Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного согласия пациента. ООО «Св». Информированное добровольное согласие на


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо тол
ько

после получения врачом осознанного согласия пациента

ООО «СВ»

ИНФОРМ
ИРОВАННОЕ

ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Сто
матологическое терапевтическое лечение


Настоящее информ
ированное

добровольное согласие составл
ено

в соответствии с ФЗ №323
-
ФЗ от
2
1.11.11
г
.

1.

Я
____________________________________________________________________________________________


(Ф.И.О. пациента или законного представителя ребёнка


полностью)

настоящим даю своё согласие на проведение стоматологического те
рапевтического лечения мне (моему, моей
несовершеннолетнему (ей) сыну (дочери))


______________________________________________________________________________________________


у врача стоматолога
-
терапевта гигиениста стоматологического ___________
____________________________


2.

Я получил (а) от лечащего врача всю интересующую меня информации о предполагаемом лечении (процедуре).
Врач в доступной мне форме разъяснил преимущества и
сложности

как этого, так и других методов лечен
ия
(процедуры).

3.

Я проинформирован
(а)

о том, что:

3.1.

В процессе и после
эндодонтического


лечения могут возникнуть осложнения, а именно:



Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней (по
своему усмотрению

врач назначит лекарственные препараты);



Отёчность десны в области пролеченного зуба или лица после лечения, которая может сохраниться
в течение нескольких дней;



Тризм

(ограниченное
открывание рта)
, которое обычно длиться несколько
дней, но может быть и
дольше;



В случае, если положительный результат не достигнут

в следствие прогрессирования инфекционного
процесса
(
очага
)

м
ожет потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области
верхушки корня ил
и удаление зуба
:



Переломы инструментов во время лечения
корневого канала
, связанные
с анатомическими
особенностями строения зубочелюстной системы Пациента, которые (по усмотрению врача) могут
быть оставлены в пролеченном канале ил
и может потребоваться

их хирургическое удаление
;



Перфорация корневого канала, возникшая при распломбировки раннее леченого канала зуба, или
лечения патологически измененного канала, что может потребовать дополнительной коррекции или
привест
и к преждевременной утрате
зуба или его удаления;



Преждевременная утрата зуба
вследствие прогрессирующего заболевания пародонта. При лечении
каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом
соответствующей квалификации с применением им качественных материалов и инструментов,
соблю
дения технологий
(методик
лечения
)
.

3.2.

После лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и ,

по усмотрению лечащего врача
появиться необходимость
защитить его от перелома путем постановки коронки (вкладки).

3.3.

Возможны осложнения
под влиянием

анестезии
,

а именно отёк мягких тканей,

кровоизлияние в
месте укола,

снижение
внимания, аллергические реакции. Так же
возможны

осложнения при
приеме анальгетиков и антибиотиков, а именно аллергические реакции, измене
ния витаминного

и

иммунологического баланса, нарушение сост
а
ва кишечной микрофлоры.

3.4.


При лечении раннее запломбированно
го канала зуба успех лечени
я значительно
снижается, это
связанно с невозможностью ( в некоторых случаях) удалить и
з корневого канала старую пломбу
или металлический штифт, с сильной кальцификацией корневых каналов с искривлением корневых
каналов.

3.5.

Сразу после
проведения

процедуры лечения зуба и его пломбирование неизбежно возникнут
постпломбировочные

боли, так как в процессе лечения проводятся серьёзные вмешательства в
структуру тканей зуба. Такие боли нормальное явление. Боль чаще всего возникает при
надавливании на вылеченный зуб во время еды, при

смыкании челюсти и .т.п.. а так же при
воздействии холодных раздражителей (напитки). Как правило, подобные боли проходят спустя
несколько дней.

3.6.

Профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения забол
евания
пародонта
и профилактической процедурой,

предотвращающей развитие кариеса
,

и последствиями
отказа от процедуры могут быть развитие или обострение имеющихся заболеваний пар
о
донта,
развитие кариеса и его осложнений, увеличен
ие количества зубных отложений и пигментированного
налета.


3.7.


На этапе проведения профессиональной гигиены полости рта и после нее возможны осложнения, а
именно дискомфорт, боль. отек (припухлости десны и мягких тканей, кровотечение,

образование
гематомы,
выпадение

дефектных пломб, натяжение уголков рта с последующим их
растрескиванием, повышение чувствительности эмали зубов, дискомфорт во время приёма пищи,
болезненные ощущения в дёснах. Проходящие в течен
ии двух недель), появление или усиление
подвижности зубов. Обнажение корня зуба.

3.8.


Для сохранения здоровья зубов и дёсен необходимо проводить профессиональную гигиену полости
рта один раз в шесть месяцев

у Пациентов, не имеющи
х заболеваний тканей пародонта, один раз в
три месяца у пациентов с пародонтом ( кратность визитов подбирается врачом).

3.9.


При несоблюдении рекомендаций врача по уходу за полостью рта в домашних условиях и
несоблюдение интервал
ов контрольных визитов уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки
и сроки службы реставрации.


4.


Я подтверждаю, что изложи(а) врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья.

5.

Я подтверждаю, что прочитал(
а) и понял(а) все вышеизложенное, что имел(а) возможность обсудить с врачом
все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные со стоматологическим
терапевтическим
лечением и
последующим реабилитационным периодом. На заданные вопрос
ы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы,
и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

6.

Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство.



___________________ / ______________________ / «____» __________________ 201__г.

Подпись Пациента или его представителя
. Ф.И.О



дата



___________________ / ______________________ /

Подпись врача Ф.И.О.



Приложенные файлы

  • pdf 15092817
    Размер файла: 290 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий