Определялись следующие показатели: 1. Средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, в дневное и ночное время. Кузнецов Виктор Валериевич АМН Украины, Институт геронтологии.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
��1 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ГУ „ИНСТИТУТ ГЕРОНТОЛОГИИ ИМЕНИ
Д.Ф. ЧЕБОТАРЕВА
НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
УКРАИНЫ”
На правах рукописи
Скачковой Натальи Александровны
УДК 616.831
005.1
08:
615.849.11
КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ
МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ
НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА И СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
14.01.15
нервные болезни
диссертация на соискание ученой
степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
Кузнецов
Светлана Михайловна
профессор,
лен
кор
. НАМН Украины
Киев
��2 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
………………………………………..
ВВЕДЕНИЕ
…………………………………………………………………
………
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
……………………………………………...
1.1.
Клинико
эпидемиологическая характеристика ишемическо
го инсульта.
1.2.
Современные представления о механизмах
восстановления при инсульте
и транскраниальная магнитная стимуляция
……………………………
1.3.
Диагностические возможности транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов, перенесших инсульт
………………………………………...
1.4.
Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в
системе
медицинской
реабилитации пациентов, перенесших инсульт
………...
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИ
…………………...
2.1
Клиническая характеристика обследованных больных
……………
………
2.2.
Методы исследования
……………………………………
…………………
2.3.
Методы
восстановительного
лечения
………………………………………
РАЗДЕЛ 3.
ХАРАКТЕРИСТИКА
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ПИРАМИДНОГО ПУТИ
ПО ДАННЫМ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ
МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯ
ТОРНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
СТАДИИ И ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
……...
3.1.
Анализ
функционального состояния пирамидного пути у пациентов с
дисциркуляторной энцефалопатией
стадии по данным транскраниальной
агнитной стимуляции
………………………………………………………….
…6
3.2.
Анализ
функционального состояния пирамидного пути у пациентов,
перенесших ишемический
инсульт, в восстановительный период
по данным
транскраниальной магнитной стимуляции
...................................
......................
��3 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАЗДЕЛ 4. КЛИНИКО
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИРАМИДНОГО ПУТИ У
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С РАЗЛИЧНОЙ
ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
……………
………
РАЗДЕЛ
. ОЦЕНКА КУРСОВОГО ВЛИЯНИ
Я РИТМИЧЕСКОЙ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПИРАМИДНОГО
ПУТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
……..
5.1.
Анализ влияния курсового применения ритмической транскраниальной и
периферической магни
тной стимуляции на динамику жалоб, неврологического
статуса, когнитивных функций, двигательную и социально
бытовую
активность у пациентов, перенесших ишемический инсульт (плацебо
контроль)
……………………………………………………………….
5.2.
нализ
влияния
курсового при
менения ритмической транскраниальной и
периферической магнитной стимуляции на функциональное состояние
пирамидного пути у пациентов, перенесших ишемический инсульт
(плацебо
контроль)
………………………
…………………………………...
…………….
РАЗДЕЛ
. КОМПЛ
ЕКСНЫЙ АНАЛИЗ
ВЛИЯНИЯ
РИ
ТМИЧЕСКОЙ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ НА ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА
(ПЛАЦЕБО
КОНТРОЛЬ)…………….
…………...
106
РАЗДЕЛ
ХАРАКТЕРИСТИКА
КУРСОВОГО
ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕ
СКОЙ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ НА
ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ
ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА
, СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И
ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ СЕРДЦА
…………………………………………….………...
нализ
влияния ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции на церебральную гемодинамику у пациентов,
��4 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;перенесших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации очага
(плацебо
контроль)
…………………………
…………………….
……….………1
. Анализ влияния
ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции на
электрогенез сердца и
системную гемодинамику у
пациентов, перенесших ишемический инсульт
………………………
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
……………..
ВЫВОДЫ
………………………………………………………
………………
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
………………………………..…
……..
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
………………………………………………………...
ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………...1
��5 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД
артериальное давление
АК
амплитудный коэффициент
БА
базилярная артерия
вызванный моторный
потенциал
ВОП
время общего проведения
ВПП
время периферического проведения
ВСА
внутренняя сонная артерия
ВЦМП
время центрального моторного проведения
ВЦМП
время центрального моторного проведения по
волне
ГБ
гипертоническая болезнь
ДАД
диастол
ическое артериальное давление
ДЭ
дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА
задняя мозговая артерия
ишемический инсульт
кВМ
кортикальный вызванный моторный
потенциал
ЛСК
линейная скорость кровотока
линейная систолическая скорость кровотока
МИ
мозговой инсульт
магнитная стимуляция
МРТ
магнит
резонансная томография
НМК
нарушение мозгового кровообращения
ОНМК
острое нарушение мозгового кровообращения
позвоночная артерия
ПЛ
ериферическая латентность
ПЭТ
позитронно
эми
сионная томография
САД
систолическое артериальное давление
��6 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;СД
сахарный диабет
СМА
средняя
мозговая артерия
СМАД
суточное мониторирование артериального давления
ТМС
транскраниальная магнитная стимуляц
ТЭС
транскраниальная электрическая стимуляция
рТМС
ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция
рПМС
ритмическая периферическая магнитная стимуляция
УЗДГ
ультразвуковая допплер
графия
церебральный атеросклероз
циркадный индекс
центральная нервная система
частота сердечных сокращений
ЭКГ
электрокардиография
ЭНМГ
электронейромиография
ЭЭГ
элекроэнцефалография
BDNF
нейротрофический фактор головного мозга
��7 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Мозг
овой инсульт является одной из основных причин инвалидизации и
социально
бытовой дезадаптации
населения во всем мире [
, 93, 15
. В
Украине ежегодно регистрируется более 120 тысяч инсультов (80
% из них
ишемические)
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;71,
].
Инвалидами становятся
около 70
% пациентов,
выживших после инсульта, причем примерно 20
% из них, нуждаются в
постоянном постороннем уходе
&#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;44&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;].
К концу острого периода инсульта
двигательные нарушения в виде гемипареза и
гемиплегии наблюдаются у 85
%, к концу 1
го года
у 70
% пациентов, речевые нарушения к концу острого
периода
у 36
%, к концу 1
го года
у 18
% пациентов
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;80&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;].
Аффективные
нарушения, наряду с неврологическими, являются распространенными
последствиями инсульта, в частности, более 50
% пациентов, перен
есших
инсульт, страдают тревожно
депрессивными расстройствами
&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;61&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;].
У 25
%
пациентов, перенесших инсульт, в течение года развивается сосудистая
деменция
&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;44, 91
].
Все это определяет чрезвычайную актуальность
совершенствования системы реабилитации пациен
тов, перенесших инсульт.
Основной задачей восстановительной терапии является ликвидация или
уменьшение патологических систем, формирующих стойкие неврологические
симптомы, что может быть достигнуто за счет физиологических механизмов
саногенеза либо с помощ
ью рационального сочетания фармакологического и
немедикаментозного воздействия
&#x/MCI; 19;&#x 000;&#x/MCI; 19;&#x 000;5, 44, 74
Интенсивные инженерные и клинические разработки, проведенные в
течение последних двух десятилетий, привели к появлению нового направления
в реабилитации пациентов,
перенесших инсульт
неинвазивной стимуляции
головного мозга
&#x/MCI; 22;&#x 000;&#x/MCI; 22;&#x 000;62,
112,
148, 211, 219
, 221
].
Одним из перспективных методов
��8 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;неинвази
вной стимуляции головного мозга
является транскраниальная
магнитная стимуляция (ТМС)
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;23, 25, 121
Разработка метода ТМС ст
ала вехой в развитии неинвазивных методов
исследования головного мозга. В 1985 году группа ученых Шеффилдского
университета во главе с
Anthony
Barker
создали первый серийный аппарат,
обладающи
достаточной мощностью для возбуждения моторной коры
головного
мозга человека через кости черепа и, в результате этого,
способный
вызывать движения в верхних и нижних конечностях
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;109
110
].
В основе
действия метода ТМС лежит стимуляция нервной ткани с использованием
переменного магнитного поля, базирующаяся на открыти
и Майкла Фарадея
(1831
г.)
влияния
переменно
магнитно
го поля,
индуциру
ющего
электрический ток в находящемся рядом проводнике, причем сила тока прямо
пропорциональна частоте изменения магнитного поля
&#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;54&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;].
При ТМС в катушке
стимулятора происходит генераци
я электромагнитного импульса, в результате
чего в находящихся рядом нервных тканях генерируется переменное
электрическое поле, которое приводит к появлению импульсного тока
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;14&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;].
помощью ТМС достигается стимуляция нервной ткани при отсутствии
прохождения
электрического тока через кожу, кости черепа и оболочки
головного мозга, что обуславли
вает безболезненность процедуры
Магнитная
стимуляция относится к безэлектродным методам, не требует предварительной
обработки кожных покровов и снятия одежды
&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;8, 142
В настоящее время ТМС используется для исследования
функционального состояния кортико
спинального тракта, уточнения
локализации очага поражения, прогнозирования восстановления утраченных
функций, оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприяти
й,
научных исследований
а также все более увеличивается интерес к
терапевтическому использованию данного метода
30,
32, 35, 47, 53, 101,
106
, 219
Лечебное действие ТМС связано с предъявлением повторяющихся
магнитных стимулов. Данный способ при
менения переменного магнитного
��9 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;поля получил название ритмической ТМС (рТМС)
[8]
. Первая успешная
попытка лечебного воздействия с помощью рТМС была предпринята в 1993
году
Hoflich
и сотрудниками на двух больных с депрессией
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;8&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;].
рТМС является
неинвазивным и
безболезненным методом, который позволяет модифицировать
кортикальную активность на определенный период времени и в определенной
области головного мозга
[122
].
Электрическое поле, индуцируемое рТМС в
мозге, возбуждает или тормозит нейрональные структуры р
асположенные под
индукционной катушкой или на расстоянии, но функционально связанные со
стимулируемой областью
&#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;27, 124
, 168
рТМС оказывает активирующее
влияние на ретикулярную формацию и дофаминергические структуры мозга,
что способствует активации комп
енсаторно
восстановительных процессов в
головном мозге
Установлено, что некоторые нейротрофические факторы,
синтез которых стимулирует ТМС, способны предотвращать
программированную клеточную смерть (апоптоз) в отдельных нейрональных
популяциях
&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;61&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;]. Таким
образом, с помощью рТМС осуществляется внешнее
неинвазивное усиление пластичности мозга
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;26&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;]. &#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;В настоящее время установлено, что механизмы нейропластичности и
нейрогенеза лежат в основе восстановления и компенсации нарушенных
функций нервной системы
&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;20,
, 98
140,
178, 217
].
Нейропластичность
способность нервной ткани к структурно
функциональной перестройке,
является одним из фундаментальных свойств
нервной системы
, названное И.П.
Павловым «механическим иммунитетом». Он отметил, что в нервной системе
и, особенно в ее центральном отделе, объединяющим все деятельности
организма, этот принцип «механического иммунитета», достигает высочайшего
совершенства
&#x/MCI; 18;&#x 000;&#x/MCI; 18;&#x 000;39&#x/MCI; 19;&#x 000;&#x/MCI; 19;&#x 000;].
Пластические изменения в
центральной нервной системе
в частности
в головном мозге про
исходят постоянно под влиянием
экзогенных и эндогенных факторов. Пластические перестройки не
ограничиваются морфологическим субстратом, как это предполагалось ранее,
детерминируют
структ
урно
функциональные перестройки
��10 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Применение рТМС в системе реаб
илитации пациентов, перенесших
инсульт, основано на представлении о межполушарном взаимодействии, в
соответствии с которым возбудимость пораженного полушария снижается на
фоне дополнительного тормозного влияния со стороны гиперактивированного
интактного по
лушария
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;149, 153
].
Следовательно, для восстановления
нарушенного межполушарного баланса необходимо снижать возбудимость
интактного полушария, используя низкочастотную стимуляцию, ≤1Гц или
повышать возбудимость пораженного полушария с помощью высокочастотн
ой
стимуляции, >1Гц
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;156, 167
В проведенных на сегодняшний день
исследованиях пол
учены положительные результаты
и применении
низкочастотной
&#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;103, 131, 141, 150, 166
высокочастотной рТМС
&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;94, 160
, 194
а также предприняты успешные попытки билатеральн
ой стимуляции головного
мозга
пациентов, перенесших инсульт
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;46, 189
Мета
анализ 18 рандомизированных плацебо
контролируемых
исследований по изучению эффективности рТМС у пациентов, перенесших
инсульт, п
оказал
, что рТМС положительно влияет на восстанов
ление
нарушенных двигательных функций
&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;133
Однако, несмотря на полученные положительные клинические и
инструментальные данные применения рТМС в системе реабилитации
пациентов, перенесших инсульт, физиологические и нейробиологические
механизмы лечебного в
оздействия, изучены недостаточно
&#x/MCI; 19;&#x 000;&#x/MCI; 19;&#x 000;133, 197
Кроме того, получены данные о функциональной реорганизации и
повышении возбудимости двигательной коры головного мозга под влиянием
ритмической периферической магнитной стимуляции (рПМС) у здоровых
добровольцев
&#x/MCI; 24;&#x 000;&#x/MCI; 24;&#x 000;170&#x/MCI; 25;&#x 000;&#x/MCI; 25;&#x 000;], что определяет перспективность комбинированного
использования рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов, перенесших
инсульт.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность избранной темы,
медико
социальную значимость проблемы и формирует стратегию н
аучных
исследований.
��11 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа связана с научной темой отдел
сосудистой
патологии головного мозга ГУ „Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева
НАМН Украины”: «
Анализ механизмов влияния т
ранскраниальной магнитной
стимуляции на функциональное состояние мозга и сердечно
сосудистую
систему больных, перенесших ишемический инсульт
и разработка критериев
эффективности терапии”
№ госрегистрации
0113
02117
, срок выполнения
2013
2015 гг.
Цель
исследования
повысить
эффективность
медицинской
реабилитации
больных
перенесших
ишемический
инсульт
основании
применения
ритмической
транскраниальной
и периферической
магнитной
стимуляции
Задачи исследования.
Выяснить
особенности
функционального с
остояния
пирамидного
пути
пациентов с
дисциркуляторной
энцефалопатией
стадии
у больных
перенесших
полушарн
ишемический инсульт
по результатам
ТМС
Провести
клинико
нейрофизиологический
анализ
функционального
состояния
пирамидного
пути
у больны
перенесших
полушарн
ишемический инсульт
разной степенью
выраженности
двигательных
нарушений
Оценить
влияние
ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции
когнитивные
функции
двигательную
активность
мышечный
тонус
уровень
социально
бытовой
активности
функциональное
состояние
пирамидного
пути
у больных с
полушарн
ым ишемическим
инсультом
Проанализировать
влияние
ритмической транскраниальной и
периферической магнитной стимуляции
биоэлектрическую
активность
головного
мозг
а у больных
перенесших
ишемический инсульт
учетом
полушарно
локализации
очага
��12 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;5. &#x/MCI; 59;&#x 000;&#x/MCI; 59;&#x 000;Определить
влияние
ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции
на состояние
церебральной
гемодинамики
у больных
перенесших
ишемический инсульт
етом
полушарно
локализации
очага
Оценить
влияние
ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции
на состояние
системной
гемодинамики
электрогенез
сердца
у больных
перенесших
полушарн
ишемический инсульт
Объект исследования.
Ишем
ический инсульт в каротидном бассейне в восстановительный
период у больных пожилого возраста, дисциркуляторная атеросклеротическая и
гипертоническая энцефалопатия
стадии.
Предмет исследования.
Показатели
мозгового кровотока,
биоэлектрической активност
головного мозга,
функционального состояния пирамидного пути и сердечно
сосудистой системы, неврологического, функционального статуса,
когнитивных функций
Методы исследования:
Клинико
неврологическое
и лабораторно
инструментальное
обследование
Тестиров
ание по
шкале
Оценка клуба моторики
модифицированной
шкале спастичности Ашфорт,
индексу Бартел
шкале
мини
тест ментального
состояния
Транскраниальная магнитная стимуляция (
магнитный стимулятор MagPro
R100;
Medtronic A/S, Дания
) с эл
ектронейромиографие
й (Нейро
МВП
микро,
Россия)
Исследование состояния моз
ового кровотока с помощью метода
ультразвукового дуплексного сканирования
кстра
и интракраниальных
отделов магистральных артер
й головы и шеи на ульразвуковом аппарате
Philips
EnVisor
Philips
ектро
нцефалографи
с последующим анализом электрической
активности головного мозга на электро
нцефалог
афе «
Neurofax
1100
��13 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;K&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;»; аппарат «
NIHON
KOHDEN
Холтеровское мониторирование
электрокардиограммы
артериального
давления
с помощью комплекса
«Кард
техника
04» ЗАО «Инкарт»
МРТ головного мозга для верификации очага инфаркта и его локализации
на томографе 1.5 Т
Magnetom
Vision
Plus
Siemens
Статистический анализ с помощью пакета
Statistica
6,0
расчет среднего
значения, среднего квадратического о
тклонения, статистической значимости с
помощью параметрического
критерий Стъюде
нта) и непараметрического
методов (
кси
квадрат
Научная новизна.
Впервые
по результатам
ТМС
определены особенности
функционального
состояния
пирамидного
пути
у больных
пожилого
возраста
перенесших
атеротромботический
полушарн
По результатам
ТМС
на основании
анализа
функционального состояния
пирамидного
пути
у больных
перенесших
разной степенью
двигательных
нарушений
разработана
количественная
градация
ст
епеней
снижения
возбудимости
двигательной
коры
головного мозга.
Доказана
эффективность
курсового
применения
рТМС и рПМС
системе
медицинской
реабилитации
больных
на основании
анализа
результатов
действия
метода
когнитивные
функции
двигательную
ктивность
мышечный
тонус
уровень
социально
бытовой
активности
функциональное
состояние
пирамидного
пути.
Установлен
полушарные
особенности
влияния
рТМС и рПМС
на
структуру
биоэлектрическ
активност
головного
мозга
у больных с
полушарн
ым
У больных
левополушарным
изменения
биоэлектрической активности головного мозга
характеризовались
увеличением
мощности
диапазоне
альфа
ритма
и ростом
частоты
У больных с
правополушарным
наряду с увеличением
мощности
диапазоне
альфа
ритма,
отмечалось
снижение
мощности
диапазоне
тета
ритма
рост
частоты
альфа
ритма.
��14 &#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;Определены
полушарные
особенности
влияния
рТМС и рПМС
на
церебральную
гемодинамику
у больных с
полушарн
ым
при
левополушарном
гемодинамический
эффект
ритмической
транскраниальной и
периферической магнитной стимуляции
более
выраже
поскольку
церебральная
гемодинамика
улучшается
экстра
интракраниальных
сосудах
каротидного
вертебробазилярного
бассейна
пораженно
интактно
полушарий
при
правополушарном
церебральная
гемод
инамика
улучшается
только в
отдельных
сосудах
каротидного
вертебробазилярного
бассейна
пораженного полушария
Впервые
определено
влияние
курсового
применения
рТМС и рПМС
на
системн
гемодинамику
электрогенез
сердца
у больных с
атеротромботическим
Практическое значение.
Установлена высокая
информативность
основных
параметров
ТМС
исследовании
функционального состояния
пирамидного
пути
у больных с
полушарн
в восстановительном
периоде
заболевания.
На основании
комплексного
клинико
нейрофизиоло
гического
анализа
разработана
количественная
градация
степеней
снижения
возбудимости
двигательной
коры
головного мозга
которая рекомендована
для использования
клинической
практике
с целью определения
прогноза
восстановления и
формирования
индивидуальной
стратегии восстановления
двигательных
функций
у этой
группы
больных.
Разработана методика
применения
ТМС
рПМС
у больных
перенесших
полушарн
в восстановительном
периоде
Обоснована целесообразность применения
ТМС
рПМС
системе
медицинской
реа
билитации
больных пожилого
возраста
атеротромботическим
полушарн
на основании
анализа
влияния данного
метода
когнитивные
функции
двигательную
активность
уровень
социально
бытовой
активности
биоэлектрическую активность головного


мозга
церебра
льную
гемодинамику
функциональное состояние
пирамидного
пути.
Установлено отсутствие
негативного
влияния
ТМС
рПМС
на
функциональное состояние
сердечно
сосудистой
системы
у больных пожилого
возраста
атеротромботическим
полушарн
Результаты провед
енных исследований внедрены в практическую работу
отделения сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии
. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»,
кафедры неврологии и
еабилитационной медицины
Национального
медицинского университета им.
А.А. Бо
гомольца.
Личный вклад диссертанта.
Диссертация является самостоятельной
научной работой автора. Диссертантом совместно с научным руководителем
определена цель и задачи исследования.
Автор самостоятельно провел анализ
научной литературы по данной проблеме,
обосновал актуальность и
необходимость проведения данного исследования, а также адаптирова
методик
проведения комбинированной транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции.
Основной вклад диссертанта состоит в проведении
комплексного клинико
врологического, инструментального исследования.
Самостоятельно провед
на статистическая обработка данных с применением
компьютерных программ, обобщены и проанализированы полученные
результаты. Автором самостоятельно написаны все разделы диссертации,
сформу
лированы основные положения, выводы и практические рекомендации.
Подготовлены и опубликованы результаты исследования.
Апробация результатов диссертации.
Основные положения
дис
сертационной работы сообщены на
II Международной научно
практической
конференции
«Сердце и мозг» (г. Севастополь, 26
27 ноября 2012
), XIV
международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (г. Судак, 18
20 апреля
2012 г
.), 4
международном симпозиуме по нейрокардиологии
, 3
международном симпозиуме по неинвазивной электрокардио
логии
г.
Белград
29 сентября, 2012 г
.),
юбилейной научно
практической конференции с
��16 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;международным участием
«Рефлексотерапія в Ук
раїні: досвід та перспективи»
(г. Киев, 4
5 октября
2012
), II международном медицинском конгрессе
«Впровадження сучасни
х досягнень медичної науки в практику охорони
здоров'я України» (
. Кие
, 16
19 апреля
2013 г
.),
European
stroke
conference
г.
Лондон, 28
31 мая
2013 г
.),
th
International
Conference
Non
Invasive
Brain
Stimulation
г.
Лейпциг, 19
21 березня 2013 г
), научной конференции молодых
ученых с международным участием
«Актуальні проблеми геронт
ології та
геріатрії», посвященной памяти академика В.В. Фрольки
са (
Київ,
25
января
2013 г.
),
международной конференции «Основные направления
фармакотерапии в н
еврологии»
(г. Судак
26 апреля 2013 г
.).
Публикации.
По теме диссертации опублик
овано 1
научных работ, из
них
статей в научных журналах, рекомендованных
МОН
Украины,
1 статья в
периодических изданиях,
тезисов в сборниках материалов научно
практич
еских конференций и съездов,
в том числе
в иностранных
и 1
методические рекомендации.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на
страниц
машинописного текста и содержит вступление, обзор литературы, раздел
материалы и методы исследования, 5
раздело
в собственных наблюдений, а
так
же анализ и обобщение результатов, выводы, практические рекомендации.
Список использованной литературы содержит 2
источник
, из них
98
кириллицой,
латиницей. Работа иллюстрирована
рисунками и
таблицами.
��17 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАЗДЕЛ 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
Клинико
эпидемиологическая характеристика ишемического
инсульта
Мозговой инсульт (МИ) является
одной из наиболее актуальных проблем
здравоохранения третьего тысячелетия, что обусловлено
высокой
летальностью, значительной и
нвалидизацией и социально
бытовой
дезадаптацией этой группы пациентов
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;10, 50, 64, 75, 78
].
Заболеваемость
МИ в странах с высоким уровнем доходов по классификации Всемирного банка
составляет 94 на 100
000 человек, тогда как в странах с низким и средним
уровнем доходов (к которым относится и Украина) этот показатель равен 117
на 100
000 человек
В течение последних 40 лет отмечается отчетливая
тенденция к изменению этого показателя: в странах с высоким уровнем
доходов стандартизированная по возрасту забол
еваемость ежегодно снижается
на 1,1
%, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов она
увеличивается на 5,3
% в год
&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;63&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;].
В структуре МИ ведущее место занимает
ишемический инсульт
(ИИ)
(88
%), доля геморрагического инсульта за
последнее вр
емя снизилась с 20 до 12
&#x/MCI; 17;&#x 000;&#x/MCI; 17;&#x 000;95&#x/MCI; 18;&#x 000;&#x/MCI; 18;&#x 000;].
Среди основных подтипов
наиболее часто встречается атеротромботический подтип, развивающийся
вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных
артерий
&#x/MCI; 19;&#x 000;&#x/MCI; 19;&#x 000;9, 24
Факторы риска развития инсульта
разделя
ют на
контролируемые (те, на
которые можно повлиять) и
неконтролируемые (на
которые
влиять
невозможно, но их необходимо
принимать во внимание)
Основными
контролируемыми этиологическими факторами
развития ИИ
являются
атеросклероз
сосудов головного мозга
артериальная
гипертензия
а также
сочетание
Большое значение имеют
заболевания серд
ечно
сосудистой системы
��18 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;(инфаркт миокарда,
нарушения ритма
, пороки
клапанного аппарата,
атеросклеротическое поражение дуги аорты
) и
сахарный
диабет.
Среди
других
контрол
ируемых факторов
следует
отметить курение,
злоупотребление
алкоголем, гиперхолестеринемию
избыточный вес,
малоподвижный образ
жизни
стресс
[12]
контролируемым
факторам
риска развития инсульта
являются
возраст, пол
наследственность (родственники б
ольных инсультом
имеют
более высокий риск развития инсульта)
[12]
В настоящее время МИ является одной из ведущих причин смертности во
всем мире.
Согласно данным ВОЗ
в прошедшем десятилетии от МИ умерли
более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших, более
% остались инвалидами
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;18&#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;].
Первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта
пациентов составляет 3,2 на 100
000 населения, при этом к труду возвращается
не более 20
% работавших ранее
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;44&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;].
Первичная инвалидность вследствие
инсульта в Укра
ине за 2008
2010 гг. для взрослого населения составила 10,6
9,3
9,9 случая
соответственно
&#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;59&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;].
Следствием этого являются огромные
экономические потери. В США затраты на протяжении жизни пациента,
перенесшего
И, составляют 90
000 долларов. В Великобритан
ии,
сопоставимой с Украиной по численности населения, прямые затраты службы
национального здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам,
перенесшим инсульт, составляют 2,8 млрд. фунтов стерлингов. Последствия
снижают качество жизни не только
пациента, но и членов его семьи и
ложатся тяжелым бременем на общество в целом
&#x/MCI; 9 ;&#x/MCI; 9 ;18, 60
Принимая во внимание высокие показатели заболеваемости МИ и, как
следствие, инвалидизации, высокую стоимость лечения и реабилитации, можно
прогнозировать дальнейшее ув
еличение организационной и финансовой
нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом
[74]
Для р
ешени
обозначенных проблем
необходимо глубокое понимание патохимических и
нейрофизиологических механизмов восстановления нарушенных
��19 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;неврологических фун
кций и разработка механизмов
управления
этими
процессами
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;44&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;]. &#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ; &#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;1.2. Современные представления о механизмах
восстановления при
инсульте и транскраниальная магнитная стимуляция
В основе восстановления и компенсации нарушенных функций при
инсульте лежат меха
низмы нейропластичности и нейрогенеза [
4, 6, 20,
41,
].
Нейропластичность
способность нервной ткани изменять структурно
функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных
факторов [
1, 19
]. Анатомической основой нейропластичности является
емоделирование кортикальных связей с активацией интактных нейрональных
структур, увеличение эффективности использования сохранившихся структур,
а также более активное использование альтернативных нисходящих путей
(например, неперекрещенных вентральных корт
ико
спинальных путей
ипсилатеральной стороны при гемиплегии) [
86, 88
]. В настоящее время
установлено, что процессы пластичности могут осуществляться и на
субкортикальных уровнях, а не ограничиваются изменениями корковых
структур. Так, лучшее восстановление
после инсульта наблюдается при
сохранности метаболической активности в таламусе и в структурах,
обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными отделами [
86, 88
Основными механизмами пластичности мозга являются изменения
функциональной активности сина
псов, формирование новых синапсов,
сопряженное с аксональным или дендритным спрутингом, длительное
потенцирование (
long
term
potentiation
) или подавление (
long
term
depression
&#x/MCI; 31;&#x 000;&#x/MCI; 31;&#x 000;6, 177
178
В результате проведенных исследований доказано, что син
апс
представляет собой не статическое, а динамическое образование. Некоторые
синапсы способны к регуляции своей собственной пластичности
явление,
получившее название «метанейропластичность»
&#x/MCI; 34;&#x 000;&#x/MCI; 34;&#x 000;26, 104
��20 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В восстановлении функций после повреждения ЦНС значим
ый вклад
вносят регенеративный и коллатеральный спрутинг, а также расширение
поверхности дендритов [
39, 116
]. При регенераторной форме спрутинга
проксимальный отрезок выпускает конус роста, который при благоприятных
условиях следует за дегенерирующим диста
льным участком и образует
синаптический контакт. Коллатеральный спрутинг
тоже часто
встречающийся вид восстановительной структурной пластичности в ЦНС. В
случае повреждения части нервных волокон интактные аксоны отдают
коллатерали, которые компенсируют п
овреждение ветвления. Этот вид
спрутинга успешно исследовался на зубчатой извилине гиппокампа крыс [
Механизмы долговременного потенцирования или подавления
регулируют эффективность синаптической передачи, изменение порога
возбудимости потенциалзависим
ых мембранных каналов, а также
компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном
уровнях [
Экспериментальные исследования позволили установить
исключительную роль
NMDA
рецепторов в инициации и реализации процессов
нейропластичности у
млекопитающих. Активация
NMDA
рецепторов
глутаматом увеличивает проницаемость клеточной мембраны для ионов
кальция, который является ключевым звеном активации Са
кальмодулинзависимой протеинкиназы 2 типа. Следствием этого служит
«усиление» деятельности син
апса
долговременная потенциация [
, 31
Нейроглия играет одну из ведущих ролей в модуляции нейрональной
активности. Глиальные клетки способны обмениваться между собой
информацией с помощью потока межклеточного кальция, щелевых контактов, а
также с помо
щью химических мессенджеров. Посредством высвобождения
нейротрансмиттеров и других внеклеточных сигнальных молекул, глия
способна регулировать возбудимость нейронов, а также модулировать
активность синаптической передачи в нейрональных сетях в целом
��21 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В последние годы получено множество доказательств вовлечения в
процессы нейропластичности нейротрофических ростовых факторов [
].
Среди множества нейротрофических факторов, описанных к настоящему
времени, особое место занимает нейротрофический фактор гол
овного мозга
brain
derived
neurotrophic
factor
BDNF
). Во взрослом организме
BDNF
играет
нейропротективную роль, угнетает клеточный апоптоз, препятствует гибели
нейронов и стимулирует рост холинэргических нервных волокон. Кроме того,
BDNF
способен индуцир
овать нейрогенез, синаптогенез и стремительные
изменения синаптической пластичности, которые лежат в основе обучения и
памяти во взрослом возрасте [
Определенную роль в нейропластических перестройках играют также
хемокины и внесинаптическая нейротранс
миссия [
Необходимо отметить, что нейропластичность во многом генетически
детерминирована. Так, в настоящее время наиболее изучен достаточно
распространенный в популяции полиформизм гена
BDNF
��22 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;На процессы нейропластичности и нейрогенеза можно влиять как при
помощи
фармакологических средств, так и используя немедикаментозные
методы [
48, 70, 92
Одним из перспективных методов немедикаментозной
физиотерапии при последствиях мозгового инсульта является
транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [21,
36, 49, 85
].
Со в
ремени возникновения ТМС, использование этого метода в
клинической нейрофизиологии, психиатрии, неврологии приобрело широкое
применение, преимущественно с диагностической и исследовательской целью,
но с растущей тенденцией использования в клинической практ
ике [
83, 97,
118,
120, 125
Физические основы стимуляции нервной ткани с использованием
переменного магнитного поля, базируются на фундаментальных открытиях в
области физики
[13
14, 54, 123]
Так, в 1820 году датский физик Ханс Кристиан
Эрстед открыл д
ействие электрического тока на магнитную стрелку и показал,
что токи в проводах создают магнитное поле. Эксперименты, проведенные
французским физиком и математиком Андре Мари Ампером,
продемонстрировали, что магнитное поле действует на провода с током.
Одн
ако переломным моментом в исследовании электромагнитного поля стало
открытие, сделанное великим английским физиком Майклом Фарадеем в 1831
году.
Им было показано, что электрическое поле возникает при всяком
изменении магнитного поля [
]. В 1896 году Жак А
рсен д’Арсонваль впервые
описал явление фосфенеза
субъективных ощущений вспышек света в глазах
испытуемого при помещении его головы в катушку с переменным магнитным
полем. В 1902 году появилось сообщение
Beer
о феномене фосфенеза при
воздействии переменн
ого магнитного поля, а в 1910 году
Thompson
было
установлено, что фосфенез наблюдается как при открытых, так и закрытых
глазах и не зависит от освещенности помещения [123]. В 1965 году
Bickford
Fremming
удалось произвести стимуляцию лицевого нерва синусо
идальным
магнитным полем [8,
51, 54
��23 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;И, наконец, в 1985 году в университете Шеффилда (Великобритания)
группой ученых во главе с
Anthony
Barker
, благодаря интенсивным
инженерным и клиническим разработкам, впервые был создан магнитный
стимулятор, обладающий
достаточной мощностью, чтобы возбуждать
моторную кору головного мозга непосредственно через черепную коробку и
вызывать мышечные сокращения в конечностях
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;14, 110
]. Данная методика
получила название «транскраниальная магнитная стимуляция». Применение ее
ля стимуляции двигательных корешков спинного мозга и периферических
нервов обусловило появление более общего названия «магнитная стимуляция»
(МС) [
Магнитный стимулятор состоит из двух основных элементов: системы
конденсаторов высокого напряжения (400В
3кВ), способных к разряду с
большой силой тока (4кА
20кА) и индукционной катушки [
101
]. Для фиксации
катушки при длительной стимуляции используют специальный устойчивый
штатив. С целью обеспечения неподвижного положения головы пациента во
время стимуляции
необходимо удобное нейрофизиологическое кресло и опора
под подбородком. Индукционная катушка состоит из медной обмотки
либо
круговой на круглой катушке, либо в виде горизонтальной восьмерки на
катушке в виде восьмерки или бабочки. Наружный и внутренний
диаметр,
число витков, индукция магнитного поля бывают различными у разных
индукционных катушек. Пульсирующий (импульсный) ток генерируется
электрической цепью, в состав которой входит конденсатор, соединенный со
стимулирующей индукционной катушкой. После
зарядки конденсатора до
определенного уровня происходит его разряд через индукционную катушку
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;8,
101
]. Напряженность создаваемого магнитного поля пропорциональна
протекающему через индукционную катушку току. Направление этого тока
определяется направление
м линий магнитного поля в трехмерном пространстве
по правилу правой руки. Очень важно правильное расположение индукционной
катушки на голове пациента, что может быть достигнуто либо при помощи
чепца стандартных электродов для электроэнцефалографии по между
народной
��24 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;системе «10
20», либо с помощью стереотаксической нейронавигации, которую
выполняют с помощью функциональной визуализации головного мозга [
8, 58
193
Необходимо отметить, что термин «магнитная стимуляция» не совсем
точен, поскольку магнитное по
ле само по себе не стимулирует корковые
нейроны [
101
]. Быстрое изменение импульсного магнитного поля приводит к
возникновению электрического тока в проводящих средах, например
нервной
ткани. Таким образом, на нейронном уровне магнитная стимуляция возбужда
ет
нервные структуры посредством тех же механизмов, что и транскраниальная
электрическая стимуляция (ТЭС). Однако ТМС по сравнению с ТЭС имеет
большую фокусировку индуцированного электрического поля и глубину
проникновения в мозговую ткань не более 2
3 см
&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;54, 207
]. Это определяет
влияние ТМС преимущественно на верхние слои коры головного мозга.
Неоспоримым преимуществом МС является ее безболезненность и
комфортность для пациента, так как интенсивность индуцированного
электрического поля недостаточна для во
збуждения болевых рецепторов кожи
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;120
Прохождение через мембрану нервной клетки электрического тока ведет
к деполяризации, развитию и дальнейшему распространению потенциала
действия. При ТМС деполяризация в первую очередь возникает в нейронах,
аксоны и
дендриты которых расположены параллельно поверхности головного
мозга, так как именно в них образуется разность потенциалов между
различными участками аксона или, соответственно, дендрита [
].
Индуцируемый импульс распространяется как ортодромно, так и ант
идромно,
то есть направление распространения импульса может совпадать с
направлением проводящего пути или быть направлено противоположно.
Глубина проникновения магнитного поля определяется интенсивностью
магнитного стимула, поскольку напряженность магнитно
го поля убывает очень
быстро
прямо пропорционально кубическому корню из расстояния
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;14, 101
��25 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В ответ на однократно предъявленный стимул в двигательной коре
головного мозга появляется залп нисходящих волн возбуждения. При этом
обнаружены два типа волн. В
озбуждение проксимальной части аксонов
быстропроводящих мотонейронов кортико
спинального тракта на уровне
первых 3 перехватов Ранвье приводит к появлению
волны (
direct
wave
прямая волна), дальнейшее увеличение силы стимула реализуется
возникновением
волн (
indirect
wave
непрямая волна), местом генерации
которых являются корковые вставочные нейроны. От интернейронов
возбуждение передается на мотонейроны, а затем по толстым
миелинизированным быстропроводящим волокнам
к периферическим
нервам, что в ко
нечном итоге реализуется соответствующей мышцей
эффектором [
54, 101
]. Кроме вставочных нейронов, в возбуждении коркового
мотонейрона могут принимать участие и мелкие пирамидные клетки 3 и 4 слоев
коркового вещества. Таким образом, при предъявлении надпорог
ового стимула,
возбуждение центральных или периферических нервных структур реализуется
появлением вызванного моторного потенциала (ВМП) с определенной тестовой
мышцы, который может быть зарегистрирован с помощью
электронейромиографии (ЭНМГ). Для этого необ
ходимо, чтобы магнитный
стимулятор и электронейромиограф были синхронизированы с помощью
триггерной связи. Интенсивность стимула, а также последовательность
подаваемых стимулов регулируется компьютером с помощью
соответствующего программного обеспечения [5
4].
Экспериментальные работы показали, что наиболее чувствительны к
ТМС интернейроны моторной коры больших полушарий головного мозга. При
МС в области спинного мозга местом воздействия МС являются двигательные
корешки в месте их выхода из спинномозгового к
анала
&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;54&#x/MCI; 17;&#x 000;&#x/MCI; 17;&#x 000;]. &#x/MCI; 18;&#x 000;&#x/MCI; 18;&#x 000;При ТМС могут использоваться единичные магнитные стимулы
(одноимпульсная ТМС) и серии повторных магнитных стимулов с различной
частотой (ритмическая ТМС). Одноимпульсная ТМС применяется с
диагностической целью, а рТМС
с лечебной
��26 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Противо
показания для выполнения ТМС определяются рядом
физических и биологических факторов
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;72, 84, 96
].
Магнитное поле приводит к
разогреву и поляризации металлических деталей. Поэтому абсолютными
противопоказаниями для проведения МС являются
наличие имплантиров
анных
намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов и т.п.) в зоне
стимуляции, наличие водителя ритма сердца или любых других электронных
приспособлений, управляющих функциями организма, а также беременность
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;54, 197, 220
Эпилепсия является относ
ительным противопоказанием для проведения
ТМС. В отдельных исследованиях показано, что МС способствует активации
эпилептического фокуса
&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;197
].
Анализ ряда исследований показал, что риск
эпилептического припадка повышается с увеличением частоты стимуляции
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;54&#x/MCI; 9 ;&#x/MCI; 9 ;].
Однако адекватно леченая эпилепсия не является противопоказанием для
проведения МС. Получены также положительные результаты применения
низкочастотной рТМС у пациентов с эпилепсией
&#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;22, 107
].
У здоровых
добровольцев после рТМС изменений на электроэнцеф
алограмме
зарегистрировано не было
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;54&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;]. &#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;К относительным противопоказаниям также относятся тяжелое
общесоматическое состояние пациента
, свежие повреждения головного мозга
(первые часы после инсульта), индивидуальная непереносимость действия
импульсного маг
нитного поля.
В настоящее время продолжаются исследования
по безопасности ТМС и ее влияния на возбудимые ткани
&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;54, 197
рТМС является неинвазивным и безболезненным методом модуляции
кортикальной возбудимости, обуславливающим кратковременные или даже
долг
овременные изменения нейропластичности [
8, 145, 208, 214, 216
].
Механизмы, лежащие в основе долговременных эффектов рТМС, до конца не
изучены [167]. Результаты опытов, проведенных на животных, показали, что
эффекты рТМС могут быть сопоставимы с другими вм
ешательствами, которые
индуцируют долговременные изменения пластичности посредством
механизмов долговременной потенциации или подавления [144, 147]. В ряде
��27 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;экспериментальных исследований установлено, что высокочастотная
стимуляция у крыс приводит к феномен
у долговременной потенциации,
который играет решающую роль в процессе двигательного обучения.
Низкочастотная стимуляция у крыс обуславливает развитие феномена
долговременного торможения. Важно, что как долговременная потенциация,
так и торможение продолжае
тся в течение приблизительно 30 минут и более по
окончанию стимуляции [
Нейрофизиологические эффекты рТМС также связывают с влиянием как
на тормозные ГАМК
ергические, так и на возбуждающие глутаматергические
системы. рТМС вызывает изменения содержания
эндогенных
нейротрансмиттеров (ГАМК, глутамата) и нейромодуляторов (дофамина,
ацетилхолина, норэпинефрина, серотонина), которые играют ключевую роль в
регуляции активности нейронов. Так, результаты исследования с
использованием позитронно
эмиссионной томо
графии (ПЭТ), показали, что
подпороговая высокочастотная рТМС (10 Гц) способствует увеличению
высвобождения дофамина в полосатом теле
&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;187, 189
]. рТМС способствует
также повышению содержания серотонина в гиппокампе [
]. Кроме того,
установлено, что повыше
ние уровня ГАМК и активация клеток Пуркинье при
ТМС мозжечка у больных с эссенциальным тремором способствует
уменьшению дрожания, вероятно, за счет торможения глутаматергических
проекций от
nucleus
dentatus
nucleus
interpositus
nucleus
ventralis
intermed
ius
что приводит к снижению возбуждающего влияния последнего на
двигательную кору [
Продолжительная рТМС влияет на рецепторы нервных клеток
аналогично действию антидепрессантов
изменяет состояние корковых о
рецепторов, снижает содержание 5
рецепт
оров и повышает концентрацию
рецепторов в лобной коре и поясной извилине, а также увеличивает
содержание
NMDA
рецепторов в вентромедиальных областях гипоталамуса,
латеральных зонах миндалевидного тела и теменной коре. В опытах на
��28 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;животных и в исслед
ованиях с участием людей было обнаружено повышение
продукции тиреотропного гормона после рТМС [
Возможным механизмом стойких пластических изменений,
обуславливаемых рТМС, является модуляция экспрессии генов раннего ответа,
таких как
foc
jun
и ген
ов, кодирующих нейротрофические факторы, такие
как
BDNF
. Показано, что однократная сессия рТМС способствует увеличению
экспрессии с
foc
мРНК в паравентрикулярных ядрах таламуса и, в меньшей
степени, в лобной и цингулярной коре животных [
]. Применение рТ
МС у
грызунов приводит к существенному увеличению содержания
BDNF
гиппокампе, теменной и грушевидной коре [161].
При фокальной магнитной стимуляции наблюдается изменение мозгового
кровотока и общего метаболизма глюкозы. Так, у пациентов с депрессией
стим
уляция дорсолатеральной префронтальной коры с частотой 20 Гц,
интенсивностью 80 % от величины порога ВМ
способствовала увеличению
мозгового кровотока, тогда как при стимуляции с частотой 1 Гц наблюдалось
его снижение.
В дальнейшем, при сравнении результат
ов стиму
ляции с
частотой 5 Гц и 20 Гц, оказалось, что стимуляция с частотой 20 Гц приводит к
более выраженному увеличению мозгового кровотока, степень нарастания
которого была обратно пропорциональна расстоянию между индукционной
катушкой и структурами моз
га. В исследованиях с применением позитронно
эмисионной томографии также показано, что низкочастотная рТМС приводит к
снижению, а высокочастотная стимуляция
к повышению в головном мозге
общего метаболизма глюкозы [
При рТМС у пациентов с депрессией н
аблюдается нормализация исходно
сниженного кровотока в паралимбических структурах, что сопровождается
улучшением общего состояния. Так, рТМС левой дорзолатеральной
префронтальной коры с частотой 10 Гц приводит к нормализации
межполушарной асимметрии кровот
ока, изменение скорости которого
коррелирует с положительными изменениями результатов тестирования по
шкале Гамильтона [
��29 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;1.3.
Диагностические возможности транскраниальной магнитной
стимуляции
у пациентов, перенесших инсульт
Благодаря неинвазивной стимуляци
и головного мозга при помощи ТМС
появились новые возможности изучения функциональных изменений
двигательной системы при нарушениях мозгового кровообращения
(НМК)
113,
186,
202
, 209
. У пациентов, перенесших инсульт, ТМС используется для
определения функци
онального состояния двигательной коры головного мозга,
проводящей способности кортико
спинального тракта, уточнения локализации
очага,
картирования двигательной коры
исследования пластичности мозга
рогнозирования восстановления
утраченных функций, а так
же оценки
эффективности проводимых реабилитационных мероприятий
16-17, 38, 53, 55,
146
, 173, 179
].
Сроки проведения обследования больного с НМК завис
т от
поставленных целей. ТМС можно проводить уже в первые часы развития
инсульта с целью уточнения локали
зации очага. Диагностическая значимость
ТМС особенно высока в случаях невозможности сразу визуализировать зону
поражения. Это чаще всего отмечается в случае ишемического инсульта, при
котором, в отличие от геморрагического, для формирования очага иногда
ебуется до нескольких дней
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;54&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;]. &#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;При ТМС происходит фокальная стимуляция первичной двигательной
коры (М1), в результате чего в определенных мышцах контралатеральной
стороны с помощью
ЭНМГ
можно зарегистрировать кортикальный ВМ
(кВМ
). При этом следует отм
етить, что корковая стимуляция с
использованием переменного магнитного поля является одной из самых
физиологичных методик, поскольку при ТМС возбуждаются именно те
корковые нейроны, которые первыми активируются при совершении
произвольного двигательного ак
та
[54
].
Наличие кВМ
, его параметры
(латентность, амплитуда, длительность, площадь) или отсутствие кВМ
являются показателями функционального состояния дви
гательной коры
головного мозга
и целостности кортико
спинального тракта. Отсутствие кВМ
��30 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;при ТМС с
использованием максимального стимула более характерно для
корковой локализации очага поражения, тогда как при подкорковой
локализации чаще наблюдается снижение амплитуды и увеличение латентности
кВМ
. Увеличение латентности кВМ
в свою очередь обуславливае
увеличение времени центрального моторного проведения (ВЦМП)
[101
Корково
подкорковая локализация очага поражения может
ассоциироваться как с отсутствием кВМ
, так и с регистрацией
низкоамплитудного кВМ
уменьшенной длительности и увеличенной
латентност
и. Именно поэтому увеличение ВЦМП при ТМС чаще наблюдается
при подкорковой или смешанной локализации очага поражения
&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;54&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;]. &#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;Широкий разброс вариантов изменений параметров кВМ
первоначально
вызывал споры относительно значимости и чувствительности этого пока
зателя
при инсульте. Однако при систематизации данных оказалось, что сам факт
наличия или отсутствия кВМ
, даже минимальной амплитуды, является одним
из важнейших параметров прогноза восстановления нарушенных двигательных
функций
139,
210
].
В настоящее в
ремя установлено, что регистрация кВМ
острый период инсульта коррелирует с последующим восстановлением
нарушенных двигательных функций, тогда как
отсутствие кВМ
ассоциируется с
отсутствием или
крайне недостаточным восстановлением
двигательного дефицита
115, 117,
171
172,
174,
, 204
].
Однако, 30
%
пациентов, у которых при проведении обследования кВМ
в острый период не
был зарегистрирован, в последующем имеют положительную динамику
нейрофизиологических показателей, коррелирующую с восстановлением
нарушенных двигательных функций
[54
Необходимо отметить, что большинство исследователей ограничиваются
регистрацией кВМ
с дистальных или проксимальных мышц верхних
конечностей, что связано с определенными методическими трудностями при
исследовании мышц
нижних конечностей. Однако отсутствие кВМ
с мышц
верхних конечностей, не подразумевает отсутствие кВМ
при исследовании
мышц нижних конечностей
��31 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;При отсутствии кВМ
на стимул адекватной мощности, ТМС повторяют,
предложив пациенту сократить исследуем
ую мышцу, представить акт
движения парализованной конечностью или сократить симметричную мышцу
непораженной стороны (проба
фасилитацией
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;54, 136
].
Однозначного
объяснения механизмов фасилитации на сегодняшний день не существует.
Считается, что она связа
на с изменением возбудимости элементов нервной
системы. Вероятно, при напряжении мышц возбудимость мотонейро
нов
повышается и на ту же силу
магнитного стимула отвечает большее число
мотонейронов
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;54, 57
В основе изменений параметров кВМ
и самой возможнос
ти
формирования ответа при ТМС лежат глубокие патофизиологические
изменения, которые возникают в нервной ткани в результате инсульта. При
корковой локализации очага, поражаются пирамидные клетки и/или вставочные
нейроны, что отрицательно влияет на реализац
ию возбуждения в коре. В случае
подкоркового расположения оч
ага поражения, может развиться
полный или
частич
ный, обратимый или необратимый
блок проведения
волн по
нисходящим кортико
спинальным путям. В этом случае, даже если произойдет
временная сум
мация
волн, поток возбуждения может быть недостаточно
эффективен для деполяризации спинальных мотонейронов и появления кВМ
&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;54&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;].&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000; &#x/MCI; 18;&#x 000;&#x/MCI; 18;&#x 000;Увеличение латентности кВМ
в настоящее время связывают с
изменением функционального состояния быстропроводящих кортико
спин
альных нейронов, что приводит к снижению скорости проведения по их
толстым аксонам и компенсаторным проведением нервного импульса за счет
активации более мелких медленнопроводящих нейронов. Кроме того,
увеличение латентности кВМ
может быть обусловлено ув
еличением
продолжительности всего цикла возбуждения кортико
спинальных структур за
счет нарушения метаболизма в нервной ткани вследствие ишемии или
геморрагических изменений
��32 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В проведенных исследованиях установлено, что при одинаковой
выраженности мот
орного дефицита и отсутствии изменения амплитуды кВМ
относительно непораженн
ого полушария при нормальном ВЦМП
, моторные
функции будут восстанавливаться тем быстрее, чем менее увеличенным
окажется
неактивный
порог кВМ
при ТМС пораженной гемисферы
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;54&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;].
связи с этим большое внимание также стали уделять анализу порог
появления
кВМ
. В настоящее время выделяют «активный» и «неактивный» порог кВМ
Под «неактивным» порогом кВМ
понимают наименьшую силу магнитного
стимула (в % от максимальной мощности приб
ора) при предъявлении которой в
половине из 10 последовательных стимулов регистрируется кВМ
минимальной амплитуды в случае полного расслабления тестовой мышцы
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;54,
101
].
«Активный» порог кВМ
определяют на фоне произвольного мышечного
напряжения тестовой
мышцы. Обнаружены некоторые комбинации изменений
основных параметров кВМ
относительно порога его появления при инсульте
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;54&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;]. &#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;Описаны также случаи регистрации кВМ
достаточно высокой и даже
нормальной амплитуды при ТМС у пациентов с грубым двигательным
дефицитом в раннем периоде инсульта, подтвержденного данными
магнитно
резонансной томографии (
МРТ
. Полученные данные свидетельствуют о том,
что определенная часть сохранных нейронов по каким
то причинам не
принимает участие в произвольном движении, хотя э
ти же мотонейроны
возбуждаются под действием высокосинхронизированного внешнего стимула.
Таким образом, результаты ТМС у пациентов, перенесших инсульт,
подтверждают, что функция проведения является дале
ко не единственной
составляющей
организации произвольн
ого двигательного тракта
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;54&#x/MCI; 9 ;&#x/MCI; 9 ;]. &#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;Весьма чувствительным диагностическим нейрофизиологическим
показателем является период молчания
&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;54, 176
].
Под периодом молчания при
ТМС понимают исчезновение биоэлектрической активности мышцы
эффектора, если в процессе подде
ржания произвольного мышечного
сокращения произвести магнитную стимуляцию двигательной коры
Полагают,
��33 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;что данный феномен обусловлен передачей торможения в контралатеральную
двигательную кору через мозолистое тело
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;101
, 191
].
Даже при минимальных
ишемическ
их нарушениях, не сопровождающихся клиническими или
нейровизуализационными признаками, длительность периода молчания в
острый период изменяется. Локализация очага поражения определяет
изменение продолжительности периода молчания. При корковой локализации
чага наблюдается уменьшение продолжительности периода молчания, так как
в патологический процесс вовлекаются преимущественно
вставочные нейроны
коры. Тогда
как при подкорковой локализации очага поражения отмечается
увеличение длительности периода молчания
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;54&#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;]. Некоторые исследователи
предлагали использовать период молчания в качестве дополнительного
предиктора восстановления нарушенных двигательных функций. Однако в
настоящее время убедительных данных относительно взаимосвязи изменения
периода молчания и п
оследующего восстановления двигательных функций не
получено
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;218
ТМС с успехом используется для изучения особенностей реорганизации
двигательной коры головного мозга после нарушения мозгового
кровообращения
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;33, 113
].
Результаты многочисленных исследова
ний показали
значительное снижение амплитуды кВМ
и площади проекции мышц руки
пораженного полушария у пациентов, перенесших инсульт
&#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;54&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;].
исследованиях с использованием ТМС также установлено, что реорганизация
кортико
моторных центров после
острого нару
шения мозгового
кровообращения (ОНМК)
протекает достаточно быстро. В большинстве
исследований, которые были проведены через 2
4 месяца после инсульта,
реорганизация двигательной коры являлась обычной находкой. Результаты
исследований, проведенных спустя 8
10 недель после инсульта,
продемонстрировали частичную нормализацию возбудимости двигательной
коры и увеличение амплитуды кВМ
. При этом данные ТМС
картирования,
функциональной МРТ и магнитоэнцефалографии пациентов, перенесших
инсульт, совпадали практическ
и полностью
��34 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ТМС является весьма чувствительным методом для выявления как
клинически явного, так и субклинического поражения пирамидного тракта.
Так, в исследовании
Penissi
и соавт.
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;212
с помощью ТМС оценивали
состояние кортико
спинального тракта у
пациентов с наличием в анамнезе
чисто двигательного лакунарного инсульта, верифицированного данными
МРТ.
В результате проведенного исследования было установлено, что, несмотря на
полное клиническое выздоровление, у пациентов после чисто двигательного
лакун
арного инсульта, нейрофизиол
огические изменения сохраняются
Таким образом, несмотря на определенную противоречивость мнений
относительно чувствительности того или иного показателя, большинство
исследователей вполне обосновано считают приемлемым использова
ние ТМС в
диагностике и определении прогноза при инсульте
[198]
1.4.
Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции
в системе
медицинской
реабилитаци
и пациентов, перенесших инсульт
Результаты исследований
с
применением
ПЭТ
и функциональной
МРТ
подтвердили, что эффект ТМС продолжается и по окончанию стимуляции, что
определило начало
использования
рТМС
в лечении некоторых психических и
неврологических заболеваний
[167
].
При рТМС предъявляется серия
последовательных импульсов в выбранной точке ска
льпа с одинаковыми
межстимульными интервалами. Стимуляция с частотой более 1 Гц
(высокочастотная стимуляция) приводит к повышению корковой возбудимости,
а использование частоты равной или менее Гц (низкочастотная стимуляция)
обуславливает противоположный э
ффект
стойкую активацию тормозных
процессов
&#x/MCI; 17;&#x 000;&#x/MCI; 17;&#x 000;148
, 199
].
Развивающееся торможение достаточно продолжительно
и может распространяться на другие области головного мозга, например, на
префронтальную и зрительную кору
&#x/MCI; 19;&#x 000;&#x/MCI; 19;&#x 000;54&#x/MCI; 20;&#x 000;&#x/MCI; 20;&#x 000;]. &#x/MCI; 21;&#x 000;&#x/MCI; 21;&#x 000;Первые положительные клинические ре
зультаты применения рТМС были
получены при использовании данного метода в лечении депрессии в 1993 году
Hoflich
и сотрудниками
&#x/MCI; 24;&#x 000;&#x/MCI; 24;&#x 000;8&#x/MCI; 25;&#x 000;&#x/MCI; 25;&#x 000;].
В 20
году в США организацией по контролю за
��35 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (
Food
and
drug
administrat
ion
FDA
), был одобрен протокол для лечения униполярной
депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами
&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;206
].
Результаты мета
анализа по изучению эффективности рТМС в лечении депрессии, резистентной
к терапии антидепрессантами подтвердили безопасность
и эффективность
рТМС при депрессии
&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;169
].
В настоящее время появляется все больше данных о
клинически эффективном использовании рТМС в лечении многих психических
и неврологических заболеваний
&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;83,
114,
119,
138,
163
164, 174
175, 185
200
201
В основе т
ерапевтического использования рТМС в системе реабилитации
пациентов, перенесших инсульт, лежит представление о конкурентном
взаимодействии полушарий
127, 134
].
При инсульте в пораженном
полушарии возбудимость и площадь иннервации пораженных мышц
сниж
ается, тогда как в непораженном полушарии
повышается. При этом
аномальная гиперактивация интактного полушария оказывает дополнительное
тормозное влияние на пораженное полушарие
192
].
Восстановление баланса
возбудимости между полушариями может быть дости
гнуто посредством
снижения возбудимости интактного полушария с помощью низкочастотной
рТМС или повышения возбудимости
пораженного полушария при
использовании высокочастотной рТМС
[151
152,
154, 158,
167
, 198, 205
Результаты проведенных исследований показ
али эффективность и
безопасность
159,
184, 188,
190, 194
195
, 197
применения низкочастотной
102
103, 165
], высокочастотной [
160, 162, 194
и билатеральной рТМС
&#x/MCI; 25;&#x 000;&#x/MCI; 25;&#x 000;46,
189
у пациентов, перенесших инсульт,
различной выраженностью
двигательного дефицита в
различные периоды заболевания
&#x/MCI; 29;&#x 000;&#x/MCI; 29;&#x 000;126
, 203, 215
].
Так,
Khedr
и соавт. исследовали терапевтическую эффективность 10
дневного
курсового применения высокочастотной (3 Гц) рТМС моторной коры
пораженного полушария у пациентов в остром периоде инсульта (2 нед
ели
после дебюта заболевания). Эффект проводимого лечения оценивался по
динамике неврологического дефицита и функционального статуса пациентов
��36 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;(скандинавская шкала инсульта и индекс Бартел). В результате курсового
применения рТМС у пациентов основной групп
ы наблюдалась более
выраженная положительная динамика клинических симптомов в сравнении с
пациентами группы плацебо. Отсутствие эффекта от проводимого лечения
отмечалось у пациентов с обширными инфарктами в бассейне средней
мозговой артерии. Исследование п
родемонстрировало эффективность и
безопасность применения рТМС у пациентов, перенесших инсульт, в остром
периоде заболевания
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;160
В дальнейшем Khedr
и соавт. была проведена сравнительная оценка
эффективности двух различных частотных параметров ст
имуляции (3 Гц и 10
Гц). Исследователи оценив
али влияние курсового применения
рТМС на
восстановление нарушенных двигательных функций, кортикальную
возбудимость, а также отдаленный результат лечения. В результате
проведенного исследования значимого различия
клинических и
нейрофизиологических параметров пациентов, получавших курс рТМС с
частотой стимуляции 3 Гц и 10 Гц, не было установлено. Однако наблюдалось
значимое клиническое улучшение у пациентов основной группы в сравнении с
группой плацебо, что подтвер
ждалось положительной динамикой данных по
скандинавской шкале инсульта и индексу Бартел. Важно, что достигнутое
улучшение сохранялось в течение года после проведенного лечения. Кроме
того, у пациентов группы плацебо не было обнаружено изменений
кортикально
й возбудимости пораженного полушария при незначительном
повышении кортикальной возбудимости непораженного полушария, возможно,
в связи со снижением транскаллозального торможения. Тогда как у пациентов
основной группы не отмечалось изменений кортикальной во
збудимости
непораженного полушария при повышении кортикальной возбудимости
пораженного полушария
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;192&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;]&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;.&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000; &#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000; Получены данные и об отдаленных результатах применения рТМС у
пациентов, перенесших инсульт, в подострый период заболевания.
Chang
и соавт.
162
продемонстрировали, что применение выс
окочастотной
��37 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;подпороговой рТМС
(10 Гц) пораженного полушария в течение 10
последовательных сеансов 1 раз в день у пациентов в подострой стадии
инсульта, способствует восстановлению двигательных нарушений, которые
оце
нивались до лечения, непосредственно после лечения и спустя 3 месяца.
Показана эффективность применения рТМС у больных в резидуальном
периоде инсульта
&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;126&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;]&#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;.&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ; Низкочастотная рТМС (1 Гц) непораженного
полушария способствовала улучшению двигательных функций и
снижению
мышечного тонуса паретичных конечностей. В исследовании Fregni
и соавт.
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;211
изучалась эффективность пяти последовательных сеансов низкочастотной
рТМС (1 Гц, интенсивность
100
% от моторного порога) у пациентов в
резидуальном периоде после
нарушения мозгового кровообращения.
Установлено, что использование рТМС у пациентов, перенесших инсульт,
способствует значительному улучшению двигательных функций с сохранением
эффекта от проводимого лечения на протяжении двух недель. При этом
отмечалась
прямая корреляция между улучшением двигательных функций и
повышением кортикальной возбудимости пораженного полушария. При
анализе результатов тестирования когнитивных функций и данных
электроэнцефалографии (
ЭЭГ
до и после лечения, значимых изменений
обнар
ужено не было, что продемонстрировало безопасность низкочастотной
рТМС.
В исследовании Takeuchi
и соавт. [
189
показано, что билатеральная
рТМС (стимуляция непораженного полушария с частотой 1 Гц; пораженного
с частотой 10 Гц) оказывает более выражен
ный положительный эффект, чем
изолированная стимуляция только пораженного или непораженного полушария
с использованием вышеописанных частотных характеристик.
Установлено положительное влияние на восстановление двигательного
дефицита при комбинированном ис
пользовании рТМС и других вмешательств
&#x/MCI; 14;&#x 000;&#x/MCI; 14;&#x 000;87, 100, 108,
Показано, что кинезитерапия, рТМС и введение
церебролизина более эффективно в отношении восстановления двигательных
��38 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;функций по сравнению как с изолированной кинезитерапией, так и с
сочетанием кине
зитерапии только с рТМС или введением церебролизина
[87
Проведен мета
анализ 18 рандомизированных плацебо
контролируемых
исследований по изучения влияния рТМС на восстановление двигательных
функций у пациентов, перенесших инсульт
133
].
В выбранных иссле
дованиях
приняли участие 392 пациента с инсультом. Результаты мета
анализа показали,
что рТМС положительно влияет на восстановление нарушенных двигательных
функций у пациентов с инсультом, особенно при субкортикальном
расположении очага поражения. Необход
имо отметить, что при использовании
низкочастотной рТМС интактного полушария терапевтический эффект более
выражен, чем при применении высокочастотной стимул
яции пораженного
полушария.
В мета
анализе также были проанализированы побочные эффекты
рТМС. Только
у 4 из 392 пациентов были зарегистрированы побочные эффекты
рТМС, такие как кратковременная головная боль, тревожность и утомляемость.
Таким образом, проведенный мета
анализ продемонстрировал не только
терапевтическую эффективность, но и безопасность прим
енения рТМС у
пациентов, перенесших инсульт.
Получены данные об успешном использовании рТМС в лечении афазии
&#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;132,
и центральной постинсультной боли
&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;81, 137
].
В рандомизированном
плацебо
контролируемом исследовании изучали влияние низкочастотной
рТМС
зоны, гомологичной зоне Брока, но в правом полушарии, у пациентов с
постинсультной афазией в подостром периоде за
олевания. Пациентам
основной группы, вместе с традиционной логотерапией, проводили несколько
сеансов рТМС зоны нижней лобной извилины правог
о полушария. В результате
лечения отмечено значительное клиническое улучшение пациентов основной
группы, в сравнении с пациентами группы плацебо
&#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ;132&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;].
Влияние рТМС на
центральную постинсультную боль часто бывает умеренным и
непродолжительным, но неблагопр
иятные явления встречаются крайне редко
&#x/MCI; 9 ;&#x/MCI; 9 ;155
��39 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Однако, в настоящее время механизмы, лежащие в основе
терапевтической эффективности рТМС при мозговом инсульте, изучены
недостаточно
&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;133, 197
Установлено,
что применение рПМС
у здоровых добровольцев приводи
к функциональной реорганизации и повышению возбудимости двигательной
коры
&#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ;170&#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ;].
Это обуславливает перспективность комбинированного
использования рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов, перенесших
инсульт.
Таким образом, неинвазивность метода, отсу
тствие побочных эффектов,
полученные предварительные положительные клинические результаты
применения рТМС у пациентов, перенесших инсульт,
все это создает
предпосылки для проведения дальнейших исследований с целью изучения
физиологических и нейробиологич
ких механизмов лечебного воздействия.
Особенно важным представляется выбор чувствительных диагностических
методов, адекватно отражающих безопасность и специфичность механизмов
изучаемого воздействия.
��40 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
Работа основана на анализе данных комплексного обследования 110
пациентов, из них 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
стадии и 80 лиц пожилого возраста, перенесших атеротромботически
ишемический инсульт
в каротидном бассейне, 4
пациент
с локализацией
ишемического очага в левом полушарии и 4
― в правом полушарии головного
мозга. Все пациенты проходили курс стационарного обследования и лечения в
отделении реабилитации больных, пер
енесших нарушение мозгового
кровообращения Государственного Учреждения «Институт геронтологии им.
Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины».
Дисциркуляторная
атеросклеротическая и
или
гипертоническая
энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 30 больных:
%) му
жчин,
%) женщин, средний возраст
64,83±1,28 лет
Среди обследованных
пациентов ДЭ I стадии
была
выявлена
73,3
%) больных, ДЭ II стадии
(26,7
%) больных.
Основными
сосудист
ыми
заболеваниями у пациенто
с ДЭ
II стадии были
гип
ертоничес
кая болезнь (
церебральный атеросклероз
, выявленные у
93,3
%) и
%) пациентов, соответственно
В клинической картине обследованных больных с ДЭ I стадии
доминировали субъективные расстройства в виде головных болей, общей
слабости, повыш
енной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения
памяти и внимания, головокружения, чаще несистемного характера,
неус
тойчивости при ходьбе, нарушения
сна. У многих больных наблюдалось
сочетание нескольких жалоб. При детальном неврологическом осмотре
определялись легкие объективные ра
сстройства в виде
симп
томов орального
автоматизма,
снижения памяти.
��41 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;У больных с ДЭ II стадии наблюдались преимущественно жалобы на
снижение памяти, головокружение, неустойчивость при ходьбе, несколько реже
фигурировали
лобы на головную боль и другие проявления астенического
симптомокомплекса. При оценке неврологического стат
уса, более отчетливой
становилась
очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального
автоматизма, недостаточности лицевого и подъязычного нер
вов
по
цент
ральному типу
и глазодвигательн
ых расстройств
Анализ частоты
субъективных и объективных неврологических симптомов
у п
ациентов с ДЭ
стадии
представлен в таблице 2.1
Таблица 2.1
Частота
жалоб
и объект
ивных неврологических симптомов у п
ациентов с ДЭ
стадии
Симптомы
Пациенты с ДЭ
стадии (
=22)
Пациенты с ДЭ
стадии (
=8)
абс.
абс.
Субъективные симптомы
Головная боль
6ⰴ
Общая слабость
㤰Ⰰ9
ㄲⰀ5
моциональная лабильность
㌷Ⰰ5
Снижение памяти и вни
мания
㌶Ⰰ4
Головокружение
㈲Ⰰ7
㘲Ⰰ5
Неустойчивость при ходьбе
Нарушение сна
㈲Ⰰ7
ㄲⰀ5
Объективная неврологическая симптоматика
Симптомы орального автоматизма
Анизорефлексия
Неустойчивость в позе Ромб
ерга
Снижение памяти
3ⰳ
��42 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Продолжение таблицы 2.1.1
едостаточность лицевого нерва
по
центральному типу
едостаточность подъязычного нерва
по центральному типу
Нистагм
Критериями отбора пациентов с инсультом
была верификация
атеротромботического ИИ в каротидном бассейне (по
данным
анамнез
клиническим данным и результатам дополнительного метода исследования
МРТ
головного мозга
, УЗДГ сосудов головы и шеи
).
Среди обследованных
больных женщин было
28 (35,0
%),
мужчин
52 (65,0
%).
Средний возраст
пациентов, перенесших инсульт, составил
63,69±1,04 лет
Ведущим этиологическим фактором развития ИИ являл
сь ГБ,
выявленная у 70
(87,5
%) пациентов
(у 34 (
48,6
%) пациентов с
правополушарной и 36 (
51,4
с левоп
олушарной локализацией очага)
ЦА, выявленная у 72 (
90,0
%) пациентов (у 33 (
45,8
%) пациентов с
правополушарной и 39 (
54,2
левополушарной локализацией очага).
Другими факторами риск
а развития заболевания являлись
сахарный диабет
(СД)
20,0
%)
пациентов
(у 6 (
37,5
%) пациентов с правополушарной и 10
62,5
с левополушарной локализацией очага),
кардиальная патология у
67,5
%)
пациентов

53,7
%) пациентов с правополушарной и у
46,3
с левополушарной локализацией очага)
Анали
зируя данные анамнеза с
учетом полушарной локализации ишемического очага у больных, перенесших
ИИ, статистически значимых различий встречаемости основных
этиологических факторов развития ИИ
не обнаружено (рис. 2.1.1, 2.1.2).


Рис. 2.1.1
Представленность
важнейших
причин развития ИИ
у больных,
перенесших инсульт, с правополушарн
ой локализацией очага поражения, %

Рис. 2.1.2
Представленность важнейших
причин развития ИИ
у больных,
перенесших инсульт, с
вополушарной локализацией очага поражени
Кроме того, в анамнезе у некоторых больных отмечалась сопутствующая
патология, подтвержденная инструментальными и лабораторными методами
исследования.
17,5
%)
пациентов
язвенная болезнь 12
перстной
кишки или желудка, у
6,25
%)
хроничес
кий холецистит,
патология
мочеполовой системы
наблюдалась
(3,
больн
��44 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Наиболее часто встречающимися жалобами
у право
и левополушарных
пациентов, перенесших инсульт,
были: слабость в
паретичных
конечностях,
нарушение ходьбы, головные боли, наруше
ние речи,
нарушени
памяти
эмоциональ
ная лабильность
, общая слабость (табл.
Таблица 2.
Частота встречаемости жалоб у обследованных больных, в зависимости
от полушарной локализации
очага
Жалобы больных
в правом
полушарии
в левом
полушари
абс. число
абс.
число
Слабость в конечностях
1〰
1〰
Нарушение ходьбы
㤲Ⰰ5
Головная боль
㘷Ⰰ5
Нарушение речи
2ⰵ
Эмоциональная лабильность
㌷Ⰰ5
㔲Ⰰ5
Общая слабость
Головокружение
㌲Ⰰ5
㈲Ⰰ5
Нарушение сна
Снижение памяти
Обращает на себя внимание, что больные с локализацией ИИ в правом
полушарии чаще предъявляют жалобы на эмоциональную лабильность (21
(52,5
%) правополушарны
и 15 (37,5
%) левополушарные), а бо
льные с
локализацией ИИ в левом п
олушарии
на нарушение речи (1 (2,5
%) и 20 (50
соответственно).
Данные неврологического обследования больных (табл. 2.1.
),
свидетельствуют о том, что у больных с локализацией ишемического очага, как
в правом, так и в
левом полуш
арии головного мозга, выявлялись
практичес
ки с
��45 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;одинаковой частотой: контр
латера
льный гемипарез
, центральный парез
мимической мускулатур
центральная недостаточность подъязычного нерва,
наруш
ение
мышечного тонус
, патологические стопные рефлек
повышение
сухожильных рефлексов,
нарушение
поверхнос
тной
чувствительности,
симптомы орального автоматизма,
когнитивных нарушени
Таблица 2
1.3
Частота встречаемости симптомов при неврологическом обследовании
больных в зависимо
сти от полушарной локализ
ации очага
Неврологические симптомы
в правом
полушарии
в левом
полушарии
абс. число
абс.
число
Контр
латеральный гемипарез
1〰
1〰
Повышение сухожильных
рефлексов
100
97,5
Недостаточность лицевого нерва
по центральному типу
100
100
едостаточность подъязычного
нерва
по центральному типу
Нарушение поверхностной
чувствительности
Нарушение глубокой
чувствительности
12,5
Нарушение мышечного тонуса
㔷Ⰰ5
Патологические стопные знаки
Симптомы орального автоматизма
Моторная афазия
㔰Ⰰ0
Сенсорная афазия
Когнитивные нарушения
㘷Ⰰ5
��46 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Обращает на себя внимание, что у больных с
локализаци
в правой
гемисфере
чаще наблюдалось нарушение
глубокой чувствительности, чем у
пациентов с локализацией ИИ в левом полушарии (
10 (2
%) правополушарные
и 5 (12
,5 %) левополушарные
). Также у
больных с локализацией ИИ в правой
гемисфере
отсутствов
али афатические расстройства (0
%), тогда
как у
14 (35,0
левополушарных больны
выявлял
ась сенсорная афазия, у 20 (50,0
%)
моторная афазия.
Оценк
когнитивных функций проводил
с помощью Мини
теста
ментального состояния
Mini
Mental
State
Examination
MMSE
(Приложение А)
[90]
Средний балл у пациентов с ин
сультом по данной шкале составил
26,40
±22,80
Комплексную оценку выраженности неврологического дефицита проводили
по шкале
Оценка клуба моторики
Motor
club
assessment
(Приложение Б) [90]
Средний балл у пациентов с инсультом по данной шкале состави
21,08±14,61
Мышечный тонус оценивал
по модифицированной
шкале спастичности
Ашфорт (
Modified
Ashworth
scale
muscle
spasticity
(Приложение В) [90]
Средний балл у пациентов с инсультом по данной шкале для верхних
конечностей составил
1,20±1,22
для нижних конечностей
0,91±0,95
Определение функционального статуса проводили
с помощью индекса
повседневной активности
индекс Бартел (
Barthel
Index)
(Приложение
Г) [90]
Средний балл у пациентов с инсультом по данным индекса Бартел
составил
62,56±23,00
В зависимости от получаемого лечения были сформированы следующие
клинические группы:
I группа
(основная группа)
пациенты с инсультом, получавшие сеансы
рТМС и рПМС (
пациент
II группа
(группа плацебо)
пациенты с инсультом, получавшие
сеансы
плацебо
рТМС и рПМС (3
пациент
��47 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Пациенты из первой и второй группы (
пациентов
) были обследованы
до и после курсового
применения комбинированной рТМС и рПМС или
плацебо рТМС и рПМС.
Изучение влияния
комбинированной рТМС и рПМС
проводилось на фо
не
базисной медикаментозной терапии
занятий с логопедом, лечебной
физкультуры и массажа. Пациенты с сопутствующим СД
типа
пол
учали
адекватн
сахароснижающие
препараты
. СД был средне
й степени тяжести,
состояние
компенсации.
Группы формировались так
им
разом
, чтобы разделение больных в них
по тяжести, клиническим проявлениям (двигательным, чувствительным,
речевым и другим нарушениям), а также по возрасту и полу были подобными,
то есть исследование было рандомизированным.
2.2. Методы исследования
Для р
ешения поставленных в работе задач использовались клинико
неврологические и инструментальные
методы исследования:
клинико
неврологическ
осмотр;
комплексную оценку выраженности неврологического дефицита по шкале
Оценка клуба моторики
Motor
club
assessm
ent
оценку мышечного тонуса по модифицированной
шкале спастичности
Ашфорт (
Modified
Ashworth
scale
muscle
spasticity
определение функционального статуса с помощью индекса повседневной
активности
индекс Бартел (
Barthel
Index)
оценку
когнитивны
х функций с помощью Мини
теста ментального
состояния (
Mini
Mental
State
Examination
MMSE
элект
рокардиограмму
и традиционные лабораторные обследования;
лектроэнцефалографию
для анализа биоэлектрической активности
головного мозга
(16
канальный электроэнц
ефалограф Neurofax EEG
1100 Nihon
Kohden);
��48 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;- исследование мозгового крово
тока методом ультразвукового ду
плексного
сканирования экстра
и интракраниальных отделов магистральных артерий
головы и шеи на приборе Philips EnVisor (PHILIPS);
холтеровское мониториро
вание
электрокардиограммы
артериального
давления
с помощью комплекса «Кардиотехника
04» (ЗАО «Инкарт»);
транскраниальную магнитную стимуляцию (магнитный стимулятор
MagPro
100,
Medtronic
) с электронейромиографией (Нейро
МВП
микро);
МРТ головного мозг
а, для верификации характера и локализации очага, на
томографе 1.5 Тл Magnetom Vision Plus (SIEMENS);
расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения,
статистической значимости проведены с помощью пакета Statistica 6,0.
В процессе первичного об
следования с больными подписывалось
информированное согласие.
Результаты клинико
неврологического осмотра и
инструментальных методов исследования
вносились в формализованную
историю болезни
включающую паспортную часть, жалобы, анамнез, данные
общего осмот
ра, оценку неврологического статуса с применением балльных
количественных шкал, протоколы дополнительных методов исследования.
При изучении влияния ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции исследование проводилось в несколько этап
ов:
при первичном обращении;
после завершения курса применяемой терапии.
Таким образом, для оценки эффективности комбинированной
ритмической транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в
системе
медицинской
реабилитации пациентов, перенесших инс
ульт, в
каротидном бассейне проводилось сопоставление результатов объективных
данных клинического состояния пациентов, данных дополнительных методов
обследования до и после проведенной терапии.
Исследование неврологического статуса выполнялось по общеприня
той
схеме с детальной оценкой общемозговых и менингеальных симптомов,
состояния высших корковых функций, черепных нервов, двигательной,
��49 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;рефлекторной, чувствительной, координаторной сфер, вегетативной нервной
системы.
Оценка когнитивных функций проводилась
с помощью шкалы Мини
исследования умственного состояния, или тест Мини
Ментал. Тест
предназначен для скринингового исследования когнитивных функций и
включает оценку памяти, внимания, ориентации. Суммарный балл по шкале
может составить от 0 до 30 баллов. П
ри этом более высокий суммарный балл
свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций
(Приложение А)
пределение
нев
рологического дефицита проводило
сь по шкале
Оценка
клуба моторики
, которая позволяет выполнить количественную оценку
невро
логических нарушений с учетом функциональных возможностей
пациента. Тестирование по шкале
Оценка клуба моторики
предусматривает
подсчет баллов при выполнении заданных движений верхней и нижней
конечности из различных исходных положений (лежа на здоровой
стороне, лежа,
сидя, стоя).
Шкала
Оценка клуба моторики
состоит из 12 пунктов, которые
оцениваются от 0 до 2 баллов. При этом величина балльной оценки
максимальна при сохранности оцениваемой функции
(Приложение Б)
Мышечный тонус оценивался по модифициро
ванной
шкале спастичности
Ашфорт
с оценкой состояния мышечного тонуса от 0 до 5 баллов.
Величина
балльной оценки равн
0 при нормальном мышечном тонусе
(Приложение В)
Изучение
функционал
ьного статуса пациента проводило
сь с помощью
индекса повседневной акт
ивности
Barthel Index
, который отражает
способность
пациента
есть, принимать ванну, умываться, одеваться,
контролировать тазовые функции, пользоваться туалетом, переходить с кровати
на стул, передвигаться, а также подниматься по лестнице. Максимальная
енка, которая соответствует
полной повседневной независимости
равна 100
баллам
(Приложение Г)
Запись ЭЭГ проводилась на 16
канальном элекроэнцефалографе
«NIHON KOHDEN» (Япония) со стандартизированными параметрами
��50 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;(Sensitivity
7 uV/mm, Time constant
0,03 s, High Cut Filter
15 Hz). ЭЭГ
электроды мостикового типа, смоченные гипертоническим (2
5%) раствором
NaCl, устанавливались под стандартный шлем из резиновых тяжей.
Сопротивление электродов не превышало 10 кОм. ЭЭГ исследования
проводились с использ
ованием 16 электродов. ЭЭГ электроды устанавливались
по международной схеме расположения электродов «10
20». Буквенные
символы обозначали основные области мозга и ориентиры на голове: О
occipitalis, P
parietalis, C
cenralis, F
frontalis,
tempor
alis
. Нечётны
цифровые индексы соответствовали электродам над левым, а чётные
над
правым полушарием мозга (соответственно отведения F1; F2; F3; F4; C3; C4;
P3; P4; O1; O2; F7; F8; T3; T4; T5; T6).
Использовал
сь монополярная схема с рефрактерными
ипсил
атеральными ушными электродами (А1+А2). Регистрация проводилась на
магнитный диск для дальнейшей компьютерной обработки ЭЭГ. При этом
учитывалась важность интерпретации «сырой»
ЭЭГ непосредственно
клиницистом
[28]
Продолжительность непре
рывной записи ЭЭГ
составляла
15 минут.
Регистрировали ЭЭГ в первой половине дня в состоянии
пассивного бодрствования пациента при закрытых глазах.
ЭЭГ исследования
проводились по унифицированной схеме. Кроме того применяли нагрузочные
пробы с гипервентиляцией и фотостиму
ляцией. Гипервентиляция
интенсивное глубокое дыхание с частотой 20 д
ыханий в минуту в течение
одной
трех минут. Ритмическая фотостиму
ляция проводилась с частотой
6, 10
и 16 Гц длительностью по 10 секунд.
Визуально в режиме ручного редактирования ЭЭГ
фай
ла исключали
глазодвигательные, электромиографические и другие артефакты.
Спектральная мощность ЭЭГ вычислялась методом быстрого Фурье
преобразования для эпох длительностью 15 секунд с последующим
усреднением результатов по всем подобным эпохам (не менее
45). Затем
проводилось построение индивидуальных и усреднённых по группам карт
спектральной плотности ЭЭГ. Оценка показателей интенсивности
��51 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;амплитудного спектра [мкВ] (далее
мощности
) проводилась согласно
распределению спектральной плотности амплитуды
по каждой частотной
составляющей, рассчитанной по выбранным отведениям.
В режиме картирования анализировали мультипликацию
топографических карт по диапазонам интенсивности альфа
и альфа
, бета
и бета
, тета
, дельта
ритма и медианной часто
е сп
ектра альфа
ритма. Для
анализа использовались параметры амплитуды спектра частоты в
соответствующих дельта
(0,50
3,99 Гц), тета
(4,0
7,99 Гц), альфа
(8,0
10,49 Гц), альфа
(10,5
12,99 Гц), бета
(13,0
23,99 Гц), бета
(24
Гц) диап
азонах ЭЭГ, а также рассчитывалась средняя частота альфа
ритма.
Выполняли специальные режимы обработки электроэнцефалограммы, к
которым относятся:
1. Автоматическое редактирование электроэнцефалограммы.
2. Спектральные диаграммы, которые наглядно показыв
ают с
отображением цифровых характеристик процентный вклад каждого частотного
диапазона в суммарную электрическую активность по каждому из шестнадцати
каналов ЭЭГ. Этот режим позволяет объективно оценить преобладание какого
либо из частотных диапазонов и у
ровень межполушарной асимметрии.
3. Представление ЭЭГ в виде закона распределения амплитудно
частотных характеристик. Данные анализа Фурье представляются на плоскости,
по горизонтальной оси которой откладывается медианная частота спектра в Гц,
а по вертик
альной оси
амплитуда в мкВ. Градация цвета характеризует
вероятность появления сигнала на выбранной частоте с выбранной амплитудой.
Использовалась функция данной компьютерной программы neuro mapping с
помощью которой визуализировались зональные различия
распределения
спектральных характеристик ЭЭГ конкретного пациента. Для сравнения этих
изображений вычисляется абсолютная разность законов распределения и
выводится на частотную плоскость. Этот режим позволяет оценить суммарную
электрическую активность и гр
убую межполушарную асимметрию.
��52 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; 4. Цифровые значения ЭЭГ. Представление электроэнцефалограммы в
цифровой форме позволяет получить следующую информацию об
исследовании: эквивалентные значения средней амплитуды волны каждого
частотного диапазона (Delta, Thet
a, Alpha
1, Alpha
2, Beta
1, Beta
2) и общей
частоты (Total), соответствующие его спектральной плотности мощности
(выражается в uV); значения медианной (Med) спектра (выражается в Hz). ЭЭГ
проводилас
ь всем больным до и после
курс
ового
применения комбиниров
анной
рТМС и рПМС.
На следующем этапе проводился анализ полученных данных с
усреднением по различным клиническим и возрастным группам. Все данные
выводились в виде таблиц и файлов, подготовленных для дальнейшей
статистической обработки.
елью
проведения
ультразвукового
лексного сканирования
артериальной системы головного мозга на экстра
и интракраниальном уровне
было выявление атеросклеротических изменений, оценка их патогенетической
и гемодинамической значимости, оценка регуляции сосудистого тонуса,
вазоспазма. Исследование экстракраниального отдела
сонных и позвоночных
артерий
проводилось методом ду
плексного сканирования на приборе EnVisor
(PHILIPS) при помощи линейного датчика
с рабочей частотой
7,5 МГц, для
получения информации о состоянии
стенки с
осуда, внутрипр
осветных
образований
и окружающих тканей в В
режиме, оценки гемодинамических
феноменов с применением эффекта Допплера. Качественную информаци
ю о
состоянии кровотока получали
в режиме цветового Допплера, количественную
в спектральном доппле
ровском режиме. Комплексный анализ параметров во
всех трех режимах позволяет получить целостное представление о характере
патологического процесса
[45]
Анализ данных в В
режиме позволял получить
количественную оценку следующих параметров: внутрипросветный
диаметр
сосуда, толщина комплекса «интима
медиа», степень нарушения проходимости
сосуда (размеры и характер атеросклеротических бляшек).
��53 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Величина внутрипросветного диаметра измерялась между внутренними
поверхностями интимы по передней и задней стенке исс
ледуемого сосуда
(относительно поверхности ультразвукового датчика), для минимизации
ошибки измерения внутрипросветного диаметра сканирование производилось
под углом, близким к 90°.
Измерение толщины комплекса «интима
медиа» в общей сонной артерии
проводил
ось в стандартизированном месте, проксимальнее бифуркации, на 1
1,5 см, по задней (по отношению к датчику) стенке артерии и соответствует
расстоянию между внутренней (по отношению к просвету сосуда)
поверхностью интимы и наружной (по отношению к адвенции)
поверхностью
медии. Оценивалось также состояние комплекса «интима
медиа»: степень
дифференцировки на слои, форма поверхности, изменение эхогенности,
наличи
е патологических утолщений
Стеноз
степень сужения просвета артерии, оценивалась относительно
диаме
тра сужения и отражает отношение разности величин внутрипросветного
диаметра неизмененного просвета сосуда и просвета сосуда, свободного от
патологического образования в месте максимального сужения, к величине
внутрипросветного диаметра неизмененного просв
ета сосуда, выражалось в
процентах. Все выявленные стенозы
подразделялись в три группы
стенозы < 50 % по диаметру характеризуются некоторым разбросом
систолического пика, закрытием (частичным или полным систолического
окна), концентрацией яркостей спектра
в зоне средних скоростей
систолической фазы;
стенозы 50
75 % по диаметру характеризуются выраженным
снижением систолического пика, выраженным разбросом спектра высоких
частот, концентрацией яркостей спектра в зоне средних и низких частот,
появлением низко
частотного спектра ниже нулевой линии, повышением
индекса Ri, появлением «свистящего» высокочастотного шума;
стенозы > 75 % по диаметру сопровождаются выраженным
снижением систолического пика, выраженным разбросом и урежением высоких
��54 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;частот, концентрацией
яркостей спектра в зоне низких частот выше и ниже
изолинии, повышением индекса Ri, появлением грубого низкочастотного шума.
Исследование в цветовом допплеровском режиме позволило оценить
следующие параметры: наличие цветовой картограммы потока; однородност
заполнения просвета сосуда цветом (наличие зон турбулентности);
равномерность заполнения просвета сосуда цветом (наличие дефектов
заполнения на цветовой картограмме, патологического расширения цветовой
картограммы).
При выявлении атеросклеротических бляш
ек проводилась оценка их
структурных особенностей, которая необходима для прогнозирования
патогенетической значимости стенозирующего поражения, его потенциальной
способностью служить источником атероэмболии. Характер, размер и контур
атеросклеротической бл
яшки оказывает влияние на выраженность локального
гемодинамического сдвига в ее области и вероятность развития
тромбоэмболических осложнений.
При исследовании в спектральном допплеровском режиме возможно
получение объективной количественной информации о н
аличии и характере
изменения показателей локальной и системной гемодинамики. Анализируя
данные, оценивались качественные и количественные показатели кровотока.
Качественными характеристиками допплеровского спектра являются:
форма огибающей допплеровского с
пектра, локализация максимума
спектрального распределения, наличие и выраженность спектрального окна. По
форме огибающей допплеровского спектра характеризуют тип артерии (с
низким или с высоким периферическим сопротивлением). Локализация
максимума спектрал
ьного распределения отражает тип потока, наличие
локальных нарушений гемодинамики. Наличие и выраженность спектрального
окна определяют тип потока (ламинарный, турбулентный).
К количественным (линейным) пара
метрам кровотока относятся
линейная систоличес
кая скорость кровотока (ЛССК)
характеризует амплитуду систолического пика, и измеряется в см/с;
��55 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;- индекс периферического сопротивления (Ri) и пульсационный
индекс (Pi) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления
в исследуемом сосудисто
м бассейне.
Холтеровское мониторирование
электрокардиограммы (
ЭКГ
артериального давления (АД)
проводили с
использованием
комплекса
аппаратно
программного носимого с цифровым односуточным
мониторированием ЭКГ и АД «Кардиот
ехника
04» (ЗАО «Инкарт»). С
пом
ощью этого метода оценивали
средн
, максимальн
и минимальн
частот
сокращений сердца (ЧСС) в дневное и ночное время (ЧСС днем ср
ЧСС днем мин
, ЧСС днем макс
и ЧСС н
ср
, ЧСС н
мин
, ЧСС н
макс
соответстве
нно), ЦИ
[69]
Для оценки
АД
проводили
суточное мониторирование артериального
давления (
СМАД
с
использованием
комплекса «Кардиотехника
04» (ЗАО
«Инкарт») двумя методами (осциллометрический и метод Короткова) в течение
24 часов. Интервалы между измерениями составляли 20 минут в период
активнос
ти (с 6 до 23 часов) и 40 минут в ночное время (с 23 до 6 часов).
Исследование начиналось в 10 часов утра и продолжалось в течение
последующих
24 часов. Результаты сохранялись в памяти регистратора и в
конце исследования обрабатывались с помощью программно
го обеспечения в
ПК. Определялись следующие показатели:
Средние значения
истолического
АД
(САД)
диастолического АД
ДАД
за сутки, в дневное и ночное время.
Вариабельность АД определяли статистическим методом путем
вычисления стандартного отклонения от
САДср
и ДАДср. за определенный
период.
Суточный индекс (степень ночного снижения АД ― СНС)
соответствовал проценту от среднего дневного значения.
Величина утреннего подъема АД определялась как разница между
максимальным и минимальным значениями САД и ДАД
(САД макс
и ДАД
макс
, САД мин
и ДАД мин
) в период от 6 до 10 часов.
��56 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В зависимости от величины СНС АД выделяли следующие типы
[69]:
dipper ― с физиологическим снижением АД в ночное время (СНС ― 10
%);
non
dipper
― с недостаточным снижением АД в ноч
ное время (СНС < 10
%);
night
picker
― со стойким повышением АД ночью (СНС < 0);
over
dipper
― с избыточным снижением АД ночью (СНС > 20
%).
Стимуляционная электронейромиография включала исследование М
ответа и
волны с симметричных тестовых мышц верхни
х и нижних
конечностей (
abductor
digiti
minimi
ulnaris
abductor
hallucis
tibialis
) по стандартной методике «мышца
сухожилие»
belli
tendon
&#x/MCI; 50;&#x 000;&#x/MCI; 50;&#x 000;34, 37,
Целью исследования проведения по двигательным нервам у больных с
поражением централь
ног
о двигательного нейрона являлась
оценка состояния
периферического звена двигательной системы, а также возможность
использования параметров М
ответа и минимальной латентности F
волны для
последующего расчета амплитудного коэффициента и времени центрально
го
моторного проведения по F
волне (ВЦМП
F), соответственно
54]&#x/MCI; 53;&#x 000;&#x/MCI; 53;&#x 000;. &#x/MCI; 54;&#x 000;&#x/MCI; 54;&#x 000;Магнитная стимуляция выполнялась с помощью 8
образной
индукционной катушки
Cool
65 для верхних конечностей и индукционной
катушки
CoolD
для нижних конечностей. Регистрация ВМ
осущест
влялась при подаче стимула 90
100
% от максимально возможной для
прибора с частотой одиночной стимуляции раз в 5 сек. Для получения кВМ
симметричных мышц верхних конечностей 8
образную индукционную катушку
располагали над исследуемым полушарием со смеще
нием на 5
см
латеральнее vertex. При регистрации кВМ
с тестовых мышц нижних
конечностей, индукционную катушку располагали над областью verteх.
Подобное расположение индукционной катушки при ТМС в
ызывает
тангенциально ориентированный ток, что ведет к воз
буждению
преимущественно кортико
кортикальных волокон белого вещества и
тангенциально ориентированных глубоких аксонов серовго вещества.
При
одиночной м
агнитной стимуляции записывали
4 ВМ
, для последующего
��57 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;анализа из полученной серии ответов с ма
ксималь
ной амплитудой, выбирали
с наименьшей латентностью. При ТМ
С пораженного полушария кВМ
регистрировали в покое и при произвольном сокращении тестовой мышцы или
симметричной тестовой мышцы в случае отсутствия произвольных движений в
паретичной конечности
тест с фасилитацией). Проводили
анализ амплитуды
кВМ
(от изолинии до максимальной точки негативного отклонения),
«неактивного» порога кВМ
, а также оценивали асимметрию
значений
амплитуды кВМ
при исследовании пораженного и интактного полушарий для
иссл
едования
возбудимости двигательной коры головного мозга пораженного и
интактного полушарий. Также для каждой из исследуемых мышц определял
«неактивный» порог кВМ
, который определялся как наименьшая сила
магнитного стимула (в %) при которой в половине из
10 последовательных
стимулов регистрируется ВМ
амплитудой около 50 мкВ
[101]
Проводили
исследование
коркового периода молчания
, который
определялся как отсутствие поверхностного
электромиографического сигнала,
развивающегося при магнитной стимуляции дви
гательной коры на фоне
поддержания произвольного сокращения тестовой мышцы. К
ортикальный
период молчания
регистрировали с симметричных тестовых мышц верхних
конечностей (m. abductor digiti minimi
). Необходимую интенсивность
магнитного стимула подбирали и
ндивидуально на основании значения
«неактивного» моторного порога с дальнейшим увеличением силы магнитного
стимула на 5
% до достижения максимально возможной интенсивности (100
%).
Корковый магнитный стимул предъявляли с интервалом 1 раз в 5 секунд. Для
онтроля развивающегося усилия использовали сигнал на экране
электромиографа (зрительная биологическая обратная связь). Длительность
периода молчания определяли от момента предъявления стимула до точки,
соответствующей появлению фоновой Э
активности. При
регистрации
сегментарного ВМ
на шейном уровне индукционную катушку
размещал
области остистых отростков, на уровне шейных позвонков С6
С7, немного
сдвигая в сторону исследуемой мышцы. При этом оптимальная активация
��58 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;шейн
ых моторных корешков достигалась
при расположении «крыльев» 8
образной индукционной катушки одного над другим. Ручк
дукционной
катушки располагал
перпендикулярно позвоночно
му столбу. Вычислял
ВЦМП и
ВЦМП
для определения скорости проведения нервного импульса по
пирамидному пути корт
ико
цервикального и кортико
люмбального тракта.
ВЦМП отражает время проведения нервного импульса от коры до
мотонейронов спинного мозга и рассчитывается по формуле:
ВЦМП = ВОП
ВПП (мс),
где ВОП
время общего проведения (мс), ВПП
время
периферического
проведения.
Данный метод оценки проводящей способности кортико
спинального
тракта достаточно точен. Однако при магнитной стимуляции спинальных
корешков происходит их возбуждение на расстоянии от 70 мм (в шейном
отделе) до 200 мм (в поясничном отделе). Таки
м образом, при расчете ВЦМП
мы имеем погрешность на неизвестную нам величину, которая строго
индивидуальна и составляет примерно 0,5
1,4 мс в шейном отделе и 3,0
4,1 мс в
поясничном отделе.
Поэтому для более точного расчета ВЦМП предложен метод с
использов
анием минимальной латентности
волны. Минимальная латентность
волны определяется при электрической стимуляции в дистальной точке
нерва, иннервирующего выбранную тестовую мышцу. Как известно,
волна
проходит путь от места стимуляции до мотонейрона и об
ратно до мышцы.
Следовательно, по минимальной латентности
волны можно рассчитать время
проведения от мотонейрона до мышцы, которое называется периферической
латентностью (ПЛ).
ПЛ = 0,5
1 мс),
где
минимальная латентность
волны при стимул
яции в дистальной
точке, М
латентность М
ответа при стимуляции в той же точке, 1 мс
время, необходимое для возбуждения мотонейрона.
Для расчета
ВЦМП
используется следующая формула:
��59 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ВЦМП
= ВОП
ПЛ (мс),
где ВОП
время общего проведения (мс), ПЛ
периферическая
латентность (мс)
Исследование проводили
в помещении с постоянной
температурой
воздуха +20
23°С.
Последовательность исследования предварительно
объяснял
пациентам.
Для в
ерификаци
диагноза И
проводили
визуализацию мозговых
структур
с помо
щью
МРТ головного мозга
на томографе 1.5 T
Magnetom Vision
Plus (SIEMENS)
При
МРТ
исследовании
были получены посло
йные
срезы
толщиной
10 мм. МРТ изображения получали
режимах. У больных
были
выявлены структурные изменения
характерные
для ИИ
в виде
наличия очага поражения, изменени
я
плотности белого вещества, расширения
ликворных путей и атрофий ткани мозга р
егионарного характера
[89]
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью
программы «
Statistica
for
Windows
6.0» в соответ
ствии с рекомендациями по
обработке результатов медико
биологических исследований. Рассчитывали
среднее значение (
), среднее квадратическое отклонение (
SD
) и
статистическую значимость с помощью параметрического метода (t
критерий
Стьюдента) для зависимых
групп с учетом того, что распределение признаков
соответствовало закону нормального распределения, и дисперсии
распределений признаков в двух сравниваемых группах были равны
непараметрического
метод
кси
квадрат
Статистически значимыми
считали резу
льтаты при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05
Проведена оценка
чувствительности, специфичности, положительного и
отрицательного прогностического значения
ТМС относительно данных МРТ и
неврологического статуса как рефере
нтного комплекса диагно
стики МИ
&#x/MCI; 29;&#x 000;&#x/MCI; 29;&#x 000;15,
2.3.
Методы
восстановительного
лечения
��60 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Процедуры комбинированной рТМС и рПМС выполняли с помощью 8
образной индукционной катушки
Cool
65, соединенной с магнитным
стимулятором
MagPro
100 (
Medtronic
, Дания)
ежедневно 2 раза в день
на
протяжении 10 дней, примерно в одно время суток, в изолированной комнате с
исключением внешних раздражителей.
Максимально возможная мощность
образной
индукционной катушки
Cool
, измеренная
в непосредственной
близости от ее поверхности
составляет
2,5 Тесла
; форма импульса
бифазная
Процедуры комбинированн
плацебо рТМС и рПМС выполняли с
помощью 8
образной индукционной плацебо катушки
65,
соединенной с магнитным стимулятором
MagPro
100 (
Medtronic
, Дания)
ежедневно 2 раза в день на
протяжении 10 дней, примерно в одно время суток,
в изолированной комнате с исключением внешних раздражителей.
Воздействие осуществлялось на следующие зоны:
Транскраниально на область первичной моторной коры (М1)
непораженного полушария. Использовалась ни
зкочастотная (1 Гц)
подпороговая рТМС. Индукционная катушка располагалась в проекции
первичной моторной коры (в соответствии с международной схемой
расположения электродов «10
20»). Геометрический центр индукционной
катушки размещался в точке, при воздейст
вии на которую
с интенсивностью
100 %
от максимально возможной выходной мощности прибора
регистрировался кВМ
с наибольшей амплитудой и наименьшей латентностью
hot
point
).
Затем
нтенсивность стимуляции
уменьшалась до
% от
максимально возможной выхо
дной мощности прибора
(2,5 Тл)
Количество
предъявляемых стимулов составляло 100.
Преимуществом подпороговой
стимуляции является большая фокусность воздействия на целевую область
(область первичной моторной коры).
бласть плечевого и поясничного сплетения.
Индукционную
катушку располагали в месте выхода передних корешков
спинномозговых
нервов
на паретичной стороне
, соответственно. Использовал
низкочастотн
(1 Гц) подпорогов
рТМС. Интенсивность стимуляции
��61 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;составляла 30
% от максимально
возможной выходной мощности прибора
количество стимулов
. С помощью рПМС достигается возбуждение
передних корешков плечевого и поясничного сплетения и облегчение
проведения нервных импульсов по двигательной системе.
Стимуляция периферических нервов в
ерхних и нижних
конечностей:
radialis
peroneus
. Индукционная катушка для стимуляции
ериферических нервов размещалась
в местах их наиболее поверхностного
расположения. Так, для стимуляции лучевого нерва геометрический центр
индукционной катушки рас
полагали в месте выхода нерва из канала
супинатора, то есть на два поперечных пальца ниже наружного надмыщелка, по
линии 3
го пальца. Для стимуляции малоберцового нерва геометрический
центр индукционной катушки располагали в области головки малоберцовой
сти
&#x/MCI; 15;&#x 000;&#x/MCI; 15;&#x 000;56&#x/MCI; 16;&#x 000;&#x/MCI; 16;&#x 000;].&#x/MCI; 17;&#x 000;&#x/MCI; 17;&#x 000; &#x/MCI; 18;&#x 000;&#x/MCI; 18;&#x 000;Выбор вышеперечисленных нервов определяется особенностями
центрального пареза
повышением мышечного тонуса в мышцах
сгибателях
верхних конечностях и мышцах
разгибателях нижних конечностей.
Интенсивность стимуляции составляла 30
35
% от максималь
но возможной
выходной мощности прибора
, количество стимулов
По окончанию процедуры обеспечивал
минутный отдых, не
допускались чрезмерны
физически
нагруз
в течени
2 часов.
Длительность
курса 2
0 процедур.
Контроль АД, ЧСС осуществлялся еже
дневно;
ЭКГ
еженедельно.
Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный
диагноз ИИ, полушарная локализация очага поражения, атеротромботический
подтип, восстановительный период заболевания, письменное информированное
согласие на участие в ис
следовании.
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие
имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов
и т.п.), наличие водителя ритма сердца или любых других электронных
приспособлений, управляющих функциями организма,
тяжелая
��62 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;общесоматическая патология, эпилепсия или признаки судорожной готовности
на ЭЭГ.
Для получения объективных данных о возможности использования
комбинированной рТМС и рПМС в системе
медицинской
реабилитации
пациентов, перенесших ишемический инсульт,
нами было обследовано
пролечено
77 пациентов.
Пациенты основной группы (
=43) на фоне базисной медикаментозной
терапии получали сеансы низкочастотной (1 Гц) рТМС интактного полушария
и рПМС периферического нейромоторного аппарата с помощью 8
образной
дукционной катушки
Cool
65, соединенной с магнитным стимулятором
MagPro
100 (
Medtronic
, Дания).
Пациенты группы плацебо (
=34) на фоне базисной медикаментозной
терапии получали сеансы низкочастотной (1 Гц) плацебо рТМС интактного
полушария и плацебо
рПМС периферического нейромоторного аппарата с
помощью 8
образной индукционной плацебо катушки
65,
соединенной с магнитным стимулятором
MagPro
100 (
Medtronic
, Дания).
Сеансы рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС хорошо переносились
пациентами с инс
ультом. В ходе нашего исследования при проведении рТМС и
рПМС у пациентов с ишемическим инсультом ни в одном случае не было
зарегистрировано побочных эффектов рТМС, что подтверждает
данные
литера
туры
о безопасности метода
133, 197
При необходимости (по
клиническим и лабораторно
биохимическим
показателям) вносилась необходимая коррекция в медикаментозное лечение.
Кроме медикаментозного лечения, пациентам всех групп проводились
необходимые реабилитационные мероприятия.
роводилась активизация
больных, пас
сивная гимнастика паретичных конечностей по 20 минут в день,
которая сочеталась с массажем. При наличии у пациента произвольных
движений в паретичных конечностях применялась активная лечебная
гимнастика, но без переутомления и под контролем АД и ЧСС. Посте
пенно
объем физических упражнений расширялся.
��63 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Отметим, что лечение больных начиналось после проведения детального
клинического обследования, уточнения характера инсульта и его локализации,
проведения ЭЭГ для иск
лючения судорожной готовности,
ЭКГ, УЗДГ
сосу
дов
головы и шеи, ЭНМГ,
ТМС.
��64 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАЗДЕЛ 3
ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ПИРАМИДНОГО ПУТИ ПО ДАННЫМ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ
МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
СТАДИИ И ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ИШЕМ
ИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Наиболее частыми и тяжелыми последствиями инсульта являются
двигательные расстройства, которые возникают
у около 85
% пациентов
концу острого периода
ОНМК
и являются
результатом поражения центральных
мотоне
йронов
&#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000;80&#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;].
Полиформизм и различная степень выраженности
двигательных нарушений у пациентов с инсультом, определяет необходимость
детального изучения нейрофизиологических механизмов их формирования и
разработки индивидуальных методов
восстановительной тер
апии
&#x/MCI; 12;&#x 000;&#x/MCI; 12;&#x 000;29&#x/MCI; 13;&#x 000;&#x/MCI; 13;&#x 000;].
Методы
поверхностной и стимуляционной электромиографии позволяют лишь косвенно
оценить функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата
при поражении центральных мотонейронов
37, 57
].
С внедрением в
клиническую практику неинвази
вной стимуляции головного мозга при помощи
ТМС появилась возможность изучения функционального состояния
центрального и периферического отдела двигательной системы при
нарушениях
мозгового кровообращения
. В настоящее время диагностика
функционального состоя
ния кортико
спинального тракта не используется в
рутинной практике, однако появляется все больше данных о высокой
информативности ТМС в изучении функционального состояния пирамидного
пути при инсульте
118,
Цель данного раздела исследования
состоит в
анализе особенностей
функционального состояния пирамидного пути у пациентов, перенесших
инсульт
и пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией по данным
��65 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;транскраниальной магнитной стимуляции и оценке информативности основных
параметров данного метода.
Анализ
функционального состояния
пирамидного
пути
у пациентов с
дисциркуляторной
энцефалопатией
стадии по данным
транскраниальной магнитной стимуляции
В настоящее время установлено, что значения ряда параметров ТМС
колеблются в достаточно широких
пределах, изменяются с возрастом, зависят
от
исследуемой
тестовой мышцы, характеристик индукционной катушки, с
помощью которой проводится ТМС, но не зависят от пола исследуемого
[54
130
. Кроме того, отсутствует унифицир
ованный протокол проведения ТМС
исс
ледования
54].
Все это приводит к невозможности сопоставления
результатов исследований, полученных с помощью разного оборудования.
связи с этим нами было обследовано 30 пациентов с ДЭ
стадии без
двигательных н
арушений, сопоставимых по
возрасту с бо
льными, перенесшими
инсульт
, с целью получения нормальных показателей для проведения
последующего нейрофизиологического анализа.

Как видно из представленных данных (табл.
) у па
циентов с ДЭ
стадии
статистически значимых различий при ср
авнении усредненных
параметров ТМС правого и левого полушари
, зарегистрированных с
контр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних конечностей, не
наблюдалось.
Отсутствие статистически значимых различий оцениваемых
параметров ТМС левого и правого полушар
у лиц
с ДЭ
, возможно,
обусловлено
уменьшением
межполушарной асимметрии в п
ожилом возрасте.
ежполушарные взаимодействия определяются мощными
транскаллозальными связями
[7].
Количество межполушарных когерентных
связей в пожилом и старческом возрасте мень
ше, чем в молодом
43, 68
��66 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица
3.1.
Показатели основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
при тестировании m. Аbd
uctor
digiti minimi
и m. Аbd
uctor
hallucis у пациентов
с
дисциркуляторной энцефалопатией
стадии
SD
Показате
Левое
полушарие
Правое
полушарие

Верхние конечности (
䄀扤畣琀潲
摩最椀琀椀
洀楮業椀
㴀㌰⤀
Лат
ентнос
ть кВМ
, мс
ㄬ㘴
ㄬ㠴
Ⰰ㠸
Амплитуда кВМП
, мВ
1ⰱ6
1ⰲ1
0Ⰰ㤰
Длительность
кВМП
, мс
1ⰶ2
1ⰶ3
0Ⰰ㈶
Площадь кВМП
мВ∗мс
㔬㈸
㔬㔴
0Ⰰ㤳
К, %
넀ㄵⰀㄱ
넀ㄵⰀ㠸
0Ⰰ㤸
«Неактивн
й» порог кВМ
넀㔬㜱
넀㘬㘵
0Ⰰ㌵
Период молчания, мс
㜹Ⰰ㐴
넀㈱Ⰰㄳ
㜸Ⰰ㘰
넀㈱Ⰰ㔳
0Ⰰ㠹
ЦМП, мс
넀0ⰹ3
넀0ⰹ0
0Ⰰ㐷
ЦМП
, мс
㖱〬91
넀0ⰹ5
0Ⰰ㌲
Нижние к
онечности (
䄀扤畣琀潲
桡汬畣椀猀
㴀㈷⤀
Лат
ентнос
ть кВМП
, мс
넀㈬㌲
넀㈬㔵
0Ⰰ㔸
Амплитуда кВМП
, мВ
넀0ⰹ7
넀0ⰷ4
0Ⰰ㌰
Длительность
кВМП
, мс
넀㘬㤲
넀㐬㠰
0Ⰰ㠴
Площадь кВМП
, мВ∗мс
㎱㌬92
㖱㌬56
0Ⰰ㔸
К, %
넀ㄶⰀㄶ
넀ㄳⰀㄶ
0Ⰰ㈰
«Неактивн
» пор
г кВМП
넀㠬㈶
넀㜬㘸
0Ⰰ㈰
ЦМП
, мс
ㄳⰀ3
넀ㄬ㐷
㒱ㄬ㘰
0Ⰰ㤲
Принимая во внимание, что все пациенты
с ДЭ
были праворукими и
статистически значимых различий параметров ТМС правого и левого
полушарий выявлено не
было, для последующего нейрофизиологического
анализа использовались усредненные параметры ТМС левого полушария.
��67 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС левого полушария,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних
конечно
стей у пациентов
с ДЭ
, позволил установить статистически значимые
различия всех оцениваемых параметров (табл.
3.1.2
).
Таблица
Сравнительный анализ параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
при тестировании
верхних (
m. Аbd
uctor
digiti minimi
нижних (
m. Аbd
uctor
hallucis
) конечностей
у пациентов с
стадии
(левое полушарие)
Показатель
Верхние
конечности
=30)
Нижние
конечности
=27)

Лат
ентнос
ть кВМП
, мс
ㄬ㘴
넀㈬㌲
〬0〱
Амп
литуда кВМП
, мВ
1ⰱ6
넀0ⰹ7
Ⰰ〰〱
Длительность
кВМП
, мс
1ⰶ2
넀㘬㤲
0Ⰰ〰〱
Площадь кВМП
, мВ∗мс
㔬㈸
㎱㌬92
0Ⰰ〰〰1
К, %
넀ㄵⰀㄱ
넀ㄶⰀㄶ
0Ⰰ〳
«Неактивн
й» порог кВМП
넀㔬㜱
넀㠬㈶
0Ⰰ〰〰1
ЦМП
, мс
㖱〬91
ㄳⰀ3
넀ㄬ㐷
0Ⰰ〰〰1
Установленн
ые различия усредненных параметров ТМС,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних
конечностей, соответствуют данным литературы
&#x/MCI; 14; 00;&#x/MCI; 14; 00;54&#x/MCI; 14; 00;&#x/MCI; 14; 00;] и, обусловлены
анатомическими особенностями расположения коркового представительства
тестовых мы
шц в двигательной коре головного мозга, а также возрастающими
явлениями десинхронизации при увеличении пути прохождения нервного
импульса по кортико
спинальному тракту. Так, моторное представительство
верхних конечностей занимает больше места в двигательно
й коре и
расположено более конвекситально, чем моторное представительство
ниж
них
конечностей, а временная дисперсия нисходящих потоков возбуждения
��68 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;прогрессивно возрастает по мере увеличения протяженности пирамидного
тракта и наиболее значима для дистальных
мышц ног.
3.2.
Анализ
функционального состояния
пирамидного пути
у пациентов,
перенесших ишемический инсульт, в восстановительн
риод
по
данным транскраниальной магнитной стимуляции
У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены
статистичес
ки значимые различия при сравнении всех усредненных параметров
ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с контр
латеральных
тестовых мышц верхних конечностей, с соответствующими усредненными
параметрами ТМС интактного полушария (табл. 3
.2.1
).
Таблиц
а 3
.2.1
Показатели основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
при тестировании
верхних конечностей (
m. Аbd
uctor
digiti minimi
пациентов, перенесших инсульт
SD
Показатель
Пациенты с инсультом
Пациенты с

Пораженное
полушар
Интактное
полушарие
=
6
9)

Левое
полушарие
=30)
1
-

1
-

2
-

Лат
ентнос
ть
кВМ
, мс
±2,87
22,28±1,85
1,64
0,0002
0,0001
0,06
Амплитуда
кВМ
, мВ
0,9
±0,95
2,55±1,36
1,16
0,000
0,0001
0,88
Длительность
, мс
11,4
±5,86
9,58±1,66
1,62
0,0
0,03
0,13

��69 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Продолжение таблицы
3.2.1
Площадь
кВМ
, мВ∗мс
4,3
±4,52
11,30±6,58
5,28
0,000
0,0001
0,61
К, %
4넀ㄲⰀ㤵
㌲Ⰰ㔴넀1㔬63
넀ㄵⰀㄱ
〬0〰
0Ⰰ〰〱
0Ⰰ㤰
«Неактивн
й»
порог кВМ
±16,92
7±8,08
±5,71
0,000
0,0001
0,01
Кортикальный
период
молчания, мс
141,80±57,75
85,75±23,37
79,44
±21,13
0,0001
0,0003
0,29
ЦМП, мс
9ⰳ
넀2ⰴ2
㜬6㎱ㄬ08
넀0ⰹ3
0Ⰰ〰〳
0Ⰰ〰〱
0Ⰰ㈰
ЦМП
, мс
넀2ⰴ5
㜬0㢱ㄬ15
㖱〬91
0Ⰰ〰〲
0Ⰰ〰〱
0Ⰰ㌶
Анализ основных усредненных параметров ТМС пораженного
полушария, зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц верхних
конечностей, позволил установить, что латентность кВМ
увеличена у 48 (69,
%) пациентов, ам
плитуда кВМ
П снижена
у 55 (79,7

пациентов,
«неактивный
» порог кВМ
повышен у 61 (88,4
%)
паци
ента, ВЦМП увеличено
у 51 (73,9
%), а ВЦМП
у 50 (72,
%) пациентов с инсультом.
При сравнении усредненных параметров ТМС пораженного полушария,
зарегистрированных с контр
латеральных тестов
ых мышц нижних
конечностей, с соответствующими усредненными параметрами ТМС
интактного полушария, выявлено статистически значимое увеличение
латентности кВМ
, ВЦМП
, снижение амплитуды, площади кВМ
повышение «неактивного» порога кВМ
(табл.
3.2.2
��70 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица
3.2.2
Показатели основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
при тестировании нижних конечностей (m. Аbd
uctor
hallucis) у пациентов,
перенесших инсульт
SD
Показатель
Пациенты с инсультом
Пациенты с
Пораженное
полушари
(
=
63

Интактное
полушарие
(
=
63

Левое
полушарие
=27)
1
-

1
-

2
-

Лат
ентнос
ть
кВМ
, мс
46,59±4,92
42,47±3,25
±2,32
0,0001
0,0001
0,02
Амплитуда
кВМ
, мВ
0,41±0,37
1,12±0,69
±0,97
0,0001
0,0001
0,14
Длительность
кВМ
, мс
12,86±4,67
14,16±5,45
±6,92
0,19
0,39
0,92
Площадь
кВМ
, мВ∗мс
1,87±1,75
5,20±3,11
3±3,92
0,0001
0,0001
0,42
К, %
ㄱⰀ〴넀1㈬41
㈱Ⰰ㔰넀1㔬32
넀ㄶⰀㄶ
0Ⰰ〰〳
0Ⰰ〰〴
0Ⰰ㔵
«Неактивн
пор
г кВМ
86,98±12,11
69,17±8,93
±8,26
0,001
0,0
001
0,28
ЦМП
, мс
ㄷⰀ㐶넀㌬㌵
ㄴⰀ〲넀ㄬ㜲
ㄳⰀ3
넀ㄬ㐷
0Ⰰ〰〱
0Ⰰ〰〱
0Ⰰㄱ
Анализ основных усредненных параметров ТМС пораженного
полушария, зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц нижних
конечностей, позволил установить, что латент
ность кВМ
увеличена у 45 (71,4
%) пациентов, амплитуда кВМ
снижена у 48 (76,
%)
пациентов,
«неактивный
» порог кВМ
повышен у 44 (69,8
%) пациентов, а ВЦМП
увеличено у 45 (71,4
%) пациентов. Следует отметить, что при ТМС
��71 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;пораженного полушария
(33,3
%) пацие
нтов при регистрации с
контр
латеральных
тестовых мышц в
ерхних конечностей и у 13 (20,6
%)
пациентов при регистрации с
контр
латеральных
тестовых мышц нижних
конечностей кВМ
не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.
Таким образом, при анализе парам
етров ТМС пораженного полушария,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних
конечностей, выявлены
нарушения основных параметров ТМС: латентности,
амплитуды, «неактивного» порога кВМ
, ВЦМП и
ВЦМП
. Амплитуда
кВМ
и «неактивный»
порог кВМ
при ТМС являются показателями
кортикальной чувствительности и свидетельствуют о функциональном
состоянии двигательной коры головного мозга
12].
Латентность кВМ
, ВЦМП
ВЦМП
отражают проводящую способность кортико
цервикального
кортико
люмб
ального тракта
121
].
Сообщается об использовании кВМ
для
оценки сохранности пирамидного пути. При этом отсутствие кВМ
в покое и в
тесте с фасилитацией расценивается как полный блок моторного проведения по
пирамидному пути
12]. &#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;При сравнении усредненных
параметров ТМС пораженного полушария
пациентов с инсультом,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых
мышц
верхних и
нижних конечностей, с соответствующими усредненными
параметрами ТМС пациент
контрольной группы отмечается значимое
увеличение сред
квадратическ
отклонени
латентности, длительности,
неактивного
порога кВМ
, кортикального периода молчания, ВЦМП и
ВЦМП
табл. 3
.2.1, табл. 3.2.2
). Увеличение средн
квадратическ
отклонени
вышеописанных параметров у пациентов, перенесших инсу
льт,
указывает на гетерогенность этой группы пациентов и, вероятно, обусловлено
различными патофизиологически
ми
изменениями, которые возникают в
нервной ткани в результате инсульта. Так, при корковой локализации очага
поражаются пирамидные клетки и/или вст
авочные нейроны, что отрицательно
влияет на реализацию возбуждения в коре. В случае подкоркового
расположения очага поражения, может развиться полный или частичный,
��72 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;обратимый или необратимый блок проведения по нисходя
щим кортико
спинальным путям
54]. &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;У п
ациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены
статистически значимые различия при сравнении усредненных значений
«неактивного» порога кВМ
интактного полушария, зарегистрированного с
контр
латеральных тестовых мышц верхних конечностей, и латентн
ости кВМ
интактного полушария, зарегистрированной с контр
латеральных тестовых
мышц нижних конечностей, с соответствующими усредненными параметрами
ТМС пациентов
с ДЭ
(табл. 3.2.1, табл. 3.2.2).
Полученные данные указывают
на наличие функциональных измене
ний кортико
спинального тракта
интактного (по данным МРТ
головного мозга
) полушария.
Информативность
ТМС
оценивалась
относительно данных МРТ и
неврологического статуса как референтного комплекса диагностики МИ
Оценка диагностической значимости ТМС у пацие
нтов
пожилого возраста
перенесших инсульт, показала, что чувствительность основных параметров
ТМС составляет от 62,1 % до 88,4 %, а специфичность
от 76,7 % до 96,7 %.
Положительное прогностическое значение
основных параметров ТМС при
инсульте составляет
от 89,7 % до 98,0 %, а отрицательное
прогностическое
значение
от 48,9 % до 74,2 % (табл.
3.2.3
Статистическая оценка диагностической значимости ТМС у пациентов с
инсультом, дает основание рекомендовать использование ТМС как
информативного метода объе
ктивизации изменений функционального
состояния кортико
спинального тракта.
��73 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица
3.2.3
Информативность параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
пациентов, перенесших инсульт, % (95 % доверительный интервал)
Показатель
Чувствитель
ность
Специфи
чность
Положитель
ное
рогностиче
ское
значение
Отрицатель
ное
рогностиче
ское
значение
Верхние конечности (
䄀扤畣琀潲
摩最椀琀椀
洀楮業椀
Лат
ентнос
ть
кВМ
, мс
㘶Ⰰ7
㘰Ⰰ5
9ⰷ
㠸Ⰰ5
嬀㜱Ⰰ3
㤶Ⰰ㥝
4ⰱ
㤸Ⰰ㑝
8ⰹ
Амплитуда
кВМ
, мВ
㜹Ⰰ7
嬀㜳Ⰰ3
㠲Ⰰ㥝
㤰Ⰰ0
5ⰴ
㤷Ⰰ㍝
㤴Ⰰ8
嬀㠷Ⰰ3
㤸Ⰰ㙝
㘵Ⰰ9
嬀㔵Ⰰ1
㜱Ⰰ㉝
"Неактивн
й"
порог кВМ
㠸Ⰰ4
嬀㠱Ⰰ9
㤳Ⰰそ
㜶Ⰰ7
嬀㘱Ⰰ6
㠷Ⰰ㍝
㠹Ⰰ7
嬀㠳Ⰰ1
㤴Ⰰ㑝
㜴Ⰰ2
嬀㔹Ⰰ6
㠴Ⰰ㕝
Кортикальный
период молчания,
мс
㘲Ⰰ1
嬀㐹Ⰰ7
㘵Ⰰ㍝
㤶Ⰰ3
嬀㠳Ⰰ0
㤹Ⰰ㡝
㤴Ⰰ7
嬀㜵Ⰰ8
㤹Ⰰ㝝
㜰Ⰰ3
㘰Ⰰ5
㜲Ⰰ㡝
ЦМП, мс
㜳Ⰰ5
嬀㘷Ⰰ6
㜴Ⰰ㥝
㤶Ⰰ7
嬀㠳Ⰰ2
㤹Ⰰ㡝
㤸Ⰰ0
嬀㤰Ⰰ1
㤹Ⰰ㥝
㘱Ⰰ7
嬀㔳Ⰰ1
㘳Ⰰ㝝
ЦМП
, мс
㜲Ⰰ1
嬀㘶Ⰰ1
㜳Ⰰ㕝
㤶Ⰰ7
嬀㠳Ⰰ1
㤹Ⰰ㡝
㤸Ⰰ0
嬀㠹Ⰰ9
㤹Ⰰ㥝
㘰Ⰰ4
嬀㔲Ⰰ0
㘲Ⰰ㑝
Нижние конечности (
䄀扤畣琀潲
桡汬畣椀猀
Лат
ентнос
ть
кВМ
, мс
㜱Ⰰ4
嬀㘴Ⰰ7
㜴Ⰰそ
㤲Ⰰ6
㜷Ⰰ0
㤸Ⰰ㝝
㤵Ⰰ7
㠶Ⰰ8
㔸Ⰰ1
嬀㐸Ⰰ3
㘲Ⰰそ
Амплитуда
кВМ
, мВ
㜶Ⰰ2
嬀㘹Ⰰ6
㜸Ⰰ㡝
㤲Ⰰ6
嬀㜷Ⰰ1
㤸Ⰰ㝝
㤶Ⰰ0
嬀㠷Ⰰ7
㤹Ⰰ㍝
㘲Ⰰ5
嬀㔲Ⰰ1
㘶Ⰰ㙝
"Неактивн
й"
порог кВМ
㘹Ⰰ8
嬀㘳Ⰰ1
㜲Ⰰ㕝
㤲Ⰰ6
嬀㜶Ⰰ9
㤸Ⰰ㝝
㤵Ⰰ7
嬀㠶Ⰰ5
㤹Ⰰ㉝
㔶Ⰰ8
嬀㐷Ⰰ2
㘰Ⰰ㙝
ЦМП
, мс
㜱Ⰰ4
嬀㘴Ⰰ7
㜴Ⰰ0
㤲Ⰰ6
嬀㜷Ⰰ0
㤸Ⰰ㝝
㤵Ⰰ7
嬀㠶Ⰰ8
㤹Ⰰ㉝
㔸Ⰰ1
嬀㐸Ⰰ3
㘲Ⰰそ
Выводы:
Для пациентов пожилого возраста с ДЭ атеросклеротического и
гипертонического генеза
стадии не характерна межполушарная асимметрия
функционального состояния двигательной коры головного моз
га и
пирамидного пути по данным ТМС.
Применение ТМС у пациентов
пожилого возраста
, перенесших
полушарный ишемический инсульт, позволяет провести объективную
��74 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;количественную оценку изменений функционального состояния двигательной
коры головного мозга и пира
мидного пути.
Основные параметры ТМС имеют высокую чувствительность (62,1
88,4
%), специфичность (76,7
96,7 %), положительное прогностическое значение
(89,7
98,0 %),
отрицательное
прогностическое значение (48,9
74,2 %
диагностике изменений функционально
го состояния двигательной коры
головного мозга и проводящей способности пирамидного пути.
ысокая информативность параметров ТМС является основанием для
рекомендации включения ТМС в программу обследования пациентов
пожилого
возраста
, перенесших инсульт.
атериалы данной главы опубликованы:
Kuznetsova S
Evaluation of the functional state of the motor cortex of the
affected and the
intact
hemisphere of stroke patients
Kuznetsova, N. Skachkova
//
Neurocard 2012: The Fourth international symposium on neu
rocardiology, the third
international symposium on noninvasive electrocardiology, September 27
29 2012.
Belgrade, 2012.
P. 65.
Кузнецова С. М.
Анализ информативности транскраниальной магнитной
стимуляции в оценке функционального состояния кортико
спина
льного тракта
у пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт
С. М. Кузнецова
, Н.
А.
Скачкова
// Проблемы старения и долголетия
201
1(23)
С.
43.
��75 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАЗДЕЛ 4
КЛИНИКО
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПИРАМИДНОГО П
УТИ
У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ,
С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ
ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Принимая во внимание
высоку
ю чувствительность
, специфич
ность
положительное прогно
стическое значение
амплитуды
кВМ
, «неактивного»
порога кВМ
, ВЦМП и ВЦ
в данной главе
пров
одится
анализ
вышеперечисленных параметров ТМС у пациентов, перенесших полушарный
ишемический инсульт, с различной степенью двигательных нарушений.
Все пациент
ы при первичном обследовании
о степени неврологического
дефицита были ус
ловно разделены на клинические группы в соотве
тствии с
общим баллом по шкале
Оценка клуба моторики
группа
инсульт с
выраженным неврологическим дефицитом;
группа
инсульт с умеренным
неврологическим дефицитом;
III
группа
инсульт с ограниченным
неврологическим дефицитом.
Клиническую группу
составили 29 (42,0
%) пациентов, перенесших
инсул
ьт, со средним баллом по шкале
Оценка клуба моторики
10,59
7,76.
У всех пациентов отмечался грубый парез. Распределение мышечной слабости
было равномерным
у 17 (
%) пациентов, у 12 (
%) пациентов
реимущественно в верхней конечности.
Речевые нарушения были у 4 (13,
%)
пациентов в виде грубой афазии, в виде умеренной афазии
у 2 (6,9
%)
пациентов и элементы моторной афазии наблюдались у 1 (
пациента.
Чувствительные нарушения наблюдались у 21 (
%) пациента, из них у 7
%) пациентов были выраженные нарушения поверхностной и глубокой
чувствительности.
��76 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Выраженное повышение мышечного тонуса по спастиче
скому типу
отмечалось у 3 (10,3
%)
пациентов, умеренно выраженная спастичность
у 6
%) пациентов. Средний балл по модифицированной шкале спастичности
Ашфорт в верхней конечности составил
1,72
1,39, в нижней конечности
1,21
1,03
Все пациенты нуждались в посторонней помощи, с опо
рой передвигались
10 (34,
%) пациентов. Уровень повседневной активности по
данным индекса
Barthel
составил 48,79±17,25 балла
(табл. 4.1)
Таблица 4.1
Оценка
неврологического и функционального статуса пациентов с
ишемическим инсультом
SD
Показатель
баллы
Клиническая
группа
=29)
Клиническая
группа
=26)
Клиническая
группа
=14)
Шкала
Оценка клуба
моторики
10,59
㜬㜶
㐰Ⰰ〰
㘬㈸
Индекс Бартел
㐸Ⰰ㜹
7Ⰰ㈵
㠶Ⰰ㐳
㤬㈹
Модифицированная шкала
спастичности Ашфорт
(верхняя конечность)
1,72
1,39
1,00
1,02
0,29
0,61
Модифицированная шкала
спастичности Ашфорт
(нижняя конечность)
1,21
1,03
0,71
0,75
0,29
0,61
При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической
группы
наблюдались грубые функциональные измен
ения кортико
спинального тракта.
Так, у
(79,3
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы в
ерхних
конечностей и у 13 (44,8
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
��77 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;нижних конечностей кВМ
не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.
Полученн
ые данные свидетельствуют о грубом снижении возбудимости
двигательной коры головного мозга и полном блоке моторного проведения по
пирамидному пути кортико
цервикального и кортико
люмбального тракта. У 6
(20,
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
верхних конечностей и
у 3 (10,3
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних
конечностей кВМ
был получен в тесте с фасилитацией. Полученные данные
указывают на выраженное снижение возбудимости двигательной коры
головного мозга и неполный блок мото
рного проведения по пирамидному пути
кортико
цервикального
(табл. 4.2, рис. 4.1
(А, Б
и кортико
люмбального
тракта
(табл 4.3)
"Фасилитация"
4 нт
2 нВ
1: лев., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Фасилитация
Cerv
4 нт
2 нВ
1: лев., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
А Б
Рис.
4.1
Изменение параметров ТМС у п
ациент
группы
пациента
К. (63 года) с левосторонним гемипарезом до плегии в руке
пациента С. (65
лет) с выраженным левосторонним гемипарезом
кривая 1
(А, Б)
отсутствие кВМ
при ТМС в
покое
кривая
2 (А)
отсутствие кВМ
П при ТМС в тесте с фасил
итацией;
кривая 3 (
регистрация кВМ
при ТМС в тесте с фасилитацией;
кривая 5
(А) и
кривая 6
(Б)
сегментарный ВМ
��78 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица 4.2
Показатели диагностической
транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов, перенесших инсульт,
при
тестировании m. Аb
uctor
digiti minimi
SD
Показатель
Клиническая группа
㴀㈹⤀
Клиническая группа
㴀㈶⤀
Клиническая группа
㴀ㄴ⤀
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Латентность кВМ
, мс
㈱Ⰰ㤲넀
㈵Ⰰ㌹넀㌬㄰
㈲Ⰰ㌴넀ㄬ㘸
Ⰰ㔹넀ㄬ㤹
㈲Ⰰ㤱넀ㄬ㘷
Амплитуда кВМ
мВ
㈬7ケㄬ43
〬3㦱〬34
㈬5㎱ㄬ44
ㄬ9ケ〬94
㈬3ケㄬ06
Длительность кВМ
мс
㤬7㊱㈬07
ㄲⰀ㐹넀㜬〰
㤬4㎱ㄬ33
㤬4㒱ㄬ52
㤬5㦱ㄬ30
Площадь кВМ
мВ∗мс
ㄲⰀㄱ
넀㘬㤱
ㄬ9㦱ㄬ97
㄰Ⰰ㜴넀㘬㔰
㠬5㦱㐬84
㄰Ⰰ㘵넀㘬㌱
А/К
㌳Ⰰ㐳넀1㔬29
㔬1㒱㐬73
㌱Ⰰ㠰넀1㜬23
㈷Ⰰ㘱넀1ㄬ69
㌱Ⰰ㤹넀1㌬88
«Неактивный» порог
кВМ
%

54,64±8,16
80,96±16,49
57,20±8,67
61,07±7,64
56,43±6,91
ВЦМП, мс
㜬8㊱ㄬ31
㄰Ⰰ〶넀㈬㘲
㜬4㦱〬93
㠬0㊱ㄬ27
Ⰰ㐸넀0Ⰰ㜵
ВЦМП
, мс
㜬2㢱ㄬ36
㤬4㢱㈬62
㘬9㦱ㄬ02
㜬5㚱ㄬ43
㘬8ケ〬85
��79 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Таблица 4.
Показатели диагностической
транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов, перенесших инсульт,
при
тестировании
m. Аbd
uctor
hallucis,
Показатель
Клиническая
группа
㴀㈹⤀
Клиническая группа
㴀㈶⤀
Клиническая группа
㴀ㄴ⤀
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Пораженное
полушарие
Интактное
полушарие
Латентность кВМ
, мс
㐷Ⰰ㈸넀
㐱Ⰰ㌱넀
㐷Ⰰ㈸넀㐬1
㐲Ⰰ㤹넀㈬㐰
㐴Ⰰ㔱넀㌬㔴
㐴Ⰰ㈶넀㌬㜵
Амплитуда кВМ
мВ
〬2㖱〬25
ㄬ1㊱〬69
〬3㒱〬30
〬9㦱〬48
〬7㒱〬41
ㄬ3㊱〬97
Длительность кВМ
мс
㄰Ⰰ㘱넀㌬㌷
ㄴⰀ㈲넀㔬㔲
ㄳⰀ㐲넀㔬㜱
ㄴⰀ㐴넀㘬㐵
ㄴⰀ㈲넀㈬㘴
ㄳⰀ㔱넀㌬㌳
Площадь кВМ
, мВ∗мс
ㄬ0㢱ㄬ40
㔬5㖱㌬23
ㄬ5㞱ㄬ54
Ⰰ㔰넀2Ⰰ㔵
㌬2㢱ㄬ78
㔬5㦱㌬75
А/К
㐬9㢱㔬05
㈱Ⰰ㠹넀1㠬40
㤬6ㆱ1〬㤱
ㄸⰀ㤷넀1〬24
ㄹⰀ㜳넀1㔬84
㈵Ⰰ〸넀1㔬56
«Неактивный» порог
кВМ
94,62±10,70
67,14±9,66
86,52±
2,38
70,25±8,19
79,58±8,11
72,08±7,82
ВЦМП
, мс
ㄹⰀㄸ넀㌬㜷
ㄳⰀ㐱넀ㄬ㠱
ㄷⰀ㠵넀㈬㜲
ㄴⰀ㘲넀ㄬ4
ㄵⰀ〲넀㈬㜳
ㄴⰀ㌸넀ㄬ㘶
Клиническую группу
составили 26 (37,
%) пациентов, перенесших
инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики»
. У всех пациентов отмечался умеренно выраженный парез.
Распределение пареза было равно
мерным у 22 (
4,6
%) пациентов,
преимущественный парез в верхней конечности был у 4 (
%) пациентов.
Речевые нарушения были у 2 (7,
%) пациентов в виде грубой афазии, у 2 (7,
%) пациентов
умеренной афазии. Нарушения чувствительности у 1 (
%)
паци
ента были выраженными, умеренные нарушения чувствительности
наблюдались у 14 (5
%) пациентов.
Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 8 (30,
%)
пациентов, у 1 (3,
%) пациента имела место высокая спастичность. Средний
балл по
данным модифи
цированной шкалы
спастичности Ашфорт в верхней
конечности составил
1,00
1,02, в нижней конечности
0,71
0,75.
Все пациенты сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с
опорой 6 (23,
%) пациентов. Уровень повседневной активности по
данным
декс
Barthel
составил
балла
(табл. 4.1).
При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической
группы
наблюдались умеренные функциональные изменения кортико
спинального
тракта. Так, у 26 (100
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
рхних конечностей и у 19 (73,
%) пациентов при регистрации с тестовой
мышцы нижних конечностей наблюдалось снижение амплитуды кВМ
(амплитуда кВМ
интактного полушария более чем на 50
% превышала
амплитуду кВМ
, полученного при исследовании пораженного по
лушария).
Также у 25 (96,
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы в
ерхних
конечностей и у 18 (69,2
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного» порога кВМ
Данные изменения свидетельствуют об
умеренном снижении возбудимости
двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось
увеличение амплитуды кВМ
на фоне уменьшения латентности. У 15 (57,
%)
пациентов при регистрации с тестовой мышцы в
ерхних конечностей и у 16
(61,5
%) пац
иентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей
отмечалось увеличение ВЦМП и
ВЦМП
, что указывает на замедление
проведения нервного импульса
по пирамидному пути кортико
цервикального
(табл. 4.2, рис. 4.2
(А, Б
и кортико
люмбального тракта
(та
бл 4.3)
Фасилитация
80 %
"неактивный" порог
Cerv
4 нт
2 нВ
1: пр., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
"неактивный" порог
Cerv
4 нт
2 нВ
1: лев., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
А Б
Рис.
Изменение параметров ТМС
пораженного (А) и интактного (Б)
полушарий
у пациент
группы
(64 года) с умеренным левосторонним
гемипарезом
кривая 1
(А, Б
кВМ
при ТМС
в покое
кривая
(А)
кВМ
при ТМС
в тесте с фасилитацией
ривая 3 (А) и кривая 2 (Б)
«неактивный» порог кВМ
кривая 4 (А) и кривая 3 (Б)
сегментарный ВМ
Клиническую группу
составили 14 (20,
%) пациентов, перенесших
инсуль
т, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики»
40,00
6,28.
У всех пациентов отмечался
легкий
парез.
Распределение пареза было
равномерным у 14 (100
%) пациентов.
Речевые нарушения были у 2
(14,
%)
пациентов в виде грубой афазии, у 1 (
%) пацие
нта в виде умеренной афазии
и у 4
(28,
пациентов наблюдались элементы моторной афазии. Легкие
нарушения чувствительности отмечались у
%) пациентов.
Умеренное повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1
%)
пациента, легкое повышение мышечн
ого тонуса
у 2
(14,
%)
пациентов.
Средний балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней
конечности составил
0,29
0,61, в нижней конечности
0,29
0,61.
Все пациенты сохраняли способность к передвижению.
Уровень
повседневной активности
по
данным
индекса
Barthel
составил
86,43
9,29
балла
(табл. 4.1).
При ТМС пораженного полушария у пациентов
клинической группы
наблюдались незначительные функциональные изменения кортико
спинального тракта. Так, у 9 (64,
%) пациентов при регистрации с
тестовой
мышцы
верхних конечностей и у 3 (21,4
%) пациентов при регистрации с
тестовой мышцы нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного»
порога кВМ
, что свидетельствует о незначительном снижении возбудимости
двигательной коры головного мозга.
В тесте с фасилитацией наблюдалось
увеличение амплитуды кВМ
на фоне уменьшения латентности. У 2 (14,
%)
пациентов при регистрации с тестовой мышцы
верхних конечностей и у 3 (21,4
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей
отмечалос
ь увеличение ВЦМП и
ВЦМП
, что указывает на замедление
проведения нервного импульса
по пирамидному пути корт
цервикального и
кортико
люмбального тракта.
При этом следует отметить, что у большинства пациентов ВЦМП и
ВЦМП
находилось в пределах нормы
табл.
, табл 4.3
, рис.
100 %
70 %
"неактивный" порог
100 %
Фасилитация
100 %
Cerv
4 нт
1,5 нВ
1: пр., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Ulnaris
Рис
4.3
Изменение параметров ТМС у пациент
группы
(62 года) с
легким правосторонним гемипарезом
кривая 4
кВМ
при ТМС
пораженного полушария в покое;
кривая
кВМ
при ТМС пораженного полушария
в тесте с фасил
итацией
ривая 5
«неактивн
ый» порог
кВМ
ривая 8
сегментарный ВМ
Итак, результаты комплексного клинико
нейрофизиологического анализа
показали, что кВМ
и «неактивный» порог кВМ
являются информативными
параметрами диагностической ТМС, которые поз
воляют оценить состояние
возбудимости двигательной коры головного мозга у пациентов с различной
степенью пареза. Анализ изменения кВМ
и «неактивного» порога кВМ
пациентов, перенесших инсульт, с различной выраженностью пареза, позволил
выделить четыре с
тепени снижения возбудимости двигательной коры
головного мозга:
я степень
грубое снижение возбудимости (отсутствие кВМ
в покое
и в тесте с фасилитацией);
я степень
выраженное снижение возбудимости (регистрация кВМ
только в тесте с фасилитацией);
я степень
умеренное снижение возбудимости (амплитуда кВМ
интактного полушария более чем на 50 % больше амплитуды кВМ
полученного при исследовании пораженного полушария, повышение
«неактивного» порога кВМ
я степень
незначительное снижение воз
будимости (повышение
«неактивного» порога кВМ
Выводы.
ТМС является информативным методом, позволяющим
объективизировать степень пареза, и оценить функциональное состояние
кортико
спинального тракта у пациентов, перенесших инсульт.
Наиболее значимыми па
раметрами диагностической ТМС, которые
позволяют оценить состояние возбудимости двигательной коры головного
мозга у пациентов, перенесших инсульт, являются кВМ
и «неактивный»
порог кВМ
В результате комплексного клинико
нейрофизиологического анализа
данн
ых пациентов, перенесших инсульт, предложена градация степеней
снижения возбудимости двигательной коры головного мозга, которая может
быть использована в клинической практике для определения прогноза
восстановления и формировани
индивидуальной стратегии
двигательной
реабилитации этой группы пациентов.
Материалы данной главы опубликованы:
Скачкова Н. А. Анализ возбудимости двигательной коры головного мозга у
пациентов, перенесших инсульт / Н. А. Скачкова // Нейронауки:
теоретичні та
клінічні аспекти
С.
Kuznetsova S.
Analysis of cortical reorganization after stroke
S. Kuznetsova, N.
Skachkova
//
5th International Conference on Non
Invasive Brain Stimulation
March 2013
Leipzig, 2013.
p.
314.
Скачкова Н. А. Анализ функ
ционального состояния двигательной системы у
пациентов, перенесших инсульт / Н. А. Скачкова
// Конференция молодых
учених, посвященная 20
летию Национальной академии медицинских наук
Украины, 5 марта 2013.
Киев, 2013.
С.
124
125.
РАЗДЕЛ
ОЦЕНКА
КУР
СОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПИРАМИДНОГО ПУТИ У
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Современная стратегия нейрореабилитации базируется на
фундаментальных достижениях
нейронауки и прикладных разработках
неврологии
26].
В последние годы акцент в механизмах реабилитации делается
на процессах пластичности. В ранний период инсульта действуют естественные
механизмы, способствующие активной реорганизации клеток головного моз
и, реабилитация способствует их реализации
178
].
Однако до сих пор
наблюдается разрыв между потенциалом восстановления, которым по данным
экспериментальных исследований обладает центральная нервная система и
клиническими исходами инсульта
74].
Повышен
ие эффективности
медицинской
реабилитации пациентов, перенесших инсульт,
возмож
при
внедрени
новых методов лечения и восстановительной терапии
[11].
ТМС,
предложенная первоначально как диагностический метод,
быстро вышла за
рамки функциональных исследов
аний. Появление возможности неинвазивно
стимулировать структуры головного мозга и с помощью тормозных и
активирующих механизмов влиять на функциональное состояние головного
мозга сделали ТМС одним из обнадеживающих терапевтических инструментов
201
Резул
ьтаты мета
анализ
а по изучению
эффективности рТМС при
инсульте
оказал
терапевтическую эффективность и безопасность применения
рТМС у пациентов, перенесших инсульт
133, 197
].
здоров
ых добровольцев
применение рПМС
приводит к функциональной реорганизаци
и и повышению
возбудимости двигательной коры
170].
Это обуславливает перспективность
применения комбинированной рТМС и рПМС в системе реабилитации
пациентов, перенесших инсульт.
Задачей данно
го раздела исследования
явля
лась
оценка влияния
комбинированной
рТМС и рПМС на
динамику жалоб, неврологического
статуса,
когнитивны
функци
, восстановление двигательных функций,
повседневную бытовую активность и функциональное состояние пирамидного
пути.
.1.
нализ влияния курсового применения ритмической
транскран
иальной и периферической магнитной стимуляции на
динамику
жалоб, неврологического статуса,
когнитивны
функци
двигательную
социально
бытовую активность у пациентов, перенесших ишемический
инсульт (плацебо
контроль)
У больных
, перенесших ИИ,
был проведе
н сравнительный анализ жалоб до
и после лечения. Установлено, что у пациентов основной группы по сравнению
с пациентами группы плацебо более интенсивно
улучшается общее
самочу
ствие
(рис. 5.1.1, 5.1.2)
Рис. 5.1.1
Динамика жалоб у пациентов основной гр
уппы на фоне
курсового применения комбинированной рТМС и рПМС, %
Рис. 5.1.2
Динамика жалоб у пациентов группы плацебо на фоне
курсового применения комбинированной плацебо рТМС и рПМС, %
Так,
частота жалоб
на головную боль
до лечения
составляла
69,8 %
пациентов основной группы
и 64,7 %
пациент
группы плацебо,
после
лечения
51,2 % и 55,9 %
пациентов
, соответственно.
алоб
эмоциональную лабильно
сть
до лечения наблюдались
46,5 %
пациентов
основной группы и у
41,2 %
пациентов группы плацебо
после лечения
27,9 % и 35,2 %, соответственно
Общая с
лабость до лечения беспокоила
62,8
пациентов основной группы и
64,7
пациентов г
руппы плацебо, после лечения
46,5
и 55,9 %
пациентов
, соответственно
Жалобы на снижение памя
ти до
лечения пред
ъявляли 83,7 %
пациентов основной группы и 76,5 %
пациентов
груп
пы плацебо, после лечения
69,8 % и 70,6 %
пациентов
, соответственно
Жалобы на нарушение с
на до лечения наблюдались у 41,9 %
пациентов
основной группы и 35,2 %
пациентов г
руппы плацебо, посл
е лечения
34,9
% и 32,4 %
пациентов
, соответственно
Слабость в конечн
остях до лечения
беспокоила 100 %
пациентов основной группы и 100 %
пациентов г
руппы
плацебо, после лечения
88,4 % и 94,1 %
пациентов
, соответственно
Жалобы
на нарушение ходьбы до
лечения
предъявляли 95,3 % пациентов основной
группы и 88,2 %
пациент
груп
пы плацебо, после лечения
81,4 % и 82,4 %
пациентов
, соответственно
Жалобы на головокружение до лечения отмечались
у 27,9 % пациентов основной группы и 20,6 % пациентов группы
плацебо,
после лечения
у 25,6 % и 20,6 %
пациентов, соответственно.
Жалобы на
нарушение речи до лечения наблюдались у 32,6 % пациентов основной группы
и 20,6 % пациентов группы плацебо, после лечения
30,2 % и 20,6 %
пациентов
, соответственно.
Провед
ен а
нализ объективной неврологической симптоматики
до и после
лечения
у пациентов с ИИ.
Установлена более выраженная
положительная
динамика неврологического статуса
у пациентов
основной группы по
сравнению с пациентами группы плацебо
(рис. 5.1.3, 5.1.4).
Рис. 5.1.3
Динамика
объективной неврологической симптоматики
у пациентов
основной группы на фоне курсового применения комбинированной рТМС и
рПМС, %
Рис. 5.1.4
Динамика
объективной неврологической симптоматики
пациентов группы плацебо на фоне курсового применения комбинированной
плацебо рТМС и рПМС, %
Так, к
онтралатеральный гемипа
рез
различной степени выраженности
до
лечения наблюдался у
циентов основной
группы и
100 %
пациентов
груп
плацебо
, после
лечения
88,4
% и
97,1
пациентов
соответственно
Грубый контралатеральный гемипарез до лечения
диагностирован у 14 % пациентов основной группы и у 11,8 % пациентов
группы плацебо, после лечения
у 0 % и 3 %
пациентов
, соответственно.
Выраженный конт
ралатеральный гемипарез до лечения наблюдался у 27,9 %
пациентов основной группы и у
23,5
% пациентов группы плацебо, после
лечения
15,8
% и
12,1
пациентов
, соответственно.
Умеренный
контралатеральный гемипарез до лечения
отмечался
у 34,8 % пациентов
основной группы и у 35,2 % пациентов группы плацебо, после лечения
52,6 % и 45,5 %
пациентов
, соответственно.
Легкий контралатеральный
гемипарез до лечения наблюдался у 23,3 % пациентов основной группы и у 29,4
% пациентов группы плацебо, после лечени
я
у 42,4 % и 39,4 %
пациентов
соответственно.
овышение мышечного тонуса по спас
тическому типу
отмечалось у
76,7
циентов основной группы и у
73,5
пациентов груп
пы
плацебо, после лечения
у 58,1
% и
67,6
пациентов
, соответственно
Недостаточност
ь лицевого нерва по цен
тральному типу устано
лена у 100 %
иентов основной группы и
100 %
пациентов группы плацебо,
после лечения
у 95,3
% и
97,1
пациентов
, соответственно
Недостаточность
подъязычного нерва по центральному типу наблюдал
сь у
65,1
циентов
основной группы и у
58,8
пациентов группы
плацебо, после лечения
60,5
55,9
пациентов
, соответственно
. Нарушение поверхностной
чувствительнос
ти по гемитипу отмечалось у
79,1
паци
ентов основной
группы и у
70,6
пациентов группы
плац
ебо, после лечения
у 76,7
67,6
пациентов
, соответственно
Нарушение глубокой чувствит
ельности было
установлено у
20,9
пациентов основной группы и у
14 %
пациентов группы
плацебо, после лечения
у 18,6
пациентов
, соответственно
фазия
аблюдалась у
46,5
пациентов основной группы и у
1,2 %
пациентов
группы плацеб
о, после лечения
44,2
% и
41,2
пациентов
соответств
енно
Тестирование по шкале
MMSE
, проведенное до начала лечения, показало
снижение когнитивных функций у
93,0
% основн
ой группы и у
88,2
%
пациентов группы плацебо.
После лечения снижение когнитивных функций
отмечалось у
74,4
% основной группы и у
82,
4 % пациентов группы плацебо.
Средний балл по шкале
MMSE
до лечения
у пациентов основной группы
составил
26,40±2,83
, у п
ациентов группы плацебо
26,81±2,76
, что
соответствовало легким когнитивным нарушениям.
При анализе динамики данных по шкале
MMSE
под влиянием рТМС и
рПМС выявлено, что у пациентов основной группы наблюдается
статистически
значимо
более выраженно
е улучше
ние когнитивных функций
памяти,
внимания
восприятия
ориентации
языка
письма
чтения
по сравнению с
пациентами группы плацебо
р=0,001
) (табл.
5.1.
1, рис.
Таблица 5.
1.1
Динамика когнитивных функций, неврологического и функционального статус
а у пациентов основной группы и
группы плацебо,
SD
Показатель
баллы
Основная группа
⠀渽㐳⤀
, %

Группа плацебо
⠀渽㌴⤀


До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
Шкала
䵍匀䔀
㈶Ⰰ㐰넀㈬㠳
㈸Ⰰ㐰넀ㄬ㠵
7ⰶ
㈶Ⰰ㠱넀㈬㜶
㈷Ⰰ㔵넀㈬㘲
2ⰸ
0ⰰ
кала
Оценка клуба
моторики
20,07±14,55
28,17±13,88
40,4
23,24±14,92
27,21±13,61
17,1
0,0
Индекс Бартел
㘲Ⰰ㌸넀2ㄬ51
㜵Ⰰ㈴넀1㠬11
㈰Ⰰ6
㘵Ⰰ㐴넀2㌬94
㜰Ⰰ㜴넀2ㄬ00
8ⰱ
0ⰰ
Модифицированная шкала
спастичности Ашфорт,
верхняя конечность
,23±1,36
0,79±0,94
35,8
,18±1,00
1,03±0,94
12,7
0,0
Модифицированная шкала
спастичности Ашфорт,
нижняя конечность
1,14±1,25
0,74±0,93
35,1
1,06±0,92
0,91±0,87
14,2
04

Рис
Динамика когнитивных функций по
данным шкалы
пациентов основн
группы и группы плацебо
до и после лечения
Так,
пациентов
основной
группы
средний балл по
шкале
MMSE
на фоне
лечения
увеличился
на 7,6
(до
26,40±2,83
после
28,40±1,85
),
у пациентов
группы
плацебо
на 2,8
(26
81±2,76
27,55±2,62
соответств
енно).
На фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у
пациентов о
сновной группы наблюдается
статистичеки значимо
более активное
восстановление двигательного дефицита по
данным
алы
Оценка клуба
моторики
по сравнению с
пациентами группы плаце
бо (
р=0,0
рис. 5.1.6).
Рис. 5.1.
Динамика двигательного дефицита по
данным шкалы
Оценка
клуба моторики
у пациентов о
сновной группы и группы плацебо
до и после
лечения
р=0,001
р=0,03
У больных
основной
группы
средний балл по
шкале
«Оценка
клуба
моторики
на фон
е лечения
увеличился
на 40,4
% (до
20,07±14,55
после
28,17±13,88
),
у пациентов
группы
плацебо
на 17,1
23,24
±14,92
27,21±13,61
соответственно)
(табл. 5.1.1
Анализ динамики данных по
модифицированной
шкале
спастичности
Ашфорт
позволил установи
ть
статистичеки значимо
более выраженное
снижение повышенного мышечного тонуса у пациентов основной группы в
верхней
конечности
по сравнению с пациентами группы плацебо (р=0
рис.
5.1.
Рис.
5.1.
Динамика мышечного тонуса
по
данным
модифициро
ванной
шкалы
спастичности Ашфорт
у пациентов основной группы и группы плацебо
(верхние конечности)
до и после лечения
У больных
основной
группы
на фоне
лечения
средний балл
по
модифицированной
шкале
спастичности
Ашфорт
верхней конечности
уменьшился на 3
5,8
% (до
1,23±1,36
после
0,79±0,94
),
больных
группы
плацебо
на 12,7
% (до
1,18±1,00
после
1,03±0,94
(табл. 5.1.1).
При сравнительном анализе динамики данных
по
модифицированной
шкале
спастичности Ашфорт
установлено
статистичеки значимо боле
выраженное снижени
е повышенного мышечного тонуса
у пациентов основной
=0,02
группы в
нижней
конечности
по сравнению с пациентами группы плацебо
=0,04)
рис. 5.1.8).


Рис.
5.1.
Динамика мышечного тонуса
по
данным
модифицированной
шкал
спастичности Ашфорт
у пациентов основной группы и группы плацебо
(нижние конечности)
до и после лечения
Так,
больных
основной
группы
на фоне
лечения
средний балл
по
модиф
ицированной
шкале
спастичности
Ашфорт
нижней конечности
уменьшился на
35,1
% (до
1,14±1,25
после
0,74±0,93
, у пациентов группы
плацебо
на 14,2
1,06
±0,92
0,91±0,87
соответственно)
(табл. 5.1.1).


M�iZpb_glh\�hkgh\ghc�]jmiiu�gZ�nhg_�dmjkh\h]h�ijbf_g_gby�
dhf[bgbjh\Zgghc�jLFK�b�jIFK�hlf_qZ_lky�klZlbklbq_kdb�agZqbfh�
[he__�
\ujZ`_ggZy�^bgZfbdZ�^Zgguo�bg^_dkZ�;Zjl_e�ih�kjZ\g_gbx�k�iZpb_glZfb�
]jmiiu�ieZp_[h�� j� ���
1)
рис
. 5.1.9).
㴀〬〴
Рис.
5.1.
Динамика повседневной бытовой активности по
данным
индекс
Бартел
у пациентов о
сновной группы и группы плацебо
до и после
лечения
Так
, у пациентов
основной
группы
средний балл
по данным
индекса
Бартел
увеличился
на 20,6
% (до
2,38±21,51
после
75,24±18,11
),
у больных
группы
плацебо
на 8,1
65,44
±23,94
70,74±21,00
), соответственно
(табл.
5.1.1
Таким образом, курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС у
циентов
пожилого возраста
, перенесших ИИ
улучшает субъектив
ное
состояние больных
повышает уровень
когнитивных функций,
уменьшает
выраженность
неврологического дефицита,
снижает мышечный тонус и
расширяет диапазон
повседневной бытовой активности.
.2.
нализ влияния курсового применения ритмической
транскраниальн
ой и периферической магнитной стимуляции на
функциональное состояние пирамидного пути у пациентов, перенесших
ишемический инсульт (плацебо
контроль)
Согласно динамики усредненных параметров ТМС пораженного
полушария при регистрации с контр
латеральной тест
овой мышцы верхних
р=0,0
конечностей у пациентов основной группы отмечается статистически значимое
увеличение амплитуды, площади кВМ
, А
К на фоне уменьшения латентности,
«неактивного
порога
кВМП
, ВЦМП и ВЦМП
Показатели усредненных параметров ТМС пораженного
полушария,
зарегистрированны
с контр
латеральной тестовой мышцы нижних
конечностей у пациентов основной группы свидетельствуют о статистически
значимом увеличении амплитуды, площади кВМ
, А
К на фоне уменьшения
«неактивного
порога кВМ
и ВЦМП
На фоне
курсового применения
комбинированной
рТМС и рПМС у
28
(65,1
%) пациентов основной группы отмечалось повышение активности
функционального состояния пирамидного пути. Так, у
(51,
%)
пациентов
основной группы наблюдалось повышение возбудимости двигательн
ой коры
головного мозга и у
8 (18,6
пациентов
учшение проведения
нервного
импульса по пирамидному пути (уменьшение ВЦМП и
ВЦМП
≥ 2 мс)
У 2 (4,
%) пациентов основной группы с
грубым снижением
возбудимости двигательной коры и
исходным полным блоко
м моторного
проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМ
покое и в
тесте с
фасилитацией) после проведенного лечения кВМ
был получен в покое и у 4
⠀9ⰳ
%) пациентов
в тесте с фасилитацией при регистрации с тестовых мышц
верхних и нижних конечносте
Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС
интактного полушария, зарегистрированных с контр
латеральных тестовых
мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов основной группы не
выявлено (табл.
5.2.1
, табл 5.2.2
Таблица
5.2.1
Динами
ка основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов основной группы
до и после
лечения
верхние конечности,
SD
Показатель
Пораженное полушарие

Интактное полушарие

До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Верхни
е конечности (
䄀扤畣琀潲
摩最椀琀椀
洀楮業椀
㴀㌰⤀
Лат
ентнос
ть кВМ
, мс
Ⰰㄶ넀㌬ㄱ
㈳Ⰰ㜳넀㈬㜲
0Ⰰ〰〰2
㈲Ⰰ㈹넀ㄬ㤲
㈲Ⰰ㌳넀ㄬ㜵
0Ⰰ㠳
Амплитуда кВМ
, мВ
〬8㢱ㄬ09
ㄬ6ㆱㄬ58
0Ⰰ〴
㈬5㊱ㄬ36
㈬4㦱ㄬ26
0Ⰰ㠸
Длительность
кВМ
, мс
ㄱⰀ㔵넀㜬〶
㄰Ⰰ㠸넀㌬㘸
0Ⰰ㘸
㤬6㦱ㄬ
㤬4㢱ㄬ70
0Ⰰ㔳
Площадь кВМ
, мВ∗мс
㌬9㚱㔬01
㜬3㞱㜬08
0Ⰰ〲
㄰Ⰰ㤸넀㘬㌳
㄰Ⰰ㠶넀㘬ㄲ
0Ⰰ㠵
К, %
ㄱⰀ〳넀1㌬60
ㄸⰀ㔹넀1㘬59
〬0㐶
㌳Ⰰ〵넀1㔬49
㌱Ⰰ㤳넀1㐬91
0Ⰰ㔴
«Неактивн
й» порог кВМ
㜸Ⰰ㘱넀1㜬05
㘸Ⰰ㠹넀1㘬23
〬0〲
㔵Ⰰ㘶넀㜬㤸
㔵Ⰰ㘶넀㜬㤰
1Ⰰ〰
Кортикальный
период
молчания, мс
148,96±47,20
126,91±43,54
0,06
82,16±13,38
88,51±20,32
0,16
ЦМП, мс
㤬6㦱㈬75
㠬3㢱ㄬ81
〬0〱
㜬6㘬넀ㄬㄵ
㜬6㊱〬98
0Ⰰ㜵
ЦМП
, мс
㤬2㊱㈬70
㜬9㒱ㄬ94
〬0〱
㜬1ㆱㄬ25
㜬0㞱ㄬ04
0Ⰰ㠵
Таблица 5.2.
Динамика основных параметров
ранскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов основной группы
до и после
лечения
нижние конечности,
SD
Показатель
Пораженное полушарие

Интактное полушарие

До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Нижние конечности (
䄀扤畣琀潲
桡汬畣椀猀
㴀㈷⤀
Лат
ентнос
ть кВМ
, мс
㐶Ⰰ㤵넀㔬㜸
㐵Ⰰ㈰넀㔬ㄷ
〬0〱
㐲Ⰰ㔵넀㌬㌶
㐲Ⰰ㔸넀㌬㌹
0Ⰰ㤵
Амплитуда кВМ
, мВ
〬3㦱〬34
〬5㢱〬46
0Ⰰ〰〲
ㄬ0㒱〬57
ㄬ1㒱〬70
0Ⰰ㈹
Длительность
кВМ
, мс
ㄱⰀ㠸넀㌬㜴
ㄳⰀ㘳넀㐬㤸
0Ⰰㄱ
ㄴⰀ㐴넀㘬㈰
ㄴⰀ㌰넀㌬㤷
0Ⰰ㠹
Площадь кВМ
, мВ∗мс
ㄬ5㦱ㄬ60
㈬6㞱㈬36
〬0〳
㐬9㊱㈬76
㔬3ㆱ㌬12
0Ⰰ㌸
К, %
㄰Ⰰ㈸넀1〬84
ㄳⰀ㤸넀1㌬22
0Ⰰ〱
㈲Ⰰ㜲넀1㜬49
㈴Ⰰ㐳넀1㔬33
0Ⰰ㔷
«Неактивн
» пор
г кВМ
㠹Ⰰ㐲넀1㈬11
㠳Ⰰ〸넀1㌬42
0Ⰰ〰
㘸Ⰰ㈸넀㤬㌰
㘸Ⰰㄳ넀㠬〱
0Ⰰ㠷
ЦМП
, мс
ㄸⰀㄴ넀㌬㘰
ㄵⰀ㔶넀㈬㠶
0Ⰰ〰〰01
㈹넀ㄬ㠸
ㄴⰀ〰넀ㄬ㔵
0Ⰰ㈶
100
Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС пораженного
полушария при регистрации с контр
латеральной тестовой мышцы верхних
конечностей у пациентов группы плацебо до и после проведенного лечения
показал статистически значимо
е уменьшение латентности кВМ
, ВЦМП и
ВЦМП
. У пациентов группы плацебо при анализе динамики усредненных
параметров ТМС пораженного полушария при регистрации с
контр
латеральной тестовой мышцы нижних конечностей статистически
значимые изменения отсутствую
На фоне лечения у 6 (17,
%) пациентов группы плацебо отмечалось
повышение активности функционального состояния пирамидного пути. Так, у 4
(11,
%) пациентов наблюдалось повышение возбудимости двигательной коры
головного мозга и у 2 (5,
%) пациентов
улучшение проведение нервного
импульса по пирамидному пути (уменьшение ВЦМП и
ВЦМП
≥ 2 мс)
У 2 (5,
%) пацие
нтов группы плацебо с
грубым снижением
возбудимости двигательной коры
исходным полным блоком моторного
проведения по пирамидному тракту (отсутс
твие кВМ
покое и в
тесте с
фасилитацией) после проведенного лечения кВМ
был получен в тесте с
фасилитацией при регистрации с тестовых мышц нижних конечностей.
Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС
интактного полушария, зарегистрир
ованных с контр
латеральных тестовых
мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов группы плацебо, также не
выявлено (табл.
5.2.
3, 5.2.4
101
Таблица
5.2.
Динамика основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов
группы
плацебо до и по
сле
лечения
верхние конечности
SD
Показатель
Пораженное полушарие

Интактное полушарие

До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Верхние конечности (
䄀扤畣琀潲
摩最椀琀椀
洀楮業椀
㴀㌰⤀
Лат
ентнос
ть кВМ
, мс
넀㈬〳
㈳Ⰰ㐹넀㈬ㄱ
0Ⰰ〴
㈲Ⰰ㈶넀ㄬ㘷
㈲Ⰰ㐸넀ㄬ㔷
0Ⰰ㐳
Амплитуда кВМ
, мВ
ㄬ1㊱〬92
ㄬ2㚱〬87
0Ⰰㄱ
㈬7㎱ㄬ36
㈬7㢱ㄬ13
0Ⰰ㠶
Длительность
кВМ
, мс
㄰Ⰰ㜱넀㐬㜲
ㄲⰀ〷넀㌬㘳
0Ⰰ㈵
㤬5㞱ㄬ31
㤬3㊱ㄬ05
0Ⰰ㌵
Площадь кВМ
, мВ∗мс
㔬4㒱㐬80
㘬9㚱㔬62
0Ⰰ〶
ㄲⰀ〹넀㘬㤲
ㄱⰀ㤵넀㔬㘰
0Ⰰ㤱
К, %
㘬㐴넀1㌬88
ㄷⰀ㠴넀1㌬37
0Ⰰ㌱
㌳Ⰰㄸ넀1㐬81
㌴Ⰰ㤸넀1㌬57
0Ⰰ㔰
«Неактивн
й» порог кВМ
㜰Ⰰ〰넀1㠬50
㘵Ⰰ〰넀1㌬16
0Ⰰ〶
㔵Ⰰ㜹넀㠬㔴
㔵Ⰰ㔳넀㜬㐳
0Ⰰ㜲
Кортикальный период
молчания, мс
145,35±67,43
127,33±55,37
0,25
91,20±38,60
89,16±39,45
0,62
ЦМП, мс
㤬1ケㄬ71
Ⰰㄸ넀1Ⰰ㔱
0Ⰰ〱
㜬5ㆱ〬85
㜬6ㆱ〬54
0Ⰰ㘶
ЦМП
, мс
㠬7㒱ㄬ61
㜬6㒱ㄬ46
0Ⰰ〰〳
㘬9㎱〬87
㜬1㎱〬63
0Ⰰ㌸
102
Таблица 5.2.
Динамика основных параметров
транскраниальной магнитной стимуляции
у пациентов основной группы
плацебо до и
после лечения
нижние коне
чности
SD
Показатель
Пораженное полушарие

Интактное полушарие

До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Нижние конечности (
䄀扤畣琀潲
桡汬畣椀猀
㴀㈷⤀
Лат
ентнос
ть кВМ
, мс
㐶Ⰰ㈱넀㌬㘱
㐵Ⰰ㐱넀㌬㔱
0Ⰰㄶ
㐲Ⰰ㐸넀㌬㌱
㐳Ⰰㄸ넀㌬㘵
0Ⰰㄱ
Ампл
итуда кВМ
, мВ
〬4㢱〬44
〬5㒱〬45
0Ⰰ㈸
ㄬ2㚱〬95
ㄬ3㊱〬88
0Ⰰ㘷
Длительность
кВМ
, мс
ㄲⰀ㤵넀㌬㘶
ㄲⰀ㈱넀㈬㠱
0Ⰰ㔵
ㄳⰀ㠵넀㐬㈹
ㄲⰀ㤷넀㐬㈱
0Ⰰ㈹
Площадь кВМ
, мВ∗мс
㈬1㒱ㄬ77
ㄬ9㞱ㄬ30
0Ⰰ㔷
㔬4㦱㌬98
㔬5㎱㌬48
0Ⰰ㤵
К, %
ㄲⰀ㜱넀1㘬01
ㄱⰀㄸ넀㤬㌹
0Ⰰ㔰
㈰Ⰰ㈰넀1
2Ⰰ㔵
㈳Ⰰ㌴넀1㐬34
0Ⰰㄲ
«Неактивн
» пор
г кВМ
㠴Ⰰ〶넀1㈬41
㠱Ⰰ㔶넀1㈬34
0Ⰰㄳ
㜱Ⰰ㌲넀㠬ㄴ
㜰Ⰰ〰넀㜬㘴
0Ⰰㄴ
ЦМП
, мс
ㄶⰀ㌵넀㈬㠰
ㄵⰀ㐶넀㈬㔰
0Ⰰㄴ
ㄳⰀ㔲넀ㄬ㐸
ㄳⰀ㜸넀ㄬㄷ
0Ⰰㄶ
103
Таким образом, курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с
инсультом вызывает
повышение возбудимости моторной коры пораженного
полушария и улучшение проведения нервного импульса по пирамидному пути
кортико
цервикального и кортико
люмбального тракта. Механизмы,
определяющие активацию функционального состояния кортико
спинального
тра
кта под влиянием рТМС и рПМС, вероятно, обусловлено морфо
метаболической реорганизацией пораженного полушария и восстановлением
нарушенного межполушарного баланса.
Выводы.
урсовое применение рТМС и рПМС
пациентов, перенесших
улучшает когнитивные фу
нкции, повышает двигательную активность, снижает
мышечный тонус и расширяет диапазон социально
бытовой активности.
У пациентов с
под влиянием курсового применения рТМС и рПМС
улучшаются амплитудно
временные характеристики кВМ
, уменьшается
«неактивный п
орог» кВМ
, ВЦМП и ВЦМП
, что свидетельствует об
активации двиг
ательной зоны головного мозга и
улучшении проведения
нервного импульса по кортико
спинальному тракту.
Корригирующее влияние курсового применения рТМС и рПМС на
когнитивные процессы, двигательн
ые функции, мышечный тонус, социально
бытовую активность у пациентов, перенесших
, дает основание
рекомендовать включение данного метода в комплексную систему
реабилитации этой категории пациентов.
Материалы данной главы опубликованы:
Кузнецова С. М.
именение комбинированной ритмической
транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции в системе
реабилитации пациентов, перенесших инсульт
С. М. Кузнецова
, Н.
А.
Скачкова
// Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа
201
2(22)
С.
104
Кузнецова С. М. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии
и неврологи
С. М. Кузнецова
П. Г. Зубов
, Н.
А.
Скачкова
//
Психічне
здоров
2011.
С.
Кузнецов В. В. Анализ влияния ритмической транскраниальной и
периферической
магнитной стимуляции на функциональное сос
тояние
головного мозга и сердечно
сосудистую систему пациентов, перенесших
инсульт /
В. В. Кузнецов, Н. А. Скачкова
// Журн. Неврологии им. Б.
Маньковского
2013.
№ 1.
С. 43
Kuznetsova
Combined
ntral
and
peripheral
magnetic
stimulation
to
facilitate
motor
recovery
after
stroke
Kuznetsova
Kuznetsov
Skachkova
//
European
stroke
conference
31
2013.
London
. 549.
Скачкова Н. А.
Анализ влияния комбинированной рит
мической
транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на
функциональное состояние головного мозга пациентов, перенесших инсульт
А.
Скачкова // «Актуальні питання геронтології та геріатрії»: наукова
конференція молодих вчених з міжнародною уч
астю, 25 января
г.
Киев
201
С. 1
Кузнєцов В.
В. Транскраніальна магнітна стимуляція в системі
реабілітації хворих на інсульт / В.
В. Кузнєцов, Н.
О. Скачкова //
Міжнародний медичний конгрес «Впровадження сучасних досягнень медичної
науки в
практику охорони здоров’я України», 16
19 квітня 2013.
С. 97.
105
РАЗДЕЛ
КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ НА ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛ
УШАРНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА
(ПЛАЦЕБО
КОНТРОЛЬ)
В течение последних десятилетий наряду с разработкой и внедрением в
клиническую практику новых лекарственных препаратов, активно изучаются
методы немедикаментозного воздействия, которые способствуют
восстанов
лению нарушенных функций после инсульта
42, 65
].
К таким
перспективным физиотерапевтическим методам лечения относится рТМС.
Однако, несмотря на доказанную терапевтическую эффективность рТМС при
инсульте, реализующие механизмы лечебного воздействия изучены
недостаточно
133
У здоровых добровольцев под влиянием рПМС отмечается
повышение возбудимости двигательной коры головного мозга
170], что
определяет перспективность использования комбинированной рТМС и рПМС у
пациентов, перенесших инсульт.
ЭЭГ
являетс
я информативным методом оценки структуры
биоэлектрическо
й активности головного мозга
28]. ЭЭГ человека условно
подразделя
ют на области различных частот: дельта
ритм
(0,5
3 Гц), тета
ритм
6 Гц), альфа
ритм
13 Гц) и бета
ритм
(14
40 Гц).
Каждый ритм Э
ЭГ
соответствует некоторому определенному состоянию головного мозга и связан
с конкретными церебральными механизмами. Так, альфа
ритм
регистрируется
у человека в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами
Альфа
ритм возникает в результате
ритмической активности таламических
ядер.
106
Бета
ритм связан с соматическими, сенсорными и двигательными
корковыми механизмами и дает реакцию на двигательную активацию или
тактильную стимуляцию. В ряде исследований показано, что
в генерацию бета
ритма вовле
чены
сети тормозных промежуточных нейронов.
Дельта
и тета
колебания в небольшом количестве и при амплитуде, не
превышающей амплитуду альфа
ритма,
могут
встречаться на ЭЭГ взрослого
бодрствующего человека.
Нейронные механизмы корковой генерации дельта
рит
ма до конца не изучены. Известно, что хирургическое удаление таламуса и
разъединение коры и таламуса, приводит к существенному повышению дельта
активности. Эти факты свидетельствуют о том, что тип дельта
ритмов,
генерируемый за счет внутрикорковых механизм
ов, вероятно, связан с
некоторыми медленными процессами в коре (медленно развивающейся
синаптической депрессией).
Генерация тета
ритма связана с активностью
гиппокампа. Однако данный ритм был найден также в парагиппокампальной
коре, передней поясной извили
не, мамиллярных телах гипоталамуса,
медиодорсальном ядре таламуса. Несмотря на то, что данные структуры мозга
самостоятельно не могут генерировать тета
ритм, они связаны друг с другом и
образуют сложную нейронную сеть
[28, 40].
настоящей главе
проводится
исследование структуры ЭЭГ для анализа
механизмов, лежащих в основе терапевтической эффективности
комбинированной рТМС и рПМС у пациентов, перенесших инсульт
, с учетом
полушарной локализации очага поражения
Анализ динамики частотно
интегративных показате
лей основных ритмов
ЭЭГ у пациентов
пожилого возраста
, перенесших инсульт, под влияни
ем
курсового применения комбинированной
рТМС и рПМС
, а также плацебо
рТМС и рПМС
, позволил установить различия изменений структуры ЭЭГ у
этих категорий пациентов. Так, у п
ациентов с левополушарной локализацией
инсульта, получавших рТМС и рПМС, наблюда
лось
более выраженная
положительная динамика в структуре ЭЭГ, чем у пациентов, получавших
плацебо рТМС и рПМС. На фоне курсового применения
комбинированной
107
рТМС и рПМС у пациен
тов с левополушарной локализацией инсульта
отмеча
лось
статистически значимое увеличение
мощност
в диапазоне альфа
ритма пораженного (в лобной области) и интактного (в лобной и затылочной
областях) полушарий, а также повышение
мощност
в пораженном полуш
арии
в диапазоне альфа
ритма (в лобной и центральной областях) на фоне
статистически значимого увеличения в пораженном полушарии частоты альфа
ритма (в лобной
и центральной областях) (
рис.
табл.
).
Таблица 6.1
Показатели частоты альфа
ритма у п
ациентов, перенесших инсульт, с
левополушарной локализацией очага поражения, до и после курсового
применения рТМС и рПМС, Гц,
SD
Область мозга
Пораженное
полушарие

Интактное полушарие

лечения
После
лечения
лечения
После
лечения
Затыл
очная
넀0ⰹ
넀0ⰸ
0Ⰰ㐶
9ⰵ
넀0ⰸ1
9ⰵ
넀0ⰶ
0Ⰰ㜱
Центральная
넀0ⰷ
〬0〸
넀0ⰷ
넰Ⰰ
0Ⰰㄷ
넱Ⰰ
넀0ⰸ
〬0㐶
9ⰴ
넰Ⰰ
9ⰶ
넀0ⰶ
0Ⰰ㄰
Лобная
넰Ⰰ
0Ⰰㄱ
넀0ⰷ6
9ⰴ
0Ⰰ㈴
넰Ⰰ
〬0〲
넀0ⰷ9
㤬4㢱〬9
0Ⰰ㈱
넀1ⰱ
0Ⰰㄹ
넀0ⰸ
넰Ⰰ
0Ⰰ㤲
Височная
9ⰳ
넱Ⰰ
0Ⰰ〶
넀0ⰹ7
㄰Ⰰ0
넰ⰸ
0Ⰰ㘲
넱Ⰰ
넰Ⰰ
0Ⰰㄵ
㤬4ケ〬80
넰Ⰰ
0Ⰰㄲ
108

(1)

Тета
ритм
Альфа
ритм
Альфа
ритм
Частота альфа
ритм
(2)
Рис.
Направленность статистически значимых изменений
мощност
основны
х ритмов ЭЭГ
(мкВ)
и частоты
альфа
ритма
(Гц)
у пациентов,
перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага поражения, на
фоне курсового применения рТМС и рПМ
С (1) и плацебо рТМС и рПМС (2)
Примечание.
статистически
значимые
отличия (р<0,05)
пациентов, перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага
поражения, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо
увеличива
лась
только в интактном полушарии частота альфа
ритма (в лобной
области) (
рис. 6
табл.
,17±0,42
1,40±0,57
,29±0,71
1,54±0,75
1,79±1,27
2,12±1,24
0,68±0,30
0,79±0,25
0,73±0,31
0,88±0,27*
±0,
±0,
9,00±1,
9,39±0,86
8,85±1,06
9,35±0,77
9,16±1,05
9,66±0,90
9,55±1,
9,92±1,02
109
Таблица
Показатели частоты альфа
ритма у пациентов, перенесших инсульт, с
левополушарной локализацией очага поражения, до и после курсового
применения плацебо рТМС и рПМС, Гц,
SD
Область мозга
Пораженное
полушарие
Интактное полушарие

лечения
Посл
е
лечения
лечения
После
лечения
Затылочная
㤬2ㆱ〬98
㤬4ケ〬98
0Ⰰ㈷
㤬6ケㄬ29
㤬7㦱ㄬ12
0Ⰰ㌱
Центральная
㤬3㢱〬95
㤬4㎱〬94
0Ⰰ㘸
㤬4㞱〬94
㤬7㒱〬99
0Ⰰ㈱
㤬3㎱〬90
㤬4㎱〬82
0Ⰰ㔲
㤬6㖱〬92
〬7㞱〬85
0Ⰰ㐳
Лобная
㠬9㚱〬9
㤬3ケㄬ12
0Ⰰㄲ
9ⰱ
㚱ㄬ05
㤬6㚱〬90
〬0〹
㤬1㢱〬98
㤬2㊱〬87
0Ⰰ㠶
㤬3㖱ㄬ06
㤬5㚱〬91
0Ⰰ㌸
㤬4㎱〬94
㤬6㚱ㄬ37
0Ⰰ㔰
㤬5㖱ㄬ11
㤬9㊱ㄬ02
〬0㐶
Височная
㤬6㒱ㄬ00
㤬7㊱〬78
0Ⰰ㜲
넀0ⰷ9
0Ⰰ㐳
㤬1㞱〬97
㤬2㞱〬84
0Ⰰ㘶
넀1ⰳ
㤬7㒱〬75
0Ⰰ㜳
У паци
ентов, перенесших инсульт, с правополушарной локализацией
очага поражения
курсовое
применение
комбинированной
рТМС и рПМС
вызыва
снижение
мощност
в диапазоне
тета
ритма в лобной области
пораженного и интактного полушарий и увеличение в интактном полушар
мощност
в диапазоне
альфа
ритма (в центральной области) на фоне
повышения частоты альфа
ритма в пораженном (в лобной, центральной и
височной областях) и интактном (в лобной области) полушариях (рис.
, табл.
3).
110


(1)

Тета
ритм
Альфа
ритм
Альфа
ритм
Частота альфа
ритм
(2)
Рис. 6.
Направленность статистически значимых изменений
мощност
сновных ритмов ЭЭГ
(мкВ)
и частоты
альфа
ритма
(Гц)
у пациентов,
перенесших инсульт, с правополушарной локализацией очага поражения, на
фоне курсового применения рТМС и рПМ
С (1) и плацебо рТМС и рПМС (2)
Примечание.
статистически
значимые
отличия (р<0
,05)
Таблица
Показатели ч
астоты альфа
ритма у пациентов
с правополушарн
ым ИИ
до и
после курсово
го применения рТМС и рПМС, Гц,
SD
Область мозга
Пораженное
полушарие

Интактное полушарие

лечения
После
лечения
лечения
После
лечения
Затылочная
9ⰰ
넀0ⰷ
넀0ⰹ
〬0㠲
㤬8ケㄬ
9ⰹ
넀0ⰹ
0Ⰰ㔵
Центральная
㞱〬
넀0ⰹ
〬0㈵
넀0ⰹ
㄰Ⰰ1
넱ⰰ
0Ⰰㄶ
넰Ⰰ
〬0ㄲ
넰Ⰰ
넀0Ⰰ
0Ⰰ〷
Ⰰ1㞱〬㔲
〬9ㆱ〬㌸
Ⰰ1㢱〬㔵
〬9㦱〬㐰
〬9㢱〬㐶
〬8㊱〬㈶
Ⰰ98넀〬㐶
〬8㊱〬㈶
㤬2㒱ㄬ㌱
㤬8ケㄬ〳
8Ⰰ㤷
넀〬㤲
㤬3ㆱ〬㤶
㠬7㢱ㄬ〵
㤬3㦱〬㤹
㠬5㒱〬㤸
㤬3㖱〬㠹
㠬9㞱〬㤲
㤬3ㆱ〬㤶
㤬0㊱〬㠹
㤬3㞱ㄬ〰
㤬0㚱ㄬ
㤬5㞱ㄬ〹
〬5㖱〬ㄷ
〬7ケ〬㈱
〬7㊱〬㐷
〬9㢱〬㔸
〬8㎱〬㐵
ㄬ0㖱〬㘴
〬6ㆱ〬㔱
〬7ㆱ〬㔶
〬5㎱〬ㄸ
〬6ケ〬㈳
111
Продолжение таблицы 6.3
Лобная
넰Ⰰ
넀0ⰸ
0Ⰰ〰〵
9ⰱ
넀0ⰷ
9ⰸ
넀0ⰹ
〬0ㄵ
8ⰷ
9ⰳ
〬0〷
넀0ⰸ
넀0ⰹ
0Ⰰㄳ
9ⰲ
넱Ⰰ
〬0㈶
9ⰷ
넀0ⰹ
9ⰹ
넀1ⰱ
0Ⰰ㐴
Височная
넱Ⰰ
9ⰵ
넀1ⰰ
〬0〶
㄰Ⰰ0
넀ㄬ〶
㄰Ⰰ2
넱ⰰ
0Ⰰ㘸
넰Ⰰ
넀0ⰸ5
0Ⰰ㐷
넰Ⰰ
㄰Ⰰ0
넀〬㤴
0Ⰰ㐳
У пациен
тов с правополушарным инсультом, получавших плацебо рТМС
и рПМС
изменения биоэлектрической активности головного мозга
характериз
овались
увеличением в интактном полушарии
мощност
в диапазоне
тета
ритма (в лобной области) и
мощност
в диапазоне альфа
рит
ма (в
лобной и височной областях), а также
мощност
в диапазоне
альфа
ритма в
височной области пораженного и интактного полушарий (рис. 6
2, табл. 6
4).
Таблица
Показатели частоты альфа
ритма у пациентов, перенесших инсульт, с
правополушарной локал
изацией очага поражения, до и после курсового
применения плацебо рТМС и рПМС, Гц
SD
Область мозга
Пораженное полушарие

Интактное полушарие

лечения
После
лечения
лечения
После
лечения
Затылочная
㠬9㚱ㄬ27
㤬1㎱ㄬ07
0Ⰰ㐶
㤬6㖱ㄬ57
㤬8㊱
0ⰸ9
0Ⰰ㔷
Центральная
㠬9㚱ㄬ04
㠬9㒱ㄬ31
0Ⰰ㤱
㤬5㚱ㄬ00
㤬4㖱〬79
0Ⰰ㐷
㠬8㞱ㄬ10
㤬0㢱ㄬ31
0Ⰰ㐱
㤬6㎱ㄬ33
㤬5㞱〬84
0Ⰰ㜹
Лобная
㤬1㊱ㄬ53
㤬0㚱ㄬ34
0Ⰰ㠴
㤬6ケㄬ42
㤬3ケ〬91
0Ⰰ㈷
㠬8㦱ㄬ12
㠬8㦱ㄬ23
0Ⰰ㤸
㤬4㒱ㄬ15
㤬2ケ〬78
0Ⰰ㈱
㤬1㦱ㄬ21
㤬3ケㄬ25
0Ⰰ㘶
㤬7㦱ㄬ49
㤬2㖱〬80
0Ⰰ〷
Височная
㤬3ㆱㄬ32
㤬0ㆱㄬ02
0Ⰰ㈲
㤬8㢱ㄬ30
㤬6㊱〬93
0Ⰰ㌰
㤬2ケ〬99
㤬0㎱〬78
0Ⰰ㌵
㤬7㦱ㄬ61
㤬6㊱〬86
0Ⰰ㔷
112
Таким образом, у пациентов, перенесших инсульт, получавших рТМС и
рПМС по сравнению с пациентами,
получавшими плацебо рТМС и рПМС,
наблюда
лся
положительный тип изменений структуры ЭЭГ, что
свидетельствует о дополнительном корригирующем влиянии рТМС и рПМС на
биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов с инсультом.
В результате анализа част
отно
интегративных показателей основных
ритмов ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, выявлены полушарные
особенности влияния курсового применения рТМС и рПМС на структуру
биоэлектрической активности головного мозга этой группы пациентов
(рис.
6.3).
Тета
ритм
Альфа
ритм
Альфа
ритм
Частота альфа
ритм
Рис
6.3
Направленность статистически значимых изменений
мощност
основных ритмов ЭЭГ
(мкВ)
и частоты
альфа
ритма
(Гц)
у пациентов,
перенесших инсульт, с учетом полушарной локализации очага
поражения
, на
фоне ку
рсового применения рТМС и рПМС
Примечание.
статистически
значимые
отличия (р<0,05)
,17±0,52
0,91±0,38
,18±0,55
0,99±0,40
0,98±0,46
0,82±0,26
,98±0,46
0,82±0,26
9,24±1,31
9,80±1,03
8,97±0,92
9,31±0,96
8,78±1,05
9,39±0,99
8,54±0,98
9,35±0,89
8,97±0,92
9,31±0,96
9,02±0,89
9,37±1,00
9,06±1,
9,57±1,09
,17±0,42
1,40±0,57
,29±0,71
1,54±0,75
1,79±1,27
2,12±1,24
0,68±0,30
0,79±0,25
0,73±0,31
0,88±0,27*
±0,
±0,
9,00±1,
9,39±0,86
8,85±1,06
9,35
±0,77
113
У пациентов с правополушарной локализацией инсульта на фоне рТМС и
рПМС наблюда
лось
статистически значимое снижение
мощност
в диапазоне
тета
ритма в пораженном (в лоб
ной области) и интактном (в лобной области)
полушариях и увеличение
мощност
в диапазоне альфа
ритма интактного
полушария (в центральной области) (рис. 6.3).
У пациентов с левополушарной локализацией инсульта рТМС и рПМС
статистически значимо увеличива
мощност
альфа
ритма в пораженном (в
лобной области) и в интактном (в лобной и затылочной областях) полушариях и
повыша
мощност
в диапазоне альфа
ритма в
пораженном
полушарии (в
лобной и центральной областях) на фоне повышения в
пораженном
полушари
частоты альфа
ритма (в лобной и центральной областях) (
рис. 6.3
Таким образом, у пациентов с левополушарной локализацией очага, под
влиянием курсового применения рТМС и рПМС, увеличива
лась
мощност
диапазоне альфа
ритма, тогда как у пациентов с право
полушарной
локализацией очага рТМС и рПМС, наряду с увеличением
мощност
диапазоне альфа
ритма, отмеча
лось
снижение
мощност
в диапазоне тета
ритма, что свидетельствует о гармонизации корково
подкорковых
взаимосвязей
Кроме того, у пациентов с правополу
шарной локализацией инсульта, на
фоне курсового применения
комбинированной
рТМС и рПМС, более выражено
увеличение частоты альфа
ритма, чем у пациентов с левополушарной
локализацией инсульта, так как у этой категории пациентов статистически
значимо увеличив
лась
частота альфа
ритма как в пораженном (в лобной,
центральной и височной областях), так и в интактном
(в лобной области)
полушариях
Полушарные особенности реорганизации структуры биоэлектрической
активности головного мозга у пациентов, перенесших инс
ульт, под влиянием
курсового применения рТМС и рПМС, связаны с функционально
биохимической
асимметрией головного мозга
68,
Выводы
114
У пациентов, перенесших инсульт, под влиянием рТМС и рПМС
происходит реорганизация биоэлектрической активности голов
ного мозга.
Структура этой реорганизации имеет полушарные особенности, что, вероятно,
обусловлено функционально
биохимической асимметрией головного мозга.
Курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с правополушарной
локализацией инсульта повышает функцио
нальную активность ретикуло
гиппокампальных структур мозга, возможно, за счет большей взаимосвязи
правого полушария с диэнцефальными и лимбическими образованиями.
У пациентов с левополушарной локализацией инсульта курсовое
применение рТМС и рПМС активиру
ет таламо
кортикальные структуры мозга,
так как левое полушарие имеет более широкий диапазон функционально
биохимических связей с ретикулярной формацией.
Положительное влияние рТМС и рПМС на биоэлектрическую активность
головного мозга у пациентов, перенес
ших ишемический инсульт, дает
основание рекомендовать включение данного метода в комплексную систему
реабилитации этой категории пациентов.
Материалы данной главы опубликованы:
Кузнецова С. М.
Полушарные особенности влияния
комбинированной
ритмической тра
нскраниальной
и периферической магнитной стимуляции
на
биоэлектрическую активность головного мозга
пациентов, перенесших инсульт
С. М. Кузнецова
, Н.
А.
Скачкова, Д. Ю. Тархов
Международный
неврологический журнал
201
№ 1
(63)
С.
168
174.
Кузнец
ова С. М.
Полушарные особенности влияния ритмической
транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние мозга
больных, перенесших ишемический инсульт /
С. М. Кузнецова
, Н.
А.
Скачкова
// Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи: ювіл
ейна науково
практична конференція з міжнародною участю, 4
октября
2012 г.
Киев
2012.
С. 1
115
Кузнецова С.
М. Применение комбинированной ритмической
транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в системе
реабилитации пациентов, перенес
ших инсульт / С.
М. Кузнецова, Н.
А.
Скачкова, Д.
Ю. Тархов //
Материалы
Российского международного
конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 6
10 октября 2014 г.
Казань.
С. 337
338.
Kuznetsova
Effect of combined repetitive transcrania
l and peripheral
magnetic stimulation on functional state of the brain in stroke patients
Kuznetsova
Kuznetsov
Skachkova
30th International Congress of Clinical
Neurophysiology
23
March
201
Berlin
116
АЗДЕЛ
ХАРАКТЕРИСТИКА
КУРСОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИ
ТНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ
ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА
, СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И
ЭЛЕКТРОГЕН
ЕЗ СЕРДЦА
Среди совреме
нных методов физи
отерапии, используемых в системе
реабилитации больных инсультом, одним из наиболее перспективных является
рТМС. Установлено, что рТМС положительно влияет на восстановление
нарушенных двигательных функций, особенно
при субкортикальном
расположении очага поражения
[133].
Однако работы по изучению механизмов
дейс
твия рТМС на
церебральную гемодинамику у пациентов
инсульт
малочисленны
Не изучено влияние рТМС на
функциональное состояние
сердечно
сосудистой системы
В на
чной литературе имеются лишь единичные
сообщения о влиянии рТМС на
функциональное состояние
сердечно
сосудист
систем
ы у
здоровых добровольцев и
больных с депрессией
[197].
Вместе с тем ряд авторов указ
вает на возможность аритмогенного эффекта
[67]
, что, вероятно, связано как с непосредственным влиянием на работу
сердца, так и с опосредованным воздействием на ретикуло
диэнцефальную
область головного мозга.
В данной главе проводится исследование курсового влияния
комбинированной рТМС и рПМС на
церебральную гемодинамику с учетом
полушарной локализации очага поражения, системную гемодинамику и
электрогенез сердца.
117
нализ влияния ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции на церебральную гемодинамику у пациентов,
пере
несших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации
очага (плацебо
контроль)
Сравнительный анализ динамики
ЛССК
в сосудах каротидного и
вертебро
базилярного бассейнов у
пациентов,
перенесших инсульт,
левополушарн
ой локализацией очага
под влиянием
курсового применения
рТМС и рПМС
и плац
ебо рТМС и рПМС
, позволил установить особенности
гемодинамических по
ртретов у исследуемых пациентов
рис. 7.1.1).


(1)


(2)
Рис.
7.1.
Направленн
ость статистически значимых изменений ЛССК в
сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов у
пациентов
локализацией инсульта в левом полушарии
, на фоне курсового применения
рТМС и рПМС (1) и плацебо рТМС и рПМС (2),
см/с
пациентов с левополуша
рной локализацией инсульта,
на фоне
рТМС и
рПМС, наблюда
лось
статистически значимое изменение ЛССК в отдельных
сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов. Так, статистически
значимо увеличива
лась
ЛССК в левой общей сонной артерии (ОСА),
внутренне
й сонной артерии (ВСА) и задней мозговой артерии (ЗМА), правой
средней мозговой артерии (СМА) и позвоночной артерии (ПА), а также общей
артерии (ОА)
У пациентов с левополушарной локализацией инсульта,
получавших
плацебо рТМС и рПМС, наблюдалось
статистиче
ски значимое
увеличение ЛССК в двух СМА и правой ЗМА
(табл. 7.1.1
ЗМА
СМА
ОСА
ВСА
ЗМА
СМА
118
Таблица
7.1.
Изменение
ЛССК
в сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов
у пациентов
с
левополушарной
локализацией инсульта
, на фоне курсового применения рТМС и рПМС и плацебо
рТМС и рПМС, см/с
SD
Сосуды
Полушарие
Пациенты с инсультом, получавшие рТМС и
рПМС
Пациенты с инсультом, получавшие плацебо
рТМС и рПМС
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ОСА
Пораженное
㘴Ⰰ㘸넀㤬㠲
㘸Ⰰ㤳넀1㈬45
0Ⰰ〳
㘴Ⰰ㠸넀1㈬99
ㄬ㜵넀2ㄬ56
0Ⰰ㈲
Интактное
㘱Ⰰ〸넀1㈬93
㘵Ⰰ㠹넀1㐬60
0Ⰰ〷
㘳Ⰰ㤸넀1㜬15
㜰Ⰰ㈷넀1㠬79
0Ⰰ〶
Пораженное
㔴Ⰰ㘸넀1〬05
㔹Ⰰ㔱넀㤬㔹
0Ⰰ〳
㔶Ⰰ㐵넀㤬ㄶ
㔹Ⰰ㔳넀1㐬35
0Ⰰ㈷
Интактное
㘰Ⰰㄱ넀1㠬91
㘳Ⰰ㌳넀1〬71
0Ⰰ㈵
㔶Ⰰ㘳넀1㈬42
㔹Ⰰ㠱넀1㐬79
0Ⰰㄸ
ПМА
Пораженное
㜸Ⰰ〸넀2㔬9
㠳Ⰰ㘸넀2㔬17
0Ⰰㄸ
㘷Ⰰ㘵넀1㠬81
㠰Ⰰ㜶넀1㔬87
0Ⰰ㌶
Интактное
넀2
넀25Ⰰ
㘷Ⰰ6
넀8Ⰰ
0Ⰰ㌶
Пораженное
㠱Ⰰ㠴넀2㐬61
㠷Ⰰ㠱넀2㠬04
0Ⰰ〸
㜹Ⰰ㌸넀2㌬00
㠳Ⰰ㘶넀2㔬58
〬0㐶
Интактное
㠶Ⰰ〹넀1㜬24
㤵Ⰰ〵넀2〬10
〬0〴
㠰Ⰰ㌳넀1㔬35
㠶Ⰰ㐷넀1㔬6
0Ⰰ〲
ЗМА
Пораженное
㔰Ⰰ㠳넀㠬〶
㔶Ⰰ㐹넀㠬ㄳ
0Ⰰ〰
㔱Ⰰ㐵넀1〬22
㔱Ⰰ㔴넀㤬㌴
0Ⰰ㤷
Интактное
㔳Ⰰ㌶넀㠬㔲
㔶Ⰰ㔸넀1〬85
0Ⰰ〷
㐹Ⰰ㜲넀㠬㐰
㔸Ⰰㄸ넀㤬㠳
〬0〲
Пораженное
Ⰰ㠰넀㤬㘳
㐰Ⰰㄳ넀㜬㔶
0Ⰰ〶
㌳Ⰰ㔱넀1㈬90
㌴Ⰰ㤹넀1㔬27
0Ⰰ㘸
Интактное
㌸Ⰰ㌸넀㤬㔴
㐱Ⰰ㔱넀㤬㄰
㌵Ⰰ㌴넀1〬29
㌷Ⰰ〷넀1㈬20
0Ⰰ㔱
㔴Ⰰ㔵넀2〬90
㘰Ⰰㄹ넀1㜬02
0Ⰰ〲
㔵Ⰰ㜷넀1㠬73
㔸Ⰰ㘹넀1㠬56
0Ⰰㄶ
119
Итак, у левополушарных пациентов, получавших
комбинированную
рТМС и рПМС, отмеча
лось
увеличение ЛССК в экстракраниальных и
интракраниальных сосудах каротидного
и вертебро
базилярного бассейнов. У
пациентов, получавших плацебо рТМС и рПМС ЛССК увеличива
лось
лько в
интракраниальных сосудах.
У правополушарных пациентов, перенесших инсульт, в результате
анализа динамики ЛССК в сосудах каротидного и вертебро
базил
ярного
бассейнов под влиянием курсового применен
ия
комбинированной
рТМС и
рПМС
и плац
ебо рТМС и рП
, выявлены также межгрупповые особенн
ости
гемодинамических портретов.
Так,
пациентов с правополушарной
локализацией инсульта,
на фоне курсового применения
омбинированной
рТМС и рПМС, статистически значимое увеличение ЛССК отмеча
лось
правой ОСА и правой ЗМА. У пациентов с правополушарной локализацией
инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо
увеличива
лась
ЛССК только в правой СМА
(таб
л. 7.1.2
, рис. 7.1.2

(1)

(2)
Рис.
7.1.
Направленность статистически значимых изменений ЛССК в
сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов у пациентов
перенесших инсульт, с лока
лизацией очага поражения в правом полушарии
, на
фоне к
урсового применения
комбинированной
рТМС и рПМС (1) и плацебо
рТМС и рПМС (2),
см/с
ЗМА
ОСА
СМА
120
Таблица
7.1.
Изменение
ЛССК
в сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов
у пациентов с правополушарной
окализацией инсульта,
на фоне курсового применения рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС, см/с
SD
Сосуды
Полушарие
Пациенты с инсультом, получавшие
рТМС и рПМС
Пациенты с инсультом, получавшие
плацебо рТМС и рПМС
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ОСА
Пораженное
㘷Ⰰㄳ넀1㔬81
Ⰰ㔶넀2ㄬ30
0ⰰ
㘲Ⰰ㠸넀1㘬22
Ⰰ㔵넀2㐬14
0Ⰰ㜵
Интактное
㜶Ⰰ〵넀1㜬98
㜹Ⰰ㤶넀1㠬22
0Ⰰ㈱
㘸Ⰰ㠶넀1㔬39
㘸Ⰰ㈸넀1㤬71
0Ⰰ㠷
Пораженное
㔸Ⰰ㈹넀1㈬15
㘰Ⰰ㤹넀㠬㜵
0Ⰰ㈳
㔲Ⰰㄴ넀1㈬17
㔰Ⰰ㔸넀1㘬23
0Ⰰ㜳
Интактное
㘳Ⰰ㤲넀17
Ⰰ㤸
㘴Ⰰ㜱넀1㈬08
0Ⰰ㠰
㜱Ⰰ㘲넀5〬64
㘷Ⰰ㔶넀4㐬84
0Ⰰ㈸
ПМА
Пораженное
㠸Ⰰ㔷넀1㠬25
㠶Ⰰ㘱넀1㠬11
0Ⰰ㠰
㜷Ⰰ㐹넀1㠬17
㜸Ⰰ㤶넀1㜬78
0Ⰰ㘳
Интактное
㠸Ⰰㄶ넀3ㄬ98
㠵Ⰰ㈶넀3㌬67
0Ⰰ㠰
㠸Ⰰ㠷넀2㜬26
㠰Ⰰ㠰넀2㔬91
0Ⰰ㄰
Пораженное
㜷Ⰰ㠳넀2㤬18
㠲Ⰰ㘱넀2㔬12
0Ⰰㄷ
㘹Ⰰ㤲넀2〬92
ㄸ넀2〬69
0Ⰰ〳
Интактное
㤲Ⰰ㘴넀2㐬13
㤳Ⰰ㔷넀2㤬40
0Ⰰ㜹
㤰Ⰰ㤱넀2㤬34
㤰Ⰰ㠳넀2ㄬ72
0Ⰰ㤸
ЗМА
Пораженное
㔳Ⰰ〴넀1㐬02
㔷Ⰰ㠱넀1㈬26
0Ⰰ〴
㔱Ⰰ㔰넀1㐬12
㔳Ⰰ㔹넀1㔬78
0Ⰰ㔵
Интактное
㔴Ⰰ㤳넀1㔬20
㔶Ⰰㄱ넀1㌬52
0Ⰰ㘱
㐹Ⰰ㤸넀1㘬38
㔷Ⰰ㜱넀2〬73
0Ⰰ㈰
Пораженное
㌹Ⰰ㘴넀㠬㔷
㐲Ⰰ㈵넀1ㄬ32
0Ⰰㄹ
㌶Ⰰ㘶넀1〬46
㌶Ⰰ㘳넀1ㄬ95
0Ⰰ㤹
Интактное
㐱Ⰰ㤶넀1ㄬ97
㐳Ⰰ㌴넀1〬24
0Ⰰ㐹
㌳Ⰰ㐴넀㠬㐰
㌵Ⰰ㘶넀㤬㠶
0Ⰰ㌸
㐸Ⰰ㜹넀1㠬70
㔰Ⰰ〶넀1㘬26
0Ⰰ㐴
㐲Ⰰ㔳넀1〬53
㐵Ⰰ㜴넀1㈬80
0Ⰰㄵ
121
Таким образом, у пациентов с инсультом, получавших
комбинированную
рТМС и рПМ
С, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо рТМС и
рПМС, наблюда
лось
более выраженное улучшение мозгового кровотока.
Полученные данные свидетельствуют о регулирующем влиянии рТМС и рПМС
на церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших инсульт.
езультаты сравнительного анализа влияния курсового применения рТМС
и рПМС на церебральную гемодинамику у пациентов
пожилого возраста
перенесших
инсульт
, свидетельствуют о полушарных осо
бенностях действия
этого метода.
У пациентов
правополушарной локали
зацией инсульта, на фоне
курсового применения
комбинированной
рТМС и рПМС, статистически
значимое увеличение ЛССК отмеча
лось
в правой ОСА и правой ЗМА. У
пациентов
с локализацией очага поражения в левом полушарии
, получавших
комбинированную
рТМС и рПМС, на
блюда
лось
статистически значимое
увеличение ЛССК в левой ОСА, левой ВСА, правой
СМА, левой ЗМА, правой
ПА и ОА
(табл. 7.
1.3, рис. 7.1.3


Рис.
1.3
Направленность статисти
чески значимых изменений ЛССК в
сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов у пациентов,
перенесших
ишемический
инсульт, с учетом полушарной локализации очага
поражения, на фоне курсового применения
комбинированной
рТМС и рПМС
см/с
ЗМА
СМА
ОСА
ОСА
ВСА
СМА
122
Таблица
1.3
Изменение
ЛССК
в сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов у пациентов, перенесших инсульт,
с учетом
полушарной локализации очага поражения,
на фоне курсового применения рТМС и рПМС, см/с
SD
Сосуды
Полушарие
Пациенты с локализацией очаг
а в правом
полушарии
Пациенты с локализацией очага в левом
полушарии
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ОСА
Пораженное
㘷Ⰰㄳ넀1㔬81
Ⰰ㔶넀2ㄬ30
0ⰰ
㘴Ⰰ㘸넀㤬㠲
㘸Ⰰ㤳넀1㈬45
0Ⰰ〳
Интактное
㜶Ⰰ〵넀1㜬98
㜹Ⰰ㤶넀1㠬22
0Ⰰ㈱
㘱Ⰰ〸넀1㈬93
㠹넀1㐬60
0Ⰰ〷
Пораженное
㔸Ⰰ㈹넀1㈬15
㘰Ⰰ㤹넀㠬㜵
0Ⰰ㈳
㔴Ⰰ㘸넀1〬05
㔹Ⰰ㔱넀㤬㔹
0Ⰰ〳
Интактное
㘳Ⰰ㤲넀1㜬98
㘴Ⰰ㜱넀1㈬08
0Ⰰ㠰
㘰Ⰰㄱ넀1㠬91
㘳Ⰰ㌳넀1〬71
0Ⰰ㈵
ПМА
Пораженное
㠸Ⰰ㔷넀1㠬25
㠶Ⰰ㘱넀1㠬11
0Ⰰ㠰
㜸Ⰰ〸넀2㔬99
㠳Ⰰ㘸넀2㔬17
0Ⰰㄸ
Интактное
㠸Ⰰㄶ넀3ㄬ98
㠵Ⰰ㈶넀3㌬67
0Ⰰ㠰
넀2
넀25Ⰰ
Пораженное
㜷Ⰰ㠳넀2㤬18
㠲Ⰰ㘱넀2㔬12
0Ⰰㄷ
㠱Ⰰ㠴넀2㐬61
㠷Ⰰ㠱넀2㠬04
0Ⰰ〸
Интактное
㤲Ⰰ㘴넀2㐬13
㤳Ⰰ㔷넀2㤬40
0Ⰰ㜹
㠶Ⰰ〹넀1㜬24
㤵Ⰰ〵넀2〬10
〬0〴
ЗМА
Пораженное
㔳Ⰰ〴넀1㐬02
㔷Ⰰ㠱넀1㈬26
0Ⰰ〴
㔰Ⰰ㠳넀㠬〶
㔶Ⰰ㐹넀8
ⰱ3
0Ⰰ〰
Интактное
㔴Ⰰ㤳넀1㔬20
㔶Ⰰㄱ넀1㌬52
0Ⰰ㘱
㔳Ⰰ㌶넀㠬㔲
㔶Ⰰ㔸넀1〬85
0Ⰰ〷
Пораженное
㌹Ⰰ㘴넀㠬㔷
㐲Ⰰ㈵넀1ㄬ32
0Ⰰㄹ
Ⰰ㠰넀㤬㘳
㐰Ⰰㄳ넀㜬㔶
0Ⰰ〶
Интактное
㐱Ⰰ㤶넀1ㄬ97
㐳Ⰰ㌴넀1〬24
0Ⰰ㐹
㌸Ⰰ㌸넀㤬㔴
㐱Ⰰ㔱넀㤬㄰
0Ⰰ〴
㐸Ⰰ㜹넀1㠬70
㔰Ⰰ〶넀1㘬26
0Ⰰ㐴
㔴Ⰰ5
5넀㈰Ⰰ㤰
㘰Ⰰㄹ넀1㜬02
0Ⰰ〲
123
Таким образом, у пациентов с
локализацией инсульта в левом полушарии
курсовое применение комбинированной
рТМС и рПМС оказывает более
выраженное вазоактивное действие, чем у пациентов с
локализацией инсульта в
правом полушарии
, та
к как у этой группы пациентов гемодинамика улучшается
в экстракраниальных и интракраниальных сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов пораженного и интактного полушарий. Курсовое
применение
комбинированной
рТМС и рПМС у пациентов с локализацией
инсульта
в правом полушарии
способствует повышению ЛССК только в
отдельных сосудах пораженного полушария.
Полушарные особенности изменения церебральной гемодинамики у
пациентов, перенесших инсульт, под влиянием курсового применения
комбинированной
рТМС и
рПМС, связаны с функционально
биохимической
асимметрией головного мозга [43, 68]. Заключая, следует отметить, что в
системных механизмах действия
комбинированной
рТМС и рПМС на
функциональное состояние головного мозга определенную роль занимает
влияние на
церебральную гемодинамику.
. Анализ влияния ритмической транскраниальной и периферической
магнитной стимуляции на
электрогенез сердца и
системную гемодинамику
у пациентов, перенесших ишемический инсульт
При анализе суточной динамики ЧСС
у пациентов, пе
ренесших инсульт,
на фоне курсового применения комбинированной р
ТМС и рПМС
статистически значимы
х изменений не
явлено
При этом следует отметить,
что наблюдалось снижение как средней дневной, так и средней ночной ЧСС,
которое составило
0,71±6,68
1,77±
7,64
ударов в минуту
, соответственно
(табл.
.1).
124
Таблица
Суточная динамика ЧСС у пациентов, перенесших инсульт, на фоне курсового
применения
комбинированной
рТМС и рПМС
ударов в минуту
Показатель
До лечения
После лечения
ЧСС днем ср.
넀8Ⰰ
㜱넀6
0Ⰰ㠲
ЧСС днем мин.
㔷Ⰰ㠳넀1ㄬ84
㔹Ⰰ㌳넀㠬㔲
㌬9㖱1㠬㘱
0Ⰰ㐶
ЧСС днем макс.
ㄱㄬ9㒱ㄴⰀ81
㄰㤬1ㆱⰀ㠱
㈬8㎱1㈬㘵
0Ⰰ㌶
ЧСС ночью ср.
㘵Ⰰ㜱넀㠬㌱
㘴Ⰰ㔳넀㤬㔳
ㄬ7㞱㜬64
0Ⰰ㔳
ЧСС ночью мин.
㔵Ⰰ㔹넀㜬㜲
㔶Ⰰ〰넀㠬〷
〬4ㆱ㔬15
0Ⰰ㜵
ночью макс.
㄰ㄬ7ㆱㄸⰀ27
㤸Ⰰ〶넀1㜬13
㌬6㖱2〬㄰
0Ⰰ㐷
У пациентов с инсультом отмечается снижение ЦИ, который отражает
основную структуру суточного ритма ЧСС. Данный показатель был ниже 120
(нормальные значения: 124
144), что указывает на снижение
вагосим
патической регуляции (вегетативная «денервация») сердца и
клинически ассоциировано с высоким риском
внезапной смерти.
На фоне
курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с
инсультом наблюда
ется тенденция к увеличению ЦИ
(до
117,94±10,50,
после
121,53±10,58, р=0,1
Анализ частоты данных нарушений ритма показал, что до лечения у 95
%
пациентов с инсультом
отмечались
одиночные наджелудочковые
экстрасистолы и у 55
% пациентов
одиночные желудочковые экстрасистолы.
После
курсового применен
ия рТМС и рПМС одиночные наджелудочковые
экстрасистолы
регистрировались у 95
% пациентов, одиночные желудочковые
экстрасистолы
у 45
% пациентов с инсультом.
До и после
курсового
применения рТМС и рПМС
статистически значимых изменений
количеств
одиночны
наджелудочковы
х и
желудочковых экстрасистол не обнаружено
(р<0,05)
Анализ дин
амики основных показателей СМАД
у пациентов, перенесших
инсульт, до и после лечения показал отсутствие статистически значимых
125
различий
При этом следует отметить, что наблюдалос
снижение
как
среднего
дневного САД и ДАД, которое составило
2,25±10,85
мм рт.ст.
и 1,75±6,95
мм
рт.ст.
, соответстве
нно, так и
среднего ночного САД
и ДАД на
2,00±18,54 мм
рт.ст. и 1,14±7,68 мм рт.ст.,
соответственно
(табл. 7.
.2).
Таблица
Основные
показатели СМАД у пациентов, перенесших инсульт, на фоне
курсового применения рТМС и рПМС
Показатель
До лечения
После
лечения
САД днем ср., мм рт.ст.
ㄳ㔬1㎱ㄶⰀ51
ㄳ㈬8㢱ㄴⰀ54
㈬2㖱1〬㠵
0Ⰰ㐲
САД днем мин., мм рт.ст.
㄰㜬3㢱ㄶⰀ69
㄰㘬8ㆱㄷⰀ74
0ⰵ6넱
㌬㈵
0Ⰰ㠷
САД днем макс., мм рт.ст.
ㄶ㌬7㖱㈴Ⰰ05
6㈬0ケ㈴Ⰰ48
ㄬ7㖱2ㄬㄹ
0Ⰰ㜵
ДАД днем ср., мм рт.ст.
㜷Ⰰ㔶넀1ㄬ01
㜵Ⰰ㠱넀㤬〵
ㄬ7㖱㘬95
0Ⰰ㌳
ДАД днем мин., мм рт.ст.
㔵Ⰰ㔰넀1ㄬ33
㔴Ⰰ㔰넀1㌬05
ㄬ0ケ1㌬〷
0Ⰰ㜶
ДАД днем макс., мм рт.ст.
㤹Ⰰㄹ넀1㈬73
㤷Ⰰㄳ넀1
㈬0㚱1㠬ㄹ
0Ⰰ㘶
САД н. ср., мм. рт.ст.
ㄲ㘬9㎱㈱Ⰰ66
ㄲ㐬9㎱㈳Ⰰ30
2Ⰰ〰
1㠬㔴
0Ⰰ㘹
САД н. мин., мм рт.ст.
㄰㌬2ㆱ㈲Ⰰ03
㄰㌬3㚱ㄹⰀ67
〬1㒱㈱Ⰰ㜵
0Ⰰ㤸
САД н. макс., мм рт.ст.
ㄴ㜬5ケ㈴Ⰰ28
ㄴ㘬1㒱
㌳Ⰰ46
ㄬ3㚱3ㄬ㘵
0Ⰰ㠸
ДАД н. ср., мм рт.ст.
㜱Ⰰㄴ넀1ㄬ13
Ⰰ〰넀㤬㤵
ㄬ1㒱㜬68
0Ⰰ㔹
ДАД н. мин., мм рт.ст.
㔵Ⰰ〰넀1㈬81
㔳Ⰰㄴ넀㤬㘰
ㄬ8㚱1㈬㈱
0Ⰰ㔸
ДАД н. макс., мм рт.ст.
㠴Ⰰ㤳넀1㌬48
㠴Ⰰ㈱넀1㐬63
〬7ㆱ1㐬㐴
В зависимости от степени ночного снижения давления выделяют
различные типы суточного профиля АД:
dipp
non
dipper
night
picker
over
dipper
При анализе суточного профиля САД у обследованных больных
до начала лечения установлено, что физиологический тип «dipper» имел место
у 23 %
пациентов
патологически
й тип
«non
dipper»
отмечался у
%, тип
«night
peaker»
, а тип «
over
dipper
у 8
пациентов.
Под влиянием
курсового применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества
126
пациентов с суточным
типом
профиля
САД
«dipper» до
(р=0,1)
ри этом
уменьшился удельный вес пациентов
с
типо
м профиля
АД «non
dipper» до
(р=0,
),
а «night
peaker»
до
(р=0,
Удельный вес пациентов с
суточным профилем типа
over
dipper
» до и после лечения
(8 % и 11 %,
соответственно) практически не изменился (р=0,8)
(рис. 7.
.1).

Рис.
Динамика
суточного профиля
АД у пациентов, перенесших
, на
фоне курсового применения рТМС и рПМС
Анализ суточного профиля ДАД у обследованных больных до начала
лечения показал, что физиологический тип «dipper»
наблюдался у
23 %
пациентов,
патологичес
кие типы
over
dipper» и «night
peaker» у 23
пациентов
, а тип «non
dipper»
у 31 % пациентов.
После курсового
применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества пациентов с
суточным типом профиля ДАД «dipper» до 50
(р=0,2)
, при этом уменьшился
уде
льный вес пациентов
с
типом профиля ДАД «
over
dipper» до 13
% (р=0,5) и
«night
peaker»
до 0
% (р=0,1).
Удельный вес пациентов с суточным
профилем типа «
dipper
» до и после лечения (31 % и 37 %, соответственно)
практически не изменился (р=0,8)
(рис. 7.
127
Рис. 7.
Динамика
суточного профиля
АД у пациентов, перенесших
, на
фоне курсового применения рТМС и рПМС
Выводы.
У пациентов, перенесших
, гемодинамические портреты влияния
рТМС и рПМС, имеют полушарные особенности.
урсовое примене
ние рТМС и рПМС
пациентов с правополушарным
способствует повышению ЛССК в отдельных сосудах пораженного
полушария (прав
ая
ОСА и прав
ЗМА).
У пациентов с левополушарным
курсовое применение рТМС и рПМС
способствует повышению ЛССК в сосудах пораженн
ого (левая ОСА, левая
ВСА, левая ЗМА) и интактного (правая СМА, правая ПА) полушарий.
Положительное влияние курсового применения рТМС и рПМС на
церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших
, дает основание
рекомендовать включение данного метода в ко
мплексную систему
реабилитации этой категории пациентов.
Курсовое применение
рТМС
рПМС
у пациентов
перенесших
нормализует
циркадн
динамику
и улучшает
циркадный
профиль АД
что, вероятно
обусловлено
центральными
ретикуло
диэнцефальны
ми
механиз
мами регулирования
сердечной
деятельности
Материалы данной главы опубликованы:
128
Скачкова Н. А.
Полушарные особенности влияния
комбинированной
ритмической транскраниальной
и периферической магнитной стимуляции
на
церебральную гемодинамику у
пациентов пожил
ого возраста, перенесших
инсульт
/ Н.
А.
Скачкова
// Проблемы старения и долголетия
2(23)
С.
137
145.
Кузнецова С. М.
Полушарные особенности влияния ритмической
транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние мозга
больных,
перенесших ишемический инсульт /
С. М. Кузнецова
, Н.
А.
Скачкова
// Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи: ювілейна науково
практична конференція з міжнародною участю, 4
октября
2012 г.
Киев
2012.
С. 1
Кузнецова С. М. Влияние комб
инированной ритмической
транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на церебральну
гемодинамику и функциональное сос
тояние сердечно
сосудистой системы
пациентов, перенесших инсульт /
С. М. Кузнецова
, Егорова М.
С., Н.
А.
Скачкова // Матеріали
Національного конгресу кардіологів України, 18
вересня
201
3 р.
Киев.
С.
283
Kuznetsova
Effect of combined repetitive transcranial and peripheral
magnetic stimulation on functional state of the brain and cardiovascular system in
stroke pat
ients
Kuznetsova
Kuznetsov
Skachkova
//
2nd International
Conference
Heart and brain
February 27
March
1,
201
Paris
142
129
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели были обследованы
110
пациентов, из
них 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
стадии и 80 лиц
пожилого возраста, перенесших атеротромботический ишемический инсульт в
каротидном бассейне, 40 пациентов с локализацией ишемического очага в
левом полушарии и 40 ― в пр
авом полушарии головного мозга. Средний
возраст
пациентов с ИИ составил
±1,
года,
пациентов с ДЭ
64,83±1,28
года.
Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный
диагноз ИИ (полушарная локализация очага поражения, атеротромботический
подтип, восстановительный период заболевания) и ДЭ
стадии, письменное
информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие
имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов
т.п.), наличие водителя ритма сердца или любых других электронных
приспособлений, управляющих функциями организма, тяжелая
общесоматическая патология, эпилепсия или признаки судорожной готовности
на ЭЭГ.
Все пациенты проходили комплексное клинико
инструм
ентальное
обследование, которое включало:
клинико
неврологический
осмотр;
оценк
когнитивных функций с помощью Мини
теста ментального
состояния (
Mini
Mental
State
Examination
MMSE
исследование
выраженности неврологического дефицита по шкале
Оценка клуб
а моторики
Motor
club
assessment
оценку мышечного тонуса по модифицированной
шкале
спастичности Ашфорт (
Modified
Ashworth
scale
muscle
spasticity
130
определение функционального статуса с помощью индекса
повседневной активности
индекс Бартел (
Barthe
Index)
ЭКГ и традиционные лабораторные обследования;
Электроэнцефалографию
для анализа биоэлектрической активности
головного мозга
(16
канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG
1100 Nihon
Kohden);
исследование мозгового кровотока методом ультразву
кового
дупплексного сканирования экстра
и интракраниальных отделов
магистральных артерий головы и шеи на приборе Philips EnVisor (PHILIPS);
холтеровское мониторирование ЭКГ и АД с помощью комплекса
«Кардиотехника
04» (ЗАО «Инкарт»);
транскраниальную магни
тную стимуляцию (магнитный стимулятор
MagPro
100,
Medtronic
) с электронейромиографией (Нейро
микро);
МРТ головного мозга
для верификации характера
и локализации
очага
на томографе 1.5 Тл Magnetom Vision Plus (SIEMENS);
расчет среднего значения, ср
еднего квадратичного отклонения,
статистической значимости проведены с помощью пакета Statistica 6,0.
Для получения объективных данных о возможности использования
комбинированной рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов,
перенесших ишемический инсульт
были сформированы следующие
клинические группы: I группа
(основная группа)
пациенты с инсультом,
получавшие сеансы рТМС и рПМС; II группа
(группа плацебо)
пациенты с
инсультом, получавшие сеансы плацебо рТМС и рПМС. Пациенты обеих групп
были сопостави
мы по возрасту, полу, давности заболевания и выраженности
неврологического дефицита
ІІІ група
пациенты пожилого возраста
стадии (группа
контрол
В клинической картине обследованных больных с ДЭ I стадии
доминировали проявления астенического
симптомокомплекса. При детальном
неврологическом осмотре определялись легкие объективные расстройства в
виде анизорефлексии, симптомов орального автоматизма, глазодвигательной
131
недостаточности, снижения памяти. У больных с ДЭ II стадии наблюдались
преимущес
твенно жалобы на снижение памяти, головокружение,
неустойчивость при ходьбе, несколько реже фигурируют проявления
астенического симптомокомплекса. При оценке неврологического статуса,
более отчетливой выявлялась очаговая симптоматика.
Наиболее часто встреч
ающимися жалобами у право
и левополушарных
пациентов, перенесших инсульт, были: слабость в паретичных конечностях,
нарушение ходьбы, головные боли, нарушение речи, нарушения памяти,
эмоциональная лабильность, общая слабость.
При неврологическом обследова
нии у больных с
локализацией
ишемического очага
как в правом, так и в левом полушарии головного мозга,
практически с одинаковой частотой выявлялись контралатеральный гемипарез,
центральный парез мимической мускулатуры,
центральная недостаточность
подъязычн
ого нерва,
нарушение мышечного тонуса, патологические стопные
рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, нарушение поверхностной
чувствительности, симптомы орального автоматизма, когнитивных нарушения.
У пациентов с ДЭ
стадии при сравнении усредненных
параметров
ТМС правого и левого полушария, зарегистрированных с контр
латеральных
тестовых мышц верхних и нижних конечностей статистически значимых
различий, не обнаружено. Учитывая, что все пациенты с ДЭ были праворукими
и статистически значимых различи
й параметров ТМС правого и ле
вого
полушарий выявлено не было,
для последующего нейрофизиологического
анализа использовались усредненные параметры ТМС левого полушария.
Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС левого полушария,
зарегистрированных с к
онтр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних
конечностей у пациентов с ДЭ, позволил установить статистически значимые
различия всех оцениваемых параметров. Установленные различия усредненных
параметров ТМС, зарегистрированных с контр
латеральных тестовы
х мышц
верхних и нижних конечностей, соответствуют данным литературы и,
обусловлены анатомическими особенностями расположения коркового
132
представительства тестовых мышц в двигательной коре головного мозга. Так,
моторное представительство верхних конечностей
занимает больше места в
двигательной коре и расположено более конвекситально, чем
моторное
представительство ниж
них конечностей, а временная дисперсия нисходящих
потоков возбуждения прогрессивно возрастает по мере увеличения
протяженности пирамидного трак
та и наиболее значима для дистальных мышц
ног.
У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены
статистически значимые различия при сравнении всех усредненных параметров
ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с контр
латеральных
тестовых
мышц верхних конечностей, с соответствующими усредненными
параметрами ТМС интактного полушария. Анализ основных усредненных
параметров ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с
контр
латеральных тестовых мышц верхних конечностей, позволил установить
что латентность кВМ
увеличена у 48 (69,
%) пациентов, ам
плитуда кВМ
снижена у 55 (79,7
%) пациентов, «неактивный
» порог кВМ
повышен у 61
(88,4
%) паци
ента, ВЦМП увеличено у 51 (73,9
%), а ВЦМП
у 50 (72,
%)
пациентов с инсультом.
При сравнении
усредненных параметров ТМС пораженного полушария,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц нижних
конечностей, с соответствующими усредненными параметрами ТМС
интактного полушария, выявлено статистически значимое увеличение
латентности кВМ
, ВЦ
, снижение амплитуды, площади кВМ
повышение «неактивного» порога кВМ
. Анализ основных усредненных
параметров ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с
контр
латеральных тестовых мышц нижних конечностей, позволил установить,
что латент
ность кВМ
увеличена у 45 (71,4
%) пациентов, амплитуда кВМ
снижена у 48 (76,
%) пациентов, «неактивный
» порог кВМ
повышен у 44
(69,8
%) пациентов, а ВЦМП
увеличено у 45 (71,4
%) пациентов. Следует
отметить, что при ТМС пораженного полушария
23
(33,3
%) па
циентов при
133
регистрации с
контр
латеральных
тестовых мышц в
ерхних конечностей и у 13
(20,6
%) пациентов при регистрации с
контр
латеральных
тестовых мышц
нижних конечностей кВМ
не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.
Таким образом, при анализе па
раметров ТМС пораженного полушария,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых мышц верхних и нижних
конечностей, выявлены
нарушения основных параметров ТМС: латентности,
амплитуды, «неактивного» порога кВМ
, ВЦМП и
ВЦМП
При сравнении усредненных п
араметров ТМС пораженного полушария
пациентов с инсультом,
зарегистрированных с контр
латеральных тестовых
мышц
верхних и
нижних конечностей, с соответствующими усредненными
параметрами ТМС пациент
контрольной группы отмечалось
значимое
увеличение средн
квадратическ
отклонени
латентности, длительности,
«неактивного» порога кВМ
, кортикального периода молчания, ВЦМП и
ВЦМП
. Увеличение средн
квадратическ
отклонени
вышеописанных
параметров у пациентов, перенесших инсульт, вероятно, обусловлено
зличными патофизиологически
ми
изменениями, которые возникают в
нервной ткани в результате инсульта. Так, при корковой локализации очага
поражаются пирамидные клетки и/или вставочные нейроны, что отрицательно
влияет на реализацию возбуждения в коре. В случа
е подкоркового
расположения очага поражения, может развиться полный или частичный,
обратимый или необратимый блок проведения по нисходящим кортико
спинальным путям.
У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены
статистически значимые различи
я при сравнении усредненных значений
«неактивного» порога кВМ
интактного полушария, зарегистрированного с
контр
латеральных тестовых мышц верхних конечностей, и латентности кВМ
интактного полушария, зарегистрированной с контр
латеральных тестовых
мышц ни
жних конечностей, с соответствующими усредненными параметрами
ТМС пациентов с ДЭ. Полученные данные указывают на наличие
134
функциональных изменений кортико
спинального тракта интактного (по
данным МРТ головного мозга) полушария.
При анализе диагностической з
начимости ТМС у пациентов
пожилого
возраста
, перенесших инсульт, выявлено, что чувствительность основных
параметров ТМС составляет от 62,1 % до 88,4 %, а специфичность
от 76,7 %
до 96,7 %.
Положительное прогностическое значение
основных параметров
ТМС пр
и инсульте составляет от 89,7 % до 98,0 %, а отрицательное
прогностическое значение
т 48,9 % до 74,2 %
. Максимальный
уровень
чувствительности имеет «неактивный»
порог кВМ
(88,4 %), а специфичности
ВЦМП (96,7 %) и ВЦМП
(96,7 %), зарегистрированные с
тестовых мышц
верхних конечностей. Максимальное положительное прогностическое значение
имеет ВЦМП (98,0 %) и ВЦМП
(98,0
%), а максимальное отрицательное
прогностическое значение
«неактивный»
порог кВМ
74,2
%),
зарегистрированные с тестовых мышц верх
них конечностей.
Принимая во внимание
высокую чувствительность (62,1
88,4 %),
специфичность (76,7
96,7 %), положительное прогностическое значение (89,7
98,0 %) амплитуды кВМ
, «неактивного» порога кВМ
, ВЦМП и ВЦМП
был
проведен
анализ вышеперечисленных п
араметров ТМС у пациентов,
перенесших полушарный ишемический инсульт, с различной степенью
двигательных нарушений.
Все пациент
ы при первичном обследовании
степени неврологического дефицита были условно разделены на клинические
группы в соответствии с об
щим баллом по шкале
Оценка клуба моторики
:
группа
инсульт с выраженным неврологическим дефицитом;
группа
инсульт с умеренным неврологическим дефицитом;
III
группа
инсульт с
ограниченным неврологическим дефицитом.
Клиническую группу
составил
и 29 (42,0
%) пациентов, перенесших
инсульт, со средним баллом по шкале
Оценка клуба моторики
10,59
7,76.
У всех пациентов отмечался грубый парез. Распределение мышечной слабости
было равномерным у 17 (
%) пациентов, у 12 (
%) пациентов
преим
ущественно в верхней конечности.
Речевые нарушения были у 4 (13,
%)
135
пациентов в виде грубой афазии, в виде умеренной афазии
у 2 (6,9
%)
пациентов и элементы моторной афазии наблюдались у 1 (
%) пациента.
Чувствительные нарушения наблюдались у 21 (
%) пациента, из них у 7
%) пациентов были выраженные нарушения поверхностной и глубокой
чувствительности.
Выраженное повышение мышечного тонуса по спастиче
скому типу
отмечалось у 3 (10,3
%) пациентов, умеренно выраженная спастичность
у 6
) пациентов. Средний балл по модифицированной шкале спастичности
Ашфорт в верхней конечности составил
1,72
1,39, в нижней конечности
1,21
1,03
Все пациенты нуждались в посторонней помощи, с опорой
передвигались 10 (34,
%) пациентов. Уровень повседнев
ной активности по
индексу
Бартел
составил 48,79±17,25 балла.
При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической
группы
наблюдались грубые функциональные изменения кортико
спинального тракта.
Так, у
(79,3
%) пациентов при регистрации с тестовой мышц
ы в
ерхних
конечностей и у 13 (44,8
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
нижних конечностей кВМ
не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.
Полученные данные свидетельствуют о грубом снижении возбудимости
двигательной коры головного мозга и
полном блоке моторного проведения по
пирамидному пути кортико
цервикального и кортико
люмбального тракта. У 6
(20,
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
верхних конечностей и
у 3 (10,3
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних
конечнос
тей кВМ
был получен в тесте с фасилитацией. Полученные данные
указывают на выраженное снижение возбудимости двигательной коры
головного мозга и неполный блок моторного проведения по пирамидному пути
кортико
цервикального и кортико
люмбального тракта.
Клин
ическую группу
составили 26 (37,
%) пациентов, перенесших
инсульт, со средним баллом по шкале
Оценка клуба моторики
. У всех пациентов отмечался умеренно выраженный парез.
Распределение пареза было равномерным у 22 (
4,6
%) пациентов,
136
еимущественный парез в верхней конечности был у 4 (
%) пациентов.
Речевые нарушения были у 2 (7,
%) пациентов в виде грубой афазии, у 2 (7,
%) пациентов
умеренной афазии. Нарушения чувствительности у 1 (
%)
пациента были выраженными, умеренные н
арушения чувствительности
наблюдались у 14 (5
%) пациентов.
Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 8 (30,
%)
пациентов, у 1 (3,
%) пациента имела место высокая спастичность. Средний
балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в ве
рхней конечности
составил
1,00
1,02, в нижней конечности
0,71
0,75.
Все пациенты
сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой 6 (23,
%)
пациентов. Уровень повседневной активности по
индексу
Бартел
составил
00
балла.
При ТМС
пораженного полушария у пациентов клинической
группы
наблюдались умеренные функциональные изменения кортико
спинального
тракта. Так, у 26 (100
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
верхних конечностей и у 19 (73,
%) пациентов при регистрации с
тестовой
мышцы нижних конечностей наблюдалось снижение амплитуды кВМ
(амплитуда кВМ
интактного полушария более чем на 50
% превышала
амплитуду кВМП
, полученного при исследовании пораженного полушария).
Также у 25 (96,
%) пациентов при регистрации с тест
овой мышцы верхних
конечностей и у 18 (69,2
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы
нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного» порога кВМ
Данные изменения свидетельствуют об умеренном снижении возбудимости
двигательной коры головного мо
зга. В тесте с фасилитацией наблюдалось
увеличение амплитуды кВМ
на фоне уменьшения латентности. У 15 (57,
%)
пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и у 16
61,5
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей
отм
ечалось увеличение ВЦМП и
ВЦМП
, что указывает на замедление
проведения нервного импульса
по пирамидному пути кортико
цервикального и
кортико
люмбального тракта
Клиническую группу
составили 14 (20,
%) пациентов, перенесших
инсульт, со средним баллом
по шкале
Оценка клуба моторики
40,00
6,28.
У всех пациентов отмечался
легкий
парез.
Распределение пареза было
равномерным у 14 (100
%) пациентов.
Речевые нарушения были у 2
(14,
%)
пациентов в виде грубой афазии, у 1 (
%) пациента в виде умеренной
афазии
и у 4
(28,
пациентов наблюдались элементы моторной афазии. Легкие
нарушения чувствительности отмечались у
%) пациентов.
Умеренное повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1
%)
пациента, легкое повышение мышечного тонуса
у 2
(14
%)
пациентов.
Средний балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней
конечности составил
0,29
0,61, в нижней конечности
0,29
0,61.
Все
пациенты сохраняли способность к передвижению.
Уровень повседневной
активности по
индексу
Barthel
со
ставил
86,43
9,29
балла.
При ТМС пораженного полушария у пациентов
клинической группы
наблюдались незначительные функциональные изменения кортико
спинального тракта. Так, у 9 (64,
%) пациентов при регистрации с тестовой
мышцы
верхних конечностей и у
3 (21,4
%) пациентов при регистрации с
тестовой мышцы нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного»
порога кВМ
, что свидетельствует о незначительном снижении возбудимости
двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось
увел
ичение амплитуды кВМ
на фоне уменьшения латентности. У 2 (14,
%)
пациентов при регистрации с тестовой мышцы
верхних конечностей и у 3 (21,4
%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей
отмечалось увеличение ВЦМП и
ВЦМП
, что указывае
т на замедление
проведения нервного импульса
по пирамидному пути корт
цервикального и
кортико
люмбального тракта. При этом следует отметить, что у большинства
пациентов ВЦМП и
ВЦМП
находилось в пределах нормы.
Анализ изменения кВМ
и «неактивного» пор
ога кВМ
у пациентов,
перенесших инсульт, с различной выраженностью пареза, позволил выделить
четыре степени снижения возбудимости двигательной коры головного мозга:
138
грубое (отсутствие кВМ
в покое и в тесте с фасилитацией), выраженное
(регистрация кВМ
лько в тесте с фасилитацией), умеренное (амплитуда
кВМ
интактного полушария более чем на 50
% больше амплитуды кВМ
полученного при исследовании пораженного полушария, повышение
«неактивного» порога кВМ
), незначительное снижение возбудимости
(повышение
«неактивного» порога кВМ
При анализе динамики данных по шкале
MMSE
под влиянием рТМС и
рПМС выявлено, что у пациентов основной группы наблюдается
статистически
значимо
более выраженно
е улучшение когнитивных функций
по сравнению с
пациентами группы плаце
бо
0,0
На фоне курсового применения
комбинированной рТМС и рПМС у
пациентов о
сновной группы наблюдается
также статистичеки значимо
более активное восстановление двигательного
дефицита по
данным
алы
Оценка клуба моторики
по сравнению с
пациентами
группы плацебо (р=0,0
Анализ динамики данных по
модифицированной
шкале
спастичности Ашфорт
позволил установить
статистически значимо
более выраженное снижени
е повышенного мышечного
тонуса
у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы
пла
цебо
верхней
(р=0
,02
и нижней
конечности
(р=0
У пациентов
основной группы на фоне курсового применения комбин
ированной рТМС и
рПМС отмечалось
статистически значимо
более выраженная динамика данных
индекса Бартел по сравнению с пациентами группы пла
цебо (р=0,0
1).
Таким
образом, курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с
инсультом способствует улучшению когнитивных функций, регрессу
неврологического дефицита, нормализации повышенного мышечного тонуса и
расширению повседневной быто
вой активности.
Согласно динамики усредненных параметров ТМС пораженного
полушария при регистрации с контр
латеральной тестовой мышцы верхних
конечностей у пациентов основной группы отмеча
лось
статистически значимое
увеличение амплитуды, площади кВМ
, А
на фоне уменьшения латентности,
«неактивного» порога, ВЦМП и ВЦМП
139
Показатели усредненных параметров ТМС пораженного полушария,
зарегистрированны
с контр
латеральной тестовой мышцы нижних
конечностей у пациентов основной группы свидетельствуют о статист
ически
значимом увеличении амплитуды, площади кВМ
, А
К на фоне уменьшения
«неактивного» порога кВМ
и ВЦМП
У 2 (4,
%) пациентов основной группы с исходным полным блоком
моторного проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМ
в тесте с
фасилитацие
й) после проведенного лечения кВМ
был получен в покое и у 4
⠀9ⰳ
%) пациентов
в тесте с фасилитацией при регистрации с тестовых мышц
верхних и нижних конечностей.
Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС
интактного полушария, зарегист
рированных с контр
латеральных тестовых
мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов основной группы не
выявлено.
Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС пораженного
полушария при регистрации с контр
латеральной тестовой мышцы верхних
конечностей
у пациентов группы плацебо до и после проведенного лечения
показал статистически значимое уменьшение латентности кВМ
, ВЦМП и
ВЦМП
У пациентов группы плацебо при анализе динамики усредненных
параметров ТМС пораженного полушария при регистрации с
контр
латеральной тестовой мышцы нижних конечностей статистически
значимы
х изменений не выявлено
У 2 (5,
%) пациентов группы плацебо с исходным полным блоком
моторного проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМ
в тесте с
фасилитацией) после проведенног
о лечения кВМ
был получен в тесте с
фасилитацией при регистрации с тестовых мышц нижних конечностей.
Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС
интактного полушария, зарегистрированных с контр
латеральных тестовых
мышц верхних и нижних ко
нечностей, у пациентов группы плацебо, также не
140
выявлено.
Таким образом, курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с
инсультом вызывает повышение возбудимости моторной коры пораженного
полушария и улучшение проведения нервного импульса по пирамидному пут
кортико
цервикального и кортико
люмбального тракта.
Анализ динамики частотно
интегративных показателей основных ритмов
ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, под влиянием рТМС и рПМС, а также
плацебо рТМС и рПМС, позволил установить различия изменений стр
уктуры
ЭЭГ у этих категорий пациентов. Так, у пациентов с левополушарной
локализацией инсульта, получавших рТМС и рПМС, наблюда
лось
более
выраженная положительная динамика в структуре ЭЭГ, чем у пациентов,
получавших плацебо рТМС и рПМС. На фоне курсового
применения рТМС и
рПМС у пациентов с левополушарной локализацией инсульта отмеча
лось
статистически значимое увеличение интенсивности в диапазоне альфа
ритма
пораженного (в лобной области) и интактного (в лобной и затылочной
областях) полушарий, а также п
овышение интенсивности в пораженном
полушарии в диапазоне альфа
ритма (в лобной и центральной областях) на
фоне статистически значимого увеличения в пораженном полушарии частоты
альфа
ритма (в лобной и центральной областях). Тогда как у пациентов,
перене
сших инсульт, с левополушарной локализацией очага поражения,
получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо увеличива
лась
только в интактном полушарии частота альфа
ритма (в лобной области).
У пациентов, перенесших инсульт, с правополушарной локализ
ацией
очага поражения применение рТМС и рПМС вызывает снижение
интенсивности тета
ритма в лобной области пораженного и интактного
полушарий и увеличение в интактном полушарии интенсивности альфа
ритма (в центральной области) на фоне повышения частоты аль
ритма в
пораженном (в лобной, центральной и височной областях) и интактном (в
лобной области) полушариях. У пациентов с правополушарным инсультом,
получавших плацебо рТМС и рПМС изменения биоэлектрической активности
141
головного мозга характериз
овались
уве
личением в интактном полушарии
интенсивности тета
ритма (в лобной области) и интенсивности в диапазоне
альфа
ритма (в лобной и височной областях), а также интенсивности альфа
ритма в височной области пораженного и интактного полушарий. Таким
образом, у
пациентов, перенесших инсульт, получавших рТМС и рПМС по
сравнению с пациентами, получавшим
и плацебо рТМС и рПМС, наблюдал
ся
положительный тип изменений структуры ЭЭГ, что свидетельствует о
дополнительном ко
рригирующем влиянии рТМС и рПМС
на
биоэлектричес
кую активность головного мозга у пациентов с инсультом.
В результате анализа частотно
интегративных показателей основных
ритмов ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, выявлены полушарные
особенности влияния курсового применения рТМС и рПМС на структуру
биоэл
ектрической активности головного мозга этой группы пациентов. У
пациентов с правополушарной локализацией инсульта на фоне рТМС и рПМС
наблюда
лось
статистически значимое снижение интенсивности тета
ритма в
пораженном (в лобной области) и интактном (в лобной
области) полушариях и
увеличение интенсивности в диапазоне альфа
ритма интактного полушария
(в центральной области). У пациентов с левополушарной локализацией
инсульта рТМС и рПМС статистически значимо увеличива
лась
интенсивность
альфа
ритма в поражен
ном (в лобной области) и в интактном (в лобной и
затылочной областях) полушариях и повыша
лась
интенсивность в диапазоне
альфа
ритма в
пораженном
полушарии (в лобной и центральной областях) на
фоне повышения в
пораженном
полушарии частоты альфа
ритма (в
обной и
центральной областях)
Таким образом, у пациентов с левополушарной локализацией очага, под
влиянием курсового применения рТМС и рПМС, увеличива
лась
интенсивность
в диапазоне альфа
ритма, тогда как у пациентов с правополушарной
локализацией очага рТ
МС и рПМС, наряду с увеличением интенсивности в
диапазоне альфа
ритма, отмеча
лось
снижение интенсивности в диапазоне тета
142
ритма, что свидетельствует о гармонизации корково
подкорковых
взаимосвязей.
Кроме того, у пациентов с правополушарной локализацией инс
ульта, на
фоне курсового применения рТМС и рПМС, более выражено увеличение
частоты альфа
ритма, чем у пациентов с левополушарной локализацией
инсульта, так как у этой категории пациентов статистически значимо
увеличива
лась
частота альфа
ритма как в поражен
ном (в лобной, центральной и
височной областях), так и в интактном (в лобной области) полушариях.
Полушарные особенности реорганизации структуры биоэлектрической
активности головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, под влиянием
курсового применения
рТМС и рПМС, связаны с функционально
биохимической асимметрией головного мозга
Сравнительный анализ динамики ЛССК в сосудах каротидного и вертебро
базилярного бассейнов у пациентов с
локализацией инсульта в левом
полушарии
, под влиянием рТМС и рПМС и пла
цебо рТМС и рПМС, позволил
установить особенности гемодинамических портретов у исследуемых
пациентов.
пациентов с левополушарной локализацией инсульта,
получавших рТМС и рПМС, наблюда
лось
статистически значимое изменение
ЛССК в отдельных сосудах каротидн
ого и вертебро
базилярного бассейнов.
Так, статистически значимо увеличива
лось
ЛССК
в левой ОСА, левой ВСА,
правой СМА, левой ЗМА, правой ПА и ОА
. У пациентов с левополушарной
локализацией инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, наблюда
лось
статистически
значимое увеличение ЛССК в двух СМА и правой ЗМА. Итак, у
левополушарных пациентов, получавших рТМС и рПМС, отмеча
лось
увеличение ЛССК в экстракраниальных и интракраниальных сосудах
каротидного и вертебро
базилярного бассейнов. У пациентов, получавших
пла
цебо рТМС и рПМС ЛССК увеличива
лось
только в интракраниальных
сосудах.
пациентов с локализацией
инсульт
а в правом полушарии
, в результате
анализа динамики ЛССК в сосудах каротидного и ВББ под влиянием курсового
143
применения рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рТМ
С, выявлены также
межгрупповые особенности гемодинамических портретов.
У пациентов с правополушарной локализацией инсульта, получавших
рТМС и рПМС, статистически значимое увеличение ЛССК отмеча
лось
правой ОСА и правой ЗМА. У пациентов с правополушарной л
окализацией
инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо
увеличива
лось
ЛССК только в правой СМА. Таким образом, у пациентов с
инсультом, получавших рТМС и рПМС, по сравнению с пациентами,
получавшими плацебо рТМС и рПМС, наблюда
лось
боле
е выраженное
улучшение мозгового кровотока. Полученные данные свидетельствуют о
регулирующем влиянии рТМС и рПМС на церебральную гемодинамику у
пациентов, перенесших инсульт.
Результаты сравнительного анализа влияния курсового применения рТМС
и рПМС на це
ребральную гемодинамику у пациентов, перенесших
ишемический инсульт, свидетельствуют о полушарных особенностях действия
этого метода
У пациентов
правополушарной локализацией инсульта, на фоне
курсового применения рТМС и рПМС, статистически значимое уве
личение
ЛССК отмеча
лось
в правой ОСА
и правой ЗМА. У
пациентов
с локализацией
инсульта в левом полушарии
, получавших рТМС и рПМС, наблюда
лось
статистически значимое увеличение ЛССК в левой ОСА, левой ВСА, правой
СМА, левой ЗМА, правой ПА и ОА. Таким образо
м, у пациентов с
левополушарным инсультом рТМС и рПМС оказывает более выраженное
вазоактивное действие, чем у пациентов с правополушарным инсультом, так
как у этой группы пациентов гемодинамика улучша
лась
в экстракраниальных и
интракраниальных сосудах каро
тидного и вертебро
базилярного бассейнов
пораженного и интактного полушарий. Курсовое применение рТМС и рПМС у
пациентов с правополушарной локализацией инсульта способств
овало
повышению ЛССК только в отдельных сосудах пораженного полушария.
144
При анализе сут
очной динамики ЧСС на фоне курсового применения
комбинированной рТМС и рПМС статистически значимых изменений не
явлено
При этом следует отметить, что наблюдалось снижение как средней
дневной, так и средней ночной ЧСС, которое составило
0,71±6,68
1,77±
7,64
ударов в минуту
, соответственно.
У пациентов с инсультом отмеча
лось
снижение ЦИ, который отражает
основную структуру суточного ритма ЧСС. Данный показатель был ниже 120
(нормальные значения: 124
144), что указывает на снижение
вагосимпатической регул
яции (вегетативная «денервация») сердца и
клинически ассоциировано с высоким риском внезапной смерти. На фоне
курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с
инсультом наблюдается тенденция к увеличению ЦИ (до
117,94±10,50, после
121,53±
10,58, р=0,1).
Анализ
данных
частоты нарушений ритма показал, что до лечения у 95 %
пациентов с инсультом отмечались одиночные наджелудочковые
экстрасистолы и у 55 % пациентов
одиночные желудочковые экстрасистолы.
После курсового применения рТМС и рПМС о
диночные наджелудочковые
экстрасистолы регистрировались у 95 % пациентов, одиночные желудочковые
экстрасистолы
у 45 % пациентов с инсультом. До и после курсового
применения рТМС и рПМС статистически значимых изменений количест
ва
одиночных наджелудочковых
желудочковых экстрасистол не обнаружено.
При анализе
динамики основных показателей СМАД у пациентов,
перенесших инсульт, до и после лечения показал отсутствие статистически
значимых различий.
При этом следует отметить, что наблюдалось снижение
как средн
его дневного САД и ДАД, которое составило
2,25±10,85 мм рт.ст. и
1,75±6,95 мм рт.ст.
, соответственно
, так и среднего ночного САД
и ДАД на
2,00±18,54 мм рт.ст. и 1,14±7,68 мм рт.ст.,
соответственно
В зависимости от степени ночного снижения давления выделяю
различные типы суточного профиля АД: «dipper», «
non
dipper
», «
night
picker
» и
over
dipper
». При анализе суточного профиля САД у обследованных больных
145
до начала лечения установлено, что физиологический тип «dipper» имел место
у 23 %
пациентов, патологиче
ский тип «non
dipper» отмечался у 38 %, тип
«night
peaker»
у 31
%, а тип «
over
dipper
у 8 % пациентов. Под влиянием
курсового применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества
пациентов с суточным типом профиля САД «dipper» до 56 % (р=0,1). При э
том
уменьшился удельный вес пациентов типом
профиля САД «non
dipper» до 11
(р=0,2),
а «night
peaker
до 22
% (р=0,6)
. Удельный вес пациентов с
суточным профилем типа «
over
dipper
» до и после лечения (8 % и 11 %,
соответственно) практически не изменился
(р=0,8).
Анализ суточного профиля ДАД у обследованных больных до начала
лечения показал, что физиологический тип «dipper» наблюдался у
23 %
пациентов, патологические типы «
over
dipper» и «night
peaker» у 23
пациентов, а тип «non
dipper»
у 31 % пациен
тов. После курсового
применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества пациентов с
суточным типом профиля ДАД «dipper» до 50
% (р=0,2), при этом уменьшился
удельный вес пациентов типом профиля ДАД «
over
dipper» до 13
% (р=0,5) и
«night
peaker»
до 0
% (р=0,1). Удельный вес пациентов с суточным
профилем типа «
dipper
» до и после лечения (31 % и 37 %, соответственно)
практически не изменился (р=0,8).
146
ВЫВОДЫ
диссертационной
работе
представлен
обобщение и новое решение
актуальной
научн
задачи
реабилитации
больных
перенесших
доказана эффективность курсового
применения
ТМС
рПМС
у больных с ИИ
на основании
анализа
влияния
метода
на функциональное
состояние головного
мозга
и сердечно
сосудистую
систему
у этой группы пациентов
пределена
информативность
ТМС
исследовании
функционального состояния
пирамидного
пути
у больных с
полушарн
Для
диагностики
изменений функционального состояния
двигательной
коры
головного мозга и
проводящей
способности
пирамидного
пути
у больных
с ИИ
основные
параметры
ТМС
имеют высокую
чувствительность
62,1
88,4
%),
специфичность
76,7
96,7
%),
прогностическое
значение
48,9
98,0
%).
Пациенты, перенесшие
по данным
кВМП
и «
неактивного»
порога
кВМП
представляют собой гетерогенную группу
что позв
олило
выделить
четыре
степени
снижения
возбудимости
двигательной
коры
головного мозга
:
грубая, выраженная
умеренная
незначительная
обусловлено
разной
выраженностью
повреждения
пирамидного
пути.
урсовое
применение
ТМС
рПМС
у больных
с ИИ
улучшает
огнитивные
функции (
0,001
),
повышает
двигательную
активность
=0,03
),
снижает
мышечный
тонус
0,05) и
расширяет
диапазон
социально
бытовой
активности
=0,001).
Наблюдается
активация
двигательной
зоны
коры
головного мозга и
функционального состояния
ирамидного
пути
что
указывает
улучшение
амплитудно
временных
характеристик
кВМП
уменьшение
неактивного»
порога
кВМП
ЧЦМП
ЧЦМП
F.
Под влиянием
ТМС
рПМС
у больных
с ИИ
происходит
реорганизация
биоэлектрической активности головного мозга
Структур
а этой
реорганизации
имеет
полушарные
особенности
что обусловлено
функционально
147
биохимической
асимметрией
головного мозга.
При
правополушарном
отмечается
статистически
значимое снижение
мощности
диапазоне
тета
ритма
пораженно
интактно
полушария
, увеличение
мощности
диапазоне
альфа
ритма
интактно
полушария
на фоне повышения
частоты
альфа
ритма
пораженно
и в
интактно
полушариях
У больных с
левополушарн
статистически
значимо
увеличивается
мощность
диапазоне
альфа
ритма
пораже
нно
интактно
полушариях
повышается
мощность
диапазоне
альфа
ритма
пораженно
полушари
на
фоне повышения
пораженно
полушари
частоты
альфа
ритма.
На фоне
курсового
применения
ТМС
рПМС
у пациентов
с ИИ
происходит
статистически
значимое ул
учшение
церебральной
гемодинамики.
больных с
левополушарным
повышается
экстра
интракраниальных
сосудах
каротидного
вертебробазилярного басейна
пораженно
интактно
полушарий
правополушарным
отмечается
повышение
только в
отде
льных
сосудах
каротидного
вертебробазилярного басейна
пораженного полушария
урсовое
применение
ТМС
рПМС
у больных
с ИИ
нормализует
циркадные
динамику
ЧСС и
улучшает
циркадный
профиль АД
что, вероятно
обусловлено
центральными
ретикуло
диэнцефальног
механизмами
регулирования
сердечной
деятельности
148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Высокая
информативность
ТМС
у больных с
полушарн
позволяет
рекомендовать
ее проведени
для
объективизации
выраженности
двигательных
нарушений
оценки
прогноза
восстановления и
эффективности
проведенных
реабилитационных
мероприятий.
Предложенную
количественную
градацию
степеней
снижения
возбудимости
двигательной
коры
головного мозга (
грубая, выраженная,
умеренная, незначительная
рекомендуется
использовать в
клин
ической
практике
для определения
прогноза
восстановления и
формирования
индивидуальной
стратегии
двигательной
реабилитации
у пациентов с
полушарн
в восстановительном
периоде
Анализ
влияния
ТМС
рПМС
у больных пожилого
возраста
перенесших
полушарн
когнитивные
функции
двигательную
активность
функциональный
статус
биоэлектрическую активность головного
мозга
церебральную
гемодинамику
функциональное состояние
пирамидного
пути
определяет
целесообразность
применения этого
метода
системе
едицинской
реабилитации
пациентов
с ИИ
для расширения
комплекса
восстановительного лечения
, увеличение
двигательной
социально
бытовой
активности
пациентов
149
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Акарачкова Е. С.
Роль магния в процессах нейропротек
ции и
нейропластичности /
Е. С. Акарачкова,
С. В. Вершинина
// Журн. неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова.
2013.
2.
С. 80
83.
Бархатова В. П. Нейротрансмиттерная организация и функциональное
значение мозжечка / В. П. Бархатова // Анналы кл
ин. и эксперим. неврологии.
2010.
№ 3.
С. 44
49.
Белова А. Н. Нейрореабилитация / А.
Белова, С. В. Прокопенко.
изд., перераб. и доп.
М. : Т. М. Андреева, 2010.
1287 с.
Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н. П. Бехтерева.
е изд., перераб. и доп.
Л. : Наука. Ленингр. отд
ние, 1988.
262 с.
Бехтерева Н. П. Устойчивое патологическое состояние при болезнях
мозга / Н. П. Бехтерева, Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев.
Л. : Медицина.
Ленингр. отд
ние, 1978.
240 с.
Боголепова
А. Н. Проблема нейропластичности в неврологии /
Боголепова, Е. И. Чуканова //
Міжнар. неврол. журнал
2010.
№ 8.
72.
Брагина Н. Н. Функциональные асимметрии человека / Н.
Брагина, Т.
А. Доброхотова.
е изд., перераб. и доп.
М. :
Медицина, 1988.
239 с.
Вальтер Х. Функциональная визуализация в психиатрии и психотерапии:
метод. основы и клин. применение : пер. с нем.
/ Х. Вальтер.
М. : АСТ :
Астрель : Полиграфиздат, 2010.
430 с.
150
Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с
позиций клинициста /
Н. В. Верещагин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
2003.
Прил., вып. 9 : Инсульт.
С. 8
Віничук С. М. Гострий ішемічний інсульт
С. М. Віничук,
Прокопів.
К. : Наук. думка, 2006.
286 с.
Восстановле
ние двигательных функций после инсульта:
нейрофизиологические основы и мишени для реабилитационных вмешательств
/ И. З. Самосюк, Ю.
Фломин, Н. И. Самосюк, Н.
Пионтковская //
Міжнар.
неврол. журнал
2012.
№ 8.
С. 9
19.
Галанов
Д. В.
Динамика дви
гательных нарушений у больных
ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при
немедикаментозном восстановительном лечении : автореф. дис. … канд. мед.
наук : 14.01.1
/ Галанов Денис Владиславович ; Гос. образоват. учреждение
высш. проф. образ
ования «Рос. гос. мед. ун
т федер. агентства по здравоохр. и
соц. развитию».
М., 20
с.
Гимранов Р. Ф. Межполушарная асимметрия в патогенезе заболеваний
центральной нервной системы и ее коррекция транскраниальной магнитной
стимуляцией
: дис. … д
а мед. наук : 14.00.16, 03.00.13 /
Гимранов Ринат
Фазылжанович
[Каф. клин. нейрофизиологии Рос. ун
та дружбы народов].
М., 2004.
с.
Гимранов Р. Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция /
Р.
Гимранов.
М. : Аллана, 2002.
164 с.
Гланц С. Меди
биологическая статистика : пер с англ. / С. Гланц.
М. :
Практика, 1998.
459 с.
Гнездицкий В. В. Атлас по вызванным потенциалам мозга : (практ.
руководство, основанное на анализе конкретных клин. наблюдений) /
Гнездицкий, О. С. Корепина.
Иван
ово : ПресСто, 2011.
528 с.
Голик
В. А.
Восстановление двигательных функций после инсульта:
влияние локализации и патологических паттернов на прогноз
В. А.
Голик
//
Судинні захворювання головного мозку
201
С.
151
Гуляев
Д. В.
Об орган
изации борьбы с инсультом (обзор с приглашением
к дискуссии)
Д. В.
Гуляев, О. Э. Петренко, М. В. Гуляева
Судинні
захворювання головного мозку
201
Дод., вип.
1 : Інсульт. Антологія
питання.
С.
Гусев Е. И. Пластичность нервной системы / Е
. И. Гусев, П.
Р.
Камчатнов
// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2004.
№ 3.
Дамулин И. В. Основные механизмы нейропластичности и их
клиническое значение / И. В. Дамулин //
Міжнар. неврол. журнал
2010.
5.
С. 94
98.
Даценко І. В.
Вплив магнітолазерної та медикаментозної терапії на
функціональний стан ЦНС у хворих похилого віку, що перенесли ішемічний
інсульт : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Даценко
рина Ва
силівна
;
Ду «Ін
т геронтології АМН України»,
Нац. мед. акад. післядиплом. освіти
ім.
П.Л. Шупика.
К., 2009.
22 с.
Евстигнеев В. В.
Транскраниальная магнитная стимуляция в комплексной
терапии эпилепсии /
В. В. Евстигнеев, О. В. Кистень
// Анналы клин. и
эксперим. неврологии.
2013.
№ 2.
С. 20
26.
Евтушенко С. К. Метод транскраниальной магнитной стимуляции: новые
возможности в диагностике и реабилитации заболеваний нервной системы у
детей и взрослых / С. К. Евтушенко, Н. Э. Казарян, В.
Симонян //
Міжнар.
неврол. журнал
2012.
№ 8.
С. 2
Евтушенко С. К.
Взаимоотношение кардионеврологии и
нейрокардиологии на клинической модели кардиоэмболического инсульта
/ С.
К. Евтушенко //
Міжнар. неврол. журнал
2010.
№ 6.
С. 7
Евтушенко С. К. Применение метода транскраниальной магнитной
стимуляции в клинической неврологии / С. К. Евтушенко, Н. Э. Казарян,
Симонян //
Міжнар. неврол. журнал
2007.
№ 5.
С. 119
126.
152
Живолупов С. А. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и
возможности терапевтической модуляции / С. А. Живо
лупов, И.
Самарцев //
Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2009.
4.
С. 78
85.
Живолупов С. А. Перспективные направления стимуляции
нейропластичности в неврологической практике (терапевтические основы и
терапевтическая эффективность)
/ С. А. Живолупов, Н. А. Рашидов,
Самарцев // Актуальные направления в неврологии : 13 междунар. конф.,
29 апр. 2011 г.
К., 2011.
С. 139
145.
Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней :
руководство для врачей / Л. Р. Зенков, М.
А. Ронкин.
е изд.
М. :
МЕДпресс
информ, 2011.
488 с.
Иванова Г. Е.
Комплексная дифференцированная физическая
реабилитация больных с мозговым инсультом
: дис. … д
ра мед. наук :
14.00.51,
14.00.13 / Иванова Галина Евгеньевна ; Рос. гос. мед. ун
МЗ Рос. Федерации.
М., 2003.
409 с.
Использование метода транскраниальной магнитной стимуляции в
реабилитации больных, перенесших
ишемический инсульт /
В. А.
Голик,
Мороз, А. В. Русина, Е. В. Лоик
Укр. мед. альманах
1, дод
98.
Кадыков А. С.
Реабилитация неврологических больных / А.
Кадыков,
Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова.
е изд.
М. : МЕДпресс
информ, 2009.
554 с.
Казарян Н. Э. Применение метода транскраниальной магнитной
стимуляции в диагностике рассеянного
склероза и болезней двигательного
нейрона / Н. Э. Казарян, С. К. Евтушенко, В. А. Симонян //
Міжнар
неврол
журнал
2008.
№ 2.
С. 37
38.
Картирование моторного представительства m. Abductor pollicis brevis у
здоровых добровольцев с применением навиг
ационной транскраниальной
магнитной стимуляции NBS EXIMIA NEXSTIM /
Червяков, М. А.
153
Пирадов, М. А. Назарова [и др.] // Анналы клин. и эксперим. неврологии.
2012.
№ 3.
С. 14
17.
Касаткина Л. Ф. Электромиографические методы исследования в
диагнос
тике нервно
мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография /
Л. Ф. Касаткина, О.
Гильванова.
М. : Медицина, 2010.
416 с.
Кистень О. В. Клинико
физиологическое обоснование и эффективность
применения транскраниальной магнитной стимуляции в восстано
вительном
периоде полушарного инфаркта мозга : автореф. дис.
… канд. мед. наук :
14.01.13 / Кистень Ольга Васильевна ; Бел
орус
. мед. акад. посл
диплом.
образования.
Минск, 2006.
21 с.
Кистень О. В. Нейрометаболические эффекты ритмической
транскраниальн
ой магнитной стимуляции у пациентов с эпилепсией по данным
протонной магнитно
резонансной спектроскопии / О. В. Кистень,
Евстигнеев //
Міжнар
неврол
журнал
2013.
№ 3.
С. 46
52.
Команцев В. Н. Методические основы клинической
электронейромиогр
афии : руководство для врачей / В. Н. Команцев,
Заболотных.
СПб. : Лань, 2001.
349 с.
Комплексная клинико
электрофизиологическая оценка двигательных
нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического
инсульта / Е. И. Гусев, Г. С.
Бурд, А. Б. Гехт [и др.] // Журн. неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова.
1993.
№ 3.
С. 6
Котляр Б. И. Пластичность нервной системы : учеб. пособие для
студентов вузов, обучающихся по специальности «Биология» / Б.
Котляр.
М. : Изд
во Мо
ск. ун
та, 1986.
240 с.
Кропотов Ю. Д.
Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные
потенциалы мозга человека и нейротерапия : пер. с англ. / Ю. Д. Кропотов.
Донецк : А.Ю. Заславский, 2010.
506 с.
Крыжановский Г. Н. Пластичность в патологии нервной сист
емы /
Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
2001.
№ 2.
С. 4
154
Кузнецов В. В. Полушарные особенности влияния ницерголина,
церебролизина и их комбинации на церебральную гемодинамику у больных,
перенесших атеротромботи
ческий ишемический инсульт / В.
Кузнецов,
Бульчак //
Міжна
невро
журнал
2011.
№ 5.
С. 64
Кузнецов В. В.
Полушарные особенности реорганизации метаболизма,
морфологии мозга и церебральной гемодинамики у мужчин и женщин
пожилого возрас
та, перенесших ишемический инсульт, в востановительный
период : дис. ... д
ра мед. наук : 14.01.15. /
Кузнецов Виктор Валериевич ; АМН
Украины, Институт геронтологии.
К., 2006.
301 с.
Кузнецова С.
Атеротромботический и кардиоэмболический
инсульт
осстановительный период)
/ С.
М. Кузнецова.
Макаров
: Cофия, 2011.
187
с.
Лелюк С. Э. Комплексная ультразвуковая оценка степени риска развития
ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с
атеросклеротической патологий магистральных артери
й головы / С.
Лелюк,
В. Г. Лелюк // Ультразвуковая диагностика.
1997.
№ 3.
С. 5
Лисенюк В. П. Застосування транскраніальної магнітної стимуляції для
кількісної оцінки порушень рухових функцій і медичної реабілітації
постінсультних хворих / В.
П. Лисенюк, О. П. Балицький,
Н.
. Самосюк
//
Міжнар. неврол. журнал
2012.
№ 8.
С. 50
59.
Лысенюк В. П. Роль транскраниальной магнитной стимуляции в
медицинской реабилитации постинсультных больных
В. П. Лысенюк,
Балицкий, Н. И. Самосюк // Ук
р. неврол. журнал.
2012.
№ 1.
Медицинская реабилитация : в 3 кн. / под ред. В. М. Боголюбова.
изд. 3
е, испр. и доп.
М. : БИНОМ, 2010.
Кн. 2.
424 с.
Мельников А. В. Особенности морфофункциональных проявлений
бесконтактной электромаг
нитной стимуляции у животных с локальной
стволовой патологией : автореф. дис. … канд. биол. наук : 03.03.01, 06.02.01
/
Мельников Александр Викторович ; ГНУ Северо
Кавказ. зонал. научно
исслед.
155
ветеринар. ин
т Россельхозакадемии (г. Новочеркасск), Учрежден
ие Рос. акад.
наук «Ин
т высш. нерв. деятельности и нейрофизиологии РАН» (г. Москва).
Ростов н/Д.
, 2010.
23 с.
Міщенко Т. С. Аналіз епідеміології цереброваскулярних хвороб в України /
Т. С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку.
2010.
С. 3
Нейрофизиологические исследования в клинике / [О. М. Гриндель, О. Б.
Сазонова, Г.
Щекутьев и др.].
М. : АНТИДОР, 2001.
232 с.
Нейрофизиологический мониторинг эффективности
комплексной
терапии сосудистой и травматической энцефалопатии / С
. А. Живолупов
Самарцев
А. А. Марченко
О. В. Пуляткина
// Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова.
2013.
С. 25
29.
Никитин С. С.
Возможности транскраниальной магнитной стимуляции в
диагностике болезней нервной системы /
С. С. Ник
итин, А.
Л. Куренков
//
Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в
диагностике и лечении болезней нервной системы : науч.
практ. конф., 2007 г.
М., 2007.
С. 38
Никитин С. С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении бол
езней
нервной системы : р
уководство для врачей
/ С. С. Никитин, А.
Куренков.
М. : САШКО, 2003.
374 с.
Никитин С. С.
Методические основы транскраниальной магнитной
стимуляции в неврологии и психиатрии : руководство для врачей /
Никитин
, А.
Куренков.
М. : ИПЦ МАСКА, 2006.
167 с.
Николаев С. Г. Атлас по электромиографии / С. Г. Николаев.
Иваново
:
ИПК "ПресСто", 2010.
462 с.
Николаев С. Г. Практикум по клинической электромиографии /
Николаев.
Иваново : ИГМА, 2003.
264 с.
Нов
ый шаг к персонифицированной медицине. Навигационная система
транскраниальной магнитной стимуляции (NBS EXIMIA NEXSTIM)
/ А. В.
Червяков, М. А. Пирадов, Н. Г. Савицкая
[и др.] // Анналы клин. и эксперим.
неврологии.
2012.
№ 3.
С. 37
46.
156
Особенности э
пидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной
системы в Украине / Н. К. Хобзей, Т. С. Мищенко, В. А. Голик, Н.
А.
Гондуленко //
Міжнар. неврол. журнал
2011.
№ 5.
19.
Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных
расстро
йств / В. И. Скворцова, Е. А. Петрова, О. С. Брусов [и др.] // Журн.
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2010.
7.
С. 35
Патогенетическое обоснование применения транскраниальной магнитной
стимуляции в остром периоде ишемического инсульта
/ Т.
Кулишова, О. В.
Шинкоренко, А. В. Тимошников, Т.
Щеклеина // Нейрореабилитация
2011
: 3 междунар. конгресс, 2
3 июня 2011
г.
М.,
2011.
С. 93
94.
Пинчук Д. Ю. Транскраниальные микрополяризации головного мозга:
клиника, физиология / Д. Ю.
Пинчук.
СПб. : Человек, 2007.
с.
Путилина М. В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации
пациентов после инсульта / М. В. Путилина // Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова.
2011.
12, вып. 2 : Инсульт.
С. 64
69.
Путилина М
. В.
Факторы риска, особенности клинического течения и
подходы к терапии у пациентов пожилого возраста с церебральным инсультом /
М. В. Путилина
// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
2011.
5.
С. 90
95.
Реабілітаційна медицина: основн
і поняття та дефініції / В.
Лисенюк, І.
З. Самосюк, Н. І. Самосюк, А.
В. Ткаліна //
Міжнар. неврол. журнал
2012.
№ 8.
С. 29
Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение
пакета прикладных программ
Statistica
/ О. Ю. Ребро
ва.
М. : Медиа Сфера,
2006.
305 с.
Роза М. А. Лечебная ритмическая транскраниальная магнитная
стимуляция
: практическое руководство
/ М. А. Роза, М. О. Роза.
Иваново
:
Нейрософт
, 2012.
48 с.
Руководство по функциональной межполушарной асимметрии /
редкол.:
В. Ф. Фокин (отв. ред.) [и др.].
М. : Науч. мир, 2009.
835 с.
157
Рябыкина Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма
сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев.
М. : Медпрактика
М, 2005.
222 с.
Самосюк И. З. Магнитолазерная терапия
в комплексном лечении больных
в остром периоде ишемического инсульта / И. З. Самосюк, Ю.
Головченко,
Н. И. Самосюк //
Міжнар. неврол. журнал
2006.
5.
С. 133
141.
Самосюк І. З. Застосування магнітолазеротерапії в комплексному
лікуванні хворих в
гострому періоді ішемічного інсульту / І. З. Самосюк,
Головченко, Н. І. Самосюк // Судинні захворювання головного мозку.
2006.
№ 3.
С. 42
49.
Сердюк А. М. Взаимодействие организма с электромагнитными полями
как с фактором окружающей среды / А
. М. Сердюк.
: Наук.
умка, 1977.
с.
Скворцова В. И. Возможности расширения реабилитацонного потенциала
больных с церебральным инсультом / В. И. Скворцова, Г.
Иванова,
Стаховская // Therapia. Укр. мед. вісник.
2011.
№ 10.
С. 52
Скворцова В. И. Ишемический инсульт / В. И. Скворцова,
Евзельман.
Орел : Александр Воробьев, 2006.
404 с.
Скворцова В. И. Лечение острого ишемического инсульта (лекция) /
Скворцова //
Міжнар. неврол. журнал
2007.
№ 1.
С. 41
45.
Сму
син А. Я. Особенности клинических проявлений болезни при право
левостороннем ишемическом инсульте / А. Я. Смусин, И.
Рыбина,
Б.
Слезин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
2001.
3.
С. 50
Спрингер С. Левый мозг, правый м
озг
ер. с англ. / С. Спрингер,
Дейч.
: Мир, 1983.
256 с.
Суслина З. А.
От этиологии и подвидов инсультов у лиц молодого
возраста
к их эффективному лечению и профилактике /
З. А. Суслина
//
Актуальные направления в неврологии : 13 междунар. к
онф., 27
29 апр. 2011 г.
К., 2011.
С. 2
158
Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология.
Основы профилактики /
З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н.
В. Верещагин.
М. :
МЕДпресс
информ, 2006.
254 с.
Суслова Г. А. Оценка эффективнос
ти реабилитационных мероприятий в
остром периоде церебрального ишемического инсульта / Г.
А. Суслова,
Королев // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
2010.
8.
С. 60
Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении центрального
постинсультного болевого синдрома /
А. В. Червяков, А. В. Белопасова, А.
Г.
Пойдашева
[и др.] // Анналы клин. и эксперим. неврологии.
2013.
№ 4.
С.
Третьякова А. І. Аналіз інформативності методу транскраніальної
магнітної стимуляції в діагнос
тиці спондилогенної шийної мієлопатії /
Третьякова // Укр. неврол. журнал.
2011.
№ 4.
С. 38
44.
Тышкевич Т. Г.
Магнитная
и электрическая стимуляция в
восстановительном лечении больных с органическими поражениями нервной
системы / Т. Г. Тышкевич
, В.
Никитина // Журн. неврологии и психиатрии
им. С. С. Корсакова.
1997.
№ 9
С. 41
Улащик В. С. Новые методы и методики физической терапии
Улащик.
Минск : Беларусь, 1986.
175 с.
Фищенко О. Н. Лечение обострений хронических непаро
ксизмальных
прозопалгий методами электросудорожной терапии и транскраниальной
магнитной стимуляции : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.11 / Фищенко
Ольга Николаевна ; ГОУ ВПО «Моск. гос. медико
стоматол. ун
т» Росздрава.
, 2011.
24 с.
Хабиров Ф
. А. Возможности реабилитации больных инсультом /
Хабиров //
Неврол. вестн.
им. В. М. Бехтерева.
2006.
ып.
1/2.
С. 79
Хабиров Ф. А.
Комплексный подход к реабилитации постинсультных
больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительно
м периоде / Ф.
159
А.
Хабиров
, Т. И. Хайбуллин, О.
Григорьева // Журн. неврологии и
психиатрии им.С.С. Корсакова.
2011.
№ 4, вып. 2 : Инсульт
С. 32
36.
Хабиров Ф. А.
Ранняя реабилитация больных, перенесших мозговой
инсульт, в системе мультидисциплина
рных бригад
/ Ф. А. Хабиров //
Неврол.
вестн.
им. В. М. Бехтерева.
2005.
Вып.
1/2.
С. 85
Холин А. В. Магнитно
резонансная томография при заболеваниях
центральной нервной системы / А. В. Холин.
е изд., испр. и доп.
СПб.
:
Гиппократ, 2007.
253 с.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А. Н.
Беловой, О. Н. Щепетовой.
М. : Антидор, 2002.
439 с.
Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с
последствиями инсульта / В. М. Шкловский // Журн. неврологии и психиа
трии
им. С.С.
Корсакова.
2003.
Прил., вып. 8 : Инсульт.
С. 10
23.
Экспериментальные исследования действия магнитолазерной терапии на
состояние водно
ионного обмена мозга при легкой черепно
мозговой травме /
Е. В. Зубкова, И. З. Самосюк, Е. Г. Педачен
ко [и др.] //
Міжнар
неврол
журнал
2007.
1.
С. 41
45.
Этапная реабилитация постинсультных больных с когнитивными
расстройствами / А. А. Козелкин, С. А. Медведкова, А. В. Ревенько,
Кузнецов // У
кр. неврол. журнал.
2008.
№ 2.
С. 4
Эффективность высокочастотной ритмической магнитной стимуляции в
лечении и реабилитации постинсультных двигательных нарушений / А. В.
Мусаев, Ф. К. Балакишиева, С. Г. Гусейнова, М.
Насирова //
Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы
мозга в
диагностике и лечении болезней нервной системы : науч.
практ. конф., 2007 г.
М., 2007.
С. 63
Яворська В.О. Специфічне лікування ішемічного інсульту:
нейропротекція / В.О. Яворська, Ю.В. Фломін //
Міжнар. неврол. журнал
2010.
6.
. 133
141.
160
Яковлева М. И. Физиологические механизмы действия электромагнитных
полей / М. И. Яковлева.
Л. : Медицина. Ленингр. отд
ние, 1973.
175 с.
Ярославский Ю. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии /
Ю. Ярославский, Р. Х. Бельмекер // Ж
урн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.
1997.
№ 6.
С. 68
Ярыгин К. Н. Нейрогенез в центральной нервной системе и перспективы
регенеративной неврологии / К. Н. Ярыгин, В. Н. Ярыгин // Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова.
12.
№ 1.
С. 4
A common polymorphism in the brain
derived neurotrophic factor gene
(BDNF) modulates human cortical plasticity and the response to rTMS /
Cheeran,
P. Talelli, F. Mori [et al.]
J. Physiol.
2008.
Vol. 586, pt. 23.
. 5717
25.
100.
A multi
center study on low
frequency rTMS combined with intensive
occupational therapy for upper limb hemiparesis in post
stroke patients /
Kakuda,
M. Abo, M. Shimizu [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil.
2012.
Vol.
9, N
P.
101.
A practical guid
e to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an
IFCN committee /
S. Groppa, A. Oliviero, A. Eisen [et al.] //
Clin. Neurophysiol
2012.
Vol. 123, N 5.
858
102.
A sham stimulation
controlled trial of rTMS of the unaffected hemispher
e in
stroke patients / C. G. Mansur, F. Fregni, P. S. Boggio [et al.] // Neurology.
2005.
Vol.
64, N 10.
P. 1802
1804.
103.
A sham
controlled trial of a 5
day course of repetitive transcranial magnetic
stimulation of the unaffected hemisphere in stroke pa
tients / F. Fregni, P. S. Boggio,
A. C. Valle [et al.] // Stroke.
2006.
Vol. 37, N 8.
P. 2115
2122.
104.
Abraham W. C. Metaplasticity: the plasticity of synaptic plasticity /
Abraham, M. F. Bear // Trends Neurosci.
1996.
Vol. 19, N 4.
P.
126
30.
105.
Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic
stroke patients: prognostic value for hand motor recovery / G. Pennisi, G. Rapisarda,
R. Bella [et al.] // Stroke.
1999.
Vol. 30, N 12.
. 2666
2670.
161
106.
Alonso
Alonso M. Brai
n stimulation in poststroke rehabilitation / M.
Alonso
Alonso, F. Fregni, A. Pascual
Leone //
Cerebrovasc Dis.
2007.
Vol.
24,
Suppl. 1.
P. 157
166
107.
Antiepileptic effects of low
frequency repetitive transcranial magnetic
stimulation by different stimu
lation durations and locations /
E. Y. Joo, S.
Han, S.
H. Chung [et al.]
Clin. Neurophysiol
2007
Vol.
118, N 3.
P. 702
708
108.
Application of combined 6
Hz primed low
frequency rTMS and intensive
occupational therapy for upper limb hemiparesis a
fter stroke
W. Kakuda, M.
Abo,
K. Kobayashi [et al.]
NeuroRehabilitation
2011.
Vol.
29, N 4.
. 365
371.
109.
Barker A. T. An introduction to the basic principles of magnetic nerve
stimulation / A.
Barker // J. Clin. Neurophysiol.
1991.
Vol.
8, N 1.
110.
Barker A. T. Non
invasive magnetic stimulation of human motor cortex /
Barker, R. Jalinous, I. L. Freeston // Lancet.
1985.
Vol. 1, N 8437.
1106
1107.
111.
BDNF val66met polymorphism is associated with modified experience
depe
ndent plasticity in human motor cortex / J. A. Kleim, S. Chan, E. Pringle [et al.]
// Nat. Neurosci.
2006.
Vol. 9, N 6.
. 735
737
112.
Bihemispheric brain stimulation facilitates motor recovery in chronic stroke
patients / R. Lindenberg, V. Renga, L. L.
Zhu [et al.] //
Neurology
2010.
Vol. 75,
N 24.
. 2176
2184.
113.
Brain
mapping techniques for evaluating poststroke recovery and
rehabilitation: a review // J. C. Eliassen, E. L. Boespflug, M. Lamy [et al.] //
Top.
Stroke
Rehabil.
2008
Vol.
15,
P.
427
450
114.
Brighina F. Brain stimulation in migraine
/ F. Brighina, G. Cosentino, B.
Fierro
Handb. Clin. Neurol
2013.
Vol. 116.
. 585
115.
Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial
magnetic stimulation? / G.
Rapisarda, E. Bastings, A. M. de Noordhout [et al.] //
Stroke
1996.
Vol. 27, N 12.
. 2191
2196.
162
116.
Carmichael S. T. Cellular and molecular mechanisms of neural repair after
stroke: making waves / S. T. Carmichael //
Ann. Neurol
2006.
Vol.
59, N
735
742.
117.
Cerebrolysin enhances neurogenesis in the ischemic brain and improves
functional outcome after stroke / C. Zhang, M. Chopp, Y. Cui [et al.] //
J. Neurosci.
Res.
2010.
Vol.
88, N
Р.
3275
3281
118.
Combined study of transcranial magneti
c stimulation and diffusion tensor
tractography for prediction of motor outcome in patients with corona radiata infarct /
Y. H. Kwon, S. M. Son, J. Lee [et al.] //
J. Rehabil. Med
2011.
Vol.43, N 5.
430
434.
119.
Comparison of the effects of high
and
low
frequency repetitive transcranial
magnetic stimulation on upper limb hemiparesis in the early phase of stroke / N.
Sasaki, S. Mizutani, W. Kakuda, M. Abo //
J. Stroke Cerebrovasc. Dis.
2013.
Vol.
22, N 4.
. 413
120.
Cortes M. Transcranial magne
tic stimulation as an investigative tool for motor
dysfunction and recovery in stroke: an overview for neurorehabilitation clinicians /
M. Cortes, R. M. Black
Schaffer, D. J. Edwards // Neuromodulation.
2012.
Vol.
15, N 4.
. 316
325.
121.
Cortical excita
bility and neurology: insights into the pathophysiology / R.
A.
Badawy, T. Loetscher, R. A. Macdonell, A. Brodtmann // Funct. Neurol.
2012
Vol. 27, N 3.
. 131
145
122.
Cortico
cortical modulation induced by 1
Hz repetitive transcranial magnetic
stimula
tion of the temporal cortex / M. Lee, S. E. Kim, W. S. Kim [et al.] //
J. Clin.
Neurol.
2013.
Vol.
9, N
123.
Cowey A.
The Ferrier Lecture 2004 what can transcranial magnetic stimulation
tell us about how the brain works?
/ A. Cowey //
Philos.
Trans. R. Soc. Lond. B Biol.
Sci.
2005.
Vol.
360, N 1458.
. 1185
1205.
124.
Differential effects of high
frequency repetitive transcranial magnetic
stimulation over ipsilesional primary motor cortex in cortical and subcortical middle
163
cerebral artery str
oke / M. Ameli, C. Grefkes, F. Kemper [et al.] // Ann. Neurol.
2009.
Vol. 66, N 3.
P. 298
309.
125.
Dimyan M. A.
Contribution of Transcranial magnetic stimulation to the
understanding of functional recovery mechanisms after stroke
/ M. A. Dimyan, L. G.
ohen //
Neurorehabil. Neural. Repair
2010.
Vol.
24, N 2.
P.
125
135
126.
Dinya E. rTMS in post
stroke after 10 years / E. Dinya // Abstracts of the 15
congress of the European federation of neurological societies, 10
13 Sept. 2011.
Budapest, 2011.
P. 86.
127.
Effect of low
frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on
interhemispheric inhibition / P. K. Pal, R. Hanajima, C. A. Gunraj [et al.] //
J.
Neurophysiol
2005.
Vol.
94, N
3.
. 1668
1675.
128.
Effect of transcranial magnetic stimulat
ion on the expression of c
Fos and
brain
derived neurotrophic factor of the cerebral cortex in rats with cerebral infarct /
X. Zhang, Y. Mei, C. Liu, S. Yu // J. Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med. Sci.
2007.
Vol. 27, N 4.
P. 415
418
129.
Effects of bra
in derived neurotrophic factor polymorphism on cortical
excitability measured by transcranial magnetic stimulation / K. Udupa, C.
Gunraj, J.
Daskalakis [et al.] // The 5
th
International Conference on non
invasive brain
stimulation, 19
21 March 2013.
Leip
zig, 2013.
P. 163.
130.
Effects of coil design on delivery of focal magnetic stimulation. Technical
considerations / L. G. Cohen, B. J. Roth, J. Nilsson [et al.]
// Electroencephalogr.
Clin. Neurophysiol.
1990.
Vol. 75, N 4.
. 350
131.
Effects of low
requency repetitive transcranial magnetic stimulation of the
contralesional primary motor cortex on movement kinematics and neural activity in
subcortical stroke / D. A. Nowak, C. Grefkes, M. Dafotakis [et al.] //
Arch. Neurol.
2008.
Vol.
65, N
6.
741
747.
132.
Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a
randomized controlled pilot study / N. Weiduschat, A. Thiel, I. Rubi
Fessen [et al.] //
Stroke
2011.
Vol. 42, N 2.
P. 409
415.
164
133.
Effects of repetitive transcranial
magnetic stimulation on motor functions in
patients with stroke: a meta
analysis
W. Y.
Hsu,
C. H. Cheng, K. K. Liao [et al.] //
Stroke.
2012.
Vol. 43, N 7.
1849
1857.
134.
Effects of rTMS on grip force control following subcortical stroke /
Dafota
kis, C. Grefkes, S. B. Eickhoff [et al.] //
Exp. Neurol.
2008.
Vol.
211, N
2.
. 407
412.
135.
Effects on the right motor hand
area excitability produced by low
frequency
rTMS over human contralateral homologous cortex
F.
Gilio, V.
Rizzo,
Siebner,
J. C. Rothwell
//
J. Physiol
2003.
Vol.
551, pt.
2.
. 563
573.
136.
Facilitation of motor evoked potentials in ischemic stroke patients: prognostic
value and neurophysiologic correlations / B. Dachy, E. Biltiau, E.
Bouillot [et al.] //
Clin. Neurophysi
ol.
2003.
Vol. 114, N 12.
. 2370
2375
137.
Fregni F. Recent advances in the treatment of chronic pain with non
invasive
brain stimulation techniques / F. Fregni, S. Freedman, A. Pascual
Leone // Lancet
Neurology.
2007.
Vol. 6, N 2.
. 188
191.
138.
Fr
eitas C. Noninvasive brain stimulation in Alzheimer’s disease: systematic
review and perspectives for the future / C. Freitas, H. Mondragón
Llorca, A. Pascual
Leone //
Exp. Gerontol.
2011.
Vol.
46, N
611
139.
Functional potential in chronic str
oke patients depends on corticospinal tract
integrity / C. M. Stinear, P. A. Barber, P. R. Smale [et al.] // Brain.
2007.
Vol.
130, pt. 1.
. 170
80.
140.
Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke /
Hallett // Brain Res.
Brain Res. Rev.
2001.
Vol. 36, N 2/3.
P. 169
141.
Hand function improvement with low
frequency repetitive transcranial
magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in a severe case of stroke / P.
S.
Boggio, M. Alonso
Alonso, C. G. Mansur [et al.
] //
Am. J. Phys. Med. Rehabil.
2006.
Vol.
85, N 11.
. 927
142.
Handbook
of transcranial magnetic stimulation / ed. by A. Pascual
Leone, N. J.
Davey, J. Rothwell [et al.].
London : Arnold, 2002.
406 p.
165
143.
Harris
Love M. Transcranial magnetic stimul
ation for the prediction and
enhancement of rehabilitation treatment effects
M. Harris
Love
//
J. Neurol. Phys.
Ther.
2012.
Vol.
36, N 2.
P.
144.
Hoogendam J. M. Physiology of repetitive transcranial magnetic stimulation of
the human brain
J. M
. Hoogendam, G. M. Ramakers, V. Di Lazzaro
//
Brain Stimul.
2010.
Vol.
3, N 2.
. 95
118.
145.
How does transcranial magnetic stimulation modify neuronal activity in the
brain?
Implications for studies of cognition
H. R. Siebner
G. Hartwigsen
T.
Kas
suba
J. Rothwell
// Cortex.
2009.
Vol. 45, N 9.
. 1035
1042.
146.
Hoyer E. H. Understanding and enhancing motor recovery after stroke using
transcranial magnetic stimulation
E. H. Hoyer, P. A. Celnik
//
Restor. Neurol.
Neurosci.
2011
Vol.
29, N 6
P. 395
409
147.
Huerta P. T. Transcranial magnetic stimulation, synaptic plasticity and network
oscillations / P. T. Huerta, B. T. Volpe // J. Neuroeng. Rehabil.
2009.
Vol. 6.
P.
7.
148.
Hummel F. C. Non
invasive brain stimulation: a new strategy to impr
ove
neurorehabilitation after stroke?
F. C. Hummel, L. G. Cohen
//
Lancet Neurology
2006.
Vol.
5, N
. 708
712.
149.
Influence of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke /
N. Murase, J. Duque, R. Mazzocchio L. G. Cohen //
n. Neurol.
2004.
Vol. 55, N
3.
. 400
409
150.
Inhibition of the unaffected motor cortex by 1 HZ repetitive transcranial
magnetic stimulation enhances motor performance and training effect of the paretic
hand in patients with chronic stroke / N. Takeuchi
, T. Tada, M. Toshima [et al.] //
J.
Rehabil. Med.
2008.
Vol.
40, N
4.
P. 298
151.
Interhemispheric asymmetries of motor cortex excitability in the postacute
stroke stage: a paired
pulse transcranial magnetic stimulation study
P.
Cicinelli, P.
Pasq
ualetti, M. Zaccagnini [et al.]
Stroke.
2003.
Vol.
34, N
11.
2653
2658.
166
152.
Interhemispheric competition after stroke: brain stimulation to enhance
recovery of function of the affected hand / D. A. Nowak, C. Grefkes, M. Ameli, G. R.
Fink // Neurore
habil. Neural Repair
2009.
Vol. 23, N 7.
. 641
656
153.
Interhemispheric inhibition of the human motor cortex / A. Ferbert, A.
Priori, J.
C. Rothwell [et al.] // J. Physiol.
1992.
Vol. 453.
P.
546.
154.
Jayaram G. The effects of transcranial stimu
lation on paretic lower limb motor
excitability during walking /
G. Jayaram, J. W. Stinear // J. Clin. Neurophysiol.
2009.
Vol. 26, N 4.
P. 272
279
155.
Klit
Центральная постинсультная боль: клинические характеристики,
патофизиология и лечение /
Finnerup
Jensen
//
167
162.
Long
term effects of rTMS on motor recovery in patients after subacute stroke
W. H. Chang, Y. H. Kim, O. Y. Bang [et al.] //
J. Rehabil. Med.
2010.
Vol.
42,
N 8.
758
163.
Low
frequency repet
itive transcranial magnetic stimulation for the treatment of
refractory partial epilepsy / W. Sun, W. Fu, W. Mao [et al.] //
Clin. EEG Neurosci
2011.
Vol. 42, N 1.
. 40
164.
Low
frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatmen
t of
refractory partial epilepsy: a controlled clinical study / W. Sun, W.
168
171.
Motor outcome after subcortical stroke: MEPs correlate with hand strength but
not dexterity / G. W. Thickbroom, M. L. Byrnes, S. A. Archer, F.
Mastaglia //
Clin. Neurophysiol.
2002.
Vol. 113, N 12.
P. 2025
2029.
172.
Moveme
dependent stroke recovery: a systematic review and meta
analysis
of TMS and fMRI evidence / L. G. Richards, K. C. Stewart, M.
Woodbury [et al.]
Neuropsychologia.
2008.
Vol.
46, N 1
11.
173.
Nascimbeni A.
Motor evoked potentials
prognostic
value
motor
recovery
after
stroke
/ A. Nascimbeni, A. Gaffuri, P. Imazio //
Funct. Neurol
2006.
Vol.
21, N 4.
. 199
203.
174.
Noninvasive brain stimulation for Parkinson's disease and dystonia / A.
Wu,
F. Fregni, D. K. Simon [et al.] //
Neurothe
rapeutics.
2008.
Vol.
5, N
P.
345
361.
175.
Noninvasive brain stimulation in traumatic brain injury / A. Demirtas
Tatlidede, A.
M. Vahabzadeh
Hagh, M. Bernabeu [et al.] //
J. Head Trauma Rehabil.
2012.
Vol.
27, N
274
292.
176.
Orth M. The cort
ical silent period
intrinsic variability and relation to the
waveform of transcranial magnetic stimulation pulse / M. Orth, J. C. Rothwell // Clin.
Neurophysiol.
2004.
Vol. 115, N 5.
. 1076
1082.
177.
Plasticity and repair in the post
ischemic brain /
M. Di Filippo, A. Tozzi, C.
Costa [et al.] //
Neuropharmacology
2008.
Vol. 55, N 3.
P. 353
362.
178.
Plasticity
in the human nervous system: investigations with transcranial
magnetic stimulation / ed. by S. Boniface, U. Ziemann.
Cambridge
New York
:
Cambridge University Press, 2003.
xii, 316 p.
179.
Predicting hand motor recovery in severe stroke: the role of motor evoked
potentials in relation to early clinical assessment
A. A. van Kuijk, J.
Pasman, H.
T. Hendricks [et al.]
Neurorehabil. Neur
al Repair
2009.
Vol. 23, N 1.
. 45
51.
180.
Prediction of Motor Function Recovery after Subcortical Stroke: Case Series of
501
511.
169
181.
Prognostic
value
of
motor evoked potential
obtained by transcranial magnetic
brain stimulation in
motor
function recovery in patients with acute ischemic
stroke
/
J. V. Escudero, J. Sancho, D. Bautista [et al.] //
Stroke
1998.
Vol. 29, N 9.
1854
1859.
182.
Prognostic value of motor evoked potentials in motor function recovery of
upper limb after stroke
A. Pizzi, R. Carrai, C. Falsini [et al.]
J. Rehabil. Med.
2009.
Vol.
, N 8.
654
660.
183.
Repetitive transcranial magnetic stimulat
ion as an adjunct to constraint
induced
therapy: an exploratory randomized controlled trial / M. P. Malcolm, W. J. Triggs, K.
E. Light [et al.] // Am. J. Phys. Med Rehabil.
2007.
Vol. 86, N 9.
P. 707
715.
184.
Repetitive transcranial magnetic stimulation
at 1Hz and 5Hz produces
sustained improvement in motor function and disability after ischaemic stroke / T. H.
Emara, R. R. Moustafa, N. M. Elnahas [et al.] //
Eur. J. Neurol.
2010.
Vol.
17, N
9.
P. 1203
1209.
185.
Repetitive transcranial magnetic stimu
lation in psychiatry
/ B. R. Mishra, S.
Sarkar, S. K. Praharaj [et al.] // Ann. Indian Acad. Neurol.
2011.
Vol. 14, N 4.
. 245
251.
186.
Repetitive transcranial magnetic stimulation increases the release of dopamine
in the mesolimbic and mesostriatal s
ystem
M. E. Keck, T. Welt, M.
B. Muller [et
al.]
Neuropharmacology.
2002.
Vol.
43, N
1.
101
119.
187.
Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor
cortex improves hand function after stroke / N. Takeuchi, T. Chuma,
Matsuo [et
al.] //
Stroke
2005.
Vol.
36, N
12.
P. 2681
2686.
188.
Repetitive transcranial magnetic stimulation of the human prefrontal cortex
induces dopamine release in the caudate nucleus
A. P. Strafella, T. Paus, J. Barrett,
A. Dagher //
J. Neu
rosci.
2001.
Vol.
21, N
15.
. RC157
189.
Repetitive transcranial magnetic stimulation over bilateral hemispheres
enhances motor function and training effect of paretic hand in patients after stroke
/
N. Takeuchi, T. Tada, M. Toshima [et al.] //
J. Reha
bil. Med
2009.
Vol. 41, N 13.
P. 1049
1054.
170
190.
Repetitive transcranial magnetic stimulation
induced corticomotor excitability
and associated motor skill acquisition in chronic stroke
Y. H.
Kim, S. H. You, M. H.
Ko [et al.]
Stroke.
2006.
Vol.
37, N 6.
1471
1476.
191.
Ridding M. C. Determinants of the induction of cortical plasticity by non
invasive brain stimulation in healthy subjects / M. C. Ridding, U. Ziemann // J.
Physiol.
2010.
Vol. 588, pt. 13.
P. 2291
2304.
192.
Role of 1 and 3 Hz r
epetitive transcranial magnetic stimulation on motor
function recovery after acute ischaemic stroke / E. M. Khedr, M. R. Abdel
Fadeil, A.
Farghali, M. Qaid // Eur. J. Neurol.
2009.
Vol. 16, N 12.
1323
1330.
193.
Ruohonen J. Navigated transcranial magn
etic stimulation / J. Ruohonen,
Karhu //
Neurophysiol. Clin
2010.
Vol. 40, N 1.
17.
194.
Safety and behavioral effects of high
frequency repetitive transcranial
magnetic stimulation in stroke / N. Yozbatiran, M. Alonso
Alonso, J. See [et al.] //
Stroke.
2009.
Vol. 40, N 1.
P. 309
312.
195.
171
200.
Schulz R. Non
invasive brain stimulation in neurological diseases / R.
Schulz,
C. Gerloff, F. C. Hummel //
Neuropharmacology
2013.
Vol.
. 579
587.
201.
Short term effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients
with catastrophic intractable tinnitus: preliminary report / H. Y. Lee, S.
D. Yoo, E.
W. Ryu [et al.] // Clin. Exp. Otorhinolaryngol.
2013.
Vol. 6, N
2.
. 63
202.
St
inear C.
Прогноз
восстановления
двигательных
функций
после
инсульта
/ C.
Stinear
// Lancet Neurology =
Ланцет
Неврология
2011.
10.
203.
Stroke rehabilitation using noninvasive cortical stimulation: motor deficit / S.
S. Ayache, W.
H. Farhat, H.
G. Zouari [et al.] //
Expert. Rev. Neurother
2012.
Vol. 12, N 8.
P. 949
972.
204.
Systematic review for the early prediction of
motor
and functional outcome
after
stroke
by using
motor
evoked potentials
H. T. Hendricks, M.
Zwarts, E. F.
Plat, J.
an Limbeek
Arch. Phys. Med Rehabil
2002.
Vol.
83, N 9.
. 1303
1308.
205.
The mechanisms of interhemispheric inhibition in the human motor cortex / Z.
J. Daskalakis, B. K. Christensen, P. B. Fitzgerald [et al.] // J. Physiol.
2002.
Vol.
543, pt 1
. 317
326.
206.
The NeuroStar TMS device: conducting the FDA approved protocol for
treatment of depression
J. C. Horvath, J. Mathews, M. A. Demitrack, A.
Pascual
Leone
// J. Vis. Exp.
2010.
N 45.
Art. No 2345.
207.
The Oxford
handbook of transcranial s
timulation / ed. by E. Wasserman,
Epstein, U. Ziemann.
Oxford
New York : Oxford University Press, 2008.
xiv,
747 p.
208.
The plastic human brain cortex / A. Pascual
Leone, A. Amedi, F. Fregni, L. B.
Merabet //
Annu. Rev. Neurosci.
2005.
Vol. 28.
. 377
401.
209.
The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke / C.
M. Stinear, P. A. Barber, M. Petoe [et al.] //
Brain
2012.
Vol.
135, pt. 8.
2527
2535.
210.
The prognostic value of motor
evoked potentials in motor recove
ry and
functional outcome after stroke
a systematic review of the literature /
172
P.
Bembenek, K. Kurczych, M. Karli Nski, A.
Czlonkowska // Funct. Neurol.
2012.
Vol. 27, N 2.
. 79
84.
211.
Transcranial direct current stimulation of the unaffected hem
isphere in stroke
patients / F. Fregni, P. S. Boggio, C. G. Mansur [et al.] // Neuroreport.
2005.
Vol.
16, N 14.
P. 1551
1555.
212.
Transcranial magnetic stimulation after pure motor stroke / G. Pennisi,
Alagona, G. Rapisarda [et al.] // Clin. Neuroph
ysiol.
2002.
Vol. 113, N
10.
P.
1536
1543.
213.
Transcranial magnetic stimulation and aphasia rehabilitation / M.
Naeser, P.
I. Martin, M. Ho [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil.
2012.
Vol. 93, N 1, Suppl.
P. S26
S34.
214.
Transcranial magnetic sti
mulation and neuroplasticity / A. Pascual
Leone, F.
Tarazona, J. Keenan [et al.] //
Neuropsychologia
1999.
Vol. 37, N 2.
207
217.
215.
Transcranial magnetic stimulation in mild to severe hemiparesis early after
stroke: a proof of principle and novel
approach to improve motor function / A. B.
Conforto, S. M. Anjos, G. Saposnik [et al.] //
J. Neurol.
2012.
Vol.
259, N 7.
1399
1405.
216.
Treatment
induced cortical reorganization after stroke in humans / J.
Liepert,
H. Bauder, H. R. Wolfgang [et al.]
// Stroke.
2000.
Vol. 31, N 6.
P. 1210
1216.
217.
Tyc F. Cortical plasticity and motor activity studied with transcranial magnetic
stimulation
F. Tyc, A. Boyadjian
//
Rev. Neurosci.
2006.
Vol.
17, N
5.
. 469
495.
218.
Van Kuijk A. A. How salient i
s the silent period? The role of the silent period
in the prognosis of upper extremity motor recovery after severe stroke
A. A. van
Kuijk, J. W. Pasman, A. C. Geurts, H. T. Hendricks
2005.
Vol.
22, N 1.
P.
219.
Wagner T. A. Noninvasive human bra
in stimulation / T. A. Wagner, Valero
Cabre, A. Pascual
Leone //
Annu. Rev. Biomed. Eng.
2007.
Vol. 9.
Р. 527
173
220.
Wassermann E. M. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic
stimulation: report and suggested guidelines from the Internationa
l Workshop on the
Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5
7, 1996 / E.
M.
Wassermann // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.
1998.
Vol.
108, N 1.
P.
221.
Williams J. A. Interhemispheric modulation induced by cortical stimul
ation
and motor training. / J. A. Williams, A. Pascual
Leone, F. Fregni //
Phys. Ther.
2010.
Vol. 90, N 3.
P. 398
410.
174
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение А
Таблица А.1
МИНИ
ИССЛЕДОВАНИЕ УМСТВЕННОГО СОСТОЯНИЯ,
или ТЕСТ МИНИ
МЕНТАЛ
MINI
NTAL STATE EXAMINATION
Показатели
Оценка в
баллах
иссл
иссл
Ориентация
Назвать дату (год, месяц, число, день недели,
время)
Назвать местонахождение (страна, город, улица,
больница, отделение)

5

Восприятие
Проводящий обследование называет 3 с
лова
(яблоко, стол, карандаш). Больного просят
повторить эти три слова; каждый правильный
ответ оценивается в 1 балл
Затем больного просят запомнить эти три слова

Внимание и счет
Вычесть из 100 число 7, затем из остатка снова
вычесть 7, и так 5 раз
альтернативное задание
произнести слово из
5 букв
например, слово ПЕНАЛ,
по буквам
«наоборот»: ЛАНЕП)


175
Продолжение таблицы А.1
Память
Припомнить три слова, заученных при выполнении
второго задания

Речь, чтение и письмо
Назвать два предм
ета (например, карандаш и часы)
Повторить «никак если, но или нет»
Трехэтапная команда (например, команда «поднимите
указательный палец правой руки, дотроньтесь им до
носа, затем до вашого левого уха»)
Прочесть и выполнить написанное на листе бумаги
задани
е следующего содержания: «закройте глаза»
Написать предложение. Один балл ставится, если
предложение имеет подлежащее и сказуемое и
разумно по смысловому содержанию
Срисовать рисунок (два пересекающихся
пятиугольника)

1


3


1



1



1

Суммарный
балл
Оценка результатов:
30 баллов
нет н
арушений когнитивных функций;
27 баллов
преддем
ентные когнитивные нарушения;
23 балла
деменция
легкой степени выраженности;
19 баллов
деменция у
меренной степени выраженности;
10 баллов
желая деменция
176
Приложение Б
Таблица Б.1
ОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА СПАСТИЧНОСТИ АШФОРТ
Баллы
Мышечный тонус
1 иссл
2 иссл
Нет повышения
Легкое повышение тонуса, ощущаемое при
сгибании или разгибании конечности в виде
незначит
ельного сопротивления в конце
движения
Незначительное повышение тонуса в виде
сопротивления, возникающего после выполнения
не менее половины объема движения
Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в
течение всего движения, но не затрудняющее
выполнение пассивных движений
Значительное повышение тонуса, затрудняющее
выполнение пассивных движений
Пораженный сегмент конечности фиксирован в
положении сгибания или разгибания
Оценка результатов:
нет повышения мышечного тонуса
легкое повышение мышечного тонуса;
незначительное повышение тонуса;
выраженное повышение тонуса;
значительное повышение тонуса;
пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или
разгибания.
177
Приложение В
Таблица В.1
КА КЛУБА МОТОРИКИ
MOTOR CLUB ASSESSMENT
Признак
1 иссл
2 иссл
Движения
верхняя конечность
Положение/
балл
Пожимание плечами
Поднимание плечевого пояса
А____
Б____
В____
А____
Б____
В____
Выбрасывание руки вперед
Разгибание руки в локтевом суставе
из согнутого
положения
А____
Б____
В____
Г____
А____
Б____
В____
Г____
Поднимание руки
Поднимание руки кверху и ее разгибание в локтевом
суставе
А____
Б____
В____
Г____
А____
Б____
В____
Г____
Супинация предплечья
Супинация предплечья из положения прона
ции (рука
согнута в локтевом суставе под прямым углом и
находится кпереди от туловища)
В____
В____
Разгибание в кистевом суставе, предплечье
поддерживается
Разгибание кисти из средне
физиологического
положения
В____
В____


178
Продолжение таблицы
В.1
Разгибание в кистевом суставе, когда рука разогнута в
локтевом суставе и поднята
Разгибание кисти из средне
физиологического
положения. Выпрямленная рука поднята и находится
кпереди от туловища
В____
В____
Щипковый захват, предплечье поддерживаетс
Захватить шарик диаметром 1 см между большим и
указательным пальцем (2 балла за выполненное задание,
0 баллов за невыполненное задание)
В____
В____
Щипковый захват, когда рука разогнута в локтевом
суставе и поднята перед туловищем
Захватить шарик ди
аметром 1 см между большим и
указательным пальцем (2 балла за выполненное задание,
0 баллов за невыполненное задание)
В____
В____
Движения
нижняя конечность
Положение/
балл
Сгибание в тазобедренном и коленном суставах
Согнуть ногу в тазобедренном и
коленном суставах из
выпрямленного положения ноги (комбинированное
движение)
А____
Б____
Г____
А____
Б____
Г____
Сгибание в коленном суставе
Изолированное сгибание в коленном суставе, бедро
иммобилизировано
А____
Б____
Г____
А____
Б____
Г____


179
Прод
олжение таблицы В.1
Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога
выпрямлена
Дорсофлексия из средне
физиологического положения
сустава
Б____
Г____
Б____
Г____
Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога согнута в
тазобедренном и коленном суставах
Дорсофлекси
я из средне
физиологического положения
сустава
В____
В____
Суммарный балл
Оценка результатов:
еличина балльной оценки максимальна при сохранности оцениваемой
функции
180
Приложение Г
Таблица Г.1
ИНДЕКС АКТИВНОСТЕЙ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ
БАРТЕЛ
BARTHEL
ADL
INDEX
Признак
Значение баллов шкалы
Балл
1 иссл
2 иссл
Прием пищи
не нуждаюсь в помощи,
способен; самостоятельно
пользоваться всеми столовыми
приборами; 5
частично нуждаюсь в
помощи, например при разрезании
пищи; 0
полн
остью зависим от
окружающих
Персональный
туалет
не нуждаюсь в помощи; 0
нуждаюсь в помощи
Одевание
1〠
не нуждаюсь в посторонней
помощи; 5
частично нуждаюсь в
помощи; 0
полностью нуждаюсь в
посторонней помощи
Прием ванны
принимаю в
анну без
посторонней помощи
нуждаюсь в посторонней
помощи
Контроль
тазовых функций
(мочеиспускание,
дефекация)
не нуждаюсь в помощи; 10
частично нуждаюсь в помощи (при
использовании клизмы, свечей,
катетера); 0
постоянно нуждаюсь в
помощи в
связи с грубым
нарушением тазовых функций
181
Продолжение таблицы Г.1
Посещение
туалета
не нуждаюсь в помощи; 5
частично нуждаюсь в помощи; 0
нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание с
постели
15
не нуждаюсь в помощи; 10
нуждаюсь в н
аблюдении или в
поддержке;
могу передвигаться с
помощью инвалидной коляски; 0
не
способен к передвижению
Передвижение
могу без посторонней помощи
передвигаться на расстояния до 500 м;
могу передвигаться с посторонней
помощью на расстояни
я в пределах
500 м; 5
могу передвигаться с
помощью инвалидной коляски; 0
не
способен к передвижению
Подъем по
лестнице
не нуждаюсь в помощи; 5
нуждаюсь в наблюдении или
поддержке; 0
не способен подняться
по лестнице даже с поддержкой
Общ
ая сумма
баллов
Оценка результатов:
Суммарный балл от 0 до 20
соответств
ует полной зависимости больного;
от 21 до 60
выраженной зависимости
от 61 до 90
умеренной зависимости,
от 91 до 99
легкой зависимости,
100 баллов
полн
независим
ост
в повседневной деятельности.

Приложенные файлы

  • pdf 15026124
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий