Кирова Марина Владимировна. Оптимизация методов диагностики и лечения Пищевода Барретта. Результаты исследования показали, что в среднем индекс массы тела (ИМТ)


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
На правах рукописи
Кирова Марина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА
Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
��2 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения
Московск
клиническ
научно-практическ
центр Департамента
Здравоохранения г. Москвы
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Щербаков Петр Леонидович
Официальные оппоненты:
Машарова Антонина Александровна
– доктор медицинских наук, профессор,
заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУЗ Городск
клиническ
больница №50 Департамента Здравоохранения
Москвы;
Белова Галина Вячеславовна
– доктор медицинских наук, заведующая
отделени
эндоскопических методов исследования Медицинского центра
Центрального Банка Российской Федерации

Ведущая организация:
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия
последипломного образования Минздрава России
Защита диссертации состоится « » _____________ 2014 года
в _______
часов на заседании диссертационного совета
208
.010 при ГБОУ ВПО
Перв
Московск
государственн
медицинск
университет
. И.М. Сеченова Минздрава России (119991
г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,
стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Минздрава России (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте
организации
mma
Автореферат разослан
» ____
_____________ 2014 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук

Чебышева
Светлана Николаевна
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы.
Пищевод Барретта (ПБ) – потенциально предраковое
заболевание пищевода, являющееся грозным осложнени
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ). Повышенный интерес к ПБ обусловлен высокой
распространенностью и ростом заболеваемости ГЭРБ, а также увеличением
частоты выявления аденокарциномы дистального отдела пищевода.
До настоящего времени термин «пищевод Барретта» специалистами
трактуется весьма вариабельно. Ряд ученых включает в понятие ПБ любую
цилиндроклеточную метаплазию [
Vakil
, 2006
, тогда как другие
только
морфологически подтвержденную
кишечную метаплазию
) [
Spechler
].
смотря
споры
относительно
определения
мнение
большинства
ученых
сходится
том
только
эпителия
обладает
злокачественным
потенциалом
Herszenyi
, 2009
, но есть и другие мнения
Takubo K., 2009
Основными факторами риска развития ПБ, по данным зарубежной
литературы, являются пожилой возраст больных, мужской пол, белая раса,
наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), повышенный индекс
массы тела (ИМТ) и абдоминальный тип ожирения [Abrams J.A. et al., 2008;
Edelstein Z.R.
, 2009; Kamat P
., 20
Актуальные
отечественн
данные
по эпидемиологии ПБ в России
ограничены
Пирогов С.С., 2008
Известно, что ключевым звеном патогенеза ПБ, как и ГЭРБ, являются
моторные нарушения, ведущие к возникновению патологического рефлюкса
[Бордин Д.С., 2013]
В литературе имеются данные о более низких показателях
давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у больных с ПБ по сравнению с
больными
ГЭРБ в
целом,
большей частоте
встречаемости
ГПОД

перистальтической дисфункции пищевода. Однако остается неосвещенным
вопрос, имеются ли патогенетические особенности у больных с различными
формами ПБ – желудочной (ЖМ) и кишечной метаплазией, которые
обуславливают развитие заболевания по тому или другому типу.
С целью повышения диагностическ
точности проводимых
эндоскопических исследований в настоящее время используют ряд уточняющих
методик (хромоэндоскопия, увеличительная эндоскопия, визуализация в
узкоспектральном диапазоне). Тем не менее, вопрос о наиболее оптимальном
��4 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;диагностическом алгоритме остается нерешенным, а данные об эффективности
указанных методик зачастую противоречивы. Принципиально новым методом
эндоскопической диагностики является конфокальная лазерная эндомикроскопия,
позволяющ
исследовать ткани на клеточном уровне
vivo
В отечественной
литературе
нет
данных по эффективности
метода
в диагностике ПБ. Данные
мировой литературы немногочисленны, но
метод
представля
тся
ообещающим
Dunbar
Bertani
2012
Лечение больных с ПБ направлено на купирование симптомов ГЭРБ и
снижение риска развития аденокарциномы. Однако стандарты лечения ПБ
разработаны. Имеющиеся данные о возможности обратного развития очагов
метаплазии на фоне консервативной терапии противоречивы [Nguyen D.M.
2009
В последние годы
возрос интерес к
эндоскопически
метод
лечения
принципом которых
является
восстанов
ление
нормального
эпители
пищевода
путем
контролируемой деструкции
эпит
елия Барретта и его
эпите
лизации
условиях кислотосупрессии
Beaumont
., 200
; Wani S.
., 2010
Тем не
менее,
вопрос о наиболее эффективном лечении ПБ
остается открытым.
Актуальность ранней диагностики и адекватной терапии ПБ, а также
отсутствие единого мнения исследователей относительно данного вопроса
послужили обоснованием настоящей работы.
Цель исследования

учшение результатов лечения больных с
пищеводом Барретта путем совершенствования эндоскопических методов
диагностики и внедрения малоинвазивных вмешательств.
Задачи исследования:
Провести статистический анализ больных ГЭРБ и пищеводом Барретта
данным историй болезни за 2008-2011 гг. и определить распространенность и
факторы риска развития пищевода Барретта у больных ГЭРБ.
Определить факторы риска развития дисплазии и рака пищевода у больных
пищеводом Барретта.
Оценить диагностическую значимость эндоскопических методик
(хромоэндоскопия с метиленовым синим 1%, инстилляция уксусной кислоты 1,5%,
осмотр в режиме
NBI
, конфокальная лазерная
эндомикроскопия)
и их комбинаций
в выявлении
кишечной метаплазии
и дисплазии эпителия у больных с
пищеводом
Барретта
��5 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;4. Оценить состояние антирефлюксного барьера и моторики пищевода у
больных с желудочной и кишечной метаплазией
Оценить динамику эндоскопических и морфологических изменений в
пищеводе у больных с пищеводом Барретта на фоне консервативной
кислотосупрессивной терапии, а также на фоне комплексного лечения,
включающего аргоноплазменную коагуляцию (АПК) участков метаплазии.
Научная новизна
Впервые определена диагностическая значимость конфокальной лазерной
эндомикроскопии в диагностике
и дисплазии у больных с
.
Впервые отмечена целесообразность сочетания конфокальной лазерной
эндомикроскопии с осмотром в режиме
NBI
, что
повышает диагностическ
ую
точность исследования до 100%.
Впервые произведена сравнительная оценка состояния антирефлюксного
барьера и моторики пищевода у больных с ЖМ и КМ.
Произведена оценка эффективности консервативной терапии больных с
комплексного лечения, включающего АПК участков метаплазии
Практическая значимость
Проведен
анализ распространенности
среди больных ГЭРБ
примере крупно
гастроэнтерологическо
центра, определены факторы риска
развития
диспластических изменений на его фоне.
Разработан алгоритм использования эндоскопических методик для
диагностики
и дисплазии эпителия у больных с ПБ.
Доказана высокая эффективность комплексного малоинвазивного подхода в
лечении пациентов с
, позволяющего добиться ликвидации участков
пищеводе у 83,4% больных и снизить риск развития рака пищевода без
применения высокотравматичных радикальных операций.
Личный вклад автора
Автором лично проведены все эндоскопические исследования у больных
как на диагностическом этапе работы, так и в процессе динамического
наблюдения пациентов на фоне лечения. Автором самостоятельно проведен
ретроспективный анализ историй болезни 2775 больных с ГЭРБ за 2008-2011 гг.,
определена распространенность
морфологическая структура
, факторы риска
развития и прогрессирования заболевания, возрастные и гендерные различия в
��6 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;группах больных ГЭРБ и
. Автором лично проведена статистическая обработка
полученных данных, сформулированы выводы, даны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую работу ГБУЗ
Московск
клиническ
научно-практическ
центр ДЗМ и используются в
учебном процессе на цикле первичной специализации по эндоскопии.
Основные положения, выносимые на защиту
Риск развития дисплазии и рака пищевода на фоне ПБ повышается с
возрастом больных и увеличением протяженности метаплазии.
Конфокальная лазерная эндомикроскопия является наиболее точным
методом диагностики
и дисплазии в сегменте
vivo
Развитию
в пищеводе способствуют более серьезные нарушения
антирефлюксного барьера и моторики верхних отделов пищеварительного тракта
по сравнению с ЖМ.
Комплексное лечение ПБ, включающее АПК в комбинации с
антисекреторной терапией или антирефлюксной операцией, является
эффективным методом восстановления нормального эпителия пищевода.
Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на
российской
гастроэнтерологической неделе
(Москва, 2010), на заседаниях № 86 и № 99
эндоскопического общества (Москва, 2010, 2013), на
съезде
Научного общества
гастроэнтерологов России (Москва, 2011), на
Межрегиональной научно
практической конференции «Актуальные вопросы рефлюкс
эзофагита и яз
венной
болезни» (Тверь, 2012), на
езде общероссийской общественной организации
«Российское общество хирургов
гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы
хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012), на
XXXIX
XXXX
ЦНИИГ (Москва, 2013
, 2014
а также на международных конференциях:
United
European
Gastroenterology
Week
(Барселона, 2010),
XII
and
XIV
European
Bridging
meeting
gastroenterology
(Берлин, 2010, 2012), 11
and
OESO
Conference
(Комо, 2012; Париж, 2013),
Digestive
Disease
Week
(Орландо,
2013).
Апробация диссертации состоялась на заседании отдела внутрипросветной
эндоскопии ГБУЗ
Московский клинический научно
практический центр
октября 2013 года
��7 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано
12 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК
4
зарубежн
издани
, 1 монография (в соавторстве).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах,
содержит 33 таблицы, 69 рисунков, включает введение, обзор литературы, главу
материалы и методы, 2 главы собственных результатов, заключение, выводы и
практические рекомендации. Список литературы содержит 1
источников, из
них
отечественных и 126 зарубежных авторов.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности
14.01.28 –
гастроэнтерология, охватывающей проблемы изучения заболеваний пищевода,
разработки новых диагностических методик и совершенствования методов
лечения больных с заболеваниями пищевода.
Содержание работы
Материал и методы
В работе проанализированы данные 2775 больных с
диагнозом ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ с 2008 по
2011 год. Среди них 1325 (47,56%) мужчин и 1450 (52,26%) женщин в возраст
от
17 до 88 лет (средний возраст 53,17±19,2 года). Диагноз ПБ был установлен у 151
больного ГЭРБ (5,44%): 88 мужчин (58,28%) и 63 женщины (41,72%) в возрасте
от 18 до
лет
редний возраст 61,94±15,74 года). Диагноз
устанавливался
согласно Монреальскому определению [
Vakil N.
., 2006
Всем больным проводилась диагностическая
ЭГДС
с использованием
видеоэндоскопическ
системы
Olympus
Exera
Япония)
видеогастро
скоп
GIF
180.
Учитывая, что только КМ в пищеводе обладает злокачественным
потенциалом, в
работе использован
ряд
методик
уточняющей
эндоскопической
диагностики ПБ
с целью выявления участков КМ и дисплазии эпителия
проведения прицельной биопсии
Хромоэндоскопия с водным
раствор
метиленового синего 1%
данным ряда публикаций
способствует селективно
окрашиванию участк
за счет адсорбции красителя бокаловидными клетками
участки ЖМ остаются
неокрашенными. Нами проводился забор биоптатов из участков слизистой
олочки пищевода с различной степенью адсорбции красителя для
последующ
морфологического исследования.
��8 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Методика инстилляция водного
раствора
уксусной кислоты 1,5%
основана на специфическом «набухании» участков КМ в пищеводе и усилении
структурной детализации изображения за счет обратимой денатурации белков
цитоскелета клеток кишечного эпителия. Мы осуществляли забор биопсийного
материала из «набухших» и неизмененных участков в пределах сегмента
метаплазии и проводили оценку рисунка эпителия в зоне метаплазии.
Методика
узкоспектральной визуализации
(
NBI
является встроенной
функцией использованной
видеоэндоскопической системы
. Осмотр в режиме
NBI
позволяет
контрастировать
капиллярный
рисунок
архитектонику
ямок
слизистой
оболочки
, благодаря чему могут быть выделены несколько типов
рисунка эпителия в зоне метаплазии, соответствующие ЖМ, КМ и дисплаз
эпителия.
Для оценки типов рисунка эпителия
мы использовали
классификаци
Singh
(2008)
про
водил
сопоставление типов архитектоники слизистой
оболочки
пищевода и
данных
морфологического
исследования
биоптатов из
соответствующих участков
ряде исследований примен
комбинированный метод
агностики,
включающий предварительное орошение слизистой оболочки пищевода 1,5%
раствором уксусной кислоты и последующий ее осмотр в режиме NBI.
Помимо традиционных методов эндоскопической диагностики ПБ мы
использовали новейшую технологию –
конфокальную лазерную
эндомикроскопию
Использована система
Cellvizio
Mauna
Kea
Technologies
Франция
, конфокальные зонды
GastroFlex
качестве флуоресцентного
контраста
внутривенно вводился
флуоресцеин
натрия 10%
После проведения
стандартного эндоскопического исследования мы вводили конфокальный зонд
через рабочий канал эндоскопа и проводили сканирование ткани в зоне
метаплазии
, п
ри этом
микроструктура слизистой оболочки отображалась
на
экране монитора
Cellvizio
в режиме реального времени
Осуществлялся
сравнительный анализ данных
эндомикроскопии
и результатов
последующего
морфологического исследования.
Учитывая узкую область сканирования конфокального эндомикроскопа,
ограниченную микрометрами, целесообразно использовать данную методику в
комбинации с другими уточняющими методами, позволяющими предварительно
выявить наиболее измененные участки в пределах сегмента метаплазии,
��9 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;требующие прицельного анализа. Нами апробирован
комбинированный метод
прицельная конфокальная лазерная эндомикроскопия после предварительного
осмотра слизистой оболочки пищевода в режиме
NBI
Морфологическое исследование
биоптатов слизистой оболочки пищевода
проводилось по стандартной методике. Подтверждался тип метаплазии в ПБ, при
наличии признаков дисплазии эпителия указывалась ее степень (дисплазия низкой
степени или дисплазия высокой степени).
Для проведения
-часового мониторирования уровня рН
в желудке и
дистальном отделе пищевода использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ
«Гастроскан-24» («Исток-система», Россия).
Водно-перфузионн
манометрия пищевода
осуществлялась
помощью
компьютерного прибора
«Гастроскан-
(«Исток-
стема», Россия

Полипозиционное
рентгенологическое исследование
пищевода и желудка
с контрастированием бариевой взвесью выполнялось на аппарате фирмы
Siemens
Консервативн
терапия
проводилась всем больным с
. Назначались
следующие группы препаратов: ингибиторы протонной помпы (
препараты
урсодезоксихолевой кислоты (при желчном рефлюксе)
блокаторы Н
гистаминовых рецепторов (при наличии феномена «кислотного прорыва» в
ночное время), прокинетики, антациды
альгинаты. Для контроля эффективности
нсервативной терапии динамическая ЭГДС с биопсией выполнялась 1 раз в год
у больных без признаков дисплазии эпителия и 1 раз в 6 месяцев у больных с
дисплазией низкой степени.
Эндоскопическое лечение
(АПК) выполнялось больным с наличием
признаков дисплазии низкой степени на фоне ПБ, а также больным с выявленной
прогресси
заболевания от ЖМ до КМ. Использовался аппарат
vision
EMED
Польша
: мощность аргоноусиленной коагуляции 50 Вт, поток аргона 5,0 л/мин.
Процедура выполнялась под внутривенной
седаци
1% раствором
ропофола
Эндоскопическое лечение дополняло
сь антирефлюксной хирургическ
ой
операцией либо комбинировало
сь с постоянной антисекреторной терапией.
Результаты лечения оценивались через 1, 3, 6, 12
месяцев и далее 1 раз в год.
Контрольное исследование включало проведение ЭГДС
биопси
из области
линии,
из реэпителизированного участка слизистой оболочки пищевода
и из
статочных участков метаплазии
(при их наличии)
��10 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Больным ПБ с дисплазией тяжелой степени рекомендовалась
эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Больные с выявленным раком
пищевода были направлены на хирургическое лечение. Результаты лечения этих
больных в работе не оценивались.
Работа включала несколько этапов. Дизайн исследования представлен на
схеме 1
.
Схема 1. Дизайн исследования
Статистическая обработка данных проводилась с использованием
встроенных функций программных пакетов Microsoft Excel 2007
Биостатистика.
этап
Ретроспективный статистический анализ больных с ГЭРБ и ПБ
по данным историй болезни пациентов с ГЭРБ за 2008
2011 гг.
(2775 больных с ГЭРБ, в том числе 151 больной с ПБ)
этап
Диагностический этап
Оценка диагностической значимости
эндоскопических методик в выявлении
участков КМ и дисплазии у больных с ПБ
Изучение патогенетических
особенностей у больных с
ЖМ и КМ по данным 24
часовой рН
метрии и
манометрии (
59 больных
Хромоэндоскопия с метиленовым синим 1%
(78 исследований)
Инстилляция уксусной кислоты 1,5%
(90 исследований)
Осмотр в режиме
(105 исследований)
Инстилляция уксусной кислоты 1,5% с последующим
осмотром в режиме
NBI
(108 исследований)
Конфокальная лазерная эндомикроскопия
(43 исследования)
Прицельная конфокальная лазерная эндомикроскопия
после осмотра в режиме
(32 исследования)
этап
Оценка
результатов лечения больных с ПБ
Оценка результатов комплексного
лечения ПБ с применением АПК
(24 больных)
Оценка результатов консервативной
терапии ПБ
(43 больных)
��11 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Результаты собственных исследований
Статистический анализ больных ГЭРБ и пищеводом Барретта
На основании ретроспективного анализа историй болезни 2775 больных
ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ с 2008 по 2011 год,
было выявлено следующее соотношение форм и осложнений ГЭРБ
Эндоскопически негативная форма заболевания диагностирова
781 (28,14%)
пациента, ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита –
1264 (45,55%) больных,
эрозивный эзофагит –
648 (23,35%) пациентов, пептическая язва пищевода – у
82 (2,96%) больных. Диагноз ПБ был установлен у 151 больного, что составило
5,44% больных ГЭРБ. Значительно реже встречались такие осложнения ГЭРБ, как
стриктура пищевода –
(1,19%) пациента и кровотечение –
(0,07%) пациента.
Мы отметили рост распространенности ПБ в популяции больных ГЭРБ: в
2008г. число больных с диагностированным ПБ составило 4,25%, тогда как к
2011г. этот показатель увеличился до 7,99% (р=0,006
рис.1
).
Рис.1. Распространенность пищевода Барретта среди больных ГЭРБ

Анализ распространенности ПБ по возрастным группам представлен на
рис.2
.
Рис.2. Распространенность пищевода Барретта среди больных ГЭРБ
ависимости от возрастных групп
4,25%

3,7%

5,51%

7,99%

0

2

4

6

8

10

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Доля больных
с ПБ среди
больных ГЭРБ
(%) в 2008
-
2011 гг.

2,12
%

1,35
%

3,45
%

3,99
%

6,62
%

6,55
%

7,29
%

12,9
%

0

5

10

15

до 20

21
-
30

31
-
40

41
-
50

51
-
60

61
-
70

71
-
80

81
-
90

Доля
больных с ПБ
среди
больных
ГЭРБ (%) в
различных
возрастных
группах

% от ГЭРБ
Анализ показал, что среди пациентов молодого возраста (до 30 лет) ПБ
встречается редко (1,35–2,12% случаев)
а в старшей возрастной группе
распространенность заболевания достигает 12,9%. При этом средний возраст
больных с ПБ (61,94±15,11 года) достоверно превысил средний возраст больных
ГЭРБ в целом (53,17±19,21года, р<0,001). Была выявлена сильная корреляционная
связь возраста больных ГЭРБ и частоты выявления ПБ (
0,95,
0,01)
рис.3
Рис.3.
Корреляционная связь возраста больных ГЭРБ и частоты

выявления пищевода Барретта
При анализе гендерных различий в популяциях больных ГЭРБ и ПБ были
выявлены следующие особенности (
рис.4
Рис.4. Распределение больных ГЭРБ (а) и пищеводом Барретта (б)

по полу и возрасту
222

251

110

151

224

195

147

25

14

45

64

150

350

416

374

37

0

100

200

300

400

До 20

21
-
30

31
-
40

41
-
50

51
-
60

61
-
70

71
-
80

81
-
90

5

3

4

9

22

20

19

6

0

1

2

3

16

20

19

2

0

5

10

15

20

25

До 20

21
-
30

31
-
40

41
-
50

51
-
60

61
-
70

71
-
80

81
-
90

Мужчины

Женщины

Количество
больных
за 2008-2011 гг.
��13 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ПБ, как и ГЭРБ в целом, наиболее часто встреч
ся в возрастном диапазоне
-80 лет. При этом, среди больных ГЭРБ в возрасте до 40 лет отмечается
преобладание мужчин, в возрасте от 41 до 50 лет количество мужчин и женщин
одинаково, после 50 лет женская заболеваемость значительно превышает
мужскую. Соотношение мужчин и женщин в популяции больных ГЭРБ – 1:1,09.
Иные цифры получены при анализе группы больных с ПБ: общее
соотношение мужчин и женщин составило 1,40:1. При этом ни в одной
возрастной группе не отмечено преобладания женщин. В возрастном диапазоне
до 60 лет количество мужчин преобладает, с 60 до 80 лет отмечается
выравнивание числа больных с ПБ обоих полов, что может быть связано с
большей продолжительностью жизни женщин в целом.
Нас также интересовало, является ли избыточная масса тела больных ГЭРБ
фактором риска развития ПБ в нашем регионе. Результаты исследования
показали, что в среднем индекс массы тела (ИМТ) больных со всеми формами
ГЭРБ повышен и соответствует избыточной массе тела (предожирение). Однако
статистически значимых различий ИМТ у больных ГЭРБ (27,7±5,0) и ПБ
(27,8±5,1) выявлено не было.
Анализ результатов морфологического исследования биоптатов определил
что из 151 больного с эндоскопическими признаками ПБ
65 (43,05%) больных
имеется желудочный тип метаплазии, при этом ни в одном случае не
зафиксировано признаков дисплазии желудочного эпителия (
рис.5
У остальных
(56,95%) пациентов диагностирована КМ. Среди всех больных с КМ признаки
дисплазии эпителия низкой степени отмечены
15 (17,4%) пациентов, дисплазии
высокой степени –
6 (7,0%) больных, рак пищевода выявлен
2 (2,3%) больных.
Рис.5
Распределение больных с пищеводом Барретта
по морфологическим данным
ЖМ

43
,05
%

73,3
%

17,4
%

7
%

2,3
%

КМ

5
6,95
%

КМ без дисплазии

КМ + ДНС

КМ + ДВС

Рак пищевода

��14 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Средний возраст больных с
оказался равен среднему возрасту больных
ГЭРБ в целом (54,32±15,11 и 53,17±19,21 года соответственно) (
таблица 1
Средний возраст больных с
оказался достоверно выше и составил 63,62±13,77
года
<0,001 по сравнению с больными с ЖМ), а у пациентов с наличием
диспластических изменений в пищеводе – 72,27±6,35 года (р=0,007 по сравнению
с больными с КМ без дисплазии). Таким образом, риск развития диспластических
изменений на фоне ПБ повышается с возраст
больных.
Таблица 1.
Соотношение возраста больных с пищеводом Барретта и типа метаплазии
Тип метаплазии
Средний возраст больных
ПБ (всего)
61,94 ± 15,11
ГЭРБ (всего)
53,17 ± 19,21
Желудочная метаплазия
54,32 ± 15,39
Кишечная метаплазия без дисплазии
63,62 ± 13,77
КМ с дисплазией низкой степени
72,27 ± 6,35
КМ с дисплазией высокой степени
72,83 ± 4,87
Рак пищевода
70,50 ± 10,61
Статистические данные в зависимости от длины сегмента метаплазии
представлены следующим образом (
таблица 2
Таблица 2.
Соотношение длины сегмента метаплазии и типа
метаплазии
пищеводе Барретта
Тип метаплазии
Число
больных
Короткие
сегменты
<3 см (%
от числа
больных)
Длинные
сегменты
>3 см
(% от
числа
больных)
Желудочная метаплазия
51 (78,5%)
14 (21,5%)
Кишечная метаплазия
без дисплазии
32 (50,8%)
31 (49,2%)
КМ с дисплазией низкой степени
3 (20,0%)
12 (80,0%)
КМ с дисплазией высокой степени
6 (100%)
Рак пищевода
(100%)
ВСЕГО
151
86 (56,9%)
65 (43,1%)
Большинство пациентов с ЖМ (78,5%) име
короткие менее 3 см сегменты
метаплазии в дистальном отделе пищевода. Количество больных с КМ без
дисплазии с длиной сегментов как менее 3 см, так и более 3 см оказалось
одинаково (50,8% и 49,2% соответственно). В группе больных
дисплазией
��15 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;низкой степени число пациентов с длинным сегментом ПБ возросло до 80%, а
среди больных с дисплазией высокой степени и рак
пищевода составило 100%.
Таким образом, с увеличением протяженности метаплазии в пищеводе
увеличивается количество клеток, потенциально готовых к диспластическим
изменениям, следовательно, повышается риск развития рака пищевода.
Результаты эндоскопической диагностики пищевода Барретта
В соответствии с поставленными задачами была проведена оценка
диагностической значимости различных эндоскопических методик в выявлении
участков КМ и дисплазии эпителия в сегменте ПБ (
таблица 3

Таблица 3.
Сравнительная характеристика эндоскопических методо
диагностики пищевода Барретта
Метод диагностики
Число
исследо
ваний
Чувстви
тельность
Специ
фичность
Общая
точность
ЭГДС с окрашиванием р
ром
метиленового синего 1%
84,6%
30,8%
57,7%
ЭГДС с орошением р
аствором
уксусной
кислоты
1,5%
81,3%
64,3%
73,3%
ЭГДС с осмотром в режиме
NBI
105
94,4%
64,7%
80,0%
Комбинированный метод:
ЭГДС с орошением р
ром
уксусной кислоты 1,5% и
осмотром в режиме
NBI
108
90,5%
86,7%
88,9%
ЭГДС в сочетании с
конфокальной лазерной
эндомикроскопией
91,3%
100%
95,3%
Комбинированный метод:
ЭГДС с осмотром в режиме
NBI
прицельной
конфокальной
лазерной эндомикроскопией
100%
100%
100%
Согласно приведенным в таблице данным, хромоэндоскопия с метиленов
син
инстилляция уксусной кислоты и осмотр в узкоспектральном пучке света
NBI
, использованные в монорежиме, при относительно высокой
чувствительности (84,6%, 81,3%, 94,4% соответственно) обладают
низкой
специфичностью (30,8%, 64,3%, 64,7% соответственно), в связи с чем
обеспечивают невысокую общую диагностическую точность
��16 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Комбинированный метод, включающий предварительную инстилляцию
1,5% раствора уксусной кислоты и последующую оценку архитектоники
слизистой оболочки в режиме NBI, позволяет повысить специфичность метода по
сравнению с моноиспользованием каждой технологии в отдельности.
Чувствительность комбинированного метода составила 90,5% (95% ДИ; 86,5 –
96,7%), специфичность 86,7% (95% ДИ; 82,2 – 94,9%), общая точность 88,9%
(95% ДИ; 84,6 – 96,0%). Метод прост в применении, имеет низкую себестоимость
и легко переносится пациентами.
Конфокальная лазерная эндомикроскопия при использовании в монорежиме
обеспечила диагностическ
чувствительность в определении участков КМ и
дисплазии в сегменте
91,3% (95% ДИ; 81,2 – 100%), специфичность – 100%,
точность – 95,3% (95% ДИ; 89,5 – 100%). Причиной диагностической
ошибки у двух больных (ложноотрицательные результат
исследования) явилось
наличие сопутствующе
эрозивно-язвенного поражения пищевода с массивными
наложениями фибрина, затрудняющими эндомикроскопическую оценку.
Ложноположительных результатов исследования при применении конфокальной
лазерной эндомикроскопии отмечено не было.
Комбинация
NBI
эндоскопии и
нфокальной лазерной
эндомикроскопии
позволил
повысить диагностическую точность проводимых исследований до
100%
: совпадение данных эндоскопического и последующего
морфологического
исследований было отмечено во всех случаях
Значительным недостатком метода конфокальной эндомикроскопии
является высокая себестоимость как самого оборудования, так и расходных
материалов
Кроме того, использование методики требует
врача-эндоскописта
знания гистологической структуры тканей и навыков в интерпретации
конфокальных изображений
Учитывая данные факты, конфокальная лазерная
эндомикроскопия рекомендована для прицельной диагностики, динамического
наблюдения и контроля эффективности эндоскопического лечения пациентов с
в специализированных крупных лечебно-диагностических учреждениях. Для
использования в широкой эндоскопической практике при первичном осмотре
больных с подозрением на ПБ, а также для динамического наблюдения пациентов
с ПБ рекомендован комбинированный метод, включающий инстилляцию раствора
уксусной кислоты 1,5% и осмотр в режиме
NBI
��17 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Патогенетические особенности различных форм пищевода Барретта
Следующим этапом работы была оценка данных
-часовой рН-метрии и
манометрии пищевода у 59 больных с ПБ, не имевших антирефлюксных
вмешательств в анамнезе (
больных с КМ
24 больных с
таблицы 4-5

Таблица 4.
Соотношение типа метаплазированного эпителия в пищеводе
показателей манометрии пищевода
Норма
Кишечная
метаплазия
N=35
Желудочная
метаплазия
N=24
Давление покоя НПС, мм рт.ст.
25
,7±3,4
11,6±7,1
0.001
Средняя амплитуда
перистальтической волны в
дистальном отделе пищевода
(3 и 8 см от НПС), мм рт.ст.
180
39,6±19,8
43,7±23,7
0.474
Неэффективная моторика
пищевода (% от числа
ольных)
22 (62,9%)
8 (33,3%)
0.049
Таблица 5.
Соотношение типа метаплазированного эпителия в пищеводе и
показателей суточного рН-мониторинга
Норма
Кишечная
метаплазия
Желудочная
метаплазия
Среднее рН в теле желудка
1,8
3,2±1,5
3,1±1,0
0.776
Индекс
DeMeester
<14,7
37,9±
2,6
20,4±
4,3
0.029
Количество кислых ГЭР
46,9
58,2±
51,5±26,7
0.550
Количество длительных ГЭР
3,5
7,2±
3,2±
0.031
Наличие ДГР
Нет
27 (77,1%)
11 (45,8%)
0.029
Результаты проведенного анализа показали, что у больных с КМ ниже
давление покоя НПС (5,7±3,4 мм рт. ст., р<0,001), чаще диагностируется
неэффективная моторика пищевода (62,9%, р=0,049), чаще выявляются
длительные гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) протяженностью более 5
минут (7,2±3,9, р=0,031), отмечаются более высокие показатели индекса
DeMeester
(37,9±22,6, р=0,029), чаще
встречается
дуодено
гастральный рефлюкс
ДГР
(77,1%, р=0,029). Таким образом,
хотя развитию ЖМ и КМ в пищеводе
способствуют одни и те же механизмы, формирование участков КМ обусловлено
олее се
рьезными нарушениями антирефлю
ксного барьера и более выраженной
дисфункцией
моторики верхних отделов
пищеварительного
тракта.
��18 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Результаты консервативной терапии пищевода Барретта
В протокол консервативного лечения ПБ было включено 43 пациента,
проходивших своевременный эндоскопический и морфологический контроль в
течение 3х лет. Анализируемая группа больных включала 14 женщин и 29
мужчин в возрасте от 40 до 77 лет, средний возраст 63,02 ±15,35 года. Среди них
20 больных с ЖМ и 23 пациента с КМ (в том числе 9 больных с дисплазией
низкой степени). Средняя длина сегмента метаплазии составила 4,45±1,34 см.
Критерием эффективности консервативной терапии, по нашему мнению,
является отсутствие прогрессирования заболевания. Терапия оказалась
эффективной у 36 (83,72%) больных (
таблица 6)
Из них у 34 больных за время
наблюдения не выявлено существенной динамики морфологической картины. У 2
больных отмечено исчезновение признаков дисплазии низкой степени. Случаев
обратного развития участков метаплазии в пищеводе под влиянием
медикаментозного лечения мы не наблюдали. Отрицательная динамика
морфологических данных выявлена у 7 больных (16,28%): из них у 3х больных
отмечено появление фокусов КМ, у 2х больных – появление дисплазии эпителия
низкой степени, у 2х больных диагностирован рак пищевода.
Таблица 6.
Динамика морфологических изменений у больных с пищеводом
Барретта на фоне консервативного лечения
Динамика морфологических данных
Количество больных
Улучшение
2 (4,65%)
Переход КМ в ЖМ
Регрессия фокусов дисплазии
2 (4,65%)
Ухудшение
7 (16,28%)
Переход ЖМ в КМ
3 (7,14%)
Появление дисплазии эпителия
(4,65%)
Нарастание степени дисплазии
Появление рака пищевода
2 (4,65%)
Отсутствие динамики
34 (79,07%)
ВСЕГО
43 (100%)
Все больные с прогрессией заболевания относились к возрастной группе
старше 60 лет и имели длинные (более 3 см) сегменты ПБ
сопутствующая ГПОД
диагностирована у 6 больных, признаки неэффективной моторики пищевода –
больных. Статистически значимых изменений морфологической картины на фоне
терапии в анализируемой группе больных мы не выявили (
таблица 7
).
��19 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица 7.
Морфологические данные у больных с пищеводом Барретта
до и после консервативного лечения
Морфологические данные
Количество больных
До лечения
После лечения
20 (46,5%)
17 (39,5%)*
КМ без дисплазии
14 (32,6%)
15 (34,9%)*
с дисплазией низкой степени
9 (20,9%)
9 (20,9%)*
КМ с дисплазией высокой степени
Рак пищевода
2 (4,7%)*
ВСЕГО
43 (100%)
43 (100%)
> 0,05
Всем больным, у которых в процессе наблюдения отмечено появление
участков КМ и дисплазии эпителия, была проведена эндоскопическая абляция
сегментов метаплазии в пищеводе, а также антирефлюксная хирургическая
операция. Больные с выявленным раком пищевода были направлены
хирургическое лечение.
Результаты эндоскопического лечения больных с пищеводом Барретта
Эндоскопическое лечение (АПК) проведено 24 больным (13 мужчин и 11
женщин) с ПБ в возрасте от 45 до 71 года (средний возраст 60,15±7,43 лет) с
длиной сегмента метаплазии от 1 до 6 см (средняя длина 2,69±1,59 см). У всех
больных определялись участки КМ в пищеводе, у 15 из них признаки дисплазии
эпителия низкой степени. АПК выполнялась у 8 больных одноэтапно, у 13
больных в 2 этапа, у 3 больных в 3 этапа. У 14 (58,3%) больных АПК дополнялась
антирефлюксной хирургической операцией, у 10 (41,7%) больных
комбинировалась с постоянной антисекреторной терапией.
Удовлетворительным результатом эндоскопического лечения мы считали
полную реэпителизацию сегмента метаплазии многослойным плоским эпителием;
также допускалось наличие небольших остаточных островков ЖМ. Динамика
эндоскопических и морфологических данных после заключительного этапа АПК
представлена в
таблице 8
. Полное замещение эпителия Барретта неосквамозным
эпителием отмечено у 13 (54,2%) больных; у 7 (29,2%) больных при контрольном
исследовании на фоне плоского эпителия пищевода визуализировались отдельные
островки (0,5-0,7 см) метаплазии, прицельная биопсия из которых выявила
эпителий желудочного типа. Сохранение участков КМ наблюдалось у 4 (16,6%)
��20 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;больных, что отнесено к неудовлетворительным результатам лечения. Тем не
менее, у этих больных морфологическое исследование выявило положительную
динамику: уменьшение распространенности зон КМ и исчезновении
диспластических изменений.
Таблица 8.
Динамика эндоскопических и морфологических данных у больных
пищеводом Барретта на фоне эндоскопического лечения
Динамика морфологических данных
Количество
больных
Реэпителизация многослойным плоским эпителием
13 (54,2%)
Реэпителизация многослойным плоским эпителием и

частично эпителием желудочного типа
7 (29,2%)
Уменьшение протяженности, но сохранение участков КМ
4 (16,6%)
Сохранение КМ с признаками дисплазии эпителия
ВСЕГО
24 (100%)
Осложнения
Стриктура пищевода
1 (4,2%)
Длительно нерубцующаяся
язва пищевода
2 (8,3%)
Сравнительный анализ морфологических данных в анализируемой группе
больных до АПК и через 1 месяц после заключительного этапа АПК отражен
таблице 9
. Отмечено статистически значимое увеличение количества больных с
восстановленным многослойным плоским эпителием в пищеводе (р<0,001) и
больных с исчезновением КМ и сохранением остаточных островков ЖМ (р<0,05).
Признаков дисплазии эпителия после проведенного лечения не было выявлено ни
в одном случае (р<0,001).
Таблица 9.
Морфологические данные у больных с пищеводом Барретта до и после АПК
Морфологические данные
Количество больных
До лечения
После лечения
Неосквамозный эпителий
13 (54,2%)
0.000
7 (29,2%)
0.014
КМ без дисплазии
9 (37,5%)
4 (16,
0.19
с дисплазией низкой степени
15 (62,5%)
0.000
КМ с дисплазией высокой степени
ВСЕГО
24 (100%)
24 (100%)
При проведении АПК интраоперационных осложнений (кровотечение,
перфорация) отмечено не было. У одного больного послеоперационн
период
осложнился формированием рубцовой стриктуры пищевода, которая была
��21 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;успешно разрешена методом эндоскопического бужирования и постановки
временного стента. У двух больных отмечалось длительное рубцевание
посткоагуляционных язвенных дефектов в пищеводе (
9 месяцев)
В целом, мы считаем результаты применения АПК удовлетворительными.
Устранение участков КМ в пищеводе достигнуто у 20 из 24 больных (83,4%),
ликвидация признаков дисплазии низкой степени – у всех 15 больных (100,0%).
Отдаленные результаты эндоскопического лечения оценивались через 18
месяцев после завершающего этапа АПК. Рецидив КМ в пищеводе зафиксирован
у 2 из 20 больных (10,0%). В обоих случаях в послеоперационном периоде
отмечено нарушение пациентами режима назначенной консервативной терапии. У
больных, перенесших фундопликацию
рецидивов КМ отмечено не было.
Методика АПК зарекомендовала себя, как безопасная и хорошо
переносимая пациентами. Учитывая низкую частоту осложнений и быструю
эпителизацию коагуляционных язвенных дефектов
АПК рекомендована в
лечении пациентов с ПБ с наличием КМ и дисплазии низкой степени. Тем не
менее, для каждого больного вопрос тактики лечения решается индивидуально.
ВЫВОДЫ
Пищевод Барретта диагностируется у 5,44% больных ГЭРБ с постоянным
ростом заболеваемости (2008г – 4,25%, 2011г – 7,99%, р=0,006). Факторами
риска развития пищевода Барретта у больных ГЭРБ являются возраст больных
0,95,
0,01) и мужской пол (соотношение мужчин и женщин
с ПБ 1,40:1, с
ГЭРБ 1:1,09). Повышенный индекс массы тела не является фактором риска
развития пищевода Барретта
в нашем регионе
Риск развития дисплазии и рака пищевода при пищеводе Барретта повышается
с возрастом больных и увеличением протяженности метаплазии. Средний
возраст больных с желудочной метаплазией 54,32±15,11 года, с кишечной
метаплазией без дисплазии – 63,62±13,77 года (р<0,001), с кишечной
метаплазией и дисплазией 72,27±6,35 года (р=0,007). У 78,5% больных с
желудочной метаплазией выявлены короткие сегменты пищевода Барретта,
среди больных с кишечной метаплазией длинные и короткие сегменты
встречались с одинаковой частотой; у больных с дисплазией низкой и высокой
степени преобладали длинные сегменты пищевода Барретта (80% и 100%
��22 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;больных соответственно).
Среди методик эндоскопической диагностики пищевода Барретта наиболее
точным в выявлении кишечной метаплазии и дисплазии эпителия является
комбинированный метод, включающий осмотр слизистой оболочки в режиме
NBI
и проведение прицельной конфокаль
ной лазерной эндомикроскопии
(общая точность 100%). Учитывая высокую себестоимость, данный метод
является экспертным. Для использования в широкой эндоскопической практике
рекомендован комбинированной метод, включающий инстилляцию 1,5%
раствора уксусной кис
лоты и осмотр в режиме NBI, чувствительность
которого
в выявлении участков кишечной метаплазии и дисплазии эпителия составила
90,5%
(95% ДИ; 86,5
96,7%)
, специфичность
86,7%
(95% ДИ; 82,2
94,9%)
общая точность
88,9%
(95% ДИ; 84,6
96,0%)
Нарушения антирефлюксного барьера и моторики верхних отделов
пищеварительного тракта более выражены у больных с кишечной метаплазией
по сравнению с больными с желудочной метаплазией, а именно: ниже давление
в области нижнего пищеводного сфинктера (5,7±3,4 и 11,6±7,1 мм рт. ст.,
р<0,001), чаще диагностируется неэффективная моторика пищевода (62,9% и
33,3%, р=0,049), чаще выявляются длительные гастроэзофагеальные рефлюксы
протяженностью более 5 минут (7,2±3,9 и 3,2±1,8, р=0,031), отмечаются более
высокие показатели индекса
DeMeester
(37,9±
2,6 и 20,4±
4,3, р=0,029).
Консервативная терапия больных с пищеводом Барретта с желудочной
метаплазией, кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени в течение 3
лет наблюдения не выявила статистически значимых различий
морфологической картины (р > 0,05), однако отрицательная динамика отмечена
у 16,28% больных. Комплексное лечение больных с пищеводом Барретта с
кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени с использованием
аргоноплазменной коагуляции привело к ликвидации кишечной метаплазии у
83,4% больных, признаков дисплазии эпителия – у 100% больных. Выявлено
статистически значимое увеличение числа больных с многослойным плоским
эпителием в пищеводе (р<0,001) и больных с желудочной метаплазией (р<0,05),
уменьшение количества больных с дисплазией низкой степени (р<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При динамическом наблюдении особую настороженность должны вызывать
��23 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;пациенты с пищеводом Барретта старше 60 лет, с длинным сегментом
метаплазии, наличием кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, т.к. именно
в данной группе риск малигнизации максимален
Для использования в широкой эндоскопической практике при первичном
осмотре больных с подозрением на пищевод Барретта, а также для
динамического наблюдения пациентов рекомендован комбинированный метод,
включающий инстилляцию раствора уксусной кислоты 1,5% и осмотр в режиме
NBI
. К
онфокальная лазерная эндомикроскопия является экспертным методом и
рекомендована для
прицельной диагностики, динамического наблюдения и
контроля эффективно
сти эндо
скопиче
ского лечения больных с ПБ.
Применение
метода целесообразно
в крупных специализированных лечебно
диагностических учреждениях.
Консервативное лечение следует проводить пациентам с пищеводом Барретта с
наличием желудочной или кишечной метаплазии без признаков дисплазии
эпителия. Больным с дисплазией низкой степени, а также больным с
наблюдаемой в ходе динамических обследований прогрессией заболевания от
желудочной метаплазии до кишечной метаплазии должна проводиться
аргоноплазменная коагуляция сегмента метаплазии в сочетании с
консервативной терапией или фундопликацией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Щербаков П.Л., Хомерики С.Г.,
Кирова М.В.
Конфокальная эндомикроскопия
в диагностике пищевода Барретта //
Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология
– 2010. – №10. – С. 3 –
баков П.Л.,
Кирова М.В.
Хомерики С.Г., Лазебник Л.Б. Возможности
конфокальной лазерной эндомикроскопии в эндоскопической практике //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. –
– №5, Прил. №36
Материалы
XVI
Российской Гастроэнтерологической
Недели
, 11
13 октября 2010г.,
Москва.
160
Щербаков П.Л.,
Кирова М.В.
, Лазебник Л.Б. Конфокальная лазерная
эндомикроскопия: гистология
vivo
Сборник трудов «
Актуальные вопросы
гастроэнтерологии в терапии и хирургии»
2010.
Выпуск 7.
.14
��24 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;4. Щербаков П.Л.,
Кирова М.В
., Хомерики С.Г. Конфокальная лазерная
эндомикроскопия как эффективный метод диагностики пищевода Барретта
vivo
// Материалы
съезда НОГР
2 марта
2011
, Москва.
С. 242
243.
Кирова М.В.
Конфокальная лазерная эндомикроскопия и уточняющие
эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология
– 2012. – №4. – С.
– 103.
Щербаков П.Л.,
Кирова М.В.
Рекомендации Научного общества
гастроэнтерологов России по конфокальной лазерной эндомикроскопии
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология
. – 2012. –
. – С.
126–
.
Щербаков П.Л.,
Кирова М.В.
, Хомерики С.Г., Васнев О.С., Ким Д.О. Пищевод
Барретта
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология
. – 2012. –
. – С.

Щербаков П.Л., Быстровская Е.В.,
Кирова М.В.
, Васильев Ю.В.
Эндоскопическое исследование пищевода (глава в монографии С.65–
) /
«Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» под ред. Л.Б. Лазебника. –
Монография. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2012. – 355 с.
Kirova M.
Shcherbakov P.
Lazebnik L
Confocal laser endomicroscopy allows
immediate diagnosis
Barrett’s esophagus during conventional endoscopy
Endoscopy. – 2010. – №42 (Suppl.1): Abstracts of
United European
Gastroenterology Week, October 23-27, 2010, Barcelona
– P
A260-A261.
Shcherbakov
Kirova
, Khomeriki
, Vasnev O. In vivo detection of
Barrett’s esophagus using confocal laser endomicroscopy, narrow-band imaging and
chromoendoscopy // Abstracts of OESO 11
World Conference, September 1-4,
2012, Como


.
Shcherbakov
Kirova
, Khomeriki
Combined use of NBI and confocal
laser endomicroscopy improves the diagnostic accuracy of endoscopic procedure in
patients with Barrett’s esophagus
Abstracts of Digestive Disease Week 2013, May
-21, 2013, Orlando. – Su 1446.
Shcherbakov
, Kim
, Kirova
Khomeriki
, Vasnev O. Argon plasma
coagulation for total Barrett’s eradication: long-term results // Abstracts of OESO 12
World Conference, August 27-30, 2013, Paris
– P.16.
Возраст

Приложенные файлы

  • pdf 14944552
    Размер файла: 665 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий