Интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря: современный взгляд на проблему.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


kNФN wнопко,
nNiN sириленко,
\b\f\t\t\f \b\r
\r\f \n\t\b\n\t \b\n\t \b\b ­€ ‚
Представлен обзор отечественной и иностранной литературы за временной период с 644
по 6458
посвященной проблеме интерстициального цистита (ИЦ)
ИЦ является сложным заболеванием с 
выраженными клиническими проявлениями и поражением слизистой мочевого пузыря различной степени 
тяжести.
В статье описаны диагностические критерии
 позволяющие исключить данное заболевание, 
и критерии, позволяющие поставить диагноз ИЦ
С целью оптимизации лечения в обзоре рекомендован 
\r\f \n\f\t\b\r\f 
€
V.F.
Š‹ŒŽ‘’Œ“‘”‘•–•—˜™”š›œ˜ž•‹’˜‘ŸƒŠ‹ŒŽ‘’Œƒ¡Ž’’˜”
The review of domestic and foreign literary sources for 6446–6458 made it possible to deepen into the problem of
ystitis
put together different points of view and also to systematize the store of knowledge. )nterstitial
a complex disease with marked clinical manifestation and defeat of urinary bladder with varying severity. For 
the purpose of diagnostics and treatment optimization of the disease in point in the review they presented the criteria 
whose existence will make it possible to make the diagnosis of
multifactorial etiology of the 
disease requires the multiplane causal and pathogenetic therapy but more often empirical and symptomatic. )n the 
article describe the algorithm of treatment of patients with the diagnosis of interstitial
cystitis.
Интерстициальный цистит (ИЦ) до сих пор 
остается во многом не изученным заболеванием и 
является одной из четырех наиболее часто встре
чающихся причин хронической тазовой боли. ИЦ 
– клинический синдром, основными симптомами 
которого считают хроническую тазовую боль, уча
щенное мочеиспускание, императивные позывы и 
ноктурию (при наличии стерильной мочи). Досто
верных этиологических факторов заболевания не 
выявлено: цито-бактериологический анализ мочи 
не определяет возбудителей, уродинамическое 
обследование исключает гиперактивный мочевой 
пузырь, цистоскопия может подтвердить диагноз 
только при наличии гуннеровского поражения или 
гломеруляции мочевого пузыря.
Впервые описательный термин «интерстициаль
ный цистит» был введен в 1887
оду американским 
гинекологом Александром Скином. В 1907
. Nitze 
поднимает вопрос о сочетании синдрома тазовой 
боли с наличием язвы в мочевом пузыре, а затем в 
. Guy (unneur описывает язву в области apex 
vesicae, которая с того момента называется Гунне
ровская язва. В 1988
. N)( опубликовали критерии 
диагностики ИЦ [23]. Несмотря на такую богатую 
историю изучения заболевания, оно остается не
достаточно изученным, а выдвинутые теории 
ож
подтверждены лишь частично или 
остались гипотезой.
В наши дни ИЦ имеет множество синонимов: 
Bladder Pain Syndrome (синдром болезненного мо
чевого пузыря); (ypersensitivity Bladder Syndrome 
(синдром гиперчувствительного мочевого пузыря); 
Chronic Pelvic Pain Syndrome (синдром хронической 
тазовой боли). Заболевание включает в себя группу 
симптомов, которые, объединяясь, образуют синдром 
болезненного мочевого пузыря (СБМП), который на 
сегодняшний день лучше соответствует нашим зна
ниям и современной номенклатуре болевых синдро
мов, чем «интерстициальный цистит» [15]. Синдром 
болезненного мочевого пузыряВинтерстициальный 
цистит (СБМПВИЦ) – bladder pain syndromeВinterstitial 
cystitis (BPSВ)C) – будет употребляться параллельно 
с СБМП до тех пор, пока не будут изучены все звенья 
патогенеза этого заболевания.
Диагноз СБМПВИЦ чаще всего является диагно
зом исключения – когда исключены все остальные 
заболевания, имеющие сходные проявления [12]. 
Учитывая сложность и неоднозначность диагности
ческих критериев, проведение эпидемиологических 
исследований крайне затруднено. Известно, что дан


ная патология в 90
случаев затрагивает женщин, а 
возраст пациентов в среднем составляет 45
По данным AFC) (,’association Française de la Cystite 
interstitielle) – французской ассоциации по изучению 
СБМПВИЦ – в Европе на популяцию 1500
енщин при
ходится 1
енщина, страдающая этим заболеванием. 
В частности во всей Франции более 10
пациентов 
в возрасте старше 30
т имеют данный диагноз [17]. 
В США в 2005
. при проведении популяционного 
исследования у 8
населения был диагностирован 
СБМПВИЦ [13]. В настоящее время в литературе 
нет данных о распространенности этой патологии 
в России. Возможно, это обусловлено отсутствием 
специфических для болезни симптомов, сложностью 
постановки диагноза и выбора лечения [11].
Этиопатогенез СБМПВИЦ, несмотря на огромные 
усилия ученых, до сегодняшнего дня остается неиз
вестным, существуют различные теории заболевания 
 аутоиммунная теория;
 теория о повышенном содержании тучных 
клеток в мочевом пузыре (выделение биологически 
активных веществ, которые являются причиной кли
 теория нарушения барьерной функции уроте
лия или теория «эпителиальной утечки» (увеличение 
проницаемости для содержащихся в моче потенци
ально токсических веществ);
исходная инфекция мочевых путей, в итоге 
 теория нарушения защитного мукополисаха
ридного слоя, вырабатываемого клетками уротелия;
 теория нарушения кровообращения в стенке 
 нейрогенная теория (включая нейроваскуляр
ные нарушения, эффект «фантомной боли»);
 эндокринная теория (недостаток эстрогенов у 
женщин в менопаузе).
Особо следует выделить следующие теории 
1. Теория воспаления – является ключевым ме
ханизмом патогенеза заболевания, и она полностью 
оправдана в случае ИЦ с Гуннеровским поражением 
мочевого пузыря, его периневральной инфильтра
цией лимфоцитами, плазматическими клетками. В 
случае неязвенной формы ИЦ теория воспаления не 
объясняет патогенез заболевания [19].
2. Теория дефекта гликозамингликанового слоя 
(ГАГ-слоя) слизистой оболочки мочевого пузыря 
может объяснить происхождение ИЦ, так как такой 
дефект снижает барьерную функцию уротелиальной 
слизи. Чувствительность интрамуральных нервных 
окончаний слизистой оболочки мочевого пузыря к 
токсичным и химическим составляющим мочи уве
личивается, что служит причиной возникновения бо
левых ощущений и учащенного мочеиспускания [16].
3. Аутоиммунная теория происхождения СБМПВ
ИЦ основана на существовании множества данных 
относительно обнаружения аутоантител в крови 
пациентов с заболеванием, но точное происхождение 
и роль этих антител пока не установлены. Однако 
частая ассоциация СБМПВИЦ с аутоиммунными за
болеваниями, такими как СКВ, ревматоидный артрит, 
тиреоидит Хашимото, легла в основу данного пред
положения [9].
4. Теория инфекционного воспаления в разви
тии СБМПВИЦ подтверждена бактериологически
ми исследованиями биоптатов мочевого пузыря, 
световой и электронной микроскопией биопленок 
возбудителей, выявленных в стенке мочевого пузы
ря, исследованиями мочи и ткани мочевого пузыря 
методом ПЦР (для определения наличия микробного 
поражения мочевого пузыря) с определением сиквен
са фрагмента микробного ДНК в моче, а также вы
явлением наличия у всех пациенток 
Corynebacterium 
,ipophiloflavium jikeium
, которая продуцирует токсин 
и имеет как ген токсигенности, так и нейроамини
дазу – фермент, отщепляющий сиаловые кислоты от 
полимеров межуточного вещества соединительной 
ткани, тем самым способствующий проникновению 
бактерии в глубь слизистой оболочки [1, 16].
Диагностика СБМПВИЦ в связи с отсутствием 
патогномоничных симптомов остается достаточно 
сложной и в основном опирается на клинические 
проявления болевых ощущений в области мочевого 
пузыря при исключении других заболеваний со схо
жей клинической картиной [8].
N)DDK (National )nstitute of Diabetes and Digestive 
and Kidney Diseases) определил следующие критерии 
исключения СБМПВИЦ [18]:
 емкость мочевого пузыря более 350
при 
газовой или жидкостной цистометрии;
 интенсивные императивные позывы к моче
испусканию во время цистометрии при наполнении 
пузыря объемом 100
газа или 150
жидкости со 
скоростью от 30 до 100
 наличие непроизвольных сокращений детру
зора при цистометрии (наполнение со скоростью от 
 продолжительность симптомов менее 6 ме
 клиническое улучшение при приеме противо
микробных, антихолинергических или спазмолити
 частота мочеиспускания менее 8
 диагноз бактериального цистита в предшеству
 камни мочеточника или мочевого пузыря;
 активный генитальный герпес;
 дивертикул уретры;
 циклофосфамидный цистит;
 туберкулезный цистит;
 радиационный цистит;
 доброкачественные и злокачественные опухо
В то же время существуют критерии позволяю
щие поставить диагноз СБМПВИЦ:
 боль в проекции мочевого пузыря;
 императивное мочеиспускание;
 находки в виде язв Гуннера, гломеруляции при 
выполнении цистоскопии.
AFC) предлагает разделить клинические прояв
ления заболевания и выделить в отдельную группу 
наиболее часто встречающийся болевой синдром 
[22]. Он может быть разной степени выраженности, 
с локализацией в проекции мочевого пузыря, про
межности, малого таза, влагалище, крестце, бедрах. 
Обычно боль связана с наполнением мочевого 
пузыря, пик боли приходится на момент позыва к 
мочеиспусканию и сохраняется в течение нескольких 
минут после него [4]. Прямая корреляция интенсив
ности болевого синдрома у многих женщин связана 
с периодом постменопаузы. Для болевого синдрома 
при СБМПВИЦ отмечена сезонная зависимость [23]. 
К этой же группе отнесены больные с поллакиурией 
(согласно критериям диагностики ИЦ (N)(, 1988), 
чтобы выявить наличие этого симптома, необходимо 
заполнить дневник мочеиспускания) [21].
У некоторых пациенток мочеиспускание диктует
ся не столько насущной необходимостью опорожнить 
мочевой пузырь, сколько необходимостью облегчить 
болевой синдром, локализующийся в мочевом пузыре, 
органах малого таза, промежности [24]. Диспареуния 
часто служит мотивом для обращения к специалисту, 
и у 50
таких пациенток этот симптом является про
явлением интерстициального цистита [11].
Недавние исследования показали, что в группе 
больных, страдающих СБМПВИЦ, высокий уровень 
ассоциации со следующими патологическими со
стояниями: фибромиалгия, синдром раздраженного 
кишечника, аноректальная дискинезия, вульводиния, 
В настоящее время продолжаются работы по вы
явлению маркеров ИЦ. Мэрилендский университет 
(США) сообщил о выявлении антипролиферативного 
фактора, который тормозит регенерацию эпители
альных клеток слизистой мочевого пузыря. Уровень 
APF у пациентов, страдающих СБМПВИЦ, значимо 
превышает показатель контрольной группы с 94%-
й специфичностью и чувствительностью для СБМПВ
ИЦ против контрольной группы. Также отмечено, что 
у больных ИЦ, в сравнении с контрольной группой, 
значительно снижено содержание GP-51 – эпители
ального гликопротеина [20].
Лечение СБМПВИЦ в настоящее время является 
во многом эмпирическим [15]. Европейское обще
ство экспертов по изучению ИЦ предложило стан
дартизировать медикаментозное лечение СБМПВИЦ 
AFC) совместно с Американской урологической 
ассоциацией (AUA, 2011) рекомендует определенный 
алгоритм в лечение пациентов с диагнозом СБМПВИЦ.
Первым этапом лечения является соблюдение 
простых правил диеты, уменьшение потребления 
поваренной соли, специй, кофе, газированных напит
ков, алкоголя, отказ от курения. Важным на данном 
этапе является суточное потребление не менее 1,5–2
воды. Заболевание требует мультидисциплинарного 
подхода, поэтому для лечения СБМПВИЦ требуется 
поддержка со стороны специалистов в области реаби
литации (назначение терапии с биологически обрат
ной связью, массажа, акупунктуры и
неврологов, 
психоневрологов (в связи с необходимостью допол
нительного назначения трициклических антидепрес
сантов). Пероральная фармакотерапия заключается 
также в назначении антигистаминных препаратов, 
блокаторов Н-2 рецепторов, а также PPS [1, 7].
Вторым этапом терапии является проведение 
внутрипузырной фармакотерапии. В Северной 
Америке и Западной Европе существуют разные 
подходы к выбору препарата, вводимого в мочевой 
пузырь: в странах Европы используют препараты, 
восстанавливающие защитный ГАГ-слой, например, 
гиалуронат натрия, хондроитин сульфат (Уро-Гиал, 
Уроцист, Цистистат). Введение гиалуроновой кислоты 
как компонента ГАГ-слоя, содержащегося в высокой 
концентрации в субэпителиальном слое стенки 
мочевого пузыря, предназначено для её защиты от 
раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиа
луроновая кислота связывает свободные радикалы, 
а также выступает в качестве иммуномодулятора [5, 
7]. В Северной Америке для внутрипузырной терапии 
чаще всего используют диметилсульфоксид, гепарин, 
лидокаин в сочетании с кортикостероидами. Эффект 
диметилсульфоксида основан на повышении прони
цаемости мембран, противовоспалительном, аналь
гезирующем действии и способности диссолюции 
коллагена, расслаблению мышечной стенки [1].
Третьим этапом в лечении является гидробу
жирование мочевого пузыря во время цистоскопии 
под общей анестезией. В случае выявления участков 
Гуннеровского поражения выполняют трансуре
тральную резекцию (коагуляцию, лазеротерапию, иВ
¥¦†
Лекарственное
средство
Уровень
обоснованности
Степень
Комментарии
Анальгетики
2b 

Ограничено
случаями
ожидающими
дальнейшего
Гидроксизин
1b 
Стандартное
лечение
ограниченную
эффективность
рандомизированном
клиническом
исследовании
Амитриптилин
1b 
Стандартное
лечение
Пентосан
полисульфат
натрия
 (PPS) 1a 
Противоречивые
Циклоспорин
1a 
Рандомизированное
клиническое
исследование
показало
лучший
результат
при
 PPS,  
побочными
эффектами

или введение в подслизистый слой триамцинолона) 
[1]. Четвёртым этапом является применение БЦЖ-
терапии (уровень доказательности 3С). Однако дан
ные об эффективности БЦЖ-терапии противоречивы, 
а исследование )CCTG ()nterstitial Cystitis Clinical Trials 
Group) указывает на нецелесообразность лечить ИЦВ
СБМП этим методом [7].
Такие методы, как сакральная нейромодуляция, 
ортотопическая пластика мочевого пузыря, супра
везикальная деривация мочи сВбез цистэктомии, 
применяются у пациентов с потерянной емкостью 
мочевого пузыря, наличием мучительных тазовых 
болей и выраженной дизурией [5].
Таким образом, СБМПВИЦ является сложным, 
недостаточно изученным заболеванием с выражен
ными клиническими проявлениями и поражением 
слизистой мочевого пузыря различной степени 
тяжести. Полиэтиологичность заболевания требует 
многоплановой терапии: этиотропной и патогене
тической, но чаще – эмпирической и симптомати
ческой.

1. Лоран
.Б., Зайцев
.В., Липский
.С. Диа
гностика и лечение интерстициального цистита у 
женщин.
Саратов: Приволжское книжное изд-во, 
,oran
OB, Zaitsev
AV, ,ipskiy
VS (2001). 
and treatment of interstitial cystitis in women [Diagnosti
ka i lechenie interstitcialnogo tcistita u zhenshchin], 190.
Лоран
.Б., Митрохин
.А., Синякова
., 
Плесовский
.М. Применение гипербарической окси
ге
в лечении лучевых повреждений мочевого 
пузыря и интерстициального цистита – первые ре
зультаты ВВ
гипербарической медицины.
,oran
OB, Mitrokhin
AA, Sinyakova
,A, Plesovskiy
AM 
Application of hyperbaric oxygenation in the 
treatment of radiation injuries of bladder and interstitial 
cystitis – first results [Primenenie giperbaricheskoi oksi
genatcii v lechenii luchevykh povrezhdenii mochevogo 
puzyria i interstitcialnogo tcistita - pervye rezultaty]. 
Voprosy giperbaricheskoi meditciny
3. Лоран
.Б., Синякова
., Митрохин
.А., 
.М., Штейнберг
Л., Винарова
. Со
временный взгляд на проблему интерстициального 
Мед. совет. – 2011. – №
,oran
OB, Sinyakova
,A, Mitrokhin
AA, Plesovskiy
AM, 
Steinberg
M,, Vinarova
NA (2011).
 Modern view on the 
problem of interstitial cystitis
 [Sovremennyi vzgliad na 
problemu interstitcialnogo tcistita]. 
Med. sovet
 11 (12)
4. Неймарк
.И., Раздорская
.В., Сизов
.А. 
Коррекция нарушений микроциркуляции в стенке 
мочевого пузыря у женщин с расстройствами мо
чеиспускания ВВ
медицинский журнал.
– Т.
Neimark
BA, 2azdorskaya
MV, Sizov
KA (2012). 
rection of disorders of microcirculation in the bladder 
wall in women with urinary discomforts [Korrekciya 
narushenij mikrocirkulyacii v stenke mochevogo puzy
rya u zhenshchin s rasstrojstvami mocheispuskaniya]. 
Kazanskij medicinskij zhurnal
5. Плесовский
.М. Первый опыт применения 
гипербарической оксигенации в лечении лучевых 
повреждений мочевого пузыря и интерстициального 
цистита ВВ
ер. конф. молодых ученых, посв. 80-ле
тию РМАПО. – М., 2010. – С.
Plesovskiy
AM (2010). 
The first experience of using 
hyperbaric oxygenation in the treatment of radiation 
damages of the bladder and interstitial cystitis [Pervyj 
opyt primeneniya giperbaricheskoj oksigenacii v lech
enii luchevyh povrezhdenij mochevogo puzyrya i inter
sticial’nogo cistita].
Mater. konf. molodyh uchenyh, posv. 
84-letiju 2MAPO
6. Султанова
. Интерстициальный цистит: 
некоторые аспекты диагностики и лечения ВВ
Урология. – 2010. – №
Sultanova
EA (2010). 
)nterstitial cystitis: Some as
pects of diagnosis and treatment [)nterstitcialnyi tcistit 
nekotorye aspekty diagnostiki i lecheniia]. 
2MZh. Urologi
7. 
American Pain Foundation. U2,: http:ВВpainfoun
dation.org.
Antoine
A (2002). Moulonguet Manuel des mal
adies des reins et des voies urinares, 81-84.
, Cibert
, Gilloz
A (2002). Mas
soumi urologie Clinique, 205-207.
, Saighi
DM (2005). Peyromaure Urologie 
connaissances et pratique, 87-90.
11. 
Descazeaud
2obert
Delongchamps
B, 
Cornu

(aillot
Devonec
Fourmarier
M, 
Ballereau
,ukacs
Faix
Desgrandchamps
, de la 
Taille A (2012). Bilan initial, suivi 
et traitement des troubles mictionnels en rapport avec 
hyperplasie bénigne de prostate
recommandations du 
CTM( de l’AFU. 
Prog.
Urol.
Gillenwater
JY, Wein
AJ (1988). Summary of the 
National )nstitute of arthritis, diabetes, digestive and 
kidney diseases Workshop on interstitial cystitis, National 
)nstitutes of health, Bethesda, Maryland, August 28-29. 
Urol., 
Gurhan
GC, Speizer
FE, (unter
DJ (1999). Epide
miology of interstitial cystitis: a population based stufy. 
Urol.
(anno
P, Keay
S, Moldwin
2, van Ophoven
(2005). )nternational Consultation on )C – 2ome, Septem
ber 2004. Forging an )nternational Consensus: progress 
in painful bladder syndromeВinterstitial cystitis. 2eport 
and abstracts. 
)nt. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct.
15. 
(anno
P, Nordling
J, van Ophoven
A., ,in
A, Ueda
T, 
Nyberg
, (2008). A review of the 4th )nternational con
sultation on incontinence 5–8 July, 19.
2E, Parsons
C,, 2oy
Young
(1999). Uri
nary glucosaminoglycan excretion as a laboratory marker 
in the diagnosis of interstitial cystitis. 
Urol.
17. 
Jones
CA, Nyberg
, (1997). Epidemiology of 
interstitial cystitis. 
Urology
,oran
OB, Sinyakova
,A, Plesovsky
AM, Vinaro
NA, Shteynderg
M, (2011). )nterstitial cystitisВpainful 
bladder syndrome ()CВPBS) – especially the diagnosis and 
treatment. 
)X ESS)C Annual Meeting
19. 
Martins
SM, Darlin
DJ, ,ad
PM, Zimmer N, (1999). 
)nterleukin-1B: a clinically relevant urinary marker. 
Urol
ogy
Northing
J, Jorgensen
S, Kallestrup
E (2005). The 
effect of manual physical therapy in patients diagnosed 
with )nterstitial cystitis. 
Urology
Parsons
C,, Bullen
M, Kahn
BS et
al (2001). Gy
necologic presentation of interstitial cystitis as detected 
by intravesical potassium sensitivity. 
Obstet. Gynecol.
, 98, 
2othrock
NE, ,utgendorf
SK, (offman
A et
al. 
(2007). Depressive symptoms and quality of the life in 
patients with interstitial cystitis. 
Urology
, 167, 1763-
(anno
(2001). )nterstitial cystitis: 
current issues and controversies in diagnosis. 
Urology
,andis
Erickson
l. (2002). The 
)nterstitial cystitis Date Base Study; concepts and prelim
inary baseline descriptive statistics. 
Urology,
–—˜™š›œž˜–›Ÿ˜¡œœ¢£›¡œ¢˜™¤
§\n\n\b «¬ ˆ
\r\r\f\r\f \n\t\b\b
\t\b\f\t\t ­€€‚ƒƒƒ\b„
„

†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•‘•–—˜Ž”™„”“š
®œ¤¯Œ¤°˜Œ‘¤‹±Ÿ¤—¤‹¤ž˜™²
›•œž•”•Ÿ¡‰¢ŽœŒ‘£œŽ‰¤œ‰¥¦”•Ÿ‰¥¥•”•Ÿž§‰›‰¨Œ”ž‹‰¤ž•Ÿ©‰¤‰”Œ‘£“”–‰”—ªŽž§ž§‰«•“”¥‰•Ÿ
¬”•‘•–—•Ÿ®”™“ž¥™£žŒž‰¡‰¢ŽœŒ‘¬¤Ž¯‰”¥Žž—­€€‚ƒƒƒ®”™“ž¥™“‘„
°”Œ¥¤•–•±•¥¥žŒ¤Ž—Œ‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•‘•–—˜Ž”™„”“š
… †\n³†´\b†µ
\r\f \n\t\b\b
\t\b\f\t\t ­‰Š‹ŒŽ‘’°Ž”Ž‘‰¤™Œ²ƒƒ³˜—Œ¤¢‰´„”“š
¢˜‹˜š•œŒ¤¶š•œ”·œ”‘¤š¸•žœ”
«Œ¤¢Ž¢Œž‰•Ÿ¡‰¢ŽœŒ‘£œŽ‰¤œ‰¥µ¥¥Ž¥žŒ¤ž•Ÿž§‰›‰¨Œ”ž‹‰¤ž•Ÿ©‰¤‰”Œ‘£“”–‰”—ªŽž§ž§‰«•“”¥‰
•Ÿ¬”•‘•–—•Ÿ®”™“ž¥™£žŒž‰¡‰¢ŽœŒ‘¬¤Ž¯‰”¥Žž—­‰Š‹ŒŽ‘’°Ž”Ž‘‰¤™Œ²ƒƒ³˜—Œ¤¢‰´„”“š
 ³\n\b †
¶\t\t\b\f\t\t
·‰¥Ž¢‰¤ž•Ÿ®”™“ž¥™£žŒž‰¡‰¢ŽœŒ‘¬¤Ž¯‰”¥Žž—
†\t¦ \n¨ 
¶\t\t\b\f\t\t
·‰¥Ž¢‰¤ž•Ÿ®”™“ž¥™£žŒž‰¡‰¢ŽœŒ‘¬¤Ž¯‰”¥Žž—

Приложенные файлы

  • pdf 15071121
    Размер файла: 463 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий