Для местного лечения применяют капли 0,1% непафенак (неванак), 0,1% диклофенак (дикло-Ф. ¦) , 0,1% индометацин (индоколлир.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра глазных болезней


Государственное бюджетное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

«Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министе
р-
ства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра глазных болезней


Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава
России








А.Г. Щуко, Н.Я. Сенченко


Лечение увеитов



Пособие для врачей
















Иркутск

2014

2

УДК 617.7
21.6
-
002
-
085

ББК 56.73
6

Щ
95


Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО
16.
10.201
4

г.


Рецензенты:

В.В. Малышев


д
-
р мед. наук, профессор, ст. научный сотрудник


Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н.

Федорова»;


С
.
М
.
Горбачёва



д
-
р мед. наук, профессор, зав. каф. скорой медицинской
помощи и медицины катастроф
ГБОУ
Д
ПО «Иркутск
ая

государственн
ая

медицинск
ая

академии последипломного образования
»





Щуко
,
А
.
Г
.


Щ95
Лечение
воспалительных заболеваний сосудистого тракта
: п
о-
собие для

врачей

/
А.Г.

Щуко, Н.Я. Сенченко
.



Ир
кутск: РИО ГБОУ
ДПО ИГМАПО, 201
4
.


6
2

с.


С
истематизированы и обобщены литературные данные и результаты
собственных исследований
в области
лечения
воспалительных заболеваний
сосудистого тракта
глаз
а
.
Представлены современные методики

лечения
увеитов различной этиологии.

П
редназначен
о

для врачей
-
офтальмологов, интернов, ординаторов и
студентов медицинских вузов.





УДК 617.721.6
-
002
-
085

ББК 56.736







© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 201
4


©
ГБОУ ВПО ИГМУ, 2014


© ИФ ФГБУ МНТК «МГ», 2014




3

О
главление

Введение

……………..……………………………………………………….…

6

Глава
1
. Принципы лечения увеитов ………………………………………..

6

1
.1. Этиотропное лечение …………………………………………....

7

1
.2. Иммуносупрессивное лечение …………………………………

9

1
.3.
Иммунокорригирующее лечение ………………………………

16

1
.4. Симптоматическое лечение …………………………………….

1
7

Глава
2
. Клинические формы эндогенных увеитов ………………………

18

2
.1. Вирусные увеиты …… …………………………………………....

18

2.1.1.
Поражение увеального тракта вирусами простого герпеса
I

и
II

типов

………………………………………………………….


22

2.1.2.


Увеиты, вызванные вирусом
Herpes

zoster ophthalmicus



23

2.1.3.
Увеиты при цитомегаловирусной инфекции

………………..

24

2.1.4.
Увеиты, обусловленные
вирусом Эпштейна

Барр

………..

26

2.1.5.
Синдром острого ретинального некроза (HSV, VZV, CMV)
..

2
6

2
.2. Увеиты при СПИД ………………………………………………….

28

2
.3. Паразитарные увеиты …………………………………………….

30

2
.3.1. Увеиты при токсоплазмозе …………………………………….

30

2
.3.2.
Увеиты при токсокарозе ………………………………………..

34

2
.4. Бактериальные увеиты ………………………………
.
…………..

36

2
.4.1.
Увеиты при туберкулезе ……………………………
.
………….

36

2
.4.2.
Увеиты при сифилисе …………………………
..
………………

38

2
.4.3.
Увеиты при болезни Лайма ………………………………
.
……

40

2
.5.
Грибковые увеиты

…………………………………………………

42

2
.5.1. Увеиты при гистопламозе ………………………………………

42

4

2
.5.2. Увеиты при кандидозе …………………………………………..

43

2
.6. Периферические увеиты …………………………………………

44

2
.7. Увеиты, ассоциированные с системными и синдромными

заболеваниями …………………………………………………….


46

2.7.1.
Увеиты при болезни Бехчета

…………………………………..

46

2.7.2.
Саркоидоз (болезнь Бенье

Бека

Шаумана)

………………..

47

2.7.3. Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) ...

49

2.7.4.
Увеиты при синдроме
Фогта

Коянаги

Харада

……………..

50

2.7.5.
Увеиты при ювенильном ревматоидном артрите

…………..

51

2.7.6. Болезнь Бехтерева
-
Штрюмпелля
-
Мари (анкилозирующий
спондилит) …………………………………………………………


52

2.7.7. Увеиты при ревматизме ………………………………………..

53

2
.
8
.
Послеоперационные увеиты …………………………………….

53

2
.
8
.1. Инфекционные послеоперационные увеиты ……………….

54

2
.
8
.2. Факогенный увеит ……………………………………………….

58

2
.
8
.3. Токсические увеиты ……………………………………………..

58

2
.
8
.4. Соматические увеиты …………………………………………..

58

Заключение ……………………………………………………………………...

59

Библиографический список …………………………………………………..

59













5

С
писок

использованных

сокращений

АБ

А
нтибиотики

АГ

А
нтигены

АТ


А
нтитела

ВГД

внутриглазное давление

ВПГ

вирус простого герпеса

ГВИ

герпесвирусная инфекция

ДЗН

диск зрительного нерва

ЗКХ

задняя капсула хрусталика

ИЛ

интерлейкин

ИНФ

интерферон

ИОЛ

интраокулярная линза

ИС

иммунная система

ИФА

иммуноферментный анализ

КМО

кистовидный макулярный отек

ГК

глюкокортикоиды

КЧСМ

критическая частота слияния мельканий

МФА

метод флюоресцирующих антител

НПВС

нестероидные противовоспалительные средства

ОРН

острый ретинальный некроз

ОСТ

оптическая когерентная томография

ПК

передняя камера глаза

ПКХ

передняя капсула хрусталика

ПЦР

полимеразная цепная реакция

ПУ

периферический увеит

РБТЛ

реакция бласттрансформации лимфоцитов

РНПГА

реакция непрямой гемагглютинации

РПГА

реакция прямой гемагглютинации

РТМЛ

реакция торможения миграции лейкоцитов

СНМ

субретинальная неоваскулярная
мембрана

СО

симпатическая офтальмия

СТ

стекловидное тело

УПК

угол передней камеры

УБМ

ультразвуковая биомикроскопия

ФАГ

флюоресцентная ангиография

ФНО
-
α

фактор некроза опухоли

ЦМВИ

цитомегаловирусная инфекция

ЭРГ

электроретинограмма

ЭФИ

электрофизиологические исследования






6

Введение


Проблемы диагностики и лечения воспалительных заболеваний с
о-
судистого тракта до настоящего времени остаются крайне актуальными.
Неуклонный рост заболеваемости, особенно среди лиц молодого и труд
о-
способного возраста, тяжелые поражения всех функционально важных
структур глаза и рекордные показатели инвалидности в данной нозолог
и-
ческой группе обязывают не только врачей офтальмологов, но и врачей
других специальностей серьезно подойти к решению рассма
триваемого
вопроса.

Данное пособие

окажет существенную помощь врачам постдипло
м-
ного обучения в работе с пациентами, страдающими увеитами. Предста
в-
ленные
сведения о вариантах течения увеитов различной этиологии

о
б-
легчат постановку правильного не только кли
нического, но и этиологич
е-
ского диагноза.

В
пособии

также подробно осв
е
щены современные методы лечения
увеитов, основанные на фундаментальных знаниях патогенеза развития
воспаления в сосудистом тракте глаза. В совокупности изложенная и
н-
формация позволит
проводить более эффективные реабилитационные
мероприятия пациентам этой тяжелой категории.





ГЛАВА

1

Принципы лечения увеитов


Лечебные методы воздействия при увеитах должны обеспечивать:


устранение возможной причины воспаления, провоцирующей
запуск иммун
ологических реакций;


прерывание реакций иммунореактивности;


ликвидация последствий иммунологических повреждений в тк
а-
нях глаза и нарушений функционирования компонентов имму
н-
ной системы.

В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий включают:

1)

этиотропные препараты,

2)

иммуносупрессоры,

3)

иммунокорректоры и симптоматические средства.

Общие схемы лечения корригируют в соответствии с индивидуал
ь-
ными особенностями клинической картины и этиологии заболевания с уч
е-
том общего состояния здоровья па
циента и его иммунитета.







7

1.1.

Этиотропное лечение


Этиотропные препараты
-

антибиотики (АБ), антипаразитарные и
противовирусные лекарственные средства назначают с первого дня выя
в-
ления клинических симптомов заболевания. Однако на основе только
анамнеза и
клинических признаков увеита далеко не всегда можно сразу
определить этиологию воспаления.

Если отсутствует четко специфическая клиническая картина увеита и
нет возможности получить результаты лабораторных тестов в ближайшее
время, лечение начинают с эмпир
ической терапии АБ препаратами шир
о-
кого спектра действия, перекрывающего весь диапазон вероятных возб
у-
дителей.

Наиболее эффективными являются фторхинолоны (ФХ)
IV

и
III

пок
о-
лений, обладающие высокой активностью против грамположительных и
грамотрицательных

патогенов, включая штаммы, резистентные к другим
АБ (цефалоспоринам и аминогликозидам). В отличие от классических (ц
и-
профлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), фторхинолоны последних п
о-
колений подавляют действие двух ферментов, обеспечивающих жизнед
е-
ятельно
сть микробной клетки


топоизомеразу
IV

и ДНК
-
гиразу, что не
только повышает антибактериальные свойства препаратов, но и знач
и-
тельно снижает потенциал селекции резистентности.

Согласно современным представлениям о механизмах резистентн
о-
сти, АБ назначают
в высоких дозах, длительно (не менее 7 дней), при этом
важно помнить, что короткие курсы АБ терапии, равно как и затягивание
лечения, приводят к формированию устойчивости микробной флоры.
Необходимо использовать новые антибактериальные препараты, с улу
ч-
шен
ной фармакокинетикой, при этом предпочтительна монотерапия, а не
комбинация АБ.

АБ назначают в виде инстилляций, субконъюнктивальных, внутр
и-
венных и интравитреальных инъекций.

Для инстилляций широко применяют
моксифлоксацин

0,5%
(виг
а-
мокс,
IV

поколение), гатифлоксацин
0,3%
(зимар,
IV

поколение)
лев
о-
флоксацин

0,5%
(офтаквикс, сигницеф,
III

поколение), а также
,

в ряде
случаев,
фтохинолоны
II

поколения


ципрофлоксацин (ципромед), офло
к-
сацин (флоксал)
. Кроме того, используют современные

амиглико
зиды
-

тобрамицин (тобрекс и тобрекс 2Х).

Самый широкий антибактериальный спектр, в том числе против
грамположительной флоры и анаэробов, имеет м
оксифлоксацин
.

Преп
а-
рат

активнее левофлоксацина в 6 раз, обладает высокой проникающей
способностью в переднюю

камеру и стекловидное тело, не содержит ко
н-
сервантов и

может применяться

у детей с возраста 1 года.

При выборе АБ следует помнить, что к большинству традиционно и
с-
пользуемых препаратов, включая ФХ
II

и, тем более
I

поколения, высока
резистентность бактер
иальной флоры.

8

Частота инстилляций АБ зависит от тяжести воспаления и фармак
о-
логической активности препарата. Вигамокс достаточно закапывать в
конъюнктивальную полость по 1 капле 2
-
3 раза в день в течение 7 дней,
бактерицидный эффект наступает через 20 мин
ут. Левофлоксацин назн
а-
чают по 1 капле 4 раза в день в течение 7
-
14 дней. При эндофтальмите и
панувеите частоту инстилляций увеличивают до 4
-
6 раз в день. Для пр
о-
филактики воспаления после операции, а также для предупреждения пр
и-
соединения вторичной инфекц
ии при вирусных и паразитарных увеитах
ФХ
IV

поколения можно применять 2 раза в день.

Тобрекс применяют по 1 капле 4 раза в день, тобрекс 2Х обеспеч
и-
вает лечебную концентрацию препарата при 2
-
кратном закапывании.

Кроме антибактериальной монотерапии часто и
спользуют высок
о-
эффективные формы комбинированных средств, включающие АБ и глюк
о-
кортикоиды (ГК) или нестероидное противовоспалительное средство
(НПВС): тобрадекс (тобрамицин + дексаметазон), макситрол (неомицин +
полимиксин + дексаметазон), комбинил дуо (ц
ипрофлоксацин + дексам
е-
тазон) и окубракс (тобрамицин + диклофенак натрия).

Отличительной особенностью препарата тобрадекс является то, что
дексаметазон, входящий в его состав, представлен в виде многоатомного
спирта, что обеспечивает более выраженный проти
вовоспалительный
эффект по сравнению с другими комбинированными препаратами, где
дексаметазон используется в виде неорганического соединения.

При необходимости достижения быстрого лечебного эффекта назн
а-
чают форсаж, включающий комплекс препаратов (раствор

полиглюкина


400 мл, АБ


от 6 до 15 мг и раствор дексаметазона


4 мг). Лекарстве
н-
ный состав закапывают в конъюнктивальную полость 2

3 раза в сутки в
течение 1 ч (по 1 капле каждую минуту).

Системное назначение антибиотиков показано во всех случаях тяж
е-
лого течения увеита. Абсолютными показаниями к назначению системной
антибиотикотерапии являются:


эндогенные увеиты бактериальной этиологии;


посттравматические и послеоперационные увеиты;


увеиты невыясненной этиологии;


увеиты, протекающие на фоне
фокальных хронических

инфекций.

Наиболее эффективны:


ципрофлоксацин

(200
-
400 мг в/в капельно 2 раза в сутки) или
офло
к-
сацин

(200 мг в 5% р
-
ре глюкозы в/в капельно);


фортум

(цефтазидим)
по 1 г через 8 час. или по 2 г через 12 час.
(детям


по 30
-
100 мг/кг в

сутки в 2
-
3 приема);


амикацин

(аминогликозид)


10 мг/кг 2
-
3 раза в сутки в/м или в/в (при
синегнойной инфекции до 15 мг/кг);


ванкомицин

(гликопептид) по 0,5 г каждые 6 час. или по 1 г каждые 12
час. в/в капельно медленно в течение 1 часа.

При
бактериальных эндофтальмитах АБ вводятся интравитреально
:

9

амикацин

(0,4 мг в 0,1 мл),
цефтазидим

(2,0 мг в 0,1 мл),
ванкомицин

(1 мг
в 0,1 мл),
гентамицин

(0,1 мг в 0,1 мл).

АБ вводят медленно в среднюю часть витреальной полости с пом
о-
щью иглы 27
-
30
G
. Скос

иглы должен быть направлен кпереди, для мин
и-
мального контакта лекарства с макулярной областью сетчатки.

Специфическое лечение увеитов подробно рассмотрено в соотве
т-
ствующих главах.


1.2.

Иммуносупрессивное лечение


Ведущее место в лечении увеитов занимают ГК.

Они относятся к
наиболее сильным противовоспалительным препаратам с выраженным
иммунодепрессивным действием. Их противовоспалительный эффект
обусловлен уменьшением сосудистой проницаемости, тканевого и клето
ч-
ного отека, торможением миграции нейтрофилов в
зону воспаления, угн
е-
тением агрегации моноцитов, а также ингибированием активности меди
а-
торов воспаления и ряда ферментов.

Влияние ГК на иммунную систему выражается в угнетении киллерной
функции моноцитов, их антителозависимой цитотоксичности и экспрессии
на них
Fc
-
рецепторов. Особенно существенно влияют ГК на число цирк
у-
лирующих лимфоцитов, преимущественно Т
-
хелперов. В результате пад
а-
ет их бактерицидная активность, уменьшается продукция лимфокинов,
снижается клеточный иммунитет. На В
-
лимфоциты ГК воздейст
вуют тол
ь-
ко в высокой концентрации, угнетая их функцию.

ГК применяют в виде инстилляций, субконъюнктивальных, ретр
о-
бульбарных и внутривенных инъекций, а также перорально.

В инстилляциях обычно используют растворы дексаметазона фо
с-
фата, флюорометолона и бет
аметазона, реже


преднизолона ацетата и
фосфата, гидрокортизона 4

8 раз в сутки в зависимости от активности
воспаления. Часто назначают комбинированные формы ГК с антибактер
и-
альными препаратами (тобрадекс, макситрол).

При затяжных и рецидивирующих формах
увеитов инстилляции ГК
проводят длительно с постепенной отменой препарата. Поддерживающее
лечение (1

2 капли в сутки) продолжают несколько месяцев после ликв
и-
дации атаки воспаления. При вирусных увеитах, особенно при кератоуве
и-
тах, ГК в инстилляциях, как п
равило, не применяют, в этих случаях больше
показаны НПВС.

В виде периокулярных инъекций ГК рекомендуются при увеитах л
ю-
бой этиологии. Применяют как быстродействующие препараты, так и
средства с пролонгированным эффектом, инъекции которых возможны 1
раз в
1

2 недели.

Наиболее часто вводят депо метилпреднизолона ацетата (депоме
д-
рол, метипред)

и триамцинолона (кеналог). Однако наибольшую популя
р-
ность в последние годы приобрели сочетанные формы депо и быстроде
й-
ствующих препаратов


дипроспан, флостерон.

10

Длительность и частота применения периокулярных инъекций во
всех случаях определяются индивидуально с учетом этиологии, клиники
увеита и общего соматического состояния пациента.

При задних формах увеитов, особенно при отеке макулярной области
и вовлечении
в воспалительный процесс зрительного нерва, ГК вводят по
супертемпоральной методике (под теннонову капсулу) или ретробульба
р-
но.

Показания к системному применению ГК:

• тяжелые двусторонние неинфекционные увеиты, в том числе ра
з-
вивающиеся на фоне системных
заболеваний;

• инфекционные увеиты, за исключением вирусных увеитов (при т
у-
беркулезных увеитах


только одновременно с активной противотуберк
у-
лезной терапией);

• увеиты неясной этиологии;

• посттравматические и послеоперационные увеиты;

• симпатическая офт
альмия.

ГК назначают перорально в виде схемы. Традиционно используют
преднизолон или метилпреднизолон (метипред) в дозе от 0,5 до 1
-
1,5 мг/кг
(у детей


от 0,2
-
0,5 мг/кг)


до 40 мг в сутки или дексаметазон (в 7 раз а
к-
тивнее преднизолона) по 2,5
-

3 мг в
сутки. При достижении терапевтич
е-
ского эффекта дозу КГ снижают очень медленно во избежание синдрома
отмены, особенно при длительном приеме препарата


по 2,5
-

5 мг (при
назначении дексаметазона


по 0,25 мг) каждые 3

5 дней.

Длительность и интенсивность с
истемной стероидной терапии зав
и-
сят от этиологии, тяжести воспалительного процесса и индивидуальной
переносимости.

С целью уменьшения побочных эффектов при необходимости можно
назначать короткие курсы интенсивного лечения с быстрой отменой ГК: в
первые 1

3

дня принимают 40 мг

преднизолона
, следующие 1

3 дня


20 мг, затем 1

2 дня


10 мг.

Длительная терапия ГК (до 3 месяцев и более) целесообразна в сл
у-
чаях рецидивирующих увеитов неясной этиологии, увеитов при системных
и синдромных заболеваниях,
S
-
зависимых

формах воспаления (симпат
и-
ческая офтальмия). При этом отменять ГК следует очень медленно, в т
е-
чение нескольких недель после достижения лечебного эффекта, с одн
о-
временным проведением иммукорригирующего лечения.

Для уменьшения побочных явлений ГК следует пр
инимать после
еды, с учетом суточного ритма (8

10

12 ч). Необходимо также одновр
е-
менно назначать препараты калия и кальция.

Альтернативой системному применению ГК является пульс
-
терапия,
которая заключается во внутривенном введении больших доз метилпре
д-
низ
олона (до 1 г в сутки или 10

30 мг/кг на протяжении 3 дней) или дек
с-
аметазона (от 16 до 40 мг в сутки 3 дня подряд или через день). К пульс
-
терапии обращаются в основном при тяжелых двусторонних неинфекц
и-
11

онных увеитах с резким снижением зрения, когда необх
одимо получить
быстрый лечебный эффект.

При использовании ГК возможно развитие ряда осложнений.


Осложнения со стороны органа зрения
:



повышение внутриглазного давления;



стероидная катаракта (при применении ГК дольше 1 года и в
больших дозах);



реактива
ция инфекции или наслоение вторичной инфекции (как
правило, при длительном приеме);



проптоз, периокулярный фиброз, фиброз экстраокулярных мышц
(при периокулярных инъекциях и чаще при применении депо
-
ГК);



тяжелая рефрактерная глаукома (при периокулярных

инъекциях
депо
-
ГК);



реактивная субатрофия орбитальной клетчатки.


Общесоматические осложнения
:



кушингоидный синдром (у 5

10% детей


даже при периокуля
р-
ном введении препарата);



нарушение электролитного баланса


потеря калия, задержка в
о-
ды, развитие
гипокалиемического алкалоза;



остеопороз, мышечная слабость, стероидная миопатия и асепт
и-
ческий некроз (чаще бедренной кости и головки плеча);



нарушения слизистой оболочки желудка, язвы, перфорации;



артериальная гипертония;



сосудисто
-
геморрагический

диатез;



понижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;



нарушение сексуальной функции и менструаций;



задержка роста у детей;



сдвиг формулы крови (лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения);



повышение аппетита, тошнота;



головные боли, повышенн
ая возбудимость, беспокойство и т.д.

Учитывая тяжесть побочных эффектов при назначении ГК, изучается
возможность применения новых средств доставки ГК с помощью разли
ч-
ных имплантов (Озурдекс, содержит 0,7 мг дексаметазона). Введение в
стекловидное тело подо
бных офтальмологических систем обеспечивает
медленное высвобождение активного вещества и сохранение его терапе
в-
тической концентрации в полости глаза в течение длительного времени.

При подозрении на резистентность пациента к стероидным препар
а-
там или при в
ыраженных побочных явлениях назначают иммуносупре
с-
сивные препараты, позволяющие снизить дозу стероидов или полностью
их заменить.

Наиболее часто применяют
циклоспорин

(сандиммун)



иммунос
у-
прессор, избирательно действующий на функции Т
-
лимфоцитов путем п
о-
д
авления образования ИЛ и их связывания со специфическими рецепт
о-
рами (ингибитор Т
-
клеток). Препарат обладает также антибактериальными
12

свойствами и оказывает наименьший по сравнению с другими иммунос
у-
прессорами отрицательный эффект на иммунную систему.

Цикл
оспорин назначают внутрь и парентерально при активном дв
у-
стороннем тяжелом неинфекционном увеите и отсутствии эффекта от л
е-
чения ГК. Доза для взрослых составляет 3

5 мг/кг в сутки (в больших д
о-
зах препарат гепато
-

и нефротоксичен). Курс 4

8 недель. При пол
ож
и-
тельном эффекте дозу постепенно снижают. Терапию в поддерживающей
дозе проводят несколько месяцев. При отсутствии эффекта от лечения
циклоспорином в суточной дозе 5 мг/кг ее можно увеличить до 7 мг/кг и з
а-
тем постепенно снижать или добавить ГК. Эффектив
но применение ци
к-
лоспорина в низких дозах (2,5 мг/кг) в комбинации с азатиоприном (1,5

2
мг/кг). Терапевтический эффект при лечении циклоспорином достигается
через 4

6 недель. При отсутствии эффекта спустя 3 месяца необходимо
решить вопрос о целесообразнос
ти применения данного препарата.

Менее токсичен и более эффективен циклоспорин
А
Ψ



иммуноко
р-
ректор нового поколения. Он действует на уровне клеточных субпопул
я-
ций, влияет на баланс Т
-
хелперов и Т
-
супрессоров через механизм ИЛ, и
н-
гибируя синтез ИЛ
-
2 и ИЛ
-
1
.

Циклоспорин можно назначать в виде капель


0,05% раствор ци
к-
лоспорина (рестасис)
-

по 1 капле 2 раза в сутки.

Новая форма циклоспорина


циклоспорин
G
Ψ



имеет менее в
ы-
раженные гепато
-

и нефротоксичные свойства. Получены убедительные
данные о высокой эф
фективности данного препарата при лечении мак
у-
лярного отека.

Перспективный иммуносупрессивный препарат


FK
-
506
Ψ

(такрол
и-
мус
Ψ
), ингибитор Т
-
клеток. Его назначают при отсутствии положительного
эффекта от применения циклоспорина или при развитии выраженных п
о-
бочных явлений. Доза для взрослых составляет 0,05

0,15 мг на 1 кг ма
с-
сы 1 раз в сутки. Препарат обладает тем же механизмом действия, что и
циклоспорин, но его эффективность значительно выше, поэтому для д
о-
стижения аналогичного эффекта требуется введение с
ущественно мен
ь-
ших доз. Тем не менее при приеме
FK
-
506 даже в терапевтической дозе
возможны токсические нарушения со стороны почек, центральной нервной
системы и желудочно
-
кишечного тракта.

При отсутствии эффекта от лечения ГК и циклоспорином или их н
е-
пере
носимости назначают
алкилирующие агенты



циклофосфамид

(
циклофосфан, эндоксан),
хлорамбуцил

(хлорбутин, лейкеран) или
ант
и-
метаболиты

-

имуран

(азатиоприн),
метотрексат
.

Препараты оказывают выраженный эффект на иммунную систему. В
больших дозах влияют на
функции В
-
клеток, подавляя образование ант
и-
тел, стимулируют Т
-
звено иммунитета и таким образом корригируют ди
с-
баланс Т
-

и В
-
систем, оказывая иммуномодулирующее действие. В низких
дозах вызывают угнетение иммунокомпетентных клеток, тем самым
уменьшая воспал
ение в глазу.

13

В связи с высокой токсичностью иммуносупрессоров (гепато
-

и
нефротоксический эффект, лейкопения, тромбоцитопения, азооспермия)
их широкое использование ограничено.

По мнению многих авторов, лучше назначать комбинацию из 2

3
препаратов иммунос
упрессивного действия


для повышения эффекти
в-
ности лечения и уменьшения риска побочных эффектов, что достигается
благодаря снижению рабочей дозы каждого препарата.

Существуют разные схемы применения иммуносупрессоров.

Циклофосфамид принимают внутрь по 50
мг 2 раза в сутки или вв
о-
дят внутримышечно по 100 мг ежедневно или по 200 мг через день с п
о-
следующим переходом на поддерживающие дозы 100

200 мг 2 раза в
неделю в течение 3

6 месяцев. Курс продолжают не более 1 года из
-
за
риска развития онкологических заб
олеваний.

Циклофосфамид можно также назначать из расчета 1

2,5 мг/кг в
сутки. Для достижения быстрого эффекта начальную дозу увеличивают до
150

200 мг в сутки. При снижении уровня лейкоцитов в крови дозу преп
а-
рата снижают до 25

50 мг.

Пульс
-
терапию циклофо
сфамидом широко применяют в комплексном
лечении болезни Бехчета, так как дробное введение препарата снижает
риск осложнений. Циклофосфамид назначают внутривенно ежемесячно в
дозе 750
-

1000 мг на протяжении 3 месяцев или 1 месяц дробно до 1000
мг на курс.

Хлорамбуцил оказывает более выраженное цитотоксическое де
й-
ствие, угнетая функции преимущественно Т
-
хелперов. Препарат испол
ь-
зуют для лечения симпатической офтальмии, болезни Бехчета и других
трудно поддающихся терапии увеитов. Дозы составляют 2

16 мг в сут
ки
внутрь (или 0,1
-
0,2 мг/кг в сутки), курс 4

8 недель. Лечебный эффект ра
з-
вивается не ранее чем через 4 недели от начала приема препарата.

Если алкилирующие агенты комбинируют с системным применением
ГК, то при отмене цитостатиков дозу ГК увеличивают до 1
0

20 мг в сутки.

Имуран (азатиоприн)


антиметаболит


блокирует синтез РНК и
ДНК в активно пролиферирующих клетках (в том числе лимфоцитах и ма
к-
рофагах) и тем самым обеспечивает торможение иммунных воспалител
ь-
ных реакций. Препарат используют для лечения с
импатической офтал
ь-
мии, синдрома Фогта

Коянаги

Харады, периферических увеитов, боле
з-
ни Бехчета, ревматоидного артрита и других заболеваний.

Имуран первоначально назначают в минимальной дозе до 50 мг в
сутки внутрь, постепенно увеличивая ее до 100 мг в сутк
и (из расчета 1

2
мг/кг в сутки). При отсутствии эффекта спустя 4

6 недель суточная доза
может быть увеличена до 150 мг. Препарат часто принимают (из расчета
1,5 мг/кг в сутки) в комбинации с низкими дозами ГК и (или) циклоспор
и-
ном.

Метотрексат имеет те же

показания для применения, что и имуран.
Оказывает выраженный цитотоксический эффект и обладает противово
с-
палительным действием вследствие угнетения фермента дегидрофол
а-
14

тредуктазы (при этом нарушается синтез пуриновых нуклеотидов, что в
итоге приводит к ги
бели клеток).

Предлагают несколько схем лечения увеитов метотрексатом. Преп
а-
рат можно назначать внутрь или внутримышечно в дозе от 7,5 до 25 мг в
неделю до наступления терапевтического эффекта. Многие авторы, с ц
е-
лью снижения риска развития побочных эффект
ов, придерживаются такт
и-
ки применения низких доз метотрексата (5

15 мг в неделю). Цитотоксич
е-
ская активность метотрексата блокируется препаратами фолиевой и ф
о-
линовой (лейковорин) кислот. Ответ на лечение наступает через 4
-
8
недель после начала применения
препарата. При достижении желаемого
ответа первоначальную дозу метотрексата уменьшают.

Из более современных антиметаболических препаратов следует о
т-
метить микофенолат мофетил, который блокирует синтез нуклеотидов в
лимфоцитах и может быть использован в кач
естве альтернативного сре
д-
ства. Терапевтическая доза препарата составляет 1 г 2 раза в сутки, во
з-
можно в комбинации с ГК или как дополнительное средство при лечении
циклоспорином вместо азатиоприна. При приеме препарата возможно
развитие побочных эффектов
в виде нарушений со стороны желудочно
-
кишечного тракта и подавления роста костей.

Активно развиваются новые направления иммуносупрессивной тер
а-
пии


направленная иммуносупрессия [антилимфоцитарная сыворотка,
моноклональные антитела против Т
-
клеток (ОКТ
-
3
Ψ
)
, против рецепторов к
лимфокинам на Т
-
клетках и др.], а также развитие толерантности к пат
о-
генным антигенам путем их «поедания».

Моноклональные антитела (генно
-
инженерные биологические преп
а-
раты


ГИБП) считаются эффективными иммуносупрессивными агентами,
особенно при сочетании с другими цитостатиками. Они происходят из о
д-
ной плазматической клетки
-
предшественницы и представляют собой ант
и-
тела, направленные против определенных рецепторов к цитокинам на Т
-
лимфоцитах и других иммунокомпетентных клетках. Взаимо
действие м
о-
ноклональных АТ со специфическими клеточными мишенями приводит в
конечном итоге к гибели клетки. Такая избирательная цитолитическая сп
о-
собность моноклональных АТ, а также обеспечиваемые ими иммунооп
о-
средованные эффекторные функции (включая антит
елозависимую и ко
м-
плементзависимую цитотоксичность), позволили применять их в лечении
онкологических и аутоиммунных воспалительных заболеваний.

В офтальмологии моноклональные антитела успешно используют
при лечении больных с тяжелым неинфекционным задним

и периферич
е-
ским увеитом, при недостаточной эффективности традиционной терапии
системного процесса или при ее плохой переносимости с развитием п
о-
бочных эффектов. Назначают такие препараты по схеме:

1.

Инфликсимаб (Ремикейд)
-

2,5
-
13 мг/кг в/в 0
-
я, 2
-
я, 6
-
я

недели,
далее каждые 8 недель;

2.

Адалимумаб (Хумира)


20
-
40 мг (40 мг/м2) подкожно каждые 2
недели;

15

3.

Абатацепт (Оренсия)


10 мг/кг в/в 0
-
я, 2
-
я, 4
-
я недели, далее
каждые 4 недели;

4.

Ритуксимаб (Мабтера)


375 мг/м2 в/в 1 раз в неделю 4 раза, д
а-
лее через 6 ме
сяцев;

5.

Тоцилизумаб (Актемра)


8,3 мг/кг 1 раз в 4 недели;

6.

Этанерцепт (Энбрел)
-

0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю.

Например, схема лечения болезни Бехчета с применением ГИБП
может включать преднизолон 20 мг, метотрексат 15 мг в неделю и адал
и-
мумаб 40 мг

в 2 недели.

Лечение проводят совместно с врачом


ревматологом. Число курсов
в каждом случае определяется индивидуально.

В случаях увеитов, развившихся на фоне диссеминированного скл
е-
роза, ревматоидного артрита и других системных процессов, в состав ко
м-
плексной терапии включают
S
-
антиген сетчатки в сочетании с ГК без др
у-
гих иммуносупрессивных препаратов.

Говоря о принципах лечения увеитов, нельзя не остановиться на
НПВС. Они ингибируют синтез простагландинов, накапливающихся в очаге
воспаления в большом
количестве, и оказывают выраженное противово
с-
палительное действие. Кроме того, НПВС потенцируют эффекты ГК, что в
свою очередь позволяет уменьшить дозу гормонов, а в ряде случаев


временно их заменить. Поэтому, использование НПВС при увеитах более
эффекти
вно в комбинации с ГК.

Для местного лечения применяют капли 0,1% непафенак (неванак),
0,1% диклофенак (дикло
-
Ф
♠)
, 0,1% индометацин (индоколлир

), 0,4% кет
о-
ролак (акьюлар). Препараты не только оказывают противовоспалительный
эффект, но и поддерживают мидриа
з, обладают анальгетической активн
о-
стью, не повышают внутриглазное давление, а также не тормозят репар
а-
тивные процессы. Именно поэтому НПВС показаны в случаях сочетания
увеита с кератитом и сопутствующей офтальмогипертензии.

Непафенак


НПВС нового
поколения, является пролекарством. Пр
е-
парат, благодаря уникальной химической формуле, отличается высокой
проникающей способностью в ткани глаза, в том числе в сетчатку и хори
о-
идею, где с помощью гидролаз преобразуется в активное вещество амф
е-
нак, ингибирую
щий действие фермента циклооксигеназы, необходимого
для продукции простагландинов. Непафенак обладает выраженным пр
о-
тивовоспалительным и анальгезирующим действием, не оказывает нег
а-
тивного влияния на поверхностные структуры глаза, высоко эффективен
как при

воспалении в переднем отрезке глаза, так и в заднем сегменте.
При этом противовоспалительная активность препарата при заболеваниях
заднего сегмента выражена более значительно, чем у других НПВС. Р
е-
жим дозирования при воспалении: по 1 капле 4 раза в день (
можно назн
а-
чать длительно до 6 месяцев). С анальгезирующей целью и для проф
и-
лактики послеоперационных осложнений, в том числе КМО, непафенак
применяют по 1 капле 3 раза в день за день до операции, в день хирург
и-
ческого вмешательства и в течение от 14 дней
до 1
-
2 месяцев после него.

16

Системно назначают диклофенак (по 3,0 мл внутримышечно через
день, 3

5 инъекций) или вольтарен. При системном применении НПВС
возможны осложнения со стороны желудочно
-
кишечного тракта (тошнота,
рвота, обострение язвенной болезни
), приступы бронхиальной астмы, г
о-
ловная боль, головокружения.


1
.3. Иммунокорригирующее лечение


Современные представления об иммунотерапии и иммунотропных
препаратах (ИТП) включают понятие об экстраиммуно
-

и собственно и
м-
мунотерапии.

Экстраиммунотерапия

представляет собой комплекс неспецифич
е-
ских средств и воздействий, направленных на улучшение общего состо
я-
ния организма и обмена веществ.

Собственно иммунотерапия

включает назначение экзогенных (в
е-
щества микробного или растительного происхождения


пироген
ал, пр
о-
дигиозан, рибомунил, нуклеинат натрия) и эндогенных (иммунорегулято
р-
ные пептиды и цитокины) иммунотропных препаратов.

К эндогенным ИТП относятся:

а)

иммунорегуляторные пептиды тимусного происхождения


такт
и-
вин, тималин, тимоптин, тимактид, тимостим
улин, вилозен;

б)

иммунорегуляторы костно
-
мозгового происхождения (синтезир
у-
ются клетками костного мозга)


миелопид;

в)

цитокины


молграмостим (лейкомакс), реаферон (рекомбинан
т-
ный α
-
интерферон.)

К синтетическим ИТП препаратам относятся:

а)

с
иммуномодулирующими свойствами


левамизол (декарис), д
и-
уцифон;

б)

аналоги веществ эндогенного происхождения


тимоген, ликопид;

в)

собственно синтетические препараты


полудан, леакадин, к
е-
мантан.

ИТП назначают при тяжелом хроническом, воспалительном проц
ессе
с частыми рецидивами (в перерывах между рецидивами). При этом след
у-
ет учитывать клинические и иммунологические признаки нарушения имм
у-
нитета.

При необходимости можно вначале использовать так называемые
малые иммунокорректоры и адаптогены


дибазол, кв
ерцетин, пентоксил,
метацин, нуклеинат натрия, элеутерококк, препараты китайского лимонн
и-
ка и др., а затем переходить к более целенаправленному воздействию.

Тактивин в виде 0,1% раствора вводят по 1,0

мл подкожно 1

раз в
сутки (после 16

ч) в течение 5

дней
. Препарат обладает иммуномодулир
у-
ющим эффектом, нормализует количество и функции Т
-
лимфоцитов, а
также другие показатели клеточного иммунитета, стимулирует продукцию
лимфокинов, в том числе интерферонов.

Тималин назначают по 5

20

мг внутримышечно 1

раз в
сутки (после
17

16

ч), курс 3

10

дней.

Декарис принимают по 150

мг 1

2

раза в неделю до 1

мес или по
1/8

таблетки (1

таблетка по 150

мг) 1

раз в сутки, 3

дня, затем перерыв
3

дня и т.д., всего 8

курсов.

Нуклеинат натрия применяют по 200

мг 2

раза в сутки внут
рь 2

3

нед
(до 1

мес). Препарат обладает иммуностимулирующими свойствами, ув
е-
личивает содержание естественных факторов иммунитета: миграцию Т
-

и
В
-
лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов и активность фа
к-
торов неспецифической резистентности.

Миелопид

назначают по 3

6

мг подкожно ежедневно в течение 3

5

дней или 1

раз в сутки 3

раза в неделю. Препарат восстанавливает пок
а-
затели В
-

и Т
-
систем иммунитета, стимулирует продукцию антител и фун
к-
циональную активность иммунокомпетентных клеток и других показат
елей
иммунитета.

Продигиозан (0,005% раствор) вводят в начальной дозе 0,2

мл вну
т-
римышечно 1

раз в день и ежедневно увеличивают ее на 0,1

мл, всего 3

6

инъекций на курс.

Пирогенал назначают по 0,5

мл внутримышечно 1

раз в сутки через
день, 3

10

инъекций на

курс.

Препараты вилочковой железы и их синтетические производные во
з-
действуют на различные звенья иммунитета, повышая сниженные или
снижая гиперергические реакции, тем самым улучшая результаты лечения
увеитов. Так, при применении тактивина снижается часто
та и тяжесть р
е-
цидивирующих увеитов, нормализуются иммунологические показатели.
Эти препараты не дают побочных эффектов, их можно назначать детям
грудного возраста и пациентам, чье состояние отягощено соматической
патологией.


1
.4. Симптоматическое лечение


Симптоматическая терапия увеитов заключается в коррекции вну
т-
риглазного давления (гипотензивные препараты), борьбе с синехиями (для
массажа зрачка используют мидриатики короткого действия и миотики под
контролем врача), рассасывании организующегося фибри
на (ферменты),
нормализации обменных процессов и т.д. (антиоксиданты, антигипокса
н-
ты).

Возможно применение магнитотерапии, магнитофореза, фонофор
е-
за, электрофореза.

Одно из важных направлений терапии увеитов


обменный плазм
а-
ферез, лимфофорез и гемосорбция
, а также ультрафиолетовое и лазе
р-
ное облучение аутокрови и другие методы экстракорпорального очищения
крови. С

помощью плазмафереза в комплексе с неспецифической и д
е-
сенсибилизирующей терапией удаляются растворимые циркулирующие
иммунные комплексы, АТ, АГ
, аутоантитела, уменьшается скорость их о
б-
разования. Кроме того, снижается до нормального уровня количество и
з-
18

быточных компонентов плазмы


белков острой фазы воспаления. Укор
а-
чивается период реконвалесценции, уменьшается частота рецидивов, что
в итоге бла
гоприятно сказывается на зрительных функциях.

При применении квантовой терапии (воздействие на кровь квантами
света различного спектра)


ультрафиолетового и лазерного облучения
крови


нормализуется состояние ИС, улучшаются реологические сво
й-
ства крови, а
ктивизируются фибринолитические системы. Особенно э
ф-
фективно внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое пр
и-
водит к нормализации или существенному улучшению практически всех
показателей иммунитета (повышение количества Т
-
лимфоцитов, нейтр
о-
фильных

гранулоцитов, стимуляция фагоцитоза, нормализация титра и
м-
муноглобулинов). Наряду с ВЛОК показано и наружное лазерное облуч
е-
ние крови (НЛОК), преимущество которого заключается в неинвазивности.

Новым перспективным направлением в терапии увеитов считают
применение низкоэнергетического лазерного излучения, усиливающего
синтез РНК и ДНК в клетках сетчатки и повышающего фагоцитарную и
пролиферативную активность лимфоцитов.



ГЛАВА

2

Клинические формы увеитов


2
.1. Вирусные увеиты


Частота разных форм
вирусных увеитов существенно колеблется и
зависит от эпидемиологической обстановки, погрешностей исследования и
интерпретации результатов диагностических методов. Однако общепр
и-
знано, что среди вирусов этиологическое и эпидемиологическое значение
имеют вир
усы группы герпеса (вирус простого герпеса, вирус ветряной
оспы у детей и опоясывающего лишая у взрослых, цитомегаловирус, а
также вирус инфекционного мононуклеоза (Эпштейна

Барр).

Наиболее распространена инфекция, обусловленная вирусом пр
о-
стого герпеса

I
и II

типов. Инфицирование населения этими типами вир
у-
сов к 15

годам достигает 96%, однако клинические проявления болезни
зарегистрированы только у 1

5% пациентов. Врожденная инфекция в о
с-
новном связана с вирусом герпеса II

типа, нередко поражающим генитали
и
и мочеполовые пути, реже


глаз. Риск заражения ребенка при генитал
ь-
ном герпесе матери достигает 40%.

Вирусы герпеса длительно персистируют в нервных ганглиях (узле
тройничного нерва (гассеров узел), шейных и пояснично
-
крестцовых га
н-
глиях) и способны к р
еактивации при любых неблагоприятных условиях.
Удельный вес увеитов, обусловленных вирусами группы герпеса, соста
в-
ляет 4,8

12%.

Вирусы ветряной оспы у детей и опоясывающего лишая у взрослых
нередко вызывают увеиты (а также тяжелую внутриутробную патологию
19

глаз, не отличающуюся по клинической картине от поражений вирусами
краснухи). Вирусы этих типов, как и вирусы простого герпеса, обладают
нейротропностью и поражают узел, ветви тройничного нерва и кожные п
о-
кровы по ходу нервов.

Цитомегаловирусная инфекция (
ЦМВИ)
-

одна из самых распростр
а-
ненных инфекций человека. Цитомегаловирус встречается у 1% новоро
ж-
денных и 50% здоровых детей до 3 лет. Высокая частота врожденных
форм заболевания
объясняется повышенным
инфицированием женщин
детородного возраста (у беременных ЦМВ обнаруживается в 3

16%, а с
е-
ропозитивные реакции к ЦМВ среди беременных женщин регистрируются
в 86,3% случаев).
При этом гуморальный иммун
итет матери не всегда
обеспечивает защиту плода от внутриутробного заражения. Инфициров
а-
ние происходит трансплацентарно, во время родов (через цервикальный
секрет) и после рождения (через молоко матери или контактно
-
бытовым
путем).

Среди детей, инфицирова
нных внутриутробно, только 5

15% имеют
какие
-
либо дефекты, и еще у 5

15% инфицированных детей клинические
признаки заболевания могут появиться к концу 1
-
го

года жизни.
В

большинстве же случаев врожденная ЦМВИ, а также и приобретенная,
приводят к хроническо
й инфекции и пожизненному сохранению латентного
вируса в организме. При неблагоприятных воздействиях, вызывающих
снижение иммунитета, происходит активация возбудителя и возможно
развитие заболевания.

Очень часто при поражении увеального тракта определяются

разные
комбинации вирусов группы герпеса друг с другом или с другими инфекц
и-
онными патогенами. Клинически микст
-
инфекции характеризуются рец
и-
дивирующим течением, тенденцией к билатерализации и генерализации
процесса, выраженной экссудацией в стекловидное
тело с формирован
и-
ем распространенных фиброзов и витреоретинальных пролифераций.
Другими словами, для микст
-
инфекций типичны частые рецидивы, затя
ж-
ное течение и неблагоприятный исход заболевания.

Этиологическое значение в развитии вирусных увеитов имеют об
щие
респираторные аденовирусные инфекции, которые поражают увеальный
тракт, конъюнктиву и роговицу.

Пикорнавирусы (вирус ЕСНО
-
19) вызывают тяжелые и, как правило,
двухсторонние увеиты у детей до 1

года, ослабленных тяжелыми сопу
т-
ствующими заболеваниями (пн
евмониями, сепсисом и другой патологией),
при этом воспалительный процесс в увеальном тракте протекает на фоне
острого респираторного синдрома и энтерита.

Актуальными остаются поражения увеального тракта и вирусами
гриппа. При этом гриппозная инфекция може
т быть как непосредственной
причиной увеита (когда вирус обнаруживается в тканях глаза), так и ра
з-
решающим фактором для активизации эндогенных увеитов другой этиол
о-
гии (вирус гриппа в тканях глаза не определяется). Кроме того, часто
наблюдается ассоциация
герпес
-
гриппозных увеитов, при этом в тканях
20

глаза выявляются антигены и вирусов герпеса, и вирусов гриппа, а также
противовирусные антитела в слезной жидкости. Гриппозная инфекция, как
все вирусные инфекции, может служить «пусковым» фактором рецидива
увеи
та другой вирусной, а также бактериальной этиологии.

Для лечения вирусных увеитов широко используют противовирусные
препараты и индукторы интерферона.

Наиболее часто применяют ацикловир (зовиракс, виролекс, герпесин)


производное гуанина, эффективное в от
ношении вируса простого ге
р-
песа I и II

типов и
Herpes

zoster
. Препарат действует на пораженные вир
у-
сом клетки, подавляет их размножение, прерывая синтез вирусной ДНК.
Ацикловир назначают:


в таблетках по 200

мг


400

мг 5

раз в сутки, курсом 7

10

дней;
при
Herpes

zoster



по 800

мг 5

раз в сутки (при сохраненной
функции почек и нормальной концентрации креатинина в крови);


внутривенно


по 2

5

мг/кг (при тяжелых вирусных поражениях


до 10

мг/кг) каждые 8

ч курсами.

При остром некрозе сетчатки препарат можно
вводить интравитр
е-
ально в дозе 10

40

мкг/мл.

Важно знать, что если вирус переходит в латентное состояние, то
ацикловир становится неэффективным.

Противовирусное действие более выражено у ганцикловира (в
100

раз активнее ацикловира). Препарат показан при вс
ех герпетических
инфекциях, в том числе при тяжелых цитомегаловирусных поражениях,
особенно у больных с угнетенным иммунитетом.

Начальная доза ганцикловира составляет 2

5

мг/кг внутривенно ч
е-
рез 8

12

ч в течение 2

3

недель; рабочая доза


10

мг/кг в сутки.

При
прекращении лечения часто отмечается обострение воспалительного пр
о-
цесса, поэтому препарат назначают длительно в поддерживающей дозе 5

6

мг/кг в сутки. Возможно также введение препарата интравитреально
(200

мкг один раз в неделю) в сочетании с системн
ым использованием.

Ганцикловир для местного применения в виде глазного геля (Зирган
0,15%) назначают по 1 капле 5 раз в день длительно. Эта новая лека
р-
ственная форма ганцикловира отличается высокой активностью не только
против вирусов группы герпеса, включ
ая ЦМВ инфекцию, но и аденовир
у-
сов.

Наиболее эффективным противовирусным препаратом является
фоскарнет


синтетический препарат с самым широким спектром де
й-
ствия (все вирусы группы герпеса, включая цитомегаловирус, а также о
н-
когенные вирусы, вирусы гриппа

А, вирусы гепатита

В и некоторых ретр
о-
вирусы). Как правило, фоскарнет назначают при тяжелых цитомегалов
и-
русных поражениях глаз, чаще в сочетании с ганцикловиром или в кач
е-
стве монотерапии при непереносимости ганцикловира или устойчивости к
нему.

Следует от
метить, что все противовирусные препараты высоко то
к-
сичны, поэтому при их применении обязателен контроль функции печени,
21

почек, а также формулы крови. Ганцикловир вызывает тромбоцитопению,
анемию, серьезные нарушения функции печени и почек, психические ра
с-
стройства, обладает мутагенным и канцерогенным действием. При назн
а-
чении фоскарнета возможно развитие необратимой почечной недостато
ч-
ности. Именно поэтому использование данных препаратов целесообразно
только в случаях установленной цитомегаловирусной приро
ды увеита.

В связи с тяжелыми побочными эффектами противовирусных преп
а-
ратов широко применяют препараты интерферона и индукторы его обр
а-
зования


интерфероногены. Эти препараты относятся к иммунокорриг
и-
рующим средствам, так как усиливают и активируют элеме
нты собстве
н-
ной иммунной системы. Кроме того, они обладают широким противовиру
с-
ным спектром действия, не имеют выраженных побочных эффектов и р
е-
зистентных штаммов.

Лейкинферон, естественный интерферон, содержащий ИФН
-

и др
у-
гие цитокины первой фазы иммунно
го ответа (ИЛ
-
1 и ФНО
-
), восстана
в-
ливает цитокиновый статус и активирует иммунное распознавание АГ, ок
а-
зывает выраженное положительное влияние при Т
-
клеточной недостато
ч-
ности.

Наиболее
эффективны рекомбинантные формы интерферона альфа


-

2
b
. Это высокоочи
щенные белковые препараты


реальдирон, реаф
е-
рон, виферон, роферон, интераль, интерлок, офтальмоферон

и др
. Они
обладают выраженной противовирусной, иммуномодулирующей и ант
и-
пролиферативной активностью: стимулируют фагоцитарную активность
макрофагов и цито
токсическую активность Т
-
клеток и натуральных килл
е-
ров.

Препараты особенно успешно применяют при лечении задних уве
и-
тов аутоиммунного генеза при стероидрезистентных и циклоспоринрез
и-
стентных формах болезни Бехчета.

Офтальмоферон используют в виде капель п
о 4

8

инстилляций в
конъюнктивальную полость в сутки.

В группе интерфероногенов высокоактивными считаются полудан и
циклоферон.

Полудан (синтетический двухнитчатый полирибонуклеотидный ко
м-
плекс полиадениловой и полиурициновой кислот) выпускают в ампулах по

200

мкг (100

МЕ). Препарат стимулирует образование
α
-
, γ
-

и β
-
интерферонов
, активность естественных киллеров и реакцию лимфоцитов
на ИЛ
-
2. Полудан назначают при увеитах аденовирусной, герпесвирусной
и энтеровирусной этиологии по 0,2

0,3

мл под конъюнктиву

или по 0,5

мл
парабульбарно, 5

7

инъекций на курс и более.

Циклоферон (низкомолекулярный индуктор интерферона), кроме
противовирусного действия, нормализует баланс между субпопуляциями
Т
-
хелперов и Т
-
супрессоров. Вводят внутримышечно 12,5% раствор по
250

мг один раз в сутки (6

мг/кг в сутки) по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17,
20
-
й и 23
-
й

дни. Препарат можно назначать в таблетках (0,15

г) внутрь по
22

0,3

0,6

г один раз в сутки.


Из других препаратов этой группы в некоторых случаях
успешно
применяют

актипол (стимулирует образование интерферона, обладает
антиоксидантным, антитромботическим и иммуномодулирующим
действием), панавир (подавляет репликацию вируса в клетках,
увеличивает содержание лейкоцитарного интерферона в 3

раза) и др.

Актипол

(0,007%)
применяют по 1к 3
-
8 р в сутки и/или 0,3
-
0,5 мл
субконъюнктивально или парабульбарно;
панавир

вводят в/в
медленно

по
200 мкг (1 амп. или 1 фл.) 1 р в сутки или ч/день (при ЦМВ


3 р в 1 нед и 2
р во 2
-
ю неделю, до 5 инъекций на курс), детям


по 100 мкг 1
р в сутки.

2
.1.1.

Поражение увеального тракта

вирусами простого герпеса I и II

типов


Синдром
врожденной герпетической инфекции обычно имеет сущ
е-
ственное сходство с синдромом врожденной цитомегаловирусной инфе
к-
ции и проявляется микроцефалией, наличием кальцификатов мозга, у
м-
ственной отсталости и хориоретинита, который протекает с образованием
масси
вного очага с желтовато
-
белым экссудатом, витреитом и периваск
у-
литом. Очаги располагаются на периферии глазного дна, в области экв
а-
тора, при их организации формируются множественные рубцы и пигме
н-
тация. В

тяжелых случаях хориоретинит приобретает некротизир
ующий
характер.

Передние герпетические увеиты

у взрослых могут протекать в виде
серозного или серозно
-
фибринозного иридоциклита. Воспалительный
процесс возникает чаще на одном глазу (у 82% пациентов), в большинстве
случаев (60%) имеет вялотекущий, затяжной

характер и склонность к р
е-
цидивированию.

В острый период заболевания развивается выраженный иридокорн
е-
альный синдром, сопровождающийся циклитными болями, яркой инъекц
и-
ей глазного яблока, появлением большого количества роговичных прец
и-
питатов (нередко саль
ных, имеющих сходство с преципитатами при тубе
р-
кулезно
-
аллергических и токсико
-
аллергических стрептококковых увеитах),
гиперемией радужки и экссудацией в переднюю камеру глаза. Поражения
глаз нередко сочетаются с типичными изменениями кожи, слизистых об
о-
ло
чек и кератоконъюнктивитом.

Процесс заканчивается, как правило, благоприятно. В

исходе восп
а-
ления в зоне гранулем развивается очаговая атрофия радужки.

Нередко при передних формах гер
петических увеитов происходит г
е-
нерализация процесса с вовлечением всех структур глаза, формируется
панувеит или рецидивирующий периферический увеит с выраженными и
з-
менениями стекловидного тела, папиллитом и поражением переднего о
т-
резка глаза.

Задние увеит
ы герпетической этиологии

характеризуются образ
о-
ванием единичных или множественных хориоретинальных очагов в обл
а-
23

сти заднего полюса и средней периферии глазного дна и развитием выр
а-
женных пролиферативных реакций со стороны прилежащего стекловидн
о-
го тела и
окружающей сетчатки.

Так же, как и передние увеиты, задние увеиты герпетической прир
о-
ды отличаются тенденцией к генерализации воспалительного процесса с
вовлечением цилиарного тела и других структур переднего сегмента глаза.

Генерализованные формы герпетич
еских увеитов (панувеиты) пре
д-
ставляют собой тяжелый воспалительный процесс, чаще двухсторонний,
плохо поддающийся лечению, с быстрым формированием фиброзов и
кровоизлияниями в стекловидное тело.

При диагностике в острый период заболевания выявляется высок
ая
клеточная сенсибилизация к вирусу простого герпеса (ВПГ), обнаружив
а-
ются антиген
-
ВПГ в конъюнктиве и специфические АТ в сыворотке крови.
Косвенным признаком герпетического увеита служит его обострение на
фоне интенсивной стероидной терапии.

При хронизац
ии процесса определяются иммунопатологические р
е-
акции к S
-
АГ сетчатки на фоне сохранения сенсибилизации к вирусу ге
р-
песа.

В лечении используют противовирусные препараты, современные
препараты интерферона и его индукторов.


2
.1.2.

Увеиты, вызванные вирусом
Herpes

zoster ophthalmicus


Вирус
Herpes

zoster



вирус, вызывающий ветряную оспу, локализ
у-
ется в первичном чувствительном ганглии. При появлении признаков оп
о-
ясывающего лишая вирус может реактивироваться и поражать увеальный
тракт. При вовлечении в патоло
гический процесс кончика носа, иннерв
и-
руемого
n.

nasalis external
, конечной ветвью
n.

nasociliaris
, риск развития
увеита увеличивается. Наиболее подвержены заболеванию пациенты п
о-
сле иммуносупрессивной терапии, пересадки органов и ВИЧ
-
инфицированные.

В нек
оторых случаях увеит протекает при отсутствии кожных сим
п-
томов или их незначительной выраженности. При этом единственным пр
и-
знаком заболевания может быть невралгия, возникающая вследствие п
о-
ражения I

ветви тройничного нерва.

Воспалительный процесс глаза ха
рактеризуется снижением чувств
и-
тельности роговицы и развитием герпетического кератита. На роговице
выявляют мелкие, иногда в виде «капелек жира» преципитаты. Наблюд
а-
ются иридоплегия и отек радужки. Экссудация в переднюю камеру выр
а-
жена слабо, более типичен

пластический процесс с формированием за
д-
них плоскостных синехий.

При отсутствии адекватной терапии наступает атрофия радужки,
вследствие возникновения ишемического васкулита, сопровождающегося
потерей пигментного эпителия. Зоны атрофии проявляются
дефектом
трансиллюминации радужки.

24

В 10% случаев из
-
за прогрессирования воспалительных изменений в
трабекулярной ткани и обструкции зоны оттока водянистой влаги развив
а-
ется вторичная глаукома.

При диагностике необходимо учитывать, что воспалительный пр
о-
цес
с может протекать атипично, и клинические симптомы увеита остаются
незамеченными несколько месяцев. Именно поэтому следует выявлять
нижеперечисленные особенности течения инфекции:


чувствительность роговой оболочки;


признаки герпетического кератита;


трансил
люминацию радужки (для установления наличия зон
сегментарной атрофии);


постгерпетические рубцы и пигментные изменения кожи головы.

Лечение проводят совместно с невропатологом. Назначают инте
н-
сивные дозы ацикловира перорально или внутривенно. Местно в течен
ие
нескольких месяцев используют стероидные препараты, с постепенной их
отменой. В

низких дозах стероиды можно применять длительное время.


2
.1.3.

Увеиты при цитомегаловирусной инфекции


Синдром врожденной ЦМВИ (как и другие врожденные инфекции)
проявляетс
я гепатоспленомегалией, желтухой, низкой массой тела при
рождении, изменениями в периферической крови (тромбоцитопения,
нейтропения), петехиями на коже и различными поражениями ЦНС (у
м-
ственная отсталость). При интранатальном заражении патологии ЦНС при
рож
дении не наблюдается, а симптомы заболевания появляются через 1

2

месяца после рождения (спастические параличи, гидроцефалия).
Наиболее типичный признак врожденной ЦМВИ со стороны органа зрения


некротизирующий ретинит, оставляющий обширные слабопигментир
о-
ванные очаги атрофии.

Приобретенная ЦМВИ протекает в виде двух форм заболевания.
Первая форма


это вялотекущий ретинит с образованием небольших
гранулярных очагов на периферии, с вовлечением в процесс сосудов и г
е-
моррагиями. Вторая форма


быстротекущий
ретинит с формированием
характерных плотных белых «географических» очагов некроза по ходу с
о-
судов, явлениями васкулита, витреита и геморрагиями в сетчатку и сте
к-
ловидное тело (рис.

18 а).

Очаги также могут напоминать «языки пламени» и медленно распр
о-
страня
ться вдоль сосудов и поражать ДЗН. Кроме того, для ЦМВ
-
ретинита
типично поражение сосудов, причем как артерий, так и вен. При этом на
артериях определяются экссудативные муфты, а вены расширены и с
о-
провождаются геморрагиями.

Для тяжелого ЦМВ
-
ретинита характерно наличие обширных очагов
некроза с инфильтрацией, изменением стекловидного тела и нередко ра
з-
витием тракционной отслойки сетчатки (рис.

18 б).

В процессе регрессии на месте воспалительных фокусов формир
у-
25

ются крупные рубцовые очаги (диффузная атрофия) с небольшим отлож
е-
нием пигмен
та, что отличает их от токсоплазмозных, с выраженной пер
и-
фокальной реакцией стекловидного тела, образованием шварт и тяжей.

В воспалительный процесс нередко вовлекается передний отрезок
глаза, при этом в исходе воспаления наблюдаются заращение зрачка,
осложненная катаракта, смещение вперед иридохрусталиковой диафра
г-
мы.

Для лечения ЦМВИ применяют ганцикловир, фоскарнет, цидофовир
и их комбинации.

Ганцикловир вводят внутривенно в дозе 10

мг на 1

кг массы тела
каждые 12

ч в течение 2

3

недель (индукция), з
атем по 5

мг на 1

кг массы
тела каждые 24

ч до стабилизации процесса. Поддерживающая доза пр
е-
парата составляет 300

мг внутрь. Ганцикловир проникает во все ткани и
спинномозговую жидкость. При почечной недостаточности его назначают в
меньшей дозе. Препарат
эффективен у 80% больных, но у половины из
них наблюдается рецидив, что требует повторной индукции.

Применение ганцикловира влечет за собой подавление костного р
о-
ста, что заставляет отменять препарат.

Ганцикловир можно вводить интравитреально в виде инъекц
ии или
имплантата с медленно высвобождающимся препаратом (Vitrasert, пр
о-
должительность действия


около 8

месяцев). Эффективность такая же,
как при внутривенных инъекциях. Однако данный способ не может предо
т-
вратить развития процесса на парном глазу и мене
е эффективен при
обострении процесса у пациентов, ранее получавших внутривенные ин
ъ-
екции препарата. Кроме того, данный способ введения может вызывать
такие осложнения, как кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка се
т-
чатки и эндофтальмит.

Фоскарнет приме
няют внутривенно в дозе 60

мг на 1

кг массы тела
каждые 8

ч 2

3

недели, затем ежедневно до стабилизации процесса. При
этом вероятны нефротоксические нарушения, смещение электролитного
баланса и развитие приступа эпилепсии. Препарат можно вводить интр
а-
витре
ально.

Цидофовир назначают внутривенно в дозе 5

мг на 1

кг массы тела
один раз в неделю, на протяжении 2

недель, затем каждые 2

недели


в
комбинации с пробенецидом, который используют при непереносимости
других препаратов. Побочные действия: нефротоксичес
кие нарушения,
нейтропения и увеит. Препарат можно вводить интравитреально.

При отслойке сетчатки часто проводят витрэктомию с тампонадой
полости глаза силиконовым маслом.

Прогноз заболевания неблагоприя
тный. У

95% пациентов достигае
т-
ся улучшение состояния, но при отмене препарата рецидив может возни
к-
нуть в течение первых 2

недель. Рецидив заболевания в первые
6

месяцев после лечения наблюдается у 50% больных. Пациенты с выр
а-
женным воспалительным процессо
м, которые получали высокоактивную
противовирусную терапию, должны применять препараты длительное
26

время, особенно в тех случаях, когда противоцитомегаловирусная терапия
была прервана. Однако при этом может развиться преходящий, но тяж
е-
лый витреит, что свид
етельствует о выраженности иммунного ответа на
ЦМВ
-
инфекцию.

Следует также помнить, что цитомегаловирусный ретинит часто
встречается у пациентов со СПИД и иногда оказывается первичным пр
о-
явлением данного заболевания. При проведении высокоактивной прот
и-
вови
русной терапии цитомегаловирусный ретинит развивается у 30% п
а-
циентов со СПИД на протяжении всего периода болезни, а с началом пр
о-
тивовирусного лечения частота ЦМВ
-
ретинита значительно снижается.

При лабораторной диагностике важно учитывать, что ЦМВИ часто

сочетается не только с ВИЧ
-
инфекцией, но и с герпесвирусной инфекцией,
токсоплазмозом и туберкулезом. Важно выполнять лабораторные иссл
е-
дования на все указанные инфекции, особенно при затруднениях в пост
а-
новке диагноза.

Кроме того, следует знать, что при
ЦМВИ специфические IgG
-
АТ в
ы-
являются только в 78,8% случаев (эти показатели выше при задних уве
и-
тах и панувеитах), а ЦМВ
-
IgM
-
АТ обнаруживаются лишь у 2% пациентов.
Сенсибилизация лимфоцитов к ЦМВ установлена только у

23% больных.
Кроме того, при активизаци
и герпесвирусной инфекции очень часто рег
и-
стрируется не нарастание титра специфических

АТ, а наоборот, его сн
и-
жение, при этом ЦМВ
-
IgM
-
АТ, свидетельствующие об активности воспал
и-
тельного процесса, могут вообще отсутствовать. Именно поэтому резул
ь-
таты лабора
торных тестов требуют грамотной интерпретации и должны
оцениваться только в совокупности с выявленными клиническими данн
ы-
ми у каждого конкретного пациента.


2
.1.4.

Увеиты, обусловленные вирусом Эпштейна

Барр


Вирусом Эпштейна

Барр инфицировано практически
все взрослое
население. У

детей и подростков вирус вызывает инфекционный монону
к-
леоз. При этом нередко развивается воспалительный процесс в глазу с
вовлечением переднего отрезка сосудистого тракта, хориоидеи и сетчатки.
Предполагают, что местом первичной р
епликации вируса служит пигмен
т-
ный эпителий сетчатки. Часто поражения увеальной ткани сочетаются с
геморрагическим или псевдомембранозным конъюнктивитом и повер
х-
ностным кератитом.

Для лечения применяют ацикловир, который в высоких дозах пода
в-
ляет репликаци
ю вируса.


2
.1.5.

Синдром острого ретинального некроза (HSV, VZV, CMV)


Синдром острого ретинального некроза (ОРН) впервые описан в
1971

г. как увеит Кирисава. Обнаруживается преимущественно у молодых
пациентов. Первоначально ОРН считали аутоиммунным забол
еванием,
27

однако с 1982

г. стали появляться убедительные доказательства прямого
участия вирусов группы герпеса в его развитии, которые вызывают угнет
е-
ние ДНК
-
полимеразы.

Наиболее часто ОРН вызывает вирус
H.

zoster
, реже вирус простого
герпеса

I и II

типов,
иногда ЦМВ. Вирус простого герпеса II

типа поражает
детей младше 15

лет, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса I

типа


лиц старшего возраста. У

мужчин ОРН встречается в два раза чаще.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, резко сниж
а-
е
тся острота зрения, могут быть боли в глазу. Как правило, процесс снач
а-
ла поражает один глаз, затем через 2

6

недель, иногда больше, вовлек
а-
ется парный глаз. Длительность заболевания составляет 2

3

месяца, при
активном лечении


4

6

недели. Следует помнить
, что в некоторых сл
у-
чаях заболевание протекает в скрытой форме со слабо выраженной сим
п-
томатикой.

Характерно появление одного или нескольких очагов ретинального
некроза с четкими границами на периферии сетчатки (некротизирующий
ретинит) (рис.

19 а).

При
отсутствии противовирусной терапии процесс быстро распр
о-
страняется концентрично по окружности сетчатки на периферии, в восп
а-
ление вовлекаются артериолы (васкулит) и наблюдается выраженная во
с-
палительная реакция в стекловидном теле и влаге передней камеры.

У значительного числа пациентов ретинальные поражения сочетаю
т-
ся с передним гранулематозным увеитом или
панувеитом с отеком ДЗН.

В исходе заболевания формируются резко отграниченные зоны п
о-
мутнения (некроза) сетчатки на периферии и заднего полюса глаза с г
и-
перпигментированными границами (рис.19 б). Прогноз по зрению сде
р-
жанный, в 50% случаев острота зрения з
начительно снижается. К наиб
о-
лее частым осложнениям относят отслойку сетчатки, переднюю ишемич
е-
скую нейропатию и окклюзию сосудов сетчатки.

Важно знать, что ОРН может начинаться как передний увеит или ви
т-
реит, поэтому необходим тщательный осмотр периферии
сетчатки во всех
свежих острых случаях воспаления. В

противном случае диагноз может
быть не установлен.

Для лечения ОРН применяют ацикловир, оказывающий выраженный
лечебный эффект при инфекциях ВПГ и
H.

zoster
. При неэффективности
ацикловира или при устано
вленной ЦМВ
-
этиологии заболевания назнач
а-
ют ганцикловир или фоскарнет.

Ацикловир первично вводят внутривенно в течение 2

недель по
10

мг/кг в 3

дозы, а затем внутрь 3

месяца по 800

мг 5

раз в сутки. Улучш
е-
ние состояния наблюдается через 5

7

дней после нача
ла лечения. Преп
а-
рат отменяют постепенно. При этом не исключен риск поражения второго
глаза.

При отсутствии эффекта от ацикловира показан прием фамциклов
и-
ра внутрь по 500

мг 3

раза в сутки, курс 3

месяца. После завершения пр
о-
тивовирусной терапии на несколь
ко дней назначают системные стероиды.
28

Для профилактики сосудистых осложнений, вызванных обструкцией, и
с-
пользуют аспирин.

Лазерные методы лечения включают профилактическую аргон
-
лазерную фотокоагуляцию, с помощью которой достигают хориоретинал
ь-
ной адгезии в

зоне предполагаемой отслойки сетчатки, обнаруженной на
ранней стадии заболевания. При осложненной отслойке сетчатки выпо
л-
няют витреоретинальные вмешательства.



2
.2. Увеиты при СПИД


СПИД


заболевание, впервые обнаруженное в 1980
-
х

гг., вызыв
а-
ется
ретровирусом. Существует два типа вируса человеческого иммун
о-
дефицита (ВИЧ
-
1 и ВИЧ
-
2), которые имеют сходство с эпитопом СД4 Т
-
хелперов, а также макрофагов и других клеток. Под воздействием ВИЧ
происходит нарушение клеточного иммунитета с выраженным уменьш
ен
и-
ем количества Т
-
хелперов. Пациенты склонны к угрожающим жизни оппо
р-
тунистическим инфекциям, изнурительной дисфункции ЦНС, генерализ
о-
ванной лимфоаденопатии и саркоме Капоши. Наиболее часто оппортун
и-
стические инфекции вызывает цитомегаловирус. Из других а
гентов отм
е-
чают вирусы герпеса, микобактерии туберкулеза, грибы, паразиты (
Pne
u-
mocystis

carinii
,
Toxoplasma

gondii
).

Для увеита при СПИД характерны ретинальные и сосудистые изм
е-
нения, наиболее выраженные при ЦМВ
-
инфекции (рис.

20).

Кроме того, при СПИД встречаются токсоплазмозные хориоретиниты,
острый некроз сетчатки,
эндогенный бактериальный ретинит, микобакт
е-
риальный хориоретинит, пневмоцистный хориоидит.

Воспалительный процесс в глазу начинается с маленького белесов
а-
того инфильтрата сетчатки, напоминающего комочек ваты (ватоподобные
пятнышки) (рис.

21 а, б).

Могут быть также «гнилостные пятнышки»


кровоизлия
ния со све
т-
лым очагом в центре вследствие седиментации. Заболевание постепенно
прогрессирует с образованием хориоретинальных очагов, что сопрово
ж-
дается вовлечением в процесс сосудов и зрительного нерва (рис. 22 а, б).
Слепота наступает в результате массивн
ого некротизирующего централ
ь-
ного поражения глазного дна или развития отслойки сетчатки в отдале
н-
ном периоде.

Заболевание сочетается с саркомой Капоши (на коже и слизистых
оболочках),

злокачественной лимфомой и нейроофтальмологическими
дисфункциями (нарушение подвижности глазного яблока, изменение ди
а-
метра и реакции зрачков, очаговая патология вследствие церебрального
токсоплазмоза, редко отмечают неврит зрительного нерва).

При подозре
нии на СПИД необходимо также осмотреть ротовую п
о-
лость пациента, так как ВИЧ
-
инфекция часто проявляется на слизистой
оболочке полости рта в виде лейкоплакий и кандидозов. Латентный пер
и-
29

од ВИЧ длится от 1

месяца до 8

10

лет, серонегативный период составл
я-
ет

6

10

недель (до 6

месяцев) с момента заражения. Главные пути пер
е-
дачи вируса


половой и парентеральный. К основным группам риска о
т-
носятся лица, имевшие половой контакт с инфицированными (в США 60%
больных СПИД


мужчины
-
гомосексуалисты), инъекционные на
ркоманы,
реципиенты зараженной крови и дети ВИЧ
-
инфицированных матерей.

При лабораторных исследованиях обнаруживают анемию, тромбоц
и-
топению и лейкопению. Наиболее важный тест на первом этапе (иммун
о-
логический мониторинг)


подсчет количества СД4 Т
-
лимфоцит
ов в п
е-
риферической крови. У

взрослого человека их число в норме составл
я-
ет

600

1500 в 1

мкл. Уровень ниже


500 в 1

мкл свидетельствует об имм
у-
нодефиците, обусловленном ВИЧ.

Лечение СПИД включает анти
-
ВИЧ
-
терапию (ВААРТ), лечение сопу
т-
ствующих инфекций и п
рофилактику пневмоцистной пневмонии.

При развитии ЦМВ
-
ретинита показан ганцикловир, который назнач
а-
ют длительно в поддерживающей дозе, так как прекращение приема пр
е-
парата вызывает рецидив заболевания. При введении ганцикловира вну
т-
ривенно анти
-
ВИЧ
-
терапию

временно прерывают. Для уменьшения то
к-
сичности ганцикловира применяют колониестимулирующий фактор гран
у-
лоцитов и макрофагов. Хороший эффект может дать внутриглазное вв
е-
дение ганцикловира.

В случае устойчивости штаммов цитомегаловируса к ганцикловиру и
при

неэффективности этого препарата назначают фоскарнет. Следует
помнить, что фоскарнет, как и ганцикловир,


вирусостатический преп
а-
рат, поэтому при ЦМВ
-
ретините у больного СПИД необходима постоянная
терапия этим препаратом в поддерживающей дозе.

Криптококко
вый увеит при СПИД характеризуется появлением на
глазном дне множественных желто
-
белого цвета хориоидальных очагов и
мелких блестящих ретинальных фокусов. Возможно вовлечение в восп
а-
лительный процесс зрительного нерва и снижение остроты зрения. Заб
о-
левание

глаз часто сочетается с клиникой менингита, так как возбудитель


Cryptococcus

neoformans
,
поражает, прежде всего, центральную нер
в-
ную систему у пациентов со СПИД.

Лечение криптококкового увеита включает назначение амфотерицина
внутривенно или интравитреа
льно.

Возбудителем пневмоцистного увеита считают протозойного параз
и-
та
Pneumocystis

carinii
, который вызывает пневмоцистную пневмонию у
пациентов со СПИД.

При внелегочной диссеминации паразита происходит поражение
глаз, нередко двустороннее, с формирование
м плоских округлых очагов
хориоидеи желтого цвета. Другие отделы глазного яблока остаются и
н-
тактными.

При лечении ко
-
тримоксазолом или пентамидином очаги разрешаю
т-
ся через несколько недель.


30



2
.3. Паразитарные увеиты


2
.3.1.

У
веиты

при токсоплазмозе


Токсоплазмоз по
-
прежнему занимает ведущее место в структуре
задних увеитов (до 45%). В

США и Фра
нции токсоплазмоз признан самой
распространенной инфекцией. В

отдельных регионах этих стран пораже
н-
ность взрослого населения достигает 80

90%. В

нашей стране инфицир
о-
ванность взрослых токсоплазмозом составляет в среднем 34%, клинич
е-
ские формы заболевания в
стречаются в 5

50% случаев.

Поражения глаз токсоплазмозом обычно наблюдаются при внутр
и-
утробной передаче инфекции. Частота врожденного токсоплазмоза с
о-
ставляет 2

6

случаев на 1000

новорожденных, при этом у 20% пациентов
имеются врожденная патология ЦНС. Во
збудитель паразитирует в разных
органах, в том числе в глазу, где может обнаруживаться во влаге передней
камеры, субретинальной жидкости, сетчатке, зрительном нерве и мозге.

Другие пути передачи инфекции


через сырое мясо, шкуры, почву.

У взрослых заболев
ание, как правило, связано с реактивацией вро
ж-
денной инфекции при угнетении клеточного иммунитета. Токсоплазмозом
чаще заболевают женщины 20

40

лет, проживающие в сельской местн
о-
сти, работники животноводческих ферм, мясо
-

и молочных комбинатов, а
также мед
ицинский персонал.

Заболевание вызывается
Toxoplasma

gondii
, облигатным внутрикл
е-
точным паразитом. Основной хозяин токсоплазм


кошка, промежуточные
хозяева


мыши, домашний скот и человек. Именно поэтому домашние
животные (особенно кошки) или недостаточно

обработанное мясо (свин
и-
на, баранина, мясо птицы), употребляемое в пищу, признаны главными и
с-
точниками инфицирования. Выделяют три формы возбудителя:

а)

спороцисты


выделяются с фекалиями кошки;

б)

брадизоиды


находятся в мышечной и нервной тканях;

в)

тахизоиды


вызывают пролиферацию и повреждение тканей при
разрыве цист.

Несмотря на то, что обычно токсоплазмозные инфекции возникают
при заражении в пренатальный период, встречается и постнатальный то
к-
соплазмозный ретинит. Токсоплазма, как правило, вы
зывает развитие р
е-
тинита у людей с нормальным иммуногенезом. Нередки рецидивы забол
е-
вания в возрасте 10

35

лет, когда происходит разрыв цист и внедрение
сотен тахизоидов в соседние здоровые клетки сетчатки. Большинство а
в-
торов считают, что заболевание форм
ируется вследствие реактивации
врожденной инфекции в разные сроки жизни.

Острый ретинит обычно сочетается с поражением переднего отрезка
увеального тракта, который может быть как гранулематозного, так и негр
а-
нулематозного характера.

31

При перенесенном врожде
нном токсоплазмозе выявляют атрофич
е-
ские хориоретинальные фокусы (или фокус), чаще в макулярной или п
а-
рамакулярной зоне, с пигментированными краями, двусторонние, которые
обнаруживаются случайно и не создают терапевтической проблемы для
офтальмолога. При н
аличии очага в макулярной области пациенты жал
у-
ются на снижение зрения. В

случае рецидива заболевания появляется
воспалительный фокус рядом со старым очагом, или образуются сате
л-
литные очаги, расположенные на разном расстоянии от старого (рис.

23).

Свежие
очаги воспаления, как правило, разных размеров, круглой
или овальной формы, окружены отечной сетчаткой. Характерна выраже
н-
ная реакция со стороны стекловидного тела, часто экссудация в стекл
о-
видном теле визуализируется в виде «шапочки», что затрудняет осмот
р
глазного дна. Нередко развивается васкулит, а иногда можно видеть о
т-
слоенную заднюю гиалоидную мембрану, покрытую воспалительными
преципитатами.

Процесс всегда начинается в сетчатке
, затем вовлекаются хориоидея
и стекловидное тело, в итоге формируются белые, чаще пигментирова
н-
ные хориоретинальные атрофические очаги (рис.

24).

У пациентов с иммунопатологическими
состояниями могут встр
е-
чаться атипичные поражения, отличающиеся наличием двусторонних,
мультифокальных, отдельных или сливающихся очагов. Часто развиваю
т-
ся рецидивы.

Диагноз устанавливают при сопоставлении клинических симптомов
заболевания и результатов се
рологических исследований, направленных
на обнаружение специфических антител к токсоплазмам в сыворотке кр
о-
ви. Наиболее часто используют:

1)

реакцию непрямой иммунофлуоресценции, которая позволяет
определить наличие антител к токсоплазме в сыворотке крови
больного.
При этом сыворотку наносят к сорбированным на покровном стекле уб
и-
тым токсоплазмам, окрашивают античеловеческим глобулином, меченным
флуоресцеином;

2)

реакцию гемагглютинации, основанную на взаимодействии лиз
и-
рованных сенсибилизированных токсопла
зм с эритроцитами пациента, при
этом в используемой сыворотке содержатся антитела, вызывающие а
г-
глютинацию эритроцитов;

3)

энзим
-
меченый иммуносорбентный анализ, базирующийся на о
б-
разовании комплекса «антиген

антитело», который после добавления а
н-
тичеловеч
еского антитела, меченного ферментом, меняет окраску; ее и
н-
тенсивность отражает количество антител в сыворотке пациента (тест б
о-
лее эффективен при определении антител во влаге передней камеры);

4)

иммуноферментный анализ, позволяющий дифференцировать
специ
фические антитела (IgM и IgG)


для определения характера восп
а-
лительного процесса (рецидив или свежее инфицирование);

5)

реакции клеточного иммунитета (в том числе выявление клеточной
сенсибилизации к ретинальному S
-
АГ).

32

При оценке результатов исследовани
й важно помнить, что то
к-
соплазмозная инфекция широко распространена, и пациент остается и
н-
фицированным всю жизнь. Заболевание токсоплазмозом встречается зн
а-
чительно реже, чем инфицирование. Очень часто специфические антит
е-
ла в высоких титрах обнаруживаются

у больных увеитами другой этиол
о-
гии, отражая лишь факт инфицирования, а не этиологическую роль то
к-
соплазм.

При установленной токсоплазмозной этиологии воспаления назн
а-
чают противопаразитарные препараты на 3

4

недели или прерывистыми
курсами по 7

10

дней с

интервалом 1

неделю (2

3

курса). Существуют
малая (один препарат коротким курсом) и большая схемы (минимум три
препарата на определенный срок с повторением курса терапии через н
е-
который интервал времени). Выбор схемы проводится совместно с инфе
к-
ционистом
и зависит от первичного инфицирования или реактивации то
к-
соплазмозной инфекции, а также от поражения других органов и систем.

Наиболее распространенная схема лечения включает основной пр
о-
тивопаразитарный препарат пириметамин (дараприм, тиндурин, хлор
и-
дин).

Его выпускают в таблетках по 0,025 и 0,01

г. В первые 1

3

дня назн
а-
чают ударную дозу препарата


до 100

мг/сут, затем переходят на по
д-
держивающую дозу 50

мг/сут. К

побочным эффектам относят развитие
тромбоцитопении и лейкопении, поэтому при приеме пиримет
амина нео
б-
ходим контроль картины крови. Для предупреждения токсического влияния
препарата на костный мозг пириметамин обязательно назначают в сочет
а-
нии с фолиевой кислотой (по 3

5

мг 3

раза в сутки). Пириметамин нельзя
назначать пациентам со СПИД.

В качест
ве второго препарата можно использовать клиндамицин (д
а-
лацин из группы линкомицина) или спирамицин, миноциклин, азитромицин,
фансидар, атоваквон и др.

Клиндамицин лучше проходит через ГОБ, однако в отличие от пир
и-
метамина почти не проникает в мозг, поэтому

назначение клиндамицина
для лечения врожденного токсоплазмоза нецелесообразно. Однако, уч
и-
тывая токсическое действие противопаразитарных препаратов, можно о
т-
метить преимущество клиндамицина перед ними, так как его можно вв
о-
дить парабульбарно (15% раствор,

50

мг на инъекцию). Это позволяет с
о-
здать большую концентрацию препарата в глазу и уменьшить побочные
системные эффекты.

Клиндамицин выпускают также в капсулах по 0,15, 0,30 и 0,75

г. Доза
для взрослых составляет 150

300

мг 3

4

раза (до 1000

мг) в сутки,
для д
е-
тей


8

25

мг в сутки 3

4

раза, курс 3

недели. Клиндамицин может выз
ы-
вать осложнения со стороны желудочно
-
кишечного тракта (псевдоме
м-
бранозный колит), поэтому препарат необходимо назначать с сульфани
л-
амидами (сульфадимезин
по 1

г 4

раза в сутки, в течение 3

4

недели).

С клиндамицином сочетают ко
-
тримоксазол (септрин) в дозе 960

мг
два раза в сутки.

Фансидар (содержит пириметамин и сульфадоксин) назначают по
33

1

таблетке два раза в сутки через 2

дня, на 15

дней, или

по 1

таблетке два
раза в сутки 2

дня в неделю, до 6

недель. Препарат также вводят внутр
и-
мышечно по 5

мл 1

2 раза в сутки через 2 дня, в течение 15

дней.

У пациентов со СПИД при токсоплазмозном ретините назначают ат
о-
ваквон по 750

мг 3

раза в сутки. Препара
т не имеет побочных эффектов.

При непереносимости других препаратов применяют азитромицин по
500

мг в сутки в течение 3

дней.

В связи с высокой токсичностью противопаразитарных препаратов их
следует назначать осторожно, по строгим показаниям, тем более, чт
о у
пациентов с нормальным иммунитетом, особенно при расположении н
е-
больших очагов на периферии глазного дна, заболевание часто проходит
самостоятельно.

Абсолютными показаниями для применения противопаразитарных
препаратов служат:

а)

наличие воспалительных

фокусов в центральных отделах глазного
дна;

б)

вовлечение макулярной области и крупных ретинальных сосудов;

в)

тяжелые витреиты.

При иммунопатологических состояниях этиотропную терапию пров
о-
дят независимо от локализации очагов и тяжести процесса. Важно та
кже
знать, что противопаразитарные препараты не действуют на паразитов в
форме цист, поэтому специфическое лечение имеет смысл лишь в акти
в-
ной фазе воспаления.

Предполагают, что против цистной формы паразитов эффективен
препарат мепрон, который используют
для профилактики рецидивов и при
активных формах заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Для уменьшения развития осложнений, особенно при угрозе потери
зрения, с 3

7
-
го дня от начала специфической терапии обязательно
назначают ГК в виде парабуль
барных инъекций, а при тяжелом течении
увеита


системно.

Лечение не влияет на продолжительность воспалительного процесса
и частоту рецидивов, но предупреждает появление новых очагов.

У пациентов с нормальным иммунитетом токсоплазмозный ретинит
проходит в
течение 1


4

мес. После первой атаки риск развития рецидива
в течение 3

лет составляет 50%. Слепота развивается при локализации
воспалительного очага в макулярной области, области папилломакулярн
о-
го пучка и головки зрительного нерва, а также вследствие тр
акционной о
т-
слойки сетчатки.

Дифференциальную диагностику проводят с цитомегаловирусным и
герпесвирусным ретинитом, сифилитическими поражениями увеального
тракта, гистоплазмозом и острой задней многофокусной плакоидной пи
г-
ментной эпителиопатией.


34

2
.3.2.

У
веиты

при токсокарозе


Возбудитель заболевания


Toxocara canis



гельминт из группы
аскарид, который может завершать свой жизненный цикл только в орг
а-
низме собак, лисиц и некоторых других животных. Обнаруживается пра
к-
тически у всех собак старше 6

мес. Наи
большую опасность для заражения
представляют молодые собаки и щенки. В

организм человека яйца пар
а-
зита попадают фекально
-
оральным путем. Личинка, вышедшая из яйца в
тонком кишечнике, пенетрирует его стенку и с током крови попадает в п
е-
чень, легкие, кожу, г
оловной мозг и глаз.

В организме человека паразит не достигает половозрелых форм, и
инфекционный процесс является личиночным (ларвальным). Живой пар
а-
зит не вызывает существенной воспалительной реакции, но гибель личи
н-
ки, ее распад приводит к развитию выраж
енного воспаления, которое кл
и-
нически протекает в виде двух форм:


внутриглазная мигрирующая личинка;


глазной токсокароз.

Первая форма

представляет собой системное инфекционное заб
о-
левание, характеризующееся лихорадкой, бронхолегочными и невролог
и-
ческими
симптомами, увеличением печени и селезенки, поражением кожи.
Эта форма наиболее часто встречается у маленьких детей (до 2

лет).

При
глазном токсокарозе

общие симптомы отсутствуют, и пораж
е-
ние глаз


единственный признак заболевания. Глазной токсокароз обн
а-
руживается у более старших детей и молодых взрослых людей в виде
трех клинических форм: 1)

хронической, напоминающей эндофтальмит;
2)

гранулемы заднего полюса и 3)

периферической гранулемы.

Ларвальный эндофтальмит

чаще регистрируют у детей 2

9

лет. На
фоне

общего здоровья случайно выявляются лейкокория, косоглазие или
потеря зрения на один глаз. Клиническая картина характеризуется ма
с-
сивным витреитом в виде скопления серовато
-
белого экссудата («снежные
хлопья») на периферии сетчатки и в области
pars plana

и

обильной кл
е-
точной взвеси в стекловидном теле. Признаки раздражения глаза и бол
е-
вой синдром отсутствуют. В

острой стадии могут наблюдаться симптомы
переднего увеита (гипопион и роговичные преципитаты).

Воспалительный процесс при токсокарозном эндофтальмите нап
о-
минает ретинобластоз. Признаками, указывающими на ретинобластоз, м
о-
гут быть более ранний возраст детей, обызвествление инфильтрата сте
к-
ловидного тела, псевдогипопион. Для уточне
ния диагноза определяют а
к-
тивность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) во влаге передней камеры (забор ч
е-
рез парацентез), проводят цитогенетическое исследование.

В исходе воспаления формируется очень характерный витреальный
тяж от диска к грубому проминирующему очаг
у (гранулеме) заднего пол
ю-
са глаза. При тяжелом течении заболевания остаются грубые помутнения
стекловидного тела с образованием ретролентальных мембран, развив
а-
ются тракционная отслойка сетчатки, катаракта, гипотония. Нередко пр
о-
35

цесс заканчивается субатро
фией и энуклеацией глаза.

Лечение включает применение глюкокортикоидов в виде парабул
ь-
барных и внутривенных инъекций, а также хирургические методы (ви
т-
реоретинальная хирургия).

Наиболее частая форма глазного токсокароза


гранулема заднего
полюса
. Часто
встречается в возрасте 6

14

лет в виде снижения зрения на
один глаз. Так же, как и в первом случае, признаки воспаления отсутств
у-
ют. Однако при осмотре глазного дна в области заднего полюса (в мак
у-
лярной области или ДЗН) визуализируется гранулема в виде пр
оминир
у-
ющего круглого очага желто
-
белого цвета, с блестящей поверхностью,
размером от

1 до 3

диаметров диска зрительного нерва (рис.

25).

В острой фазе вначале появляется белесоватый, мутный, промин
и-
рующий очаг, окруженный отечной сетчаткой, с геморрагиями

и экссудац
и-
ей в стекловидное тело. При регрессии очаг становится четко отграниче
н-
ным, блестящим и почти всегда связан с головкой зрительного нерва пр
е-
ретинальным тяжом.

При образовании складок сетчатки и отслойке сетчатки показаны
витреальные вмешательства.

Периферическая гранулема

развивается при оседании личинки в с
о-
судах на периферии сетчатки или в области цил
иарного тела. Чаще пр
о-
является в подростковом возрасте и у взрослых, при неосложненных фо
р-
мах обнаруживается случайно, при профосмотрах.

Признаки раздражения глаза отсутствуют. На глазном дне ближе к
экватору в любом квадранте видна гранулема белого цвета,

связанная
витреальным тяжом с задним полюсом глаза. Зрение снижается всле
д-
ствие возникновения отслойки сетчатки или вторичных изменений в мак
у-
лярной области.

При диагностике важное з
начение имеют установление факта ко
н-
такта с больными животными и иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) с
обнаружением высоких титров специфических антител к
Toxocara canis

в
сыворотке крови (более информативно исследование внутриглазной жи
д-
кости и стекловид
ного тела). Однако положительные результаты анализа
не всегда свидетельствуют о наличии токсокароза (не исключается вер
о-
ятность ретинобластомы). Именно поэтому данные исследований необх
о-
димо сопоставлять с клиническими проявлениями заболевания.

Для лечения

применяют:


антигельминтные препараты


тиабендазол по 25

50

мг/кг в сутки в
течение 7

10

дней (или диэтилкарбамизин, вермокс, медамин, ал
ь-
бендазол), которые назначают при общесоматическом заболевании с
высокими титрами специфических антител;


глюкокортикоиды (парабульбарно и внутривенно);


витреальные вмешательства (при развитии осложнений).




36





2
.4. Бактериальные увеиты


2
.4.1.

Увеиты при туберкулезе


Туберкулез


хроническое, гранулематозное заболевание, вызва
н-
ное бычьим (
Mycobacterium
bovis
) или человеческим (
Mycobacterium
tuberculosis
) типами бацилл. Микобактерии первого типа инфицируют ч
е-
ловека при употреблении им молока от зараженного крупнорогатого скота,
второго типа


воздушно
-
капельным путем.

Туберкулезная бактерия высоко жизнесп
особна при низких и высоких
температурах и нередко образует лекарственно
-
устойчивые формы.

Считается, что в развитых странах туберкулезные увеиты встречаю
т-
ся редко. Однако статистика последних лет показывает резкий рост тубе
р-
кулезных, и особенно туберкулез
но
-
аллергических, увеитов.

Туберкулезный увеит часто протекает без общих признаков забол
е-
вания, поэтому предполагаемый диагноз традиционно базируется на ко
с-
венных признаках


отсутствии эффекта от лечения кортикостероидами,
если нет клинических проявлений
других форм увеитов, и явном уменьш
е-
нии офтальмологической симптоматики на фоне короткого курса против
о-
туберкулезной терапии.

О

туберкулезной этиологии следует помнить в случаях атипичного
течения переднего увеита, васкулита сетчатки или при инфильтратах
с
о-
судистой оболочки, особенно на фоне ВИЧ
-
инфекции. Обычно у таких п
а-
циентов резко положительна туберкулиновая проба Манту, при отсутствии
системных проявлений активного туберкулеза.

Туберкулезные поражения увеального тракта отличаются большим
полиморфизмом. К

наиболее частым клиническим формам туберкулезного
увеита относятся:

1)

хронический иридоциклит, обычно гранулематозного характера;

2)

хориоидит с образованием одного или нескольких воспалительных
фокусов (туберкулем) в хориоидее и выраженн
ым отеком сетчатки;

3)

перифлебит, сопровождающийся окклюзией периферических р
е-
тинальных сосудов и развитием неоваскуляризации;

4)

панувеит.

Хронический иридоциклит

протекает, как правило, малосимптомно.
При этом могут выявляться легкая цилиарная болезненн
ость, несколько
жирных преципитатов на роговице и 1

2

узелка Кеппе. Затем возникают
серые узелки в строме радужки, которые постепенно увеличиваются в
размерах, приобретают желтую окраску и васкуляризуются. Иногда узелки
полностью рассасываются (туберкулы Л
ебера). При выраженной дестру
к-
ции ткани радужки формируются атрофические очаги и фиброзные рубцы
37

(пятна Михеля). Заболевание часто осложняется вторичной глаукомой.

В ряде случаев наблюдается активный иридоциклит с выраженной
перикорнеальной инъекцией и инт
енсивными отложениями преципитатов
на эндотелии роговицы. Нередко отмечается диффузная экссудация в п
е-
реднюю камеру глаза с гипопионом и кровоизлияниями. После купиров
а-
ния острых проявлений иридоциклита в строме радужки визуализируются
множественные гранул
емы, локализующиеся главным образом в области
«воротничка» и корня радужки.

У некоторых пациентов в строме радужки развивается туберкул,
напоминающий злокачественную опухоль. Туберкул постепенно увелич
и-
вается, заполняя переднюю камеру и интенсивно васкуляр
изуется. Рост
туберкула сопровождается экссудацией, кровоизлияниями и образованием
гипопиона, а также формированием резистентной к лечению вторичной
глаукомы.

Аллергические формы переднего туберкулезного увеита протекают
атипично и сопровождаются выраженно
й болью, экссудацией в переднюю
камеру и быстрым появлением задних синехий. При этом гранулемато
з-
ные узелки отсутствуют. Острый процесс чаще наблюдается у молодых
пациентов. У

лиц пожилого возраста воспаление, как правило, приобрет
а-
ет хронический рецидивир
ующий характер. На высоте обострения опред
е-
ляются крупные хлопкообразные преципитаты роговицы, значительная
экссудация и образование плоскостных задних синехий с окклюзией зра
ч-
ка, что нередко сочетается с множественными хориоидальными очагами.

Хориоидит

ха
рактеризуется наличием туберкулезных узелков в х
о-
риоидее в виде серо
-
белых пятен со стушеванными краями под отечной
сетчаткой. Узелки могут быть как точечными, так и крупными до 2

мм в
диаметре. Иногда они сливаются и формируют большие фокусы с ди
ф-
фузным о
теком сетчатки (рис.

26). Наиболее типично появление узелков в
перипапиллярной зоне.

Солитарный туберкул хориоидеи встречается в различных зонах
глазного дна, иногда в макулярной или
парамакулярной области, но чаще
на крайней периферии. Он определяется как серовато
-
белый очаг со ст
у-
шеванными границами. По мере роста туберкул принимает вид опухоли
белого или желтого цвета, иногда он похож на меланобластому (рис. 27).
Отличительная особе
нность туберкула


круглая форма очага с пористой
структурой. Вспомогательными признаками служат слабо выраженные я
в-
ления переднего увеита с наличием небольшого количества преципитатов
на роговице. При регрессии гранулемы образуется белый хориоретинал
ь-
ный
рубец, окруженный зоной пигмента. При рецидивах по краям рубца
могут визуализироваться свежие узелки.

Генерализованные формы туберкулезного увеита

протекают много
лет с периодами ремиссии и обострения воспалительного процесса, с
о-
провождающегося значительно
й экссудацией в переднюю камеру и сте
к-
ловидное тело. Постепенно развиваются катаракта, вторичная глаукома и
макулярная дегенерация. В редких случаях наблюдаются диффузные
38

пролиферативные формы, характеризующиеся выраженными симптомами
с интенсивной инфильт
рацией радужки, гипопионом и воспалительным
поражением хориоидеи на большем протяжении заднего полюса глаза.

Для диагностики используют РПГА, ИФА и РБТЛ. При применении т
е-
ста на кожную чувствительность к туберкулину часто выявляют ложноп
о-
ложительные реакци
и.

Основное лечение заключается в назначении противотуберкулезных
препаратов (не менее двух препаратов одновременно), которые приним
а-
ют длительно и непрерывными курсами. Наиболее эффективны комбин
а-
ции рифампицина и изониазида, а также рифампицина и изониаз
ида со
стрептомицином, этионамидом или этамбутолом. Из других препаратов
можно использовать салюзид, офлоксацин, максаквин, ПАСК.

При тяжелых активных туберкулезных увеитах первоначально назн
а-
чают изониазид и рифампицин, в качестве третьего препарата приме
няют
стрептомицин или этионамид 2

3

месяца, затем в течение 3

месяцев п
а-
циенты получают изониазид и этионамид.

При первичных туберкулезных увеитах средней тяжести лечение
проводят изониазидом и рифампицином в течение 1

2

месяцев, затем 2

3

месяца изониазид

комбинируют со стрептомицином или этионамидом.
При хронических туберкулезных увеитах лечение начинают с применения
изониазида и рифампицина в сочетании с ГК.

ГК показаны также при выраженных экссудативных, пролиферати
в-
ных и аллергических формах туберкулез
ных увеитов на фоне активной
противотуберкулезной терапии (субконъюнктивально, пара
-

и ретробул
ь-
барно). Системно ГК целесообразно назначать не ранее 2

4

недель от
начала антибиотикотерапии.

Комбинирование противотуберкулезных препаратов и их своевр
е-
менная
замена очень важны в связи с быстрым развитием лекарственной
устойчивости микобактерий. Для уменьшения побочных действий против
о-
туберкулезных препаратов показаны пиридоксин, тиамин, глутаминовая
кислота.


2
.4.2.

Увеиты при сифилисе


Приобретенный сифилис


заболевание, которое вызывается
Treponema pallidum
, передается половым путем и все чаще встречается в
последнее время (0,6

4,6%). Его необходимо исключать во всех случаях
атипично протекающего внутриглазного воспаления, а также при
отсу
т-
ствии эффекта от традиционной терапии.

Поражение глаз происходит, как правило, при вторичном или трети
ч-
ном сифилисе, редко


на стадии первичного сифилиса и проявляется
мадарозом, склеритом, кератитом и увеитом. Из нейроофтальмологич
е-
ских признаков от
мечаются изменения формы зрачка, оптическая нейр
о-
патия, паралич глазодвигательного нерва и дефекты поля зрения.

Передние формы увеита регистрируются у 4% пациентов со втори
ч-
39

ным сифилисом, при этом в 50% случаев процесс носит двухсторонний
характер и часто
сочетается с папулезными высыпаниями на коже и сл
и-
зистых оболочках.

Заболевание протекает в острой форме, с выраженными явлениями
иридокорнеального синдрома, фибринозным выпотом в переднюю камеру
и расширением капилляров радужной оболочки с формированием р
озеол,
которые в дальнейшем превращаются в большие узелки желтоватого цв
е-
та. Узелки представляют собой папулы различной величины, состоящие из
круглых и плазматических клеток, которые локализуются вокруг сосудов.
При регрессии папул остаются участки атрофи
и радужки.

В некоторых случаях в радужке и цилиарном теле могут появляться
сифиломы (сифилитические опухоли), которые на поздней стадии забол
е-
вания вызывают атрофию глазного яблока.

Наиболее частая форма увеита при сифилисе


мультифокальный
хориоретинит б
ез выраженной экссудативной реакции со стороны стекл
о-
видного тела и с образованием желтоватых фокусов субретинальных и
н-
фильтратов. В

этих случаях нередко визуализируются отек диска зрител
ь-
ного нерва и серозная отслойка сетчатки. При разрешении воспалительн
о-
го процесса остаются очаги атрофии и множественные фокусы интрарет
и-
нальной пролиферации пигментного эпителия, а также отмечаются суж
е-
ние артерий и побледнение диска зрительного нерва.

Картина хориоретинальной атрофии, сопровождающаяся гиперпи
г-
ментацией, о
чень напоминает костные тельца, типичные для пигментного
ретинита. Для дифференциальной диагностики проводят периметрию. При
пигментном ретините при аналогичной картине глазного дна существенно
страдают поля зрения, чего не наблюдается при сифилитическом х
ори
о-
ретините. Кроме того, выполняют высокоспецифическую реакцию имм
у-
нофлюоресценции для определения титра антител к бледной трепонеме и
исследуют спинномозговую жидкость.

В редких случаях при сифилисе встречается двухсторонний фокал
ь-
ный хориоретинит, при к
отором воспалительный фокус формируется во
з-
ле ДЗН или в макулярной области, что сопровождается выраженной
нейропатией. Такие формы заболевания характерны для хориоретинита
Йенсена (юкстапапиллярный хориоретинит), который иногда бывает с
и-
филитической этиоло
гии.

Может также наблюдаться первичное поражение сетчатки и головки
зрительного нерва независимо от времени появления признаков хориор
е-
тинита. Сифилитический нейроретинит возникает преимущественно во
вторичном периоде сифилиса (реже


в третичном) и часто
сопровожд
а-
ется менингитом. Первыми симптомами могут быть снижение остроты
зрения, «плавающие пятна» перед глазом, появление парацентральных
скотом и увеличение слепого пятна. Боли, как правило, отсутствуют. На
глазном дне офтальмоскопируются отек диска зри
тельного нерва и се
т-
чатки, расширение и извитость сосудов, «фигура звезды» в макулярной
области, ватообразные очаги или геморрагии в виде «языков пламени».
40

При отсутствии лечения сосуды сетчатки облитерируются, развивается
ишемия, приводящая к атрофии зрит
ельного нерва.

Если нейроретинит возникает на фоне менингита, то сопутствующ
и-
ми симптомами могут быть потеря слуха, головные боли, парез лицевого
нерва. В

этом случае клиническая картина напоминает болезнь Харады.

При вторичном сифилисе также встречается х
ориоретинит Ферстера.
Воспалительный процесс распространяется на оба глаза и сопровождае
т-
ся выраженной инфильтрацией стекловидного тела с формированием
мутного белого экссудата. При регрессии воспаления на глазном дне в
ы-
являются сероватые очаги, которые вп
оследствии пигментируются. При
данной форме заболевания длительное время сохраняются гемералопия
и низкая острота зрения.

При врожденном сифилисе поражения глаз характеризуются разв
и-
тием острого стромального кератита или кератоувеита и нейроретинита с
обра
зованием чередующихся беловатых и темных очагов, напоминающих
«соль» и «перец». В

исходе воспаления отмечаются помутнение роговицы,
субретинальный фиброз с отложением пигмента по типу «костных телец»
и атрофия зрительного нерва.

Специфическое лечение назна
чают после люмбальной пункции и р
е-
зультатов ИФА. Местно применяют ГК (дексаметазон в инстилляциях, п
а-
рабульбарных, ретробульбарных (при задних формах) и внутривенных
инъекциях). Общее лечение проводят совместно с дерматовенерологом.
Традиционно используют
пенициллин: раствор пенициллина

G 12

24

MU
внутривенно один раз в сутки, 10

15

дней; раствор пенициллина 2,4

MЕ (с
новокаином) внутримышечно в сочетании с пробенецидом 2

г в сутки в т
е-
чение 10

15

дней или амоксициллин внутрь по 3

г два раза в сутки, курс
2
8

дней.

Можно также назначать доксициклин внутрь по 300

мг в сутки на
10

дней или ретарпен внутримышечно, 2

инъекции по 2,4

млн.

ЕД. (при
необходимости инъекции повторяют).

При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда показан тетр
а-
циклин или эритромици
н по 500

мг 4

раза в сутки, в течение 30

дней.


2
.4.3.

Увеиты при болезни Лайма


Болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз, была впервые зарегистр
и-
рована как вспышка артритов у детей в городе Лайм (США) в 1975

г. Во
з-
будитель заболевания


бактерия рода спирохе
т (
Borrelia bugdorferi
).

В природе резервуаром боррелий служат млекопитающие, грызуны,
птицы и пресмыкающиеся. Основной переносчик


клещ рода
Ixodes
, при
укусе которого возбудитель со слюной попадает в организм человека.

Заболевание протекает стадийно. Пе
рвые симптомы появляются ч
е-
рез 1

4

недели после заражения в виде гиперемии на месте укуса клеща
(мигрирующая эритема) и регионарной лимфоаденопатии. Наблюдаются
также головная боль, миалгии, артралгии, повышение температуры тела,
41

ригидность затылочных мышц

и т.д.

После локальной (первой) стадии происходит гематогенная диссем
и-
нация инфекционного патогена в различные органы, в том числе в глаз.
Через 1

4

месяца после инфицирования регистрируются неврологические
расстройства (парез лицевого нерва, энцефалит, м
енингит), костно
-
мышечные (артрит) и сердечно
-
сосудистые (миокардит) нарушения. Через
5

6

месяцев развиваются хронический менингит, артрит и атрофические
изменения кожи. Это объясняется тем, что некоторые штаммы боррелий
устойчивы к фагоцитозу и могут прик
репляться к различным клеткам ма
к-
роорганизма, проникать через ГОБ, а также образовывать L
-
формы, об
у-
словливающие хроническое течение воспалительного процесса. Есть да
н-
ные о возможности трансплацентарной передачи
Borrelia bugdorferi
.

Поражения со стороны гл
аз включают конъюнктивит, кератит,
эписклерит, периорбитальный отек, миозит мышц орбиты, увеит, неврит и
васкулит сетчатки.

Увеит может протекать в виде гранулематозного переднего увеита,
периферического увеита, ретиноваскулита и редко


в виде периферич
е-
ского мультифокального хориоидита и панувеита. Процесс часто захват
ы-
вает зрительный нерв (неврит, нейроретинит), также возможен паралич
глазодвигательного нерва.

Передний увеит

характеризуется появлением преципитатов, узелков
в радужке и задних синехий. Со

стороны стекловидного тела отмечается
клеточная реакция различной степени, на глазном дне могут быть отек м
а-
кулы и папиллит.

При
периферической форме увеита

при болезни Лайма часто
наблюдается типичная клиническая картина с «ватообразными» фокусами
на кра
йней периферии сетчатки и отеком макулы.

Мультифокальный хориоидит

и
ретиноваскулит

не имеют спец
и-
фических признаков. Однако важно отметить, что васкулит сетчатки при
болезни Лайма часто сочетается с задним склеритом.

При
воспалительном поражении
зрительного нерва

развивается
типичная картина двустороннего неврита. Однако часто при болезни Ла
й-
ма повреждения зрительного нерва возникают не в результате воспал
е-
ния, а вследствие ишемии (нарушение кровообращения в питающих зр
и-
тельный нерв сосудах, повыш
ение внутричерепного давления и др.). При
выявлении клинической картины неврита на фоне общих неврологических
симптомов дифференцировать ишемическую и воспалительную природу
повреждения зрительного нерва весьма затруднительно.

При лабораторной диагностике
наиболее информативны серолог
и-
ческие методы (ИФА, ELIZA). Следует учитывать, что ложноположител
ь-
ные результаты вероятны в первые недели заболевания, когда уровень АТ
низкий, а также при раннем назначении АБ, аутоиммунных нарушениях и у
больных сифилисом. У
читывая высокий процент ложноположительных р
е-
акций, дополнительно следует применять иммуноблоттинг, РГА и культ
у-
ральный метод, который позволяет идентифицировать возбудитель в жи
д-
42

костях и структурах глаза.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом
Фогта

Коянаги

Харада, рассеянным склерозом, Birdshot
-
синдромом и острой
задней мультифокальной пигментной плакоидной эпителиопатией.

Лечение включает назначение доксициклина по 100

мг два раза в
сутки на 2

3

нед (или амоксициклина по 250

мг два раза в сутк
и).



2
.5. Грибковые увеиты


2
.5.1.

Увеиты при гистоплазмозе


Гистоплазмоз


это грибковая инфекция, вызванная
Histoplasma
capsulatum
. Гистоплазмы широко распространены и содержатся в воздухе,
пыли, на предметах быта и т.д. В

США пораженность населения

гист
о-
плазмами в отдельных регионах достигает 30%. Развитие заболевания
возможно при снижении иммунитета, особенно после длительной ант
и-
биотикотерапии или применении иммунодепрессантов.

Глазной гистоплазмоз протекает чаще бессимптомно. Клинически з
а-
болеван
ие проявляется образованием на глазном дне атрофических оч
а-
гов, чаще на средней периферии и в области заднего полюса. Очаги, как
правило, маленькие, округлые или неправильной формы, желто
-
белого
цвета, с глыбками пигмента. Иногда наблюдается диффузная пери
папи
л-
лярная атрофия, распространяющаяся кверху до половины диаметра ди
с-
ка, или фокальные перипапиллярные атрофические фокусы в виде «пр
о-
битых дробью» очагов неправильной формы. Могут также встречаться л
и-
нейные хориоретинальные пигментированные атрофические

полосы
(рис.

28).

В 5% случаев, как правило, у молодых пациентов (20

45

лет) на
фоне атрофических очагов вследствие просачивания жидкости в субрет
и-
нальное пространство развивается
экссудативная макулопатия с форм
и-
рованием субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ). При этом
пациенты жалуются на снижение зрения, появление метаморфопсий, п
е-
лены перед глазами и скотомы. При офтальмоскопии в области макулы
визуализируется желто
-
белый
или серый проминирующий фокус. Иногда
на поверхности очага вследствие геморрагий образуется темно
-
зеленое
или черное кольцо. СНМ может сохраняться до 2

лет, что приводит к п
о-
вторным кровоизлияниям и развитию фиброза. При отсутствии лечения в
исходе заболев
ания отмечается стойкое снижение зрительных функций.
Нередко у пациентов с экссудативной макулопатией на одном глазу
наблюдается асимптомный атрофический рубец макулы на втором глазу.

Перед началом лечения для оценки локализации и распространенн
о-
сти неовас
куляризации проводят ФАГ.

При субфовеолярных поражениях применяют фотодинамическую т
е-
рапию. В

некоторых случаях возможно хирургическое удаление СНМ.

43



2
.5.2.

Увеиты при кандидозе


Увеиты при кандидозе вызываются грибами
Candida albicans
, кот
о-
рые присутствуют на теле человека, во рту, в желудочно
-
кишечном тракте
и половых органах.

Заболевание возникает на фоне соматической патологии, при дл
и-
тельной антибиотикотерапии и иммунодефицитных состояниях, а также
при установленном на длительный срок к
атетере или внутривенном вв
е-
дении препаратов.

Инфекция распространяется гематогенным путем, при этом возбуд
и-
тель попадает в разные органы, в том числе в глаз, где поражает хорио
и-
дею, сетчатку и стекловидное тело.

Заболевание глаз первоначально проявляется
снижением остроты
зрения и возникновением «плавающих» точек перед глазами. Клиническая
картина развивается постепенно. Первые воспалительные фокусы (или
фокус) появляются в хориоидее в виде белых инфильтратов с нечеткими
контурами (рис.

29).

Затем процесс

захватывает сетчатку, где обнаруживаются мелкие,
округлые, белого цвета проминирующие очаги с нечеткими контурами. Р
е-
тинальные очаги постепенно увеличиваются и распространяются в сте
к-
ловидное тело, при этом в нем видны плавающие колонии в виде ватоо
б-
разны
х конгломератов. На заключительном этапе формируется эндо
ф-
тальмит с тяжелой витреальной инфильтрацией и последующим некрозом
и отслойкой сетчатки.

При вовлечении в воспалительный проц
есс стекловидного тела п
о-
являются сильные боли, покраснение глаз, светобоязнь и прогрессиру
ю-
щее снижение зрения. Клиническая картина обогащается новыми симпт
о-
мами: присоединяются перикорнеальная или смешанная инъекция глазн
о-
го яблока, феномен Тиндаля разно
й степени выраженности, исчезает р
е-
флекс с глазного дна.

Диагностика включает бактериологическое исследование крови и
определение возбудителя в стекловидном теле. Дополнительным мет
о-
дом может быть ПЦР. Дифференциальную диагностику проводят с хори
о-
ретинитам
и при саркоидозе, токсоплазмозе, туберкулезе и сифилисе.

Для лечения применяют комбинацию препаратов: 5
-
флюороцитозин
(флюцитозин) по 150

мг на 1

кг массы тела и кетоконазол по 200

400

мг на
1

кг массы тела ежедневно в течение 3

недель. При отсутствии эффе
кта
можно использовать амфотерицин, первичная доза которого составляет
5

мг, через несколько дней её увеличивают до 20

мг.

При эндофтальмите показана витрэктомия через
pars plana
. Во вр
е-
мя витрэктомии осуществляют забор материала и вводят 5

мкг амфотер
и-
цин
а.


44



2
.6. Периферические увеиты


Периферический увеит (ПУ) впервые описан как хронический циклит
в 1908

г. Фуксом, а затем как периферический увеит в 1950

г. Скепенсом.
Частота ПУ колеблется от 4,6 до 27,5%.

Заболевание представляет собой длительный, чаще

двусторонний,
воспалительный процесс, с преимущественным поражением стекловидн
о-
го тела и периферии сетчатки. Локализация воспалительного процесса в
этой зоне определяется особенностями строения заинтересованных
структур глаза. Дефицит кровоснабжения периф
ерии сетчатки и хорио
и-
деи создает условия для возникновения и хронического течения воспал
е-
ния. Два слоя сетчатки, которыми стекловидное тело отделено от сосуд
и-
стой оболочки,


слабая защита от проникновения воспалительных эл
е-
ментов в стекловидное тело, а я
чеистая структура стекловидного тела в
зоне
pars

plana

способствует задержанию экссудата и распространению
его в слои стекловидного тела после лизиса волокон его базальной части.

Периферические увеиты возникают при различных инфекционных
заболеваниях
(боррелиозе, токсоплазмозе, токсокарозе, герпесвирусной
инфекции, при инфекции вирусом Эпштейна

Барр и др.), а также при са
р-
коидозе и рассеянном склерозе (выявлена связь с HLA
-
DR15).

Обычно пациенты жалуются на снижение или затуманивание зрения,
плавающие
пятна, точки перед глазом.

Признаки раздражения глаз и болевой синдром отсутствуют, в связи
с этим заболевание диагностируют в поздние сроки при снижении зрения
или случайно.

При осмотре переднего отрезка глаза примерно у 20% больных могут
выявляться рогов
ичные преципитаты или «запотелость» эндотелия рог
о-
вицы, а также симптом Тиндаля во влаге передней камеры, задние и п
е-
риферические передние синехии.

Однако в большинстве случаев признаки воспаления в передних о
т-
делах увеального тракта отсутствуют или слабо
выражены. На этом фоне
манифестируют явления витреита. При офтальмоскопии в стекловидном
теле определяются воспалительные клетки в виде взвеси, конгломератов,
фиксированных на фибриллах стекловидного тела («муравьиные яйца»)
или снежков («снежные хлопья»).

Могут наблюдаться диффузная конде
н-
сация стекловидного тела в виде «листа дерева» или его тотальное п
о-
мутнение. У

детей быстро образуются мембраны различной локализации,
плотности и протяженности, нередко формируются циклитические ме
м-
браны в ретрохрусталик
овом пространстве, которые вызывают резкое
снижение зрения и тракционную отслойку цилиарного тела и сетчатки.

При осмотре периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела
методом циклоскопии обнаруживаются серого или белого цвета экссуд
а-
тивные отложения

над
pars plana
, зубчатой линией и периферией сетчатки
45

(«синдром снежного сугроба»), отек и инфильтрация сетчатки. На периф
е-
рии глазного дна могут визуализироваться воспалительные фокусы. Часто
развивается перифлебит сосудов сетчатки (рис.

30).

У 45% пациентов возникает кистовидный макулярный отек, который
служит основной причиной снижения зрения, побуждающей пациента о
б-
ратиться к врачу.

Наиболее часто ПУ осложняются помутнением
хрусталика и стекл
о-
видного тела, образованием мембран в стекловидном теле, что ведет к
отслойке цилиарного тела и сетчатки, гипотонии и, как следствие, к суб
а-
трофии глазного яблока. В исходе кистовидного макулярного отека разв
и-
вается вторичная макулярная д
егенерация.

Разновидностью ПУ считают парс
-
планит, характеризующийся выр
а-
женным витреитом, с преимущественным отложением экссудата в прое
к-
ции плоской части цилиарного тела, и отеком макулы. Прогноз заболев
а-
ния неблагоприятный.

Электрофизиологические исслед
ования при ПУ выявляют широкий
спектр изменений, свидетельствующих о нарушениях функций сетчатки и
зрительного нерва. В

активном периоде отмечается увеличение амплит
у-
ды общей ЭРГ, реже локальной ЭРГ. У всех пациентов диагностируют
различные дефекты поля зр
ения в виде парацентральных и периферич
е-
ских относительных скотом, изменения пространственной контрастной
чувствительности и КЧСМ. При лабораторных исследованиях обнаруж
и-
вают отклонения показателей состояния иммунной и антиоксидантной с
и-
стем.

Учитывая высо
кое сходство клинических признаков (витреит при о
т-
сутствии значительных изменений сетчатки), периферический увеит нео
б-
ходимо дифференцировать с увеитом при синдроме Фукса, а также с ув
е-
итами, протекающими на фоне саркоидоза, Лаймской болезни, болезни
«коша
чьих царапин» и болезни Уиппла.

Лечение проводится длительно. Назначают этиотропные препараты,
а также кортикостероиды в инстилляциях, субконъюнктивальных и, что б
о-
лее эффективно, в субтенноновых инъекциях. При выраженном макуля
р-
ном отеке и витреите со сни
жением остроты зрения или при неэффекти
в-
ности местного применения стероиды (и/или иммуносупрессивные преп
а-
раты) используют системно.

Одним из вариантов лечения, особенно при развитии неоваскуляр
и-
зации или неэффективности медикаментозного лечения, может быт
ь кри
о-
терапия в области
pars plana

и периферии сетчатки.

При хроническом и рецидивирующем характере течения ПУ с поя
в-
лением кровоизлияний и тотального помутнения стекловидного тела, при
формировании эпиретинальных мембран и возникновении тракционной
отслой
ки сетчатки выполняют витреоретинальные вмешательства. Вит
р-
эктомия позволяет ликвидировать депо антигенсодержащего субстрата,
уменьшить макулярный отек и частоту рецидивов заболевания. В случаях
помутнения хрусталика осуществляют ленсвитрэктомию через плос
кую
46

часть цилиарного тела.


2
.7. Увеиты, ассоциированные

с системными и синдромными заболеваниями


Развитие увеитов при системных и синдромных заболеваниях об
у-
словлено генными дефектами в иммунной системе и антигенами МНС,
определяющими предрасположенност
ь человека к болезни. Врожденные
или приобретенные нарушения иммунитета вызывают анормальные реа
к-
ции организма на воздействие факторов внешней и внутренней среды, что
приводит к возникновению различных патологических состояний. Пров
о-
цирующими агентами могу
т быть вирусы и бактерии, запускающие мех
а-
низм аутоаллергических реакций, сопровождающихся отложением имму
н-
ных комплексов и повреждением тканей. При этом заболевание глаз ра
з-
вивается под влиянием перекрестно
-
реагирующих антигенов, т.е. ро
д-
ственных для ткан
ей глаза, суставов, мозга, почек и других органов.

Для всех системных заболеваний характерны нарушения иммунитета
в виде угнетения Т
-
системы, главным образом Т
-
супрессоров, при пов
ы-
шенной активности В
-
лимфоцитов, а также наличие ревматоидного факт
о-
ра, анти
нуклеарных антител к ДНК и РНК, аутоантител к различным ко
м-
понентам ткани, повышенная концентрация

IgА и изменения уровня ко
м-
племента в сыворотке крови.

Особенности клинических признаков системных заболеваний закл
ю-
чаются в двустороннем поражении глаз, хрон
ическом, рецидивирующем
характере течения увеита, с вовлечением в процесс всех структур глаза и
разнообразными внеглазными поражениями слизистых оболочек, кожи и
опорно
-
двигательного аппарата.


2
.7.1.

Увеиты при болезни Бехчета


Болезнь Бехчета


идиопатическое заболевание, чаще встреча
ю-
щееся у молодых мужчин в странах Юго
-
Восточного региона и Японии.
Обнаружена генетическая связь патологии с HLA
-
B5 антигеном.

Выделяют основные и вспомогательные признаки синдрома, а также
полный, неполный и предпол
агаемый типы синдрома. Основные признаки
синдрома:

1)

рецидивирующие афтозные язвы слизистой оболочки полости рта


обнаруживаются у 100% больных, могут локализоваться на слизистой
оболочке губ, задней стенке глотки, мягком небе, язычке и языке; афты
небол
ьшого размера, болезненны, рецидивируют и обычно заживают ч
е-
рез 7

10

дней без рубцевания;

2)

поражения кожи (в 90% случаев)


в виде узелковой эритемы,
псевдофолликулита, папулопустул
езных или акнеподобных высыпаний;

3)

поражения урогенитального тракта (в 80% случаев)


характер
и-
зуются возникновением рецидивирующих генитальных язв;

47

4)

положительный тест на кожную
гиперчувствительность (появление
пустулезных высыпаний на месте укола кожи стерильной иглой через 24

48

ч);

5)

поражения глаз в виде двустороннего переднего и/или заднего
увеита


встречаются у 75

80% больных и у 1/3 пациентов предшествуют
манифестации сис
темных симптомов.

При остром переднем увеите типичным признаком воспаления сл
у-
жит гипопион, уровень которого может меняться при наклоне головы. При
применении глюкокортикоидов прогноз заболевания хороший. В

случаях
хронического или рецидивирующего процесса

могут развиться тяжелые
осложнения (катаракта, помутнение роговицы и даже фтизис глазного я
б-
лока).

Для задних форм увеитов при болезни Бехчета характерны тяжелые
ретинальные поражения, сочетающиеся с васкулитом и витреитом.
В

острой фазе воспаления на гла
зном дне визуализируются множестве
н-
ные поверхностные инфильтраты сетчатки белого цвета, в случаях ген
е-
рализованного сосудистого ликеджа возможен диффузный отек сетчатки и
ДЗН.

В некоторых случаях наблюдается массивная ретинальная экссуд
а-
ция наружных слоев сетчатки, сочетающаяся с облитерацией сосудов.
Васкулиты сетчатки манифестируют поражением вен (перифлебит) и а
р-
терий (периартериит) и сопровождаются окклюзией ретинальн
ых сосудов,
образованием «муфт», геморрагиями и, как следствие ишемии, интенси
в-
ным отеком тканей, в том числе макулы и ДЗН. Со стороны стекловидного
тела возможно развитие тяжелой формы витреита.

У пациентов с неполными или атипичными формами болезни Бехч
е-
та при отсутствии точных лабораторных тестов установить правильный
диагноз трудно. Ретинальные инфильтраты при задних формах увеитов
необходимо дифференцировать с вирусными ретинитами и острым иди
о-
патическим мультифокальным ретинитом.

Для лечения заднего у
веита при болезни Бехчета используют глюк
о-
кортикоиды системно в больших дозах. Однако очень часто воспалител
ь-
ный процесс становится стероидорезистентным. Именно поэтому более
эффективны цитостатики и циклоспорин. Однако, несмотря на лечение, 5

10% пациенто
в слепнут в связи с атрофией зрительного нерва, кистозной
макулопатией и другими тяжелыми ретинальными изменениями.


2
.7.2.

Саркоидоз (болезнь Бенье

Бека

Шаумана)


Саркоидоз


идиопатическое системное гранулематозное заболев
а-
ние, которое чаще встречается у

пациентов 20

50

лет, однако возраст м
о-
жет варьировать от 4 до 80

лет и более. Предполагают, что в основе пат
о-
логии лежит аномальный ответ на один или целый комплекс антигенов у
больного с врожденной или приобретенной аномалией иммунной системы.

Саркоидоз
характеризуется возникновением гранулем в различных
48

органах (легких, коже и глазах, реже


печени и головном мозге) и часто
может протекать малосимптомно. У

взрослых и детей старшего возраста
заболевание сопровождается характерным поражением легких, кожи и

глаз. У детей до 5

лет саркоидоз проявляется увеитом, артритом и узелк
о-
вой эритемой.

Поражение глаз обнаруживается примерно у 25

50% пациентов
независимо от активности и тяжести основного процесса, чаще предш
е-
ствует ему или развивается через 1

год после м
анифестации заболев
а-
ния. Воспаление в увеальном тракте может сочетаться с изменениями о
р-
битальной клетчатки, конъюнктивы и слезных желез.

Передний саркоидозный увеит чаще протекает как хронический гр
а-
нулематозный увеит, без выраженной перикорнеальной инъек
ции, с хара
к-
терными крупными, сальными преципитатами и узелками в радужке. Заб
о-
левание развивается преимущественно у пожилых пациентов на фоне м
а-
лосимптомного легочного саркоидоза. Тяжелое и длительное воспаление
в увеальном тракте приводит к возникновению

катаракты, вторичной гла
у-
комы, лентовидной кератопатии и кистовидному макулярному отеку.

Для лечения применяют стероидные препараты в виде инъекций и
системно.

У пациентов с обострением саркоидоза формируется острый ирид
о-
циклит, более благоприятный по теч
ению и хорошо поддающийся лечению
при местном использовании стероидов.

У детей клиника переднего увеита имеет свои особенности и во мн
о-
гом сходна с картиной воспаления при ревматоидном увеите. Не происх
о-
дит образования типичных узелков в радужке, а преципи
таты часто быв
а-
ют разнокалиберными и сухими. Часто обнаруживаются задние плоскос
т-
ные синехии, развиваются катаракта и лентовидная дистрофия роговицы.

Саркоидоз может протекать в виде периферического увеита с поя
в-
лением воспалительных клеток в стекловидном
теле и помутнений в виде
«снежных хлопьев». Об этом следует помнить в случаях предполагаемого
диагноза идиопатического периферического увеита, особенно при отсу
т-
ствии системных признаков саркоидоза.

Задние увеиты регистрируются у 25% пациентов с саркоидозо
м в в
и-
де гранулем хориоидеи и перифлебитов сетчатки от средней степени т
я-
жести до тяжелой. Гранулемы выглядят как мелкие инфильтраты бледно
-
желтого цвета. Иногда встречаются большие с неправильными краями и
сливающиеся между собой инфильтраты в виде пламен
и свечи, окруже
н-
ные отечной сетчаткой (рис. 31). Редко визуализируется большая едини
ч-
ная гранулема, которая может имитировать беспигментную меланому х
о-
риоидеи (рис.

32).

Очень редко м
огут обнаруживаться ретинальная гранулема в виде
очага белого или желтого цвета, преретинальная гранулема и гранулема
ДЗН.

Одним из частых симптомов оказывается перифлебит сетчатки, с
о-
провождающийся появлением перивазальных экссудатов в виде «капа
ю-
49

щего вос
ка», развитием окклюзии одной из вен сетчатки и отека макулы
(рис. 33). Поражение сосудов приводит к неоваскуляризации сетчатки.

Среди изменений стекловидного тела для саркоидоза
специфичны
характерные цепочки из снежкообразных комочков, напоминающих связку
жемчужин. Со стороны диска зрительного нерва могут быть отек и гипер
е-
мия, в последующем наблюдаются побледнение диска и формирование
вокруг него фиброзного кольца.

Диагностическ
ий алгоритм включает рентгенологическое исследов
а-
ние корней легких, которое информативно у 90% взрослых (у детей изм
е-
нения выражены слабо и выявляются лишь в 1/3

случаев).

При лабораторной диагностике определяют активность ангиотензи
н-
превращающего фермента

(АПФ) в сыворотке крови, который продуцир
у-
ется пульмонарными макрофагами и эндотелием сосудов. У 60

90% п
а-
циентов с активным саркоидозом уровень АПФ повышен. Метод не всегда
достоверен, особенно у детей; может быть ложноположительным при т
у-
беркулезе, лепр
е и др. заболеваниях. Наиболее достоверные результаты
дает биопсия кожных или конъюнктивальных узелков, при этом в свежих
случаях в образцах конъюнктивы выявляется избыток В
-
лимфоцитов. При
хронизации процесса преобладают Т
-
клетки (Т
-
хелперы) и макрофаги.

Дифференциальную диагностику при периферических формах уве
и-
та проводят с идиопатическими периферическими увеитами или ассоци
и-
рованными с Лаймской болезнью, рассеянным склерозом, неходжкинской
В
-
клеточной лимфомой и болезнью Уиппла. Мелкие хориоидальные оча
ги
могут встречаться при мультифокальном хориоидите в сочетании с п
а-
нувеитом, хориоретинопатии
Birdshot

и туберкулезе. Перифлебиты хара
к-
терны также для болезни Бехчета, туберкулеза, рассеянного склероза, ц
и-
томегаловирусных ретинитов, болезни «кошачьих цара
пин» и болезни
Крона.

Главным компонентом в лечебных схемах считают стероиды. Если
длительная стероидная терапия оказывается неэффективной, назначают
иммуносупрессоры (метотрексат, хлорамбуцил и др.) и циклоспорин.


2
.7.3.

Синдром Рейтера
(уретроокулосиновиальный синдром
)


Синдромом Рейтера чаще заболевают молодые мужчины 19

38

лет.
Классический синдром Рейтера включает неспецифический уретрит, ар
т-
рит и поражение глаз, чаще в виде конъюнктивита. Нередко уретрит соч
е-
тается с циститом, орхито
м или вагинитом. Могут также появляться язво
ч-
ки в полости рта и кожные высыпания. К числу триггерных инфекций отн
о-
сят хламидии, уреаплазмы, шигеллы, сальмонеллы и других представит
е-
лей кишечной группы. Около 70% пациентов гистосовместимы с HLA
-
B27.

Со стор
оны глаз заболевание обычно манифестирует двусторонним
слизисто
-
гнойным конъюнктивитом, который возникает через 2

недели п
о-
сле уретрита и предшествует развитию артрита. Конъюнктивит проходит
самостоятельно через 7

10

дней без лечения (посевы на выявление в
о
з-
50

будителя отрицательны).

Поражение глаз при синдроме Рейтера может протекать в виде т
о-
чечного субэпителиального кератита изолированно или в сочетании с
конъюнктивитом.

У 20% больных встречается острый или рецидивирующий негран
у-
лематозный передний увеит, к
оторый, как правило, имеет благоприятное
течение. В

некоторых случаях наблюдаются тяжелые формы увеита, с
развитием катаракты, макулярного отека и формированием хориорет
и-
нальных воспалительных фокусов. Панувеит регистрируется редко.

Медикаментозная терапия

включает назначение стероидов. Для л
е-
чения триггерных инфекций используют сумамед, рулид, офлоксацин,
максаквин

и др. антибиотики.


2
.7.4.

Увеиты при синдроме Фогта

Коянаги

Харада


Синдром Фогта

Коянаги

Харада представляет собой, как правило,
двусторонний

гранулематозный увеит, протекающий на фоне различных
системных поражений. Синдром Фогта

Коянаги характеризуется сочет
а-
нием увеита с тугоухостью и витилиго, синдром Харада


сочетанием
увеита с неврологическими нарушениями. Оба синдрома демонстрируют
разны
е проявления одного и того же патологического процесса.

Наиболее часто синдром встречается в восточных странах (особенно
в Японии). В

России заболевание обычно регистрируют в районе Среднего
и Нижнего Поволжья. Установлена связь заболевания с HLA
-
DR4 и
-
DR
w53. Вероятным механизмом развития системного процесса считают
селективное аутоиммунное поражение меланоцитов.

Клинически различают три стадии течения заболевания: увеальную,
конвалесцентную и хроническую.

1
-
я

стадия (увеальная) наступает после короткого п
родромального
периода, который длится 1

2

дня и может сопровождаться головными б
о-
лями и общим недомоганием. При синдроме Фогта

Коянаги чаще встр
е-
чается двусторонний передний гранулематозный увеит, при болезни Х
а-
рада


двусторонний задний увеит в виде отека

ДЗН и многофокусного
поражения сенсорной части сетчатки, вплоть до развития экссудативной
отслойки сетчатки. Ретинальные изменения видны в виде мелких складок,
отходящих от макулы (серозная отслойка пигментного эпителия). ФАГ
фиксирует точки фильтрации на

уровне пигментного эпителия, в более з
а-
пущенных случаях


очаг в субретинальном пространстве.

При выраженной экссудации возникают сливающиеся или мультиф
о-
кальные поражения сетчатки в виде экссудативной отслойки, локализу
ю-
щейся, как правило, в нижней полов
ине глазного дна.

Уже в увеальной стадии возможны преходящие нарушения слуха и
плейоцитоз спинномозговой жидкости.

2
-
я

стадия (конвалесцентная) начинается через 4

недели после м
а-
нифестации увеита и характеризуется образованием множественных
51

атрофических оч
агов на глазном дне (симптом «заходящего солнца»). У
пациентов из Японии наблюдается также перилимбальное витилиго (сим
п-
том Sugiura).

3
-
я

стадия


стадия осложнений. У больных с гранулематозным п
о-
ражением переднего отрезка глаза формируются катаракта, задн
ие син
е-
хии и вторичная глаукома. При задних формах увеита происходит депи
г-
ментация хориоидеи, в области экватора появляются очаги Далена

Фукса.
В

некоторых случаях возможно развитие неоваскуляризации хориоидеи и
субретинального фиброза. При экссудативном п
роцессе отслойка сетчатки
часто регрессирует, спонтанно или на фоне лечения кортикостероидами.

После стихания глазных симптомов болезни, спустя несколько
недель или месяцев, обнаруживаются гнездное облысение (алопеция),
очаговая депигментация кожи (витилиг
о) и поллиноз. Со стороны нервной
системы отмечаются гемипарез, афазия, психические расстройства и др.

Прогноз по зрению благоприятный, если лечение начато на первых
стадиях заболевания, до развития осложнений. При выявлении признаков
синдрома назначают ст
ероиды системно в больших дозах на 3

6

месяца с
постепенной отменой препарата. При обнаружении резистентности к ст
е-
роидам показан циклоспорин или алкилирующие агенты (хлорамбуцил).


2
.7.5.

Увеиты при ювенильном ревматоидном артрите


Ювенильный ревматоидный

артрит (ЮРА) встречается нечасто, пр
е-
имущественно у детей до 16

лет. Выделяют два варианта ЮРА: систе
м-
ный (полиартрит) и суставной (олиго
-

и моноартрит). При системных фо
р-
мах, получивших название болезни Стилла и протекающих в виде пол
и-
артрита с гепатоспл
еномегалией, лихорадкой, сыпью и лейкоцитозом,
увеит встречается крайне редко (лишь в 2% случаев). При суставных фо
р-
мах частота увеита возрастает до 30%. Наиболее часто
увеит развивается
у детей с моноартрит
ом, у которых выявляют серопозитивные реакции к
антинуклеарным антителам и ассоциированные с HLA
-
DR5. Заболеванию
глаз особенно подвержены девочки.

Интервал между началом заболевания суставов и дебютом увеита
значительно варьирует. Обычно сначала поражаютс
я суставы, а увеит
развивается в первые 5

лет от манифестации артрита или позже. Однако
важно помнить, что в некоторых случаях увеит предшествует появлению
артрита на несколько лет (2

12

лет) и тем самым затрудняет диагностику
ревматоидного процесса.

Тради
ционно воспаление увеального тракта при ЮРА протекает в
виде хронического, негранулематозного, двухстороннего переднего увеита
(в 70% случаев). Редко встречается острый передний увеит. Заболевание,
как правило, развивается малозаметно, без выраженного корн
еального
синдрома и может выявляться лишь при профосмотрах (в результате би
о-
микроскопии) или при развитии осложнений (деформация зрачка, пому
т-
нение хрусталика). Даже в случаях обострения процесса и выраженного
52

симптома Тиндаля пациенты не предъявляют никак
их жалоб, лишь изре
д-
ка отмечая «плавающие точки» перед глазом.

Клиническая картина характеризуется отсутствием инъекции глазн
о-
го яблока (в том числе при тяжелой форме увеита), наличием мелких или
средних сероватых, сухих (пылевидных) роговичных преципитато
в, быс
т-
рым образованием задних плоскостных синехий, формированием зрачк
о-
вой фиброзной мембраны и диффузной субатрофии радужки (рис. 34).
Длительность увеита зависит от тяжести воспалительного процесса и м
о-
жет варьировать от 1

года до нескольких лет. При тя
желом и длительном
течении увеита развиваются катаракта, лентовидная дистрофия роговицы
и вторичная глаукома. Увеит носит сезонный характер с обострениями в
основном весной и осенью.

Диагностика основывается на выявлении характерного комплекса с
у-
ставных и глазных симптомов. Чаще процесс поражает коленные суставы,
затем локтевые и, нередко, мелкие суставы кистей и стоп. При лаборато
р-
ных исследованиях обнаруживают серонегативную реакцию
к IgМ
-
ревматоидному фактору. Специфично также наличие антинуклеарных а
н-
тител (АНА).

При лечении применяют стероиды, НПВС и малые дозы цитостат
и-
ков (метотрексат).

Дети, перенесшие артрит менее 7

лет назад, должны регулярно о
б-
следоваться у офтальмолога (кажд
ые 3

6

месяцев).


2
.7.6.

Болезнь Бехтерева

Штрюмпелля

Мари


(анкилозирующий спондилит)


Болезнь Бехтерева

Штрюмпелля

Мари проявляется деформиру
ю-
щим артритом и анкилозом периферических (вначале тазобедренных) и
межпозвоночных суставов. Примерно у 90%
пациентов определяется
связь с HLA
-
B27, у некоторых обнаруживается воспалительная патология
желудочно
-
кишечного тракта. Наиболее часто болеют анкилозирующим
спондилитом мужчины (около 80%). Синдром связывают с хламидийной
инфекцией.

У 30% больных анкилозир
ующим спондилитом диагностируют увеит.
Воспаление в глазу развивается через несколько лет после начала артр
и-
та или может быть единственным признаком заболевания. Первично п
о-
ражается один глаз, позднее процесс может распространиться на парный
глаз. Зависимо
сти между активностью и степенью тяжести увеита и осно
в-
ным заболеванием, как правило, не отмечается. Увеит обычно протекает в
виде часто рецидивирующего воспаления с экссудацией в переднюю к
а-
меру глаза; нередко принимает хронический характер. Прогноз по зр
ению
благоприятный, так как тяжелые осложнения встречаются редко.

Лечение (см. лечение ЮРА).


53


2
.7.7.

Увеиты при ревматизме


Увеиты при ревматизме чаще встречаются в виде рецидивирующего
переднего увеита. Частота рецидивов связана с обострением воспал
и-
тельного процесса в суставах, переохлаждением и другими неблагоприя
т-
ными факторами.

Наиболее типичные проявления увеита характеризуются наличием
сероватых нежных (редко


жирных) роговичных преципитатов, расшир
е-
нием сосудов радужки с мелкими кровоизлияниям
и (особенно в области
сфинктера) и экссудацией в область зрачка и переднюю камеру. Фибр
и-
нозные наложения (в виде «кусков пасты») чаще распространяются от
нижней части радужки, захватывая нижнюю половину зрачка (рис. 35).
В

этой же зоне формируются синехии,

в верхней половине свободная эк
с-
курсия зрачка сохраняется. Изменения заднего отрезка глаза выражены
слабо. Могут наблюдаться воспалительная клеточная взвесь в стеклови
д-
ном теле и редко


отек макулы и ДЗН.

При тяжелых формах увеита регистрируют интенсивны
й экссудати
в-
ный выпот в переднюю камеру, отложение фибрина в области зрачка,
формирование обширных плоскостных задних синехий и бомбаж радужки.
При этом на эндотелии роговицы выявляют жирные преципитаты, а со
стороны стекловидного тела


витреит разной сте
пени выраженности.

Лечение (см. лечение ЮРА).



2
.
8
. Послеоперационные увеиты


Возникают после различных внутриглазных операций и могут быть
обусловлены как экзогенным инфицированием глаза (чаще в ходе
операции или в результате разгерметизации операционной раны), так и
эндогенными факторами. Эндогенные факторы условно делят на 2 гру
ппы:

1 группа
-

причины, вызванные непосредственно самой операцией
-

остатками хрусталиковых масс в ПК, СТ или за радужкой (в остатках
хрусталиковой капсулы) с развитием факогенного увеита, токсической
реакцией на интраокулярную линзу, не полностью эвакуи
рованные в ходе
операции вископротекторы или препараты, используемые для тампонады
полости стекловидного тела (силиконовое масло), на ирригационную
жидкость. Возможно также развитие воспаления при неадекватной
операционной травме, длительной и сложной опер
ации, контакте
элементов ИОЛ с реактивными структурами глаза (радужка, цилиарное
тело).

2 группа причинных факторов связана с общим состоянием
организма. Часто послеоперационные увеиты развиваются при наличии у
пациента не санированных очагов хронической
(дремлющей) инфекции
(патология зубов, хронический тонзиллит, отит, гайморит), а также
54

заболеваний внутренних органов (системные поражения кожи, суставов,
сахарный диабет). Аллергические реакции на препараты, используемые
для стандартного лечения пациентов

после операции, профилактические
вакцины, сезонные атопии также могут вызывать различные
воспалительные реакции в глазу в послеоперационном периоде.


2
.
8
.1.

Инфекционные послеоперационные увеиты


Чаще всего обуслов
лены стафилококками (золотистый,
эпидермальный), стептококками, кишечной и синегнойной палочками, а
также
Corynebacterium parvum
,
Steno
troph
omonas maltophilia
,
Exophiala
werneckii

и
Propionibacterium acnes)
. Реже встречаются грибковые увеиты
(примерно в 8

13% случаев) и обычно их причиной служит
Candida
albicans
.

Большинство инфекционных увеитов отличается выраженной
клинической симптоматикой, манифестирующей, как правило, в первые 1

2

дня после операции. Во
спалительный процесс быстро приобретает
генерализованный характер и протекает как панувеит или эндофтальмит.
Пациенты жалуются на сильную нарастающую боль в оперированном
глазу, снижение зрения. Клиническая картина характеризуется выраженной
инъекцией глаз
ного яблока, нарастающим хемозом, отеком век,
помутнением роговицы, значительной клеточной инфильтрацией во влаге
передней камеры, гипопионом. В

области зрачка определяются
интенсивные отложения фибрина, рефлекс с глазного дна резко ослаблен
или отсутствуе
т (рис. 38). Воспаление может распространиться на
орбитальные ткани (панофтальмит), при этом усиливается отек век и
развивается экзофтальм.

Наиболее тяжелое течение имеют послеоперационные увеиты,
вызванные синегнойной палочкой. Для них характерны сильне
йшие боли и
быстрое распространение инфекции в полости глаза вплоть до гнойного
расплавления всех оболочек и развития субатрофии.

Эндофтальмиты

возникающие через несколько дней, недель и даже
месяцев после операции (поздние хронические эндофтальмиты) имеют,
чаще всего, грибковую природу. В

этих случаях симптомы нарастают
медленно, постепенно. Пациенты жалуются на туман, пелену, снижение
зрения. Ч
ерез некоторое время присоединяется боль в глазу. При осмотре
в начале воспаления глаз выглядит спокойным или слегка раздраженным.
Перикорнеальная инъекция постепенно усиливается. В

передней камере
появляются гипопион и грибковые массы, которые присутствую
т и в
стекловидном теле в виде пушистых беловато
-
желтых «комочков ваты»
(рис. 39).

Редко причиной отсроченных эндофтальмитов служит
Propionibacterium acnes
. В этом случае типичны отложения белых бляшек
на задней поверхности роговицы (скопления бактерий), п
ередней и задней
55

поверхности ИОЛ, задней капсуле хрусталика, напоминающие
хрусталиковые массы или разрастание субкапсулярного эпителия.

Возбудителями отсроченных (поздних) хронических
послеоперационных эндофтальмитов могут быть также
Staphyloco
c
cus
epiderm
idi
,
Corynebacterium parvum.
Для них

характерно медленное
прогрессирующее снижение остроты зрения, наличие плавающих
помутнений без болевого синдрома. Клинически выявляется слабо
выраженный передний увеит, могут быть жирные преципитаты на
роговице, витреит

и иногда холодный гипопион.

Острые бактериальные послеоперационные увеиты требуют
немедленного лечения, которое включает назначение современных
антибиотиков широкого спектра действия, эффективных в отношении
потенциальных возбудителей.

АБ назначают субко
нъюнктивально,
парабульбарно,
внутривенно,
интравитреально в сочетании с глюкокортикоидами.

Антибиотики системно назначаются в следующих дозировках: Фортум
по 1 г через 8 часов или по 2 г через 12 часов (при сниженном
иммунитете по 2 г через 8
-
12 час. и
ли по 3 г через 12 час.). Детям
-

по 30
мг


100 мг/кг с сутки в 2
-
3 приема. Препарат выпускается во флаконах по
250, 500,1000 и 2000 мг в порошке, вводится в/в и в/м (глубоко).

Амикацин (амигликозид, получен синтетическим путем из
канамицина). Практическ
и не всасывается из желудочно
-
кишечного тракта,
поэтому вводится в/м или в/в. Легко проходит через гистогематические
барьеры, накапливаясь в тканевой жидкости. Повышает эффект
цефалоспоринов, карбенициллина, бензилпенициллина. Назначается по
10 мг/кг 2
-
3
раза в сутки. При синегнойной инфекции


до 15 мг/кг.

Ванкомицин растворим в воде, при введении внутрь не всасывается,
поэтому используется в/в медленно капельно. Препарат быстро проникает
в полость плевры, жидкости. Вводится по 0,5 г каждые 6 час. или по
1 г
каждые 12 час. в течение 1 часа.

Амикацин и цефтазидим чувствительны к большинству
грамположительных и грамотрицательных бактерий (в т.ч. к синегнойной
палочке, стафилококкам). Ванкомицин чувствителен к
коагулазоотрицательным и коагулазоположительным к
оккам.

Цефуроксим эффективен в отношении большинства аэробных
грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов.
Назначается в/в или в/м по 750
-
1500 мг 3
-
4 раза в сутки.

Ципрофлоксацин (в/в по 200
-
400 мг 2 раза в сутки в течение 30
-
60
мин.
7
-
14 дней)

Офлоксацин (200 мг в 5% р
-
ре глюкозы в/в капельно медленно
течение 60 мин., не более 400 мг в сутки).

До начала антибиотикотерапии необходимо выполнить забор
материала (влага передней камеры, содержимое стекловидного тела) для
определения вида

возбудителя. В

зависимости от полученного роста в
культуре проводится коррекция лечения.

56

Выявление возбудителя в водянистой влаге или стекловидном теле
под
тверждает диагноз бакте
р
и
ального эндофтальмита. Однако
отрицательная реакция не исключает наличие и
нфекции.

Образец водянистой влаги из ПК берут через корнеоцентез объемом
0,1 мл путем аспирации иглой, надетой на туберкулиновый шприц.
Образец СТ лучше всего брать мини
-
витректором через плоскую часть в
3,5 мм от лимба. Если нет мини
-
витректора, то альте
рнативой является
частичная склеротомия в 3,5 мм от лимба с аспирацией жидкого СТ из
средних участков витреальной полости с использованием иглы на
туберкулиновом шприце. СТ в объеме 0,1
-
0,3 мл добавляют к кровяному
агару, жидкому тиоглюколяту и агару
Sabo
uraud
. Если нет готовых сред,
образец помещают в специальные готовые плашки для образцов крови.
Несколько капель помещают также на стекло с красителем по Грамму или
Гимзе.

Интравитреальное введение АБ начинают сразу после забора
материала. Амикацин (0,4 мг

в 0,1 мл), цефтазидим (2,0 мг в 0,1 мл),
ванкомицин (1 мг в 0,1 мл) медленно вводят в среднюю часть витреальной
области с помощью иглы. Скос иглы должен быть направлен кпереди, для
минимального контакта лекарства с макулой. После выведения иглы
производят

парабульбарную инъекцию АБ.

В

инстилляциях применяют форсированно фторхинолоны
IV и
III
поколений

-

моксифлоксацин (вигамокс)
, гатифлоксацин (зимар),
левофлоксацин (офтаквикс
, сигницеф
), по 1

2

капли каждый час или
другие АБ (тобрекс, ципрофлоксацин).

Парабульбарно используют ванкомицин 25 мг и цефтазидим 100 мг
или гентамицин 20 мг и цефуроксим 125 мг ежедневно в течение 5
-
7 дней в
зависимости от клинической картины.

Стероидную терапию назначают одновременно с АБ с целью
уменьшения экссудации. Парабуль
барно применяют бетаметазон 4 мг или
дексаметазон 4 мг (1
-
2 мл) ежедневно в течение 5
-
7 дней. Системно
внутрь назначают преднизолон (до 60
-
80 мг, детям 1
-
2 мг/кг, 1 мл р
-
ра
содержит 30 мг преднизолона) или дексаметазон (до 4
-
6 мг) по схеме в
течение 2
-
4 не
дель. Местно в инстилляциях


0,1% дексаметазон, вначале
каждые 30 минут, затем реже. Широко применяются комбинированные
препараты
-

тобрадекс, макситрол.

Длительность и объем лечения зависят от активности возбудителя и
быстроты регрессии воспалительного п
роцесса. Явные признаки
улучшения


ослабление клеточной реакции и уменьшение гипопиона и
фибринозного экссудата в ПК. В этом случае лечение продолжают. При
выделении резистентной культуры возбудителя и ухудшении клинической
картины необходима замена АБ.

При отсутствии терапевтического эффекта в течение 3

дней или
нарастании клинических симптомов в течение первых 2 суток со
снижением зрения до светоощущения показаны немедленная тотальная
витэктомия, если это артифакия, то и удаление ИОЛ с введением в
57

полос
ть глаза антибиотика. При более высоких показателях остроты
зрения (при наличии предметного зрения) витрэктомия не обязательна.

Функциональные результаты даже при энергичной и правильной
терапии, как правило, очень низкие. Это может быть обусловлено не
тол
ько непосредственно изменениями, связанными с воспалением глаза,
но и токсическим действием антибактериальных препаратов на макулу. В
этих случаях формируются зоны ишемии и возможен даже разрыв макулы.

Лечение хронических увеитов включает активное примене
ние ГК (или
их комбинированных препаратов). Интравитреальное введение
ванкомицина (1мг в 0,1 мл) в сочетании с ЗЗВ дает эффект в 50%. Со
временем может потребоваться удаление капсульной сумки, остатков
хрусталиковых масс и ИОЛ.

Культуральная диагностика в
озбудителя при хронических формах
заболевания малоэффективна в связи с его низкой патогенностью, при
этом для роста возбудителя требуется не менее 10
-
14 дней. Чаще для
обнаружения возбудителя проводят забор материала из ПК или СТ для
постановки ПЦР.

Для ле
чения грибковых увеитов используют
5
-
флюороцитозин

по 150
мг/кг и
кетоконазол

по 200
-
400 мг/кг ежедневно в течение 3 недель.

При отсутствии эффекта назначают
амфотерицин по
250 ЕД/кг через
день или 2 раза в неделю в/в капельно в течение 4
-
6 часов (в 450 мл

5% р
-
ра глюкозы).

При гри
бковом эндофтальмите выполняют

ЗЗВ с забором материала
и введением амфотерицина в СТ в дозе 5 мкг (5 ЕД).

Профилактические мероприятия включают:

а) санацию очагов инфекции до операции. Особое внимание
уделяется лечению таких
инфекций, как стафилококковый блефарит,
конъюнктивит, дакриоцистит, у лиц с протезами


санация
контралатеральной полости;

б)

предоперационную подготовку, предусматривающую инстилляции
фторхинолонов
IV

и

III

поколений



моксифлоксацина (вигамокс)
,
гатифлок
сацина (зимар),

левофлоксацина (офтаквикс, сигницеф), и
аминогликозидов (тобрекс и тобрекс 2Х) 2 раза в день в течение 2
-
3

дней
до операции и в день операции;

в) обработку операционного поля: кожи
-

10% р
-
ром бетадина
(повидон
-
йодин), конъюнктивальной пол
ости
-

5% р
-
р бетадина;

г) правильную установку векорасширителя и накладывание
окклюзионной стерильной салфетки на операционное поле, желательно с
полной изоляцией ресниц и краев век;

д)

назначение антибиотиков в виде инстилляций и
субконъюнктивальных инъе
кций в первые дни после операции.





58


2
.
8
.2.

Факогенный увеит


Аутоиммунный воспалительный процесс, обусловленной выработкой
антител на собственные антигены хрусталика. Развивается при неполной
эвакуации хрусталиковых масс в ходе операции (чаще при разрывах ЗКХ)
или вследствие проникающего ранения глаза с повреждением

капсулы
хрусталика.

Клинически процесс характеризуется усилением болей в
оперированном (или травмированном) глазу, появлением светобоязни,
перикорнеальной инъекции. При осмотре обнаруживаются клеточные
элементы во влаге передней камеры, гиперемия радужки
, синехии.
Отмечается набухание хрусталиковых масс, сопровождающееся
локальным или диффузным бомбажем радужки и измельчением ПК (рис.
40 и 41).

Без удаления хрусталиковых масс лечение малоэффективно.


2
.
8
.3.

Токсические

увеиты


При токсической реакции на ИОЛ во влаге ПК и в области зрачка
появляются нити фибрина, формируется зрачковая фибринная пленка, с
последующим развитием фиброза ЗКХ и отложением пигмента на ИОЛ.
При неадек
ватном лечении развиваются окклюзия и секклюзия зрачка,
бомбаж, рубеоз радужки, вторичная глаукома (рис. 42).

Лечение токсических увеитов включает применение больших доз ГК в
каплях, п/б и в/в инъекциях. При выраженной воспалительной реакции
необходимо ре
шить вопрос об удалении ИОЛ.

Воспалительная реакция на остатки вископротектора развивается
редко. Современные вископротекторы, как правило, рассасываются в
течение 2

3

дней без выраженной воспалительной реакции.


2
.
8
.4.

Соматические увеиты


Характеризуются очень упорным длительным вялым течением,
развиваются, как правило, через недели и даже месяцы после операции,
при декомпенсации или неадекватном лечении общего заболевания (при
ревматоидном артрите, артрозе, хр
онической инфекции мочевыводящих
путей и т.д.). Клинически они проявляются формированием задних
круговых синехий, измельчением ПК с развитием бомбажа радужки и
развитием вторичной злокачественной глаукомы (рис. 43).

Лечение соматических увеитов должно быт
ь направлено, прежде
всего, на коррекцию основного заболевания. Местно используются АБ,
гормональные и гипотензивные препараты. Выполняется лазерная
иридэктомия. При неэффективности такого лечения проводится операция
-

ЗЗВ, часто в сочетании с антиглаукомн
ой операцией и нередко с
удалением ИОЛ.

59

Заключение


Актуальность изучения в
оспалительны
х

заболевани
й

сосудистого
тракта
определяется их высокой распространённостью, тяжестью и рец
и-
дивирующим характером течения. В настоящее время наблюдается
н
еуклонный рост

заболеваемости, особенно среди лиц молодого и труд
о-
способного возраста, тяжелые поражения всех функционально важных
структур глаза и рекордные показатели инвалидности в данной нозоолог
и-
ческой группе
.


Данное пособие

окажет существенную помощь врачам постд
ипло
м-
ного обучения в работе с пациентами, страдающими увеитами. Предста
в-
ленн
ая

информация позволит проводить более эффективные реабилит
а-
ционные мероприятия пациентам этой тяжелой категории.




Библиографический список


1.

Гинцбург А.Л. Полимеразная цепная
реакция в диагностике и ко
н-
троле лечения инфекционных заболеваний / А.Л. Гинцбург, Ю.М. Романова
// Клин. лаб. диагностика.


1992.


№2.


С. 35
-
39.

2.

Зайцева Н.С.
Увеиты /

Н.С. Зайцева, Л.А.


Кацнельсон
.


М.: Мед
и-
цина, 1984.


318 с.

3.

Зайцева Н.С.
Иммунологические методы в диагностике увеитов:
Метод. рекомендации / Н.С. Зайцева, О.С. Слепова, Л.Е. Теплинская.


М.:
НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1989.


39 с.

4.

Зайцева Н.С. Нарушения иммунитета и лечение увеитов // Н.С.
Зайцева, О.С. Слепова, Л
.Е. Теплинская.


М.: НИИ глазных болезней им.
Гельмгольца, 1991.


29 с.

5.

Калибердина А.Ф.
Поражение глаз при токсоплазмозе /
А.Ф. Кал
и-
бердина, Л.Е.

Теплинская
// Проблема токсоплазмоза.


М.: Медицина,
2000.


320 с.

6.

Кански Дж. Дж. Клиническая офтальмоло
гия / Дж. Дж. Кански: под
ред. В.П. Еричева.
-

М: Медицина, 2006.


733 с.

7.

Катаргина Л.А. Эндогенные увеиты у детей и подростков / Л.А. К
а-
таргина, А.В. Хватова.


М.: Медицина, 2000.


320 с.

8.

Катаргина Л.А. Увеиты: патогенетическая иммуносупрессивная т
е-
рап
ия/ Катаргина Л.А., Архипова Л.Т.


М., 2004.


100 с.

9.

Кацнельсон Л.А. Увеиты (клиника, лечение) / Л.А. Кацнельсон, В.Э.
Танковский.


М: Медицина, 2003.


286 с.

10.

Космирова Н.Е. Увеиты у детей: особенности этиологии, клиники и
лечения в современных условия
х / Н.Е. Космирова, О.В. Жукова, Т.Ф. Ак
и-
мова и др. // Ерошевские чтения.


Самара, 2002.


С. 490
-
491.

11.

Онищенко А.Л. К клинике интраокулярного герпеса / А.Л. Онище
н-
ко // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патол
о-
60

гии органа зрен
ия: Тез. Юбилейной науч.
-
практической конф., посвяще
н-
ной 80
-
летию проф. А.И. Еременко.


Краснодар, 2002.


С. 203
-
204.

12.

Сенченко Н.Я. Увеиты / Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В.


М.: ГЭОТАР
-
Медиа.


2010.


144 с.

13.

Теплинская Л.Е. Современный взгляд н
а проблему увеитов / Л.Е.
Теплинская // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл.


Часть I.


М., 2000.


С. 32
-
39.

14.

Ченцова О.Б.

Туберкулез глаз /
О.Б. Ченцова
.


М.: Медицина,
1990


256 с.

15.

Шатилова Р.И. Симпатическая офтальмия (ранняя диагностика,
п
рофилактика и лечение в современных условиях). Метод. рекомендации /
Р.И. Шатилова.
-

Красноярск, 2000.


24 с.

16.

Шкребец Г.В. Варианты клинического течения и эффективность
лечения периферического увеита у детей и подростков: Автореф. дис.
…канд. мед. наук
: 14.00.08 / НИИ РАМН.


М., 2009.


25 с.

17.

Adan A.
Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in tox
o-
plasmic retinochroiditis /

A. Adan, C. Mateo, C.

Wolley
-
Dog
// Am. J. Ophtha
l-
mol.


2003.


Vol. 135.


P. 386
-
387.

18.

Ahmed S. M. Combined pars plan
a vitrectomy and phacoemulsific
a-
tion to restore visual acuity in patients with chronic uveitis / S. M. Ahmed, T.
Fiore, P. Brazitikos // J. Cataract & Refractive Surgery.


2005.


Vol. 31, N 3.


P. 472
-
478.

19.

Androudi S. Combined pars plana vitrectomy an
d phacoemulsification
to restore visual acuity in patients with chronic uveitis / S. Androudi, M. Ahmed,
Ti Fiore // Amer. J. Ophthalmology.


2005.


Vol. 140, N 2.


P. 353.

20.

Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part I: Imm
u-
nology of the eye / L. Bielory // J. Allergy and Clinical Immunology.


2000.


Vol. 106, N 5.


P. 805
-
816.

21.

J. Kaplan // Chem. Immunol. Allergy.


2007.


Vol. 92.


P. 213
-
220.

22.

Bragy
-
McCreery K.M.
Congenital toxoplasmosis with unusual retinal
findings
/
K.M. Bragy
-
McCreery, M.A. Hussein, E.A.

Paysse
// Arch Orhthalmol.


2003.


Vol. 121.


P. 1200
-
1201.

23.

Brezin A.P.
Ophthalmic outcomes after prenatal and postnatal trea
t-
ment of congenital toxoplasmosis /



//
Am. J. Opthalmol.


2003.


Vol. 135


P. 779
-
784.

24.

Brockhurst R.J.
Intermediate uveits: what is the natural course of the
disease and its relationship with other systemic diseases? /
R.J. Brockhurst, N.
Marcomichelaris, V. Konstantinidou et al.

// Eur.

J. Ophthalmol.


1994.


Vol. 4.


P. 223


227.

25.

Burmester G. Color atlas of immunology / G. Burmester, A. Pezzutto.


New York: Thieme Stuttgart, 2007.


427 p.

26.

Chang J. H. Uveitis: a global perspective / J. H. Chang, D. Wakefield //
Ocul. Immunol. Infla
mm.


2002.


Vol. 10, N 4.


P. 263
-
279.

61

27.

Chang J. H. Acute Anterior Uveitis and HLA
-
B27 / J. H. Chang, P. J.
McCluskey, D. Wakefield // Survey of Ophthalmology.


2005.


Vol. 50, N 4.



P. 364
-
388.

28.

Cunningham E. T. Uveitis in children / E. T.
Cunningham // Ocul. I
m-
munol. Inflamm.


2000.


Vol. 8, N 4.


P. 251
-
261.

29.

Behçet Disease / C. Evereklioglu // Survey of Ophthalmology.


2005.


Vol. 50,
N 4.


P. 297
-
350.

30.

Friling R. Cl
inical Course and Outcome of Uveitis in Children / R.
Friling, M. Kramer, M. Snir // AAPOS.


2005.


Vol. 9, N 4.


P. 379
-
382.

31.

-
Sparing Therapy for Noninfectious Ocular Inflammation / A. Galo
r, D. A. Jabs,
H. A. Leder // Ophthalmology.


2008.


Vol. 115, N 10.


P. 1826
-
1832.

32.

Hassenstein A. Optical coherence tomography in uveitis patients / A.
Hassenstein, A. A Bialasiewicz, G. Richard // Amer. J. Ophthalmology.


2000.


Vol. 130, N 5.


P
. 669
-
670.

33.

Helm C.J. Ocular tuberculosis / C.J. Helm, G.N. Holland // Surv. Op
h-
thalmol.


1993.


Vol. 38.


P. 229
-
256.

34.

Henrie R. Anterior Granulomatous Uveitis Associated with Multiple
Sclerosis / R. Henrie // Optometry


2006.
-

Vol. 77, N 6.


P. 291.


35.

Herbert H.M. Risk factors for elevated intraocular pressure in uveitis /
H.M. Herbert, A. Viswanathan, H. Jackson // Amer. J. Ophthalmology.


2004.

Vol. 138, N 5.


P. 900.

36.

-
versus
-
Host
Disease /



2007.


Vol. 114, N 4.


P. 794
-
797.

37.

Hoang L. T. Primary Sclerosing Cholangitis and Uveitis: A Case Series
/ L. T. Hoang, L. L. Lim, R. C. Walton // Amer. J. Ophthalmology.


2007.


Vol.
143
, N 3.


P. 534
-
536.

38.

Jiménez Martínez M.C. Uveitis immunopathology: currents knowledge,
clinical correlation and research perspectives in the immue
-
ocular area / M.C.
Jiménez Martínez, I. Carrera, M. Pedroza Seres // Rev. Alerg. Mex.


2007.


Vol. 53.


P. 226
-
235.

39.

Kadayifcilar S. Uveitis in childhood / S. Kadayifcilar, B. Eldem, B. T
u-
mer // Amer. J. Ophthalmology.


2004.


Vol. 138, N 3.


P. 516
-
517.

40.

Kawaguchi T. Phacoemulsification cataract extraction and intraocular
lens implantation in patients wi
th uveitis / T. Kawaguchi, M. Mochizuki, K. Miyata
// J. Cataract & Refractive Surgery.


2007.


Vol. 33, N 2.


P. 305
-
309.

41.

Knisely T.L. Morphologic and ultrastructural examination of I
-
A+cells in
the murine iris / T.L. Knisely, T.M. Anderson, M.E. Sherw
ood // Invest. Ophtha
l-
mol. Vis. Sci.


1991.


Vol. 32.


P. 2423
-
2431.

42.

Kodsi S. R. Time of onset of uveitis in children with juvenile rheumatoid
arthritis / S. R. Kodsi, S E. Rubin, D. Milojevic // AAPOS.


2002.


Vol. 6, N 6.


P. 373
-
376.

62

43.

Kump L. I.
Visual Outcomes in Children with Juvenile Idiopathic Arthr
i-
tis

Associated Uveitis / L. I. Kump, R. A. C. Castañeda, S. N. Androudi // Op
h-
thalmology.


2006.


Vol. 113, N 10.


P. 1874
-
1877.

44.

Kump L. I. Ultrasound Biomicroscopy in Anterior Uveitis / J. K.
Ahn, I.
Y. Jeong // Ophthalmology.


2008.


Vol. 115, N 10.


P. 1851
-
1851.e3.

45.

Matsuo T. Fluorescein angiographic features of tubulointerstitial n
e-
phr
i
tis and uveitis syndrome / T. Matsuo // Ophthalmology.


2002.


Vol. 109, N
1.


P. 132
-
136.

46.

Menezo V.

The Development of Complications in Patients With Chro
n-
ic Anterior Uveitis / V. Menezo, S. Lightman // Amer. J. Ophthalmology.


2005.


Vol. 139, N 6.


P. 988
-
992.

47.

Nussenblatt R. Uveitis: fundamentals and clinical practice. 2nd ed. / R.
Nussenblatt, S
. Whitcup, A. Palestine.


Chicago: Year Book Medical Publishers
Inc., 1996.


413 p.

48.

Nussenblatt R. B. Vitamin E in the Treatment of Uveitis
-
Associated
Macular Edema / R. B. Nussenblatt, J. Kim, D. J.S. Thompson // Amer. J. Op
h-
thalmology.


2006.


Vol.
141, N 1.


P. 193
-
194.

49.

Rosenbaum J. T. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Third
Edition / J. T. Rosenbaum // Amer. J. Ophthalmol.


2004.


Vol. 138, N 4.


P.
706.

50.

Spalton D. J. Atlas of Clinical Ophthalmology / D. J. Spalton.


London:
Medical Publishing House, 2005.


723 p.

51.

Tugal
-
Tutkun I. Retrospective analysis of children with uveitis treated
with infliximab / I. Tugal
-
Tutkun, Ö. Ayranci, Ö. Kasapcopur // AAPOS.


DOI:
10.1016/j.jaapos.2008.08.007.











Приложенные файлы

  • pdf 14988101
    Размер файла: 805 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий