Фертильность пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий. в полость матки были миоматозные узлы, имеющие изначально субмукозную локализацию или интерстициальную с


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОгИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
2012, том 15, №2, ч. 2 (58)
доступом произведено у 22 (4,9%) пациенток, лапа
ротомическим доступом – у 14 (3,1%). показанием
для проведения миомэктомии механическим спосо
бом были: формирование 0 или I типа субмукозной
миомы матки; для выполнения гистерорезекции
– уменьшение узлов и формирование I-II типа узла.
Лапароскопическая миомэктомия проводилась
в течение 1 месяца после ЭМА у пациенток при
формировании ножки субсерозной миомы, лапа
ротомическая миомэктомия была выполнена через
6-12 месяцев у пациенток с гигантской миомой при
размерах миомы более 16 недель после ЭМА.
ЭМА проводилась по стандартной методике.
программа исследования отдаленных результатов
лечения включала в себя анализ клинических прояв
лений, лабораторных и инструментальных обследо
ваний. Все пациентки находились под динамическим
наблюдением. До ЭМА и через 6, 9, 12, 18, 24, 30,
36 и 60 месяцев после ЭМА проводились исследо
вания гормонального профиля (фолликулостимули
рующий (ФСг) и лютеинизирующий (Лг) гормоны,
эстрадиол, пролактин, прогестерон, тестостерон),
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого
таза, допплерография (Дг) на аппаратах «Technos
MP» Esaote и Voluson 730, General Electric Medical
Systems, мультичастотными трансабдоминальным и
трансвагинальным датчиками (3,5-7,0 Мгц). Бипо
лярная гистерорезекция выполнена на оборудовании
Versapoint Resectoscopic System, Gynecare, Ethicon
inc., Johnson & Johnson company, USA, гистероско
пия, лапароскопия выполнялась на оборудовании
Karl Storz – Endoscope, Germany. проводилась уль
тразвуковая биометрия плода, кардиотокография
и допплерометрия в системе мать-плацента-плод;
после родов оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте,
нейросонография, эхокардиография, оценка антро
пометрических данных, неврологического статуса
ребенка по шкале Kats-Klams, сбор анамнеза детей
в течение 1 года жизни.
ЕЗУЛЬТАТЫ
ОБСУЖДЕНИЕ
Основным эффектом ЭМА в лечении миомы мат
ки является изменение кровоснабжения, которое при
водит к уменьшению объема матки и миоматозных
узлов с последующей их миграцией в полость матки.
по данным эхографического и допплерометрического
исследования, было выявлено, что после ЭМА изме
нения кровоснабжения матки и миоматозных узлов
у большинства (97,3%) обследованных характеризо
вались полной редукцией артериального кровотока
в узлах и снижением кровообращения в маточных
артериях. после операции происходило уменьшение
артериальной перфузии в матке в среднем в 2 раза,
о чём свидетельствовало снижение систолической
скорости в маточной артерии 0,53±0,04 до 0,22±0,05
м/сек. (р<0,01). Важным в оценке кровообращения
в бассейне маточных артерий являе
тся изменение
кровообращения в сосудах мелкого калибра. Вы
явлено, что ЭМА не приводит к полной редукции
артериального кровотока в аркуатных и радиальных
сосудах. Однако было зарегистрировано снижение
систолической скорости в аркуатных артериях на
35,7% (с 0,28±0,03 до 0,18±0,02 м/сек., р<0,05), и
повышение периферического сопротивления (ИР)
на 35,2% (с 0,54±0,02 до 0,73±0,03, р<0,01). В ради
альных артериях систолическая скорость снижалась
на 53,3% (с 0,15±0,01 до 0,07±0,03 м/сек., р<0,05),
ИР повышался на 36,8% (с 0,57±0,03 до 0,78±0,02,
р<0,01). В течение года после ЭМА было отмечено
постепенное восстановление перфузии в бассейне
маточных артерий: максимальная скорость по
вышалась с 6 месяца наблюдения с 0,34±0,01 до
0,47±0,04 м/сек. (р<0,01), ИР снижался от 0,70±0,01
Снижение кровотока в маточных артериях и
прекращение кровоснабжения миоматозных узлов
после ЭМА приводило к уменьшению размеров
миомы у всех (на 30,0-70,0% от исходного) и матки в
целом, а также изменению топографии миоматозных
узлов с выделением их в полость матки у каждой 4
больной. Наиболее подвержены миграции в полость
матки были миоматозные узлы, имеющие изначально
субмукозную локализацию или интерстициальную
с центрипетальным ростом. Изменение топографии
узлов и уменьшение их в размерах способствовало
самопроизвольной экспульсии у 35 (7,7%) и мио
лизису у 14 (3,1%). Кроме того, после ЭМА умень
шенные в размерах миоматозные узлы выделялись в
полость матки, что создавало оптимальные условия
для выполнения трансцервикальной миомэктомии.
Миомэктомия механическим способом была произ
ведена 99 (22,0%) пациенткам через 1-12 месяцев.
Размер миоматозных узлов варьировал от 1,5 до 15
см в диаметре. Выполнение трансцервикальной ми
мэктомии механическим способом при больших раз
мерах узлов была возможна благодаря измененной
структуре миомы после ЭМА: узлы были мягковатой
консистенции, легко трансформировались и извле
кались при
помощи последовательных тракций. при
трудностях извлечения миомы из полости матки мы
также использовали технику кускования. Трансцер
викальная гистерорезекция выполнена у 36 (8,0%)
пациенток – максимальный размер узлов был 8 см
в диаметре. У 36 (8,0%) пациенток с субсерозными
миоматозными узлами 0 и 1 типа была выполнена
миомэктомия абдоминальным доступом. Снижение
перфузии крови по маточным артериям, уменьшение
объема миоматозных узлов и матки в целом, восста
новление топографии полости матки способствовали
исчезновению таких патологических симптомов как
менометроррагия, анемизирующая больную, симпто
мы сдавления соседних органов, боли внизу живота,
диспареуния. У большинства пациенток обеих групп
уже через 6 месяцев после ЭМА характер менструа
ций расценивался к
ак физиологический.
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОгИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
2012, том 15, №2, ч. 2 (58)
Изучение функции яичников у 347 пациенток как
раннего, так и позднего репродуктивного периодов
после ЭМА показало, что изменений гормонального
статуса у большинства из них (330 – 95,1%) в тече
ние 1 года наблюдения после ЭМА не происходило
или они носили транзиторный характер (7 – 2,0%).
У большинства больных репродуктивного возраста
после эмболизации кровоток в строме яичника и
в a. ovarica был сохранен. по данным Дг имелось
лишь незначительное снижение овариального кро
вотока: на 3-7 день после ЭМА Vmax уменьшалась
с 0,14±0,01 до 0,11±0,01 м/сек. (р<0,05), а ИР по
вышался с 0,59±0,04 до 0,76±0,02 (р<0,01). Уже
к 1 месяцу наблюдения показатели овариального
кровотока возвращались к исходным. полученные
данные свидетельствовали о том, что нарушения
микроциркуляции характерны были только для ран
него постэмболизационного периода.
У 11 (2,4%) пациенток репродуктивного возраста
(II группа) с маточно-яичниковыми артериальными
анастомозами, по данным УЗИ, были зарегистриро
ваны единичные гиперэхогенные включения в строме
яичника – эмболы. Несмотря на это, фолликуляр
ный аппарат был сохранен (фолликулы в яичниках
определялись до 3-4 мм в диаметре, в количестве до
6-9), при Дг регистрировался адекватный интрао
вариальный кровоток. при оценке гормонального
фона выявлено транзиторное повышение уровня
Лг до 13,0±1,7 мМЕд/мл, ФСг – до 15,0±2,1 мМЕд/
мл, что привело к гипоменорее. Указанные измене
ния можно объяснить забросом эмболов в строму
яичников через маточно-яичниковые артериальные
коммуникации, что привело к их ишемии и транзи
торному изменению функции. Через 6-8 месяцев у
этих пациенток характер менструации можно было
расценивать как физиологический, при этом у 1
отмечался двухфазный менструальный цикл, у 3 –
К 6 месяцу после ЭМА у большинства больных
репродуктивного возраста, по данным лабораторных
показателей, зафиксирована нормальная продукция
гонадотропных гормонов гипофиза (ФСг – 6,24±2,01
мМЕ/мл, Лг – 5,34±1,86 мМЕ/мл), эстрадиола
(86,9±18,6 пг/мл), восстановление количественных
соотношений их секреции в течение менструального
цикла. У 4-х пациенток II группы, возраст которых
за 5 лет наблюдения превысил 45 лет, мы наблюдали
тенденцию к повышению ФСг – 31,70±1,84 и Лг
– 27,40±2,65 мМЕ/мл, изменение менструального
цикла по типу олиго- и опсоменореи. Эти изменения
были расценены как физиологические и характерные
для периода пременопаузы.
проведенные исследования показали, что при
планировании беременности после ЭМА следует
учитывать следующие факторы: период восстановле
ния адекватной перфузии в миометрии и эндометрии,
окончательное уменьшение объема матки и миома
тозных узлов, завершение их миграции. перфузия
крови в аркуатных и радиальных артериях посте
пенно начинает восстанавливаться у большинства
больных к 6 месяцу наблюдения, а к году после ЭМА
показатели кровотока приближаются к нормативным.
после 12 месяцев изменения топографии миоматоз
ных узлов практически не происходит. планировать
беременность пациенткам было рекомендовано не
ранее, чем через 1 год после ЭМА, а при наличии
второго этапа лечения (лапаротомической, лапа
роскопической, трансцервикальной миомэктомии)
– через 1,5 года.
Анализ исходов беременности у 81 пациентки
после ЭМА показал, что беременность наступила в
сроки от 1 до 5 лет после ЭМА (через 1 год – у 24
(29,6%), через 2 года – у 47 (58,0%), через 3 года – у
9 (11,1%), через 4 года – у 1 (1,2%).
Самопроизвольно беременности наступили у
76 (93,8%) пациенток и у 5 (6,2%) – после экстра
корпорального оплодотворения. прерыванием в I
триместре закончились 14 (17,3%) беременностей
– из них медикаментозный аборт был произведен у
10 (71,4%), самопроизвольные выкидыши отмечены
у 4 (28,6%) пациенток.
У 67 (80,3%) пациенток с миомой матки, пере
несших ЭМА, произошли роды. Рост миоматозных
узлов во время беременности выявлен не был. Угроза
прерывания беременности отмечена у 32 (47,7%).
гестоз легкой степени был у 2 (2,9%) пациенток с
гипертонической болезнью в анамнезе. Все роды
были своевременными. Частота оперативных родов
путем операции кесарево сечение составила 28
(41,8%). Наиболее частым показанием к оператив
ному родоразрешению был рубец на матке после
миомэктомии – у 1/3 (10 – 3,6%) пациенток. Во
время оперативного родоразрешения миомэктомия
выполнена у 15 (53,6%).
Хроническая внутриутробная гипоксия плода
диагностирована у 3 больных (4,1%). Острая гипок
сия плода встречалась у 2 пациенток (2,9%). Оценка
по шкале Апгар на 1 минуте жизни была 8 баллов у
64 (95,5%), 7 баллов – у 3 с хронической внутриу
тробной гипоксией плода (4,5%), на 5 минуте – 8-9
баллов у всех. Масса новорожденных менее 3000 г
была у 6 новорожденных (9,0%). при нейросоно
графии и эхокардиографии у детей отклонений от
нормы не выявлено.
проводя анализ состояния детей к 1 году жизни,
выявлено, что избыток массы тела имели 4 ребенка
(5,9%), гипотрофию – 1 (1,5%), все остальные дети
развиваются в соответствии с возрастом. Высокий
екс отмечен у 3 (4,5%).
ЫВОДЫ
Таким образом, ЭМА является органосохра
няющей операцией, приводящей к исчезновению
патологических симптомов миомы матки, умень
шая число осложнений как в раннем неонатальном
периоде, так и к году жизни ребенка, что позволяет
рекомендовать данный вид лечения миомы матки
женщинам, желающим сохранить свою репродук
тивную функцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА
при лечении миомы матки / В. г. Бреусенко, С. А.
Капранов, И. А. Краснова [и др.] // Акушерство и
гинекология. – 2006. – № 3. – С. 23–26.
2. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки / В.
г. Бреусенко, С. А. Капранов, И. А. Краснова [и др.]
// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло
гии. – 2005. – Т. 4, № 4. – С. 44–48.
3. Эмболизация маточных артерий в лечении
больных с подслизистой миомой матки / И. А.
Краснова, В. г. Бреусенко, С. А. Капранов [и др.] //
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
– 2005. – Т. 4, № 1. – С. 46–50.
4. Эмболизация маточных артерий при миоме
матки как альтернатива хирургическому лечению /
г. М. Савельева, В. г. Бреусенко, С. А. Капранов [и
др.] // Международный медицинский журнал. – 2005.
5. Berkane N. Impact of previous uterine artery
embolization on fertility / N. Berkane, C. Moutafoff-
Borie // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2010, Jun. – Vol.
22. – № 3. – P. 242–247.
6. Fertility after bilateral uterine artery embolization
in sheep model / A. Laurent, J. P. Pelage, M. Wassef [et
all.] // Fertil Steril. – 2008, May. – Vol. 89. – 5 Suppl.
– P. 1371–1383.
7. Fertility After Uterine Artery Embolization :
Investigation Using a Sheep Model / T. Yamagami, R.
Yoshimatsu, T. Matsumoto [et al.] // Reprod. Sci. – 2010,
Apr. – Vol. 17. – № 4. – Р. 350–357.
8. Fr
eed M. M. Uterine artery embolization for
�broids : a review of current outcomes / M. M. Freed,
J. B. Spies // Semin. Reprod. Med. – 2010, May. –Vol.
28, № 3. – P. 235–241.
Goldberg
. Pregnancy outcomes following treat
ment for �broids: uterine �broid embolization versus
laparoscopic myomectomy // J.
Goldber
, L.
Pereir
Curr. Opin. Obstet. Gynecol
– 2006, Aug. – Vol. 18
(4). – P. 402–406.
Homer
. Uterine artery embolization for �broids
is associated with an increased risk of miscarriage / H.
, E.
Fertil. Steril
– 2010, Jun. – Vol.
94 (1). – P. 324–330.
11. Hysteroscopy after uterine �broid embolization
in women of fertile age / M.
a, Z.
, D.
[et al.] //
– 2007, Jun. – Vol.
33 (3). – P. 316–324.
Kim H.
. Long-term ef�cacy and safety of
uterine artery embolization in young patients with and
without uteroovarian anastomoses // H. S.
, B. E.
, J. M.
[et al.] // Vasc. Interv. Radiol. – 2008,
Feb. – Vol. 19 (2 Pt 1). – P. 195–200.
13. Pregnancy after uterine artery embolization
for symptomatic �broids: a series of 15 pregnancies /
, H.
, M.
[et al.] //
Am. J. Roentgenol
– 2009, Jun. – Vol. 192 (6). – P.
Usadi R.
. The impact of uterine artery
embolization on fertility and pregnancy outcome / R. S.
, P. B.
Curr. Opin. Obstet. Gynecol
– 2007, Jun. – Vol. 19 (3). – P. 279–283.
15. Uterine artery embolization for leiomyoma:
complications and effects on fertility / I.
, T.
[et al.] //
– 2003, Jul. – Vol.
63 (6). – P. 294–302.

Приложенные файлы

  • pdf 15070723
    Размер файла: 976 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий