Приложение № 2 К приказу МЗ РФ от 20.12.2012 № 1177н Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств

2
К приказу МЗ РФ от 20.12.2012 № 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«_____» _______________ г.р., зарегистрированный по адресу:_________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура; утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н, (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 5 мая 2012 г. № 24082) (далее Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представи
·телем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
___________ ГБУЗ РК «Сыктывкарская детская поликлиника №2»______________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником_____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)











































в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон, которому может быть передана информация о состоянии моего здоровья)

__________________________ _________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

__________________________ _________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)


«______» _________________________________ г.
(дата оформления)









15

Приложенные файлы

  • doc 15092669
    Размер файла: 43 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий