

3


93,9

6,1

Распределение случаев рака молочной железы
(n=50)

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




18

10


15

7




36

20


30

14

Степень злокачественности



I




II




III


4

36

7


8
,5

76,6

14,9

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


10

13

18

3


21,3

27,6

38,3

6,4

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


46

3


93,9

6,1

Распределение случаев рака молочной железы
(n=50)

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




18

10


15

7




36

20


30

14

Степень злокачественности



I




II




III


4

36

7


8
,5

76,6

14,9

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


10

13

18

3


21,3

27,6

38,3

6,4

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


46

3


93,9

6,1

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


32

17


65,3

34
,7

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


10

38


20,8

79
,2

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



25


11



69,4


30,6

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


3

19

22

1


6
,7

42,2

48,9

2,2

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


32

17


65,3

34
,7

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


10

38


20,8

79
,2

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



25


11



69,4


30,6

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


3

19

22

1


6
,7

42,2

48,9

2,2

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


32

17


65,3

34
,7

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


10

38


20,8

79
,2

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



25


11



69,4


30,6

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


3

19

22

1


6
,7

42,2

48,9

2,2

Характеристика опухоли

Абс
. число случаев

Относительное число

случаев, %

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


32

17


65,3

34
,7

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


10

38


20,8

79
,2

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



25


11



69,4


30,6

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


3

19

22

1


6
,7

42,2

48,9

2,2

Суммарный балл злокачественности

(
СБЗ
)

В.В. Занкин
,
В.В. Родионов
,
Р. М. Хайруллин, В.В
.
Кометова
,


М.М. Лазаревский, Ульяновск, 2009



Степень дифференцировки
опухоли (1
-
3)


Клеточный полиморфизм (1
-
3)


Митотическая активность (1
-
3)


Инфильтративный компонент (1
-
5)


Лимфоидная инфильтрация
стромы опухоли (0
-
3)



Опухолевые эмболы в сосудах
стромы (0
-
3)



Опухоли в зависимости от СБЗ:


отличный прогноз
(4
-
10
)


хороший прогноз

(
11
-
14
)


умеренный прогноз

(
15
-
17
)


плохой прогноз

(
18
-
20
)


Дизайн исследования



морфологическая и

ИГХ диагностика
опухолевой ткани
молочной железы


клинико
-
лабораторные

статистические


1) Цитологический

2) Гистологический

3)
Цитохимические
(определение активности МП,

кислой и щелочной фосфатаз,

содержание гликогена)


4) Проточная


цитофлуориметрия

Стандартное

клинико
-

инструментальное и
лабораторное

обследование, включая
определение уровня
сывороточных маркеров


морфологическое и

иммунологическое
исследование
костного мозга




Методы


непараметрической
статистики


(критерии Манна
-
Уитни,
Бонферрони, χ2 с поправкой
Йетса , точный тест Фишера)

1)Морфологическая
характеристика
опухолевой ткани

2)Определение СБЗ

3)Иммуногисто
-
химическая
характеристика
первичной
опухоли

Проточная цитофлуориметрия

Объем
пунктата

костного мозга

≤ 0.5 ml


Выделение

клеток методом
лизиса
эритроцитов +
иммуно
-

магнитное
обогащение
ОК с
анти
-
EpCAM
(CD326)

CD45


vs

CD326


Оценка до

50 000 000
миелокарио
-

цитов

у

1
пациента

Пороговый
уровень

=

1 опухолевая
клетка
на

1 000 000
миелокарио
-

цитов

Результаты морфологических методов
исследования


При

цитологическом

и

гистологическом

исследованиях

метастазы

в

костном

мозге

были

выявлены

у

1

(
2
,
0
%
)

и

2

(
4
,
0
%
)

из

50

пациенток

соответственно



Микрофото цитологического мазка пунктата костного мозга
пациентки М., 53 лет. Окр. по Романовскому
-
Гимзе, х400.
Выявлены скопления клеток микрометастатического
поражения


Тотальное замещение клеточного
костного мозга подвздошной кости
справа опухолевыми клетками

Опухолевые клетки инфильтрируют
кроветворную ткань костного мозга
подвздошной кости слева


Микрофото метастаза инвазивного рака молочной железы в
костном мозге подвздошной кости с двух сторон у больной
М.,53 лет.
Окр. гематоксилином и эозином, х 400.


Результаты проточной цитометрии

(
ПЦ)

ПЦ


Диссеминированные опухолевые клетки

выявлены в
8
случаях

(16
,
0%)


Количество клеток


от 1

д
o 10
(среднее


8,5, в
1 случае



44)

на 1 000 000 миелокариоцитов

ПЦ


Кластеры опухолевых клеток



микрометастазы


обнаружены в

4
случаях
(8
,
0%)

ПЦ


В целом
,

диссеминированные опухолевые
клетки выявлены в 1
1
(22
,
0%)

из 50 случаев

Цитограмма

больной Б
., 74
лет
, IIB
стадия.


R1


кластер из 2
0 CD45
-
CD326+
клеток, выделенных из

29
млн. миелокариоцитов

Корреляция обнаружения диссеминированных
опухолевых клеток

(
ДОК) со стадией заболевания


Стадия

Абс
.

кол
-
во

больных

(N=50)

Кол
-
во больных с ДОК в
костном мозге

абс
.

%

I

4

1

25
,
0

IIA

1
1

1

9
,
1

IIB

9

3

33,3

IIIA

5

1

20,0

IIIB

7

1

14,3

IIIC

9

0

0

IV

5

4

80,0

M
0

vs M
1



Наибольшая

частота

и

самое

высокое

среднее

число

диссеминированных

опухолевых

клеток

на

1

млн
.

миелокариоцитов



при

IV

стадии


(
11
,
4

клеток
;

р=
0
,
02
)


Метод

проточной

цитометрии

позволил

определить

диссеминированные

опухолевые

клетки

в

костном

мозге

у

15
,
5
%

и

у

80
%

пациенток

со

стадиями

М
0

и

М
1

соответственно



Частота выявления ДОК в костном мозге в зависимости от факторов
прогноза

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




27,8

40,0


13,3

0





0,99

Степень злокачественности



I




II




III


0

22,2

42,9




0,37

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


20,0

25,0

21,4

0



0,6

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


23,9

0


0,35

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




27,8

40,0


13,3

0





0,99

Степень злокачественности



I




II




III


0

22,2

42,9




0,46

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


20,0

25,0

21,4

0



0,6

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


23,9

0


0,35

Распределение случаев рака молочной железы в
зависимости от степени злокачественности (
Grade
)
первичной опухоли и выявления опухолевых клеток в
костном мозге

(
p=0
,46
)

22

43

78

57

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grade 2
Grade 3
%
больных

Больные с отсутствием ДОК в
костном мозге

Больные с наличием ДОК в
костном мозге

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




27,8

40,0


13,3

0





0,99

Степень злокачественности



I




II




III


0

22,2

42,9




0,37

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


20,0

25,0

21,4

0



0,6

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


23,9

0


0,35

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Вариант
инвазивного

рака молочной
железы

(
ВОЗ
, 2012)


Инвазивный

неспецифический рак
(
протоковый
)


Инвазивный

дольковый

рак


Инвазивный

неспецифический рак
(смешанный)


Особые формы рака




27,8

40,0


13,3

0





0,99

Степень злокачественности



I




II




III


0

22,2

42,9




0,37

Лимфоидная инфильтрация


Отсутствует


Слабая


Умеренная


Выраженная


20,0

25,0

21,4

0



0,6

Сосудистая инвазия


Присутствует


Отсутствует


23,9

0


0,35

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


27,3

12,5


0,25

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


20,0

23,7



0,81

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



24,0

9,1



0,31

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


0

10,5

36,4

100,0




0,009

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


27,3

12,5


0,43

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


20,0

23,7



0,86

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



24,0

9,1



0,56

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


0

10,5

36,4

100,0




0,009

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


27,3

12,5


0,25

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


20,0

23,7



0,81

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



24,0

9,1



0,31

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


0

10,5

36,4

100,0




0,009

Фактор прогноза

Частота случаев РМЖ с
наличием ДОК, %

р

Гормональный рецепторный статус



Рецептор
-
позитивный


Рецептор
-
негативный


27,3

12,5


0,25

Экспрессия
HER2


HER2
-
позитивные


HER2
-
негативные


20,0

23,7



0,81

Экспрессия
Ki
-
67


высокая пролиферативная активность

( ≥ 20%)


низкая пролиферативная активность


( 20%)



24,0

9,1



0,31

Суммарный балл злокачественности


отличный прогноз


хороший прогноз


умеренный прогноз


плохой прогноз


0

10,5

36,4

100,0




0,009

Распределение случаев рака молочной железы в зависимости

от суммарного балла злокачественности (СБЗ) первичной
опухоли и выявления опухолевых клеток в костном мозге

(
p=0.009
)

9

39

91

61

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
СБЗ 1
-
2

СБЗ 3
-
4

%
больных

Больные с отсутствием ДОК
в костном мозге

Больные с наличием ДОК в
костном мозге

Частота выявления ДОК в костном мозге в зависимости
от статуса регионарных лимфатических узлов
(р=0,57
)

Статус
регионарных
лимфатических
узлов

Количество
биоптатов

костного мозга с
отсутствием ДОК
(n=39)

Количество
биоптатов

костного мозга с
наличием ДОК
(n=
11
)


Абс
.

%

Абс
.

%

N0

11

84
,6

2

15,4

N1

12

75,0

4

25,0

N2

5

83,3

1

16,7

N3


11

73,3

4

26,7

Анализ корреляции обнаружения диссеминированных
опухолевых клеток с факторами прогноза


Факторы прогноза

р


Размер первичной опухоли

0
,
4
3


Гистологический вариант

0,99


Степень злокачественности

0,46


Рецепторный статус

0,43


Уровень экспрессии
HER2


0,86


Индекс пролиферации
Ki
-
67


0,56


Лимфоидная инфильтрация

0,61


Лимфоваскулярная инвазия

0,8


Суммарный балл злокачественности

0,009


Статус регионарных лимфатических узлов


0,57


Уровень сывороточных опухолевых маркеров
(СА
-
153,
РЭА)


0,05

Анализ миелограмм у больных РМЖ (
n=50)

Признак

Частота в случаях
c
отсутствием ДОК
в костном
мозге,%

(
n=39
)

Частота в случаях
с наличием ДОК в
костном
мозге,%

(
n=1
1
)

χ
2

р

Гипоклеточность

25,6

36,4

0
,
75

0,48

Присутствие «единичных
недифференцированных
клеток неясного генеза»

7,7

18,2

0,65

0,3

Увеличение лимфоцитов

30,8

63,6

0,1

0,08

Увеличение моноцитов

53,8

18,2

0,08

0,051

Увеличение
плазматических клеток

17,9

9,1

0,81

0,67

Особенности морфологического строения костного мозга в
трепанобиоптатах у больных РМЖ в зависимости от наличия
или отсутствия микрометастазов

Признак

Количество
биоптатов

c
отсутствием ДОК в
костном мозге (
n=39
)

Количество
биоптатов

с наличием ДОК в
костном мозге (
n=1
1
)

р

абс
.

%


абс
.

%


Микроочаговое

скопление
или повышенное
содержание плазматических
клеток в костном мозге



9


23,1


2


18,2


1,0

Гипоплазия ростков
кроветворения

1

0,02

1

9,1

0,41

Раздражение ростков
кроветворения

9

23,1

2

18,2

1,0

Цитохимические показатели функциональной активности
ферментов и содержания гликогена в клетках костного мозга
у больных РМЖ
(n=38
)

Реакция

СЦК в биоптатах с
отсутствием ДОК в
костном мозге,


М
±
м

СЦК в биоптатах с
наличием ДОК в
костном мозге,

М
±
м


p

Миелопероксидаза

1
,
07
±
0,29


1
,
04
±
0,22


0
,76

Кислая фосфатаза

0,55
±
0,14


0,53
±
0,1


0,74

Щелочная фосфатаза

0,08
±
0,06

0,19
±
0,12

0,06

ШИК
-
реакция

1
,99
±
0,01

1,98
±
0,2

0,64

Общая выживаемость больных РМЖ с наличием и отсутствием
диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге

(метод Каплана
-
Майера,
log
-
rank

test

p=0,1)

Выживаемость без прогрессирования больных РМЖ с наличием и
отсутствием диссеминированных опухолевых клеток в костном
мозге (метод Каплана
-
Майера,
log
-
rank

test

p=0,77)

Выводы


1.
1
.

Иммуноцитофлуориметрический

метод

обладает

большей

информативностью

в

обнаружении

диссеминированных

клеток

рака

молочной

железы

в

костном

мозге

в

сравнении

со

стандартными

цитологическим

и

гистологическим

методами

(
16
%

против

2
%

и

4
%

соответственно)
.

С

учетом

обнаружения

кластеров

опухолевых

клеток

(микрометастазов)

частота

иммунологического

выявления

микрометастазов

возрастает

до

22
%
.


2.
2
.

Интегральный

морфологический

прогностический

индекс

(суммарный

балл

злокачественности)

первичной

опухоли

является

значимым

прогностическим

фактором

микрометастатического

поражения

костного

мозга

у

больных

раком

молочной

железы

(
p
=
0
,
009
)
.


3.
Больные

раком

молочной

железы

с

микрометастазами

в

костном

мозге

имеют

тенденцию

к

снижению

общей

выживаемости

по

сравнению

с

больными

без

микрометастазов

(
p
=
0
,
1
)
.

4.
3
.

Не

обнаружены

косвенные

признаки

присутствия

диссеминированных

опухолевых

клеток

в

костном

мозге

по

данным

анализа

миелограмм,

трепанобиоптатов

и

цитохимических

исследований

(р>
0
,
05
)
.


Благодарю за внимание
!



Приложенные файлы

  • pdf 14930900
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий