(пентоксифиллин), препараты альфа-липоевой кислоты (диалипон), антигипоксанты и антиоксиданты (солкосерил), препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ипигрикс).


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСь
Государственное учреждение
«РЕСПУБЛИКАНСКИй НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИй ЦЕНТР
НЕВРОЛОГИИ И НЕйРОХИРУРГИИ»
АКТУАЛьНыЕ ПРОБЛЕМы
НЕВРОЛОГИИ И НЕйРОХИРУРГИИ
Рецензируемый сборник научных трудов
Основан в 1999 г.
Под редакцией доктора медицинских наук,
профессора С.А. Лихачева
УДК [616.8+616.8-089](082)
ктуальные
проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч.
тр.
/ М-во здравоохр. Респ. Беларусь, Респ. науч.-практ. центр неврологии
и нейрохирургии; под ред. С.А. Лихачева.
— Минск: ГУ РНМБ, 2016.
Вып.
19.

204 с.
В сборнике представлены результаты клинических, электрофизических,
патоморфологических исследований сосудистых, опухолевых, демиелинизирующих,
дегенеративных и других заболеваний нервной системы. Работы посвящены применению
современных методов диагностики и профилактики, а также разработке новых способов
консервативного и хирургического лечения.
Рецензируемый ежегодник предназначен для врачей-неврологов, врачей-
нейрохирургов и врачей смежных специальностей.
УДК
Редакционная коллегия:
доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Шанько,
доктор медицинских наук С.Д. Кулеш,
доктор медицинских наук, профессор,
академик НАН Беларуси А.Ф. Смеянович,
профессор Е.А. Короткевич,
профессор А.С. Федулов,
профессор Э.П. Титовец,
доктор медицинских наук Р.Р. Сидорович,
кандидат медицинских наук Г.Д. Ситник
Сборник включен ВАК Республики Беларусь в перечень научных изданий
для опубликования результатов диссертационных исследований
Составление. ГУ «РНПЦ неврологии
и нейрохирургии», 2016.
© Оформление. ГУ «Республиканская научная
медицинская библиотека», 2016.
ССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛьНыХ ВыЗВАННыХ ПОТЕНЦИАЛОВ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ХРОМАТИЧЕСКОГО И АХРОМАТИЧЕСКОГО
ШАХМАТНОГО ПАТТЕРНА У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНьЮ
АРКИНСОНА
Аленикова О.А., Лихачев С.А., Рыбакова В.Д.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
При болезни Паркинсона (БП) зрительная система страдает на всех
уровнях ее организации. Исследование зрительных вызванных потенциалов
(ЗВПШ) позволяет оценить функциональное состояние зрительной системы, выя
вить особенности патологических изменений, уточнить их связь с клинической кар
тиной заболевания. Использование реверсивного шахматного паттерна в виде си
них и зеленых клеток позволило избирательно оценить функцию кониоцеллюляр
ного канала передачи зрительной информации в кору головного мозга. Полученные
результаты свидетельствуют о том, что данный протокол исследования ЗВПШ яв
ляется более чувствительным в выявлении ранних нарушений в зрительной систе
ме при БП. Эти нарушения носят избирательный характер на начальных этапах раз
вития БП и характеризуются преимущественным вовлечением каналов, участвую
щих в передаче цветовых характеристик объекта в сине-зеленом спектральном диа
пазоне. Отсутствие различий в параметрах ЗВПШ между двумя протоколами (хро
матическим и ахроматическим) стимуляции у пациентов с развернутыми стадиями
БП свидетельствует о более грубом и распространенном нейродегенеративном про
цессе, который затрагивает все каналы передачи зрительной информации к корко
вым центрам.
ведение.
Клинические проявления болезни Паркинсона представлены широ
ким спектром немоторных симптомов, таких как вегетативные, эмоциональные,
сенсорные и другие нарушения. Одним из важных сенсорных дефектов при БП,
значительно снижающим качество жизни, являются различные зрительные нару
шения, значительно усугубляющие течение заболевания и вносящие большой вклад
в формирование когнитивного и двигательного дефекта. Известно, что при БП зри
тельная система страдает на всех уровнях ее организации. В ее основе лежат нейро
физиологические нарушения в различных нейрональных системах сетчатки глаза,
а также нейрональных системах головного мозга на подкорковом и корковом уров
Применение нейрофизиологического метода исследования вызванной биоэ
лектрической активности головного мозга с проведением зрительной стимуляции
на предъявление шахматного паттерна позволяет оценить функциональное состо
яние афферентной зрительной системы при БП, выявить особенности патологиче
ских изменений, уточнить их связь с клинической картиной заболевания. Преиму
щество стимуляции шахматным паттерном в отличие от других видов стимуляции
состоит в большей стабильности компонентного состава и временных характери
стик в норме, а также в большей чувствительности к патологическим изменени
ям в зрительной системе [1]. При выполнении ЗВПШ проводится стимуляция соб
ственно каналов контрастного зрения без вовлечения неспецифических каналов из
менения освещенности [1, 11, 14]. Многими исследователями показаны изменения
амплитудно-временных параметров при заболеваниях зрительного нерва, сетчатки,
снижении контрастной чувствительности. Описаны патологические изменения зри
тельных путей при паркинсонизме [3, 5, 6, 10]. Однако при достаточно большом
числе исследований, посвященных анализу вызванных потенциалов при БП, приво
димые данные весьма противоречивы. Вопрос о степени участия в патологическом
процессе афферентной зрительной системы и ее влиянии на течение болезни Пар
кинсона в доступной литературе освещен недостаточно.
Для обеспечения надежности восприятия внешнего мира зрительная информа
ция к корковым центрам поступает по параллельным каналам, которые «специали
зируются» на передаче определенных свойств окружающих объектов. Информация,
воспринимаемая колбочками и палочками сетчатки, далее передается в ганглиозные
клетки сетчатки (ГКС), дающим начало магно- (М), парво- (П), кониоцеллюлярно
му (К) каналам. С функционированием М-канала связывают восприятие яркости,
контрастности, пространственной глубины, локализации и пространственных от
ношений между объектами, а также регистрацию движения объекта. Через П-канал
передается информация о контурах, форме, текстуре объекта, происходит воспри
ятие цвета, особенно в красно-зеленом диапазоне. Менее изученной на сегодняш
ний день остается функция К-канала. Известна его роль в механизмах восприятия
синего цвета, в сезонных изменениях фона настроения, контроле зрачковых реак
ций на свет [8, 15, 16].
В связи с существованием различных каналов передачи зрительной информа
ции от сетчатки к высшим корковым центрам, отличающихся по своим физиоло
гическим особенностям, мы исследовали вызванные потенциалы с использовани
ем паттерна с высоким контрастом черных и белых а также синих и зеленых клеток.
работы — изучение особенностей параметров ЗВПШ, полученных при
использованиицветного (сине-зеленого) паттерна стимуляции с целью выявлении
ранних признаков зрительной дисфункции у пациентов с БП.
атериалы и методы.
Исследование ЗВПШ проводили на аппаратном ком
плексе Nikolet Biomedical (США), сессия VIKING. При регистрации ЗВПШ с вы
соким контрастом черных и белых (протокол 1) и синих и зеленых клеток (про
токол
2) использовали двухканальную систему. Обследовано 110 пациентов с БП,
проходивших обследование и лечение в неврологических отделениях РНПЦ не
врологии и нейрохирургии. С учетом тяжести БП обследуемые были разделены на
группы. В 1-ю группу вошло 53 пациента с 1–2,5 стадиями БП (средний возраст —
года), во 2-ю — 57 пациентов с 3–4 стадиями БП (в возрасте 59,5+1,5 года).
Среди обследуемых было 52 мужчины и 58 женщин. В группу сравнения вошло 30
здоровых лиц, сопоставимых с испытуемыми по возрасту.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использо
ванием пакета программ Statistica 6.0 и применением непараметрических методов
статистического анализа. Различия между двумя независимыми группами с распре
делением, отличным от нормального, устанавливали с помощью двухстороннего
критерия Манна–Уитни. При сравнения трех и более групп независимых данных
использовали метод Крускала–Уоллиса.
езультаты и их обсуждение.
Исследование параметров ЗВПШ по протоколу
выявило достоверное увеличение латентных периодов всех компонентов ответа у
пациентов с БП по сравнению с группой сравнения, но различия между 1 и 2 основ
ными группами отсутствовали. Полученные результаты представлены в таблице.
Таблица — Параметры ЗВПШ у пациентов с БП при использовании ахроматического
(черно-белого) и цветного (сине-зеленого) паттерна стимуляции
1 группа
2 группа
Группа сравнения
Kruskal–wallis
ротокол 1 (черно-белый шахматный паттерн)
105 (92; 114)
106 (93; 110)
ротокол 2 (сине-зеленый шахматный паттерн)
107,5 (99; 113)
109 (96; 116)
105 (91; 114)
108 (100; 113)
201 (189; 211)
Примечание — * — достоверность различий по сравнению с аналогичными параметрами
протокола 1 (Signtest).
При сравнительном анализе параметров ЗВПШ с использованием протокола 2
у пациентов с БП и у здоровых лиц латентные периоды как ранних, так и поздних
компонентов ЗВПШ были выше, чем при использовании протокола 1. Также было
выявлено статистически значимое замедление прохождения сигнала на всех уров
нях зрительной системы у пациентов с БП по сравнению с группой сравнения. По
скольку при использовании сине-зеленого шахматного паттерна наблюдалось более
выраженное удлинение латентных периодов исследуемых пиков, чем при использо
вании черных и белых клеток в качестве зрительной стимуляции, мы провели срав
нительный анализ значений компонентов ЗВПШ между двумя протоколами у паци
ентов с БП.
Характерной особенностью пациентов с 1–2,5 стадиями БП явилось то, что
у них выявлены статистически значимое увеличение латентного времени всех ком
понентов ЗВПШ в протоколе 2 по сравнению с аналогичными параметрами при ис
пользовании протокола 1.
В противоположность им у пациентов с развернутыми (3–4 стадиями) БП раз
личия между латентными периодами компонентов ЗВПШ при использовании обо
их протоколов отсутствовали. Различия по исследуемым параметрам в протоколах
1 и 2 также отсутствовали и в группе сравнения.
Выявленное увеличение латентных периодовкак как ранних, так и поздних ком
понентов ЗВПШ у пациентов с БП по сравнению с аналогичными параметрами
у здоровых лиц свидетельствуют о том, что при рассматриваемом заболевании в па
тологический процесс вовлекается зрительный анализатор на всех уровнях своей
организации. Известно, что компоненты P60 и N75 (потенциалы ближнего поля
17 поле по Бродману) является результатом стимуляции преимущественно желто
го пятна, а увеличение их латентности отражает нарушение прохождения сигнала
на самых начальных этапах зрительной системы (сетчатка, зрительный нерв). Уве
личение латентности компонентов P100, отражающего прохождение сигнала до
коры стриатума (17–18 поле), N145 генерируемого 18–19 полем и P200, генериру
емого неспецифическими системами таламуса и стволовыми структурами мозга,
свидетельствует о замедлении прохождения сигнала и вовлеченности структур зри
тельного анализатора на соответствующих уровнях ЦНС.
Использование реверсивного шахматного паттерна в виде синих и зеленых кле
ток позволило избирательно оценить К-канал передачи зрительной информации,
а полученные результаты свидетельствуют о том, что данный протокол исследова
ния ЗВПШ является более чувствительным в выявлении ранних нарушений в зри
тельной системе. Эти нарушения носят избирательный характер на начальных эта
пах развития БП и характеризуются преимущественным вовлечением каналов, уча
ствующих в передаче цветовых характеристик объекта в сине-зеленом спектраль
ном диапазоне. Отсутствие различий в аналогичных параметрах ЗВПШ между про
токолом 1 и 2 у пациентов с развернутыми стадиями БП свидетельствует об отсут
ствии избирательности поражения вследствие более грубого и распространенного
нейродегенеративного процесса, который затрагивает все каналы передачи зритель
ной информации к корковым центрам.
аключение.
С учетом полученных данных можно сделать вывод что исследо
вание ЗВПШ с использованием цветного (сине-зеленого) паттерна стимуляции яв
ляется предпочтительным методом в выявлении ранних признаков зрительной дис
функции у пациентов с БП, особенно на начальных стадиях заболевания.
итература
Шамшинова, А.М. Функциональные методы исследования в офтальмологии /
Шамшинова, В.В.
Волков. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2004. — 405 с.
Archibald, N.K. The retina in Parkinson`s disease / N.K. Archibald, M.P. Clarke,
U.P.
Mosimann // Brain. — 2009. — Vol. 132, pt. 5. — P. 1128–1145.
Armstrong, R.A. Visual signs and symptoms of Parkinson’s disease / R.A. Armstrong //Clin.
Experim. Optometry. — 2008. — Vol. 91, № 2. — P. 129–138.
Balcer, L.j. Neuro-ophthalmology of the pregeniculate afferent visual system / L.j.
Balcer,
Lunch, j. Galetta // Neuro-Ophthalm.—– 1997. — Vol. 17, № 2. — P. 127–142.
Acquired color de�ciency in patients with Parkinson's disease / j. Birch [et al.] // Vis. Res.
1998. — Vol. 38, № 21. — P. 3421–3426.
Bodis-wollner, I. Measurements of visual evoked potentials in Parkinson's disease / I. Bodis-
wollner, M. Yahr // Brain. — 1978. — Vol. 100, № 4. — P. 661–671.
Progressive worsening of spatial and chromatic processing de
cits in Parkinson disease /
Diederich [et al.] // Arch. Neurol. — 2002. — Vol. 59, № 8. — P. 1249–1252.
Predominant affection of the blue cone pathway in Parkinson’s disease / B.A. Haug [et al.] //
Brain. —1995. — Vol. 118, pt. 3. — P. 754–756.
Konen, C.S. Two hierarchically organized neural systems for object information in human
Vol. 11, № 2. — P. 224–231.
Visual contrast response functions in Parkinson’s disease: evidence from electroretinograms,
visually evoked potentials and psychophysics / T. Langheinrich [et al.] // Clin. Neurophysiol. —
2000. — Vol. 111, № 1. — P. 66–74.
11.
Visual alterations in de novo Parkinson’s disease: pattern electroretinogram latencies are
more delayed and more reversible by levodopa than are visual evoked potentials / A. Peppe [et al.] //
Neurology. — 1995. — Vol. 45, № 6. — P. 1144–1148.
Decreased color discrimination and contrast sensitivity in Parkinson's disease / V. Pieri [et
al.] // j. Neurol. Sci. — 2000. — Vol. 172, № 1. — Р. 7–11.
Visual dysfunction in Parkinson`s disease / R.F. Pfeiffer [et al.] // In: Parkinson`s disease. —
ed. — Florida: CRC Press, 2012. — Р. 257–263.
Sartucci, F. Visual-evoked potentials to onset of chromatic Red-Green and Blue-Yellow
gratings in Parkinson’s disease never treated with L-Dopa / F. Sartucci, V. Porciatti // j. Clin.
Neurophysiol. — 2006. — Vol. 23, № 5. — P. 431–435.
Silva, M.F. Independent patterns of damage within magno-, parvo- and koniocellular
pathways in Parkinson's disease / M.F. Silva, P. Faria, F.S. Regateiro // Brain. — 2005. — Vol. 128,
10. — P. 2260–2271.
Yoonessi, A. M. Functional Assessment of Magno-, Parvo- and Konio-Cellular Pathways;
Current State and Future Clinical Applications / A.M. Yoonessi // j. Ophthalmic. Vis. Res. —
2011.
— Vol. 6, № 2. — Р. 119–126.
UDY OF VISUAL EVOKED PO
AND ACHROMA
IC PA
ERN IN PA
S wI
Alenikova O.A., Likhachev S.A., Rybakova V.D.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Visual system suffers at all levels of its organization in Parkinson's disease (PD).
The study of visual evoked potentials allows to evaluate the functional state of the visual
system, to identify the features of pathological changes, to clarify the relationship of
these changes with the clinical picture of the disease. Using reversing chess pattern in the
form of blue and green cells allows selectively to evaluate function of the konio-cellular
information channel.The results indicate that this VEP study protocol is more sensitive in
the detection of early disorders of the visual system in PD.These disorders are selective in
the early stages of PD and are characterized by predominant involvement of the channels
involved in the transfer of the color characteristics of the object in the blue-green spectral
range.The absence of differences in the parameters between the two protocols VEP
(chromatic and achromatic) stimulation in patients with advanced stages of PD indicates
a pronounced and widespread neurodegenerative process that affects all channels of visual
УДК 616.833.53-009.7-036.87-085.82]-02 : 616.282.7
КОГНИТИВНыЕ
ВыЗВАННыE
ЭФФ
ЕКТИВНОСТИ
МАНУАЛьНОй
ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТОВ
РЕЦИДИВИРУЮ
ВЕРТЕБРОГЕННыМИ
ДОРСАЛГИ
Анацкая Л.Н., Свинковская Т.В., Забаровский В.К.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Проанализирована динамика временных параметров и ампли
туды слуховых когнитивных вызванных потенциалов Р300 у пациентов с ре
цидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями (РВПД)
до и после курса мануальной терапии. Установлено, что рецидивирую
щие поясничные дорсалгии приводят к замедлению когнитивных процессов
и уменьшению объема оперативной памяти у пациентов молодого и среднего воз
раста с увеличением времени латентных периодов когнитивных вызванных потен
циалов Р300 и уменьшением межпиковой амплитуды. Включение в комплекс лече
ния мануальной терапии приводило не только к значимому уменьшению болевого
синдрома за счет устранения биомеханической дисфункции опорно-двигательного
аппарата, но и достоверно повышало функциональную активность префронталь
ной коры головного мозга, ускоряя процессы целенаправленного внимания, приня
тия решения, увеличивая объем оперативной памяти.
ведение.
Рецидивирующие поясничные дорсалгии оказывают влияние на ней
ропластичность головного мозга (ГМ), и в частности могут сопровождаться замед
лением когнитивных процессов в виде снижения концентрации внимания, измене
ния восприятия и обработки информации, увеличения латентных периодов когни
тивных вызванных потенциалов (ВП) [4, 5, 8, 9]. Снижение когнитивных функций
при вертеброгенных болевых синдромах проявляются в виде гипоактивности нейро
нов префронтальной зоны коры ГМ (торможение или снижение уровня активации);
гиперактивности нейронов области миндалины (возможно вследствие большого
объема нисходящей информации); значительного повышения уровней допамина
и серотонина в области миндалины и их снижения в префронтальной коре ГМ;
уменьшения объема серого вещества в префронтальных и височных долях, сомато
сенсорной коре, более выраженное в правой гемисфере и стволе ГМ [7, 9].
Боль представляет собой сознательное переживание, включающее интерпре
тацию болевых ноцицептивных стимулов под влиянием воспоминаний, эмоци
ональных, патологических, генетических и когнитивных факторов [4, 9]. Мно
гие психологические и когнитивные факторы, в т. ч. внимание, эмоции, преды
дущий опыт, влияют на приобретенный опыт боли [10]. Присутствие постоянно
го болевого синдрома изменяет мотивированное поведение и схему принятия ре
шений [7, 9, 10]. Эмоциональные и когнитивные факторы могут также изменить
восприятие боли путем модуляции (чаще всего ослабления) афферентной ноци
цептивной сигнализации с помощью нисходящих путей и частично за счет пере
оценки негативных ощущений, доставляемых болью в пределах когнитивных
и аффективных нейронных схем [1]. Поведение при болевом синдроме зависит от
конкурирующих мотиваций — вознаграждения, которое способствует уменьше
нию боли, и наказания, которое приводит к ее усилению, реализуясь в невроло
гической адаптации посредством модуляции цепей поощрения/ мотивации [7, 10].
У пациентов с наклонностью к хронизации болевого синдрома возникает смеще
ние восприятии боли от сенсорной к эмоциональной области ГМ в сторону мотива
ции наказания [4], поэтому морфологические и функциональные изменения в обла
сти нейронных схем поощрения/ мотивации при хронической боли могут привести
к возникновению коморбидных когнитивных и аффективных расстройств [7]. Функ
циональные и структурные изменения в ЦНС пациентов с рецидивирующими дор
салгиями отражают адаптивные нейрофизиологические процессы. Однако эти из
менения могут сохраняться и после исчезновения механической причины боли, пе
реходя в дезадаптивные, способствуя хронизации болевого синдрома. В связи с вы
шеизложенным методы лечения, направленные на устранение когнитивных и эмо
циональных нарушений и модуляцию нейронных схем поощрения/мотивации, бу
дут способствовать предупреждению хронизации болевого синдрома.
Сравнительный анализ параметров и топографического распределения когни
тивного ВП Р300 у пациентов с хронической вертеброгенной поясничной болью по
зволил установить замедление процессов распознавания и дифференцировки про
цессов направленного внимания, а также скорости переработки информации [3].
При этом было показано, что адекватная терапия способна нормализовать параме
тры слуховых когнитивных ВП Р300 при различных вариантах болевого синдро
ма
[2]. Так, после эпидуральных блокад с метилпреднизолоном пик латентности
Р300 значительно снижался [6].
работы — изучение эффективности мануальной терапии (МТ) у пациен
тов с рецидивирующими поясничными дорсалгиями с помощью нейрофизиологической
оценки когнитивных процессов методом когнитивных вызванных потенциа-лов Р300.
атериалы и методы.
Объектом исследования явились 20 пациентов (11 муж
чин и 9 женщин) с РВПД, средний возраст составил 40±12 лет, давность последне
го обострения — до 8 недель. Основную группу составили 20 пациентов с РВПД до
лечения, группу сравнения — 20 пациентов после курса МТ. В группу контроля во
шел 21 здоровый доброволец. Пациентам проведено нейроортопедическое и ману
альное тестирование, обзорная и функциональная спондилография, компьютерная
и магнитно-резонансная томография различных отделов позвоночника, соматосен
сорные вызванные потенциалы, когнитивные вызванные потенциалы Р300. В каче
стве лечения пациентам проведен курс МТ с включением нейромодуляторных техник.
Клинически у 14 (70%) пациентов диагностирована люмбоишиалгия, у 4
— люмбалгия, у 1 (5%) — радикулопатия S1 корешка и у 1 (5,0%) — радику
лопатия L5 корешка в сочетании с люмбоишиалгией. У 18 (90%) пациентов наблю
дался умеренный болевой синдром, в 1 случае (5%) — выраженный и в 1 (5%)
слабо выраженный болевой синдром.
С целью уменьшения болевого синдрома и активации процессов нейромодуля
ции у пациентов с рецидивирующими поясничными дорсалгиями использовалась
мануальная и целевая тренирующая терапия с включением экспрессивных мяг
котканных и нейромышечных техник в ритмическом режиме, динамических мо
билизационных техник с осцилляторным компонентом, манипуляционных тех
ник на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Также использова
лись упражнения, направленные на реципрокную тренировку мышц, составляю
щих мышечно-сухожильно-фасциальные ремни туловища, динамическое простран
ственное растяжение антагонистов, кинестетическую и координаторную тренировку.
Исследование звуковых когнитивных ВП с помощью методики Р300 проводили
на компьютерном многофункциональном комплексе «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» ком
пании «Нейрософт» [1]. Для регистрации когнитивных ВП применяли бинаураль
ную стимуляцию в виде случайного события, используя слуховой стимул в виде
щелчка с отличающимся тоном на значимый стимул. Длительность стимула состав
ляла 50 мс; интенсивность — 80 дБ, период между стимулами — 1 с; частота тона
для значимого стимула — 2000 Гц, вероятность — 30%; частота тона для незначи
мого стимула — 1000 Гц, вероятность — 70%. Активный электрод располагался
в точке Cz, референтные электроды — на сосцевидных отростках, заземляющий
в точке Fpz. Эпоха анализа — 700 мс, число усреднений — 30 для значимых стимулов;
частотная полоса — 0,1–30 Гц. Сопротивление электродов составляло не выше 5 кОм.
Значение латентности компонентов N2, Р3, N3 и межпиковых амплитуд N2-P3,
P3-N3 оценивалось в динамике — до и после курса МТ. Помимо количественной
оценки учитывались изменения формы ответа, амплитуды волны во время первой
и второй серий усреднений. Оценку основных параметров когнитивного ответа
проводили с учетом возрастных особенностей. Комплекс N2-Р3-N3 отражает ког
нитивную составляющую ответа на значимый стимул. Пик N2 определяет правиль
ность опознания и дифференцировку стимулов. Пик Р3 свидетельствует об уровне
принятии решения, амплитуда комплекса N2-Р3-N3 свидетельствует об объеме опе
ративной памяти. На рисунке 1 представлены когнитивные ВП у здорового добро
вольца молодого возраста.
При оценке когнитивных ВП Р300 пациенты с вертеброгенными поясничными
дорсалгиями, согласно классификации ВОЗ, были разделены на две группы по воз
расту: в первую группу вошли 10 пациентов молодого возраста (18 лет — 44 года),
во вторую группу 10 человек среднего возраста (45–59 лет). Две контрольные груп
пы здоровых добровольцев в зависимости от возраста составили: 10 человек мо
лодого возраста (средний возраст — 29,76±2,6 года), 11 человек среднего возраста
(средний возраст — 53±4 года).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью про
граммного обеспечения Statistica 6.0. Статистический анализ проводили с приме
нением параметрических и непараметрических методов в зависимости от харак
тера распределения данных. Для характеристики групп вычисляли среднее ариф
метическое и стандартное отклонение (M±SD) в случае нормального распределе
ния данных либо медиану и 25–75 процентили при непараметрическом характе
ре распределения. Для сравнения групп использованы парный критерий Стьюден
та, критерии Вилкоксона и Манна–Уитни. Различия считали статистически значи
11
1,1к — корковый ответ Cz-М1- на значимый стимул; 1, 2к — корковый ответ Cz-М2-
на значимый стимул; 2,1к — корковый ответ Cz-М1- на незначимый стимул;
2,2к — корковый ответ Cz-М2- на незначимый стимул. Когнитивный комплекс N2-P3-N3
четко воспроизводится и имеет V-образную форму. Латентность Р3 составила 299 мс,
амплитуда N2-P3 — 25 мкВ
исунок 1. —
огнитивные вызванные потенциалы у здорового добровольца
езультаты и их обсуждение.
Анализ регресса болевого синдрома по визу
альной аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов с рецидивирующими поясничны
ми дорсалгиями до и после курса МТ позволил установить достоверное уменьше
ние болевого синдрома после лечения как в области поясницы (61±6 мм до лечения
и 11±4
мм после него, p <0,05), так и ноги (53±10,1 мм до лечения и 14±3 мм по
сле, p<0,05) (таблица 1). Среднее количество процедур МТ на курс лечения соста
Таблица 1. — Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов с РВПД
до и после курса МТ
Выраженность болевого синдрома по ВАШ, мм
Группа 1,
Группа 2,
В области поясницы
11±4*
В области ноги
Примечание — * — различия между группами достоверны, p<0,05. Группа 1 — пациенты
с вертеброгенными рецидивирующими дорсалгиями до курса МТ, группа 2 — пациенты
после курса МТ.
оличественный анализ слуховых когнитивных ВП РЗ00 у пациентов моло
дого и среднего возраста с вертеброгенными поясничными болевыми синдрома
ми до лечения в сравнении со здоровыми добровольцами показал, что до лечения
имело место значимое снижение амплитуды когнитивного ответа N2-P3 (у паци
ентов молодого возраста — 4,79 (1,21; 9,78) и 9,79
мкВ (5,99; 13,8) соответствен
но, р<0,05; у пациентов среднего возраста — 2,4 (2,05; 3,24) и 6,33 мкВ (3,47;
9,98) соответственно, р<0,05); увеличение латентности пиков N2 (у пациентов мо
лодого возраста — 264,5 (257,5; 275,0) и 246,5 мс (214,0; 263,25) соответственно,
р<0,05; у пациентов среднего возраста — 287,0 (269,0; 294,5) и 257,0 мс (245,75;
270,05) соответственно, р<0,05) и P3 (у пациентов молодого возраста — 336,5
(319,25; 364,25) и 316,5 (305,0; 323,75) соответственно, р<0,05; у пациентов сред
него возраста — 360,0 (352,75; 371,0) и 346,5 мс (337,25; 350,5) соответственно,
р<0,05) (таблицы 2, 3). Полученные данные свидетельствует об увеличении време
ни опознания и дифференцировки стимулов, принятия решения и снижении объе
ма оперативной памяти у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными пояс
ничными дорсалгиями.
Таблица 2. — Амплитудно-временные характеристики конитивных слуховых ВП Р300
у пациентов молодого возраста с вертеброгенными поясничными дорсалгиями,
Ме (25–75 процентилей)
Группы
Латентность
пика N2, мс
Латентность
пика Р3, мс
Латентность
пика N3, мс
Амплитуда
Амплитуда
Группа 1,
Группа 2,
(3,74; 11,25)
Здоровые
добровольцы,
n 11
11,7
Примечание: * — достоверные различия показателей групп пациентов 1 и 2, р<0,05;
■ — статистически значимые различия между группами 1, 2 и здоровыми добровольцами,
р<0,05 по критерию Манна–Уитни.
После курса МТ в обеих группах пациентов с РВПД в сравнении с данными
до лечения (таблицы 2, 3) выявлено значимое увеличение межпиковой амплитуды
когнитивного ответа N2-P3 (у пациентов молодого возраста — от 4,79 мкВ (1,21;
9,78) до 8,73 μV (2,55; 13,7), р<0,05; у пациентов среднего возраста — от 2,4 мкВ
(2,05; 3,24) до 6,42 μV (5,25; 8,97), р<0,05); уменьшение латентности пиков N2
(у пациентов молодого возраста — от 264,5 (257,5; 275,0) до 249,5 мс (233,5; 259,75),
р<0,05; у пациентов среднего возраста — от 287,0 (269,0; 294,5) до 257,5 мс (254,0;
269,25), р<0,05) и P3 (у пациентов молодого возраста — от 336,5 (319,25; 364,25)
до 327,5 мс (305,0; 333,25), р<0,05; у пациентов среднего возраста — от 360,0
(352,75; 371,0) до 335,0 мс (324,5; 344,0), р<0,05). В результате снижения болевого
синдрома отмечено повышение функциональной активности мозга, ускорение про
цессов целенаправленного внимания, принятия решения и увеличения объема опе
ративной памяти. После лечения пациенты обеих групп не имели достоверных раз
личий со здоровыми добровольцами в группах сравнения.
Таблица 3. — Амплитудно-временные характеристики конитивных слуховых
ВП Р300 у пациентов среднего возраста с рецидивирующими вертеброгенными
дорсалгиями, Ме (25–75 процентилей)
Группы
Латентность
пика N2, мс
Латентность
пика Р3, мс
Латентность
пика N3, мс
Амплитуда
Амплитуда
Группа 1,
Группа 2,
Здоровые
добровольцы,
n 11
Примечание: * — достоверные различия показателей групп пациентов 1 и 2, р<0,05;
■ — статистически значимые различия между группами 1, 2 и здоровыми добровольцами,
р<0,05 по критерию Манна–Уитни.
На рисунке 2 представлены кривые когнитивных ВП Р300 у пациента Г., 44 лет
с РВПД с выраженностью болевого синдрома по ВАШ — 7 баллов. Когнитивный
комплекс N2-P3-N3 сглажен и растянут во времени, латентность Р3 составляет
мс, амплитуда N2-P3 снижена до 2,45 мкВ.
После курса МТ у пациента Г., 44 лет (рисунок 3) на фоне уменьшения болево
го синдрома до 1 балла по ВАШ конфигурация когнитивного комплекса приобрела
V-образный характер, латентность Р3 уменьшилась до 357 мс, амплитуда межпико
вого интервала N2-P3 возросла до 8,99 мкВ.
300 у пациента
., 44 года, с вертеброгенными
поясничными рецидивирующими дорсалгиями до курса лечения
исунок 3. —
300 у пациента
., 44 года,
с вертеброгенными поясничными рецидивирующими дорсалгиями
после курса лечения
Таким образом, применение методик мануальной и тренирующей терапии
включает не только воздействие на биомеханическую дисфункцию позвоночни
ка, но и влияет на механизмы модуляции пластичности мозга в виде потенци
рования и растормаживания синаптических связей болевых нейроматричных се
тей, восстанавливая нарушенные функциональные связи. После лечения выявле
но значимое увеличение амплитуды когнитивного комплекса и скорости обработ
ки и дифференцировки значимых стимулов, ускорение процесса целенаправлен
ного внимания.
аключение.
Рецидивирующие поясничные дорсалгии приводят к замедле
нию когнитивных процессов и уменьшению объема оперативной памяти у пациен
тов молодого и среднего возраста, что проявляется увеличением латентных перио
дов когнитивных ВП Р300 и снижением межпиковой амплитуды. Включение с це
лью нейромодулирующего эффекта в схему лечения пациентов с рецидивирующи
ми поясничными дорсалгиями МТ в виде экспрессивных мягкотканных и нейромы
шечных техник в ритмическом режиме, динамических мобилизационных техник
с осцилляторным компонентом, манипуляционной техники на шейном, грудном
и поясничном отделах позвоночника, а также упражнений на целенаправленную
реципрокную тренировку мышц мышечно-сухожильно-фасциальных ремней ту
ловища, динамическое пространственное растяжение антагонистов, кинестетиче
скую и координаторную тренировку приводит не только к значимому уменьшению
болевого синдрома за счет устранения биомеханической дисфункции позвоночни
ка, но и достоверно повышает функциональную активность префронтальной коры
ГМ, ускоряя процессы целенаправленного внимания, принятия решения, увеличи
вая объем оперативной памяти.
итература
Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В.
Гнездиц
кий. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 264 с.
Кузнецова, Е.А. Изменения когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при хрониче
ских ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Казан. мед. журн. — 2011

Т.
3. Рачин, А.П. Изменение параметров вызванного потенциала Р300 в зависимости от сте
пени обострения болевого синдрома / А.П. Рачин, А.А. Аверченкова // Неврология, нейропси
хиатрия, психосоматика. — 2012. — № 2. — С. 52–55.
4. Cognition and emotional decision-making in chronic low back pain: an ERPs study during
Iowa gambling task / S. Tamburin [et al.] // Front. Psychol. — 2014. — Vol. 5. — P. 1–11.
5. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy
and function / D.A. Seminowicz [et al.] // j. Neurosci. — 2011. — Vol. 1, № 20. — P. 7540–7550.
6. Event-related evoked potential responses (P300) following epidural methylprednisolone
therapy in chronic low back pain patients / O.P. Tandon [et al.] // Anaesthesia. — 1997. — Vol. 52,
iss. 12. — P. 1173–1176.
7. Funahashi, S. Prefrontal cortex and neural mechanisms of executive function / S. Funahashi,
j.M. Andreau // j. Physiol. — 2013. — Vol. 107, № 6. — P. 471–482.
8. Moseley, G.L. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review /
Moseley, H. Flor // Neurorehabil. Neural. Repair. — 2012. — Vol. 26, № 6. — P. 646–652.
9. The effect of pain on cognitive function: a review of clinical and preclinical research /
Moriarty [et al.] // Prog. Neurobiol. — 2011. — Vol. 93, № 3. — P. 385–404.
10. Viewing pictures of a romantic partner reduces experimental pain: involvement of neural
reward systems / j. Younger [et al.] // PLoS ONE. — 2010. — Vol. 5, № 10. — e13309.
EVOKED
T
T
PA
T
PAIN
Anatskaia L.N., Svinkovskaya T.V., Zabarovski V.K.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The dynamic analysis of auditory event-related evoked potentials P300 latencies
and amplitudes was performed in patients with recurrent low back pain before and
after a course of manual therapy. It was found that the recurrent low back pain lead to a
slowdown of cognitive processes and reduce the amount of operative memory in young
and middle-aged patients, which re�ects the increase of auditory event-related evoked
potentials P300 latencies and decrease of its amplitudes. Inclusion in management
programme manual therapy led not only to a signi�cant reduction in pain intensity by
reduction of musculoskeletal biomechanical dysfunction, but also signi�cantly increases
the functional activity of prefrontal cortex, improving focused attention, decision-making
and increasing the amount of operative memory.
УДК 616.831-006.8-089
ВЛИ
РЕЗУЛьТАТы
КОМБИНИРОВАННОГО
ГЛИОМ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
ПЕРИОПЕРАЦИОННыХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИй
Ашуров Р.Г.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
У 843 пациентов после хирургической резекции и лучевой терапии
различной степени злокачественности (Grade) первичных глиальных мозговых
новообразований (Grade II были в 346 случаях, 41,1%; Grade III — в 82 случаях,
9,7% и Grade IV — в 415 наблюдениях, 49,2%) рассчитана общая выживаемость
(ОВ) методом Каплан–Майер с определением различий по лок-ранговому крите
рию. На ОВ достоверно влияли (p<0,0001) степень морфологической дифференци
ровки глиом, их размеры и локализация, а также возраст пациентов. Современные
периоперационные диагностические технологии (магнитно-резонансная спектро
скопия, диффузионно-тензорная трактография, навигация и нейрофизиологическое
картирование мозга) улучшали отдаленные результаты комбинированного лечения
высоко злокачественных опухолей (p 0,0054), особенно у пациентов в возрасте до
ведение.
Общее количество пролеченных в течение 17 лет пациентов с моз
говыми новообразованиями в Республике Беларусь (РБ) насчитывает более 16 тыс.
Показатель впервые выявленных ОГМ составил в среднем 7,6 на 100 тыс. взросло
го населения [1]. В гистологической структуре ОГМ преобладали нейроэпителиаль
ные новообразования. Среди них большинство от всех хирургически резецирован
ных ОГМ в РБ (58,7%) составили глиомы., Показатели выживаемости пациентов
с ОГМ, по данным большинства зарубежных и русскоязычных литературных ис
точников, характеризовали в основном влияние на исходы заболевания различ
ных режимом облучения и химиотерапии глиом [2–5]. Исходы заболевания в мень
шей мере зависели от морфологии и степени злокачественности ОГМ, их размеров
и локализации, пола и возраста, выраженности неврологических нарушений и об
щего клинического статуса до хирургического вмешательства и в послеоперацион
ном периоде [6–9].
работы — оценка влияния размеров и распространенности ОГМ, гисто
логических особенностей и степени морфологической дифференцировки мозговых
глиом, возраста и пола пациентов, а также современных методов диагностики и хи
рургического лечения на отдаленные результаты комбинированного лечения ново
образований.
атериалы и методы.
Наблюдались 843 пациента (444 мужчин и 399 женщин
в возрасте от 17 до 76 лет) с глиальными ОГМ различной степени злокачественно
сти, которые были прооперированы в НИИ неврологии, нейрохирургии и физио
терапии, а затем в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2003–2014 гг. Локализа
ция и виды ОГМ определялись согласно Международной классификацией болез
ней 10-го пересмотра (МКБ-10). Степень злокачественности (Grade) устанавлива
лась по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) путем обяза
тельного морфологического исследования полученного операционного материала.
Всего было 843 глиомы Grade II–IV. Среди 346 (или 41,1%) ОГМ Grade II было
15 плеоморфных ксантоастроцитом (1,5% от всех глиом), 79 (9,4%) фибриллярных
астроцитом, 48 (5,7%) протоплазматических астроцитом, 47 (5,7%) фибриллярно-
протоплазматических астроцитом, 19 (2,2%) гемистоцитарных астроцитом, 62
(7,4%) олигодендроглиомы и 78 (9,2%) олигоастроцитом. Среди глиом Grade III (82,
или 9,7%) выявлено 61 (7,2%) анапластическая астроцитома 10 (1,2%) анапласти
ческих олигодендроглиом и 11 (1,3%) анапластических олигоастроцитом. Опухоли
Grade IV (415, или 49,2% от всех глиом) были представлены глиобластомами.
Продолжительность жизни пациентов определялась от даты выполнения хи
рургического вмешательства до смерти от любой причины и по их состоянию на
31.12.2014. Дооперационная диагностика пациентов ранее осуществлялась метода
ми рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томо
графии (МРТ); в последние годы она дополнялась магнитно-резонансной спектро
скопией (МРС), диффузионно-тензорной трактографией (ДТТГ). Использование
в процессе современных нейрохирургических вмешательств навигации, а также
нейрофизиологического картирования моторных центров и проводящих путей го
ловного мозга обеспечивало максимальное удаление глиом в пределах их анатоми
ческой доступности и физиологической дозволенности операций. Рассчитана об
щая выживаемость у 843 пациентов методом Каплан–Майер с определением разли
чий с помощью лок-рангового критерия.
езультаты и их обсуждение.
Среди всех 843 оперированных пациентов с
ОГМ оказались живы 258 человек (21,3±2,1%): 1-, 2-, 3-, 5- и 10-летняя вероятность
ОВ составила соответственно 60,9±1,7; 42,2±1,7; 37,6±1,8; 32,3±1,8 и 22,7±2,0%
при медиане выживаемости (МВ) 1,42 года. Достоверного влияния пола пациен
тов на показатели ОВ не отмечено (p
0,9885). Среди 431 пролеченного пациен
та обоих полов моложе 60 лет живы 196 (24,9±2,6%): 1-, 3- и 5-летняя ОВ состави
ла 67,4±1,8; 43,8±1,9 и 37,9±2,6%. Среди 412 пациентов в возрасте 60 лет и старше
живы 62 (5,6±4,6%). ОВ была у них соответственно 33,8±3,7; 12,4±4,0 и 9,1±4,2%
(p< 0,0001). Среди 470 пациентов с поражением одной доли мозга к моменту кон
трольного обследования жив 171 человек (26,5±3,0%): 1-, 3- и 5-летняя ОВ соста
вила 64,6±2,2; 44,3±2,3 и 38,4±2,5%. Среди 373 пациентов с глиомами, распростра
няющихся на 2 и тем более 3 анатомические области мозга, а также в его глубо
кие отделы, живы 87 человек (14,9±3,4%). ОВ была у них соответственно 56,2±2,6;
Достоверное влияние на показатели эффективности хирургического и лучевого
лечения у всех 843 пациентов с мозговыми глиомами имели особенности их гисто
логии и степень морфологической дифференцировки (рисунок 1).
1 — ОВ среди 346 пациентов с глиомами Grade 2; 2 — ОВ среди 82 пациентов с глиомами
Grade 3; 3 — ОВ среди 414 пациентов с глиомами Grade 4
исунок 1. —
бщая выживаемость пациентов с глиомами головного мозга
при разной степени их злокачественности
Среди 346 пациентов с ОГМ Grade II живы к концу 2014 г. 185 (42,2±3,9%): 1-,
3- и 5-летняя ОВ составила у них 85,5±1,9; 69,4±2,5 и 61,4±2,8% при МВ 8,39 года.
Среди 82 пациентов с ОГМ Grade III живы 27 (15,7±11,4%). ОВ составила у них со
ответственно 62,0±5,6; 35,5±5,9 и 31,3±6,3% при МВ — 1,42 года. Среди 415 паци
ентов с ОГМ Grade IV живы 36 человек (3,8±3,7%): 1-, 3- и 5-летняя ОВ у них соста
вила 40,0±2,4; 11,4±3,0 и 7,8±3,4% при МВ 0,80 года. Различия ОВ среди этих трех
групп пациентов с той или иной степенью злокачественности ОГМ были статисти
чески достоверны (p<0,0001).
Применение современных технологий (МРС, ДТТГ, НФК, навигации, операци
онного микроскопа и ультразвуковой диссекции-аспирации) улучшило результаты
операций. Среди 389 пациентов, у которых осуществлялась традиционная резек
ция ОГМ, живы 82 человека (18,7±2,3): 1-, 3- и 5-летняя ОВ была у них 57,7±1,9;
34,5±2,1 и 28,9±2,3% при МВ 1,22 года. В общей когорте 454 пациентов с глиаль
ными ОГМ, резецированных с использованием новых методов периоперационных
исследований, живы 176 (35,8±2,5%) при МВ 1,68 года. ОВ составила у них соот
ветственно 63,4±2,3; 40,2±2,4 и 35,8±2,5% (p 0.0177). Эти данные представлены
на рисунке 2.
1 — ОВ среди 389 пациентов, оперированных в 2003–2008 гг.; 2 — ОВ среди 454 пациентов,
оперированных в 2009–2013 гг.
исунок 2. —
бщая выживаемость пациентов со всеми мозговыми глиомами
в разные периоды их лечения
Выживаемость при применении более совершенных методов хирургического
лечения достоверно улучшалась у пациентов с высокозлокачественными глиомами
Grade III–IV (рисунок 3). Так, среди 229 пациентов, у которых хирургические вме
шательства осуществлялись до 2009 г., живы 14 человек (4,6±3,8%): 1-, 3- и 5-лет
няя ОВ составила у них 39,1±3,2; 11,0±3,4 и 8,3±3,6%. Среди 268 пациентов с ана
логичной степенью злокачественности глиом, оперированных после 2009
г., живы
49 (13,8±3,7%). ОВ была у них соответственно 47,6±3,1; 18,7±3,3 и 13,8±3,7% (p
1 — ОВ среди 229 пациентов, оперированных в 2003–2008 гг.; 2 — ОВ среди 268 пациентов,
оперированных в 2009–2013 гг.
исунок 3. —
бщая выживаемость пациентов с высокозлокачественными мозговыми
глиомами в разные периоды их лечения
Использование новых периоперационных и хирургических технологий не ока
зало существенного влияния при резекции низкозлокачественных глиом. Эти ново
образования достаточно хорошо отличались по цвету и консистенции от здоровой
мозговой ткани и их хирургическая резекция не требовала использования значи
тельного увеличения операционного микроскопа и нейрофизиологического контроля.
Установлено влияние современных методов нейрохирургических вмешательств
на общую выживаемость пациентов обоих полов в зависимости от их возраста.
У 242 пациентов моложе 50 лет, оперированных в 2009–2013 гг., среди которых живы
134 (52,1±3,5%), 1-, 3- и 5-ти летняя ОВ составила 80,1±2,6; 57,2±3,3 и 52,1±3,5%.
то же время за период 2003–2008 гг. у 189 пациентов (среди них живы 62 чело
века, 31,3±3,9%) ОВ была соответствено 71,4±3,3; 50,8±3,5 и 41,8±3,6%. При этом
установлена статистически достоверная разница этих показателей (p 0,0211), что
отражено на рисунке 4.
1 — ОВ среди 189 пациентов, оперированных в 2003–2008 гг.; 2 — ОВ среди 242 пациентов,
оперированных в 2009–2013 гг.
исунок 4. —
бщая выживаемость у пациентов с мозговыми глиомами
в возрасте до 50 лет в разные периоды их лечения
Общая выживаемость пациентов 50 лет и старше независимо от технологии вы
полненного оперативного вмешательства не имела достоверных различий. Так, сре
ди 200 пациентов, оперированных до 2008 г., в этом возрасте (среди которых живы
только 20 человек, 7,2±4,6%) 1-, 3- и 5-ти летняя ОВ составила 44,8±3,5; 19,1±3,8
и 16,6±4,0%. Из 212 пациентов, оперированных после 2008 г., живы 42 человека
(17,0±3,9%), ОВ составила у них соответственно 44,6±3,4; 20,6±3,6 и 17,0±3,9%.
Глиальные опухоли головного мозга встречаются с частотой 5–6 случаев на
тыс. населения в год [10]. Глиобластомы (ГБ) являются наиболее частыми ОГМ
у взрослых пациентов. Они составляют более 40% всех ОГМ и 80% среди всех вы
сокозлокачественных глиом (ВЗГ); ежегодная их заболеваемость имеет место в 3–5
случаях на 100 тыс. взрослого населения и 18 случаев на 100 тыс. для лиц старше
65 лет [11, 12]. Наилучшие результаты лечения ГБ достигались при максимально
возможном удалении опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. При этом
5-летняя ОВ не превышала 10% [13–15]. Среди 267 пациентов с ГБ медиана ОВ со
ставила 10,7 мес., а в возрасте старше 60 лет — 16,4 мес. По данным ряда исследо
ваний, в Европе и Cеверной Америке 5-летняя ОВ при ГБ составила 10%. При ана
пластических астроцитомах ОВ была выше и составила 27% [16, 17]. По данным
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, среди пациентов с анапластическими
астроцитомами 1- и 3-летняя ОВ составила 86,0± 6,5 и 68,4±12,4%, а при глиобла
стомах — 32,0±5,3 и 3,3±2,8% с МВ 8,4 мес. [18].
Низкозлокачественные глиомы (НЗГ) составляют менее 14% всех глиом; 5-лет
няя ОВ находилась в пределах 70%, а 10-летняя ОВ в 40–50% [7]. В результате
анализа 5037 случаев НЗГ 10-летняя ОВ пациентов в возрасте до 16 лет составила
86%, 16–39 лет — 61%, 40–64 лет — 40% и старше 65 лет — 10%. По данным меж
дународных исследований, 5-летняя ОВ при пилоцитарной астроцитоме составила
94,1%, при протоплазматической и фибриллярной астроцитоме — 47,6% [19]. По
данным отечественных врачей-онкологов, при диффузных астроцитомах 1- и 3-лет
няя ОВ составила 95,2±1,7 и 81,6±13,2%. Среди 22 человек с анапластическими
астроцитомами 1- и 3-летняя ОВ составила 86,0±6,5 и 68,4±12,4%, а при глиобла
стомах МВ была 8,4 мес. при 1-летней ОВ 32,0±5,3% и 5-летней — 3,3±2,8%. Толь
ко 9–10% пациентов пережили 5-летний период наблюдения [18].
Благоприятными прогностическими факторами в отношении ОВ пациентов с гли
омами оказался возраст младше 60 лет и полное удаление опухоли. Неблагоприятное
значение имели низкий клинический статус пациента по шкале Карновского, менталь
ные и неврологические нарушения, пожилой возраст, большой объем новообразова
ний, их распространение на 2 и более доли мозга, высокая степень злокачественности
г[2–4]. Плохому прогнозу также способствовали срединная и глубокая локализация
ОГМ [9, 10, 15]. Было рекомендовано определять степень объема удаления ВЗГ инди
видуально для каждого пациента, основываясь на оценке пользы и риска в каждом от
дельном случае [20–22]. В то же время все больше данных свидетельствовало о том, что
тотальная резекция новообразования улучшала результаты хирургического лечения,
и даже удаление как минимум 78% объема опухоли ассоциировалось с повышением
общей выживаемости.
аключение.
После удаления и послеоперационной лучевой терапии 843 гли
альных опухолей головного мозга различной морфологи и степени злокачественно
сти 1-, 3-, 5- и 10-летняя общая выживаемость пациентов составила соответственно
60,9; 37,6; 32,3 и 22,7% с медианой выживаемости 1,42 года. Достоверного влияния
пола пациентов на показатели ОВ не отмечено (p 0,9885). В возрасте старше 50–60
лет показатели ОВ оказались хуже, чем у пациентов активного трудоспособного
возраста (p<0,0001). На ОВ влияла степень злокачественности глиом (p<0,0001).
При глиомах Grade II 1-, 3- и 5-летняя ОВ была соответственно 85,5; 69,4 и
61,4% с МВ 8,39 года. При глиомах Grade III ОВ составила 62,0; 35,5 и 31,3% с МВ
1,42 года. При глиомах Grade IV — 40,1; 11,4 и 7,8% с МВ 0,8 года. Распространение
ОГМ в медиальные и глубокие отделы головного мозга, а также на 2 и более доли
его больших полушарий не позволяло осуществить удаление всего визуально опре
деляемого объема ОГМ и статистически достоверно (p<0,0001) ухудшало отдален
ные результаты комбинированного лечения.
Применение во время оперативных вмешательств современных периопераци
онных технологий (магнитно-резонансной спектроскопия, диффузионно-тензорной
трактографии, навигации и нейрофизиологическое картирование мозга) улучшало
отдаленные результаты лечения ОГМ. У пациентов, оперированных до 2009 г. 1-, 3-
и 5-летняя ОВ составила 57,7; 34,5 и 28,9% при МВ 1,22 года, а после 2009 г. — 63,4;
40,2 и 35,8% (p 0.0177) соответственно. Однако эффективность новых хирургиче
ских технологий отмечена у пациентов в возрасте младше 50–60 лет.
итература
1. Внутричерепные опухоли (эпидемиология, диагностика, лечение) / Е.А. Короткевич [и
др.]. — Минск: ООО «Бизнесофсет», 2013. — 160 с.
Выживаемость больных первичными злокачественными новообразованиями центральной
нервной системы в Архангельской области. Популяционно-когортное исследование / А.А.
ко [и др.] // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиологии. — 2013. — № 3.
3. Prognostic factors for anaplastic astrocytomas / A. Compostella [et al.] // j. Neurooncol. —
2007. — Vol. 81, № 3. — P. 295–303.
4. Nomograms for predicting survival of patients with newly diagnosed glioblastoma / T. Gorlia
[et al.] // Lancet Oncol. — 2008. — Vol. 61, № 1. — P. 29–38.
5. Improved survival time trendes for glioblastoma using SEER 17 population-based registries /
M. Koshy [et al.] // j. Neurooncol. — 2012. — Vol. 107, № 1. — P. 207–212.
6. Villa, S. Radiation and concomitant chemotherapy for patients with gliodlastoma multiforme /
S. Villa, C. Balaca, S. Comas // Clin. j. Cancer. — 2014. — Vol. 33, № 1. — P. 25–31.
7. Claus, E.B. Survival rates and patterns of care for patients diagnosed with supratentorial low-
grade gliomas, data from the SEER program / E.B. Claus, P.B. Black // Cancer. — 2006. — Vol. 106,
№ 6. — P. 1358–1363.
8. Patterns of care and survival for patients with glioblastoma multiforme / K.R. Yabroff [et al.] //
Neuro-Oncol. — 2012. — Vol. 14, № 3. — P. 351–359.
9. Treatment of elderly patients with glioblastoma. A systemic evidence-based analysis /
Zarnett [et al.] // j.A.M.A. Neurol. — 2015. — Vol. 72, № 5. — P. 589–596.
10. Primary brain tumors in adults / D. Ricard [et al.] // Lancet. — 2012. — Vol. 379, № 9830.
P. 1984–1996.
11. Pattern of care and effectiveness of treatment for glioblastoma patients in the real world /
A.A. Brandes [et al.] // Nero-Oncol. Pract. — 2014. — Vol. 1, № 4. — P. 166–171.
12. Epidemiology of glial and non-glial tumors in Europe / E. Grocetti [et al.] // Eur. j. Cancer.
2012. — Vol. 48, № 10. — P. 1532–1542.
13. Dhermain, F. Radiotherapy of high-grade gliomas: current standards and new concepts,
innovations in imaging and radiotherapy, and new therapeutic approaches // F. Dermain // Clin. j.
Cancer. — 2014. — Vol. 33, № 1. — P. 16–24.
14. Hottinger, A.F. Standards of care and novel approach in the management of glioblastoma
multiforme / A.F. Hottinger, R. Stupp, K. Homisco // Clin. j. Cancer. — 2014. — Vol. 33, № 1. —
P.
15. Patterns of care in elderly glioblastoma patients / F.M. Iwamoto [et al.] // Ann. Neurol. —
2008. — Vol. 64, № 6. — P. 628–634.
16. Patterns of care and outcome among elderly individuals with primary malignant astrocytoma /
j.S. Barnholtz-Sloan [et al.] // j. Neurosurg. — 2008. — Vol. 108, № 4. — P. 642–648.
17. wolbers, j.G. Novel strategies in glioblastoma surgery / j.S. wolbers // Clin. j. Cancer. —
2014. — Vol. 33, № 1. — P. 3–15.
18. Синайко, В.В. Комбинированное и комплексное лечение пациентов с высокозлока
чественными глиальными опухолями головного мозга / В.В. Синайко // Онколог. журн. —
— Т. 9, № 4. — С. 83–95.
19. Relative survival of patients with supratentorial low-grade gliomas / N.R. Smoll [et al.] //
Neuro-Oncol. — 2012. — Vol. 14, № 8. — P. 1062–1069.
20. Gross total but not complete resection of glioblastoma prolongs survival in era of
radiochemotherapy / F.w. Kleith [et al.] // Ann. Oncol. — 2013. — Vol. 24, № 12. — P. 3117–3123.
21. Extent of resection of glioblastoma revisited: personalized survival modeling facilitates
more accurate survival prediction and supports a maximum-safe-resection approach to surgery /
N.F.
Marco [et al.] // j. Clin. Oncol. — 2014. — Vol. 32, № 8. — P. 774–782.
22. An extent of resection threshold for newly diagnosed glioblastomas / N. Sanai [et al.] //
Neurosurg. — 2011. — Vol. 115, № 1. — P. 3–8.
T
T
Ashurov R.G.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
In 843 patients after surgical resection and radiotherapy of primary glial brain tumors
Grade II (346 or 41.1%), Grade III (82 or 9.7%) и Grade IV (415 or 49.2%) overall
survival (OS) was calculated by Kaplan–Maier analysis with log-rank test. A reliable
correlation (p<0.0001) was found between gliomas of low and high grade malignancy,
in capable and senile age of patients, multifocal and one cerebral lobe tumor locations.
The modern perioperative technology (magnetic-resonance spectroscopy, diffusion-
tensor imaging �ber tractography, neuronavigation, electrical cerebral mapping and
microneurosurgery) was associated with good survival in the cases of high grade gliomas
АЛГОРИТМ
МАНУАЛьНОй
ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТОВ
СИНДРОМОМ
ПОЗВОНОЧНОй
АРТЕРИИ
Борисенко А.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Автором предлагается алгоритм применения мануальной терапии
у пациентов с синдромом позвоночной артерии, учитывая патофизиологические
механизмы развития дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне артерий
и ведущего клинического синдрома, доказывается его эффективность.
Клинические проявления при синдроме позвоночных артерий (СПА) включают
в себя головные боли напряжения, вестибулярные нарушения, зрительные и глазо-
двигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, вегета
тивную дисфункцию и другие неврологические симптомы [1–4].
Среди причин СПА значительная роль отводится дегенеративно-дистрофическим
изменениям в шейном отделе позвоночника, а также морфологическими изменени
ями в позвоночных артериях (стеноз, окклюзия, деформация, аномалии артерий).
Изменения экстра- и интракраниальных артерий в сочетании с остеохондрозом
шейного отдела позвоночника и патобиомеханическими нарушениями могут суще
ственно ухудшать гемоциркуляцию в вертебробазилярном бассейне. Компрессия
позвоночной артерии в отверстии поперечного отростка позвонка может быть обу
словлена остеофитами и унковертебральным артрозом [1–3, 5].
Патологическая импульсация из дистрофически измененных позвоночных
двигательных сегментов (ПДС) вызывает локальный и отраженный болевой син-
дром, реакции со стороны мышц, сосудов, висцеральных органов и других тканей,
приводя к формированию мышечно-тонических, нейроваскулярных и нейродист-
рофических нарушений, и также может приводить к развитию СПА [1–3].
Среди методов лечения СПА наряду с медикаментозным лечением особое ме
сто занимает мануальная терапия (МТ), которая по современным представлениям
рассматривается как научно обоснованный метод лечения вертеброгенного болево
го синдрома, коррекции патобиомеханических нарушений в ПДС, улучшения гемо
динамики в вертебробазилярном бассейне. Эффективность лечебных приемов МТ
при СПА отмечается многими авторами [1, 2, 6].
Между тем при МТ, как и при других методах лечения, могут возникнуть раз
личные неблагоприятные реакции и осложнения. Практически все они связываются
с проведением толчковых манипуляций. Чаще всего это усиление головокружения,
головные боли, тошнота, рвота, нарушения кровообращения в вертебробазилярной
системе артерий (ВБСА). Осложнения при манипуляциях связаны не только с ме
ханическим повреждением позвоночной артерии, но также с раздражением нервно-
сосудистого пучка и обусловленным этим рефлекторным спазмом сосудов [1].
Использование «мягких» нейромышечных техник МТ позволяет избегать воз
можных осложнений [7]. Между тем в настоящее время недостаточно разработа
ны методики и алгоритмы их применения в лечении СПА с учетом современных
представлений о патофизиологических механизмах формирования этой патологии.
работы — изучение эффективности МТ у пациентов с СПА, разработка
алгоритма применения МТ при различных патогенетических вариантах СПА и его
апробацию в клинике.
атериалы и методы.
Под наблюдением находилось 160 пациентов с клини
ческими проявлениями СПА. В клинической картине заболевания у всех пациентов
выявлялись головные боли, кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Сред
ний возраст пациентов составил 47,2±2,4 года. В основную группу вошли 100 па
циентов с клиническими проявлениями СПА. У 40 пациентов основной группы на
ряду с традиционным медикаментозным лечением клинических проявлений СПА,
включалась МТ. У 60 пациентов основной группы комплексное лечение СПА про
водилось с использованием разработанного «Алгоритма применения МТ при раз
личных патогенетических вариантах СПА». МТ проведена у 54 пациентов этой
группы. В группу сравнения вошли 40 пациентов с СПА, которым проводилась тра
диционная медикаментозная терапия. Пациенты были сопоставимы по возрасту и
основным клиническим проявлениям заболевания с основной группой.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее невро
логический осмотр и мануальную диагностику, рентгенографию шейного отдела
позвоночника в передне-задней и боковой проекциях, а также функциональную
спондилографию (сгибание и разгибание) в боковой проекции. Для исследования
циркуляции крови в ВБСА использовалось дуплексное сканирование (ДС) экстра
краниальных сегментов позвоночных артерий. Исследование вестибулярной функ
ции проводилось с использованием функциональных нагрузочных тестов. Параме
тры, характеризующие состояние вертикальной позы (ВП), изучались с помощью
подвижной стабилометрической платформы.
езультаты и их обсуждение.
Комплексное обследование позволяло опреде
лить патофизиологические механизмы развития дисциркуляции в ВБСА, стадию
СПА и возможность применения МТ. При назначении МТ учитывалось наличие
противопоказаний для применения различных лечебных техник МТ.
Исследования позволили установить, что у всех пациентов с СПА при мануль
ной диагностике (МД) выявляются патобиомеханические нарушения в ПДС шейно
го и грудного отделов позвоночника, мышцах и фиброзных тканях шейно-плечевой
области. У 91,2% пациентов с клиническими проявлениями СПА выявляются
дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника; выра
женные изменения, соответствующие III стадии шейного остеохондроза, выявляют
ся у 47,3%, и IV стадии у 5,4% пациентов, в 32,0% случаев определяется аномалия
Киммерле. По данным ДС брахиоцефальных артерий, дисциркуляции в вертебро
базилярном бассейне артерий, обусловленные экстаравазальной компрессией по
звоночных артерий дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника,
выявляются в 42,0% случаев. Данные, полученные при исследовании ВП на ста
билометрической платформе, изучении вестибулярной функции с использованием
функциональных нагрузочных тестов, свидетельствуют, что у всех пациентов с кли
ническими проявлениями СПА выявляются вестибулярные нарушения в субком
пенсированной форме, обусловленные дисциркуляцией в вертебрально-базилярном
бассейне артерий. У всех пациентов с СПА по данным изучения вестибулярной
функции выявлены изменения показателей, свидетельствующие о наличии одно
стороннего периферического вестибулярного поражения, вызванного патологиче
ской афферентацией, обусловленной дегенеративно-дистрофическими изменения
ми в ПДС шейного отдела позвоночника, в мышцах и фиброзных тканях шеи.
По результатам неврологического обследования, мануальной диагности
ки, рентгенологического обследования, доплерографического исследования бра-
хиоцефальных артерий можно сделать вывод, что компрессионный фактор в той
или иной степени мог участвовать в формировании дисциркуляции в вертебрально-
базилярном бассейне артерий у всех обследованных пациентов. В то же время нель
зя исключить, что у части пациентов, у которых не были выявлены рентгенологиче
ские признаки остеохондроза позвоночник (9,2%), аномалии строения шейного от
дела позвоночника, нестабильность ПДС, стенозирующее атеросклеротическое по
ражение брахиоцефальных артерий, но были выявлены нейродистрофические изме
нения в мышцах и фиброзных тканях шеи, регионарный постуральный мышечный
дисбаланс имеет место преобладание ангиоспастического фактора, связан с раздра
жением ноциоцептивных и проприоцептивных рецепторов в области пораженных
ПДС и во вторично развивающихся на фоне дегенеративно-дистрофического пора
жения ШОП изменениях в мышцах и фиброзных тканях шеи.
Изучение эффективности применения «нейромышечных» техник МТ у 40 па-
циентов с СПА основной группы показало, что включение МТ в комплексное ле-
чение СПА увеличивает эффективность лечения с 65,0 до 75,0%.
Анализ результатов лечения и обследования в этой группе пациентов, позволил
выделить неврологические синдромы, анатомические особенности строения шей
ного отдела позвоночника, морфофункциональные изменения в ПДС шейного от
дела позвоночника, мышцах и фиброзных тканях шеи, гемодинамические измене
ния, которые, с одной стороны, определяют патогенетические механизмы развития
дисциркуляции в ВБСА, клинику заболевания, а с другой — влияют на результатив
ность применения МТ. Среди клинических синдромов — это вестибулярные на
рушения и атаксия. Среди анатомических особенностей строения — это аномалия
Киммерле. Среди морфофункциональных нарушений — это комплекс патобиоме
ханических нарушений в ПДС шейного отдела позвоночника и фиброзных тканях
шеи. Среди гемодинамических — экстравазальная компрессия ПА, стенозирующее
(>20,0%) атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, гемодинами
чески значимая асимметрия кровотока позвоночной артерии (>50,0%). На основа
нии полученных данных, а также с учетом «Клинико-анатомической классифика
ции подтипов СПА» [8], в которой описываются основные патогенетического ме
ханизма развития дисциркуляции в ВБСА, разработан «Алгоритм применения МТ
при различных патогенетических вариантах СПА. Согласно ему МТ у пациентов
с СПА проводится с учетом ведущего патогенетического механизма развития дис
циркуляции в ВБСА.
Алгоритм применения МТ при лечении СПА:
Сбор анамнеза.
Неврологическое и нейроортопедическое обследования.
Оценка данных нейрофизиологических исследований:
- обзорная и функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника
(обязательно);
- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (обязательно);
- МРТ шейного отдела позвоночника (рекомендуется);
- МРТ головного мозга (рекомендуется);
- транскраниальная доплерография (рекомендуется);
- вестибулометрия (рекомендуется).
4. Оценка данных неврологического, нейроортопедического, рентгенологиче
ского, нейрофизиологического обследований.
5. Определение возможности проведения и необходимых нейромышечных тех-
ник МТ с учетом противопоказаний и возможных осложнений.
6. Проведение курса МТ.
Применение МТ лечении различных подтипов СПА:
типичный-рефлекторный — МТ проводится в полном объеме;
- вестибулярный — МТ проводится в подострый период заболевания при остут
ствии системных головокружений;
- атактический — МТ не проводится;
- СПА при вертебральных и сосудистых аномалиях - не проводятся манипуля
ции на верхнешейных позвоночно-двигательных сегментах и кранивертебальном
переходе;
- гемодинамический — манипуляции на шейных ПДС не проводятся.
Основные техники МТ:
манипуляции;
мягкотканные техники (разминание, растягивание);
глубокое поперечное трение;
соединительнотканный массаж;
нейромышечные техники.
Основные правила проведения МТ у пациентов с СПА:
в течение всего сеанса МТ и 10–15 мин после пациент должен лежать на ку
шетке;
первые 2–3 сеанса лечебные воздействия должны ограничиваться легким мас-
сажем, мобилизацией ПДС, постизометрической релаксацией мышц;
предпочтение отдается мягкотканым техникам МТ;
манипуляции проводятся только при условии их безболезненности;
первые 2–3 сеанса манипуляции проводятся только на ПДС цервико-
торакального перехода, грудного и поясничного отделов позвоночника;
манипуляции на шейных ПДС проводятся только при достижении положи
тельной динамики общего состояния пациента;
при манипуляциях на шейных ПДС исключаются положения разгибания;
сеансы МТ проводятся 2–3 раза в неделю;
курс лечения составляет в среднем 4–6 сеансов.
Была проведена клиническая апробация разработанного «Алгоритма примене
ния МТ при различных патогенетических вариантах СПА». В группу вошли 60 че
ловек. Средний возраст составил 46±2,3 года. Лечение проводилось с учетом клини
ческих проявлений болезни и ведущего патогенетического механизма развития дис
циркуляции в ВБСА и предложенной клинико-анатомической классификации под
типов СПА. МТ проводилась с учетом уточненных нами показаний и противопока
заний к проведению МТ у пациентов с СПА, основных правил проведения, разрабо
танных нами рекомендаций по проведению МТ в зависимости от ведущих патоге
нетических механизмов развития дисциркуляции в ВБСА. МТ не проводилась у па
циентов, которые были отнесены к «атаксической» подгруппе СПА (6 пациентов).
Группу сравнения составили 40 пациентов с СПА (средний возраст — 45±3,1 года),
у которых проводилась традиционная медикаментозная терапия.
Клиническая апробация показала, что использование разработанного «Ал-
горитма применения МТ при различных патогенетических вариантов СПА» досто-
верно повысило эффективность лечения пациентов с СПА на 18,3%. При этом зна
чительное улучшение наблюдалось у 16,67% пациентов основной группы (в груп
пе сравнения — 7,5%), улучшение — у 66,66% (в группе сравнения — 57,5%). По
данным вестибулометрии применение «алгоритма» у пациентов с СПА привело
к значимому уменьшению выявления провокационного нистагма в тестах. В тех
случаях, когда провокационный нистагм выявлялся, значительно увеличилась ла-
тентность нистагмической реакции, что указывает на развитие компенсации вес-
тибулярных нарушений.
аключение.
Таким образом, исследование позволило изучить патофизио-
логические механизмы развития дисциркуляции в ВБСА у пациентов с клиниче-
скими проявлениями СПА, разработать «Алгоритм применения МТ при различных
патогенетических вариантах СПА» и показать его эффективность у пациентов СПА.
итература
Лихачев, С.А. Мануальная терапия неврологических синдромов шейного остео-
хондроза / С.А. Лихачев, Ф.В. Борисенко, И.А. Борисов. — Витебск, 2001. — 138 с.
Нефедов, А.Ю. Диагностика вертеюрально-базилярной недостаточности (этиология,
патофизиология и мануальная терапия) / А.Ю. Нефедов, А.Б. Ситель // Мануальная тера
Ситель, А.Б. Мануальная терапия / А.Б. Ситель // Мануальная терапия. — 2015. — №
Ситель, А.Б. Комплексная оценка неврологических проявлений и ограничения жизне
деятельности у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной не-достаточностью /
А.Б. Ситель // Мануальная терапия. — 2016. — № 1 (61). — С. 14–22.
Влияние дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника на
нарушение гемодинамики в вертебрально-базилярной системе / А.Б. Ситель [и др.] // Ману
альная терапия. — 2010. — № 1 (37). — С. 10–21.
Тян, В.Н. Комплексная терапия цереброваскулярных расстройств, обусловленных вер
теброгенными причинами / В.Н. Тян, В.С. Гойденко // Мануальная терапия. — 2011. — №
Борисенко, А.В. Современные техники мануальной терапии и нейрофизиологические
механизмы их лечебного действия / А.В.Борисенко // Мануальная терапия. — 2009. — №
Клинические подтипы синдрома позвоночной артерии / С.А. Лихачев [и др.] // Невроло
гия и нейрохирургия Вост. Европа. — 2014. — № 2 (22). — С. 17–32.
HM OF USING MANUAL
HERAPY IN PA
H VER
RAL AR
ERY SYN-DROME
Borisenko A.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Author is suggesting the algorithm of using manual therapy in patients with vertebral
artery syndrome considering pathophysiological mechanisms of development of discir-
culation in the vertebrobasilar pool and the leading clinical syndrome; proves its effec-
ХАРАКТЕРИСТИКА БИОМЕХАНИЧЕСКИХ
И МИКРОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИй У ПАЦИЕНТОВ
С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВОВ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕй С НЕйРОПАТИЧЕСКИМ БОЛЕВыМ СИНДРОМОМ
Василевская Л.А., Нечипуренко Н.И.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Исследовали спекл-оптические нарушения сократительной актив
ности скелетных мышц и кожной микрогемодинамики (МГД) у пациентов с трав
матическим повреждением плечевого сплетения и периферических нервов верх
них конечностей с нейропатическим болевым синдромом. В исследовании приня
ли участие 33 пациента, разделенные на основную (21 человек) и группу сравне
ния (11
человек). До и после операции пациентам назначали лекарственные сред
ства, улучшающие микроциркуляцию, антигипоксанты и антиоксиданты, препара
ты альфа-липоевой кислоты и улучшающие нервно-мышечную передачу. Пациенты
основной группы дополнительно получали фенибут и внутривенное лазерное облу
чение крови (ВЛОК). Применение ВЛОК и фенибута дополнительно к базисной те
рапии у пациентов основной группы способствовало улучшению кровенаполнения
сосудов микрогемоциркуляторного русла кожных покровов кисти и приводило к не
которым позитивным изменениям контрактильных свойств мышц, иннервируемых
травмированным нервом. У пациентов группы сравнения значительных изменений
спекл-оптических показателей кожной МГД и сократительной активности мышц не
зарегистрировано.
ведение.
Исследование биомеханических характеристик скелетных мышц,
а именно тонуса покоя, сократительных свойств и релаксационных показателей
проводят с целью оценки функционального состояния нервной и мышечной систем
организма. Особенно это важно при развитии различных патологических процес
сов. Существующие шкалы для оценки изменений тонического состояния мышц
с целью определения мышечной силы, спастичности, ригидности и других свойств
основаны на субъективных ощущениях врача при выполнении пассивных движе
ний в суставах конечностей [1, 2].
Мышечные волокна являются генератором силы. Передача силы при сокраще
нии происходит как вдоль линии действия, так и в направлении окружающих мыш
цу фиброзных футляров и апоневрозов. Мышечная клетка обладает специфическим
качеством — сократимостью. Поскольку объем мышцы при ее укорочении прак
тически не изменяется, то сокращение сопровождается увеличением толщины [3].
Эти биомеханические изменения можно зарегистрировать с помощью применения
лазерных технологий. В последние годы появились публикации о возможности изу
чения мышечной активности методом спекл-оптической миографии в эксперимен
те и клинике с количественной оценкой контрактильных, релаксационных и других
свойств мышечных волокон [4–6].
С учетом роли сосудистого фактора в патогенезе заболеваний периферических
нервов очевидна необходимость изучения микрогемодинамики (МГД) при этой па
тологии. В экспериментальных и клинических исследованиях нами показана воз
можность и перспективность разработки и внедрения методов спекл-оптики, ис
пользующих когерентные свойства лазерного излучения для изучения биомехани
ческих характеристик мышц и процессов кожной МГД [4]. Изучение функциональ
ных нарушений нейромоторного аппарата и поверхностной микрогемоциркуляции,
а также оценка эффективности терапии с помощью спекл-оптической диагностики
значительно дополняют существующие методы и дают объективную оценку иссле
дуемых процессов, что нашло применение при обследовании пациентов с травмати
ческими и компрессионно-ишемическими повреждениями нервов [7, 8]. Для выяв
ления роли микрогемоциркуляторных нарушений известен метод капилляроскопии.
Однако этот морфометрический метод отличается большим количеством часто раз
нонаправленных и неустойчивых показателей, требующих систематизации и про
должительного анализа. В связи с разнообразием факторов, влияющих на состоя
нии морфометрических показателей капиллярного русла кожи, затруднена и интер
претация динамических сдвигов кожной МГД.
Известен метод лазерной доплеровской флоуметрии, который основан на ис
пользовании лазерной спектроскопии, а измерения оцениваются по показателю или
индексу микроциркуляции. Природа этого показателя достаточно сложна, посколь
ку он включает три основных параметра, определяющих уровень капиллярного
кровотока: скорость движения эритроцитов, капиллярный гематокрит и плотность
функционирующих капилляров. Эти характеристики хотя и взаимосвязаны между
собой, но имеют различную размерность, поэтому полученные в результате измере
ний величины рассматриваются как полуколичественные основные характеристи
ки и выражаются в произвольных условных единицах или перфузионных единицах
[9, 10]. Кроме того, изменения индекса микроциркуляции, представляющего собой
относительный показатель, дают представления о состоянии кровотока преимуще
ственно в капиллярном звене микрогемоциркуляторного русла без анализа динами
ки изменений, происходящих в других его компонентах, а именно в артериолах и
венулах, от функционального состояния которых значительно зависит общий уро
вень микрогемоциркуляции исследуемых тканей. Более того, в данном методе пре
валирует оценка функции периваскулярной иннервации, т. е. проводится регистра
ция измерений и вычисление амплитудно-частотных характеристик осцилляций
кровотока в конкретных регуляторных низкочастотных диапазонах. В частности,
влияние нейрогенных симпатических ритмов оценивали в диапазоне 0,02–0,06
миогенных — в диапазоне 0,06–0,15 Гц, дыхательных — в диапазоне 0,15–0,4 Гц,
кардиальных — в диапазоне 0,4–1,6 Гц. Для оценки уровня регионарного кровотока
здоровых тканей и в условиях развития патологических состояний различного ге
неза наряду с тонкой детализацией составляющих происходящего процесса необхо
дима информация, содержащая интегральную характеристику МГД с учетом реак
ций и функциональных изменений во всех структурных элементах микрогемоцир
куляторного русла.
работы — изучение спекл-оптических нарушений биомеханических пара
метров скелетных мышц и кожной микрогемодинамики и возможности их коррек
ции при травматическом повреждении плечевого сплетения и периферических не
рвов верхних конечностей с нейропатическим болевым синдромом.
атериалы и методы.
В основную группу пациентов с травматическим по
вреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей вошел 21 человек
(16 мужчин и 5 женщин), в группу сравнения — 11 (10 мужчин и 1 женщина). Сред
ний возраст пациентов основной группы составил 41,6±15,2 года (Shapiro–wilk
0,92; p
0,59), в группе сравнения — 40,1±13,79 года (Shapiro–wilk w
0,68). Давность патологии в основной группе была 1 (1–2,5) год, в группе срав
нения — 1 год. Нормальные функциональные показатели изучены у 22 практически
здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 49,4±13,3 года. Соотно
шение мужчин и женщин — 7/15.
Распределение пациентов основной группы было следующим: 8 (38%) пациен
тов — с травмой плечевого сплетения; 13 (62%) — с травмой нервов верхних конеч
ностей (из них 1 — с нейропатией локтевого нерва, 4 — локтевого и срединного не
рвов, 5 — срединного нерва, 1 — лучевого и срединного нервов, 2 — локтевого, лу
чевого и срединного нервов); 16 (76%) пациентов были прооперированы.
Распределение пациентов группы сравнения было следующим: 6 (55%) пациен
тов — с травмой плечевого сплетения; 5 (45%) — с травмой нервов верхних конеч
ностей (из них 2 — с нейропатией лучевого нерва, 1 — локтевого и срединного не
рвов, 2 — срединного нерва); 8 (73%) из них были прооперированы.
В клинической картине у всех пациентов с травматическим повреждением пле
чевого сплетения и нервов верхних конечностей отмечались симптомы в виде сла
бости мышц верхних конечностей разной степени выраженности, чувствительных
нарушений, болевого синдрома. Для оценки восприятия пациентом симптоматики
в виде боли, гиперестезии, парестезии, жжения, судорог использовали визуально-
аналоговую шкалу (ВАШ) с градуировкой интенсивности симптомов от 0 до 10.
Пациентам основной группы выполняли следующие виды оперативных вмеша
тельств: невролиз — в 8 (50%) случаях, невротизация — в 3 (18,75%), имплантация
противоболевого стимулятора — в 2 (12,5%), нейрорафия — в 1 (6,25%), аутоней
ропластика — в 2 (12,5%) случаях.
Оперативные вмешательства у пациентов группы сравнения были следующими:
невролиз — в 4 (50%) случаях, имплантация противоболевого стимулятора — в 1
(12,5 %), нейрорафия — в 2 (25%), аутонейропластика — в 1 (12,5%) случае.
До и после операции пациентам назначали лекарственные средства, улучша
ющие микроциркуляцию, антигипоксанты и антиоксиданты, препараты альфа-
липоевой кислоты и улучшающие нервно-мышечную передачу. Пациенты основ
ной группы дополнительно получали ГАМК-ергический препарат фенибут и вну
тривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое осуществляли полупрово
дниковым лазером «Люзар МП» с длиной волны 0,67 мкм и выходной мощностью
мВт. Курс лечения составлял 7-8 процедур продожительностью 20 мин и на
чинался сразу после установления диагноза (2–3 сеанса до операции и 4–5 сеансов
со 2-го дня после операции).
Исследования функционального состояния мышц верхних конечностей и кож
ного кровотока выполнены с использованием лазерной спекл-оптической систе
мы «Speckle-SCAN» [3]. Биомеханические параметры сократительной активно
сти мышц определяли на контралатеральных конечностях в состоянии функцио
нального расслабления и при сокращении мышц (тест покой/сокращение) с оцен
кой прироста/снижения значений, выраженной в процентах, по отношению к со
стоянию покоя. Изменения интегральных величин преобразования Фурье (мощ
ность спектра S, полосовой коэффициент
Кb
, средняя частота спектра
) анали
зировали в диапазоне частот 10–70 Гц. Расчет спекл-оптических параметров МГД
в кожных покровах кисти и пальцев верхней конечности (
и
) проводили в ди
апазоне частот 40–1000 Гц. При патологии срединного нерва запись показателей
спекл-оптической миограммы выполняли с короткой мышцы, отводящей большой
палец кисти, при повреждении лучевого нерва — с короткого лучевого разгибате
ля запястья на тыльно-латеральной поверхности предплечья на границе ее средней
и нижней трети, локтевого нерва — с мышцы, отводящей мизинец. Для регистра
ции спекл-оптических показателей кожной МГД приемно-осветительный датчик
прибора располагали на ладонной поверхности концевой фаланги 3-го пальца —
при патологии срединного нерва, 5-го пальца — при повреждении локтевого нерва,
у основания 1-го пальца и на тыльной поверхности кисти — при поражении луче
вого нерва. Полученные значения сравнивали с результатами регистрации показате
лей с поверхности кожи на контралатеральной конечности, а также сопоставляли с
данными, установленными у здоровых лиц. Эффективность терапевтических меро
приятий оценивали, сравнивая значения исследуемых показателей, полученные на
момент госпитализации, и после окончания курса лечения.
При статистической обработке полученных данных применяли программу
Statistica 6.0. Проверку числовых значений на нормальность распределения прово
дили с помощью критерия Шапиро–Уилка. Отличные от нормального распределе
ния результаты описывали в виде медианы (Ме) и интервала между 25 и 75-й про
центилями, а различия между группами устанавливали с помощью критериев Ман
на–Уитни. Сравнение наблюдений в одной группе до и после лечения оценивали
с помощью критерия Вилкоксона. Сравнение нескольких независимых групп по
одному признаку проводили с помощью метода Крускела–Уоллиса. Статистически
значимыми считали результаты при p<0,05.
езультаты и их обсуждение.
Динамика оценки болевого синдрома у пациен
тов до и после лечения в обеих группах представлена в таблице 1.
Таблица 1. — Динамика субъективных жалоб и выраженности болевого синдрома
у пациентов до и после лечения в основной и группе сравнения, Ме (25–75 процентили)
Шкала
Основная группа,
Контрольная группа,
n 11
До лечения
После
лечения
До лечения
После
лечения
ВАШ
Примечание — р — статистическая значимость различий внутри группы до
и после лечения (критерий Вилкоксона); n — число наблюдений.
При анализе динамики болевого синдрома у пациентов основной группы по
шкале ВАШ до и после лечения установлено достоверное уменьшение его степени
0,028). У пациентов группы сравнения разницы по шкале ВАШ до и после ле
чения не выявлено.
Для определения паттерна показателей спекл-оптической миограммы, характе
ризующего сократительную активность, изучена динамика биомеханических пара
метров мышц верхних конечностей в условиях выполнения функциональной про
бы «покой-сокращение» у здоровых людей с оценкой амплитуды прироста/сниже
ния значений полученных результатов. При анализе спектральных характеристик
установлено, что в условиях сокращения мышц верхних конечностей по сравнению
с состоянием функционального расслабления полосовой коэффициент
снижался
на 15,6% (р<0,001) на фоне возрастания мощности спектра (р
0,05) со статисти
чески значимым увеличением наиболее устойчивого показателя — средней частоты
спектра (р<0,001) (таблица 2).
Таблица 2. — Динамика спекл-оптических показателей тонуса мышц верхних
конечностей в условиях их сокращения у здоровых лиц и пациентов с травмой
нерва основной группы до и после лечения, Ме (25–75 процентили)
оптические
показатели
Здоровые
Пациенты с травмой нерва, основная группа, n 58
здоровая сторона
больная сторона
до лечения
после
ВЛОК +
фенибут
до лечения
после
ВЛОК +
фенибут
Мощность
спектра
отн. ед.
Полосовой
коэффициент
, отн. ед.
0,011
Средняя
частота
спектра, Гц
Примечание (здесь и в таблице 3) — р — значения статистически значимы
в сравнении с показателями в состоянии функционального покоя; р
— со значениями
у здоровых лиц; р
— со значениями на здоровой конечности у пациентов с травмой
нерва до лечения; р
— со значениями на здоровой конечности у пациентов с травмой нерва
после лечения; р
— со значениями на больной конечности у пациентов с травмой нерва до
и после лечения; n — количество исследований.
У пациентов с травматическим повреждением периферических нервов основ
ной группы в условиях выполнения теста покой/сокращение при анализе динами
ки показателей спекл-оптической миограммы мышц верхних конечностей на сто
роне поврежденного нерва статистически значимых различий по сравнению с со
стоянием покоя не установлено. Так, при сокращения мышц наблюдали тенденцию
к снижению
на 3,0%, к увеличению
на 4,62% при отсутствия динамики сред
ней частоты спектра. При сопоставлении результатов исследования контрактильной
функции мышц, зарегистрированных у здоровых лиц и пациентов с травмой нервов
на стороне пораженного нерва, у последних по сравнению с нормой выявлена тен
денция к уменьшению прироста значений мощности спектра (р
>0,05), существен
ное снижение средней частоты спектра (р
0,005), а также возрастание амплитуды
прироста полосового коэффициента

0,002) в условиях выполнения функ
циональной пробы покой/сокращение, что позволило оценить наблюдаемый пат
терн спекл-оптических параметров как нарушение сократительной функции мышц,
иннервируемых поврежденным нервом.
При этом установленное соотношение исследуемых показателей у пациентов
основной группы и здоровых лиц сохранялось и после лечения с достоверными раз
личиями сдвигов полосового коэффициента

0,012) и средней частоты спек
тра (р
Положительный эффект терапии проявился в том, что сдвиги мощности спектра
S и полосового коэффициента
во время сокращения мышц в сравнении с состоя
нием покоя стали достоверными (р
0,034 и р
0,025 соответственно). Кроме того,
сравнительный анализ изучаемых процессов на травмированной руке у пациентов
основной группы до и после лечения в раннем послеоперационном периоде выявил
некоторые позитивные статистически значимые отличия (р
) параметров контрак
тильных свойств мышц, в частности коэффициента
(таблица 2).
Динамика большинства показателей сократительной функции мышц неповреж
денной конечности у пациентов основной группы, зарегистрированных при про
ведении теста покой/сокращение как до, так и после лечения, по направленности
сдвигов и количественным изменениям была сопоставима с результатами, установ
ленными у здоровых лиц (таблица 2).
Аналогичный паттерн параметров спекл-оптической миограммы, характеризу
ющий сократительные свойства мышц неповрежденной верхней конечности, на
блюдали и у пациентов группы сравнения, что выражалось в достоверных различи
ях значений большинства параметров в состоянии покоя и при их сокращении (та
блица 3).
В отличие от этого на травмированной конечности статистически значимых из
менений показателей спекл-оптической миограммы при функциональной пробе по
кой/сокращение не зарегистрировано, и направленность сдвигов часто была проти
воположной в сравнении с данными, установленными на контралатеральной конеч
ности и у здоровых людей. При этом амплитуда прироста/снижения значений мощ
ности спектра

0,07), коэффициентов

0,0002) отличалась от здоро
вых лиц и от амплитуды сдвигов этих показателей, наблюдаемых на здоровой ко
нечности: р
0,08 и р
0,007 соответственно. Следовательно и у пациентов груп
пы сравнения паттерн спекл-оптических параметров отражает нарушение сократи
тельной функции мышц при травматическом повреждении периферических нервов.
Эффективность базисной терапии проявилась в изменении направленности
сдвигов амплитуды прироста/снижения показателей, сопоставимой с нормой, од
нако значения большинства параметров спекл-оптической миограммы отличались
от данных, наблюдаемых на контралатеральной конечности (р
0,008 – р
и некоторых показателей, зарегистрированных у здоровых лиц (
, р
Кроме того, сравнительный анализ изучаемых процессов на травмированной руке
не выявил достоверных отличий параметров контрактильных свойств мышц у па
циентов этой группы до и после лечения (р
>0,05) в раннем послеоперационном пе
риоде (таблица 3).
Таблица 3. — Динамика спекл-оптических показателей тонуса мышц верхних
конечностей в условиях их сокращения у здоровых лиц и пациентов с травмой
нерва группы сравнения до и после лечения, Ме (25–75 процентили)
оптические
показатели
Здоровые
Пациенты с травмой нерва, группа сравнения, n 47
здоровая сторона
больная сторона
до лечения
после
терапии
до лечения
после
терапии
Мощность
спектра
отн. ед.
Полосовой
коэффициент
, отн. ед.
Средняя
частота
спектра, <
0,011
Эффективность базисной терапии проявилась в изменении направленности
сдвигов амплитуды прироста/снижения показателей, сопоставимой с нормой, од
нако значения большинства параметров спекл-оптической миограммы отличались
от данных, наблюдаемых на контралатеральной конечности (р
0,008 – р
и некоторых показателей, зарегистрированных у здоровых лиц (
, р
0,017). Кро
ме того, сравнительный анализ изучаемых процессов на травмированной руке не
выявил достоверных отличий параметров контрактильных свойств мышц у паци
ентов этой группы до и после лечения (р
>0,05) в раннем послеоперационном пе
риоде (таблица 3).
Состояние кожной МГД у пациентов с травматическим повреждением перифе
рических нервов верхних конечностей исследовали на основании сравнительного
анализа спекл-оптических показателей поверхностного кровотока пальцев кисти,
иннервируемых поврежденным нервом (суммарно), и на соответствующих участ
ках контралатеральной конечности. Проводили также сопоставление значений ис
следуемых параметров кровотока, зарегистрированных в зонах, иннервируемых по
врежденным и интактным нервами на травмированной конечности.
При исследовании микрогемоциркуляторных процессов на травмирован
ной руке по сравнению со здоровой конечностью до лечения выявлена асимме
трия спекл-оптических показателей кожной МГД с преобладанием значений мощ
ности спектра
в зоне иннервации поврежденным нервом у пациентов основной
0,023) и группы сравнения (р>0,05). Эти изменения сопровождались тенден
цией к снижению средней частоты спектра

и полосового коэффициента
в
этой же области по сравнению со здоровой конечностью (таблицы 4, 5), что явля
ется проявлением признаков ирритатации чувствительных волокон поврежденно
го нерва с усилением кожной МГД в иннервируемой им области и клинически со
провождалось чувством жжения. Спустя 7–8 сут после оперативного вмешатель
ства и курса ВЛОК в сочетании с фенибутом на фоне базисной терапии мощность
спектра в зоне иннервации оперированным нервом в сравнении с данными здоро
вой кисти и значениями данного показателя в этой же зоне до операции возрастала,
свидетельствуя об увеличении кровенаполнения сосудов микрогемоциркуляторно
го русла кожных покровов кисти вследствие вазодилататорного эффекта внутрисо
судистого лазерного воздействия. Увеличение емкости микрососудов сопровожда
лось снижением скорости кровотока, что выражалось в уменьшении значений сред
ней частоты спектра

0,044) и

0,037). При этом на травмированной
конечности в зонах иннервации интактным нервом не установлено различий со зна
чениями изучаемых показателей на здоровой руке как до лечения, так и в послеопе
рационном периоде (таблица 4).
Таблица 4. — Динамика спекл-оптических показателей МГД кожных покровов
верхних конечностей у пациентов с НБС в основной группе до и после лечения (в %
по отношению к значениям на здоровой конечности), Ме (25–75 процентили)
Спекл-оптические
показатели
Травмированная конечность
зона иннервации
поврежденным нервом
зона иннервации
интактным нервом
до лечения,
после
лечения,
до лечения,
после
лечения,
Мощность
спектра
, отн. ед.
-46–111
Полосовой
коэффициент
отн. ед.
Средняя частота
спектра, Гц
Примечание (здесь и в таблице 5) — р — значения статистически значимы в сравнении
с данными, зарегистрированными на здоровой конечности.
В отличие от пациентов основной группы в группе сравнения после выполне
ния оперативного вмешательства и базисной терапии в области иннервации опери
рованным нервом статистически значимых различий не выявлено, наблюдали толь
ко тенденцию к незначительному снижению мощности спектра (р>0,05) по срав
нению с результатами, зарегистрированными на здоровой конечности (таблица 5).
Таблица 5 — Динамика спекл-оптических показателей МГД кожных покровов
верхних конечностей у пациентов с НБС в группе сравнения до и после лечения
(в % по отношению к значениям на здоровой конечности), Ме (25–75 процентили)
Спекл-оптические
показатели
Травмированная конечность
зона иннервации
поврежденным нервом
зона иннервации
интактным нервом
до лечения,
после
терапии,
до лечения,
после
терапии,
Мощность
спектра
, отн. ед.
Полосовой
коэффициент
отн. ед.
-17,1–11,7
-11,3–12,5
Средняя частота
спектра, Гц
аключение.
Таким образом, на основании спекл-оптического изучения дина
мики биомеханических параметров мышц верхних конечностей в условиях выпол
нения функциональной пробы «покой-сокращение» и микрогемоциркуляторных
процессов в кожных покровах кисти у пациентов с травматическим повреждением
плечевого сплетения и периферических нервов с нейропатическим болевым син
дромом в обеих группах установлено ухудшение сократительной мышечной актив
ности с развитием вазомоторных нарушений поверхностного кровотока в зоне ин
нервации пораженным нервом. Комплексное лечение с применением ВЛОК и фе
нибута дополнительно к базисной терапии до и в раннем послеоперационном пери
оде у пациентов основной группы привело к некоторым позитивным изменениям
контрактильных свойств мышц, иннервируемых травмированным нервом, в отли
чие от пациентов группы сравнения, у которых курс базисной терапии в сочетании
с оперативным вмешательством существенно не повлиял на паттерн параметров
спекл-оптической миограммы, характеризующий функциональную активность
мышц. Эффективность применения ВЛОК и фенибута дополнительно к базисной
терапии по оценке микрогемодинамических процессов в кожных покровах кисти
обусловлена влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения на эндотелий сосу
дов, что проявилось по данным динамики мощности спектра возрастанием кровена
полнения сосудов микрогемоциркуляторного русла у пациентов основной группы.
В группе сравнения значительных изменений спекл-оптических показателей кож
ной МГД не зарегистрировано. Снижение значений мощности спектра в области
иннервации оперированным нервом после лечения у пациентов группы сравнения
явилось проявлением нивелирования синдрома вегетативно-сосудистой ирритации
с уменьшением интенсивности кожного кровотока по данным спекл-оптического
исследования относительно здоровой конечности.
итература
1. Голубев, В.Л. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма / В.Л. Голубев, Я.И.
Ле
2. Левин, О.С. Дифференциальная диагностика паркинсонизма / О.С. Левин, Н.В.
Федо
рова, В.Н.
Шток // Журн. неврологии и психиатрии. — 2003. — № 2. — С. 54–60.
3. Гурфинкель, В.С. Скелетная мышца: структура и функция / В.С. Гурфинкель, Ю.С.
Ле
вик. — М.: Наука, 1985. — 144 с.
4. Лазерная гемотерапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях (эксперим.
и клин. аспекты) / Н.И. Нечипуренко [и др.]. — Минск, 2014. — 192 с.
5. Коррекция клинико-биохимических и функциональных нарушений у пациентов с ней
ропатической болью при синдроме запястного канала под влиянием сочетанной терапии с
применением лазерного облучения крови / Н.И. Нечипуренко [и др.]. // Актуальные проблемы
неврологии и нейрохирургии: рец. сб. науч. тр. / Респ. науч.-практ. центр неврологии и нейро
хирургии; под ред. С.А. Лихачева. — Минск, 2012. — Вып. 15. — С. 168–183.
6. Спекл-оптическое исследование функциональной активности мышц у пациентов с бо
ковым амиотрофическим склерозом / С.А. Лихачев [и др.] // Актуальные проблемы невроло
гии и нейрохирургии: рец. сб. науч. тр. / Респ. науч.-практ. центр неврологии и нейрохирургии;
под ред. С.А. Лихачева. — Минск, 2014. — Вып. 17. — С. 186–199.
Танин, А.Л. Восстановление функции периферических нервов после нейрорафии под
влиянием лазерной гемотерапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Минск, 2003. — 20 с.
Исследование особенностей регионарной микрогемодинамики при нейропатическом
болевом синдроме у пациентов с невралгией тройничного нерва / Е.А. Уланова [и др.] // Мед-
электроника-2014: сб. науч. ст. VIII междунар. науч.-техн. конф. — Минск, 2015. — С. 281–284.
Андожская, Ю.С. Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной тера
пии при лечении больных с атеросклерозом / Ю.С. Андожская, М.Б. Гирина, Е.Ю. Васина //
Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2002. — № 1. — С. 52–59.
10.
Петрищев, Н.Н. Эндотелий-протективный эффект ишемической адаптации. Дисфунк
ция эндотелия: экспериментальные и клинические исследования / Н.Н. Петрищев, Т.Д.
Власов //
Тр. II междунар. науч.-практ. конф. — Витебск, 2002. — С. 25–28.
ICAL CHARAC
ICS OF
ANCES IN PA
IC INjURIES OF NERVES OF
H NEUROPA
HIC PAIN
Vasilevskaya L.A., Nechipurenko N.I.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The speckle-optical disturbances of contractive activity of skeletal muscles and
skin microhemodynamics (MHD) in patients with brachial plexus traumatic injury
and peripheral nerve injury in the upper extremity with neuropathic pain were studied.
33 patients were divided into the main (n 21) and control (n 11) groups. Before
and after neurosurgical management patients were prescribed drugs improving the
microhemocirculation, antihypoxants and antioxidants, alpha-lipoic acid and drugs
improving neuromuscular transmission. Patients of the main group additionally received
Phenibut and intravenous laser irradiation of blood (ILIB). The ILIB and phenibut
application in addition to the basic therapy in patients of the main group favoured the
improvement of blood �lling in microhemocirculatory bloodstream of hand cutaneous
covering and resulted in some positive changes in contractile properties of the muscles
innervated by an injured nerve. Signi�cant changes in speckle-optical parameters of the skin
MHD and muscle contractive activity were not reported in patients of the control group.
УДК 616.8-005 : 089-059
ИСХОДы
ХИРУРГИЧЕСКОМ
ПАЦИЕНТОВ
ВНУТРИМОЗГОВыМИ
КРОВОИЗЛИ
Головко А.М., Смеянович А.Ф.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
При анализе ранних результатов хирургического лечения 227 паци
ентов с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) выявлено, что выбор метода
хирургического лечения нетравматических ВМК супратенториальной локализа
ции должен определяться тяжестью состояния пациента, уровнем нарушения со
знания до операции и темпами их нарастания. Открытое удаление ВМК супратен
ториальной локализации с декомпрессией головного мозга достоверно обеспечи
вало лучшие функциональные исходы (более полное восстановление неврологиче
ских нарушений) в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов с бы
стрым расстройством сознания до операции до уровня 6–7 баллов ШКГ по сравне
нию с группами 8–9 баллов ШКГ и 10–14 баллов ШКГ. Отсроченное малоинвазив
ное (эндоскопическое) удаление нетравматических ВМК супратенториальной лока
лизации достоверно обеспечивало лучшие ранние и поздние функциональные ис
ходы (более полное восстановление неврологических нарушений) в группах паци
ентов с нарушением сознания до операции до уровня 8–9 баллов ШКГ и 10–14 бал
лов ШКГ по сравнению с группой 6–7 баллов ШКГ.
ведение.
Сосудистые заболевания головного мозга относятся к числу наибо
лее актуальных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено значитель
ной долей цереброваскулярной патологии в структуре заболеваемости и смертно
сти, высокими показателями инвалидности и временной нетрудоспособности. Пер
вичные ВМК составляют около 10–20% от общего числа всех форм нарушений
мозгового кровообращения и сопровождаются высокой летальностью и инвалиди
зацией пациентов. В Республике Беларусь показатель смертности населения при
ВМК на фоне АГ с 2008 по 2014 гг. составлял от 25,8 до 28,3 на 100 тыс. населения
[9–11]. Хирургическое лечение ВМК остается актуальной проблемой в нейрохи
рургии. Среди причин, вызывающих внутримозговые кровоизлияния, ведущее ме
сто принадлежит артериальной гипертензии в сочетании с атеросклерозом. Леталь
ность при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях достигает 85% наблю
дений, а инвалидизация у выживших пациентов — 75%. Проблема хирургическо
го лечения ВМК обусловлена определением показаний и методики хирургического
лечения, выраженности неврологического дефицита, тактики послеоперационного
ведения пациента на фоне тяжелого соматического состояния.
Результаты лечения нетравматических внутримозговых кровоизлияний остают
ся неутешительными. Только у 20% пациентов, перенесших первичное нетравмати
ческое внутримозговое кровоизлияние, являются независимыми от ухода через пол
года после перенесенного инсульта [12–17].
При выборе стратегии хирургического лечения пациентов с ВМК необходим
учет и других факторов: возможность увеличения объема гематомы, динамика угне
тения сознания, локализация кровоизлияния, наличие и степень компенсация со
путствующей патологии. Нарастание объема кровоизлияния в течение первых су
ток является прогностически неблагоприятным фактором. Нарушение показателей
свертывающей системы крови, медиальное расположение гематомы, неровные кон
туры, выявление феномена «экстравазации» на СКТ и или МРТ могут служить при
знаками возможной «экспансии первичной гематомы». В основе повреждающего
действия на церебральные структуры лежат как наличие крови в веществе мозга,
так и прогрессирование вторичной ишемии, провоцирующей вторичный сосуди
стый спазм, нарастание вторичного дислокационного синдрома, окклюзионной ги
дроцефалии. Важными методами профилактики «экспансии гематомы» являются
быстрая стабилизация системного артериального давления и ограничение исполь
зования осмотических диуретиков в первые сутки развития инсульта.
Локализация кровоизлияния большее влияние имеет на функциональные исхо
ды хирургического лечения. При кровоизлияниях в базальные ганглии функцио
нальные исходы выживших остаются, как правило, неудовлетворительными неза
висимости от метода хирургического удаления кровоизлияния. В ряде работ пока
зано, что оперативные вмешательства у пациентов с обширными (более 100 см
ВМК супратенториальной локализации позволяют увеличить выживаемость дан
ного контингента пациентов. Однако при тотальном поражении базальных гангли
ев даже при достижении радикального удаления функциональные исходы неудо
влетворительны.
Степень угнетения сознания является вторым по значимости фактором при вы
боре хирургической тактики у пациентов с ВМК. Принято считать, что при наличии
«хирургического объема» угнетение сознания до уровня оглушения (ниже 12 баллов
по шкале комы Глазго — ШКГ) должно рассматриваться как признак в пользу опера
тивного вмешательства. Уровень нарушения сознания имеет наиболее прогностиче
ский вес среди множества факторов, в совокупности определяющих тяжесть состоя
ния пациентов и является надежным предиктором исходов лечения. Доказано, что в
группе пациентов с ВМК объемом свыше 60 см
и уровнем сознания ниже 9 баллов по
ШКГ 30-дневная летальность при консервативном лечении составляет 91%. Леталь
ность в группе лиц с объемом ВМК менее 30 см
и уровнем сознания 9 баллов по ШКГ
и выше составляет через 30 дней после инсульта 19%. Большинство врачей-
нейрохирургов единодушны во мнении, что оперативное вмешательство у пациен
тов в глубокой коме (менее 7 баллов по ШКГ) бесперспективно [2–6].
При обсуждении зависимости летальности от метода удаления гематомы в лите
ратуре также нет единого мнения. В последних работах, посвященных этому вопро
су [1, 7, 8 ], приводятся сравнительные характеристики различных методик удале
ния гематом. Некоторые авторы пришли к выводу, что стереотаксическая эвакуация
(в т. ч. с локальным фибринолизом) приводит к снижению летальности в группе тя
желобольных в большей степени по сравнению с обычной краниотомией.
Установлено, что пациенты с большими внутримозговыми гематомами, пере
жившие острый период кровоизлияния и оперированные малоинвазивными мето
дами в подострой стадии инсульта, могут получить существенную помощь в плане
функционального восстановления по сравнению с пациентами, получавшими толь
ко консервативное лечение. У пациентов, оперированных спустя 1,5–2 мес. заболе
вания утраченные функции не восстанавливаются.
работы — сравнительная оценка показателей летальности в различных
группах пациентов в зависимости от особенностей течения заболевания.
атериалы и методы.
В исследование включены 227 пациентов с нетравма
тическими внутримозговыми кровоизлияниями супратенториальной локализации в
возрасте 35–65 лет. Средний возраст составил 56 (48–64) лет, минимальный — 25,
максимальный — 70. Мужчин было 158 (65,8%), женщин — 82 (34,2%). У всех па
циентов были удалены внутримозговые гематомы. У лиц, включенных в исследова
ние, объем ВМК составил от 40 до 120 см
. Тяжесть состояния оценивали по ШКГ.
Показания к оперативному лечению при ВМК устанавливали с учетом клини
ческой картины (нарастающая неврологическая симтоматика), данных КТ или МРТ
головного мозга (объем кровоизлияния более 40 см
), а также наличия кровоизлия
ния в желудочковую систему головного мозга, вызывающего окклюзионную гидро
цефалию, отсутствия эффекта от консервативного лечения. Хирургические вмеша
тельства у лиц, находящимся в глубоком коматозном состоянии (уровень сознания
ниже 7 баллов по ШКГ) не проводились.
Результаты хирургического лечения оценивали с использованием шкалы исхо
дов Глазго (ШИГ) и модифицированной шкале Рэнкин через 30 дней после опера
ции (ранние результаты) и через 6 мес. (поздние результаты).
езультаты и их обсуждение.
Все пациенты были разделены на группы в за
висимости от состояния сознания на момент хирургического вмешательства. Раз
личий между группами по возрасту нет (р
0,664), что рассчитано по методу
Краскела–Уоллеса. Группа 1 (умеренное и глубокое оглушение, ШКГ 10–14 бал
— 104
человека (возраст 55,5 (49–62,5) года), 45,8%. Группа 2 (сопор, ШКГ 8–9
баллов)
— 50
человек (возраст 57 (47-62) лет), 22,0%. Группа 3 (умеренная кома,
ШКГ 6–7 баллов) — 73 человека (возраст 55 (49-61) лет), 32,2%.
По скорости нарастания расстройства сознания выделены три варианта течения:
молниеносный (апоплектиформный вариант, нарушение сознания до 10–14 баллов
по ШКГ и менее развивалось в первые 6–8 ч с момента кровоизлияния); прогресси
рующий (прогредиентный вариант, нарушение сознания до 10–14 баллов по ШКГ
и менее развивалось от 8 до 72 ч); медленно прогрессирующий вариант, когда на
рушение сознания менее 10 баллов по ШКГ развивалось спустя 72 ч (таблица 1).
Таблица 1. — Распределение пациентов по вариантам клинического течения
заболевания
Характер течения
заболевания
Группа 1
(ШКГ 10–14 баллов)
Группа 2
(ШКГ 8–9 баллов)
Группа 3
(ШКГ 6–7 баллов)
Молниеносное
Прогрессирующее
Медленно
прогрессирующее
Всего
Установлена корреляция между объемом гематомы и уровнем сознания перед
операцией (R
0,413; р<0,05), значимая разница в объеме гематомы между группа
У пациентов группы 1 объем ВМК, как правило, не превышал 60 см
, прорыв
крови в желудочковую систему не наблюдался. Дислокационный синдром (ДС) был
незначительный. Состояние пациентов на фоне лечения оставалось стабильным,
наблюдался медленный темп расстройства сознания. У пациентов группы 2 объ
ем ВМК часто превышал 60 см
, ДС был умеренно выражен, состояние прогрессив
но ухудшалось несмотря на лечение. Темп нарастания общемозговой симптоматики
был более быстрым, чем у пациентов группы 1. У пациентов группы 3 объем ВМК,
как правило, превышал 60 см
и ДС был выраженный. У данной группы кровоизли
яния чаще были смешанной локализации, прорыв крови в желудочковую систему
наблюдался часто. Для пациентов этой группы было характерно молниеносное те
чение заболевания, а также быстрое развитие осложнений в раннем послеопераци
онном периоде. Имеется корреляция между степенью отклонения срединных струк
тур до операции и уровнем сознания до операции (R 0,331; р<0,05). После хирур
гического лечения статистической разницы между всеми изучаемыми группами не
было. Применявшиеся методы удаления ВМК представлены в таблице 2.
Таблица 2. — Методы удаления ВМК в группах, частота выполнения
Метод
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Пункционное
удаление
Эндоскопическое
удаление
Открытое удаление
с декомпрессией
головного мозга
Всего
Все умершие пациенты были подвергнуты патологоанатомическому исследова
нию для выяснения причины смерти. Летальные исходы были подразделены на обу
словленные церебральными факторами (несовместимые с жизнью поражения мозга
вследствие обширного его разрушения кровоизлиянием: отек, сдавление, дислока
ция, инфаркт мозга) и экстрацеребральными осложнениями (тромбоэмболия легоч
ной артерии, кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, пневмония и др.).
Причины летальных исходов представлены в таблице 3.
Сопутствующие заболевания и внецеребральные осложнения не оказали досто
верного влияния на исходы лечения (р<0,05). Лучшие результаты восстановления
в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов группы 1. Более выражен
неврологический дефицит был у пациентов групп 2 и 3. Ранние результаты лечения
по ШИГ представлены в таблице 4.
Таблица 3. — Причины летальных исходов
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Всего
Отек и дислокация
Повторное кровоизлияние
ТЭЛА
Пневмония
Инфаркт миокарда
Язвенное кровотечение
Аневризма аорты
Всего
Таблица 4. — Ранние результаты лечения по ШИГ
Уровень
Группа 1
Группа 2
Группа 3
8 (11; 5,7–20,2%)
сего
Проведен анализ функциональных исходов по модифицированной шкале Рэн
кин. Наблюдалась та же, что и при ШИГ корреляция (R
0,5047; р<0,05) зависимо
сти исходного уровня сознания перед операцией и исходами.
Оценка поздних результатов лечения проводилась по ШИГ (таблица 5) и по мо
дифицированной шкале Рэнкин. Наблюдалась та же, что и при ШИГ положитель
ная корреляция (была R
0,5047; р<0,05) зависимости исходов от уровня сознания
перед операцией. Чем быстрее по времени и сильнее было угнетено сознания перед
операцией, тем выше была послеоперационная летальность в группе. В группе 1
послеоперационная летальность была достоверно ниже, чем в группах 2 и 3. Позд
ние результаты лечения по ШИГ представлены в таблице 5.
Таблица 5. — Поздние результаты лечения по ШИГ
Уровень
Группа 1
Группа 2
Группа 3
11 (44; 26,7–62,9%)
сего
При сравнении результатов лечения по ШИГ через 30 дней и спустя 6 мес. по
сле хирургического лечения установлено, что качество жизни в послеоперацион
ном периоде у выживших улучшалось. Увеличилось количество пациентов в груп
пах 1 и 2 с благоприятными исходами (уровень ШИГ 1 и ШИГ 2) за счет уменьше
ния числа пациентов с уровнем ШИГ 3 (р<0,05). В группе 3 также стало больше па
циентов с уровнем ШИГ 2.
При анализе исходов по модифицированной шкале Рэнкин выявлено, что в
группе 1 достоверно увеличилось количество пациентов с I и II степенью инвали
дизации, в остальных группах без изменений. В группе 2 также увеличилось коли
чество пациентов с II и III степенью инвалидизации по модифицированной шкале
Рэнкин за счет уменьшения количества пациентов группах с выраженным и тяже
лым нарушением жизнедеятельности. В группе 3 увеличилось количество пациен
тов с II и III степенью инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкин.
Сравнительно низкая летальность в группе эндоскопического и пункционного
удаления объясняется превалированием лиц, оперированных по функциональным
показаниям. Эти пациенты до операции находились, как правило, в компенсиро
ванном или субкомпенсированном состоянии. Представленные результаты анали
за по видам операций нельзя считать окончательными, т. к. группы сравнения не
достаточно рандомизированы. Тем не менее при сравнении показателей летально
сти при различных видах операций в этой группе статистическая достоверность по
лученных результатов также оказалась недостаточной. Анализ летальных исходов
показал, что основными причинами смерти являются экстракраниальные факторы.
аключение:
Тактика лечения пациентов с ВМК определяется клинической картиной забо
левания, объемом и локализацией кровоизлияния.
Пациенты с гематомами от 40 до 60 см
при доброкачественном или волноо
бразном течении заболевания подлежат хирургическому лечению в раннем отсро
ченном периоде (спустя 7–14 дней после кровоизлияния), что значительно улучша
ет качество жизни пациентов и условия реабилитации.
Хирургическое лечение пациентов с большими гематомами (более 100 см
с прогрессирующим или молниеносным течением могут быть оперированы до раз
вития декомпенсации.
В случае декомпенсации хирургическое лечение пациентов с медиальными
или смешанной локализации гематомами (более 100 см
) и молниеносным течением
заболевания нецелесообразно из-за высокой летальности и низкого качества жизни
выживших пациентов.
итература
Агзамов, М.К. Минимально инвазивная хирургия в комплексном лечении больных
с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией: авто
реф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.18 / М.К. Агзамов; Рос. науч.-исслед. нейрохирургический
ин-т.
Бывальцев, В.А. Внутримозговые гематомы: этиопатогенез, классификация, выбор ле
чебной тактики и возможности использования эндоскопической техники / В.А. Бывальцев,
Е.Г.
Белых // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 36–43.
Хирургия острого периода гипертензивных внутримозговых гематом / Б. Белимготов [и
др.] // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С. 248–249.
Результаты хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом /
С.В.Галашевич [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». — СПб.,
Дашьян, В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: автореф. дис. ... д-ра
мед. наук: 14.00.28 / В.Г. Дашьян; Научн.-исслед. ин-т скорой помощи. — М., 2009. — 48 с.
Анализ результатов хирургического лечения инсультных внутримозговых гематом /
Елфимов [и др.] // Нейрохирургия. — 2008. — № 2. — С. 25–30.
Есин, И.В. Результаты и осложнения эндоскопической аспирации гипертензивных вну
тримозговых гематом / И.В. Есин, А.М. Киселев // Материалы x юбил. всерос. науч.-практ.
конф. «Поленовские чтения». — СПб., 2012. — С. 214.
Мануковский, В.А. Исходы лечения больных с первичными внутримозговыми крово
излияниями / В.А. Мануковский, Д.В. Свистов, С.Ю. Данилов // Материалы x юбил. всерос.
науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». — СПб., 2012. — С. 139–140.
Смертность в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2011–2012 гг. — Минск: ГУ
РНМБ, 2013. — С. 7, 118.
Смертность в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2008–2009 гг. — Минск: ГУ
РНМБ, 2010. — С. 10, 119.
11.
Смертность в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2009–2010 гг. — Минск: ГУ
РНМБ, 2011. — С. 10, 122.
Bhalla, A. Does early medical intervention have a role in the management of intracerebral
haemorrhage? / A. Bhalla, D. Hargroves // Vasc. Health Risk Manag. — 2007. — Vol. 3, № 5. —
Р.
Long term survival after primary intracerebral haemorrhage: a retrospective population based
study / R. Fogelholm [et al.] // j. Neurol. Neurosurg. Psych. — 2005. — Vol. 76, №
11.
—Р.
Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial
intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH):
a randomised trial / A.D. Mendelow [et al.] // j. Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 20, № 1. —
Р.
Castellanos, M. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial
intracerebral haemorrhages / M. Castellanos, R. Leira, j. Tejada // j. Neurol. Neurosurg. Psych.
2005. — Vol. 76. — P. 691–695.
Epidemiological, clinical, and therapeutic aspects of primary intracerebral hemorrhage /
Ciccone [et al.] // j. Hypertens. — 2008. — Vol. 26, № 10. — Р. 2016–2021.
Glasgow Coma Scale and hematoma volume as criteria for treatment of putaminal and
thalamic intracerebral hemorrhage / D.Y. Cho [et al.] // Int. j. Clin. Pract. — 2008. — Vol. 62,
— Р. 633–641.
T
T
T
PA
PRIMARY
Golovko A.M., Smeyanovich A.F.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Аnalysis of early results of surgical treatment of the 227 patients with intracerebral
hemorrhage revealed, that choice of method of the surgical treatment of nontraumatic
supratentorial intracerebral hemorrhage must be determined by the severity of the patient’s
condition, the level of the consciousness alteration before the operation and rate of it’s
rise. Open removal of supratentorial intracerebral hemorrhage with brain decompression
provided better functional outcomes (more complete recovery from neurological
disorders) in the early postoperative period in the group of patients with consciousness
alteration before the operation 6–7 points GSC in comparison with the groups 8–9 points
GSC and 10–14 points GSC. Delayed minimally invasive (endoscopic) removal of the
nontraumatic supratentorial intracerebral hemorrhage reliably provided better early and
later functional outcomes (more complete recovery from neurological disorders) in
groups of patients with consciousness alteration before the operation 8–9
points GSC and
УДК 616.832.522 : 616.8-009.85-092.001.3
РИМЕНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕйРО
ИЗИОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА ПРИ НЕйРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛьСТВАХ
Забродец Г.В., Змачинская О.Л., Талабаев М.В., Алексеевец В.В., Терехов В.С.,
Лихачев С.А., Чернуха Т.Н., Буняк А.Г.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Представлен обзор методов интраоперационного нейрофизиологиче
ского мониторинга при нейрохирургических вмешательствах с риском послеопера
ционного неврологического дефицита. Приведены результаты собственного опыта
применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.
ведение.
Любое нейрохирургическое вмешательство подразумевает под собой
возможность потенциального повреждения структур нервной системы, а т. к. визу
альный контроль далеко не всегда гарантирует благоприятный исход хирургическо
го вмешательства использование интраоперационного нейрофизиологического мо
ниторинга (ИОНМ) приобретает важную роль на пути совершенствования методик
нейрохирургического лечения патологии нервной системы.
ИОНМ основывается на мониторировании вызванных потенциалов, нейрональ
ной и/или мышечной активности в ходе оперативного вмешательства в зависимости
целевых структур нервной системы. Несмотря на то, что в последние годы в свя
зи с развитием нейровизуализационных методик диагностическая значимость вы
званных потенциалов и иных нейрофизиологических методик значительно умень
шилась при диагностике неврологической патологии, при выполнении ИОНМ они
играют ведущую роль в обеспечении минимизации неврологического дефицита [1,
3]. Это обусловлено рядом причин: сложностью обеспечения операционных нейро
визуализационным оборудованием, а также преимущественной направленностью
компьютерной или магнитно-резонансной томографии на выявление структурных
нарушений в отличие от ИОНМ, контролирующего функциональную сохранность
различных структур нервной системы.
Основной целью использования нейрофизиологических методов в операцион
ных является снижение рисков появления послеоперационного неврологического
дефицита. Однако в связи с развитием технического обеспечения ИОНМ помога
ет выполнять и иные задачи, например, определяет оптимальные координаты при
установке постоянных глубинных электродов для глубинной стимуляции мозга,
а также для деструкции целевых структур мозга при двигательных расстройствах
(болезнь Паркинсона, дистонические синдромы) и болевых синдромах. Важную
вспомогательную роль нейрофизиологическая диагностика играет и при дифферен
циации черепных нервов и структур периферической нервной системы, картирова
нии кортикальных зон мозга.
Снижение риска послеоперационного дефицита при ИОНМ базируется на тща
тельном мониторировании тех нервных структур, изменение функции которых
обязательно предшествует появлению неврологического дефицита. Помимо необ
ратимых структурных изменений при нарушении целостности ядерных или про
водниковых образований существует и ряд иных причин, приводящих к невроло
гическому дефициту в той или иной степени с возможностью полной или частич
ной отстройки. Такими причинами могут являться растяжение или сдавление нерв
ных структур, перегрев при рядом выполненной электрокоагуляции, сосудистое по
вреждение с последующей ишемией. Таким образом, специалист, выполняющий
ИОНМ, в значительной мере ответственен за риски послеоперационных осложне
ний наряду с врачом-хирургом и врачом-анестезиологом.
В отличие от мониторирования в операционной жизненных показателей паци
ента ИОНМ получил распространение только в последние 20 лет, первично заро
дившись в конце 1970-х гг. в крупных университетских клиниках и получив им
пульс к более широкому распространению после формирования Американского об
щества нейрофизиологического мониторинга (AmericanSocietyforNeurophysiologica
lMonitoring — ASNM) в 1990 г.
Нейрофизиологические методы, используемые при ИОНМ, являются рутинны
ми в неврологической диагностике, где применяются уже не один десяток лет. Од
нако существует ряд кардинальных отличийИОНМ от нейрофизиологических мето
дик в рутинной диагностической практике:
контролирование уровня колебаний регистрируемых параметров относитель
но какого-либо базового уровня, определяемого во время хода оперативного вмеша
тельства (в отличие от сравнения с нормой);
необходимость непосредственной интерпретации данных в ходе оперативно
го вмешательства;
возможность стимуляции как и регистрации ответов непосредственно с нерв
ных структур интраоперационно.
Также в течение всего ИОНМ врач-нейрофизиолог должен владеть полной ин
формацией о ходе и этапах нейрохирургического вмешательства, а также анестези
ологического обеспечения, состоянии витальных функций пациента. При этом
между врачом-нейрохирургом, врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-
нейрофизиологом должны быть заранее установлены полное взаимопонимание
и согласованность действий в ходе оперативного вмешательства. В связи с наличи
ем большого количества используемого нейрофизиологического, нейрохирургиче
ского и иного оборудования врач-нейрофизиолог должен постоянно оценивать воз
можность артефактной записи регистрируемых параметров.
Одной из первых методик ИОНМ явилась оценка соматосенсорных вызванных
потенциалов (ССВП), получившая наибольшее распространение в рутинной прак
тике [3, 6]. Мониторирование акустических стволовых, а особенно зрительных вы
званных потенциалов применяется значительно реже. Впервые методика ССВП ин
траоперационно была применена врачами-ортопедами при хирургической коррек
ции сколиоза. При этом мониторируются только заднестолбовые виды сенсорной
афферентации. ССВП также можно использовать как один из индикаторов моз
говой ишемии (при операциях на аневризмах) и при операциях на перифериче
ских нервах.
При использовании ССВП для контроля церебральных функций, шейного от
дела спинного мозга проводится электрическая стимуляция срединного или локте
вого нервов в области дистальных отделов предплечья (частота 4,7 Гц, 10–20 мА).
С помощью скальповых игольчатых электродов регистрируются усредненные отве
ты N20 на 200 стимулов над областью первичной сенсорной коры с точек С3`/C4` по
ЭЭГ системе 10–20% (референт Fz). При необходимости мониторинга функции все
го длинника спинного мозга выполняется электрическая стимуляция большеберцо
вого нерва в дистальной области голени (параметры стимуляции те же), а регистра
ция усредненных ответов Р40 на 200 стимулов над областью первичной сенсорной
коры с точек Сz` по ЭЭГ системе 10–20% (референт Fz).
По литературным данным, из 51263 оперативных вмешательств с выполнени
ем мониторинга ССВП послеоперационный неврологический дефицит отмечался
в 184 случаях [3]. При этом у 150 из этих пациентов были выявлены предикторы раз
вития функциональной недостаточности на этапе ИОНМ. Для корректной трактов
ки результатов нейрофизиологического мониторинга сенсорных и моторных прово
дящих путей необходимо понимать ниже следующие ограничения. В большинстве
случаев вентральные и дорзальные отделы спинного мозга имеют различные источ
ники кровоснабжения, поэтому ишемия в зоне пирамидных путей может не отобра
жаться на параметрах ССВП. При особенностях кровоснабжения спинного мозга или
механической компрессии спинного мозга отрицательная динамика по ССВП может
сопровождаться тотальным поражением спинного мозгапо поперечнику.
Большинство специалистов при мониторировании ССВП большее значение от
дают динамике амплитудных характеристик, чем латенции. Снижение амплиту
ды корковых ответов более 60% от базового уровня в 50% случаев ассоциируется
с риском развития послеоперационных осложнений [3]. Однако краткосрочное
транзитное снижение или даже полное исчезновение ответов не обязательно указы
вает на развитие неврологического дефицита. Данная ситуация может спровоциро
ваться развитием спинального шока в ходе оперативного вмешательства, что приво
дит к транзитному нарушению параметров ССВП, также они чувствительны к из
менениям уровня анестетиков в крови, состояния жизненных показателей пациента
(температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений).
На основании ряда исследований [3] с выполнением операций с временной ок
клюзий средней каротидной артерии (СКА) при аневризмах получены важные дан
ные по корреляции времени полного исчезновения пика N20 с момента окклюзии
СКА и риском появления необратимого неврологического дефицита. При времени
исчезновения N20 менее 2 мин имеется высокий риск. При интервале 2–4 мин до
пустимое время окклюзии СКА достигает 10 мин, если снижение пика происходит
более 4 мин, то в резерве у врача-хирурга имеется до 20 мин.
В целом мониторирование ССВП является чувствительным инструментом ре
гистрации изменений заднестолбовой проводимости. Трактование динамики ССВП
требует комплексной оценки, включая другие методики ИОНМ, а также этапы
и особенности данного нейрохирургического вмешательства (видеоконтроль), дина
мику анестезиологического обеспечения и базовых жизненных параметров пациента.
ИОНМ моторных отделов нервной системы проводится с помощью стимуляции
моторных отделов коры головного мозга или непосредственно — черепных нервов,
корешковых структур спинного мозга или периферических нервов в зависимости
от необходимости. Регистрация моторных вызванных ответов (МВО) обычно вы
полняется с мышц, иннервируемых тестируемыми структурами нервной системы.
Мониторирование кортикоспинальных трактов при ИОНМ рутинно выполняет
ся при помощи транскраниальной электрической стимуляции (ТЭС) первичной мо
торной коры [4, 11]. Используются игольчатые или спиралевидные электроды, фик
сируемые в точках С3–С4 при необходимости получения МВО с мышц верхних
и нижних конечностей. При необходимости стимуляции изолированно моторных
проекций нижних конечностей электроды располагают в С1–С2 отведениях. Так
же при этом иногда возможно применения отведения Сz-(+6 см), однако из практи
ческого опыта данное отведение требует использования более высокой силы тока
для получения МВО. Таким образом, на практике обычно используются отведения
С3–С4. В связи с особенностями деполяризации нейронов при ТЭС максимальный
возбуждающий эффект оказывает «+» электрод в отличие от электрической стиму
ляции периферических нервов, где деполяризация возникает под «–» электродом.
Данные особенности помогают подобрать необходимые параметры ТЭС, т. к. МВО
с максимальной амплитудой на наиболее низкой силе тока будет получаться контр-
латерально стимулирующему «+» электроду. При ТЭС используются следующие
параметры импульсов: пачками по 4–6 импульсов, длительность импульса — 500–
1000 мкс, межимпульсный интервал — 4 мс. По необходимости можно менять по
лярность электродов и устанавливать бифазность импульсов. При получении МВО
с мониторируемых мышц конечностей (стандартно — короткая мышца, отводящая
большой палец кисти, и передняя большеберцовая мышца) анализируется амплиту
да. При снижении ее более 50% возникает вероятность появления необратимого не
врологического дефицита.
В случаях нейрохирургических вмешательств по поводу объемных образований
кортикальной или субкортикальной локализации перед удалением проводится кар
тирование моторной коры головного мозга биполярным зондо-стимулятором типа
«вилка». Стимуляция наносится с частотой 1 Гц «пачками» по 4–5 прямоугольных
импульса с интенсивностью каждого до 30 мА, длительностью 100–500 мкс, меж-
импульсным промежутком 4 мс. При получении с определенной точки стимуляции
МВО с мониторируемых мышц конечностей данная область мозга не удаляется.
При удалении объемного образования в субтенториальной области возможна
локализация моторных ядер III, V, VI, VII, Ix, x, xII черепных нервов [2, 7–10]. Те
стирование проводится концентрическим биполярным зондом-стимулятором с часто
той 3–10 Гц. Параметры стимула (интенсивность 0,5–10 мА; длительность — 0,1 мс),
при которых достигается моторный вызванный ответ с ключевой мышцы, ориенти
рует врача-нейрохирурга в удаленности точки стимуляции от двигательного ядра. Тра
диционно для отслеживания реакции мышц на стимуляцию используются игольчатые
электроды. В рутинной практике наиболее часто используемыми мышцами для мони
торирования стволовых ядер являются внутренняя и наружная прямые мышцы глаза,
круговые мышцы орбиты и рта, жевательные мышцы, мышцы мягкого неба и языка.
Основными препятствиями для мониторирования пирамидных путей на цере
бральном и спинальном уровнях длительное время являлись технические сложно
сти и несовершенство анестезиологического пособия, т. к. качественная регистра
ция М-ответов возможна только при выполнении нейрохирургического вмешатель
ства под полной внутривенной анестезией без применения миорелаксантов, а точ
нее — после окончания их действия на момент начала ИОНМ.
Для минимизации влияния наркоза как на ССВП, так и на МВО при стимуляции
коры головного мозга необходимо ведение пациента на полной внутривенной ане
стезии с начальным применением миорелаксантов короткого действия при интуба
ции пациента, т. к. доказанным является негативное влияние ингаляционных аген
тов (закись азота, галогенизированные средства) на ССВП и МВО. При этом реко
мендуется также избегать болюсного введения анестетиков в ходе ИОНМ.
В связи с необходимостью проведения ТЭС под полной внутривенной анестези
ей для получения стабильных МВО разрабатываются новые подходы к ИОНМ кор
тикоспинальных трактов. Так, с 2016 г. нами начато внедрение в рутинную прак
тику нейрофизиологического мониторинга использование D-волны, которая пред
ставляет собой первичный нейрональный ответ на ТЭС, регистрируемый с поверх
ности спинного мозга. При этом регистрирующие электроды накладываются прок
симальнее и дистальнее зоны хирургического вмешательства на спинном мозге. Та
ким образом, в ходе ИОНМ возможна своевременная регистрация падения амплиту
ды D-волны при появлении риска послеоперационного неврологического дефицита.
Мониторирование моторных функций черепных нервов, корешков и перифери
ческих нервов является наиболее простым и доступным, т. к. основным условием
является только отсутствие действия миорелаксантов в момент тестирования. При
этом стимуляция проводится непосредственно по длиннику нерва, а регистрация
сигнала — с иннервируемой им мышцы, что исключает возможность влияния ане
стезиологических препаратов на промежуточные нейрональные структуры. Также
при выполнении ИОНМ на данном уровне часто используется анализ «свободно бе
гущей» кривой при интерференционной электромиографии (ЭМГ) — «free-running
EMG»: при механическом (растяжение, сдавление, удар, аспирация) или термиче
ском воздействии на ствол нерва регистрируются своеобразные паттерны ЭМГ, что
помогает своевременно предупредить нейрохирурга о возможности необратимого
повреждения нерва [5].
Исходя из представленных в предшествующем разделе данных, в детском воз
расте наиболее часто используется ИОНМ при врожденных пороках развития ЦНС,
а именно дистальных отделов спинного мозга. В связи с достаточно надежной си
стемой регистрации моторных ответов с минимизацией артефактов при данном
уровне патологии оперативное вмешательство гарантирует сохранность нервных
структур в ходе операции.
На базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии внедрение ИОНМ произошло
с конца 2011 г., когда началась имплантация нейростимуляторов для обеспечения
постоянной нейромодуляции целевых подкорковых ядер головного мозга (DBS)
при болезни Паркинсона и дистонических синдромах. Всего к 2016 г. выполнено
219 ИОНМ: у 131 взрослого пациента (73 мужчины, 58 женщин) и у 88 пациен
тов детского возраста (42 мальчика, 46 девочек). Медиана возраста взрослых, а так
же 25–75%, минимальный и максимальный уровни составили 48,0 (30; 60), min/
— 18–76 лет. Детские аналогичные показатели при возрасте свыше 1 года со
ставили 10 (5; 14), min/max — 1,5–17 лет. Отдельно был рассчитан возраст детей до
1 года. Всего было прооперировано по поводу врожденных пороков развития спин
ного мозга на пояснично-крестцовом уровне 4 ребенка в возрасте 2 (1; 3,5) дня (min/
max — 1–4 дня), а также 11 детей в возрасте 4 (4; 4,5) мес. (min/max — 2–9). Во
всех случаях ИОНМ проводился на нейрофизиологическом оборудовании ISIS IOM
System (Inomed, Германия). Нозология представлена в таблице.
Таблица — Оперативные вмешательства по нозологическим формам
Группа нозологии
Дети
Взрослые
Всего
Болезнь Паркинсона, дистонические синдромы
Объемные образования головного мозга
Объемные образования спинного мозга
Патология на уровне пояснично-крестцового
отдела позвоночника
11
Патология на уровне периферических нервов
Всего
На базе нашего Центра впервые в Беларуси были прооперированы по пово
ду миелоцеле на поясничном уровне с использованием ИОНМ 4 ребенка в пер
вые 4 дня после рождения. Мониторировались L2–S5 корешки, иннервирующие
мышцы m.
quadricepsfemoris, m.
tibialisanterior, m.
tricepssurae, m.
sphincteraniexternus с обеих сторон. Для идентификации корешков использовал
ся биполярный концентрический зонд-стимулятор, через который подавался стиму
лирующий ток (0,5–2 мА). При раздражении корешков регистрировались миогра
фические ответы с соответствующих мышц. Использование ИОНМ в обоих случа
ях у новорожденных пациентов позволило быстро и безопасно идентифицировать
и выделить корешки спинного мозга, определить точный уровень поражения нерв
ных элементов, включенных в порок. В то время как у взрослых пациентов эта тех
нология уже достаточно хорошо отработана, данные по ее использованию у детей
малочисленны, а у новорожденных пациентов единичны. За весь период ИОНМ
(всего 54 пациента) не отмечено ни единого случая ятрогении. Технически выпол
нение нейромониторинга периферических нервов является аналогичным и гаранти
рует точность дифференцировки моторных ветвей нервов.
аключение.
Применение ИОНМ является высокоэффективным методом сни
жения риска послеоперационного неврологического дефицита. Обязательным усло
вием успешного использования ИОНМ остается четкая согласованность действий
между врачом-нейрохирургом, врачом-анестезиологом и врачом-нейрофизиологом,
а также корректный подбор используемых нейрофизиологических методик. Важ
ность минимизации послеоперационных рисков для пациентов обусловливает не
обходимость активного внедрения ИОНМ на уровне республиканских и областных
медицинских учреждений, выполняющих хирургические вмешательства с потенци
альным риском послеоперационного неврологического дефицита.
итература
Clinical neurophysiology / j.R. Daube, D.I. Rubin. — 3
ed. — NY: Oxford University Press,
quantitative parameters of intraoperative electromyography predict facial nerve outcomes for
vestibular schwannoma surgery / R.H. Goldbrunner [et al.] // Neurosurgery. — 2000. — Vol. 46,
5. — P.
1140–1146.
Møller, A.R. Intraoperative neurophysiological monitoring / A.R. Møller. — 2
ed.
Intraoperative monitoring of motor evoked potentials: a review of 116 cases / K.j. Nagle [et
al.] // Neurology. — 1996. — Vol. 47, № 4. — P. 999–1004.
Mechanically elicited nerve root discharge: Mechanical irritation and waveform / T. Obi [et
al.] // Acta Neurol. Scandinavica. — 1999. — Vol. 100, № 3. — P. 185–188.
Combined monitoring of motor and somatosensory evoked potentials in orthopaedic spine
surgery / L. Pelosi [et al.] // Clin. Neurophysiol. — 2002. — Vol. 113, № 7. — P. 1082–1091.
Romstock, j. Continuous electromyography monitoring of motor cranial nerves during
cerebellopontine angle surgery / j. Romstock, C. Strauss, R. Fahlbusch // j. Neurosurg. — 2000.
Vol. 93, № 4. — P. 586–593.
Technical developments in intra-operative monitoring for the preservation of cranial motor
nerves and hearing in skull base surgery / H.P. Schlake [et al.] // Neurol. Res. — 1999. — Vol. 21,
— P. 11–24.
Intraoperative electrophysiological monitoring of oculomotor nuclei and their intramedullary
tracts during midbrain tumor surgery / T. Sekiya [et al.] // Neurosurgery. — 2000. — Vol. 47, №
P. 1170–1176.
Stechison, M.T. Intraoperative mapping of the trigeminal nerve root: Technique and
application in the surgical management of facial pain / M.T. Stechison, A. Moller, T.j. Lovely //
Neurosurgery. — 1996. — Vol. 38, № 1. — P. 76–81.
11.
weiss, D.S. Spinal cord and nerve root monitoring during surgical treatment of lumbar
stenosis / D.S. weiss // Clin. Orthop. Relat Res. — 2001. — Vol. 384. — P. 82–100.
THE USE OF IN
IVE NEUROPHYSIOLOGICAL MONI
DURING NEUROSURGICAL IN
ERVEN
Zabrodzets G.V., Zmachinskaya O.L., Alexeevets V.V., Terekhov V.S.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
A review of the methods of intraoperative neurophysiological monitoring during
neurosurgical interventions with the risk of postoperative neurological de�cits was
presented. The results of his own experience with intraoperative neurophysiological
УДК [616.831-005.98 : 576.8.094.7/.095.16] : 616.8-089
ПРИМЕНЕНИЕ
Ф
АЗОКОНТРАСТНОй
МРТ
ПРИ
ГИДРОЦЕ
АЛИИ
ДЕТЕй
Каленчик С.И., Пархач Л.П., Талабаев М.В., Босякова Е.В,. Титовец Э.П., Смеянович А.Ф.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В связи с изменениями положений и фундаментальных представле
ний о ликвородинамике возникла необходимость в уточнении критериев оценки со
стояния ликворообращения с целью определения показаний к хирургическому ле
чению гидроцефалии. К этим методам относят фазоконтрастную магниторезонанс
ную томографию с одномоментным проведением пульсометрии, транскраниальную
оксиметрию, доплерографическое исследование кровотока сосудов головного моз
га. Эти методы диагностики у детей с гидроцефалией позволяют определить такти
ку ведения пациентов с данной патологией.
ведение.
Гидроцефалия является угрожающим жизни состоянием при многих
заболеваниях центральной нервной системы. Эта патология, общими проявления
ми которой являются возрастание содержания воды в тканях головного мозга, с рас
ширением внутричерепных ликворосодержащих пространств и повышением вну
тричерепного давления, представляет собой одну их важных проблем современной
нейрохирургии. Понимание патогенетического механизма развития гидроцефалии,
ее течения, своевременное распознавание этой патологии позволит выбрать адек
ватные и рациональные пути диагностики и хирургического лечения, что позволит
улучшить прогноз жизни пациентов. Вместе с тем существуют состояния, при кото
рых избыточное скопление жидкости в полости черепа не сопровождается повыше
нием внутричерепного давления, не имеет клинических проявлений, что позволяет
избежать хирургического лечения и выбрать наблюдательную тактику, что особен
но важно у пациентов детского возраста.
На современном этапе происходит сложная замена основных, общепринятых
положений по транспорту воды в полости черепа. Положительный импульс это на
правление получило в связи с крупнейшим фундаментальным прорывом в биоло
гии и медицине — открытием мембранных водных каналов — аквапоринов [1]. Их
открытие значительно углубляет понимание водного обмена головного мозга и па
тогенеза гидроцефалии. Эти водные наноканалы функционируют по закономерно
стям нанофлюидики и обеспечивают быстрый перенос воды между кровью и па
ренхимой головного мозга. В функциональном аспекте они представляют единое
целое с межклеточными нанопространствами головного мозга. Обмен цереброспи
нальной жидкости (ЦСЖ) и интерстициальной жидкости остается во многом загад
кой и в настоящее время [2].
Классическое представление об обмене ЦСЖ исходит от исследований Кушинга
(1929). Его концепция «третьей циркуляции» — описания объемного тока ЦСЖ
представлялась неоспоримой и поддерживается даже в некоторых последних обзо
рах. Согласно традиционной классической модели предполагается, что подавляю
щее количество ЦСЖ продуцируется в хориоидальном сплетении, проходит через
желудочки, цистерны, субарахноидальное пространство, где в основном адсорбиру
ется в венозные синусы в кровь через арахноидальные ворсинки. ЦСЖ вытекает из
желудочков однонаправленным потоком. Считается, что до 80% ЦСЖ секретирует
ся хориоидальным сплетением в полости желудочков; паренхима головного мозга
привносит оставшиеся 20%. Обструкция или выраженный стеноз водопровода моз
га различной этиологии могут приводить к развитию тривентрикулярной гидроце
фалии головного мозга [3, 4].
В свете новых данных подвергается сомнению классическое представление
об однонаправленном движение ЦСЖ [5]. В качестве альтернативной выдвигает
ся капиллярная теория, которая утверждает, что ЦСЖ продуцируется и сорбирует
ся главным образом капиллярами головного мозга. Следует отметить, что теорети
ческие представления об обмене ЦСЖ, положенные в основу данной статьи как раз
предполагают обмен на уровне капилляров. Такой механизм был подробно описан
нами более 10 лет назад [6, 7].
Исследования показали, что ЦСЖ и интерстициальная жидкость (ИЖ) обра
зуются путем фильтрации воды через стенки артериальных капилляров головного
мозга. При этом осмолиты плазмы задерживаются в крови, возникает осмотическое
противодавление, что приводит к тому, что вода из ЦСЖ и ИЖ абсорбируется в ве
нозные капилляры и посткапиллярные венулы. Осциллирующие пульсации внутри
черепного давления обеспечивают возвратно-поступательное движение ЦСЖ, при
водят к разнонаправленному распределению веществ в этой жидкости и их переме
шиванию. В условиях физиологических давлений абсорбция ЦСЖ в венозные си
нусы не будет иметь определяющее значение в силу относительно малой поверхно
сти абсорбции по сравнению с огромной поверхностью микрососудов [8].
Таким образом, ЦСЖ течет не как однонаправленный непрерывный поток, а ее
движение характеризуется пульсирующим поступательно-возвратным движением
по всей центральной нервной системе [9].
Изучение водного метаболизма и динамики потоков воды наиболее успешно осу
ществляется методами функциональной магниторезонансной томографии (фМРТ).
Магниторезонансная визуализация предоставляет широкие диагностические и ис
следовательские возможности. Фазоконтрастная Т2-взвешенная МРТ-визуализация
позволяет исследовать с высоким временным разрешением течение ЦСЖ.
Новые методы неинвазивного мониторинга водного обмена головного мозга, ка
кими, в частности, являются функциональные методы магнитно-резонансной ви
зуализации, обеспечивают возможность объективизации состояния водного обме
на головного мозга.
При исследовании патогенеза нарушений ликвородинамики, в т. ч. гидроцефа
лии у детей, следует учитывать новые фундаментальные данные о наличии осцил
ляторного движения воды во внутрижелудочковой системе головного мозга (ГМ),
синхронизированного с фазами сердечного цикла; существовании в мембранах всех
клеток белковых трансмембранных водных каналов — аквапоринов; возможности
фармакологической и гормональной регуляции как активности, так и экспрессии ак
вапоринов [1]. Таким образом, в связи с изменениями фундаментальных представ
лений о ликвородинамике возникла необходимость в уточнении критериев оценки
состояния ликворообращения с целью определения показаний к хирургическому
лечению гидроцефалии. К этим методам относят фазоконтрастную МРТ с одномо
ментным проведением пульсометрии, а также церебральную оксиметрию и допле
рографическое исследование кровотока сосудов ГМ.
атериалы м методы.
Нами проведен всесторонний анализ 25 пациентов дет
ского возраста, поступивших в нейрохирургическое отделение № 3 (для детей)
РНПЦ неврологии и нейрохирургии с диагнозом «гидроцефалия», на основании ко
торого разработан метод диагностики нарушений циркуляции цереброспинальной
жидкости головного мозга.
Возраст обследованных пациентов с гидроцефалией пациентов составил от 1
мес. до 10 лет, большинство из них (22 человека) были младше 12 мес., медиа
на — 4 мес.; из них 17 пациентов мужского пола, 8 — женского. Причиной развития
гидроцефалии у 8 (32%) пациентов явились стенозы водопровода мозга различной
этиологии, перивентрикулярные кровоизлияния — у 6 (24%), врожденные пороки
развития — у 5 (20%), другие причины, такие как опухоль головного мозга, инфек
ция и пр. — 6 (16%) пациентов.
Обследования выполнялись с использованием магнитно-резонансной томо
графии с напряженностью магнитного поля 1,5–3 Тл в соответствии с прото
колом исследования и пакета программ General Electric в комплекте томографа
Discovery750 в режиме исследования аксиального тока цереброспинальной жидко
сти (AxCSFFlow), лазерной церебральной оксиметрии, транскраниальной доплеро
графии кровотока в артериях головного мозга (средняя мозговая артерия). Осущест
влялась математическая обработка данных с использованием программ Mathematica
10, Digitizer, TableCurve, Excel, СlearCanvas.
Всем обследованным пациентам МРТ проводилось в состоянии медикаментоз
ного сна. До процедуры МРТ обеспечивали синхронизацию нейровизуализацион
ных измерений с фазами сердечного цикла. Для этого использовали оптическое сен
сорное устройство, надеваемое на палец пациента и подключаемое к аппарату МРТ,
либо грудные отведения с использованием специальных электродов, подключаемых
к аппарату МРТ.
Исходную первичную информацию нейровизуализации движения ЦСЖ в Силь
виевом водопроводе получали с использованием пакета программ для исследова
ния данных функциональной фазоконтрастной МРТ-нейровизуализации, которые
должны прилагаться в комплекте МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5–3
Тл
в соответствии с протоколом исследования в режиме исследования аксиального
тока ЦСЖ.
Обязательным условием корректного выполнения исследования являлась уста
новка оптимального угла наклона магнитного среза, при котором плоскость среза
должна быть перпендикулярна продольной оси Сильвиева водопровода в области
измерения (рисунок 1). Толщина магнитного среза должна быть 3–4 мм.
При процедуре МРТ пациенту с помощью оптического сенсорного устройства
синхронизировали нейровизуалиационные измерения с фазами сердечного цикла.
Наклон магнитного среза выбирали так, чтобы плоскость среза была перпендику
лярна продольной оси водопровода мозга в области измерения. Полученные дан
ные об объемных скоростях СМЖ в Сильвиевом водопроводе обрабатывали с по
строением интегральных графиков и расчетом систолического Vs и диастолическо
го Vd объемов СМЖ.
исунок 1. —
сследование методом функциональной фазоконтрастной
МРТ
-визуализации скорости течения
ильвиевом водопроводе.
иния
ab
показывает плоскость и угол среза, необходимые для правильного исследования,
указывает
ильвиев водопровод
С использованием пакета программ для исследования данных функциональ
ной фазоконтрастной МРТ-нейровизуализации регистрировали графики изменения
объемных скоростей ЦСЖ в Сильвиевом водопроводе (рисунок 2).
исунок 2. —
сциллирующие пульсации объемных скоростей потоков
ильвиевом водопроводе (один сердечный цикл)
Течение ЦСЖ в Сильвиевом водопроводе носит колебательный возвратно-
поступательный характер и связано с фазами сердечного цикла (рисунок 2).
Для обработки полученной графической информации использовали пакет про
грамм, позволяющих оцифровывать и интегрировать графические данные.
В норме у здоровых людей в фазе систолы наблюдается краниокаудальное на
правление тока ЦСЖ — объемная скорость течения ЦСЖ имеет положительные
значения — ЦСЖ вытекает из желудочков. В фазе диастолы направление потока из
меняется на противоположное (рисунок 3).
исунок 3. —
рафик зависимости объемных потоков течения
ильвиевом водопроводе от времени в пределах полного сердечного цикла.
омпьютерная обработка результатов на рисунке 2
Выполняли оцифровку полученных графических данных. Необходимо произве
сти расчет систолического V
и диастолического V
объемов ЦСЖ, которые опре
деляются как интеграл под графиком соответствующей фазы сердечного цикла. Рас
четы площадей под кривой изменения объемных скоростей ЦСЖ определяется ме
тодом численного интегрирования с использованием соответствующих программ.
Показатели нормального ликворотока в Сильвиевом водопроводе у здоровых
людей составляют:
15,4±11,6 мл/мин и
10,0±8,1 мл/мин. При этом глобаль
ный ток ЦСЖ у здоровых людей имеет краниокаудальное направление и составляет
от 1,0 до 10,7 мл/мин при среднем значении 4,8 мл/мин.
Для характеристики направления течения ЦСЖ вводится параметр
— показа
тель асимметрии потоков. Он представляет собой отношение по модулю интеграль
ного систолического объема ЦСЖ к ее интегральному диастолическому объему:
В норме значения
составляют 1,6±0,2. Область изменений этого параметра
у здоровых людей составляет:


Для характеристики величины направленного потока ЦСЖ вводится параметр
— глобальный поток. Он представляет собой разность интегрального систоли
ческого объема ЦСЖ и интегрального диастолического объема:
Область изменений этого параметра у здоровых людей составляет:
При получении данных при фазоконтрастной МРТ наиболее значимыми явля
ются оценка расчетного коэффициента асимметрии потоков
и показателя гло
бального потока
, а также наличие клинических проявлений или их отсутствие
для принятия решения о лечении пациента.
В норме у здоровых людей значения
K
составляли 1,6±0,2; разность систоли
ческого объема ЦСЖ и диастолического объема положительна и имеет небольшие
значения 0<
Нами показано, что показатель асимметрии
больше единицы и положитель
ного
означает, что направление глобального потока ЦСЖ в Сильвиевом водо
проводе краниокаудальное, т. е. соответствует ее нормальному физиологическому
течению, как это следует из классических представлений о ликвородинамике. По
ложительная и не превышающая 10,7 мл/с разность систолического объема ЦСЖ
и диастолического объема отображает физиологический ликвороотток.
Пример графика магнитно-резонансной визуализации объемного тока ЦСЖ
в Сильвиевом водопроводе при
>1 и нормальных
показан на рисунке 3.
Мы полагаем, что при
>10,7 и отсутствии клинических проявлений па
циент в лечении не нуждается (может быть вариантом нормы с активной продукци
ей ликвора) и лечение не требуется.
При
>10,7 и наличии клинической картины (неврологической симпто
матики) пациент нуждается в дообследовании с целью решения вопроса о такти
ке лечения.
Пример графика магнитно-резонансной визуализации объемного тока ЦСЖ в
Сильвиевом водопроводе при
>10,7 показан на рисунке 4.
исунок 4. —
рафик магнитно-резонансной визуализации объемного тока
ильвиевом водопроводе при
>1 и высоком
<1, –10,7<
<0 и отсутствии клинических проявлений пациент нуждает
ся в дообследовании и динамическом наблюдении.
<1, –10,7<
<0 и наличии клинических проявлений пациент нуждается
в дообследовании с консервативной терапией внутричерепной гипертензии.
Пример графика магнитно-резонансной визуализации объемного тока ЦСЖ
в Сильвиевом водопроводе при
<0 показан на рисунке 5.
исунок 5. —
рафик магнитно-резонансной визуализации объемного тока
ильвиевом водопроводе при
<1 и низком отрицательном глобальном потоке
<–10,7 и отсутствии клинической симптоматики пациент нуждает
ся в дообследовании с консервативной терапией внутричерепной гипертензии.
<–10,7 и наличии клинических проявлений имеет место нараста
ние отека головного мозга, пациент нуждается в лечении (терапия и/или хирургия).
≈ 0 (интегральный систолический и интегральный диастоличе
ский объемы ЦСЖ равны) и отсутствии клинических проявлений пациент нужда
ется в дообследовании.
≈ 0 и наличии клинических проявлений пациент нуждается в до
обследовании с контролем внутричерепной гипертензии.
Пример графика магнитно-резонансной визуализации объемного тока ЦСЖ
в Сильвиевом водопроводе при
≈ 0 показан на рисунке 2.
≈ 0 и
≈ 0 отсутствуют систолический и диастолический потоки при ис
следовании в режиме фазоконтрастной Т
-взвешенной МРТ (рисунок 6). В данном
случае имеет место окклюзия Сильвиева водопровода, обусловленная наличием па
тологии (опухоль, стеноз и др.).
исунок 6. —
олная окклюзия
ильвиева водопровода
Если полученные данные коррелируют с клинической картиной (застойные яв
ления дисков зрительных нервов, симптомы повышения внутричерепного давле
ния, расширение боковых и третьего желудочков головного мозга), то показано ле
чение для коррекции нарушений ликвородинамики.
Из группы обследованных (25 пациентов детского возраста с гидроцефалией)
по разработанной методике c учетом применения вышеуказанных критериев и кли
нических проявлений было рекомендовано хирургическое лечение 17 детям. Из них
при стенозе водопровода мозга хирургическое лечение (эндоскопическая перфора
ция дна III желудочка) выполнено трем из 8 пациентов; при перивентрикулярных
кровоизлияниях и пороках развития шунтирующие — всем пациентам (11 чело
век): у двух из них (дети с перивентрикулярными кровоизлияниями) шунтирующие
операции сочетались с эндоскопическими; при гидроцефалии воспалительного ге
неза хирургическое лечение (вентрикуло-перитонеальное шунтирование) выполне
но одному из 2 пациентов. Все пациенты выписаны из отделения с положительной
динамикой в компенсированном состоянии без клинических признаков внутриче
репной гипертензии.
аключение.
Выполнено клиническое исследование водного обмена головного
мозга при гидроцефалии у детей по параметрам течения ЦСЖ в Сильвиевом водо
проводе с применением фазоконтрастной МРТ в пределах полного сердечного цик
ла. Определены интегральные систолические и диастолические объемы ЦСЖ, ко
эффициент
, представляющий отношение интегрального систолического и диа
столического объема ЦСЖ, направление и скорости объемного глобального тече
ния ЦСЖ. Предложен новый метод диагностики нарушений циркуляции церебро
спинальной жидкости головного мозга.
Показано, что методы функциональной магнитно-резонансной визуализации
позволяют получить дополнительные диагностические критерии оценки цере
брального водного обмена, которые могут быть использованы для уточнения такти
ки лечения пациентов с гидроцефалией, в т. ч. для определения необходимости нейро
хирургического вмешательства. Интерпретация данных фазоконтрастной МРТ ба
зируется на новой развиваемой концепции развития отека головного мозга с учетом
закономерностей осцилляторного движения воды по нанопространствам аквапори
новых трансмембранных белковых каналов [10].
итература
Титовец, Э.П. Аквапорины человека и животных. Фундаментальные и клинические
аспекты / Э.П. Титовец. — Минск, 2007. — 239 с.
Титовец, Э.П. Церебральный отек и современные направления его лечения / Э.П. Ти
товец, А.Ф. Смеянович // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. — 2011. — № 2. — С. 84–94.
Davson, H. Physiology and Pathophysiology of the Cerebrospinal Fluid / H.
welch, M.B. Segal. — Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1987.
Figueroa, R.E. Classical concepts of hydrocephalus / R.E. Figueroa // In: Imaging of the
— Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2013. — P. 975.
Tokuda, T. New �ndings and concepts on production and absorption of cerebrospinal �uid:
reconsiderations and revisions of an unquestioningly accepted dogma of 100 years / T. Tokuda,
Kida // Brain Nerve. — 2015. — Vol. 67, №
5. — P. 617–626.
Определение параметров волн внутричерепного давления в диагностике отека и гипок
сии головного мозга / Э.П. Титовец [и др.] // Достижения медицинской науки: реценз. науч-
практ. ежегод. — Минск: РНМБ, 2014. – Вып. 18. — С. 41.
7. Титовец, Э.П. Новый концептуальный подход к рассмотрению водного обмена головно
го мозга, церебрального отека, гипоксии и ишемии / Э.П. Титовец, Л.П. Пархач // Молекуляр
ные, мембранные и клеточные основы функционирования биосистем: сб. статей междунар.
науч. конф. — Минск, 2014. — Ч. 1. — С. 339–341.
8. Bulat, M. Recent insights into a new hydrodynamics of the cerebrospinal �uid / M. Bulat,
Klarica // Brain Res. Rev. — 2011. — Vol. 65, № 2. — P. 99–112.
9. A new look at cerebrospinal �uid circulation / T. Brinker [et al.] // Fluids Barriers CNS. —
2014. — Vol. 11. — P. 10.
Исследование нарушений водного обмена головного мозга методами функциональной
магнитно-резонансной визуализации / Э.П. Титовец, А.Ф. Смеянович, Л.П. Пархач // Весцi
НАН Беларусi. Сер. мед. навук. — 2015. — № 1. — С. 65–72.
T
Kalenchik S.I., Parkhach L.P., Bosyakova E.V., Titovets E.P., Smeyanovich A.F., Voitov V.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
At the present time there is a complex replacement of the basic, common provisions
on transport of water in the brain and is connected with major fundamental breakthrough
in biology and medicine – the discovery of membrane water channels — aquaporins. The
discovery of aquaporins signi�cantly deepens the understanding of water metabolism of
In connection with changes of terms and fundamental concepts of exchange of water
in the substance of the brain has arisen a need to clarify criteria for the assessment of
liquor circulation for the purpose of issuing the indications for surgical treatment
of hydrocephalus. The methods allowing to assess the state of CSF dynamics and its
disorders, de�ning the indications for either method of treatment include vasocontraction
magnetic resonance imaging with simultaneous holding pulsometry. Conducting these
diagnostic methods in children with hydrocephalus allows to determine the tactics of
УДК 611.165 : 616-073.15-005.7
НДОВАСКУЛ
ДУРАЛьНОй
АРТЕРИОВЕНОЗНОй
ИСТУЛы
СЛУЧАй
ПРАКТИКИ
Капацевич С.В.
, Тельцов Г.В.
, Кисурин Е.В.
, Танин А.Л.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Государственное
учреждение образования «Белорусская медицинская академия
последипломного образования, Минск, Республика Беларусь
еферат.
Несмотря на то, что спинальные артериовенозные фистулы (АВФ) яв
ляются наиболее встречаемой спинальной сосудистой патологией, они зачастую
плохо диагностируются, и если их не лечить должным образом, могут приводить
к тяжелым неврологическим нарушениям и инвалидизации пациентов. Результат
лечения спинальных дуральных АВФ зависит от полноты и адекватности оценки
патологических анастомозов между питающей артерией и дренажной веной, вы
ключение которого может быть безопасно и радикально проведено с помощью эн
доваскулярных технологий. В этой статье мы представили наш опыт выполнения
данной операции у пациента с дуральной артериовенозной фистулой.
ведение.
Установлено, что сосудистые аномалии спинного мозга — это гете
рогенная группа диспластических образований сосудистого генеза, не имеющих
признаков бластоматозного роста, расположенных в спинном мозге, его корешках,
оболочках, окружающей клетчатке и позвонках, воздействующих на спинной мозг,
корешки или сосуды, участвующие в их кровоснабжении и венозном оттоке, и в
41% случаев сочетающихся с врожденными аномалиями других систем и органов,
в т. ч. с сосудистыми. Полиморфизм клиники сосудистых аномалий обусловлен их
гистологическим вариантом, локализацией, особенностями анатомического строе
ния собственно спинного мозга и его кровоснабжения, а также функциональным от
личием спинного мозга от головного [1].
Раннее выявление сосудистых аномалий этой локализации остается трудной за
дачей, поэтому они часто приводят к тяжелым неврологическим выпадениям и ин
валидизации пациентов.
Распределение артериовенозных мальформаций (АВМ) по типам важно для вы
бора методов лечения и прогнозирования. Оно строится на данных ангиографии,
особенностях строения афферентных и эфферентных сосудов, формирования арте
риовенозных шунтов, на оценке формы сосудистого конгломерата, а также характе
ра гемодинамики в аневризме [2, 5, 15, 16].
Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью
артериовенозных мальформаций и характеризуются патологическим соустьем меж
ду артериями твердой мозговой оболочки дурального выворота корешка и спиналь
ной сегментарной дренирующей веной [7]. Заболевание характеризуется шунтиро
ванием в спинальную венозную систему (перимедуллярные вены) большого коли
чества крови, повышением венозного давления во всей спинальной венозной систе
ме. Это затрудняет отток крови из капиллярной системы спинного мозга, приводит
к развитию т. н. гипертензионной венозной сосудистой миелопатии [8]. Клиниче
ски такое заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием. При есте
ственном течении у 94% пациентов через 5 лет от начала заболевания развивается
нижняя параплегия [8–10].
Одним из первых клинических проявлений болезни считается корешковая боль.
Ее возникновение связывают с давлением расширенных сосудов на задние корешки
или с тромбозом вен. Вместе с корешковой болью появляются очаговые спинальные
симптомы, варьирующие в зависимости от уровня поражения. Болезнь протекает
с ремиссиями и в основном имеет прогрессирующий характер.
Yasargil M. (1976) выделяет три формы течения болезни: апоплектическую, ин
термиттирующую и прогрессирующую. Острое апоплектичсекое течение заболе
вания наблюдается примерно в 15–20% случаев, сочетается с субарахноидальным
кровоизлиянием и чаще бывает у молодых пациентов. Прогрессирующее течение
встречается в 30–40% случаев и обусловлено ишемией спинного мозга. Пациенты
с типичными неврологическими нарушениями в течении месяца и нескольких лет
лечатся по поводу предполагаемого ревматизма. Боли в конечностях усиливаются
в ночное время, после горячей ванны или курортного лечения; сочетаются с нару
шениями чувствительности, которая постепенно и незаметно переходит в анесте
зию. Углубление расстройств чувствительности наступает нередко после физиче
ских нагрузок.
На основании анализа своего материала H. Pia и H. Vogelsang (1965) выделили
три стадии заболевания у пациентов с АВМ спинного мозга: 1 — раннюю (кратков
ременные обратимые изменения); 2 — среднюю (спастические парапарезы, частич
ные выпадения чувствительности и нарушения в мочеполовой сфере); 3 — конеч
ную (вялые параличи, полное поперечное поражение спинного мозга) [19].
Основным методом хирургического лечения спинальных дуральных АВФ явля
ется выключение патологического соустья между артерией и веной.
Дуральные АВФ в зависимости от объема кровотока и размера притоков и дре
нирующих сосудов различные авторы предлагают оперировать как эндоваскулярно,
так и микрохирургически [7, 11]. Показания к этим вмешательствам, так же как и
оценка их эффективности, разноречивы [7, 11, 22].
Так, сторонники микрохирургических вмешательств считают, что данные опе
рации позволяют радикально выключить спинальную дуральную АВФ, избежать
повторных операций [3, 7]. При микрохирургическом вмешательстве выключает
ся сегментарная, ретроградно дренирующая дуральную фистулу вена. Ее выключе
ние полностью исключает возможность рецидивов фистулы [6]. В то же время, учи
тывая, что эта вена ретроградно дренирует артериальную кровь в перимедуллярные
вены, она в спинальном дренаже участия уже не принимает, и ее выключение абсо
лютно безопасно. Выключение сегментарной вены ни разу не сопровождалось не
врологическим усугублением симптоматики [7, 9, 20]. Эндоваскулярные же вмеша
тельства приводят только к временному эффекту, а пролеченные эндоваскулярно
дуральные АВФ часто реканализируются (в 21–43% случаев, по данным различных
авторов), что ведет к рецидиву и дальнейшему прогрессированию клинической не
врологической симптоматики [8, 11, 13, 14].
Другую точку зрения высказывают врачи-интервенционные нейрорадиологи,
занимающиеся эндоваскулярным лечением дуральных АВФ. По их мнению, эндо
васкулярная эмболизация фистулы является современным эффективным альтерна
тивным вмешательством, преимуществом которого является минимальная инвазив
ность процедуры [2, 6, 12, 17, 18]. Использование соответствующего инструмен
тария позволяет произвести суперселективную катетеризацию притоков фистулы,
а доступные повсеместно новые эмболизирующие материалы более дистально про
никают в сосудистое русло АВФ, что исключает ее реканализацию. Они считают,
что рецидив дуральной АВФ также можно повторно лечить эндоваскулярно [4, 12].
Клинический пример
Пациент Г., 45 лет, поступил в нейрохирургическое отделение № 1 УЗ «5-я ГКБ»
г.
Минска 28.06.2012 по направлению Могилевской областной больницы с жалоба
ми на боли в шейном отделе позвоночника, выраженную слабость в руках и ногах.
Анамнез заболевания: считает себя больным с февраля 2012 г., когда появились
сильные боли в шейном отделе позвоночника, амбулаторно лечился по поводу осте
охондроза шейного отдела позвоночника. В мае того же года боли резко усилились;
26.04.2012 был госпитализирован в неврологическое отделение по месту житель
ства, где постепенно развилась слабость в руках и ногах, появилось учащенное мо
чеиспускание. При МРТ-обследовании выявлена АВФ правой позвоночной артерии
со сдавлением гигантским аневризматическим мешком спинного мозга на шейном
уровне. Для дальнейшего лечения направлен в УЗ «5-я ГКБ» г. Минска.
Неврологический статус при поступлении: в сознании, ориентирован, сниже
на память на текущие события. Зрачки равные, горизонтальный мелкоразмашистый
нистагм с ротаторным компонентом влево только в горизонтальном положении,
чуть ограничена подвижность мягкого неба, глоточные рефлексы вызываются, язык
отклонен влево, движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Выра
женное напряжение паравертебральных мышц, легкая гипотрофия мышц плечево
го пояса, тонус в правых конечностях дистоничен, в левых повышен по пирамидно
му типу, сила в правой руке 3б., в левой 2б., в ногах 3б. Рефлексы высокие S>D , па
тологический рефлекс Бабинского с обеих сторон, гипестезия С4-Тh1 слева, плохо
выполняет координаторные пробы с ног. Походка спастико-атактическая, отмечает
ся припухлость в надключичной области справа.
После поступления наблюдалась быстрая отрицательная динамика в виде на
растания тетрапареза до глубокого, перестал самостоятельно передвигаться в тече
нии 2-х сут.
04.07.2012 была выполнена эндоваскулярная операция — комбинированная ок
клюзия правой ПА выше и ниже АВФ спинного мозга на уровне С2–С3 позвонков
микроспиралями и гистоакрилом. Тотальное выключение АВФ из кровотока (ри
сунок 1).
а — ангиограммы левой позвоночной артерии (ПА) прямая проекция;
б — ангиограммы правой ПА боковая проекции; д — этап эмболизации
(установка микроспиралей) прямая проекция; г — контрольная ангиография левой ПА
прямая проекция — АВФ не заполняется
исунок 1. —
нгиограмма левой позвоночной артерии
Послеоперационное течение гладкое. Отмечается значительное клиническое
улучшение состояния. Передвигается самостоятельно, сам себя обслуживает, со
храняется умеренный тетрапарез с положительной динамикой.
Для курса восстановительного лечения 20.07.2012 был госпитализирован в Ре
спубликанскую клиническую больницу медицинской реабилитации. Была рекомен
дована повторная госпитализация в РНПЦ НН для контрольной ангиографии через
6 мес. или при ухудшении состояния.
Через 3 недели после операции пациент стал отмечать ухудшение состояния —
вновь стал нарастать тетрапарез. 30.08.2012 повторно госпитализирован в нейрохи
рургическое отделение № 1 УЗ «5-я ГКБ» г. Минска.
Неврологический статус при поступлении: положение вынужденное, голова по
вернута влево. Черепные нервы — нистагмоид, грубые рефлексы орального автома
тизма, левая половина мягкого неба свисает, глоточные рефлексы не вызываются,
тонус в конечностях повышен по пирамидному типу, диффузная гипотрофия мышц
верхних конечностей, сила в проксимальных отделах рук 1б, ног 2б., в дистальных
3б. Рефлексы высокие D S . Патологический рефлекс Бабинского с обеих сторон,
гипестезия справа с уровня С2–С4, слева с уровня С2–Th8, глубокая чувствитель
ность сохранена.
МРТ шейного отдела позвоночника (ШОП) 30.08.12 — в переднем эпидураль
ном пространстве справа на уровне С2–3 определяется образование, имеющее ги
поинтенсивные участки на Т1 и Т2, размером 21×14×50 мм спинной мозг компре
мирован, смещен влево. МР-картина АВ-фистулы ШОП со давлением спинного
мозга гигантским аневризматическим мешком (рисунок 2)
31.08.2012 при контрольной ангиографии выявлена реканализация АВФ, запол
нение гигантского аневризматического мешка ретроградно из бассейна левой ПА
через V3–V4 сегмент правой ПА, а также из ветвей восходящей шейной артерии
справа.
Выполнена повторная эндоваскулярная операция: комбинированная окклюзия
правой ПА выше АВФ в V3 сегменте микроспиралями и гистоакрилом. Окклюзия
ветвей правой восходящей шейной артерии гистоакрилом. Тотальное выключение
АВФ из кровотока (рисунок 3).
исунок 2. —
езультаты
МРТ
шейного отдела позвоночника
а — ангиограмма левой ПА прямая проекция — сброс крови через фистулу, основная
артерия не контрастируется; б — ангиограмма левой ПА прямая проекции — этап
установки микроспиралей; в — контрольная ангиография левой ПА прямая проекция —
АВФ не заполняется, при этом стала контрастироваться основная артерия
исунок 3. —
нгиограмма левой позвоночной артерии
В послеоперационном периоде значительная положительная динамика. Наросла
сила в конечностях, лучше глотает.
Неврологический статус после операции: контактен, ориентирован в простран
стве и времени. Зрачки Д
С, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при
взгляде влево, ассиметрия оскала слева, ограничена подвижность мягкого неба,
глотательные рефлексы не вызываются, грубые рефлексы орального автоматизма,
поперхивание при глотании, тонус в конечностях повышен по пирамидному типу,
больше слева, диффузная гипотрофия дистальных отделов верхних конечностей,
сила диффузно снижена в руках и ногах до 3–3.5б., рефлексы высокие S>D, патоло
гические рефлексы Бабинского с обеих сторон, координаторные пробы — промахи
вание с обеих сторон. Самостоятельно не передвигается из-за атаксии, гипестезия
С2–Th3 с обеих сторон, глубокая чувствительность сохранена.
Для дальнейшего лечения переведен в неврологическое отделение Бобруйской
ЦБ санитарным транспортом на 10-й день. Рекомендовано: МРТ-контроль ШОП че
рез 5 мес. Госпитализация в РНПЦ НН для контрольной ангиографии через 6 мес.
Госпитализирован нейрохирургическом отделении № 1 РНПЦ НН 09.04.2013.
Неврологический статус при поступлении: в сознании, ориетирован, адекватен.
Отмечает значительную положительную динамику. Зрачки Д
С, сохраняется мел
коразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево, несколько ограничена
подвижность мягкого неба, глотательные рефлексы вызываются, поперхивания при
глотании нет. Наросла сила в конечностях — сила в руках 3б, в ногах 4б., передви
гается самостоятельно, сам себя обслуживает.
МРТ ШОП 12.04.13 — костно-деструктивных изменений на исследуемом уров
не не выявлено. Шейный лордоз выпрямлен. Высота и интенсивность сигнала меж
позвонковых дисков С4–5, С5–6–7 снижены. Признаков компрессии дурального
мешка на исследуемом уровне не выявлено. В спинном мозге на уровне С2 гиперин
тенсивный очаг, размером 6×4 мм сосудистого характера (тромбированный анев
ризматический мешок). Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С5
мм. Правая позвоночная артерия не визуализируется (рисунок 4).
исунок 4. —
езультаты
МРТ
от 12.04.2013
Ангиография БЦА, церебральная ангиография 10.04.13: левая и правая подклю
чичные аретрии, левая и правая ОСА, левая ПА. Заключение: фистула не заполя
нется. Правая ПА не заполняется. Топография сосудов головного мозга не измене
на (рисунок 5).
исунок 5. —
нгиограмма левой
прямая (а) и боковая проекция (б) —
Ф не заполняется
аключение.
До настоящего времени распознавание спинальных сосудистых
аномалий остается трудным: вследствие сходства клинической картины их часто
принимают за опухоли или рассеянный склероз. В нашем случае от появления пер
вых симптомов до установки окончательного диагноза прошло более 4 мес.
Для успешного хирургического лечения спинальных артерио-венозных маль
формаций необходимо получить максимально полное представление об их лока
лизации, ангиоструктуре и гемодинамике, что обеспечивает дифференцированное
применение оптимальной хирургической тактики и современных методов микрохи
рургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от типа мальформации.
Эндовазальные оперативные вмешательства являются эффективным способом
лечения сложной сосудистой патологии спинного мозга и в настоящее время являют
ся альтернативой традиционным открытым нейрохирургическим вмешательствам.
После операции для контроля необходимо производить МРТ и спинальную се
лективную ангиографию. Такое сочетание методов может выявить остатки патоло
гического сосудистого образования или заподозрить его рецидив.
итература
Спинальная ангионеврология / А.А. Скоромец [и др.]. — М.: МЕДпресс-информ,
Тиссен, Т.П. Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций спинного моз
га / Т.П. Тиссен // Нейрохирургия. — 2007. — № 3. — С. 35–42.
Слынько, Е.И. Дуральные артериовенозные фистулы спинного мозга — разновидность
сосудистой спинальной миелопатии. Хирургическое лечение / Е.И. Слынько, В.А. Хонда //
Україн. невролог. журн. — 2011. — № 1. — С. 70–75.
Curable cause of paraple¬gia: spinal dural arteriovenous �stulae / N. Aghakhani [et al.] //
Stroke. — 2008. —Vol. 39? № 10. — P. 2756–2759.
Bao, Y.H. Classi�cation and therapeutic modalities of spinal vascular malformations in 80
patients / Y.H. Bao, F. Ling // Neurosurg. — 1997. — Vol. 40, № 1. — P. 75–81.
Intraoperative indocya¬nine green angiography for obliteration of a spinal dural arterio-
venous �stula / G.P. Colby [et al.] // j. Neurosurg. Spine. — 2009. — Vol. 11, № 6. — P. 705–709.
da Costa, L. Spinal cord vascular shunts: spinal cord vascular malformations and dural
arteriovenous �stulas / L. da Costa, A.R. Dehdashti, K.G. terBrugge // Neurosurg. Focus. — 2009.
Vol. 26, № 1. — P. E6.
Overview of the current role of endovascular and surgical treatment in spinal dural
arteriovenous �stulas / A.R. Dehdashti [et al.] // Neurosurg. Focus. — 2009. —Vol. 26, № 1. — P. E8.
Diaz Day j. Minimally invasive surgical closure of a spinal dural arteriovenous �stula / j. Diaz
Day // Minim. Invasive Neurosurg. — 2008. —Vol. 51, № 3. — P. 183–186.
Cervical spine dural arteriovenous �stula presenting with congestive myelopathy of the
conus / S. Geibprasert [et al.] // j. Neurosurg. Spine. — 2009. — Vol. 11, № 4. — P. 427–431.
11. Therapeutic clues in spinal dural arteriovenous �stulas — a 30 year experience of 156 cases /
C. Hessler [et al.] // Cen. Eur. Neurosurg. — 2010. — Vol. 71, № 1. — P. 8–12.
Krings, T. Spinal dural arteriovenous �stulas / T. Krings, S. Geibprasert // Am. j.
— 2009. — Vol. 30, № 4. — P. 639–648.
Endovascular management of spinal vascular malformations / T. Krings [et al.] // Neurosurg.
Rev. — 2010. — Vol. 33, № 1. — P. 1–9.
National trends in spinal arteriovenous malformations / S.P. Lad [et al.] // Neurosurg.
— 2009. —Vol. 26, № 1. — P. 1–5.
Traumatic spinal perimedullary arteriovenous �stula: a case report / x. Meng [et al.] // Acta
Neurochir (wien). — 2010. — Vol. 152, № 8. — P. 1407–1410.
Perimedullary arteriovenous �stulas in pediatric patients: clinical, angiographical, and
therapeutic experiences in a series of 19 cases / x. Meng [et al.] // Childs Nerv Syst. — 2010.

Vol. 26, № 7. — P. 889–896.
Preoperative coil marking to facilitate intraoperative localization of spinal dural arteriovenous
�stulas / G. Marquardt [et al.] // Eur. Spine j. — 2009. — Vol. 18, № 8. —P. 1117–1120.
18.
Niimi, Y. Endovascular treatment of spinal vascular malformations / Y. Niimi, A. Berenstein //
Neurosurg. Clin. N. Am. — 1999. — Vol. 10, № 1. — P. 47–71.
Pia, H. Diagnose und Therapie spinaler Angiome / H. Pia, H. Vogelsang // Dtsch Z:
Nervenheilkd. — 1965. — Vol. 187. — P. 74–96.
20. Recovery from paraplegia after the treatment of spinal dural arteriovenous �stula: case report
and review of the literature / R. Prieto [et al.] // Acta Neurochir. (wien). — 2009. — Vol. 151,
11.
— P. 1385–1397.
Shedid, D. Common origin of the artery of adamkiewicz and a posterior spinal artery with a
spinal dural arteriovenous �stula: a case report / D. Shedid, V.K. Podichetty // Br. j. Neurosurg.
— Vol. 4, № 6. — P. 1–4.
Endovascular management of spinal dural arteriovenous �stulas: а review / w. Sivakumar [et
al.] // Neurosurg. Focus. — 2009. — Vol. 26, № 5. — P. E15.
ENDOVASCULAR
T:
Kapatsevich S.V.
, Smeyanovich A.F.
, Teltsov G.D.
, Kisurin E.V.
, Tanin A.L.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
State Educational Institution “The Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education”,
Despite being the most commonly encountered spinal vascular malformation, spinal
dural arteriovenous �stulas are rare and still underdiagnosed entities, which, if not treated
properly, can lead to considerable morbidity with progressive spinal cord symptoms. AVF
treatment results depend on the completeness and adequacy of pathological anastomosis
between feeding artery and drain vein switching off that can be performed safely and
radically using endovascular treatment. In this article the authors review experience in
performing this surgery in patient with dural ateriovenous �stulas.
ЕТОГЕННА
ДИЕТА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНыХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННыХ
ОПУХОЛЕй ГОЛОВНОГО МОЗГА
Куликова С.Л.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Cредняя продолжительность жизни для наиболее агрессивных злока
чественных опухолей мозга составляет от 8 до 15 мес. Неудовлетворительные ре
зультаты существующих методов лечения способствуют поиску новых альтерна
тивных подходов. В статье приведен обзор и анализ исследований, оценивающих
эффективность применения кетогенной диеты при первичных злокачественных
опухолях мозга.
ведение.
Согласно данным международного реестра онкологических заболе
ваний (GLOBOCAN) ежегодная заболеваемость первичными опухолями мозга со
ставляет 3,7 случая на 100 тыс. населения для мужчин и 2,6 — для женщин, а стан
дартизованный по возрасту показатель смертности — 2,8 для мужчин и 2,0 для жен
щин [1, 2]. Современные принципы лечения первичных опухолей мозга включают
применение нейрохирургического, радио- и химиотерапевтического методов лече
ния. Однако средняя продолжительность жизни для наиболее агрессивных злокаче
ственных опухолей мозга составляет от 8 до 15 мес. Неудовлетворительные резуль
таты существующих методов леченияявляются движущей силой для развития но
вых терапевтических подходов [3, 4].
Ряд авторов высказали предположение, что с целью улучшения выживаемости
пациентов с первичными опухолями головного мозга в качестве метаболического
лечения может быть использована кетогенная диета (КД) [4–8]. Логическое обосно
вание, лежащее в основе этой теории, опирается на различия между способностью
нормальных клеток и клеток опухолей использовать кетоны в виде метаболическо
го топлива. В нормальных физиологических условиях клетки мозга могут получать
энергию либо из глюкозы, либо из кетонов. В отличие от этого многие опухоли ста
новятся энергетически более зависимыми от глюкозы [4]. Об этом косвенно может
свидетельствовать и тот факт, что гипергликемия связана с более неблагоприятным
прогнозом у пациентов с глиобластомой [9]. Таким образом, теоретически приме
нение КД может способствовать улучшению выживаемости пациентов со злокаче
ственными опухолями мозга путем ограничения глюкозы, обеспечивая при этом не
обходимое метаболическое топливо в виде кетонов для поддержки жизненно важ
ных органов, включая мозг.
КД — это диета с высоким содержанием жира, минимально необходимым для
роста и развития количеством белка и резким ограничением углеводов, имитирую
щая в организме метаболизм, аналогичный возникающему при голодании, и позво
ляющая длительно обеспечивать высокий уровень кетоза.
На сегодняшний день в практике используются различные варианты диеты, раз
работан ряд протоколов ее проведения. Выделяют три основных вида КД: клас
сическую КД с использованием комбинации натуральных растительных и живот
ных жиров; MediumChainTriglycerides — диету на основе среднецепочечных три
глицеридов и промежуточный вариант — MediumChainTriglycerides — модифи
цированную диету. Как показали исследования, клиническая эффективность всех
трех видов диет одинакова. MediumChainTriglycerides-диеты позволяют использо
вать более широкий ассортимент продуктов, однако при этом снижаются вкусо
вые качества блюд и возрастает частота побочных эффектов со стороны желудочно-
кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) [11]. Также изучаются недавно разра
ботанные модифицированная диета Аткинса и диета с низким гликемическим ин
дексом [12]. Диета Аткинса не ограничивает количество калорий и более либераль
на в отношении количества жиров и белков, однако предусматривает существенное
ограничение углеводов от 10 до 20 г/день [12]. Диета с низким гликемическим ин
дексом также показывает многообещающие результаты. Основой для построения
данной диеты является категоризация углеводов в соответствии с их действием на
уровень глюкозы в крови. Углеводы, приводящие к быстрому и выраженному повы
шению сахара в крови, считаются высокогликемическими; индукторы умеренной
гипергликемии категоризируются как имеющие средний гликемический индекс,
а углеводы с малым влиянием на уровень сахара в крови считаются низкоглике
мическими. При назначении указанной диеты все углеводы или большая их часть
должны быть низкогликемическими. По сравнению с кетогенной диетой, при кото
рой рекомендуемое потребление пищевой энергии на 90% представлено жирами,
а также отмечается резкое ограничение поступления углеводов (4%) и белков (6%),
диета с низким гликемическим индексом менее рестриктивна и обеспечивает значи
тельно большую гибкость при построении рациона питания [12].
Классическая КД подразумевает под собой соотношение жиры/белки + угле
воды 4:1. Энергетическая ценность рациона должна соответствовать 65% от реко
мендуемой нормы. Режим питания предусматривает 3–4-кратный прием пищи. Для
поддержания стабильного энергетического состояния все приемы пищи — одинако
вые по калорийности. Кратность приема пищи определяется величиной кетоза в те
чение суток, а также индивидуальными потребностями. Основой рациона являют
ся продукты растительного и животного происхождения, богатые жирами. К пище
вым продуктам, которые обеспечивают жиры при КД, относятся, в частности, мас
ло, жирные сливки, майонез, оливковое масло [10].
работы — анализ медицинской базы данных PubMed для выявления на
учных публикаций, оценивающих эффективность применения КД при первичных
злокачественных опухолях мозга.
атериалы и методы.
По запросу «кетогенная диета» было получено 1854 пу
бликации, наиболее ранние из которых датируются 1931 г. При сужении поиска до
ключевых слов «кетогенная диета» и «опухоли мозга» отобраны 40 научных публи
каций, 29 из которых опубликованы за последние 5 лет (2011–2016); 25 работ носят
обзорный характер, 10 — экспериментальный с использованием в качестве модели
мышей и 5 научных публикаций описывают собственный опыт применения КД при
злокачественных опухолях мозга [4, 5, 13–15]. Общее количество пациентов, к ко
торым была применена КД, составляет 31.
езультаты и их обсуждение.
Были проанализированы 5 научных публикаций,
в которых излагался собственный опыт применения КД у пациентов со злокаче
ственными опухолями головного мозга.
Первая работа была представлена Nebeling L.C. и соавторами (Кливленд,
США) в 1995 г., которые описали результат применения MediumChainTriglycerides-
модифицированной диеты у двух детей со злокачественными астроцитомами. Для
оценки метаболизма глюкозы опухоли применяли позитронно-эмиссионную томо
графию (ПЭТ). Спустя 8 недель применения КД отмечено среднее снижение погло
щения глюкозы в опухоли на 21,8% у обоих субъектов. У одного пациента отмече
ны значительные клинические улучшения настроения и формирование новых навы
ков в ходе исследования. Ребенок продолжал принимать КД в течение еще 12 мес.,
оставаясь свободным от прогрессирования заболевания. Авторы сделали вывод, что
диета не заменяет стандартные противоопухолевые методы лечения, однако пред
варительные результаты показывают потенциал для клинического применения и за
служивают дальнейшего исследования [13].
Zuccoli G. и соавторы (Италия) в 2010 г. описали наблюдение за пациенткой 65
лет, которая получала КД одновременно с радио- и химиотерапией темозоломидом
после частичной резекции глиобластомы. Спустя 2,5 мес. было отмечено уменьше
ние размеров опухоли. Реакция пациентки на этот терапевтический подход была не
обычной, поскольку никакие предыдущие отчеты не сообщали о регрессе глиобла
стомы с использованием радио- и химиотерапии темозоломидом [15].
В 2014 г. Champ C.E. и соавторы ретроспективно проанализировали 53 пациен
та с глиобластомой, 6 из которых получали КД. К моменту анализа 4 из них были
живы при среднем сроке наблюдения 14 мес. Авторы отметили, что ретроспек
тивный анализ, отсутствие унифицированного дизайна исследования не позволя
ет делать какие-либо выводы и необходимо проведение дальнейших исследований
в этом направлении [5].
Rieger j. и соавторы (2014, Франкфурт, Германия) провели пилотное открытое
проспективное исследование ERCO (регистрационный номер NCT00575146), в ходе
которого оценивали эффективность КД у 20 пациентов с рецидивирующей глиобла
стомой. Все пациенты были старше 18 лет, имели рецидив опухоли спустя 6 мес.
и больше после первого хирургического лечения, свыше 3-х мес. после радиотера
пии. КД проводили после завершения лечения или на фоне приема химиотерапев
тического препарата — темозоломида.На исходном уровне и последующих посеще
ниях с 6–8-недельными интервалами (при прогрессировании — в более ранние сро
ки) оценивали наличие судорог, психический и неврологическое статус, качество
жизни, жизненно важные функции, лабораторные показатели, а также побочные эф
фекты. Первичной конечной точкой исследования была целесообразность КД, кото
рую определяли как процент пациентов, прекративших диету из-за непереносимо
сти. Вторичными целями являлись оценка безопасности диеты; процент пациентов,
достигших кетоза; выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость.
Из 20 включенных пациентов 3 прекратили диету при отсутствии прогрессиро
вания через 2–3 недели, потому что по их ощущениям углеводное ограничение не
гативно влияло на качество жизни. Из оставшихся 17 пациентов регулярный анализ
кетонов мочи (по крайней мере два раза в неделю) во время диетического лечения
был выполнен у 13 человек, из которых кетоз был обнаружен по крайней мере один
раз в 12 случаях (92%). Стабильная кетонурия была достигнута в 73% случаев; 12
пациентов предоставили самоотчеты о побочных эффектах диетотерапии. Никаких
серьезных нежелательных явлений отмечено не было. Легкое чувство голода и тяга
к углеводам присутствовали в первую неделю лечения и в дальнейшем снижались.
Никаких существенных изменений лабораторных показателей отмечено не было.
При оценке эффективности диетотерапии установлены следующие показатели.
Медиана времени до прогрессирования на диете составила 5 недель (диапазон —
3–13 недель). У 3 пациентов продолжительность стабилизации была 11, 12 и 13 не
дель соответственно в каждом из случаев. Медиана общей выживаемости после на
чала КД была 32 недели (диапазон — 6–86 недель). Авторами проанализирована за
висимость между стабильностью кетоза и продолжительностью жизни без рециди
ва. У пациентов со стабильным уровнем кетоза (6 человек) медиана выживаемости
без прогрессирования была 6 недель, а при нестабильном кетозе (5 человек) — 3 не
Также в работе выполнена оценка эффективности КД в сочетании с химиотера
пией. После констатации прогрессирования из 17 пациентов, получавших КД, 8 че
ловек продолжили диетотерапию в сочетании с химиотерапевтическим лекарствен
ными средствами: тенипозид (1 пациент), бевацизумаб в монотерапии (4 челове
ка) и бевацизумаб + иринотекан (3 наблюдения). Медиана продолжительности без
прогрессирования у 7 пациентов, получавших бевацизумаб, составила 20,1 недели
(диапазон — 12–124 недели). Эти результаты сравнили с когортой из 28 пациентов,
получавших лечение бевацизумабом в тот же период, но без КД. Медиана продол
жительности без прогрессирования в этой группе составила 16,1 недели (4–90 не
Таким образом, авторами сделано заключение, что данная работа не позволяет
сформулировать окончательный вывод об эффективности КД при глиобластомах, т.
к. выборка пациентов была немногочисленной, не было рандомизации и контроль
ной группы пациентов, поэтому требуются дальнейшие исследования в этом на
правлении [14].
В 2015 г. Kenneth S. и соавторы (Мичиган, США) инициировали очередное кли
ническое исследование NCT01535911 для пациентов старше 18 лет с рецидивом
глиобластомы по оценке эффективности КД при данной патологии. Авторы опи
сали первый опыт применения диетотерапии у 2 пациентов [4]. Дизайн исследо
вания предполагает назначение КД продолжительностью в 12 недель пациентам,
у которых был диагностирован рецидив глиобластомы после стандартной тера
пии (хирургическое лечение, химио- и лучевая терапия). Диета в идеале должна
была состоять из коммерческой формулы (Ketocal®; Нутриция Северная Америка,
Gaithersburg, MD), чтобы обеспечить четкое соотношение жиров к белку + углеводы
3:1. Расчетное потребление калорий для каждого субъекта — 20–25 ккал/кг/сут (на
20% ниже суточной нормы). Диетотерапию разрабатывал квалифицированный ди
етолог, который два раза в неделю осуществлял консультации по телефону с целью
оптимизации диеты. На этапе включения в исследование, а также на 6 и 12-й неде
лях выполнялась оценка клинических симптомов, МРТ и ПЭТ.
У первого пациента (мужчина, 55 лет) рецидив глиобластомы был диагностиро
ван спустя 20 мес. после первичной постановки диагноза, хирургического лечения,
радиотерапии и применения темозоломида. Начало диетотерапии осуществлялось
с применением готовой смеси для КД Ketocal®, что позволило достичь целевого
уровня глюкозы в крови (<80 мг/дл) и кетонов в моче (>3 мМ). Однако спустя 6 дней
в виду неудовлетворительных вкусовых качеств готовой смеси пациент был переве
ден на питание обычными продуктами, но с сохранением соотношения жиров к бел
ку + углеводы 3:1. После перевода уровень кетонов в моче сохранялся >2–3
мМ, од
нако уровень глюкозы 61% времени был >80 мг/дл. Спустя 4 недели от начала дие
тотерапии было констатировано дальнейшее прогрессирование заболевания.
У второго пациента (мужчина, 52 года) рецидив глиобластомы был диагности
рован спустя 14 мес. после первичной постановки диагноза, хирургического лече
ния, радиотерапии и применения темозоломида. На диетотерапии в течение 12 не
дель удалось поддерживать необходимый уровень кетонов в моче, однако уровень
глюкозы в крови не достигал целевого значения (<80 мг/дл), находясь в диапазоне
80–100 мг/дл. Через 6 недель после начала диеты клиническое обследование, ПЭТ
продемонстрировали стабильное течение заболевания. Однако на 12-й неделе име
лись как клинические, так и рентгенологические признаки прогрессирования опухоли.
Таким образом, у обоих пациентов было диагностировано прогрессирование за
болевания. Авторами сделано предположение, что неудача в лечении могла быть об
условлена следующими причинами: 1) не был достигнут целевой уровень гипогли
кемии (50–70 мг/дл) в каждом случае; 2) возможное наличие гетерогенной экспрес
сии кетолитических ферментных систем опухоли, что позволяет раковым клеткам ис
пользовать кетоны в качестве энергетического субстрата; 3) необходимость более тес
ного контакта пациента и диетолога для постоянной коррекции диетотерапии [4].
Последние 10 лет появилось большое количество публикаций, анализирующих
эффективность КД в лечении фармакорезистентной эпилепсии. Проводится ряд ис
следований по оценке эффективности диетотерапии при аутизме, болезни Альцгей
мера, болезни Паркинсона, тяжелой травме и гипоксии. В данной статье нами про
анализирована медицинская база данных PubMed с целью обзора работ, посвящен
ных оценке эффективности КД при первичных злокачественных опухолях мозга.
Общее количество пациентов, к которым была применена диетотерапия, состави
ло 31 человек. Анализ всех случаев не позволяет сделать однозначные выводы, т.
все приведенные исследования не являются рандомизированными, включают не
большое количество пациентов, отсутствуют группы сравнения и стандартизиро
ванный подход к оценке кетоза. Тем не менее все авторы описывают безопасность
диетотерапии и тенденцию к более высоким показателям выживаемости без про
грессирования.
аключение.
Использование КД в качестве вспомогательной терапии в лечении
первичных злокачественных опухолей мозга является перспективным. Актуальным
является изучение следующих вопросов: какой вариант КД является наиболее эф
фективным при одновременно хорошей переносимости, на каком этапе следует на
значать КД — при первичной диагностике опухоли или при констатации прогрес
сирования, какой диапазон концентрации глюкозы в крови и кетонов в моче являет
ся наиболее эффективным, сколько необходимо калорий в день чтобы максимизиро
вать противоопухолевый эффект, будет ли эффективно использовать КД в монотера
пиисразу после хирургического лечения. Чтобы ответить на эти вопросы необходи
мо проведение проспективных рандомизированных исследований со стандартизо
ванным протоколом для мониторинга состояния пациента и оценки эффективности.
итература
Brain Tumor Epidemiology: Consensus from the Brain Tumor Epidemiology Consortium
(BTEC) / M.L. Bondy [et al.] // Cancer. — 2008. — Vol. 113, suppl. 7. — P. 1953–1968.
GLOBOCAN. worldwide Incidence and Mortality of Cancer, 2002 [computer program].
Version. — Lyon: IARC, 2002.
Comparison of survival between cerebellar and supratentorialgioblastoma patients:
surveillance, epidemiology, and end results (SEER) analysis / S. jeswani [et al.] // Neurosurgery.
2013. — Vol. 73, № 2. — P. 240–246.
Treatment of glioma patients with ketogenic diets: report of two cases treated with an IRB-
approved energy-restricted ketogenic diet protocol and review of the literature / K. Schwartz [et al.]
Cancer Metab. — 2015. — Vol. 3. — P. 3.
Targeting metabolism with a ketogenic diet during the treatment of glioblastomamultiforme /
C.E. Champ [et al.] // j. NeuroOncol. — 2014. — Vol. 117, № 1. — P. 125–131.
Restricted calorie ketogenic diet for the treatment of glioblastoma multiforme / j. Maroon [et
al.] // j. Child Neurol. — 2013. — Vol. 28, № 8. — P. 1002–1008.
Seyfried, T. Cancer as a metabolic disease / T. Seyfried, L. Shelton // Nutr. Metab. — 2010.
Vol. 7. — P. 7.
Role of glucose and ketone bodies in the metabolic control of experimental brain cancer /
T.
Seyfried [et al.] // Br. j. Cancer. — 2003. — Vol. 89, № 7. — P. 1375–1382.
Strong adverse prognostic impact of hyperglycemic episodes during adjuvant
chemoradiotherapy of glioblastomamultiforme / A. Mayer [et al.] // StrahlentherOnkol. — 2014.
Vol. 190, № 10. — P. 933–998.
Usacheva, E.L. The use of the ketogenic diet in the treatment of drug-resistant epilepsies
E.L. Usacheva, S.O. Ajvazan, T.V.
Sorvacheva // j. Nevrol. and Psihiatr. im. S.S. Korsakova. —
2004. — № 7. — P. 29–34.
11.
Sorvacheva, T.N. Ketogenic diet in treatment of drug-resistant forms of epilepsy in children:
clinical evaluation of the effectiveness / T.N. Sorvacheva, E.A. Pirieva, I.A. Kon // Pediatria. —
2004. — № 2. — P. 41–45.
Engel, j. Ketogenic Diet. Epilepsy: A Comprehensive Textbook (3-volume set) / j. Engel. —
Philadelphia, 2008. — P. 2669–2689.
Effects of a ketogenic diet on tumor metabolism and nutritional status in pediatric oncology
patients: two case reports / L.C. Nebeling [et al.] // Nutr. — 1995. — Vol. 14, № 2. — P. 202–208.
ERCO A pilot study of ketogenic diet in recurrent glioblastoma / j. Rieger [et al.] // Int. j.
Oncol. — 2014. — Vol. 44, № 6. — P. 1843–1852.
Metabolic management of glioblastomamultiforme using standard therapy together with a
restricted ketogenic diet: case report / G. Zuccoli [et al.] // Nutr. Metab. — 2010. — Vol. 7. — P. 33.
OF PRIMARY MALIGNAN
OF A
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Life expectancy for the most aggressive malignant brain tumor is between 8 and
months. Unsatisfactory results of existing treatments require the search for new
alternative approaches. In the article there is a review and analysis of studies evaluating
УДК 616.711-073/-072.7-08
ВИДЕОАНАЛИЗ
ДИАГНОСТИКЕ
ТЕРАПИИ
БОЛЕй
ЧАСТИ
Лихачев С.А.
, Гурский И.С.
, Еленская С.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Государственное учреждение «Республиканский госпиталь Департамента финансов
и тыла МВД Республики Беларусь», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Целью работы явилась разработка методов диагностики биомеханиче
ских нарушений в поясничном отделе позвоночника с использованием метода ви
деоанализа движений и разработка методов коррекции этих нарушений с исполь
зованием методики биологической обратной связи (БОС). Разработанные методы
просты в использовании, не требуют дорогостоящего оборудования, хорошо пере
носятся и могут быть использованы при вертеброгенной патологии и заболеваниях
опорно-двигательного аппарата.
ведение.
Диагностика поясничных болевых синдромов в клинической прак
тике основывается на жалобах пациента, анамнезе, данных объективного осмотра
и результатах дополнительных методов обследования. Традиционно используемые
методы диагностики — обзорная и функциональная рентгенография, магнитно-
резонансная и рентгеновская компьютерная томография — при обследовании паци
ентов с патологией позвоночника выявляют морфологические изменения, которые
в значительном числе случаев не имеют клинического значения. Патологические
процессы, развивающиеся в различных структурах позвоночника, наряду с болевы
ми ощущениями сопровождаются мышечно-тоническими нарушениями, изменени
ем объема и характера движений, оценка которых значима в определении имеющих
ся двигательных нарушений. Таким образом, существует потребность в дополни
тельных методах обследования, позволяющих регистрировать показатели функ
циональных нарушений, с целью определения показаний к дифференцированным
методам лечения, контроля его эффективности и реабилитации, экспертной оценки
нарушения трудоспособности.
Рутинно используемые методы оценки биомеханических нарушений — наблю
дение за положением анатомических ориентиров (остистые отростки, валики па
равертебральных мышц) при выполнении пациентом движений в поясничном от
— зависят от индивидуальных навыков врача [1]. Использование ручных угло
мерных инструментов требует дополнительных затрат времени, при этом результа
ты измерений все равно в значительной степени подвержены влиянию субъектив
ных факторов [2]. Применение рентгенологических методов для объективизации
движения позвоночника ограничено допустимой лучевой нагрузкой [3].
работы — разработка методов диагностики биомеханических нарушений
в поясничном отделе позвоночника с использованием метода видеоанализа движе
ний, а также разработка методов коррекции этих нарушений с использованием ме
тодики биологической обратной связи (БОС).
Нами разработан метод измерения движений позвоночника, основанный
на видеоанализе движений, который позволяет объективно измерять движения
в позвоночно-двигательных сегментах поясничного уровня [4]. Разработанная нами
методика видеоанализа движений в режиме реального времени позволяет не только
диагностировать, но и проводить тренировки с использованием методики БОС
основанной на наглядном представлении пациенту данных о состоянии функций
его организма, о движениях его тела, что позволяет улучшить их произвольный
контроль. Эффективность методик реабилитации с использованием БОС продемон
стрирована у пациентов с последствиями ОНМК, посттравматическим стрессовым
расстройством, нарушениями равновесия и др. [7].
Разработанное нами программное обеспечение позволяет использовать для из
мерения движений позвоночника и тренировок с использованием методики БОС
доступное оборудование — персональный компьютер с подключенной цифровой
видеокамерой. Для исследования движений в поясничном отделе во фронтальной
плоскости на коже пациента над остистыми отростками Th12, L1, L2, L3, L4, L5, S1
позвонков закрепляются окрашенные сферические маркеры. Положение маркеров
регистрируется цифровой видеокамерой во время выполнения функциональных те
стов (наклонов влево и вправо).
При помощи разработанной нами компьютерной программы производится из
мерение координат центров маркеров и расчет углов Th12L1L2, L1L2L3, L2L3L4,
L3L4L5, L4L5S1. Также рассчитывается значение общего угла ρ, образованно
го прямой, проведенной через центры маркеров над двумя верхними позвонками
(Th12 и L1), и прямой, проведенной через центры маркеров над двумя нижними по
звонками (L5 и S1).
Объем движений в поясничном отделе и в отдельных его сегментах характери
зуется угловыми отклонениями, которые рассчитываются по формулам:
ΔTh12L1L2 Th12L1L2
– Th12L1L2
где ρ
, Th12L1L2
, L1L2L3
, L2L3L4
, L3L4L5
, L4L5S1
— значения
углов при максимальном отклонении; ρ
, Th12L1L2
, L1L2L3
, L2L3L4
, L3L4L5
— значения углов в срединном положении.
Приведем пример практического использования метода. Пациент К., 39 лет, на
правлен на лечение в неврологическое отделение РГ МВД с диагнозом «вертебро
генная люмбоишиалгия», затяжное течение в связи со стойким болевым синдро
мом. Выраженность болевого синдрома на момент поступления соответствовала 8
баллам, отмечался легкий паравертебральный миодефанс. Движения позвоночника
были исследованы методом видеоанализа до лечения и после. Результаты измерен
ных величин углов до лечения и после представлены в таблице.
Таблица — Показатели величины углов и угловых отклонений поясничного отдела
позвоночника пациента К. до и после лечения
Угол
До пробы
влево
Mакс.
влево
Δ влево
вправо
Макс.
вправо
Δ вправо
Полученные данные указывают на увеличение общего объема движений в пояс
ничном отделе, а также увеличение объема движений вправо в сегменте Th12L1L2
и влево в сегменте L2L3L4.
Для тренировок с БОС используется разработанная нами программа обработки
видеоизображений (ПОВ), осуществляющая измерение движений пациента в режи
ме реального времени [5]. Видеопоток, получаемый c видеокамеры при помощи ее
драйвера и программы mencoder или FFmpeg, передается для дальнейшей обработ
ки в ПОВ. ПОВ определяет координаты центров маркеров на поступающих виде
окадрах и выводит в реальном времени на экран компьютера наглядную информа
цию о положении тела пациента.
С целью обеспечения зрительной БОС информация об углах отклонения в раз
личных сегментах наглядно представляется пациенту на мониторе компьютера
в виде цветовых обозначений, показывающих объем движения в каждом из сегмен
тов по сравнению со средним. Это позволяет пациенту выполнять упражнения на
наклоны во фронтальной плоскости под постоянным объективным контролем. Так,
пациент видит, в каких сегментах ограничен объем движений, имеет возможность
отслеживать и контролировать равномерность дуги изгиба позвоночника.
В зависимости от текущих задач может проводиться тренировка, направленная
на устранение патологической миофиксации, или использоваться комплекс упраж
нений, направленный на укрепление саногенетической иммобилизации поражен
ного сегмента.
Разработанное программное обеспечение позволяет также осуществлять кор
рекцию интегральной функции поддержания вертикальной позы и проводить кор
рекцию одного из компонентов патологического двигательного стереотипа — со
четания движений в поясничном отделе в невыгодных с точки зрения биомехани
ки плоскостях.
При тренировках для выработки правильного стереотипа движений в пояснич
ном отделе три маркера закрепляют на передней поверхности тела пациента на
уровне пояса по средней линии и в области плечевых суставов, цифровую камеру
располагают спереди от пациента. Измеренные в реальном времени значения коор
динат центров маркеров передаются алгоритму формирования наглядной диаграм
мы для осуществления БОС. Диаграмма включает две отметки разного цвета, одна
из которых характеризует положение тела пациента, а другая (мишень), перемеща
ясь по экрану, указывает пациенту, какие он должен совершать движения.
При тренировке поддержания вертикальной позы координата x отметки на экра
не в зависимости от положения маркера на уровне пояса рассчитывается по фор
муле:

где x
— координата центра экрана, F
— настраиваемый масштаб, x — текущее по
ложение центра маркера на кадре, x
— положение центра маркера на кадре в мо
мент начала выполнения тренировки.
Координата y отметки на экране в зависимости от расстояния между центрами
маркеров над плечевыми суставами рассчитывается по формуле:

где y
— координата центра экрана, F
— настраиваемый масштаб, d — текущее
расстояние между центрами маркеров на кадре, d
— расстояние между центрами
маркеров на кадре в момент начала выполнения тренировки.
Координаты мишени, с которой пациент совмещает свою отметку, изменяются
по синусоидальному закону с настраиваемой частотой и амплитудой. Частота изме
нения координаты y в 2 раза выше, чем координаты x. Удобная для пациента частота
изменения координаты x составляет ориентировочно 0,05 Гц. Продолжительность
сеанса тренировки — около 5–10 мин.
Для выработки правильного стереотипа движений в поясничном отделе — вы
полнения наклонов вперед, назад, вправо и влево с избеганием комбинированных
движений (например, наклона вперед и вправо, наклона вперед в сочетании с пово
ротом, и т. п.) — обратная связь отражает угол наклона туловища. Для этого коорди
ната x отметки на экране в зависимости от положения маркера над передней брюш
ной стенкой рассчитывается по другой формуле:

где x
— координата центра экрана, F
— настраиваемый масштаб, α — угол меж
ду прямой, проходящей через центры маркеров над плечевыми суставами в насто
ящий момент времени, и прямой, проходившей через центры этих маркеров в мо
мент начала тренировки.
Координата y отметки на экране при этом также вычисляется по формуле (2).
Мишень совершает колебательные движения заданной частоты (около 0,05 Гц)
в вертикальной и горизонтальной плоскостях попеременно, координата изменяется по
синусоидальному закону. Продолжительность сеанса тренировки — около 5–10
При таком наглядном представлении позы пациента самым простым способом
совместить отметку на экране с мишенью оказывается выполнение «чистых» на
клонов вперед, назад, вправо и влево.
Тренировки с БОС по описанной методике были использованы в составе ком
плексной терапии болей в нижней части спины у 7 пациентов, находившихся на
стационарном лечении в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. В неврологическом
статусе пациенты не имели корешковых синдромов, по данным функциональной
рентгенографии поясничного отдела позвоночника не выявлялось нестабильности
сегментов. Критерием качества выполнения упражнений служили коэффициенты
ранговой корреляции Spearman между положением мишени и отметки пациента
на экране. Сравнение коэффициентов корреляции в начале и конце курса трениро
вок показало наличие тенденции к их увеличению в процессе тренировок, не дости
гающей уровня статистической значимости в связи с небольшой группой пациен
тов и большим разбросом значений показателей. Работа по изучению эффективно
сти тренировок БОС в составе комплексной терапии болей в нижней части спины
требует дальнейшего набора статистического материала.
аключение.
Описанные методики диагностики с использованием видеоана
лиза движений и тренировки с использованием биологической обратной связи про
сты в использовании, не требуют дорогостоящего дополнительного оборудования,
хорошо переносятся пациентами и могут быть использованы в составе комплекса
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у пациентов с верте
брогенной патологией и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
итература
Клиника, диагностика и лечение дисфиксационных синдромов поясничного остеохон
дроза / Г.К. Недзьведь [и др.]. — Минск, 1993.
Особенности клинического обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной
системы / М.Ш. Билялов [и др.]. — Казань, 1980.
3. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / И.Л. Тагер. — М., 1985.
4. Объективизация нарушений биомеханики поясничного отдела позвоночника по данным
видеоанализа у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза / С.А. Лихачев [и
др.] // Докл. БГУИР. — 2014.
— № 3 (81). — С. 106–111.
Метод оценки биомеханики поясничного отдела позвоночника с помощью видеоана
лиза в режиме реального времени / С.А. Лихачев [и др.] // Медэлектроника-2014. Средства
медицинской электроники и новые медицинские технологии: сб. науч. ст. — Минск: БГУИР,
6. Exergaming for balance training of elderly: state of the art and future developments / M. van
Diest [et al.] // j. Neuroeng. Rehabil. — 2013. — Vol. 10. — P. 101.
Giggins, O.N. Biofeedback in rehabilitation / O.M. Giggins, U. McCarthy Persson,
Caul�eld // j. Neuroeng. Rehabil. — 2013. — Vol. 10. — P. 60.
ANALYSIS
T
T
PAIN
, Vashchylin V.V.
, Elenskaya S.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
State Institution “Hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Republic of Belarus”,
The objective of the research was to develop methods for diagnosis of lumbar
spine biomechanic impairment using videomotion analysis, and to develop methods for
correction of these impairments using biofeedback training. The developed methods are
convenient to use, do not require expensive equipment, are well tolerated, and can be
utilized for vertebrogenic and orthopedic pathology.
ОЛь ДЛИТЕЛьНОГО МОНИТОРИНГА ЭЭ
ДИАГНОСТИКЕ
АРОКСИЗМАЛьНыХ СОСТО
НИй У ВЗРОСЛыХ:
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРы
Лихачев С.А., Веевник Е.В., Терехов В.С., Свинковская Т.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
На основании литературных данных проанализирована эффектив
ность длительного мониторирования ЭЭГ в диагностике пароксизмальных невро
логических расстройств. Описаны отдельные аспекты метода, отличающие его от
рутинной ЭЭГ. Длительное мониторирование ЭЭГ применяется в случаях, когда не
обходимо сопоставить клинические проявления с феноменами ЭЭГ. Исследование
является обязательным при предоперационной подготовке пациентов с фармакоре
зистентной эпилепсией и рекомендованным — для уточнения характера приступов
и дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических приступов.
Клиническая эффективность метода позволяет снизить прямые и косвенные меди
цинские затраты на лечение пациентов с эпилепсией.
ведение.
Дифференциальный диагноз пароксизмальных состояний в невроло
гии представляет собой сложную клиническую задачу. Эпизодичность симптома
тики часто надолго отсрочивает постановку правильного диагноза. Основными па
тологическими пароксизмальными состояниями у взрослых, которые необходимо
дифференцировать, являются: эпилепсия, синкопы, психогенные приступы, нару
шения сна, мигрень, транзиторные ишемические атаки.
По литературным данным, среди всех пациентов в приемном отделении с впер
вые возникшим приступом потери сознания в 57,4% случаев причиной являлся
эпиприступ, в 22,3% — обморок, в 18% — психогенные неэпилептические при
ступы (ПНЭП). ПНЭП чаще всего выявляются в специализированных эпилепто
логических клиниках, у 20% пациентов — на этапе предоперационной диагности
ки. От момента появления приступов до правильного диагноза проходит 7–16 лет,
а 10% пациентов с «фармакорезистентной эпилепсией» имеют на самом деле толь
ко ПНЭП [1–3].
Считается, что по поводу неверно диагностированной эпилепсии противосу
дорожную терапиюполучают около 30% пациентов. Нередко правильный диагноз
удается установить лишь на этапе предоперационной подготовки, которая помимо
МРТ головного мозга, нейропсихологического тестирования и других обследова
ний по показаниям предполагает длительное мониторирование ЭЭГ (ДМЭ) с обяза
тельной фиксацией приступов во время исследования.
работы — характеристика и возможности использования ДМЭ для диа
гностики пароксизмальных состояний в неврологии.
атериалы и методы.
Анализ базы данных PubMed и MEDLINE, ручная вы
борка возможных источников.
езультаты и их обсуждение.
Понятие ДМЭ предполагает длительную непре
рывную запись, в т. ч. синхронно с видео- и аудиосигналами (видео-ЭЭГ монито
ринг). Обычно включает в себя также запись ЭЭГ во время сна. Исследование мо
жет проводиться амбулаторно (например, у пациента дома) либо в условиях ста
ционара. Применяется в случаях, когда необходимо сопоставить клинические про
явления с феноменами ЭЭГ. ДМЭ рекомендовано Международной противоэпи
лептической лигой (ILAE) пациентам с неясным характером приступов или эпи
лептическим синдромом и для дифференциальной диагностики эпилептических
и неэпилептических приступов. Термин «длительный» обозначает возможность за
писи на протяжении длительного периода времени, а не какую-то конкретную про
должительность исследования, поскольку она может быть различной. Так, анализ
данных 284 пациентов показал, что для регистрации первого приступа среднее вре
мя исследования составило 2 дня, у 35% — 3 дня и более, у 7% — более 1 недели.
У 12% пациентов с достоверной эпилепсией не было зарегистрировано интерик
тальных изменений, в то время как таковые выявлялись у 17% пациентов с неэ
пилептическими приступами [4]. Имеются также данные о том, что первые инте
риктальные эпилептиформные изменения начинали регистрироваться в течение
первых 72 ч ДМЭ и достоверно чаще присутствовали в случаях большей продол
жительности и раннего начала эпилепсии, наличия интериктальных изменений на
предыдущих рутинных ЭЭГ, при структурной патологии головного мозга и височ
ной форме заболевания [5]. Исследование, проведенное в Австралии с участием 180
пациентов, продемонстрировало, что среднее время ожидания до регистрации пер
вых интериктальных эпилептиформных изменений составляло 316 мин и у 44% па
циентов было зарегистрировано в течение 4 ч, у 58% — в течение 8 ч, у 85% — в те
чение 24 ч и у 95% — в течение 48 ч. Период до появления первых интериктальных
эпилептиформных изменений был достоверно короче при генерализованных фор
мах эпилепсии, чем при фокальных [6].
Как правило, видео-ЭЭГ мониторинг выполняется в специализированных эпи
лептологических центрах в условиях стационара для уточнения характера парок
сизмов и в процессе предоперационной подготовки.
Эффективность применения ДМЭ подтверждается литературными данны
ми. Исследование, проведенное в Великобритании с участием 230 пациентов, го
спитализированных в течение двухлетнего периода в клинику Sir william Gowers
Unitatthe National Society for Epilepsy с целью проведения ДМЭ, показало, что после
исследования в 58% случаев диагноз был изменен, в 13% — уточнен и в 29% слу
чаев — остался прежним. В 55% случаев причиной изменения диагноза являлась
неэпилептическая природа приступов, в 35% — уточнение формы эпилепсии (оча
говые и генерализованные). Амбулаторный ДМЭ оказался таким же эффективным,
как и видео-ЭЭГ мониторинг. Авторы пришли к выводу, что относительно высокая
стоимость, временные затраты и ограниченная доступность исследования компен
сируются предотвращением финансовых и социальных издержек в связи с некон
тролируемыми судорогами, таким образом подтверждая необходимость проведения
ДМЭ в сложных случаях [7].
Исследование, проведенное в Индии помимо клинической значимости (уточне
ние характера приступов в 93% (123) случаев) продемонстрировало также сниже
ние прямых и косвенных медицинских затрат на лечение [8].
От рутинной ЭЭГ помимо продолжительности ДМЭ отличается более сложным
техническим оснащением, разновидностями электродов, способами их наложе
ния.Предъявляются высокие требования к квалификации персонала, участвующего
в исследовании. Необходимо владеть навыками работы с оборудованием, компью
терными устройствами, системами записи, хранения и воспроизведения информа
ции, методиками тестирования пациентов для объективизации нарушения сознания
и его продолжительности во время исследования. Анализ ДМЭ предполагает интер
претацию сложных иктальных и интериктальных феноменов, а также артефактов,
которые редко встречаются в обычной ЭЭГ, и требует умения одновременного со
поставления и анализа данных видео и ЭЭГ.
Очевидно, что и рутинная ЭЭГ, несмотря на то, что практически всегда прово
дится вне приступа, не должна игнорироваться. Исследование является широко до
ступным и анализ особенностей интериктальных изменений на ЭЭГ может оказать
помощь при интерпретации данных ДМЭ. Выбор монтажа для ДМЭ у пациента
должен определяться, исходя из ранее выявленных нарушений при рутинном иссле
довании ЭЭГ и клинического анамнеза.
При ДМЭ для стандартизации используется международная система располо
жения электродов 10–20. Для диагностики эпилептических событий необходимо
наличие системы с 18 и более каналами (16 ЭЭГ, 1 — глазные движения и 1 —
ЭКГ). Для более точной локализации эпилептогенного очага может потребовать
ся применение дополнительных электродов. Для предхирургической диагностики
с целью максимально точной локализации эпилептогенного очага необходимы 32
или 64 канала. Рекомендуется одновременная запись электрокардиограммы, по
скольку нарушения сердечного ритма могут вызывать артефакты, напоминающие
отдельные эпилептиформные потенциалы.
Во время стационарного видео-ЭЭГ мониторинга квалифицированный меди
цинский персонал осуществляет наблюдение за пациентом, обеспечивает беспере
бойную качественную запись ЭЭГ и видео, проводит необходимые диагностические
мероприятия и при необходимости обеспечивает оказание медицинской помощи.
В ходе исследования проводятся провокационные пробы — ритмическая фото
стимуляция, гипервентиляция, депривация сна, иногда — уменьшение дозы или от
мена противосудорожных препаратов, что актуально в случае редких приступов для
повышения вероятности их возникновения с целью регистрации и анализа. Имеют
ся данные о том, что гипервентиляция является эффективным способом провокации
не только эпилептических приступов (например, абсансов), но также и ПНЭП. Так,
у 1/3 пациентов с ПНЭП после проведения 3-минутной гипервентиляции возника
ли неэпилептические приступы, что позволяло сократить время исследования [9].
В исследовании, включавшем 684 пациента, было показано, что интериктальные
эпилептиформные изменения были зарегистрированы в период пробуждения (43%)
или во время дремоты (34%), подтверждая значение депривации сна в диагностике
эпипароксизмов и сокращении времени исследования [10].
Для ДМЭ применяются экстра- и интракраниальные электроды. Экстракрани
альные электроды (обычно чашечковые диски) применяются для скальпового и ам
булаторного ДМЭ. Для качественной записи необходима фиксация электродов кол
лодием, использование одной электродной пасты недостаточно. С целью регистра
ции эпилептиформной активности в медиальных или передних отделах височной
доли в области овального отверстия применяются также базальные экстракраниаль
ные гибкие проволочные cфеноидальные электроды, которые вводятся через кожу
билатерально ниже скуловой дуги на глубину 3–4 см в направлении овального от
верстия и могут использоваться в течение нескольких недель.
Интракраниальные электроды объединяют эпидуральные и субдуральные элек
троды для записи с поверхности мозга, интрацеребральные (глубинные) электроды
для записи внутримозговых структур и электроды овального отверстия для реги
страции активности медиальных височных структур. Все интракраниальные элек
троды устанавливаются квалифицированными врачами-нейрохирургами, требуют
соблюдения мер предосторожности для предупреждения инфекционных ослож
нений и используются только в процессе предоперационной подготовки, если все
предыдущие экстракраниальные записи оказались недостаточно информативны.
К эпи- и субдуральным электродам относят «решетки» grids (4–64 платиновых
или стальных диска, закрепленных на силиконе на расстоянии от нескольких мил
лиметров до 1 см, для их установки необходима краниотомия) и «полоски» strips
(диски на силиконе либо пучок тонких проводов, заканчивающихся регистрирую
щей точкой, обычно вводятся через трепанационное отверстие).
Основные типы интрацеребральных электродов — жесткие и гибкие электро
ды из нержавеющей стали либо из МРТ-совместимых материалов, которые имеют
до 16 точек записи вдоль оси, вводятся стереотаксическим методом в височных или
экстратемпоральных областях билатерально.
Гибкие электроды овального отверстия с 1–4 контактами располагаются в об
водной цистерне при помощи иглы, введенной в овальное отверстие чрескожно би
латерально с использованием доступа для тригеминальнойризотомии. Они облада
ют большей чувствительностью при медиальных височных ЭЭГ разрядах, чем сфе
ноидальные или скальповые электроды и являются менее инвазивной альтернати
вой интрацеребральным исследованиям. Они могут использоваться также в комби
нации с «решетками» и «полосками».
Для регистрации во время ДМЭ эпизодов, характер которых требует уточнения,
существуют следующие способы: самоотчет пациента, отчет наблюдателя, видеоза
пись. Самоотчет является основной формой мониторинга при амбулаторном ДМЭ
и вспомогательной — при видео-ЭЭГ мониторинге. Осуществляется при помощи
записи события, например, в блокнот с указанием времени либо с использованием
специальной «кнопки пациента». Преимуществами являются простота, отсутствие
дополнительного оборудования. Применяется у пациентов с нечастыми приступа
ми с предвестниками и без амнезии. Недостатками является субъективность, неточ
ность временных корреляций, невозможность использования в случаях приступов
без предвестников и с нарушением памяти.
Отчет наблюдателя дополняет самоотчет пациента, производится обученным
медицинским персоналом и включает в себя использование стандартизованных
опросников (да/нет), непосредственного взаимодействия с пациентом для оценки
его психических функций во время приступа (уровень сознания, речь, память) и не
врологического дефицита. Одновременно используется «кнопка пациента», кото
рая может активироваться присутствующими членами семьи, пациентом или ме
дицинским персоналом, что позволяет обеспечить корреляцию времени возникно
вения клинического эпизода с записью ЭЭГ. Особенно удобна при исследовании
у маленьких детей, лиц с когнитивным дефицитом, неспособных к самоотчету. Преиму
ществом данного способа наблюдения является простота, отсутствие специального обо
рудования, невысокая стоимость, возможность использования у пациентов с приступами
без ауры и с последующей амнезией. К недостаткам относятся субъективность корреля
ции, отсутствие записи поведения для последующего детального анализа, возможность
не заметить приступы, если не следить непрерывно за пациентом. Временные корреля
ции неточны даже при использовании «кнопки пациента», поскольку клинические прояв
ления эпиприступа могут не соответствовать собственно эпилептогенному очагу. Данный
способ недостаточен для предхирургической оценки также, как и самоотчет пациента.
Видеозапись является основным и наиболее эффективным способом монито
ринга поведения и двигательной активности в условиях стационара. Одновремен
но непрерывно производится запись ЭЭГ, видеозапись пациента, осуществляется
самоконтроль и самоотчет пациента и наблюдение медицинским персоналом за па
циентом в режиме реального времени, автоматический компьютерный анализ ЭЭГ
идентифицируют события, которые могут являться приступами и требуют дальней
шего детального анализа. Важным дополнением является непосредственная оцен
ка неврологических функций. Преимуществом является объективизация поведения,
доступная для воспроизведения, точная временная корреляция, возможность выя
вить приступы с минимальными клиническими проявлениями. Сопоставление дан
ных ЭЭГ в режиме реального времени значительно позволяет медперсоналу свое-
временно взаимодействовать с пациентом. Данный способ регистрации событий
обязателен при проведении предхирургической подготовки. Его недостатками явля
ется необходимость специального оборудования, большие временные затраты, вы
сокая стоимость, ограничение свободы передвижения пациента в связи с необходи
мостью находиться в поле зрения видеокамеры.
При видео-ЭЭГ мониторинга помимо вышеописанных способов регистрации
клинических эпизодов также может использоваться мониторинг специфических
физиологических функций, таких как движения глаз и ЭМГ. Когнитивные наруше
ния можно документировать измерением времени реакции, записывая время пода
чи стимула и ответа. Эта методика может также показать, что разряды, которые ча
сто рассматриваются как интериктальные, на самом деле могут вызывать преходя
щие когнитивные нарушения. Выбор правильных методов тестирования, регистра
ция результатов на протяжении длительного времени с их последующей количе
ственной оценкой могут изменить представление, что является «иктальным» у дан
ного пациента.
Отдельно следует остановиться на артефактах, поскольку дифференциация ар
тефактов от нормальных потенциалов ЭЭГ либо ЭЭГ-нарушений является важной
проблемой, особенно амбулаторного ДМЭ с ограниченным количеством каналов.
При этом нередко регистрируются необычные артефакты, практически не встреча
ющиеся в стандартных лабораторных условиях. Помимо хорошо известных и рас
познаваемых биологических артефактов, обусловленных движениями глаз, морга
нием, напряжением мышц, дыханием, ритмом сердца, потоотделением и тремором,
артефакты могут вызываться жеванием, разговором, скрежетанием зубов и т. п. Так
же сложности вызывает интерпретация механических внешних факторов, возника
ющих из-за нарушения контакта электрод-скальп или периодического отсоедине
ния проводов при трении кожи, почесывании скальпа, других ритмических движе
ниях головы или конечностей. Наиболее часто встречающимся артефактом внешне
го происхождения при записях ЭЭГ со скальпа является сетевая наводка 50–60
источником которой могут быть электромагнитные поля от вентиляторов, кондици
онеров, флуоресцентных ламп и т. п. Артефакты могут появляться также от элек
тростатических потенциалов сухой одежды рядом находящихся людей, телефонных
звонков. Механические или внешние артефакты в сочетании с биологическими про
дуцируют паттерны ЭЭГ, особенно затруднительные для дифференциации от ик
тальных разрядов. При интракраниальных записях механические артефакты, вы
званные движениями тела, обычно незначительны, сетевая наводка также обычно
несущественна.
Источником артефактов могут быть любые части записывающей и воспроизво
дящей аппаратуры — неустойчивость электродов, провода, усилители, неисправ
ные переключатели и коннекторы, контакты разнородных металлов. Иногда это при
водит к формированию ложного паттерна «ритмической медленной активности».
аключение.
ДМЭ играет важную роль в дифференциальной диагностике па
роксизмальных неврологических расстройств: эпилептических приступов и состо
яний с преходящей симптоматикой неэпилептического генеза (синкопы, сердечные
аритмии, транзиторные ишемические атаки, нарколепсия, другие нарушения сна,
психогенные приступы, другие поведенческие расстройства), верификации эпилеп
тической природы новых «приступов» у пациентов с ранее диагностированной эпи
лепсией и удовлетворительным контролем приступов. Данное исследование с реги
страцией всех клинически значимых для пациента событий является обязательным
при предоперационной подготовке пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Для дифференциальной диагностики эпилептических приступов и ПНЭП проведе
ние видео-ЭЭГ мониторинга является «золотым стандартом».
ДМЭ в отличие от рутинной ЭЭГ позволяет зарегистрировать интериктальные
эпилептиформные изменения примерно в 95% случаев, сокращая тем самым время
до постановки правильного диагноза и назначения адекватной терапии.
Несмотря на то, что ДМЭ является дорогостоящей, малодоступной и занима
ющей много времени процедурой, его клиническая эффективность позволяет сни
зить прямые и косвенные медицинские затраты на лечение пациентов с эпилепсией.
итература
Nonepileptic seizures and other functional neurological symptoms: predisposing, precipitating
and perpetuating factors / M. Reuber [et al.] // Psychosomat. — 2007. — Vol. 48, № 3. — P. 230–238.
2. Schwabe, M. Differential diagnosis of seizure disorders: a conversation analytic approach /
Schwabe, S. Howell, M. Reuber // Soc. Sci. Med. — 2007. — Vol. 65, № 4. — P. 712–724.
3. Reuber, M. Psychogenic nonepileptic seizures: diagnosis, aetiology, treatment, prognosis /
Reuber // Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr. — 2005. — Vol. 156. — P. 47–57.
4. Friedman, D.E. How long does it take to make an accurate diagnosis in an epilepsy monitoring
unit? / D.E. Friedman, L.j. Hirsch // j. Clin. Neurophysiol. — 2009. — Vol. 26, № 4. — P. 213–217.
5. Latency of interictalepilepti form discharges in long-term EEG recordings in epilepsy patients /
K.j. werhahn [et al.] // Seizure. — 2015. — Vol. 29. — P. 20–25.
6. Faulkner, H.j. Latency to �rst interictalepileptiform discharge in epilepsy with outpatient
ambulatory EEG / H.j. Faulkner, H. Arima, A. Mohamed // Clin. Neurophysiol. — 2012. — Vol.
9. — P. 1732–1735.
Long term monitoring in refractory epilepsy: the Gowers Unit experience / M. Yogarajah [et
al.] // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2009. — Vol. 80, № 3. — P. 305–310.
A prospective study on thecost-effective utilization o�ong-termin patient video-EEG
monitoringin a developing country / T.
Chemmanam [et al.] // j. Clin. Neurophysiol. — 2009. —
Vol.
26, № 2. — P. 123–128.
9. Arain, A.M. Utility of daily supervised hyperventilation duringlong-termvideo-EEG
monitoring / A.M.
Arain, P.G. Arbogast, B.w. Abou-Khalil // j. Clin. Neurophysiol. — 2009. —
Vol.
1. — P. 17–20.
Is it time for individualized testing in the electroencephalogram (EEG) laboratory? /
Theitler [et al.] // Eur. j. Neurol. — 2016. — Vol. 23, № 9. — P. 1477–1481.
THE ROLE OF LONG-
IAL DIAGNOSISPAROxYSMAL CONDI
IN ADUL
S: REVIEw OF LI
Likhachev S.A., Veevnik E.V., Terekhov V.S., Svinkovskaya T.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Based on published data it has been analyzed effectiveness of long-term EEG
monitoring in diagnostics of paroxysmal neurological disorders. we have described
some aspects of the method, distinguishing it from a routine EEG. Long-term EEG
monitoring is used in cases if it is necessary to compare the clinical manifestations with
EEG phenomena. The method is mandatory for preoperative preparation of patients with
drug-resistant epilepsy and is recommended for clari�cation etiology of the attacks and
the differential diagnosis of epileptic and non-epileptic seizures. The clinical ef�cacy of
the method can reduce the direct and indirect health care costs of treating patients with
epilepsy.
УДК 616.851 : 575.191-071
ЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКА
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
С ХОРЕЕй
ЕНТИНГТОНА В
ЕСПУБЛИКЕ
ЕЛАРУСь
Лихачев С.А.
, Плешко И.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
ОДО «БЕЛИВПУЛ» ЦВР «Эмбрио», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье представлены результаты исследования 62 (100%) пациен
тов с хореей Гентингтона. Отягощенный наследственный анамнез установлен у 53
(85%) человек. В неврологическом статусе у всех пациентов (100%) выявлен хоре
ический гиперкинез; дистонический гиперкинез в 26 (41,9%) наблюдениях; сниже
ние мышечного тонуса в конечностях — 25 (40%) случаев; пирамидные знаки —
у 18(29%) человек. Клинические проявления гиперкинетического синдрома с уче
том рейтинговых шкал составили: унифицированная рейтинговая шкала проявле
ний БГ (UHDRS) двигательная часть — 34,1±9,4; шкала насильственных движений
В результате молекулярно-генетической диагностики 45 пациентов в мутантных
хромосомах величина экспансии варьировала от 39 до 66. У обследованных уста
новлена статистически достоверная обратная зависимость между числом триплетов
CAG и возрастом начала заболевания (r
ведение.
Хорея Гентингтона (ХГ) — тяжелое наследственное заболевание, ха
рактеризующееся прогрессирующим течением, нарушением двигательного акта
и развитием деменции. Наследственная передача осуществляется по аутосомно-
доминантному типу, при котором заболевание проявляется в каждом поколении и
передается от больного родителя детям с вероятностью 50%. При данной патологии
происходит дегенерация нейронов подкорковых ядер, коры головного мозга, кото
рая клинически проявляется в виде двигательных и когнитивных нарушений, психи
ческих либо поведенческих расстройств. Заболевание было описано G.
в 1872 г. И хотя это описание не являлось первым, но было настолько полным
и всеобъемлющим, что получило всемирное признание [1–4].
Распространенность ХГ варьирует в различных регионах. Жители Азии и Аф
рики имеют меньшую вероятность заболеть. Распространенность ХГ в Африке со
ставляет <0,01 на 100 тыс. населения, в Японии и Китае — 0,1–0,45 на 100 тыс.; в
США и Западной Европе — 5–10 случаев на 100 тыс. В Великобритании в 2010 г.
средняя распространенность ХГ составила 12,3 на 100 тыс. [1, 3–7 ].
Некоторые регионы имеют более высокую распространенность вследствие ми
грации носителей мутаций в географически изолированные области, что было под
тверждено генеалогическими исследованиями. Так, в районе озера Maracaibo в Ве
несуэле число лиц с ХГ достигает 700 на 100 тыс. населения. Также области с высо
кими показателями установлены в Тасмании, Шотландии и Швеции [5–7].
Ген ХГ был картирован в локусе 4р16.3 в 1993 г. В первом экзоне ген содержит
тандемную последовательность CAG-повторов, число которых варьирует от 9 до 36
в нормальной популяции [8–10]. При ХГ происходит патологическое увеличение
количества CAG-повторов, что относит ее к болезням экспансии, для которых ха
рактерны следующие клинико-генетические особенности [1, 7–9]:
1. Обратная зависимость между числом тандемных повторов и возрастом нача
ла заболевания.
2. Прямая зависимость между степенью экспансии повторов и тяжестью тече
ния заболевания.
3. Более ранняя манифестация и увеличение тяжести заболевания в каждом по
следующем поколении (феномен антиципации).
4. Более выраженное увеличение числа тандемных повторов при передаче за
болевания от отца, особенно при реализации в нескольких поколениях подряд (эф
фект отцовской передачи).
5. Образование мутации
de novo
от «премутаций» — редких аллелей, имеющих
промежуточное число повторов и клинически не проявляющихся.
Известно, что тринуклеотид CAG кодирует глутаминовую аминокислоту, а уве
личенные повторы CAG образуют полиглутаминовую цепь. Результатом экспансии
CAG в гене IT-15 является изменение конформации белка, образование «шпилеч
ных» структур и высокомолекулярных антипараллельных β-тяжей, нарушение вза
имодействия мутантных полиглутаминовых цепей с белками-регуляторами апоп
тоза, приводящие к запуску процессов запрограммированной гибели нейронов. К
другим предположительным механизмам, способствующим развитию неврологиче
ской патологии, относятся эксайтотоксичность, оксидативный стресс, нарушение
энергетического обмена веществ и патологическое взаимодействие белков [10–12].
Патоморфологически наиболее выраженные дегенеративные изменения отме
чаются в хвостатом и чечевицеобразных ядрах, бледном шаре, а также в коре голов
ного мозга, что объясняет симптоматику ХГ [1–3].
работы — изучение особенностей клинических проявлений и результа
тов молекулярно-генетической диагностики пациентов с ХГ, которые находились на
стационарном лечении в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
атериалы и методы.
Было обследовано 62 (100%) пациента с ХГ. Обследо
вание включало неврологический осмотр, оценку клинических проявлений с ис
пользованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений ХГ
(UHDRS, двигательная секция, 1999). Непроизвольные движения (хореические,
дистонические) оценивали по шкале насильственных движений (AIMS, 1988);
интеллектуально-мнестическое снижение — по шкалам «Батарея лобной дисфунк
ции» FAB (B.
Dubois и др., 1999) и «Мини-ментал тест» (MMSE) (M.F.
Folstein и
Молекулярно-генетические исследования были проведены на базе лаборато
рии цитогенетических, молекулярно-генетических и морфологических исследова
ний ГУ «РНПЦ "Мать и дитя"». Использовалась ПЦР и автоматический капилляр
ный электрофорез с полихромным лазерным сканированием. Реакционная смесь
для ПЦР с конечным объемом 20 мкл содержала 100 нг ДНК, 1х ПЦР-буфер, 2,5 мМ
MgCl, 200 мкМ dATP/dCTP/dTTP/dGTP, 5 пМ праймеров и 1 единицу активности
Taq-полимеразы. В качестве праймеров использовались олигонуклеотидные после
довательности, фланкирующие участок ДНК, содержащий тандемный повтор CAG.
Для анализа образцов ДНК в автоматическом анализаторе ABIPRISM 310 (Applied
Biosystems) синтезировали ПЦР-продукт с флуоресцентной меткой. Прямой прай
мер имел метку FAM на 5`-конце:
HD 482: 5’ GGC TGA GGA AGC TGA GGA G 3’;
HD 344: 5’FAMCCTTCGAGTCCCTCAAGTCCTTC3’.
Данные олигонуклеотидные последовательности фланкируют только CAG-
последовательность, обходя CCG-полиморфизм, что позволяет избежать ошибок в
генетическом тестировании.
После денатурации образцов при 95°С в течение 5 мин выполняли 35 циклов
амплификации при следующих температурно-временных условиях: 1 мин денату
рации при 95°С, 1 мин отжига при 62°С и 1 мин синтеза при 72°С. На завершающей
стадии синтеза пробирки выдерживали 5 мин при 72°С.
Продукты ПЦР анализировали с помощью автоматического капиллярного элек
трофореза в генетическом анализаторе ABI PRISM 310 (Applied Biosystems). Из
каждой реакции 0,7 мкл амплификата смешивали с 0,7 мкл маркера молекулярного
веса ROx350 (Applied Biosystems) и 8 мкл деионизированного формамида. Смесь
денатурировали 4 мин при 95ºС. Электрофорез проводили при следующих параме
трах: время инъекции образца в капилляр — 5 с, время разделения — 24 мин, напря
жение — 7,5 кВ, длина детектора — 36 см. Для разделения использовали 4% раствор
полимера POP–4™ (Applied Biosystems). Обработку данных и определение аллелей вы
полняли с помощью пакета компьютерной программы Genescan (Applied Biosystems).
Статистическую обработку данных проводили с помощью специализирован
ного пакета анализа данных Microsoft Excel и программы Stаtistica 6.0. В пакете
анализа данных Microsoft Excel формировали базы данных о пациентах, проводи
ли расчет среднего арифметического и ошибки среднего арифметического (M±m).
Программа Stаtistica 6.0 была использована для определения степени коэффициен
та корреляции Пирсона. Результаты анализа считались статистически значимыми
езультаты и их обсуждение.
Было обследовано 62 (100%) пациента с ХГ. От
мечено преобладание женщин среди обследованных лиц, их соотношение с мужчи
нами составило 1,8:1. Пациенты были в возрасте от 21 до 69 лет (47±6,1), возраст
начала заболевания составил от 19 до 65 (41,5±7,8). Преобладающее количество па
циентов было в возрасте от 50 до 59 лет (29%).
Отягощенный наследственный анамнез по данному заболеванию в нескольких
поколениях либо дополнительно и у сибсов установлен у 53 (85%) пациентов; 9
(15%) человек не имели полной информации о наследственном анамнезе.
В неврологическом статусе у всех пациентов с ХГ выявлен хореический гипер
кинез различной степени выраженности. Дистонический гиперкинез в области ко
нечностей (лица, туловища и брюшной стенки) имел место в 26 (41,9%) наблюдени
ях. У 25 (40%) пациентов отмечалось изменение мышечного тонуса конечностей в
виде гипотонии; дистоничный тонус выявлен у 12 (20%) человек. Пирамидные зна
ки присутствовали у 18 (29%) человек. Нарушения при выполнении координатор
ных проб у 22 (37%), дизартрия отмечена у 10 (17%) пациентов, элементы межъя
дерной офтальмоплегии — у 2 (3,2%), симптом Пусеппа — у 3(4,8%). В 1 (1,6%) слу
чае наблюдался акинетико-ригидный синдром с атетоидными движениями в кистях.
Клинические проявления гиперкинетического синдрома с учетом рейтинговых
шкал составили: унифицированная рейтинговая шкала проявлений БГ (UHDRS)
двигательная часть
—34,1±9,4 (разброс показателей от 8 до 79); шкала насильствен
ных движений (AIMS)
Когнитивные нарушения различной степени выраженности выявлены у всех
пациентов. Результаты исследования когнитивных функций с учетом рейтинговых
шкал: Батарея лобной дисфункции (FAB) разброс показателей от 7 до 16 (11,5±3,9).
«Мини-ментал тест» (MMSE) разброс показателей от 11 до 28 (20,8±4,2).
Результаты исследования пациентов по рейтинговым шкалам представлены на
рисунке 1.
1 — UHDRS, двигательная часть; 2 — AIMS; 3 — FAB; 4 — MMSE
исунок 1. —
езультаты исследования пациентов по рейтинговым шкалам
Молекулярно-генетическая диагностика была проведена 56 (90,3%) пациентам
и 12 родственникам, экспансия CAG-повторов в гене IT-15 подтверждена у 45 про
бандов и 3 родственников.
Аллели гена IT-15 с числом CAG-повторов от 12 до 66 обнаруживались у паци
ентов с различной частотой, что отражено на рисунке 2.
исунок 2. —
аспределение аллелей гена
T-15 в исследуемой выборке
в зависимости от числа
-повторов
Как показано на рисунке 2, все аллели обследованных пациентов можно раз
делить на две группы: нормальные (с числом CAG-повторов 12–29) и мутантные
(39–66). Аллели с числом повторов 28 и 29 находятся в состоянии премутации.
Среди нормальных хромосом наиболее распространенным оказался аллельный
вариант, содержащий 17 CAG-повторов. Он выявлен в 23 хромосомах (26% от чис
ла нормальных хромосом). Вторым по частоте явился аллель с 20 CAG-повторами.
Он обнаружен в 15 хромосомах (17,2%).
В мутантных хромосомах величина экспансии варьировала от 39 до 66. Алле
ли с числом повторов 43 и 45 явились самыми частыми в исследуемой выборке. Из
48 хромосом с мутацией они обнаружены в 10 и 9 соответственно, что составляет
20,8 и 18,8%. Полученные нами результаты согласуются с данными других иссле
дователей [13–16].
Различные варианты аллелей гена IT-15, обнаруженные в наших исследованиях,
представлены на рисунке 3.
1 — нормальные аллели; 2 — премутация; 3 — мутация
исунок 3. —
арианты аллелей гена
T-15 при
При исследовании была отмечена тесная взаимосвязь между степенью экспан
сии CAG-повторов и возрастом возникновения заболевания, подтвержденная ли
тературными данными [13–17]. Данная зависимость представлена на рисунке 4.
Максимальная степень экспансии в нашем исследовании составила 66 повторов.
Она наблюдалась у пациента с ранней формой ХГ, возраст манифестации заболе
вания
— 18 лет.
исунок 4. —
ависимость возраста возникновения заболевания от числа повторов
Для определения степени корреляции между числом CAG-повторов и возрастом
манифестации ХГ был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона. Он вычислял
ся по методу средних отклонений и составил r
-0,846 (р<0,01). Следовательно, су
ществует достоверная обратная зависимость между числом повторов и возрастом
манифестации ХГ.
аключение.
Таким образом, обследование пациентов с ХГ позволило устано
вить отягощенный наследственный анамнез у 53 (85%) пациентов; 9 (15%) человек
не имели полной информации об анамнезе. При неврологическом обследовании хо
реический гиперкинез и когнитивные нарушения присутствовали у всех пациентов.
Более редкими проявлениями ХГ явились дистоничный тонус в конечностях (20%),
дизартрия (17%). Элементы межъядерной офтальмоплегии обнаружены у 2 (3,2%)
человек, симптом Пусеппа — у 3 (4,8%).
В результате молекулярно-генетической диагностики среди нормальных хромо
сом наиболее распространенным явился аллельный вариант, содержащий 17 CAG-
повторов. Он выявлен в 23 (26%) хромосомах. В мутантных хромосомах величина
экспансии варьировала от 39 до 66. Среди мутантных хромосом наиболее частыми
были аллельные варианты с числом повторов 43 (20,8%) и 45 (18,8%).
У обследованных пациентов установлена статистически достоверная обрат
ная зависимость между числом триплетов CAG и возрастом начала заболевания
итература
1. walker, F.O. Huntington’s disease / F.O. walker // Lancet. — 2007. — Vol. 369, № 9557. —
P.
2. Иллариошкин, С.Н. Диагностика тринуклеотидных заболеваний / С.Н. Иллариошкин //
Мед. генетика. — 2006. — № 12. — C. 22–26.
3. Клюшников, С.А. Диагностика хореи Гентингтона на доклинической стадии и при ати
пичных вариантах заболевания: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / С.А. Клюшников;
НИИ неврологии РАМН. — М., 1998. — 28 с.
Armstrong, M.j. Evidence-based guideline: Pharmacologic treatment of chorea in Huntington
disease / M.j. Armstrong, j.M. Miyasaki // Am. Acad. Neurol. — 2012. — Vol. 7. — Р. 597–603.
5. Avila-Giróo, R. Medical and Social Aspects of Huntington's chorea in the state of Zulia,
Venezuela / R. Avila-Giróo // Adv. Neurol. — 1973. — № 1. — P. 261–266.
Prevalence of adult Huntington's disease in the UK based on diagnoses recorded in general
practice records / S.j. Evans [et al.] // j. Neurol., Neurosurg. Psych. — 2013. — Vol. 84, № 10. —
Р.
1156–1160.
7.
Molecular analysis of Huntington`s chorea and linked polymorphism in the indian population /
q. Saleem [et al.] // Acta Neurol. Scand. — 2003. — Vol. 108, № 3. — P. 281–286.
8. Haigh, B. Huntington`s disease / B. Haigh, M. Hug, M.R. Hayden // j. Clin. Exp.
— 2005. — Vol. 9, № 3. — P. 147–154.
juvenile Huntington’s disease: Does a dosage-effect pathogenic mechanism differ from the
classical adult disease? / F. Squitieri [et al.] // Mech. Ageing Develop. — 2006. — Vol. 127, №
P. 208–212.
10. Squitieri, F. Atypical movement disorders in the early stages of Huntington`s disease and
clinical and genetic analysis / F. Squitieri, A. Berardelli, E. Nardi // Clin. Genet. — 2000. — Vol. 58,
№ 1. — P. 50–56.
11.
The search for cerebral biomarcers of Huntington’s disease: a review of genetic models of
age at onset prediction / F. Squitieri [et al.] // Eur. j. Neurol. — 2006. — Vol. 13, № 1. — P. 408–415.
12. Ross, C.A. Huntington’s disease. New Paths to Pathogenesis / C.A. Ross // Cell. — 2004.
Vol. 118, № 1. — P. 4–7.
13. Laboratory guidelines for Huntington Disease Genetic Testing / College of Medical
Genetics, American Society of Human Genetics, Huntington Disease working Grioup (ACMG/
ASHG Statement) // Am. j. Hum. Genet. — 1998. — Vol. 62. — P. 1243–1247.
14. Langbehn, D.R. A new model for prediction of the age of onset and penetrance for
Huntington’s disease based on CAG length / D.R. Langbehn, R.R. Brinkman, D. Falush // Clin
Genet. — 2004. — Vol. 65, № 2. — P. 267–277.
Attachment in families with Huntington’s disease. A paradigm in clinical genetics / L. Van
der Meer [et al.] // Pat. Ed. Counsel. — 2006. — Vol. 63, № 3. — P. 246–254.
Myers, R.H. Huntington’s Disease Genetics / R.H. Myers // j. Am. Soc Experim.
NeuroTherap. — 2004. — Vol. 1, № 2. — P. 255–262.
17. qin, Z. Development of novel therapies for Huntington’s disease: hope and challenge /
qin, j. wang, Z. // Acta Pharmacol. Sin. — 2005. — Vol. 26, № 2. — P. 129–142.
AL GENE
IC OF PA
H A CHOREA OF
LIC OF BELARUS
, Pliashko I.V.
, Yacuts V.A.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Center of an auxiliary reproduction, Minsk, Republic of Belarus
The article presents the results of the clinical study of 62 (100%) patients with
Huntington disease. Chorea is diagnosed for all patients (100%); distonic hyperkinesis
41.9%; hypotonia in upper and lower extremities 40%; piramidal signs 29%. Hyperkinetic
syndrome assessment on rating scales — UHDRS (motor function) 34.1±9.4; AIMS
Molecular-genetic diagnostics of 45 patients in mutant chromosomes the size of
expansion varied from 39 to 66. Statistically reliable dependence between number of
УДК 612.82
АРУШЕНИ
ВО СНЕ У ПАЦИЕНТОВ
С БОЛЕЗНьЮ
АРКИНСОНА ПО ДАННыМ ПОЛИСОМНОГРА
Лихачев С.А.
, Савицкий И.С.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Гродненский областной клинический центр «Психиатрия-наркология»,
Гродно, Республика Беларусь
еферат.
В ходе исследования было проведено полисомнографическое обсле
дование 93 пациентов с болезнью Паркинсона (БП), средний возраст — 61,76±2,06
года, а также 20 пациентов группы сравнения, средний возраст — 60,28±1,72 года.
Достоверно доказано снижение среднего уровня сатурации кислорода (SpO
) при
БП до 94,4±0,2% (p<0,001). Выявлен высокий уровень числа эпизодов десатурации,
составляющий при БП в среднем 44,5±6,6 эпизода за ночь (p<0,001), при этом наи
большее количество достоверно наблюдалось у пациентов с ригидно-дрожательной
формой БП (50,66±9,51; p<0,001). Анализ эпизодов десатурации показал, что сред
нее время десатурации при БП составляет 12,59±0,47 с (p<0,001). Среднее значение
ИАГ за общее время сна при БП составляет 5,5±1,1 в 1 ч (p<0,001).
ведение.
При болезни Паркинсона отмечается широкий спектр дыхательных
нарушений, ассоциированных с нарастанием ригидности дыхательной мускулату
ры, гипокинезией и ригидностью мышц дыхательных путей [1]. Это выражается
в снижении дыхательной выносливости мышц и уменьшении эффективности дыха
ния в целом. Данные нарушения наиболее представлены в ночное время, оказывая
негативное влияние на качество сна пациентов с БП. Ввиду серьезного влияния ды
хательных нарушений на соматическое состояние пациентов возникает необходи
мость достоверного анализа их характера и интенсивности. Наиболее информатив
ным методом для оценки дыхательных нарушений во сне является полисомногра
фическое обследование (ПСГ) [2].
работы — изучение выраженности дыхательных нарушений во сне при
БП по данным полисомнографии.
Задачи исследования — выявить достоверный уровень дыхательных нарушений
во сне при БП; оценить выраженность дыхательных нарушений во сне в различных
клинических подгруппах пациентов с БП.
атериалы и методы.
Материалы исследования получены методом полисом
нографии с использованием wEINNMANSOMNOLAB 2 в условиях сомнологиче
ской лаборатории УЗ «Гродненская областная клиническая больница». Было обсле
довано 93 пациента неврологического отделения УЗ ГОКБ с ригидной, дрожатель
ной, ригидно-дрожательной формами болезни Паркинсона в I, II и III стадиях забо
левания. Средний возраст пациентов с БП составил 61,76±2,06 года. Группу сравне
ния составили 20 добровольцев без жалоб на нарушения сна в возрасте от 41 до 67
лет. Средний возраст испытуемых в данной группе составил 60,28±1,72 года. При
поступлении в стационар пациентов с выставленным ранее диагнозом «болезнь
Паркинсона» проводился их осмотр и оценка неврологического статуса. Стадия за
болевания оценивалась по шкале Хён–Яра. Проводилось предварительное обследо
вание, уточнялся характер возможной сопутствующей патологии, при наличии хро
нических цереброваскулярных и эндокринных заболеваний пациент исключался из
группы испытуемых. Пациентам предлагалось полисомнографическое обследова
ние. При согласии пациентов проводилась диагностическая ночная запись. В ходе
ПСГ-обследования регистрировалась продолжительность фаз и стадий сна за пе
риод физиологического сна (ВФС), а также за период общего времени сна (ОВС).
Производилась регистрация продолжительности циклов сна и периодов бодрство
вания, фиксировалось количество и причины микропробуждений. Проводился ноч
ной кардио-респираторный мониторинг, а также пульсооксиметрия. Регистрирова
лись число и характер эпизодов нарушения дыхания во сне, а также уровень сату
рации кислорода. Проводилась фиксация ночной двигательной активности паци
ентов, регистрировалось число и характер периодических движений конечностя
ми (PLM). Весь период диагностической ночи сопровождался видеорегистрацией.
Для оценки дыхательных нарушений во сне при БП в исследовании анализирова
лись следующие параметры: индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) за ОВС, частота дыха
тельных движений (ЧДД), средний уровень сатурации кислорода, количество эпи
зодов десатурации за ОВС, среднее время десатурации, значение индекса массы
тела (ИМТ) пациентов Также производился анализ характера и количества эпизо
дов нарушения дыхания во сне. Статистическая достоверность определялась с по
мощью критерия Манна–Уитни, достоверными различия признавались при p<0,05.
езультаты и их обсуждение.
Полученные нами результаты достоверно указы
вают на нарушение качества дыхания в ночное время при БП. В ходе исследования
достоверно выявлено снижение среднего уровня сатурации кислорода (SpO
) при
БП до 94,4±0,2% (p<0,001) по отношению к группе сравнения. Наблюдается посте
пенное снижение показателей среднего уровня сатурации кислорода в зависимости
от стадии заболевания, при этом для каждой стадии сохраняется достоверное разли
чие с группой сравнения. Средний уровень SpO
у пациентов с I стадией БП состав
ляет 94,87±0,33 (p<0,02), у пациентов со II стадией — 94,3±0,25 (p<0,001). Наимень
ший средний уровень SpO
(93,6±0,64; p<0,001) демонстрируют пациенты с III ста
дией заболевания. В ходе обследования у пациентов с БП регистрировался широкий
спектр дыхательных нарушений, включая в себя: гипопноэ, обструктивное, сме
шанное и центральное апноэ сна. Среднее количество данных эпизодов нарушения
дыхания достоверно превышало уровень группы сравнения, при этом большинство
данных эпизодов не приводили к пробуждению пациентов. Так, среднее количе
ство эпизодов обструктивного апноэ сна без пробуждения за ночь при БП составля
ет 11,4±1,7 (p<0,001), тогда как среднее количество эпизодов обструктивного апноэ
сна, сопровождавшихся пробуждением, составляет 2,6±0,5 (p<0,001). Данные нару
шения дыхания во сне зачастую сопровождались эпизодами десатурации. У пациен
тов с БП в среднем отмечалось 44,5±6,6 эпизода за ночь (p<0,001), что значительно
превышает уровень группы сравнения. Наибольшее среднее количество десатура
ций за ночь достоверно наблюдалось у пациентов с ригидно-дрожательной формой
БП — 50,66±9,51 (p<0,001), наименьшее среднее количество эпизодов десатурации
за ночь отмечалось у пациентов с дрожательной формой заболевания
— 38,0±6,8
(p<0,001). Стоит также отметить, что только у пациентов с ригидно-дрожательной
формой БП достоверно наблюдается увеличение ЧДД в ночное время по отноше
нию к группе сравнения, среднее значение составляет 16,59±0,61 (p<0,02). Рассма
тривая количество эпизодов десатурации за ночь в зависимости от стадии БП, сто
ит отметить, что наибольшее среднее количество эпизодов наблюдалось у пациен
тов со II стадией БП — 49,97±9,33 (p<0,001). Анализ эпизодов десатурации пока
зал, что среднее время десатурации при БП составляет 12,59±0,47 с (p<0,001). При
этом наибольшее среднее время десатурации достоверно отмечалось у пациентов
с дрожательной формой заболевания — 13,99±0,82 с (p<0,001), а также у пациен
тов со II стадией БП — 13,07±0,62 с (p<0,01). Выраженности ночных дыхатель
ных нарушений у пациентов с БП оценивалась по уровню ИАГ. Среднее значение
ИАГ за ОВС при БП составляет 5,5±1,1 в 1 ч (p<0,001), что достоверно выше уров
ня группы сравнения. Достоверные различия с контролем в среднем уровне ИАГ за
ОВС сохраняются во всех клинических подгруппах пациентов. Наибольшее сред
нее значения ИАГ за ОВС демонстрируют пациенты с ригидно-дрожательной фор
мой БП
—6,31±2,16 в 1 ч (p<0,001). Достоверно (p<0,001) наблюдается тенденция
к увеличению уровня ИАГ за ОВС в зависимости от стадии БП. Так, у пациентов с
I стадией заболевания среднее значение ИАГ составляет 2,96±155 в 1 ч, у пациен
тов со II стадией БП — 5,5±1,37 в 1 ч, наибольшее значение у пациентов с III стади
ей заболевания — 11,3±5,03 в 1 ч. Ввиду значительного влияния массы тела на воз
никновение дыхательных нарушений во сне стоит отметить, что среднее значение
ИМТ во всех клинических подгруппах БП соответствовало норме. Средний уровень
ИМТ у пациентов с БП составил 24,71±0,40.
Дыхание является одним из важнейших процессов, протекающих в человече
ском организме. Нарушение данного процесса либо снижение его эффективности
всегда приводит к значительным негативным последствиям для здоровья. У здоро
вого человека при дыхании уровень SpO
составляет 96–99%, а ЧДД днем состав
ляет 16–20 движений в 1 мин и 12–14 движений во сне. Нарушения дыхания во сне
имеют особое значение, т. к. могут приводить к возникновению синдрома обструк
тивного апноэ сна (СОАС). По некоторым данным, СОАС у пациентов с БП встре
чается чаще, чем в популяции соответствующего возраста [3]. Синдром обструктив
ного апноэ сна представляет собой состояние, при котором возникают повторные
эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна, приводящие к пре
кращению воздушного потока дыхания, а также сочетающиеся с уменьшением на
сыщения крови кислородом. Данные эпизоды приводят к фрагментации и избыточ
ной дневной сонливости [4]. К возникновению эпизодов приводят следующие ды
хательные нарушения во сне: гипопноэ, обструктивное, смешанное и центральное
апноэ. При гипопноэ происходит снижение уровня воздушного потока более чем на
50% на протяжении 10 с и более. При обструктивном апноэ сна возникают эпизоды
полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 с, вызванные
закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха. В свою очередь, при эпи
зодах центрального апноэ прекращение дыхательного потока возникает вследствие
недостатка центральных респираторных стимулов и прекращения дыхательных
движений [5]. Эпизоды смешанного апноэ состоят из признаков обоих предыдущих
типов нарушений. В настоящее время для диагностики степени тяжести СОАС ис
пользуется индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), по величине которого можно выделить
следующие формы расстройства: легкая форма СОАС, при которой ИАГ составля
ет 5–15 эпизодов в 1 ч, умеренная форма — ИАГ составляет 15–30 эпизодов в 1
и тяжелая форма — ИАГ составляет свыше 30 эпизодов в 1 ч [6]. Важность досто
верной диагностики уровня ночных дыхательных нарушений обусловлена тем, что
они могут приводить к возникновению состояния гипоксии с метаболическим аци
дозом, выраженность которых будет нарастать по мере увеличения продолжитель
ности апноэ [7], а также пациенты с высоким уровнем ИАГ за ночь демонстрируют
достоверное увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений. Так, при уров
не ИАГ более 15 эпизодов в 1 ч частота осложнений увеличивается в 2–3 раза, а при
уровне ИАГ свыше 30 эпизодов — в 5–6 раз [8]. Одним из ведущих факторов риска
возникновения СОАС является избыточная масса тела. На фоне ожирения происхо
дит ослабление эластического компонента стенок глотки за счет инфильтрации жи
ровой клетчатки, а также вследствие увеличение количества абдоминального жира
возникает альвеолярная гиповентиляция, способствующая развитию гиперкапнии
и гипоксемии. Ожирение также может приводить к снижению активации мышц
верхних жыхательных путей. Как следствие, у пациентов с ИМТ свыше 30 вероят
ность возникновения СОАС в 8–10 раз выше, чем у людей с нормальным весом [9].
аключение.
Полученные нами данные указывают на широкое распростране
ние нарушений дыхания во сне у пациентов с болезнью Паркинсона. Достоверно
выявлено нарастание дыхательных нарушений по мере прогрессирования заболе
вания. Выявленный уровень ночных эпизодов десатурации, а также средняя про
должительность эпизодов десатурации достоверно указывают на высокую часто
ту гипоксии в ночное время у пациентов с БП. В нашем исследовании доказан вы
сокий средний уровень ИАГ при БП, соответствующий легкой форме СОАС. При
этом средний уровень ИМТ во всех клинических подгруппах заболевания соот
ветствовал норме. Ввиду значительного негативного влияния данных нарушений
на здоровье пациентов необходима своевременная диагностика и адекватная кор
рекция данных нарушений, которая позволит снизить риск возникновения легоч
ных осложнений при БП. Компенсация дыхательных нарушений в ночное время по
зволит увеличить эффективность сна пациентов.
итература
1.
Likhachev, S.A. Brief clinical and neurophysiological characteristics of Parcinson's disease /
Likhachev, I.S. Savitski // Neurol. Neurosurg. Estern Europe. — 2016. — Vol. 6, № 1. —
P.
The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and
technical speci�cations / C. Iber [et al.]. — Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2007.
Comella, C. Sleep disorders in Parkinsons disease: an overview / C. Comella // Mov. Dis.
2007. — Vol. 17, № 22. — P. 367–373.
Guilleminault, C. Cardiac arrytmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients
with sleep apnea syndrome / C. Guilleminault, S.j. Connolly, R.A. winkle // Am. j. Cardiol. —
— Vol. 52, № 5. — P. 490–494.
Buzunov, R. Snoring and obstructive sleep apnea syndrome / R. Buzunov, I. Legejda. —
Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large
community-based study. Sleep Heart Health Study / F.j. Nieto [et al.] // jAMA. — 2000. — Vol. 283,
№ 14. — P.
Frija-Orvoën, E. Syndrome d’apnées obstructives du sommeil: complications métaboliques
[Obstructive sleep apnea syndrome: Metabolic complications] / E. Frija-Orvoën // Rev. Malad.
Respirat. — 2016. — doi: 10.1016/j.rmr.2015.11.014.
High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension / A.G. Logan [et
al.] // j. Hypertens. — 2001. — Vol. 19, № 12. — P. 2271–2277.
Casecontrol study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep
apnoea and normal matched control subjects / C. Davies [et al.] // Thorax. — 2000. — Vol.
—P.
ORY DISORDERS DURING SLEEP
IN PA
S wI
ARKINSON'S DISEASE ACCORDING
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Grodno State Clinical Center “Psychiatry–Narcology”, Grodno, Republic of Belarus
The study was conducted polysomnographic examination of 93 patients with
Parkinson's disease, the average age of 61.76±2.06, and 20 control patients, mean age
60.28±1.72. Reliably proven to reduce the average level of oxygen saturation (SpO
) in
PD to 94.4±0.2% (p<0,001). The high level of desaturation episodes, constituting in PD in
average 44.5±6.6 episodes per night (p<0,001), while the largest number of desaturation
episodes reliably observed in patients with rigid-trembling PD form 50.66±9.51 (p<0,001).
Analysis of desaturation episodes showed that the average time of desaturation in PD is,
12.59±0.47 s (p <0,001). The average value of AHI of total sleep time in PD is 5.5±1.1
ОТБОР
ПАЦИЕНТОВ
БОЛЕЗНьЮ
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОГО
ОПЕРАТИВНОГО
ХРОНИЧЕСКОй
СТИМУЛ
ГЛУБОКИХ
СТРУКТУР
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
РЕСПУБЛИКЕ
БЕЛАРУСь
Лихачев С.А., Буняк А.Г., Марьенко И.П., Ващилин В.В., Алексеевец В.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье представлены критерии отбора пациентов с болезнью Пар
кинсона (БП) для оперативного лечения с использованием глубокой стимуляции
мозга, позволяющие повысить его эффективность и снизить риски развития ослож
нений. Проанализированы результаты отбора пациентов для оперативного лечения
с применением глубокой стимуляции головного мозга в РНПЦ неврологии и нейро
хирургии за 2014–2015 гг. Приведены два клинических наблюдения, демонстриру
ющих необходимость тщательного многокомпонентного отбора, в результате кото
рого может меняться дальнейшая тактика ведения пациентов со схожими клиниче
скими проявлениями и течением БП.
ведение.
Наряду с фармакотерапией появление стереотаксической нейрохи
рургии и выбор базальных ядер в качестве мишени продемонстрировало возмож
ности функциональной нейрохирургии в коррекции симптомов паркинсонизма. Во
прос о стереотаксическом оперативном лечении пациентов с болезнью Паркинсона
может рассматриваться при отсутствии достаточного эффекта от оптимальной кон
сервативной терапии, а также невозможности скорригировать побочные эффекты
леводопосодержащих лекарственных средств, такие как лекарственные дискинезии
и моторные флюктуации [5]. Используются два вида операций: стереотаксическая
деструкция и хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур
мозга (deep brain stimulation — DBS) с использованием имплантированных электро
дов и нейростимулятора [10]. Предпочтение отдается глубокой электростимуляции
как более современному методу нейрохирургического лечения с обязательным уче
том показаний и противопоказаний у каждого конкретного пациента [2, 6]. Наибо
лее значимыми мишенями функциональной нейрохирургии при БП являются: суб
таламическое ядро (STN), вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim), вну
тренний сегмент бледного шара (GPi) [7, 9]. В основе методов оперативного лече
ния — прерывание патологических паллидо-таламо-кортикальных нейрональных
Показания для оперативного лечения определяются индивидуально с учетом
ожидаемой пользы и потенциального риска. Адекватный отбор пациентов с БП для
оперативного лечения увеличивает преимущества данного вида лечения, предот
вращает необоснованные ожидания пациентов с неподходящими вариантами забо
левания, сокращает количество ненужных операций [1, 8].
В Республике Беларусь хирургическое лечение при БП с использованием глу
бокой стимуляции мозга проводится на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии
с 2011 г. Имеющийся практический опыт и исследования помогли сформулировать
необходимые критерии отбора, позволяющие повысить эффективность лечения
и снизить риски развития осложнений [3].
работы — анализ групп пациентов, проходивших отбор для оценки по
казаний к оперативному лечению с применением глубокой стимуляции головного
мозга в РНПЦ неврологии и нейрохирургии за 2014–2015 гг.
атериалы и методы.
Кандидаты для оперативного лечения, госпитализиро
ванные в неврологические отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии, прохо
дили тестирование с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки про
явлений БП (UPRDS), шкалы повседневной активности Schwab & England, шкалы
Mini mental state examination (MMSE) и теста рисования часов для оценки когни
тивных функций, шкалы депрессии позднего возраста GDS-15 для пожилых паци
ентов. Всем пациентам проводилось нейровизуализационное обследование голов
ного мозга, консультация психологом и врачом-психиатром, а также других специа
листов при необходимости. Оценка постуральной функции осуществлялась на ста
билометрической платформе с биологической обратной при проведении теста Ром
берга и теста на устойчивость. После обследования и тестирования все пациенты
были представлены на консилиум по решению вопроса об определении показаний
к нейрохирургическому лечению с применением DBS. В состав консилиума входи
ли врачи-неврологи, врчи-нейрохирурги, врач-психиатр и психолог.
На основании данных литературы и собственного опыта были сформулированы
следующие критерии отбора пациентов с БП для оперативного лечения с использо
ванием DBS:
Подтвержденный диагноз БП II–III стадии по Хён–Яру.
Тяжелые лекарственные дискинезии не менее четверти «on»-периода.
Выраженные моторные флюктуации, значительное сокращение периода дей
ствия L-ДОФА-содержащих препаратов.
Наличие разницы между «on»-«off» периодами по III части шкалы UPDRS
не менее 50%, характеризующей выраженность регресса двигательных нарушений
в ответ на прием препаратов леводопы.
По шкале повседневной активности Schwab&England в «on» периоде не ме
нее 70%, в «off» периоде — не более 40%.
Отсутствие выраженных когнитивных нарушений, подтвержденных консуль
тацией врача-психиатра с оценкой психического статуса по шкале MMSE не менее
23 баллов, отсутствие когнитивных нарушений по тесту Mini-Cog.
Настроенность и согласие пациента на оперативное лечение.
Противопоказания:
Сопутствующая соматическая патология в фазе декомпенсации.
Наличие выраженной постуральной неустойчивости.
Наличие коагулопатий различной этиологии.
Наличие воспалительного поражения области головы, шеи, грудной клетки.
МР-признаки нарушения метаболизма головного мозга, окклюзионной или
нормотензивной гидроцефалии, воспалительного поражения головного мозга.
Речевые нарушения.
Выраженные тревожно-депрессивные состояния, суицидальные мысли, клау
страфобия, когнитивные нарушения.
езультаты и их обсуждение.
С 2014 по 2015 гг. включительно в неврологиче
ских отделениях было проведено обследование и тестирование с целью отбора для
оперативного лечения 44 пациентам с БП, из них 24 пациента (12 мужчин, 12 жен
щин) — в 2014 г., 20 пациентов (11 мужчин, 9 женщин) — в 2015 г.
Положительное решение о необходимости и возможности выполнения опе
ративного лечения в 2014 г. было принято по 10 пациентам (средний возраст —
56,5±5,9 года), из них 3 мужчин и 7 женщин с последующей имплантацией электро
дов и нейростимулятора.
Среднее значение разницы между OFF и ON периодами по III части шкалы
UPRDS, характеризующее уменьшение двигательных нарушений в ответ на прием
леводопы и являющееся доминирующим на этапе отбора, составило 67,1%. У 7 па
циентов (средний возраст — 59,7±4,3 года), из них 6 мужчин и 1 женщина, несмо
тря на среднее значение разницы между OFF и ON периодами по III части шкалы
UPRDS 51,9%, были выявлены противопоказания для DBS: постуральная неустой
чивость или сопутствующая патология в стадии декомпенсации. Им была предло
жена и в последующем проведена стереотаксическая одно- или двухсторонняя де
струкция подкорковых ядер. Оперативное лечение не было показано по решению
консилиума 7 пациентам (средний возраст — 54,4±12,7 года), из них 3 мужчин, 4
женщины со средним значением разницы между OFF и ON периодами по III части
шкалы UPRDS 46,5% и наличием ряда противопоказаний, среди которых лидирую
щее место занимала постуральная неустойчивость.
В 2015 г. было принято положительное решение и проведено хирургическое ле
чение с применением DBS у 9 пациентов (средний возраст — 53,4±10,2 года), из
них 4 мужчин, 5 женщин. Среднее значение разницы между OFF и ON периодами
по III части шкалы UPRDS составило 63,6%. Стереотаксическая деструкция была
предложена и проведена 2 мужчинам (средний возраст — 62,5±0,7 года) со сред
ним значением разницы между OFF и ON периодами по III части шкалы UPRDS
39,5% и наличием в одном случае одностороннего инвалидизирующего тремора,
в другом — лекарственных дискинезий в сочетании с постуральной неустойчиво
стью. Оперативное лечение не было показано по решению консилиума 9 пациентам
(средний возраст — 58,3±7,8 года), из них 5 мужчин, 4 женщины со средним значе
нием разницы между OFF и ON периодами по III части шкалы UPRDS 37,3% и на
личием противопоказаний как по соматическому статусу, так и наличию депрессии
и постуральной неустойчивости (рисунок 1).
исунок 1. —
оличество пациентов, проходивших отбор для оперативного лечения
в 2014–2015 гг.
Приводим клинические наблюдения двух пациенток с БП со схожей историей
заболевания и клинической картиной, но получивших разные заключения конси
лиума после дообследования и специального тестирования, что демонстрирует не
обходимость многокомпонентного отбора пациентов с БП для стереотаксического
оперативного лечения с применением хронической глубокой стимуляции головно
го мозга.
Первое клиническое наблюдение
Пациентка Л., 65 лет, инвалид 2 группы. Болеет около 10 лет. Заболевание нача
лось с дрожания в левой руке, позже присоединилось дрожание в левой ноге. Ле
водопасодержащие лекарственные средства принимает 10 лет. Схема приема про
тивопаркинсонической терапии перед предоперационным тестированием: наком
мг 3,5 таблетки в 5 приемов, мирапекс ПД 3 мг утром, ПК-Мерц 100 мг 3 та
блетки в день. Лекарственные дискинезии в течение последних 4-х лет. Поступила
в неврологическое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии для решения во
проса об оперативном лечении.
Неврологический статус (через 1 ч после приема 1 таблетки накома 250/25 мг):
сознание ясное, ориентирована, адекватна. Несколько эйфорична. Оромандибу
лярный гиперкинез. ЧН: глазные щели D
S, зрачки D
S, ослаблена конверген
ция, носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Речь дизартрич
на. Хорео-атетоидные гиперкинезы головы, рук (больше правой) через 1,5 ч после
приема накома. Сила в конечностях 5б. Мышечный тонус в конечностях повышен
по экстрапирамидному типу, больше слева. Сухожильно-периостальные рефлексы
S, с ног низкие. В позе Ромберга пошатывается. При проведении толчкового те
ста неустойчива, падает назад. Нарушений чувствительности не выявлено. В преде
лах палаты передвигается самостоятельно, отсутствуют синкинезии при ходьбе, за
пределами палаты — с опорой на трость, бывают пропульсии.
Клинический диагноз: болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, III
степень тяжести по Хену–Яру, с лекарственными дискинезиями пика дозы и мотор
ными флюктуациями по типу феномена «включения-выключения».
По шкале UPDRS (III часть) разница между «on» (45 баллов) и «off» (21 балл)
периодами 23б (53%) дискинезии занимают до 25% времени в течение дня, замет
но мешают, периоды выключения занимают до 25% времени в течение дня. По шка
ле повседневной активности Schwab&England в ON период 80%, в OFF период —
30%, MMSE — 28 баллов, по шкале Mini-Cog — 3 слова, тест рисования часов — 9
баллов. Речевых нарушений не выявлено.
По данным стабилографии: постуральная функция снижена за счет смещения
центра давления (ЦД) в саггитальной плоскости при проведении теста Ромберга.
Выраженное ограничение произвольного позного контроля в саггитальной плоско
сти при проведении теста на устойчивость с биологической обратной связью (БОС)
(рисунок 2).
Пациентка была представлена на консилиум специалистов для решения вопроса
о стереотаксическом оперативном лечении с использованием хронической глубокой
стимуляции головного мозга. Заключение: несмотря на хороший ответ на леводопа
терапию (более 50% по III части UPDRS), наличии побочных эффектов левадопы
в виде лекарственных дискинезий и моторных флюктуаций, отсутствии когнитив
ных и речевых нарушений, отсутствии депрессии оперативное лечение с приме
нением хронической глубокой стимуляции головного мозга не показано в связи
с наличием противопоказания — постуральной неустойчивости выраженной степе
ни. Рекомендовано провести коррекцию протипаркинсонической терапии.
исунок 2. —
ыраженное ограничение произвольного позного контроля
при проведении теста на устойчивость с
БОС
Второе клиническое наблюдение
Пациентка С., 61 год, пенсионерка. Болеет около 6 лет, началось заболевание
с дрожания в левой руке, затем присоединилось дрожание в левой ноге. Через не
сколько лет появилась скованность в правых конечностях. Леводопасодержащие ле
карственные средства принимает 5 лет. Схема приема противопаркинсонической
терапии: мирапекс ПД 0,75 мг утром, мадопар 250 мг 4 таблетки в 4 приема, ПК-
Мерц 100 мг по 1 таблетке 3 раза.
Неврологический статус (через 1,5 ч после 1 таблетки мадопара 200/50 мг): со
знание ясное, ориентирована, олигобрадикинезия. ЧН: зрачки D
S, движения глаз
ных яблок в полном объеме, нистагма нет, носогубные складки симметричны, язык
по средней линии. Гипомимия. Сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус
повышен по экстрапирамидному типу, больше слева. Сухожильно-периостальные
рефлексы D
S, живые. Подошвенные рефлексы D
S. Нарушений чувствительно
сти не выявлено. Менингеальных, патологических стопных знаков нет. Координа
торные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Ослабле
ны физиологические синкинезии при ходьбе, походка укороченным шагом. Дисто
ническая установка левой кисти с пронацией и сгибание пальцев в кулак и прона
ция левой стопы. При проведении толчкового теста делает два шага назад.
Клинический диагноз: болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, ста
дия 2,5 по Хену–Яру с лекарственными дискинезиями по типу гемидистонии.
По шкале UPDRS (III часть) разница между «on» (50 баллов) и «off» (23 балла)
периодами 27б. (54%) дискинезии занимают от 26 до 50% времени в течение дня,
заметно мешают, периоды выключения занимают до 25% времени в течение дня. По
шкале повседневной активности Schwab&England в ON период 80%, в OFF пери
од
— 50%, MMSE — 28 баллов, по шкале Mini-Cog — 3 слова, тест рисования ча
сов — 9 баллов. Речевых нарушений не выявлено.
По данным стабилографии: постуральная функция снижена до % при проведе
нии пробы Ромберга, легкое снижение произвольного позного контроля при прове
дении теста на устойчивость (рисунок 3).
исунок 3. —
егкие ограничение произвольного позного контроля
при проведении теста на устойчивость с
БОС
Пациентка была представлена на консилиум специалистов для решения вопро
са о стереотаксическом оперативном лечении с использованием DBS. Заключение:
учитывая хороший ответ на леводопатерапию (более 50% по III части UPDRS), на
личии побочных эффектов левадопы в виде лекарственных дискинезий (от 25 до
50% времени в течение дня) и моторных флюктуаций, отсутствии когнитивных
и речевых нарушений, отсутствии признаков депрессии, наличие легких постураль
ных нарушений пациентке показано оперативное лечение с применением DBS.
Через 2 недели ей было проведено нейрохирургическое вмешательство с уста
новкой электродов в STN с двух сторон и нейростимулятора в левую подключич
ную область. Через 5 дней были подобраны и установлены настройки нейростиму
лятора, позволившие уменьшить проявления как гемидистонии слева, так и двух
сторонней ригидности. Проведена коррекция противопаркинсонической терапии
в виде уменьшения дозы Мадопара до 125 мг 4 раза в день (на 50%), отмены мира
пекса ПД.
Приведенные клинические наблюдения демонстрируют необходимость тща
тельного многокомпонентного отбора, в результате которого может меняться такти
ка ведения пациентов со схожими клиническими проявлениями и течением БП и, на
первый взгляд, подходящих для нейрохирургического лечения с применением хро
нической глубокой стимуляции головного мозга.
аключение.
Таким образом, отбор пациентов с БП для оперативного лече
ния с использованием глубокой стимуляции мозга сложный и многокомпонентный
процесс, предполагающий комплексную оценку здоровья пациента, имеющегося у
него заболевания и его влияния на качество жизни, определение достижимых целей
в компенсации функций пациента и улучшении повседневной активности, а также
оценки возможного риска от хирургического вмешательства. Ответственное реше
ние принимается группой специалистов РНПЦ неврологии и нейрохирургии, вклю
чающей врачей-неврологов, врачей-нейрохирургов, врача-психиатра и психолога.
Имеющиеся критерии отбора пациентов (разницы между «on»-«off» периодами по
III части шкалы UPDRS, наличие лекарственных дискинезий и моторных флюкту
аций) оцениваются в комплексе и являются предикторами благоприятного исхода
оперативного лечения.
итература
Загоровская, Т.Б. Алгоритм отбора пациентов с болезнью Паркинсона для хирургиче
ского лечения с применением глубокой стимуляции мозга / Т.Б. Загоровская, А.В. Ширшов,
С.Н. Иллариошкин // Атмосфера. Нервные болезни. — 2010. — № 3. — С. 8–12.
Иллариошкин, С.Н. Терапия паркинсонизма: возможности и перспективы / С.Н. Илла
риошкин // Consilium Medicum (Приложение Ревматология/Неврология). — 2010. — № 3.
Тактика лечения пациентов с болезнью Паркинсона на протяжении хронической глубо
кой стимуляции мозга / А.С. Лихачев [и др.] // Неврология и нейрохирургия. Вост. Европа.
2015. — № 1 (25). — С. 107–114.
Микроэлектродная регистрация нейроналной активности в хирургии болезни Пар
кинсона / Д.М. Низаметдинов [и др.] //Анн. клин. и эксперим. неврологии. — 2016. — Т. 10,
Ferreira, j. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic
management of Parkinson’s disease / j. Ferreira, R. Katzenschlager, B. R. Bloem // Eur. j. Neurol.
2013. — Vol. 20, № 1. — P. 5–15.
Groiss, S. Deep brain stimulation in Parkinson's disease / S. Groiss // Ther. Adv. Neurol.
Disord. — 2009. — Vol. 2. — P. 20–28.
Meta-analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic
nucleus to treat advanced Parkinson disease / Y. Liu [et al.] // j. Neurosurg. — 2014. — Vol. 121,
3. — P. 709–718.
Machado, A. Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease: Surgical Technique and
Perioperative Management / A. Machado // Mov. Disord. — 2006. — Vol. 21, № 14. — P. 247–258.
Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced
Parkinson's disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial / V.j. Odekerken [et al.] // Lancet
Neurol. — 2013. — Vol. 12, № 1. — P. 37–44.
Surgical treatment of Parkinson's disease / C. Sidiropoulos [et al.] // Curr. Treat. Options
Neurol. — 2012. — Vol. 14, № 3. — P. 211–212.
11.
Multiple-source current steering in subthalamic nucleus deep brain stimulation for
Parkinson's disease (the VANTAGE study): a non-randomised, prospective, multicentre, open-label
study / L. Timmermann [et al.] // Lancet. — 2015. — Vol. 14, № 7. — P. 693–701.
PA
PARKINSON
T
Likhachev S.A., Buniak A.G., Maryenko I.P., Vashchilin V.V., Alekseevec V.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The selection criteria for PD patients for deep brain stimulation are presented in the
article. It allows to increase the ef�ciency of treatment and reduce the risk of complications.
we analyzed the results of the selection of patients for deep brain stimulation in the
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery from 2014 to
2015. we present two clinical cases, demonstrating the need for careful selection of the
multi-component. It can change the treatment strategy of patients with similar clinical
УДК 614.1 : 616-005.9
АСПРОСТРАНЕННОСТь НАЧАЛьНыХ
ОРМ
ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛ
РНыХ ЗАБОЛЕВАНИй
Лихачев С.А., Лущик А.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье приведены данные по распространенности хронических це
реброваскулярных заболеваний. Освещены современные представления о началь
ных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга как одном их факторов
риска острых нарушений мозгового кровообращения.
ведение.
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются широко распро
страненной патологией с серьезными последствиями для состояния здоровья насе
ления. В общей структуре смертности сосудистые заболевания головного мозга со
ставляют от 40 до 60%. Распространенность ЦВЗ в возрастной группе 40–59 лет со
ставляет около 20% от всей популяции [16, 17]. В Республике Беларусь заболевае
мость инсультом составляет около 296 случаев на 100 тыс. населения [4]. По дан
ным эпидемиологических исследований, удельный вес случаев инсульта у лиц тру
доспособного возраста достигает 24% [21].
Несмотря на снижение смертности от инсульта в течение последних двух де
сятилетий, бремя инсульта в глобальном масштабе не снижается: 17 млн человек
ежегодно страдают от инсульта, в 2010 г. в мире насчитывалось 33 млн человек,
перенесших инсульт, многие из них имеют стойкие функциональные нарушения.
Все это вместе с прогрессивным увеличением распространенности факторов риска
ЦВЗ, включая артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД) и избыточ
ную массу тела, позволяет предположить, что распространенность инсульта в буду
щем лишь увеличится, несмотря на меры профилактики [25].
Наряду с этим Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) подчеркивает
ся, что до 90% случаев инсульта, а также до 80% всех смертей от него, сердечно-
сосудистых заболеваний и СД потенциально можно предотвратить при своевремен
ном и эффективном проведении профилактических мероприятий [7, 9].
Наибольшее внимание уделяется изучению проблем острых нарушений мозго
вого кровообращения (ОНМК), в то время как хронические формы ЦВЗ при несвое-
временной диагностике и лечении могут явиться как основой ОНМК, так и высту
пать в качестве самостоятельного фактора трудовой и социальной дезадаптации па
циента при прогрессировании заболевания. Хронические цереброваскулярные за
болевания (ХЦВЗ) являются одной из наиболее частых причин развития приобре
тенных когнитивных нарушений, которые в значительной степени инвалидизируют
пациентов и снижают качество их жизни [18].
Наибольшее значение имеет ранняя диагностика ХЦВЗ, т. к. доказано, что
своевременно назначенное лечение приводит к значительному (более чем на 80%)
уменьшению случаев церебральных осложнений [8]. Пристальное внимание отво
дится додементным формам когнитивных расстройств, которые являются наибо
лее перспективными с точки зрения потенциала терапевтического воздействия [11].
В англоязычной литературе широко распространен термин mild cognitive
impairment (MCI), который в русскоязычной литературе [5] именуется умеренным
когнитивным снижением. Данное состояние характеризуется пограничным сниже
нием памяти и других когнитивных функций, степень выраженности которых не
позволяет диагностировать сосудистую деменцию либо болезнь Альцгеймера [3].
Получено подтверждение гетерогенности синдрома MCI, в связи с чем выделя
ют разные клинические варианты синдрома (амнестический, неамнестический, ва
риант с множественной когнитивной недостаточностью), которые имеют неодина
ковый прогноз относительно возможности перехода в различные нозологические
формы деменции (болезнь Альцгеймера, церебрально-сосудистая, лобно-височная
деменция, деменция с тельцами Леви и др.) [6]. Начальные проявления синдрома
МСI с множественным когнитивным дефицитом часто соотносятся со значитель
ным риском прогрессирования сосудистого заболевания, в т. ч. повышенным ри
ском ОНМК, а также развития деменции даже при безинсультном течении [24].
В настоящее время нет достаточной информации о распространенности хрони
ческой цереброваскулярной патологии среди населения, естественном течении за
болевания, эффективности профилактических и лечебных мероприятий. Получение
этих данных затруднено из-за нерешенных методологических и организационных
вопросов и невозможно без эпидемиологических исследований [20], которые яв
ляются важным методом при изучении ЦВЗ, позволяющим получить информацию
о клинических и прикладных аспектах этой проблемы [2]. Определить масштаб
проблемы косвенно возможно по данным официальной статистики, однако ХЦВП
не включена в МКБ-10 и поэтому не всегда учитывается в отчетной документации.
Впервые многоцентровые эпидемиологические исследования сердечно-
сосудистых заболеваний были проведены в 1960-х гг. по инициативе ВОЗ. В ходе
первых скринингов популяции изучалась распространенность АГ, ишемической бо
лезни сердца, транзиторных ишемических атак, последствий ОНМК и таких факто
ров риска, как гиперхолестеринемия, курение и др. [15].
Выделение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга
(НПНКМ) в качестве самостоятельной формы сосудистых заболеваний мозга опре
делено эпидемиологическими исследованиями Научно-исследовательского инсти
тута неврологии Академии медицинских наук СССР в 60-х гг. ХХ в. При скринин
ге открытой популяции значительная часть обследованных предъявляла жалобы,
считавшиеся характерными для сосудистых заболеваний головного мозга (голов
ная боль, головокружение, шум в голове), у большинства из них обнаруживалось
общее сосудистое заболевание, и в то же время в анамнезе отсутствовали указания
на перенесенные ОНМК, а при неврологическом осмотре отсутствовали микросим
птомы очагового поражения мозга, что не позволяло говорить о начальных стади
ях дисциркуляторной энцефалопатии. Указанные субъективные расстройства пер
воначально классифицировали как «случаи, подозрительные в отношении сосуди
стой патологии мозга». Дальнейшие исследования показали, что у лиц с синдро
мом НПНКМ чаще, чем в остальной популяции, обнаруживались АГ, ишемическая
болезнь сердца, атеросклеротические поражения магистральных артерий головы.
Сделано заключение, что определение этого синдрома как «НПНКМ» относится
только к его клиническим проявлениям и не исключает наличия выраженного обще
го сосудистого заболевания и значительных изменений сосудистой системы мозга,
которые на этапе НПНКМ являются компенсированными. Проспективные исследо
вания показали, что наличие синдрома НПНКМ у пациентов с АГ указывает на более
высокий риск развития у них инсульта и транзиторных ишемических атак по сравне
нию с пациентами с АГ без церебральных жалоб. Таким образом, синдром НПНКМ
стали рассматривать как один из факторов риска развития ОНМК [1, 15, 22, 23].
Термин же НПНКМ был предложен в 1971 г. Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым
[15]. Под НПНКМ понимают комплекс «церебральных жалоб» у лиц с общим сосу
дистым заболеванием. Для НПНКМ характерны жалобы на головные боли, голово
кружение, шум в голове, снижение памяти и умственной работоспособности [7, 22].
Для диагностики НПНКМ необходимо наличие не менее двух из вышеописанных
жалоб с частотой не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3 мес. [13, 19].
Научно-исследовательский институт неврологии Академии медицинских наук
СССР и Российский научно-исследовательский центр профилактической медици
ны Министерства здравоохранения Российской Федерации в середине 1980-х гг. со
вместно провели исследование распространенности ЦВЗ в популяции трудоспособ
ного возраста. Репрезентативная случайная выборка из общей популяции мужчин
в возрасте от 20 до 54 лет была обследована в 4 городах Российской Федерации.
В гг.
Москве и Новосибирске мужчины были осмотрены в возрасте от 20 до 64 лет,
а также проведен скрининг женщин от 35 до 64 лет (N
14370 человек) [12]. По
итогам исследования определенные случаи ЦВЗ в популяции мужчин наблюдались
с частотой от 8% в г.
Москве до 14% в г.
Новосибирске. Во всех исследованных по
пуляциях распространенность данных заболеваний увеличивалась в 2 раза в каж
дом последующем десятилетии. В популяции мужчин ЦВЗ зафиксированы в 16%
случаев в группе 40–49 лет и в 27% случаев в группе 50–54 лет, распространенность
НПНКМ в данной популяции составила 11 и 17%, дисциркуляторной энцефалопа
тии — 0,1 и 1%, инсульта — 0,7 и 2% соответственно [15]. Частота случаев сосуди
стой патологии мозга у женщин выше (35% в г.
Москве и 46% — в г.
Новосибирске),
чем у мужчин (15% в г.
Москве и 17% —в г. Новосибирске).
В 2010 г. Научный центр неврологии РАМН совместно Международной ассоци
ацией неврологии и нейронаук организовал проект «Многоцентровое популяцион
ное исследование факторов риска, клиники и прогностической значимости началь
ных проявлений цереброваскулярных заболеваний с целью разработки системы про
филактики нарушений мозгового кровообращения для лечебных учреждений первич
ного звена здравоохранения», который позволит не только реально оценить масштаб
проблемы начальных проявлений цереброваскулярной патологии, но и готовность к
ее решению существующих систем лечебно-профилактической помощи населению.
В рамках данного проекта в г. Ульяновске было обследовано 500 мужчин и жен
щин в возрасте 40–59 лет, выявлено 47 случаев НПНКМ, что составило 9,4% от об
следованного населения. В гг.
Москве и Нальчике обследовано 412 и 177 человек
соответственно, данные о распространенности НПНКМ в данных популяциях еще
не опубликованы [13, 25].
При эпидемиологических исследованиях ЦВЗ выявлена высокая распростра
ненность ЦВЗ в мужской и женской популяции в возрасте 40–59 лет, превалирова
ние в структуре цереброваскулярной патологии НПНКМ, повышение распростра
ненности сосудистых заболеваний головного мозга с возрастом, значительная кор
реляция распространенности сосудистых заболеваний сердца и мозга, а также раз
личия в показателях распространенности ЦВЗ в отдельных городах и регионах, об
наружено нарастание распространенности ЦВЗ с запада на восток [1, 2].
Однако имеющиеся в настоящее время данные о распространенности ЦВЗ да
тируются преимущественно девяностыми годами xx в. В условиях продолжаю
щейся урбанизации, информационной перенасыщенности возможно предположить
некоторые изменения в структуре ЦВЗ в популяции, поэтому данные, полученные
в предыдущих исследованиях, не могут экстраполироваться в полной мере на бело
русскую популяцию. Также ограничено их использование при разработке профи
лактических мероприятий.
итература
Афанасьев, В.В. Патофизиология и нейропротективная терапия ишемического по
вреждения головного мозга / В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева, Е.В. Силина // Мед. совет. —
Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кро
вообращения / Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 2. — С. 4–10.
Гаврилова, С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова. — М.: Пульс,
Диагностика и лечение инсульта: рекомендации / С.А. Лихачев [и др.]. — Минск: РНПЦ
неврологии и нейрохирургии, 2008. — 70 с.
Захаров, В.В. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: ди
агностика и лечение / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно // Рос. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 10. —
Исследование эффективности и безопасности применения актовегина у больных пожи
лого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза /
Н.Д. Селезнева [и др.] // Междунар. невролог. журн. — 2010. — № 1 (31). — С. 43–52.
7.
Кадыков, А.С. Хронические цереброваскулярные заболевания: начальные проявления не
достаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия и риск развития
инсульта / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Качество жизни. — 2004. — № 4 (7).
— С.
Манвелов, Л.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клини
ка / Л.С. Манвелов, А.С. Кадыков // Леч. врач. — 2000. — № 7. — С. 4–7.
Новый подход к профилактике инсульта в России / В.Л. Фейгин [и др.] // Анн. клин. и
эксперим. неврологии. — 2015. — Т. 9. № 4. — С. 11–15.
Перепись населения 2009: в 8 т. / Нац. стат. комитет Респ. Беларусь; [редколле
гия: В.И.
Зиновский и др.]. — Т. 2: Население Республики Беларусь: его численность и со
став.
11.
Позитронно-эмиссионная томография в комплексной диагностике умеренных когни
тивных нарушений / А. Ю. Емелин [и др.] // Ежегодные Давиденковские чтения: Всерос. науч.-
практ. конф., Санкт-Петербург, 18–19 сент. 2012 г. / М-во здравоохр. РФ [и др.]. — СПб.: Чело
век и его здоровье, 2012. — С. 41–42.
Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных реги
онах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования / Ю.Я. Варакин
[и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1990. — № 11. — С. 7–10.
13.
Сапрыгина, Л.В. Факторы риска развития цереброваскулярной патологии в открытой по
пуляции г. Ульяновска: дис. … канд. мед. наук: 14.01.11 / Л.В. Сапрыгина. — М., 2015. — 113 с.
Суслина, З.А. Артериальная гипертония и профилактика цереброваскулярных заболе
ваний. Позиция невролога / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни.
15.
Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профи
лактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. — М.: МЕДпресс-информ, 2009.
— 254 с.
Суслина, З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертен
зивное лечение / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин. — М., 2006. — 200 с.
Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания мозга: ранняя диагностика и профилактика /
В.Д. Трошин // Журн. неврологии и психиатрии им. C.С. Корсакова. — 2003. — Вып. 9 (при
ложение «Инсульт»). — С. 213–214.
Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефало
патия) / А.С. Кадыков [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 221 с.
Шмидт, Е. В. Классификация сосудистых поражений головного мозга и спинного
мозга / Е.В. Шмидт // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1985. —
Эпидемиологические основы профилактики цереброваскулярных заболеваний /
Манвелов [и др.] // Кардионеврология: сб. ст. и тез. II Нац. конгр. «Кардионеврология»,
Москва, 4–5 дек. 2012 г. / РАМН [и др.]; под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова, А.В. Фоня
кина. — М.: МАИ-Принт, 2012. — С. 362.
Эпидемиология мозгового инсульта: результаты популяционного регистра Гродно. Со
общение I / С.Д. Кулеш [и др.] // Здравоохранение. — 2009. — № 1. — С. 31–35.
Epidemiology of cerebrovascular disease: stroke epidemic in japan / T. Shimamoto [et al.] //
j. Epidemiol. — 1996. — Vol. 6, suppl. 5. — P. 43–47.
Stroke. working toward a Prioritized world Agenda / V. Hachinski [et al.] // Stroke. —
— Vol. 41, № 6. — P. 1084–1099.
24.
Prevalence and Classi�cation of Mild Cognitive Impairment in the Cardiovascular Health
Study Cognition Study / O. Lopez [et al.] // Arch. Neurol. — 2003. — Vol. 60, № 10. — P. 1385–1389.
25.
The Stroke Riscometer ™ App: Validation of a data collection tool and stroke risk predictor /
P.
Parmar [et al.] // Int. Stroke j. — 2015. — Vol. 10, № 2. — P. 231–244.
THE PREVALENCE OF
IAL FORMS
OF CHRONIC CERE
ROVASCULAR DISEASES
Likhachev S.A., Lushchyk A.B.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The article presents data on the prevalence of chronic cerebrovascular diseases.
Modern concepts of the initial manifestations of insuf�cient blood supply to the brain as
УДК 616.853 : 616.831-005.1]-091-02
НАТОМО-МОР
ОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОБИОХИМИЧЕСКИЕ
ПРЕДПОСыЛКИ РАЗВИТИ
СИМПТОМАТИЧЕСКОй
ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛ
РНОй ПАТОЛОГИИ
Нечипуренко Н.И.
, Сидорович Р.Р.
, Трушель Н.А.
Пашковская И.Д.
, Змачинская О.Л.
, Василевская Л.А.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»,
Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье приведены данные литературы по анатомо-морфологическим,
патофизиологическим и патобиохимическим предпосылкам развития эпилепсии
при церебральной сосудистой патологии. Обсуждаются механизмы ишемии голов
ного мозга, артериальных аневризм и симптоматической эпилепсии, сходство от
дельных звеньев патогенетической структуры, их анатомо-морфологическая, фи
зиологическая и метаболическая взаимообусловленность при этих патологических
состояниях.
В настоящее время по результатам международных исследований отмечается
возрастание количества заболевших эпилепсией на 90–100/100 тыс. человек в год и
у большинства из них отмечается одно или несколько сопутствующих заболеваний
[1, 2]. По данным Российского эпидемиологического исследования, у пациентов
с эпилепсией чаще всего из сопутствующих заболеваний отмечаются хроническая
ишемия головного мозга — в 18,1% случаев и сердечно-сосудистые нарушения —
в 14,7% [3, 4]. При сосудистой этиологии эпилепсии наиболее часто обнаруживали
артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного
ритма, болезни периферических артерий и вен [4, 5].
Показано, что возрастание смертности от эпилепсии, коморбидной с заболе
ваниями ЦНС, обусловлено увеличением острых цереброваскулярных нарушений
почти в 7 раз и в 55 раз — опухолей мозга среди всех возрастных групп [2].
Результаты нейровизуализационных исследований головного мозга пациентов
с эпилепсией позволяют определять у них зоны локального глиоза, объемные обра
зования, признаки дизонтогенеза, ишемии и т. д., что находит патоморфологическое
подтверждение у умерших от эпилепсии. Именно в этих зонах скорее всего находят
ся источники первичной патологической активности.
По мнению Н. Gastaut [6], «эпилептический очаг» — это группа нейронов, фор
мирующих фокальный эпилептический разряд, который следует дифференцировать
от «эпилептогенного очага», провоцирующего действие эпилептического очага.
Проблема происхождения эпилепсии непосредственно связана с гипотезами ее
патогенеза. В настоящее время дебатируется вопрос о взаимодействии двух веду
щих патологических факторов: наследственной предрасположенности и экзогенной
вредности, взаимосвязь между которыми определяет развитие эпилепсии в каждом
конкретном случае [7].
Среди основных экзогенных вредностей отмечают инфекцию, травму и пато
логию кровоснабжения головного мозга. Существует мнение, что важнейшим ме
ханизмом патогенеза неонатального повреждения мозга при воздействии лю
бой экзогенной вредности является нарушение мозгового кровотока, осуществля
ющего перфузию нейронального пула, а наиболее изученным фактором служит
гипоксически-ишемическое повреждение [8]. При этом возникает сложный ком
плекс электрофизиологических, патобиохимических и морфологических нару
шений, приводящих к возникновению эпилептического очага. Симптоматическая
эпилепсия может быть коморбидной с артериальными аневризмами (АА) и артерио-
венозными мальформациями (АВМ). Эпилептические приступы могут возникать
до, во время их разрыва и после нейрохирургического лечения.
Артериальные аневризмы встречаются как у детей, так и у взрослых, приводя
к субарахноидальным, внутримозговым кровоизлияниям, и являются нередко при
чиной инвалидизации и смертности. Они встречаются у 1–5% всех умерших по дан
ным вскрытий. Около 15% аневризм являются множественными. Частота разрывов
АА сосудов головного мозга составляет ежегодно 5–8 случаев на 100 тыс. населе
ния [9]. Они случаются в основном у лиц трудоспособного возраста. Аневризмы со
судов головного мозга, особенно расположенные супратенториально, в 14% слу
чаев осложняются эпилептическими приступами. Кровотечение из аневризмы по
вышает риск развития приступов в несколько раз [10]. Аневризмы, проявляющие
ся эпилептическими приступами до разрыва, чаще всего являются гигантскими, к
которым относится около 5% всех АА. В исследовании, посвященном аневризмам
сосудов головного мозга, выполненном Locksley, у 4% пациентов из 2621 с суба
рахноидальным кровоизлиянием имелись предшествующие эпилептические при
ступы [11]. Эпилептические приступы по частоте встречаемости являются вторым
симп-томом манифестации супратенториальных АВМ головного мозга после вну
тричерепных кровоизлияний. В целом частота эпилептических приступов у пациентов
с АВМ по данным литературы варьирует в большом диапазоне — от 8 до 57% случаев.
В настоящее время широко обсуждаются наследственные факторы образова
ния аневризм. Известно большое число наследственных заболеваний, ассоциирую
щихся с АА. В первую очередь, к ним относятся ахондроплазия, синдромы Элерса-
Данло, Марфана, нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз, незавершенный
остеогенез и др. [12, 13]. По большинству из них установлен тип наследования, ло
кус хромосомы, дефектный ген и продукт дефектного гена. Однако истинная часто
та встречаемости наследственных заболеваний среди пациентов с АА до сих пор
не установлена. По-видимому, это связано со сложностью получения достоверных
данных о наличии в семье пациента с АА наследственных заболеваний и фенотипи
ческой вариабельностью заболевания.
В данной работе нельзя не остановиться на этиопатогенетических представле
ниях о формировании АА, тем более, что патология кровоснабжения головного моз
га является важнейшим фактором развития симптоматической эпилепсии. К основ
ным причинам, вызывающим формирование АА, относятся морфологические из
менения стенки артерий, гемодинамические особенности циркуляции крови в со
судах артериального круга большого мозга, механическое повреждение стенки со
суда, ассоциации с наследственными заболеваниями и атеросклеротическими изме
Анализ данных литературы свидетельствует о влиянии вариантов строения ар
терий головного мозга, в т. ч. артериального круга большого мозга (виллизиева кру
га), на состояние гемодинамики в головном мозге [17, 18]. Неравномерное распре
деление тока крови при определенных вариантах топографии сосудов мозга может
привести к возникновению аневризм сосудов, разрыв которых заканчивается разви
тием внутричерепных кровоизлияний [19]. По данным литературы, среди вариан
тов строения виллизиева круга, приводящим к нарушениям мозгового кровообра
щения, следует выделить два типа его неклассического строения: сочетанный вари
ант виллизиева круга (несколько неклассических вариаций сосудов в пределах кру
га) и аплазию (отсутствие) обеих задних соединительных артерий [20].
На протяжении жизни человека стенка мозговых артерий, как было упомянуто
выше, подвергается воздействию многих, в т. ч. и неблагоприятных факторов внеш
ней и внутренней среды (артериальная гипертензия, изменение гемодинамической
нагрузки, влияние токсических веществ и их метаболитов и др.), что способствует
изменению структуры артерий головного мозга и приводит к патологии мозгового
кровообращения [21–23].
110
В литературе имеются противоречивые сведения о возрастных изменениях
стенки сосудов головного мозга, т. н. «подушках» (утолщениях) в местах ветвления
сосудов мозга, которые могут обусловливать возникновение аневризм, вызывая сте
ноз сосудов. По сведениям одних авторов [24, 25], интимальные подушки являют
ся местными механизмами регуляции кровотока в мозге, а по другим — проявлени
ем атерогенеза [20, 26, 27]. По данным отдельных авторов [20], подушки появляют
ся в областях разветвления сосудов виллизиева круга с конца 2-го года после рожде
ния человека, при этом их толщина и протяженность нарастают с возрастом. Перво
начально подушки образуются лишь в местах разветвления крупных сосудов вил
лизиева круга (в области бифуркации внутренней сонной артерии и базилярной ар
терий), а к 4–6 годам они имеются во всех развилках артериального круга как в об
ласти апикального, так и латеральных углов бифуркации сосудов. Толщина поду
шек значительно увеличивается, начиная с первого периода зрелого возраста (с 22
лет), что, по-видимому, связано с закономерно наступающей нейроэндокринной пе
рестройкой и психоэмоциональной нагрузкой организма в этот период, а также воз
действием различного рода отрицательных внешнесредовых факторов (курение, ал
коголь, злоупотребление жирной и богатой углеводами пищей, нерациональное пи
тание и др.) [28, 29]. Второй период увеличения толщины интимальных утолщений
происходит после 56 лет — с начала пожилого возраста человека.
В настоящее время нет единого мнения о наличии средней оболочки в местах
ветвления сосудов головного мозга, отсутствие которой, по данным отдельных ав
торов [30], рассматривается как причина образования аневризм. Мало данных о ди
намике морфогенеза средней оболочки сосудов в области разветвлений артериаль
ного круга большого мозга под воздействием гемодинамического фактора, что по
зволило бы установить критические периоды в жизни человека, когда велика ве
роятность выпячивания стенки под воздействием кровотока [31–33]. По данным
отдельных авторов [20], средняя оболочка под интимальной подушкой (в области
разветвления сосудов виллизиева круга) истончается на протяжении всей жизни.
В первом периоде зрелого возраста (22–35 лет) истончена на 53% (U
0,0; p
по сравнению с толщиной средней оболочки в областях вне бифуркации артерий, во
втором периоде зрелого возраста (36–55 лет) — на 59% (U 15,0; p 0,03), а в по
жилом возрасте (56–74 года) — на 79% (U 0,0; p 0,01) либо отсутствует вовсе.
Возрастные изменения стенки сосудов в местах разветвления артериального круга
большого мозга, в т. ч. истончение средней оболочки в местах разветвления круга,
также могут стать причиной возникновения аневризм. Учитывая тот факт, что сред
няя оболочка под интимальной подушкой в области апикального угла бифуркации
сосудов виллизиева круга в конце первого периода зрелого возраста (22–35 лет) ис
тончается наполовину, то, вероятно, с конца этого возрастного периода (с 30–35 лет)
повышается риск возникновения аневризмы.
С учетом возрастных изменений стенки артерий в виллизиевом круге имеются
места, где велика вероятность образования аневризм. Так, аневризмы чаще возни
кают в областях разделения сосудов на разные по диаметру дочерние сосуды, что
можно объяснить разной толщиной стенки артерий [20]. К таким областям в арте
риальном круге большого мозга при классическом строении относятся: место от
хождения задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии, место от
деления передней соединительной артерии от передней мозговой артерии, область
111
деления мозгового участка внутренней сонной артерии на конечные ветви. В по
следнем случае аневризмы возникают реже, т. к. толщина стенок передней и сред
ней мозговых артерий больше, чем в вышеназванных сосудистых разветвлениях.
При неклассических вариантах виллизиева круга места деления артерий на разные
по диаметру сосуды имеются при передней и задней трифуркации внутренней сон
ной артерии.
Бо̀льшая частота обнаружения аневризм в сосудах переднего отдела артериаль
ного круга большого мозга объясняется тем, что 80% крови приносится к мозгу вну
тренними сонными артериями, и скорость кровотока в них у людей до 40–45 лет
больше, чем в базилярной артерии [34]. Кроме того, в переднем отделе виллизиева
круга при его неклассических вариантах имеется много сосудистых разветвлений
(удвоение и расщепление передней соединительной артерии, наличие срединной
артерии мозолистого тела), что является еще одной причиной возникновения анев
ризм и находит подтверждение в клинической практике [31, 35, 36]. В переднем от
деле артериального круга при классическом варианте происходит встреча потоков
крови в передней соединительной артерии, вызывающая возникновение локальных
завихрений в ней и в местах соединения ее с передними мозговыми артериями, что
также с учетом сопутствующей патологии (артериальная гипертензия) может при
вести к образованию аневризмы. При неклассических вариантах круга (одностволь
ный тип передних мозговых артерий или передняя трифуркация внутренней сонной
артерии) наблюдаются еще бо̀льшие локальные завихрения, приводящие к выпячи
ванию стенки сосуда.
В виллизиевом круге, по данным литературы [20], практически нет оптималь
ных углов разветвления сосудов (65–75°), при которых кровь проходит место сте
ноза, вызванное наличием подушек в местах разветвления сосудов круга, с мини
мальными энергетическими потерями. Это подтверждает существующий риск воз
никновения аневризм в пределах виллизиева круга. Максимальное механическое
воздействие на стенку апикального угла бифуркации внутренней сонной артерии
с учетом имеющихся здесь подушек возникает при углах от 80 до 110°, т. е. при
углах, которые имеют место в виллизиевом круге, особенно в переднем его отделе.
Сюда же можно отнести еще один фактор, способствующий образованию аневриз
мы, — наличие в области латеральных углов ветвления сосудов мозга интимальных
утолщений (атеросклеротических изменений) [20]. В результате их роста уменьша
ется просвет сосуда, что снижает давление кровотока на весь апикальный угол, но
способствует увеличению давления крови на определенную (более центральную)
точку стенки апикального угла.
Таким образом, все факторы, обусловленные гемодинамическим воздействием,
объясняют большую частоту формирования аневризм в переднем отделе виллизие
ва круга. Неклассические вариации сосудов переднего отдела артериального круга
большого мозга также способствуют их образованию.
Дискутабельными являются вопросы возникновения эпилептических присту
пов при наличии АА, особенно гигантских. Существует несколько гипотез их воз
никновения. Во-первых, сдавление и инфаркт структур височной доли, которые
имеют низкий порог судорожной готовности и являются эпилептогенными очага
ми при их повреждении. Во-вторых, минимальные аневризматические утечки кро
ви могут способствовать возникновению эпилептического фокуса в поврежденной
112
зоне мозга [37]. В-третьих, кальцифицированные стенки аневризмы ведут себя по
добно гамартомам и могут приводить к возникновению эпилепсии [38]. Описаны
случаи эпилепсии и при неразорвавшихся аневризмах малых размеров [39].
Причины эпилептогенеза при АВМ головного мозга также до конца не установ
лены. Одной из причин служит очаговая ишемия ткани головного мозга, обуслов
ленная феноменом «обкрадывания» вследствие прилегающего артериовенозного
шунтирования [40]. До настоящего времени обсуждается гипотеза глиозных изме
нений в ткани мозга, окружающей АВМ, вследствие диапедезных кровоизлияний
из расширенных капилляров [41]. Также была установлена роль вторичного эпи
лептогенеза при АВМ головного мозга — развитие отдаленных ипсилатеральных
и даже контралатеральных эпилептических очагов. Возникновение вторичных оча
гов эпилептогенеза связывают с феноменом киндлинг, при котором эпилептические
разряды усиливаются возбуждающими синаптическими связями с первичным оча
гом эпилептогенеза, находящимся вокруг АВМ. Считается, что этот механизм уча
ствует в эпилептогенезе примерно у 20% пациентов с АВМ [42].
При разрыве АА с субарахноидальным кровоизлиянием высок риск развития
ишемических осложнений, которые являются основной причиной инвалидизирую
щих и летальных исходов. Показано, что симптоматический вазоспазм церебраль
ных сосудов развивается в 20–40% случаев разорвавшихся АА [43]. Можно пред
положить, что вазоспазм сосудов головного мозга с формированием ишемических
очагов может способствовать растормаживанию определенных структур антиэпи
лептической системы. Не только в формировании, но и в компенсации эпилепти
ческой активности головного мозга определенную роль играют гемодинамические
нарушения. Диссоциация между высоким уровнем эпилептической активности
и ее гемодинамическим обеспечением способствует развитию гипоксии мозга и,
как следствие, прогрессированию эпилептического процесса [12].
В более ранних исследованиях установлено сходство обменных нарушений
в тканях головного мозга при его гипоксии и эпилепсии. Так, показано, что при не
онатальных судорогах в 50–70% случаев происходит расстройство церебрального
кровообращения ишемического генеза и почти в 15% случаев — геморрагического,
что позволяет считать сосудистый фактор важным звеном эпилептогенеза на фоне
определенной генетической детерминированности [44].
Нейромедиаторные нарушения часто становятся первичным патофизиологиче
ским механизмом при эпилепсии. Это может проявляться нарушением синтеза от
дельных нейромедиаторов, либо изменением рецепторной чувствительности, либо
нарушениями нейронального захвата.
Известно, что постсинаптическое торможение обусловлено действием тор
мозных медиаторов (ГАМК, глицин) на постсинаптический нейрон, реализуе
мое при связывании ГАМК с рецепторной субъединицей ГАМКА-бензодиазепин-
хлориноформного комплекса (ГАМКА-рецепторный комплекс). При повышенном
образовании в головном мозге эпилептогенов происходит блокирование связывания
бензодиазепинов в ГАМКА-рецепторном комплексе с нарушением тормозных про
цессов [12]. Не исключено, что дисбаланс возбудительных и тормозных процессов
в головном мозге может быть обусловлен развитием больших и гигантских анев
ризм артерий, способствующих перераспределению кровотока с ишемизацией
определенных церебральных структур.
113
Молодой возраст (младше 40 лет), тяжесть клинического состояния, высокая
плотность кровоизлияния при разрыве АА, острая гидроцефалия, повторное исте
чение крови способствуют возникновению приступов в момент кровоизлияния, что
связано с биохимической дисфункцией клеток [45].
Эпилептические приступы могут возникать также впервые после нейрохирур
гического лечения АА. Начало новых приступов после нейрохирургического лече
ния пациентов с АВМ по данным разных авторов варьирует в широком диапазоне
от 5,9 до 50,0% [46]. Риск возникновения эпилептических приступов после нейро
хирургического лечения разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга состав
ляет 10,7% при клипировании и 11,1% при эндоваскулярном лечении. В случае не
разорвавшихся АА риск достигает 9,2 и 6,2% соответственно [47]. В общем часто
та возникновения эпилептических приступов у пациентов, оперированных по по
воду АА, варьирует в диапазоне от 3,0 до 42,1% [48]. У 3% пациентов существует
риск возникновения немедленных приступов, т. е. возникающих в течение 24 ч по
сле оперативного лечения. При этом у 77,5% из них приступы случаются в течение
6 ч после операции [49]. Среднее время возникновения эпилептических приступов
после нейрохирургического лечения аневризм составляет около 7 мес. [50].
При эпилепсии выявляются признаки нарушения процессов клеточного обмена
с развитием митохондриальной дисфункции, а также активация процессов перекис
ного окисления липидов и белков. В ряде исследований показано, что митохондри
альная дисфункция, связанная с хроническим окислительным стрессом, играет су
щественную роль в процессе эпилептогенеза [51, 52].
Нейрохирургические вмешательства могут приводить к развитию ранних
и поздних приступов по двум механизмам, которые тесно связаны. Один из них мо
жет быть обусловлен генерацией свободных радикалов, в основном вызванной экс
травазальной утечкой компонентов крови. Повторное воздействие свободных ради
калов может приводить к формированию эпилептического фокуса по типу киндлин
га. Формирование свободных радикалов наблюдалось при моделировании киндлин
га как
in vitro
[53], так и
in vivo
[54]. Другой механизм может быть обусловлен нару
шением чрезмембранного ионного баланса, вызванного ишемией и гипоксией, для
которых характерно снижение запасов аденозинтрифосфата и сдвиг мембранного
потенциала, контролируемого деятельностью Na-К-АТФ-азы, что может приводить
к развитию спонтанных пароксизмальных разрядов.
Основные постулаты формирования очагов эпилептической активности, как
было изложено выше, базируются на принципах развития спонтанной пароксиз
мальной деполяризации нейрональной мембраны, однако получены веские дока
зательства зависимости этих сдвигов от уровня кровоснабжения структур голов
ного мозга. Причем очаги эпилептической активности начинают формироваться
еще в перинатальном периоде и чаще всего детерминированы генетически. В экс
периментальных и клинических исследованиях было показано сходство патобио
химических нарушений, развивающихся при ишемии нервной ткани и эпилепсии
[55]. При этом запускается каскад патобиохимических реакций, установленный для
ишемии головного мозга [56]. Энергодефицит и возрастание продукции свободных
радикалов приводят к развитию глутамат-кальциевого каскада и последовательно
к нарушению работы ионного транспорта, деполяризации мембраны, возбуждению
NMDA-рецепторов, отеку и гибели нейронов [56–58].
114
Окислительный стресс способствует прогрессированию заболеваний сосудов
головного мозга и, кроме того, усиливает развитие нейрогенного воспаления, свя
занного с активацией глиальных клеток, в частности, астроцитов и микроглии в ме
стах повреждения [59]. Было показано, что некоторые цитокины в стенках церебраль
ных аневризм, особенно фактор некроза опухоли (TNF-α), активируют продукцию
и H
при нарушении регуляции активности NADPH оксидазы [60, 61].
Свободные радикалы могут вызывать эндотелиальную дисфункцию и способ
ствовать накоплению макрофагов в стенках церебральных сосудов, тем самым уси
ливая воспалительную реакцию. Известно, что инфильтрация макрофагами явля
ется отличительным признаком аневризматического повреждения сосудов голов
ного мозга. Было показано, что при истощении макрофагов происходит снижение
распространенности аневризм сосудов головного мозга у мышей [62]. Макрофаги
и другие клетки воспаления секретируют различные провоспалительные цитокины
и матриксные металлопротеиназы, которые способствуют ремоделированию сосуди
стой стенки, ее ослаблению и растяжению. Кроме того, свободные радикалы могут
вызывать апоптоз и снижают синтез коллагена с ослаблением стенок артерий [63, 64].
Несмотря на то, что непосредственный контакт активированной глии с нейро
нами не обязательно обладает повреждающим действием, активные формы кисло
рода и азота, провоспалительные цитокины, вырабатываемые активированными
клетками глии, способны снижать индивидуальный судорожный порог и способ
ствуют развитию эпилептогенеза [65]. Установлено, что противосудорожные пре
параты, чьи механизмы действия связаны с уменьшением проницаемости ионных
-каналов, также влияют на снижение нейрогенного воспаления. Так, показано
снижение экспрессии провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α в гиппокампе
крыс с тонико-клоническими судорогами после введения одной или нескольких доз
противосудорожных препаратов [66].
Антиэпилептическая система, которая контролирует развитие фокальной эпи
лептической активности в мозге, возникновение парциальных и генерализованных
судорожных приступов, является сложной и многообразной. Эпилептическую ак
тивность способны подавлять различные образования головного мозга, в частно
сти, хвостатые ядра, некоторые ядра таламуса, каудальное ретикулярное ядро мо
ста, задняя часть гипоталамуса, верхние бугорки четверохолмия, кора и ядра моз
жечка и некоторые другие структуры мозга [12, 67]. Эти образования имеют мно
жественное нейромедиаторное обеспечение, что в свою очередь позволяет повы
сить надежность контроля эпилептической активности. Однако увеличение числа
очагов, т. е. числа звеньев в эпилептической системе, повышает ее резистентность
к влияниям антиэпилептической системы [12].
Таким образом, по многочисленным данным литературы достаточно четко по
стулируется взаимозависимость и взаимообусловленность сосудистой патоло
гии головного мозга и различных форм эпилепсии. Установлены наиболее суще
ственные анатомо-морфологические предпосылки формирования АА, на фоне ко
торых также возможно развитие эпилептических приступов. Показано сходство об
менных нарушений в организме и непосредственно в тканях головного мозга при
церебральной ишемии и эпилепсии. В частности, это касается активации процес
сов перекисного окисления липидов, развития митохондриальной дисфункции,
глутамат-кальциевого каскада, нарушений работы ионного транспорта, нейроме
115
диаторного баланса и возникновения эндотелиальной дисфункции. Однако многие
вопросы патогенеза развития симптоматической эпилепсии на фоне АА как част
ного случая сосудистой патологии головного мозга недостаточно изучены и дис
кутабельны, что требует дальнейших исследований в этой области, направленных,
в первую очередь, на улучшение процессов нейропластичности и нейропротекции
и повышения порога судорожной активности с целью предотвращения формирова
ния эпилептогенного очага.
итература
1. Schachter, S.C. Vagal nerve stimulation In the treatment of Epilepsy / S.C. Schachter.
Singapore: Blackwell Publishing Ltd., 2009. — P. 1017–1023.
2. Thomas, S. Epidemiology, pathophysiology, and prognosis of heart failure in the elderly /
Thomas, M.w. Rich // Heart Fail. Clin. — 2007. — Vol. 3, № 4. — P. 381–387.
3. Epidemiology of epilepsy in Russia / A.B. Geht [et al.] // Zhurn. Nevrol. Psih. im.
Korsakova. — 2006. — № 1. — P. 4–9.
4. Epidemiology of vascular epilepsy in Russia / E.I. Gusev [et al.] // II Ros. Mezhdunar. Kongr.
5. Ryvlin, P. Sudden unexpected death in epilepsy: from mechanisms to prevention / P. Ryvlin,
Montavont, P. Kahane // Curr. Opin. Neurol. — 2006. — Vol. 19, № 2. —
Vol. I.
7. Gulyaev, S.A. Epilepsy and cerebrovascular pathology / S.A. Gulyaev. — Vladivostok, 2001.
8. Volpe, V.V. Neurology of the newborn / V.V. Volpe. — Philadelphia: Saunders, 1995.
9. Krylova, V.V. Surgery of brain aneurysm / V.V. Krylova. — Moscow, 2011. — Vol. 1. —
P.
Litovchenko, T.A. Epilepsy and epileptic seizures after neurosurgical operations /
T.A.
Litovchenko, V.A. Florikyan // Ukr. Vestn. Psihonevr, 2014. — Vol. 22, № 3. — P. 139–145.
11. Locksley, H.B. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid
hemorrhage: natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous
malformations / H.B. Locksley // j. Neurosurg. — 1966. — Vol. 25. — P. 321–368.
Guzeva, V.I. Epilepsy and non-epileptic paroxysmal states in children / V.I. Guzeva. —
Moscow, 2007.
13. Nahed, B.V. Genetics of intracranial aneurysms / B.V. Nahed // Neurosurg. — 2007. —
Vol.
60, № 2. — P. 213–225.
14. Nixon, A.M. The critical role of hemodynamics in the development of cerebral vascular disease /
A.M. Nixon, M. Gunel, B.E. Sumpio // j. Neurosurg. — 2010. — Vol. 112, № 6. — P.
1240–1253.
15. Sforza, D.M. Hemodynamics of Cerebral Aneurysms / D.M. Sforza, C.M. Putman,
Cebral // Ann. Fluid. Mech. — 2009. — Vol. 41, № 1. — P. 91–107.
Intra-aneurysmal hemodynamics during the growth of an unruptured aneurysm:
in vitro
study using longitudinal CT angiogram database / S. Tateshima [et al.] // Am. j. Neiroradiol. —
2007. — Vol. 28, № 4. — P. 622–627.
17. Markin, S.P. Chastota zadnej trifurkacii vnutrennej sonnoj arterii u bol'nyh
cerebrovaskulyarnymi zabolevaniyami / S.P. Markin, A.B. Gorbunov // Ix Vseros. s'ezd nevrologov:
materialy. — Yaroslavl', 2006. —
18. Bisaria, K.K. Anomalies of the posterior communicating artery and their potential clinical
signi�cance / K.K. Bisaria // j. Neurosurg. — 1984. — Vol. 60, № 3. — P. 572–576.
Effects of anterior communicating artery diameter on cerebral hemodynamics in internal
carotid artery disease. A model study / F. Cassot [et al.] // Circulation. — 1995. — Vol. 92, № 10.
P. 3122–3131.
Trushel', N.A. The role of morphological and hemodynamic factors in vascular atherogenesis
of circle of willis / N.A. Trushel', P.G. Pivchenko. — Minsk: BGMU, 2013.
116
21. Kurtusunov, B.T. Structural changes at vertebrobasilar system in the aging process /
B.T.
Kurtusunov // Zhurn. Teoret. Pract. Med. — 2010. — Vol. 8. — P. 140–141.
Lipoveckij, B.M. Localization of vascular lesions in atherosclerosis and particularly blood
lipids / B.M. Lipoveckij, TV. Vinogradova // Ter. Arh. — 2002. — Vol. 74, № 6. — P. 55–57.
23. Fomkina, O.A. Morphology of intracranial vertebral, basilar and posterior cerebral artery
in adults of different age and sex: avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.02 / O.A. Fomkina. —
Volgograd, 2006.
24. Motavkin, P.A. Histophysiology of vascular mechanisms of cerebral circulation /
P.A.
Motavkin, V.M. Chertok. — Moscow: Medicina, 1980.
Structural features of polypoid cushions arteries and their importance in the regulation
of regional hemodynamics / S.V. Shormanov [et al.] // Astrahan. Med. Zhurn. — 2007. — Vol. 2,
— P. 210–211.
26. Campbell, G.j. Fenestrations in the internal elastic lamina at bifurcations of human cerebral
arteries / G.j. Campbell, P. Eng, M.R. Roach // Stroke. — 1981. — Vol. 12, № 4. — P. 489–496.
27. Stehbens, w.E. Focal intimal proliferation in the cerebral arteries / w.E. Stehbens // Am. j.
Pathol. — 1960. — Vol. 36. — P. 289–301.
28. Zebrino, D.D. Smoking is not a risk factor, but the stimulus endothelial vascular lesion /
Zebrino // Med. Amicus. — 2004. — № 6. — P. 13.
29. Il'inskaya, O.P. Ageing and human vascular endothelial atherosclerosis / O.P. Il'inskaya //
Clin. Gerontolog. — 2002. — № 5. — P. 51–54.
30. Medvedev, Yu.A. The disease of the joints muscle segments of the willis circle — a bridgehead
for the emergence of bifurcation aneurysms of the brain / Yu.A.
Medvedev, Yu.M. Zabrodskaya //
31. Trushel', N.A. Relationship or formation of intimal thickening in the �eld of bifurcation
vascular arterial circle of the brain at various variants of its structure with the features of blood �ow /
N.A. Trushel', V.V. Luk'yanica // Med. Zhurn. — 2012. — № 3. — P. 120–123.
32. Roach, M.R. The hemodynamic importance of the geometry of bifurcations in the circle of
willis (glass model studies) / M.R. Roach, S. Scott, G.G. Ferguson // Stroke. — 1972. — Vol. 3,
3. — P. 255–267.
33. Shef�eld, E.A. Age changes at cerebral artery bifurcations and the pathogenesis of berry
aneurysms / E.A. Shef�eld, R.O. weller // j. Neurol. Sci. — 1980. — Vol. 46, № 3. — P. 341–352.
34. Cvibel', V.D. Ultrasound vessels research / V.D. Cvibel', D.S. Pellerito. — Moscow: Vidar, 2008.
Aneurysms of the anterior communicating artery and anomalies of the anterior communicating
artery part of the circle of willis / P.
Bazowski [et al.] // Neurol. Neurochir. Pol. — 1991. — Vol. 25,
№ 4. — P. 485–490.
36. Kasuy, H. Angeles between A1 and A2 of the anterior communicating artery cerebral artery
visualized by three-dimensional computed tomographic angiography and association of anterior
communicating artery aneurysms / H. Kasuy // Neurosurgery. — 1999. — Vol. 45, №
—P.
37. Sena, j.C. Unruptured intracranial aneurysm presenting with epileptic seizure / j.C. Sena,
Y.
Reynier, B. Alliez // Arq. Neuropsiquiatr. — 2003. — Vol. 61, № 3A. — P. 663–667.
38. Baeesa, S.S. Unusual association of intractable temporal lobe seizures and intracranial
aneurysms in an adolescent: is it a coincidence? / S.S. Baeesa // Pediatr. Neurosurg. — 1998. —
28. — P. 198–203.
39. Kamali, A.w. Aneurysms and epilepsy: an increasingly recognized cause / A.w. Kamali,
Cockerell, P. Butlar // Seizure. — 2004. — № 13. — P. 40–44.
Borisenko, V.V. Cerebral hemodynamics and energy metabolism in the brain shunt blood
�ow according to positron emission tomography: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk / V.V. Borisenko.
Moscow, 1996.
41. Simard, j.M. Cavernous angiomas: a review of 126 collected and 12 new clinical cases /
Simard // Neurosurgery. — 1986. — Vol. 18, № 2. — P. 162–172.
42. Yeh, H.S. Secondary epileptogenesis in cerebral arteriovenous malformations / H.S. Yeh,
Privitera // Arch. Neurol. — 1991. — Vol. 48, № 11. — P. 1122–1124.
117
Current approaches to diagnosis, prevention and treatment of vasospasm in aneurysmal
subarachnoid hemorrhage / R.R. Sidorovich [et al.] // Aktual'nye problemy nevrologii i nejrohir. —
2014. — № 17. — P. 200–209.
44. Lombroso, C.T. Neonatal seizures: a clinicals overview / C.T. Lombroso // Brain Dev. —
— Vol. 18, № 1. — P. 1–28.
Seizures and Epilepsy following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Incidence and
Risk Factors / K.S. Choi [et al.] // j. Korean Neurosurg. Soc. — 2009. — Vol. 46, № 2. — P. 93–98.
46. Korosue, K. Long-term prognosis of seizures after complete surgical resection of AVMs of
Incidence of ventricular shunt placement for hydrocephalus with clipping versus coiling for
ruptured and unruptured cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database: 2002 to
2007 / B.L. Hoh [et al.] // world Neurosurg. — 2011. — Vol. 76, № 6. — P. 548–554.
48. Manaka, S. Postoperative seizures: epidemiology, pathology, and prophylaxis / S. Manaka,
Ishijima, Y. Mayanagi // Neurol. Med. Chir. — 2003. — Vol. 43, № 12. — P. 589–600.
49. Ishikawa, M. Postoperative convulsion on the long-term follow-up in aneurysmal surgery /
Ishikawa, H. Handa // No Shinkei Geka. j. — 1984. — Vol. 12, № 1. — P. 63–68.
50. Raper, D.M. Seizures after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review of
outcomes / D.M. Raper // world Neurosurg. — 2013. — Vol. 79, № 5–6. — P. 682–690.
51. Chang, S.j. Mitochondrial matters of the brain: mitochondrial dysfunction and oxidative status in
epilepsy / S.j. Chang, B.C. Yu // j. Bioenerg. Biomembranes. — 2010. — Vol. 42, №
6. — P. 457–459.
52. Zsurka, G. Mitochondrial dysfunction in neurological disorders with epileptic phenotypes /
Zsurka, w.S. Kunz// j. Bioenerg. Biomembranes. — 2010. — Vol. 42, №
6. — P. 443–448.
Free radical production correlates with cell death in an
in vitro
model of epilepsy /
M.V.
Frantseva [et al.] // Eur. j. Neurosci.
— Vol. 12, № 4. — P. 1431–1439.
Oxidative stress is involved in seizure-induced neurodegeneration in the kindling model of
epilepsy / M.V.
Frantseva [et al.] // Neuroscience. — 2000. — Vol. 97, № 3. — P. 431–435.
55. Tessler, S. Expression of the glutamate transporters in human temporal lobe epilepsy /
Tessler, N.S. Dunbolt, R.L. Faull // Neuroscience. — 1999. — Vol. 88, № 4. — P. 1083–1091.
Gusev, E.I. Ishemiya golovnogo mozga [Cerebral ischemia] / E.I.
Gusev, V.I. Skvorcova. —
Measured increase in intracellular Ca(2+) during stimulated realize of endogenous glutamate
from human cerebrocortical synaptosomes / M.Y. Vinije [et al.] // Brain Res. — 1999. — Vol. 843,
1–2. — P. 199–201.
58. Petroff, O.A. Effects of valproate and other antiepileptic drugs on brain glutamate, glutamine
and GABA in patients with refractory complex partial seizures / O.A. Petroff // Seizure. — 1999.
Vol. 8, № 2. — P. 120–127.
The Role of Oxidative Stress in Cerebral Aneurysm Formation and Rupture. / R.M. Starke
[et al.] // Curr Neurovasc Res. — 2013. — Vol. 10, № 3. — P. 247–255.
Superoxide H
, and iron are required for TNF-alpha-induced MCP-1 gene expression in
endothelial cells role of Rac1 and NADPH oxidase / x.L. Chen [et al.] // Am j Physiol Heart Circ
Physiol. — 2004. — Vol. 286, № 3. — P. H1001–H1007.
61. juric, V. TNF alpha-induced apoptosis enabled by CCN1/CYR61: pathways of reactive
oxygen species generation and cytochrome c release / V. juric, C.C.
Chen, L.F. Lau // PLoS One. —
— Vol. 7, № 2. — e31303.
Critical roles of macrophages in the formation of intracranial aneurysm / Y. Kanematsu [et
al.] // Stroke. — 2011. — Vol. 42, № 1. — P. 173–178.
63. McCormick, M.L. Role of oxidative stress in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms /
McCormick, D. Gavrila, N.L. weintraub // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2007. — Vol. 27,
3. — P. 461–469.
64. Smooth muscle cells isolated from thoracic aortic aneurysms exhibit increased genomic
damage, but similar tendency for apoptosis / C. Acilan [et al.] // DNA Cell Biol. — 2012. — Vol. 31,
№ 10. — P. 1523–1534.
118
65. Increased interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein levels in pediatric epilepsy
patients with frequent, refractory generalized motor seizures / N. Ishikawa [et al.] // Seizure. —
— Vol. 25. — P. 136–140.
66. Gómez, C.D. The anti-seizure drugs vinpocetine and carbamazepine, but not valproic acid,
reduce in�ammatory IL-1β and TNF-α expression in rat hippocampus / C.D. Gómez, R.M. Buijs,
Sitges // j. Neurochem. — 2014. — Vol. 130, № 6. — P. 770–779.
Antiepileptic system / G.N. Kryzhanovskij [et al.] // Uspehi �ziol. nauk. — 1992. — Vol.
— P. 53–77.
OMO-MORPHOLOGICAL AND PA
IOCHEMICAL
OF SYMP
IC EPILEPSY
ROVASCULAR PA
Nechipurenko N.I.
, Sidorovich R.R.
, Trushel N.A.
, Vasilevskaya L.A.
State Institution “Republican Science and Practice Centre for Neurology and Neurosurgery”,
The article presents the scienti�c data on anatomical and morphological,
pathophysiological and pathobiochemical backgrounds for the development of epilepsy
in cerebral vascular disease. The mechanisms of cerebral ischemia, arterial aneurysms and
symptomatic epilepsy, similar particular links of pathogenetic structure, their anatomical
and morphological, physiological and metabolic interdependence in these pathological
УДК 616.833 : 617.57]-001-009.7
ИНАМИКА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ
УНКЦИОНАЛьНыХ НАРУШЕНИй У ПАЦИЕНТОВ
С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИ
И НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕй С НЕйРОПАТИЧЕСКИМ
БОЛЕВыМ СИНДРОМОМ В УСЛОВИ
Х КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИ
Нечипуренко Н.И., Танин А.Л., Пашковская И.Д.,
Василевская Л.А., Змачинская О.Л., Ходулев В.И.
осударственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Целью работы явилось изучение клинико-
электронейромиографических,
микрогемоциркуляторных и биохимических нарушений у пациентов с травматиче
ским повреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей с болевым
синдромом в условиях комплексного лечения. Все пациенты были распределены в
основную (n
21) и группу сравнения (n
11), при этом у 76% пациентов основ
ной группы и 73% группы сравнения были выполнены различные виды оператив
ных вмешательств. Пациенты основной группы дополнительно к базисной терапии
получали курс лазерной гемотерапии ГАМК-ергический препарат — фенибут. Ком
119
плексное лечение пациентов основной группы способствовало снижению степени
выраженности болевого синдрома и концентрации субстанции Р в плазме при нор
мализации углеводно-энергетических нарушений, улучшении про-, антиоксидант
ного состояния в крови, а также позитивной динамике спекл-оптических показате
лей кожной микрогемоциркуляции.
ведение.
Травматическое повреждение периферических нервов нередко со
провождается выраженным болевым синдромом, который значительно ухудша
ет качество жизни и снижает социально-бытовую адаптацию пациентов. Наиболее
значимым как по распространенности, так и степени социально-бытовой дизадап
тации является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1-го типа
рефлекторная симпатическая дистрофия (распространенность в развитых странах
Запада составляет от 5,46 до 26,2 случая на 100 тыс. населения в год). Чаще всего
причиной возникновения тяжелой формы КРБС 1-го типа являются переломы ко
стей конечностей — в 1–2% случаев от всех переломов, в то время как вероятность
возникновения легких форм КРБС 1-го типа достигает 30–40% от всех травм конеч
ностей. Распространенность КРБС 2-го типа, т. е. каузалгии, составляет всего 1–2
случая на 100 тыс. человек в год — это 4% от всех переломов костей конечностей,
или 2–5% от травм периферических нервов [1]. Точно оценить частоту нейропати
ческого болевого синдрома (НБС), сопровождающего травмы периферических
нервов, достаточно сложно, поскольку часто болевой синдром диагностируется
в рамках другой нозологии и самостоятельно в диагноз не выносится.
Общими принципами лекарственной терапии НБС являются как можно ран
нее назначение противоболевых средств, индивидуальный подбор наиболее эф
фективных из них или комбинация нескольких препаратов. Для лечения НБС
применяются антиконвульсанты, под влиянием которых снижается активность
NMDA-рецепторов, блокируются потенциалзависимые натриевые каналы, тормо
зится афферентация болевых импульсов, снижается возбудимость в центральных
нейронах; антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захва
та серотонина и норадреналина [2, 3]. Наряду с обезболивающими средствами при
меняют терапию, которая включает антиоксидантные препараты, вазодилататоры,
дезагреганты, тиоктовую и гамма-линоленовую кислоты, другие метаболиты [4–6].
В настоящее время показана эффективность применения ряда физиотерапев
тических средств, оказывающих ангио-, нейропротективное и аналгетическоедей
ствие, в т. ч. низкоинтенсивного лазерного излучения. В частности, внутривенное
лазерное облучение крови (ВЛОК) влияет на различные уровни регуляции и под
держания гомеостаза в организме, обладает фотоактивирующим и нормализующим
действием на активность важнейших ферментов метаболизма, биосинтез белков,
ДНК, РНК, регенерацию тканей, состояние иммунной системы и микрогемоцирку
ляцию [7, 8]. Лазерное облучение крови оказывает позитивное влияние на функци
ональную активность эндотелиальных структур за счет стимуляции гуанилатцикла
зы и NO-синтазы, которые, по-видимому, являются первичными акцепторами ла
зерного излучения [9].
работы — изучение клинико-электронейромиографических, микрогемо
циркуляторных и биохимических нарушений у пациентов с травматическим по
вреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей с болевым синдро
мом в условиях комплексного лечения.
атериалы и методы.
Обследовано 32 пациента с НБС при травматиче
ском повреждении периферических нервов верхних конечностей, распределенных
в основную и группу сравнения. В основную группу пациентов с травматическим
повреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей вошел 21 чело
век (16 мужчин и 5 женщин), средний возраст которых составил 41,6±15,2 года, дав
ность патологии — 1 (1–2,5) год. Пациенты распределились следующим образом: 8
(38%) пациентов — с травмой плечевого сплетения; 13 (62%) — с травмой нервов
верхних конечностей (из них 1 — с нейропатией локтевого нерва, 4 — с нейропа
тией локтевого и срединного нервов, 5 — с нейропатией срединного нерва, 1 — с
нейропатией лучевого и срединного нервов, 2 — с нейропатией локтевого, лучевого
и срединного нервов); 16 (76%) пациентов были прооперированы.
У пациентов основной группы выполнены следующие виды оперативных вме
шательств: невролиз — в 8 (50%) случаях, невротизация — в 3-х (18,75%), имплан
тация противоболевого стимулятора — в 2-х (12,5%), аутонейропластика — в 2-х
В группу сравнения вошло 11 пациентов (10 мужчин и 1 женщина), средний воз
раст которых составил 40,1±13,8 года, давность патологии — 1 (1–1) год. Распре
деление пациентов было следующим: 6 (55%) — с травмой плечевого сплетения; 5
(45%) — с травмой нервов верхних конечностей (из них 2 — с нейропатией луче
вого нерва, 1 — с нейропатией локтевого и срединного нервов, 2 — с нейропатией
срединного нерва); 8 (73%) пациентов были прооперированы.
Оперативные вмешательства у пациентов группы сравнения были следующи
ми: невролиз — в 4-х (50%) случаях, имплантация противоболевого стимулятора —
в 1-м (12,5%), нейрорафия — в 2-х (25%), аутонейропластика — в 1-м (12,5%) случае.
Нормальные биохимические и функциональные показатели изучены у 22 прак
тически здоровых добровольцев. Средний возраст доноров составил 49,4±13,3 года.
Соотношение мужчин и женщин — 7:15.
Оценка выраженности болевого синдрома у пациентов с травматическим по
вреждением периферических нервов проводилась по визуально-аналоговой шкале
(ВАШ), имеющей 10 делений.
Двигательную сферу анализировали по балльной системе Omer G.E. (1981): 0
вялый паралич, нет признаков сокращения мышц; 1 — слабое сокращение мышц,
но без движения в соответствующих суставах; 2 — отчетливое активное сокраще
ние мышц с движениями в суставе и исключением тяжести конечности; 3 — пол
ный диапазон в движениях с преодолением некоторого сопротивления; 4 — полный
диапазон движения с преодолением полного сопротивления; 5 — полный диапа
зон движения против тяжести конечности с преодолением полного сопротивления.
Оценку состояния сенсорной сферы проводили по аналогичной схеме соответ
ственно: 0 — отсутствие чувствительности в автономной зоне; 1 — возвращение
некоторой степени поверхностной кожной болевой чувствительности в автоном
ной зоне; 2 — возвращение поверхностной кожной болезненности и тактильной
чувствительности в автономной зоне с гиперпатией; 3 — некоторое восстановле
ние дискриминации двух точек внутри автономной зоны нерва, возвращение по
верхностной кожной болезненности и тактильной чувствительности в автономной
зоне с исчезновением гиперпатии; 4 — восстановление дискриминации двух точек
мм автономной зоны нерва, возвращение поверхностной кожной болезнен
ности и тактильной чувствительности в автономной зоне с исчезновением гипер
патии; 5 — нормальная чувствительность, дискриминация двух точек 12–15 мм.
Всем пациентам выполнено ЭНМГ-обследование на момент поступления в ста
ционар до лечения. Запись и анализ электронейромиограммы и электронейрограм
мы осуществляли с помощью компьютерной нейрофизиологической диагностиче
ской системы «Compass» фирмы «Nicolet» (США). Электрическая стимуляция ис
следуемых нервов осуществлялась биполярным накожным электродом. Проводи
ли супрамаксимальную стимуляцию прямоугольными одиночными стимулами дли
тельностью 0,1–0,5 мс и регулируемой интенсивностью напряжения от 0 до 100
мА. Время анализа составляло 50 мс при исследовании моторных волокон нервов
и 20
мс — для чувствительных. Фильтры для низких частот установлены на уров
не 2
и 20 Гц, для высоких — 10000 и 2000 Гц для моторной и чувствительной пор
ции волокон соответственно.
Для регистрации потенциалов действия чувствительных волокон срединного
и локтевого нервов применяли кольцевые пальцевые отводящие электроды. Элек
трическую стимуляцию этих нервов проводят в области лучезапястного сустава
[10]. Проводили ЭНМГ-исследование моторных и чувствительных волокон нервов
плечевого сплетения — срединного, локтевого, лучевого.
Исследование кровотока в кожных покровах кисти проводили с помощью диа
гностического аппарата «Speckle-Scan» [11]. Анализировали динамику мощности
спектра S и средней частоты спектра
в диапазоне частот 40–1000 Гц.
Исследование биохимических нарушений у пациентов проводили на 2-е сут
после поступления и по окончании лечения в стационаре. Определяли концентра
ции лактата на анализаторе Biosen C_line и пирувата – методом Умбрайта [12]. Ис
следовали концентрацию продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой
(ТБК-П), в плазме крови по методике, модифицированной В.А. Костюком [13], ак
тивность супероксиддисмутазы (СОД) в цельной крови — по реакции супероксид
зависимого окисления кверцетина [14] и активность каталазы по методу [15]. Опре
деляли содержание основного нейротрансмиттера боли — субстанции Р в плазме
крови методом иммуноферментного анализа ELISA тест-наборами фирмы «DRG».
Пациенты группы сравнения (n 11) до и после оперативного лечения получали
базисную терапию, которая включала следующие группы лекарственных средств:
улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), препараты альфа-липоевой
кислоты (диалипон), антигипоксанты и антиоксиданты (солкосерил), препараты,
улучшающие нервно-мышечную передачу (ипигрикс).
Пациенты основной группы (n 21) дополнительно к базисной терапии получа
ли курс ВЛОК, который осуществляли полупроводниковым лазером «Люзар МП»
с длиной волны 0,67 мкм и выходной мощностью 2,5–3 мВт. Курс лечения состав
лял 7–8 20-минутных процедур и начинался сразу после установления диагноза
(2–3 сеанса до операции и 4–5 сеансов со 2-го дня после оперативного вмешатель
ства). Одновременно с курсом ВЛОК пациентам основной группы назначали фени
бут 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день до и после операции до 1 мес.
При статистической обработке полученных данных применяли программу
Statistica 6.0. При нормальном распределении данных вычисляли среднее арифме
тическое и стандартное отклонение (M±SD), при этом различия между группами
устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. При отличном от нормального
распределении результаты описывали в виде медианы (Ме) и 25 и 75 проценти
лей, различия между группами устанавливали с помощью критериев Манна–Уитни.
Сравнение наблюдений в одной группе до и после лечения оценивали с помощью
критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.
езультаты и их обсуждение.
В клинической картине у всех пациентов с трав
матическим повреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей от
мечались симптомы в виде слабости мышц верхних конечностей разной степени
выраженности, чувствительные нарушения, болевой синдром.
Суммарная оценка тяжести двигательныхнарушений у пациентов основной и
контрольной групп в m. deltoideus, m. biceps brachii, m.
triceps brachii, m. wrist/�nger
�exors, m. wrist/�nger extensors на момент госпитализации представлена в таблице 1.
Таблица 1. — Суммарная оценка тяжести двигательных нарушений у пациентов
основной и группы сравнения
Баллы
Основная группа
Группа сравнения
Итого
11
11
11
При оценке чувствительности у пациентов основной группы были получены
следующие результаты: у 6 пациентов — 0 баллов, у 14 — 1 балл, у 1 пациента —
балла. У пациентов группы сравнения были выявлены следующие чувствитель
ные нарушения: у 2 человек — 0 баллов, у 9 — 1 балл.
В основной группе с помощью ЭНМГ было исследовано 15 срединных нервов,
14 — локтевых, 10 — лучевых, 8 — мышечнокожных и 8 — подмышечных нервов.
В группе сравнения было проведено ЭНМГ-исследование 9 срединных, 7 — локте
вых, 8 — лучевых, 6 — мышечнокожных и 6 — подмышечных нервов. У пациентов
обеих групп было выраженное аксональное повреждение обследованных нервов,
которое характеризовалось отсутствием или значительным снижением амплитуды
М-ответов и некоторым снижением скорости проведения импульса (СПИ). Блоков
проведения не зарегистрировано. ЭНМГ-данные, полученные у пациентов с трав
матическим повреждением нервов верхних конечностей, приведены в таблице 2.
По тяжести повреждения периферических нервов эти группы статистически
значимо не отличались друг от друга.
Оценка болевого синдрома до и после лечения в обеих группах приведена в та
блице 3.
Таблица 2. — ЭНМГ-данные, полученные у пациентов с травматическим повреждением
нервов верхних конечностей основной и группы сравнения
Периферические
Основная группа
Группа сравнения
амплитуда
М-ответа, мВ
амплитуда
М-ответа, мВ
Таблица 3. — Динамика субъективных жалоб и оценки болевого синдрома у пациентов
до и после лечения в основной и группе сравнения
Шкала
Основная группа
Группа сравнения
лечения
после
лечения
лечения
после
лечения
ВАШ, баллы
Примечание — р — статистическая значимость различий внутри группы до и после
лечения (критерий Уилкоксона); n — количество наблюдений.
При анализе динамики болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов основ
ной группы после лечения выявлено достоверное уменьшение степени выраженно
сти боли (р
0,028). У пациентов группы сравнения разницы по ВАШ до и после
лечения не установлено.
При исследовании микрогемоциркуляторных процессов у пациентов основной
группы до лечения установлено возрастание значений мощности спектра S на 27%
0,023) и тенденция к снижению средней частоты спектра
спекл-оптической
кривой кожной микрогемодинамики (МГД) на травмированной руке в зоне иннер
вации поврежденным нервом по сравнению со здоровой конечностью. У пациентов
группы сравнения различия значений спекл-оптических показателей кожного кро
вотока на здоровой кисти и на травмированной руке, также как и в основной груп
пе, выражались в тенденции к увеличению S с преобладанием значений в зоне ин
нервации поврежденным нервом без существенных изменений остальных показате
лей. Установленный в обеих группах паттерн спекл-оптических параметров крово
тока является проявлением признаков ирритатации нерва с усилением кожной МГД
в иннервируемой им области. На 7–8-е сут после оперативного вмешательства и
курса лазерной гемотерапии + фенибут на фоне базисной терапии установлено воз
растание значений S в зоне иннервации оперированным нервом (р
0,047) на фоне
снижения средней частоты спектра (р
0,044) в сравнении с данными здоровой кисти,
а также увеличение S (р
0,005) при сопоставлении с результатами оценки кровотока в
этой же зоне до операции. У пациентов группы сравнения после оперативного вмеша
тельства и базисной терапии значительных изменений в спекл-оптическом паттерне по
верхностной микрогемоциркуляции не зарегистрировано. Динамика наиболее лабиль
ного параметра — мощности спектра — проявилась тенденцией к снижению его зна
чений после лечения в области иннервации оперированным нервом на 13% (р>0,05) по
сравнению с результатами, зарегистрированными на здоровой конечности.
Изученные биохимические данные пациентов с травматическим повреждением
плечевого сплетения и нервов верхних конечностей в основной и групп сравнения
до и после лечения представлены в таблице 4.
Таблица 4. — Биохимические показатели в крови у пациентов обеих групп до
и после лечения
Показатель
Здоровые
Основная группа,
Группа сравнения,
11
лечения
после
лечения
лечения
после
лечения
Лактат,
ммоль/л
Пируват,
ммоль/л
р 0,011
Лактат/
пируват
18,0 (11,1–
мкмоль/л
СОД,
(87,8–111,6)
Каталаза,
усл. ед./с*мл
Субстанция Р,
Примечание — р — статистическая значимость различий между группами здоровых лиц
и пациентов (критерий Манна–Уитни); р
— между данными до и после лечений (критерий
Вилкоксона).
По исходному уровню изученные биохимические показатели в обеих группах
до лечения не различались. Так, на момент госпитализации у пациентов наблюдали
значительное увеличение соотношения Л/П, содержания ТБК-П на фоне статисти
чески значимого снижения активности СОД и повышения активности каталазы от
носительно нормального уровня. У обследованных пациентов выявлена тенденция
к возрастанию концентрации основного нейротрансмиттера боли — субстанции Р
по сравнению со здоровыми добровольцами, что подтверждает умеренную выра
женность болевого синдрома.
В основной группе после комплексного лечения пациентов с включением ла
зерной гемотерапии и фенибута установлены нормализация соотношения Л/П (12,7
(10,4–18,0)), содержания вторичных продуктов ПОЛ, значения которых статисти
чески значимо не отличалась от данных здоровых лиц. При этом наметилась тен
денция к уменьшению дисбаланса отдельных компонентов системы антиоксидант
ной защиты. Активность СОД практически достигла нормальных значений, а ката
лазная активность снизилась по сравнению с данными до лечения, оставаясь повы
шенной после него относительно нормы, что тем не менее можно расценить как мо
дулирующее действие предложенного комплексного лечения на систему антиокси
дантной защиты. Выявлена тенденцияк снижению концентрации субстанции Р до 0,83
(0,56–1,55) нг/мл (р
0,07) после комплексного лечения в сопоставлении с исходными
данными, что объективизирует уменьшение выраженности болевого синдрома.
В группе сравнения уровень соотношения Л/П (р 0,029) по отношению к здо
ровым лицам показано снижение содержания ТБК-П до 2,4 (1,9–3,2) мкмоль/л (р
0,028) по сравнению с исходными данными, активность каталазы несколько умень
шилась. После лечения концентрация субстанции Р снизилась до 0,57 (0,21–1,32)
0,05) по сравнению с исходными значениями.
аключение.
В клинической картине у всех пациентов с травматическим по
вреждением плечевого сплетения и нервов верхних конечностей отмечались двига
тельные нарушения разной степени выраженности, чувствительные расстройства,
умеренный болевой синдром. По данным ЭНМГ-тестирования установлено значи
тельное аксональное повреждение всех обследованных нервов. Биохимические ис
следования у пациентов обеих групп до лечения выявили увеличение соотношения
Л/П, возрастание интенсивности процессов ПОЛ, снижение активности СОД и дис
баланс в ферментативном звене антиоксидантной системы, что подтверждает важ
ную роль гипоксии в патогенезе травматического повреждения периферических не
рвов. Установлена тенденция к возрастанию концентрации субстанции Р у пациентов
обеих групп по сравнению со здоровыми добровольцами. На момент госпитализа
ции у пациентов выявлены вазомоторные регионарные нарушения с изменением кож
ной МГД в зоне иннервации пораженным нервом, что характеризовалось асимметри
ей параметров поверхностного кровотока на поврежденной и здоровой конечностях.
Комплексное использование ВЛОК и фенибута дополнительно к оператив
ному лечению и базисной терапии способствует нормализации окислительно-
восстановительных сдвигов, снижению интенсивности процессов перекисного
окисления липидов с нормализацией активности СОД, уменьшению содержания
субстанции Р в крови по сравнению с исходными данными, что сопряжено с умень
шением выраженности болевого синдрома. В раннем послеоперационном периоде
у пациентов основной группы в кожных покровах кисти на стороне повреждения
наблюдали улучшение микрогемоциркуляторных процессов по оценке динамики S
, обусловленных вазодилататорным влиянием лазерного излучения. У пациен
тов группы сравнения после оперативного вмешательства и базисной терапии уста
новлены нормализация про-, антиоксидантных показателей, снижение содержания
субстанции Р, однако не выявлено улучшения окислительно-восстановительных ре
акций и позитивной динамики показателей кожной МГД.
итература
1. Шабалов, В.А. Нейромодуляция — контролируемая анальгезия. Критерии длительной
эффективности / В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
Данилов, А.Б. Нейропатическая боль / А.Б. Данилов, О.С.Давыдов. — М.: Боргес,
3. Нейропатическая боль (клиника, патофизиология, лечение) / С.А. Гордеев [и др.] //
Клин. неврология. — 2010. — № 4. — С. 37–43.
4. Литвиненко, Л.А. Использование Кокарнита в комплексном лечении диабетической по
линейропатии / Л.А.Литвиненко // Мед. новости. — 2009. — № 3. — С. 67–68.
5. Строков, И.А. Патогенетическая терапия диабетической полинейропатии / И.А.
Стро
ков // Леч. дело. — 2009. — № 2. — С. 40–45.
6. Ziegler, D. Treatment of diabetic neuropathy and neuropathic pain: how far have we come? /
D. Ziegler // Diabetes Care. — 2008. — Vol. 31, suppl. 2. — P. 255–261.
7. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гейниц [и др.]. — М., 2006. — 144 с.
8. Лазерная гемотерапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях (эксперим.
и клин. аспекты) / Н.И. Нечипуренко [и др.]. — Минск, 2014. — 192 с.
9. Бриль, Г.Е. Гуанилатциклаза и NO-синтетаза — возможные первичные акцепторы энер
гии низкоинтенсивного лазерного излучения / Г.Е. Бриль, А.Г. Брилль // Лазерная медици
— 1997. — Т. 1, № 2. — С. 39–42.
10. Liveson, j.A. Laboratory reference for clinical neurophysiology / j.A. Liveson, D.M. Ma.

NY: Oxford University Press, 1992. — 528 p.
11. Дик, С.К. Лазерно-оптические методы и технические средства контроля функциональ
ного состояния биообъектов / С.К. Дик. — Минск: БГУИР, 2014. — 235 с.
12. Камышников, В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабора
торной диагностике / В.С. Камышников. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 920 с.
13. Костюк, В.А. Определение продуктов перекисного окисления липидов с помощью ти
обарбитуровой кислоты в анаэробных условиях / В.А. Костюк, А.И. Потапович // Вопр. мед.
химии. — 1987. — № 3. — С. 115–118.
14. Костюк, В.А. Простой и чувствительный метод определения активности супероксид
дисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина / В.А. Костюк, А.И. Потапович,
Ж.В. Ковалева // Вопр. мед. химии. — 1990. — Т. 36, № 2. — С. 88–91.
15. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк [и др.] // Лаб. дело. —
YNAMICS OF CLINICAL, ME
OLIC AND FUNC
IONAL DISORDERS
IN PA
S wI
IC INjURIES OF
RACHIAL PLExUS
IES NERVES AND NEUROPA
HIC PAIN
IN A COMPLEx
Nechipurenko N.I, Tanin A.L., Pashkovskaya I.D.,
Vasilevskaya L.A., Zmachynskaya O.L., Hodulev V.I.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The aim of the work was to study the clinical, electroneuromyographic,
microhemocirculatory and biochemical disorders in patients with pain syndrome in
traumatic injuries of brachial plexus and upper extremities nerves in a complex therapy.
The patients were divided into control (n 11) and main (n 21) groups. Various types
of surgical interventions were carried out in 76% patients of the main group and in 73%
patients of the control group. Patients of the main group in addition to the basic therapy
received a course of laser chemotherapy and GABA-ergiс drug Phenibut. Carrying out the
complex treatment of patients of the main group helped to reduce the severity of pain and
the concentration of substance P in plasma with the normalization of carbohydrate and
energy disturbances, improving pro- antioxidant status in blood, as well as the positive
УДК 616.831-005.4-005.8-02-08-092
ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОй СТЕНКИ
НА СОСТО
НИЕ КОГНИТИВНыХ
ПРИ АРТЕРИАЛьНОй ГИПЕРТЕНЗИИ
Павловская Т.С.
, Ливенцева М.М.
Астапенко А.В.
, Дымковская М.Н.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр
"Кардиология", Минск, Республика Беларусь
еферат.
Проанализировано состояние когнитивных функций при артериаль
ной гипертензии (АГ) в зависимости от показателей центрального давления и ар
териальной ригидности у 110 пациентов (34 мужчины и 76 женщин; средний воз
— 55,4±8,9 года) по данным сфигмографии. Состояние артериальной ригид
ности и показатели центрального давления оценивались при помощи системы
SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Умеренные когнитивные нарушения уста
новлены в 67 (60,9%) случаях. Группу сравнения составили 27 человек соответству
ющего пола и возраста без признаков АГ и цереброваскулярного заболевания. Уста
новлена отрицательная связь выраженности когнитивных нарушений и показателей
артериальной ригидности, выделены когнитивные функции, страдающие при повы
шенных показателях центрального давления.
ведение.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих при
чин смерти в большинстве развитых стран мира. Важную роль в патогенезе многих
заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и сниже
ние эластичности крупных артерий. Накоплены данные о более высоком прогно
стическом значении центрального давления (ЦД) по сравнению с периферическим,
подтверждены различия между классами антигипертензивных препаратов в отно
шении влияния на его уровень [3, 6].
При оценке риска острых цереброваскулярных событий большое значение при
дается ЦД и характеристикам аортальной жесткости. В настоящее время в масштаб
ных исследованиях доказано значение артериальной ригидности (АР) как факто
ра риска развития кардиоваскулярных нарушений и инсульта [6, 12]. Растет инте
рес к исследованию параметров ЦД и скорости распространения пульсовой волны
(СРПВ) для оценки их вклада в патогенетические механизмы сердечно-сосудистого
континуума [1]. ЦД является своего рода интегрирующим показателем состояния
сосудистого русла на всем протяжении от сердца и аорты до уровня микроцирку
ляции и основной вклад в изменение его параметров вносит снижение эластично
сти артериальной стенки [3, 8]. Повышение ЦД, СРПВ и индексов прироста (индек
са аугментации) являются косвенными показателями увеличения сосудистой жест
кости [2]. Имеются данные, что повышение АР ассоциируется с ухудшением ког
нитивных функций [14]. Результаты исследований указывают на наличие обратной
корреляции между показателями АР и количеством баллов, набранных пациентами
при нейропсихологическом тестировании [11].
Исходя из этого, с прогностической целью и для контроля эффективности тера
пии большое значение имеет не только контроль артериального давления (АД) на
плечевой артерии, но и определение давления в аорте [9]. Сила связи жесткости ар
терий с уровнем АД увеличивается по мере прогрессирования артериальной гипер
работы — изучение состояния когнитивных функций при АГ в зависимо
сти от показателей АР.
атериалы и методы.
В проспективное когортное исследование включено
110 пациентов с АГ, находившихся под наблюдением в ГУ «РНПЦ неврологии и
нейрохирургии» и ГУ РНПЦ «Кардиология». Средний возраст пациентов составил
55,4±8,9 года. В 54 наблюдениях была диагностирована АГ I степени, в 56 — АГ II
степени. Средний возраст пациентов с АГ I степени — 53,9±9,25 года, с АГ II сте
пени — 56,0±7,93 года (достоверно не отличались, p>0,05). Группу сравнения со
ставили 27 человек соответствующего возраста без признаков АГ и цереброваску
лярного заболевания.
Критериями включения пациентов в исследование были установленный диа
гноз АГ (в соответствии с рекомендациями Европейского общества артериальной
гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2013) длительностью не ме
нее 2 лет, возраст 40–70 лет, подписанное информированное согласие на участие
в исследовании. К критериям исключения были отнесены: острый инфаркт миокар
да, нестабильная стенокардия, верифицированная симптоматическая АГ, тромбо
эмболия легочной артерии, хроническая сердечная недостаточность более HIIA по
классификации Василенко–Стражеско, терминальная почечная и печеночная недо
статочность, сахарный диабет, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма,
стенозирующий атеросклероз прецеребральных артерий, черепно-мозговая травма
и заболевания центральной нервной системы не ишемического генеза.
Для выявления и оценки степени когнитивных нарушений (КН) проводили те
стирование по следующим шкалам: краткой шкале оценки психического статуса
(MMSE, Folstein M., 1975), КАРТЕ оценки нарушений когнитивных функций в ран
ней диагностике сосудистой деменции (инструкция МЗ РБ 085-0612), Монреаль
ской когнитивной шкале (MoСА-тест). Выполнялась оценка отдельных показателей
и суммарного балла по тестам. Пациенты с выраженными КН в данное исследова
ние не включались.
Сфигмография (Сфг) (аппланационная тонометрия) позволяет неинвазивным
методом производить оценку жесткости артериальной стенки и отраженной волны.
Данная система обладает наиболее широкой доказательной базой в качестве пре
диктора сердечно-сосудистых событий. Пульсовая волна регистрировалась высо
коточным аппланационным тонометром (Millar
) последовательно с коротким вре
менным промежутком на сонной и бедренной артериях. Одновременно произво
дилась запись электрокардиограммы (ЭКГ). Скорость распространения пульсовой
волны вычислялась при помощи оценки времени, затрачиваемого волной на про
хождение между точками регистрации, и составляла время между зубцом R на ЭКГ
и возникновением пульсации в той или иной точке регистрации. Программное обе
спечение SphygmoСor CvMS обрабатывало полученную информацию.
Система SphygmoСor содержит регистрирующее устройство для записи пульса
на лучевой артерии и выполняет функцию передатчика между аортой и лучевой ар
терией для неинвазивного определения ЦД. При анализе производной формы вол
ны аортального давления SpygmoCor выделяет из усредненной формы волны ряд
временных точек и на основании этих точек определяются другие параметры, такие
как давление аугментации (ДА) и индекс аугментации (ИА).
ДА (мм рт. ст.) — это разница между давлением в первый систолический пик
(Р1) и давлением в перегибе (Р2): ΔР Р2 – Р1. Степень аугментации увеличивается
по мере возрастания жесткости артерий. У лиц молодого возраста часто аугмента
ция отсутствует, т. к. пиковое давление совпадает с пиковым кровотоком.
ИА определяется как соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифурка
ции аорты составляющих пульсовой волны и выражается в процентах.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась непараметри
ческими методами с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. При ста
тистическом анализе в случае соответствия количественных параметров признака
нормальному закону распределения результаты представлялись как среднее значе
ние ± стандартное отклонение (M±SD). При распределении признака, отличном от
нормального, данные представлялись в виде медианы значений и межквартильно
го интервала Me (25%; 75%). Статистическая значимость между группами оцени
валась с помощью критерия Манна–Уитни. Для определения связи между призна
ками и характера зависимости (прямая или обратная) вычисляли коэффициент кор
реляции Спирмена (R). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
езультаты и их обсуждение.
Средняя длительность заболевания составила
при АГ I степени 8,04±6,9 года, при АГ II степени — 12,03±8,2 года (p<0,01).
В ходе исследования анализировались следующие показатели протокола сфиг
мограммы (рисунок): центральное систолическое (ЦСД) и диастолическое (ЦДД)
давление в аорте, центральное пульсовое давление (ЦПД) в аорте, давление (ДА)
и индекс аугментации (ИА) в аорте, скорость распространения пульсовой волны
в аорте (СРПВ).
Результаты, полученные при СФ пациентам с АГ и в группе сравнения, пред
ставлены в таблице 1.
Из представленной таблицы видно, что имеется значимое различие значений
ЦСД у пациентов группы сравнения и АГ I степени, а также у пациентов АГ I и
степени (p 0,015 и p 0,013 соответственно). Выявлены значимые различия
пациентов группы сравнения и с АГ II степени по показателям СРПВ, ЦСД и ЦПД
0,04; р
0,0039 и р
0,012 соответственно), что свидетельствует о выражен
ном изменении упруго-эластических свойств артерий у пациентов с АГ II степени.
центральное систолическое (SP) и диастолическое давление (DP) в аорте, центральное
пульсовое давление в аорте (PP), давление аугментации (AP) — «мера энергии,
теряемой сердцем из-за отраженной волны»
исунок —
рафик центрального давления в аорте при аппланационной тонометрии
лучевой артерии
Таблица 1. — Показатели СФ у пациентов в зависимости от степени АГ
Показатели
Группа
Центральное систолическое давление
в аорте, мм рт. ст.
116,0
Центральное диастолическое давление
в аорте, мм рт. ст.
Центральное пульсовое давление,
мм рт. ст.
Давление аугментации в аорте, мм рт. ст.
Индекс аугментации в аорте, %
Скорость распространения пульсовой
волны в аорте, м/с
Примечания:
1 —
— различия показателей в группе АГ I степени по отношению к группе сравнения
статистически значимы (p<0,05).
2 —
— различия показателей в группе АГ I степени в сравнении с группой АГ II степени
статистически значимы (p<0,05).
3 —
— различия показателей в группе АГ II степени по отношению к группе сравнения
статисти-чески значимы (p<0,05).
В настоящее время имеются различные представления о том, как связаны повы
шенная жесткость аорты и формирование микрососудистых повреждений головно
го мозга. Признается роль эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса,
ремоделирования крупных и мелких сосудов, а также подверженность сосудов ми
кроциркуляторного русла значительным колебаниям давления мозгового кровотока
с большим объемом потока крови в течение систолы и диастолы при очень низком
сосудистом сопротивлении [15].
Непосредственный механизм, посредством которого ухудшение эластических
свойств артериальной стенки оказывает влияние на нервную ткань, до настояще
го времени окончательно не определен. Существует гипотеза, что значительное по
вышение АР сопряжено с аугментацией кровотока в систолу и депрессией в диасто
лу. Это сопровождается существенным ухудшением микроциркуляции, в т. ч. цере
бральной перфузии. Повышенная «пульсативность» передается на артериолярный
уровень, приводя к прерывистости микроциркуляции, ухудшению кровоснабжения
головного мозга и к развитию сосудистых КН. В литературе даже появился термин
«pulse wave encephalopathy» — «энцефалопатия пульсовой волны» [10].
Кроме того, увеличение массы миокарда левого желудочка связано с повышени
ем жесткости крупных артерий [15]. Механизм этого явления состоит в следующем:
повышение аортальной жесткости ухудшает ее демпфирующую функцию, что при
водит к росту систолического, уменьшению диастолического и нарастанию пуль
сового АД. Увеличение СРПВ сопровождается ранним возвращением отраженной
волны, накладывающейся на систолическую кривую, с повышением ЦСД, возрас
танием постнагрузки на левый желудочек, развитием его гипертрофии и диастоли
ческой дисфункции [2]. Ремоделирование и гипертрофия миокарда левого желудоч
ка ассоциируются с более высокой частотой и выраженностью повреждений голов
ного мозга. Опубликованы данные, что более высокая масса миокарда левого желу
дочка у лиц пожилого возраста в 2 раза повышает вероятность развития деменции
по сравнению с пациентами с нормальной массой миокарда левого желудочка [15].
При повышении артериальной жесткости в плечевой артерии и в аорте возможно
развитие умеренных сосудистых КН и даже при оптимальной антигипертензивной
и кардиальной терапии изменение эластических свойств стенки аорты остается од
ним из основных маркеров риска снижения когнитивных функций [7].
На основании полученных результатов нейропсихологического тестирования
пациенты нами были разделены на 2 группы: с наличием КН и без таковых. Данные
Сфг и нейропсихологического тестирования приведены в таблице 2.
Полученные данные позволили сделать вывод, что КН достоверно чаще наблю
дались у пациентов с АГ II степени.
Показатели ЦСД были повышены у пациентов с АГ обеих групп по сравнению
с контролем (р<0,05). Значимой разницы этого показателя в группе с КН и без тако
вых не установлено.
Показатели AP были значимо выше в группе с КН в сравнении с пациентами без
когнитивного снижения и группой сравнения (р<0,05). Это свидетельствует о более
выраженном повышении упруго-эластических свойств крупных артерий у пациен
тов с АГ с развитием КН на ранней стадии заболевания.
В ходе исследования стояла задача не только обнаружить наличие связи уве
личенной жесткости сосудистых стенок и повышенных значений ЦАД с наличи
ем КН, но и выяснить, какие именно когнитивные функции пострадали (таблица 3).
Таблица 2. — Показатели Сфг и нейропсихологического тестирования у пациентов
Показатели
Группы пациентов
без КН
Степень АГ
(0 — здоровые;
1 — пациенты с АГ I ст.;
2 — пациенты с АГ II ст.)
Показатели СФ
Центральное систолическое
давление, мм рт. ст.
116,0
Давление аугментации,
мм рт. ст.
Примечания:
— различия показателей в группах пациентов с наличием и отсутствием КН.
— различия между группами пациентов с наличием КН и сравнением.
— различия между группами пациентов без КН и сравнением.
Таблица 3. — Показатели нейропсихологического тестирования и ЦД у пациентов
Показатели тестов
Показатели ЦД
Внимание/оперативная память
(КАРТА), баллы
Центральное систолическое давление
в пределах нормальных
значений
Центральное пульсовое давление
в пределах нормальных
значений
Память 10 слов, (КАРТА), баллы
Внимание/оперативная память
(КАРТА), баллы
Беглость речи (MoCa-тест),
количество слов
12 (11; 15)
Отсроченное воспроизведение
(MoCa-тест), количество слов
Сумма баллов, MoCa-тест
Давление аугментации в аорте
в пределах нормальных
значений
Отсроченное воспроизведение
(MoCa-тест), количество слов
Окончание таблицы 3
Показатели тестов
Показатели ЦД
Сумма баллов, MoCa-тест
Сумма баллов, MMSE-тест
Индекс аугментации
в пределах нормальных
значений
Память 10 слов (КАРТА), баллы
Тест рисования часов
(MoCa-тест), баллы
Сумма баллов, MoCa-тест
Анализ результатов нейропсихологического тестирования позволил устано
вить, что пациенты с повышенным ЦПД набирали меньше баллов в субтестах на
запоминание 10 слов (КАРТА оценки нарушений когнитивных функций), внима-
ние/оперативную память (КАРТА оценки нарушений когнитивных функций) и бе
глость речи (MoCa-тест: количество названных слов на заданную букву алфавита
за 1 мин), уменьшалось количество баллов при выполнении задания на отсрочен
ное воспроизведение (MoCa-тест). Сумма баллов за выполнение MoCa-теста у этой
группы пациентов также была ниже, чем у лиц с нормальными значениями ЦПД.
Установлена достоверная связь повышения ЦСД и низкими показателями субтеста
на внимание/оперативную память (КАРТА оценки нарушений когнитивных функций).
У пациентов с повышенными значениями ДА сумма баллов за выполнение MoCa- и
MMSE-тестов была меньше, страдало отсроченное воспроизведение слов MoCa-теста.
Предрасполагающим фактором развития КН служит ИА — еще один из пара
метров, отражающих состояние АР [4]. В нашем исследовании повышение значе
ния ИА было значимо связано с затруднениями при выполнении теста рисования
часов, запоминанием 10 слов и меньшей суммой баллов, набранных в MoCa-тесте.
ДА — изменение диаметра сосуда в ответ на колебание АД. Оно напрямую свя
зано с СРПВ, показатель которой является «золотым стандартом» измерения АР и
независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов с АГ [5].
Установлена связь повышения СРПВ и увеличения гиперинтенсивности белого ве
щества при магнитно-резонансной томографии, что свидетельствует о микроцир
куляторных нарушениях. Повышение СРПВ может служить предиктором последу
ющего когнитивного снижения [14]. Имеется обратная зависимость между СРПВ
и уровнем когнитивных функций человека. Повышенные значения СРПВ ассоции
рованы с когнитивным снижением, не достигавшим степени деменции, а при ког
нитивном скрининге пациенты хуже выполняли тесты на слухо-речевую память, от
сроченное воспроизведение слов и невербальную память [15].
Определение СРПВ является простым, неинвазивным, надежным и легко вос
производимым методом для определения жесткости сосудистой стенки [13]. В на
шем исследовании при сравнении результатов нейропсихологического тестирова
ния в группах пациентов с нормальной (7,99±1,04 м/с) и повышенной (11,4±0,9
м/с)
СРПВ установлено, что во второй группе пациенты набирали меньше баллов в те
сте рисования часов (7,8±2,12 по сравнению с 9,4±1,4 в группе с нормальной ско
ростью, р 0,005), что свидетельствовало о более значимом нарушении визуально-
конструктивного праксиса у пациентов с повышенной жесткостью стенки аорты.
При корреляционном анализе результатов Сфг и нейропсихологическом те
стировании нами установлена отрицательная связь ряда показателей. При иссле-
довании внимания/оперативной памяти (КАРТА, баллы; соединение букв и цифр
в заданной последовательности), имелась отрицательная связь с показателями
ЦСД и ЦПД (R
-0,25 и R
-0,26; р
0,022 и р
0,024 соответственно). Выявле
на обратная связь результатов отсроченного воспроизведения (MoCa-тест) и значе
ний ЦСД (R
-0,23; р 0,04) и ЦПД (R
-0,42; р
0,0001), а также ДА (R
Имелась отрицательная связь качества выполнения простой реакции выбора
(КАРТА, баллы; выстукивание ритма обратного ритму исследователя) с ЦДД и ИА
-0,24 и R
-0,5; р
0,036 и р
0,03 соответственно). Показатели ДА были от
рицательно связаны с поиском цифр на время в таблицах Шульте (КАРТА, бал
лы) (R
-0,24; р
0,027) и количеством набранных баллов в тесте рисования часов
-0,26; р
0,024). Наблюдалась обратная корреляция зрительно-конструктивных
навыков (MoCa-тест, баллы) с показателями ЦПД (R
-0,25; р
0,03) и ДА
0,011).
аключение.
Полученные данные подтверждают прогрессирование изменения
упруго-эластических свойств артерий по мере усугубления степени АГ.
Повышение жесткости артерий при АГ ассоциируется с формированием КН
уже на ранних этапах заболевания. Исследование выявило более выраженное на
рушение в первую очередь исполнительских функций (внимания, реакции выбора,
зрительно-конструктивного праксиса), что может быть обусловлено формировани
ем хронической ишемии головного мозга на уровне микроциркуляции.
итература
Бойцов, С.А. Что нового нам дает информация о жесткости стенки артерий и об отра
женной пульсовой волне? / С.А. Бойцов // Рос. физиолог. журн. им. И.М. Сеченова. — 2009.
Т. 95, № 5. — С. 516–531.
Горбунов, В.В. Динамика показателей центрального аортального давления и скоро
сти распространения пульсовой волны при гипертонической болезни 1 стадии у мужчин /
Горбунов, Е.Н. Брянцева, М.В. Губанова // Сибир. мед. обозрение. — 2015. — № 1. —
Горбунов, В.В. Показатели центрального аортального давления, скорости распростра
нения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии телмисар
таном / В.В. Горбунов, Е.Н. Брянцева // Сибир. мед. обозрение. — 2015. — № 1. — С. 47–51.
Котовская, Ю.В. Аортальное давление: современные представления о клиническом
и прогностическом значении его показателей / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Мед. совет.

Новые возможности оценки артериальной ригидности — раннего маркера развития
сердечно-сосудистых заболеваний: материалы xIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»,
Москва, 19 апр. 2007 г. / ГОУ высш. проф. образования «МГМСУ РОСЗДРАВА»; под ред.
Мартынова. — М.: МГМСУ, 2007. — 48 с.
Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны как плацдарм
и мишень для фармакотерапии / С.В. Недогода [и др.] // В помощь практическому врачу. —
2012. — № 1 (41). — С. 113–116.
Сосудистые когнитивные расстройства и артериальная ригидность при цереброва-
скулярной и кардиальной патологии / А.В. Фонякин [и др.] // Креативная кардиология. —
2011. — № 2. — С. 88–96.
Consensus document central blood pressure measurements and antihy-pertensive therapy:
a consensus document / E. Agabiti-Rosei [et al.] // Hypertension. — 2007. — Vol. 50, № 1. —
P. 154–160.
CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE
Steering Committee and writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on
central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation
(CAFE) study / B. williams [et al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113, № 9. — Р.
1213–1225.
Age-related cerebral white matter changes and pulse-wave encephalo-pathy: observations
with three-dimensional MRI / M.C.H. Feugeas [et al.] // Magn. Reson. Imaging. — 2005. — Vol.
9. — P. 929–937.
11.
Kaplan, N.M. Morning surge in blood pressure / N.M. Kaplan // Circulation. — 2003. —
Vol.
107, № 10. — P. 1347.
12. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study /
F.U.
Mattace-Raso [et al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113, № 5. — P. 657–663.
Rabkin, S.w. Arterial stiffness: detection and consequences in cognitive impairment and
dementia of the elderly / S.w. Rabkin // j. Alzheimers Dis. — 2012. — Vol. 32, № 3. — P. 541–549.
Arterial stiffness is an independent risk factor for cognitive impairment in the elderly: a pilot
study / A. Scuteri [et al.] // j. Hypertens. — 2005. — Vol. 23, №
6. — P. 1211–1216.
Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare
professionals from the american heart association/american stroke association / P.B. Gorelick [et al.] //
Stroke. — 2011. — Vol. 42, № 9. — P. 2672–2713.
OF INCREASING VASCULAR wALL S
E OF COGNI
IONS IN AR
ERIAL
Pavlovskaya T.S.
, Sidorovich E.K.
Astapenko A.V.
, Chernyak S.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
State Institution “Republican Science & Practice Centre "Cardiology", Minsk, Republic of Belarus
we analyzed the assessment of cognitive functions in arterial hypertension depending
on the central pressure and arterial stiffness in 110 patients (34 men and 76 women; mean
age of 55.4±8.9 years) according sphygmography. The condition of arterial stiffness and
central pressure was assessed by SphygmoCor system (AtCor Medical, Australia). Mild
cognitive impairment established in 67 (60.9%) cases. The control group consisted of 27
persons of corresponding sex and age without signs of hypertension and cerebrovascular
disease. we have found a negative relationship of severity of cognitive impairment and
indicators of arterial stiffness. we have identi�ed the domains of cognitive functions that
worsen with increased arterial stiffness and central pressure.
УДК 616.832-004.2
ЭФФ
ЕКТИВНОСТь
Я ПАЦИЕНТОВ
ВОСПАЛИТЕЛьНыМИ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮ
ИМИ
ЗАБОЛЕВАНИ
АССОЦИИРОВАННыМИ
ВИРУСАМИ
СПИРОХЕТОЗОМ
Ровбуть С.М.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье описаны новые подходы к лечению демиелинизирующих за
болеваний, основываясь на клинических данных и результатах вирусологического
обследования. Подходы к лечению изложены исходя из принципов доказательной
медицины. В статье отражены сведенья методе лечения, результатом которого явля
ется повышение эффективности базисного (патогенетического) лечения пациентов
с воспалительными демиелинизирующими заболеваниями.
ведение.
Воспалительные демиелинизирующие заболевания (ВДЗ) ЦНС пред
ставляют собой чрезвычайно гетерогенную по клиническим проявлениям и про
гнозу группу заболеваний и состояний, объединяемую по одному из основных па
томорфологических признаков — первичной демиелинизации, которая развивает
ся на фоне или вследствие воспаления. В группе ВДЗ наиболее актуальной пробле
мой является рассеянный склероз (РС), на долю которого приходится более 90%
всех случаев ВДЗ.
Острой и одной из наименее решенных является проблема лечения и контро
ля его эффективности [1]. Существующие методы лечения обострений (глюкокор
тикостероидные препараты, цитостатики, плазмаферез) не всегда приносят ожида
емый результат: зачастую восстановление после экзацербации является неполным
и у пациента сохраняется остаточный неврологический дефицит [2]. Лекарствен
ные средства, используемые для предупреждения прогрессирования заболевания
(препараты изменяющие течение рассеянного склероза
ПИТРС) направлены на
предотвращение очередных обострений РС и не влияют на имеющуюся у пациента
неврологическую симптоматику [3, 4]. В то же время возможности симптоматиче
ской терапии используются не в полном объеме, хотя именно этот вид терапии мо
жет привести к купированию ряда изнурительных для пациента симптомов [5–7].
В связи с этим актуальным является поиск новых методов лечения и реабилитации
лиц с ВДЗ.
По данным Республиканского научно-практического центра неврологии и ней
рохирургии, в стране ежегодно данной патологией заболевает 280-320 человек тру
доспособного возраста. Из возможных этиопатогенетических причин в последнее
время рассматриваются вирусные инфекции. При этом главенствующая роль от
водится герпесвирусам, которые, по мнению ряда исследователей, могут являть
ся не только пусковым механизмом патологического процесса, но и обуславливать
прогрессирование заболевания [8–11]. Имеются данные о том, что перенесенная в
детстве ветрянка, этиологически связанная с герпетическим вирусом зостер, может
быть фактором риска ВДЗ, и в частности РС, при активации инфекции у взрослых
[12]. Аналогичная роль предполагается для герпетического вируса Эпштейна–Барр
(ВЭБ). Показано наличие высоких титров противовирусных антител у лиц ВДЗ в те
чение 5 лет от начала заболевания [13].
Близкая по этиопатогенезу точка зрения на процессы демиелинизации имеет ме
сто и при клещевом боррелиозе, где этиологическим фактором являются спирохе
ты, выделяемые от клещей. Известно, что последний протекает с клинической кар
тиной и данными МРТ, характерными для рассеянного склероза [8, 9]. Повсемест
ное распространение природных очагов клещевых боррелиозов в республике су
щественно увеличивает значимость спирохетозной инфекции, соответствует ранее
опубликованным данным о большой частоте рассеянного склероза среди сельско
го населения и делает необходимым проведение серологических исследований, на
правленных на выявление спирохетозных патогенов.
На сегодняшний день существует множество убедительных данных, свиде
тельствующих о том, что развитие иммуно-аллергических заболеваний происходит
на фоне изменения нормальной микрофлоры кишечника. Это может иметь место,
в частности, при спирохетозных интерстициальных гастроэнтеритах, протекаю
щих с аутоиммунным компонентом, когда уменьшается защитная функция слизи
стой оболочки желудочно-кишечного тракта. При этом происходит формирование
длительной стойкой сенсибилизации к перечисленным патогенам, что и приводит к
развитию иммуно-аллергического процесса, сопровождающегося демиелинизаци
ей ЦНС [8, 9, 11, 14].
Наиболее близким по сущности к заявляемому является способ лечения вос
палительных демиелинизирующих заболеваний путем использования патогенети
ческой медикаментозной терапии глюкокортикостероидами, который заключается
в введении больших доз («пульс-терапия») гормонов — 1000 мг внутривенно ка
пельно каждый день либо через день № 3–5 [8].
Однако известный способ является не достаточно эффективным, т. к. не учиты
вает наличие различных патогенов у пациента, которые могут влиять на течение за
болевания [10, 12–14].
работы — повышение эффективности лечения пациентов с воспалитель
ными демиелинизирующими заболеваниями, ассоциированными с герпетически
ми вирусами и клещевым спирохетозом, путем применения комплексной терапии
с применением ацикловира (или его аналогов), метронидазола и цефтриаксона.
атериалы и методы.
Сущность способа комплексной терапии пациентов
с ВДЗ, ассоциированными с герпетическими вирусами и клещевым спирохетоз
ным антигеном, заключается в том, что проводят патогенетическую медикаментоз
ную терапию данных заболеваний (глюкокортикостероиды) и в течение 14–21 дня
совмещают ее с терапией ацикловиром, который вводят через каждые 8 ч в дозе
мг/кг массы тела внутривенно капельно в 150–250 мл физиологического или
рингерлактатного раствора, метронидазолом, который вводят в дозе 500 мг внутри
венно капельно в объеме 100 мл два раза в день после введения ацикловира и це
фалоспорином — вводят внутривенно или внутримышечно взрослым и детям стар
ше 12 лет по 1–2 г 1 раз/сут или 0,5–1 г каждые 12 ч, суточная доза не должна пре
вышать 4 г.
Диагноз демиелинизирующих заболеваний выставлялся на основании данных
анамнеза, нейровизуализации, неврологического осмотра, данных функциональной
и лабораторной диагностик. Диагноз рассеянного склероза выставлялся согласно
критериям McDonald, 2010. Определение формы заболевания производилось по со
временной унифицированной классификации, выделяющей 4 варианта клиническо
го течения РС:
рецидивно-ремиттирующий (РРРС): характеризуется наличием периодиче
ских обострений с практически полным восстановлением или наличием минималь
ного остаточного неврологического дефицита и отсутствием прогрессирования
симптоматики в межприступный период;
первично-прогредиентный (ППРС) — наличие неуклонного прогрессирова
ния неврологического дефицита от дебюта заболевания при отсутствии явных обо
стрений;
вторично-прогредиентный (ВПРС) — неуклонное прогрессирование заболева
ния после периода рецидивно-ремиттирующего течения;
прогредиентное с обострениями (ПОРС) — наличие экзацербаций заболева
ния на фоне неуклонного нарастания неврологической симптоматики.
В группы не брались пациенты с выраженным неврологическим дефицитом
(плегия, неспособность к передвижению и т. д.). Для рассеянного склероза балл по
шкале EDSS не превышал 5.
Для вирусологического исследования производился забор ЦСЖ, венозной кро
ви путем венепункции по стандартной методике в стерильную пробирку.
Выявление ДНК вируса простого герпеса 1 типа, вируса Эпштейна–Барр, ци
томегаловируса, вируса герпеса 6 типа проводили с использованием коммерческих
наборов «ДНК-технология» в соответствии с прилагаемыми протоколами.
В качестве исследуемого материала использовали сыворотку крови, цельную
кровь и ликвор. Выявление вирусной ДНК проводили в 3 этапа:
Выделение ДНК из пробпациентов.
Амплификация методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Детекция продуктов амплификации и учет результатов.
Выделение ДНК из проб пациентов
Выделение ДНК проводили с использованием комплекта реагентов «Проба-
НК» («ДНК-технология») по следующей схеме.
В пробирку, содержащую лизирующий раствор, добавляли исследуемый обра
зец. В отдельную пустую пробирку добавляли отрицательный контрольный обра
зец. После тщательного перемешивания пробирки инкубировали при температуре
65°C в течение 15 мин. Далее добавляли реагент для преципитации и после тща
тельного перемешивания центрифугировали при 13000 об./мин в течение 15 мин.
После удаления надосадочной жидкости добавляли первый промывочный раствор
и центрифугировали при 13000 об./мин в течение 5 мин. После удаления надоса
дочной жидкости добавляли второй промывочный раствор и центрифугировали при
13000 об./мин в течение 5 мин. После полного удаления надосадочной жидкости
осадок высушивали в течение 5 мин при 65°C. Далее к осадку добавляли буфер для
растворения и инкубировали при температуре 65°C в течение 10 мин. Полученный
раствор использовали для амплификации ДНК методом ПЦР.
Амплификация методом полимеразной цепной реакции
В пробирку, содержащую готовую смесь для амплификации, запечатанную па
рафином, вносили TAq-полимеразу, минеральное масло и исследуемую пробу. Также
готовили положительный и отрицательный контроли и 2 нормировочные пробирки.
Амплификацию проводили с горячего старта при следующих условиях:
для амплификации ДНК вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса
герпеса 6 типа, а также вируса варицелла зостер смесь инкубировали при темпе
ратуре 94°C в течение 1 мин. Далее следовали 5 циклов, включающих в себя дена
турацию и отжиг праймеров при 94°C в течение 5 с, элонгацию при 67°C в течение
с. Следующие 40 циклов включали в себя отжиг праймеров при 94°C в течение
с, элонгацию при 67°C в течение 15 с;
для амплификации ДНК вируса простого герпеса 1 типа смесь инкубирова
ли при температуре 94°C в течение 1 мин. Далее проводили 5 циклов, включающих
в себя денатурацию при температуре 94°C в течение 5 с, отжиг праймеров при тем
пературе 64°C в течение 5 с и элонгацию при температуре 67°C в течение 5 с. На
следующем этапе проводили 40 циклов, включающих в себя денатурацию при тем
пературе 94°C в течение 1 с, отжиг праймеров при температуре 64°C в течение 5 с
и элонгацию при температуре 67°C в течение 5 с.
Детекция продуктов амплификации и учет результатов
Детекция продуктов ПЦР-амплификации ДНК и учет результатов проводили
с помощью ПЦР-детектора «Джин» согласно инструкции к прибору.
Количественное выявление IgM и IgG к вирусам простого герпеса 1 типа, Эп
штейна–Барр и цитомегаловируса проводили методом иммуноферментного анали
за с использованием коммерческих наборов производства Virion-Serion (Германия)
в соответствии с прилагаемым протоколом, который включает 3 этапа:
Подготовка проб.
Серологическая реакция.
Учет результатов.
В качестве исследуемого материала использовали сыворотку, полученную из
цельной крови пациентов.
Подготовка проб
Исследуемые проб разводили в 1000 раз и добавляли ревмотоидный фактор для
связывания IgG и IgA антител, а также клеточных компонентов, которые могут со
держатся в исследуемой сыворотке и быть причиной возникновения ложноположи
тельных результатов.
Серологическая реакция
Готовые пробы и контроли вносили в соответствующие лунки титровальных
микрострипов и инкубировали при температуре 37°C в течение 60 мин во влаж
ной камере. По истечении времени инкубации лунки промывали 4 раза промывоч
ным буфером и вносили конъюгат во все лунки, кроме лунки для холостого значе
ния субстрата. Далее лунки инкубировали при температуре 37°C в течение 30 мин
во влажной камере. По истечении времени инкубации лунки промывали 4 раза и до
бавляли субстрат во все лунки, в т. ч. и в лунку для холостого значения субстрата.
После инкубации с субстратом при температуре 37°C в течение 30 мин во влажной
камере вносили стоп-реагент.
Учет результатов
Измеряли поглощение лунок в течение 60 мин. При длине волны 405 нм к хо
лостому значению субстрата при эталонной длине волны в пределах 620–690 нм.
Значение оптической плотности подставляли в готовую формулу для пересчета
концентрации антител в миллилитре.
При выявлении IgM антител к вирусу Эпштейна–Барр и цитомегаловирусу ис
пользовали аналогичную методику, описанную выше.
Количественное определение IgG антител к вирусам простого герпеса 1 типа,
Эпштейна–Барр и цитомегаловируса исключало этап добавления ревмотоидного
фактора при подготовке проб и соответствовало протоколу, описанному выше.
Определение антител к спирохетозному антигену проводили с помощью ре
акции непрямой иммунофлуоресценции (НРИФ) и иммуноблоте с помощью тест-
систем, разработанных и зарегистрированных в РНПЦЭМ, согласно инструкциям.
С целью апробации метода терапии обследовано 68 пациентов с различными
формами ДЗ. Распределение пациентов по диагнозам представлено в таблице 1.
Таблица 1. — Распределение пациентов по диагнозам
Число пациентов
Демиелинизирующее заболевание ЦНС неуточненное
Хроническая воспалительная демиелинизирующая
полинейропатия
Рассеянный склероз:
рецидивно-ремиттирующий
вторично-прогрессирующий
первично-прогрессирующий
44,11
Острая воспалительная демиелинизирующая
полинейропатия
Острый/подострый энцефаломиелит
Рассеянный энцефаломиелит
Хронический вирусный энцефаломиелит
У всех пациентов имелось либо обострение, либо острая фаза заболевания; 100%
пациентов выполнялось МРТ головного или спинного мозга. По данным анализа за
ключений МРТ все пациенты имели демиелинизирующее заболевание ЦНС. Под
демиелинизирующими заболеваниями подразумевались те пациенты, у которых по
данным МРТ были найдены очаги демиелинизации в головном либо спинном моз
ге, но по критериям они не подходили под рассеянный склероз. Диагноз рассеянно
го склероза выставлялся на основании общепринятых критериев (McDonald, 2010).
Общее количество пациентов на основании полученного лечения было разделе
но на 2 группы. В первую вошли пациенты, у которых были определены исследуе
мые инфекционные патогены и которые получали патогенетическую (глюкокорти
костероиды) и симптоматическую терапию (n 35). Во вторую — с обнаруженны
ми методом ПЦР в крови герпесвирусами и спирохетозными антигенами в их раз
личном сочетании и получавшие наряду с патогенетической терапией (гормоны)
специфическую терапию (ацикловир, цефтриаксон и метронидазол) (n 33). Все па
циенты получали терапию в течение 7 дней с момента появления новых жалоб или
усиления прежних симптомов.
Клиническая характеристика пациентов первой группы
В данную группу вошли пациенты, которые получали патогенетическую (глю
кокортикостероиды) и симптоматическую терапию. Все они находились в отделениях
РНПЦ неврологии и нейрохирургии с острой формой либо обострением демиелинизи
рующего процесса. Анализ клинической картины производился до и после лечения.
Таблица 2. — Демографические данные пациентов первой группы (n 35)
№ пациента
Пол
Длительность заболевания
муж.
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
жен.
муж.
11
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
жен.
муж.
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
11
жен.
муж.
муж.
жен.
муж.
муж.
муж.
жен.
муж.
Средний возраст пациентов составил 32,9±2,7 года. Длительность заболева
— 7,14±1,323 года.
Клинические проявления в данной группе до терапии были следующие: со сто
роны черепных нервов — нистагм, асимметрия оскала; со стороны пирамидной си
стемы — изменение сухожильно-периостальных рефлексов, тонуса, парезы (уме
ренный парапарез у 2 пациентов, а монопарез наблюдался у 11 пациентов). Наруше
ния чувствительной сферы имели легкий характер. Анализ вибрационной чувстви
тельности показал либо норму, либо легкие нарушения (гипестезию) у 65% пациен
тов. Выраженных нарушений глубокой чувствительности не наблюдалось. Со сто
роны стволово-мозжечковой системы наблюдались лишь легкие изменения: мимо
попадание при выполнении координаторных проб, элементы межъядерной офталь
моплегии, неустойчивость в позе Ромберга (у 39%). У пациентов с РС балл по шка
ле EDSS не превышал 5.
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостерои
дами наблюдается достоверное улучшение в неврологическом статусе у всех паци
ентов. Это проявлялось в регрессе симптоматики: уменьшении выраженности паре
зов (на 1–1,5 балла), координаторных и чувствительных нарушений. Так, при срав
нении среднего балла по шкале EDSS, он после терапии уменьшался на 1,23±0,134
(р<0,05) у пациентов с диагнозом рассеянный склероз. У остальных пациентов
(с другими диагнозами) также наблюдалось достоверное улучшение в неврологи
ческом статусе. Эти данные полностью подтверждают необходимость назначения
гормональной терапии у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями в их
острой форме и при обострении.
Клиническая характеристика пациентов второй группы
В данную группу вошли пациенты с обнаруженными методом ИФА и/или ПЦР
нейротропными патогенами в их различном сочетании. Всем пациентам наряду
с патогенетической терапией (гормоны) проводилась специфическая терапия (аци
кловир, цефтриаксон и метронидазол). Анализ клинической картины проводился
также, как и в первой группе — до и после терапии.
Демографические данные и описание клинической картины до лечения глюко
кортикостероидами представлены в таблице 3.
Средний возраст пациентов составил 34,8±3,15 года. Длительность заболева
ния — 5,9±1,1 года.
Клинические проявления в данной группе до терапии были сопоставимы с пер
вой: нистагм, элементы межъядерной офтальмоплегии, асимметрия оскала. Со сто
роны пирамидной системы: изменение сухожильно-периостальных рефлексов, то
нуса, парезы (умеренный парапарез у 4 пациентов, монопарез у 10 пациентов). На
рушения чувствительной сферы также имели легкий характер. Гипестезия была вы
явлена у 62% пациентов. Со стороны стволово-мозжечковой системы наблюдались
легкие изменения: дисметрия/тремор при выполнении координаторных проб, неу
стойчивость в позе Ромберга (у 36%). У пациентов с РС балл по шкале EDSS так
же не превышал 5.
Таблица 3. — Демографические данные пациентов с ДЗ с нейротропными
патогенами (n 33)
№ пациента
Пол
Длительность заболевания
муж.
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
жен.
муж.
11
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
жен.
муж.
11
муж.
жен.
жен.
жен.
жен.
жен.
муж.
жен.
муж.
муж.
жен.
муж.
муж.
муж.
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостеро
идами совместно со специфической терапией, также как и впервой группе, наблю
дается достоверное улучшение в неврологическом статусе у всех пациентов. При
сравнении клинической картины наблюдалось более полное восстановление невро
логического дефицита по сравнению с первой группой, что проявилось в нараста
нии силы в конечностях (в среднем на 1,5–2 балла), лучшем выполнении коорди
наторных проб, более полном восстановлении чувствительных нарушений. Сред
ний балл по шкале EDSS после терапии уменьшился на 1,89±0,122 (р<0,05) у па
циентов с диагнозом «рассеянный склероз», что достоверно лучше, чем у пациен
тов первой группы.
аключение.
Обследовано 68 пациентов с демиелинизирующими заболевани
ями, находившихся на лечении в неврологических отделениях РНПЦ неврологии
и нейрохирургии. В анамнезе данных о вирусных заболеваниях не было.
Общее количество пациентов на основании данных ИФА и ПЦР было разделе
но на 2 группы. В первую вошли пациенты, у которых были определены исследу
емые инфекционные патогены и которые получали патогенетическую (глюкокор
тикостероиды) и симптоматическую терапию (n 35). Во вторую — лица с обна
руженными методом ПЦР в крови герпесвирусами и спирохетозными антигенами
в их различном сочетании и получавшие наряду с патогенетической терапией (гор
моны) специфическую терапию (ацикловир, цефтриаксон и метронидазол) (n 33).
Сравнительный анализ неврологического статуса и демографических данных
в этих двух группах показал, что достоверно значимых отличий по клинической
картине, возрасту и длительности заболевания нет.
Клинические проявления в данных группах до терапии были схожие: со сторо
ны черепных нервов это были нистагм, элементы межъядерной офтальмоплегии,
асимметрия оскала; со стороны пирамидной системы — изменение сухожильно-
периостальных рефлексов, тонуса, парезы (легкий либо умеренный парапарез и мо
нопарез). Нарушения чувствительной сферы имели легкий характер. Анализ вибра
ционной чувствительности показал либо норму, либо легкие нарушения (гипесте
зию). Выраженных нарушений глубокой чувствительности не наблюдалось. Со сто
роны стволово-мозжечковой системы наблюдались лишь легкие изменения: мимо
попадание при выполнении координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга
(у 39%). У пациентов с РС балл по шкале EDSS не превышал 5.
При сравнении клинической картины до и после лечения глюкокортикостеро
идами совместно со специфической терапией, также как и впервой группе, наблю
дается достоверное улучшение в неврологическом статусе у всех пациентов. При
сравнении клинической картины наблюдалось более полное восстановление невро
логического дефицита по сравнению с первой группой, что проявилось в нараста
нии силы в конечностях (в среднем на 1,5–2 балла (в первой группе — 1–1,5 балла)),
лучшем выполнении координаторных проб, более полном восстановлении чувстви
тельных нарушений. Средний балл по шкале EDSS после терапии уменьшился на
1,89±0,122 (р<0,05) (1,23±0,134 (р<0,05) — в первой группе) у пациентов с диагно
зом «рассеянный склероз», что достоверно лучше, чем у пациентов первой группы.
Учитывая полученные результаты, для повышение эффективности лечения вос
палительных демиелинизирующих заболеваний, ассоциированных с герпетически
ми вирусами и клещевым спирохетозным антигеном, нами предложен способ ком
плексной терапии с сочетанным применением ацикловира или его аналогов, метро
нидазола и цефтриаксона для более полного восстановления неврологического де
фицита, снижения рецидивов и прогрессирования.
Полученные данные указывают на целесообразность специфической терапии
в зависимости от данных вирусологических и серологических исследований.
В результате прогнозируются повышение эффективности базисного (патогене
тического) лечения пациентов с воспалительными демиелинизирующими заболе
ваниями, ассоциированными с герпетическими вирусами и клещевым спирохетоз
ным антигеном, за счет более полного восстановления неврологического дефицита,
снижения рецидивов и прогрессирования методом комплексной терапии с сочетан
ным применением ацикловира или его аналогов, метронидазола и цефтриаксона.
итература
Comi, G. Early treatment / G. Comi // Neurol. Sci. — 2006. — Vol. 27, suppl. 12. — P.
EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on
treatment of multiple sclerosis relapses / F. Sellebjerg [et al.] // Eur. j. Neurol. — 2005. — Vol. 12,
— P. 939–946.
A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international
consensus meeting / D. Karussis[et al.] // Eur. j. Neurol. — 2006. — Vol. 13, № 1. — P. 61–71.
Relapses and progression of disability in multiple sclerosis / C. Confavreux [et al.] // N. Engl.
j. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 1430–1438.
5.
Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. — М.: Медицина, 2003. — 160 с.
6.
Barak, Y. Cognitive fatigue in multiple sclerosis: Findings from a two-wave screening project /
Y. Barak, A. Achiron // j. Neurol. Sci. — 2006. — Vol. 245, № 1–2. — P. 73–76.
Botulinum toxin in patients with multiple sclerosis / C. Kabus [et al.] // j. Neurol. — 2006.
Vol. 253, suppl. 1. — P. 26–28.
Рассеянный склероз // Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И.А.
Завали
шина, В.И. Головкина. — М., 2000. — 637 с.
Simmons, A. Herpesvirus and multiple sclerosis / S. Simmons // Herpes. — 2001. — Vol.
3. — P. 60–63.
10.
Positivity of cytomegalovirus antibodies predicts a better clinical and radiological outcome in
multiple sclerosis patients / R. Zivadinov [et al.] // Neurol Res. — 2006. — Vol. 28, №
3.
– P.
262–269.
11.
Fotheringham, j. Human Herpesvirus 6 and Multiple Sclerosis: Potential Mechanisms for
Virus-induced Disease / j. Fotheringham, S. jacobson // Herpes. — 2005. — Vol. 12, № 1. — P. 4–9.
12.
Perez-Cesari, C. Frequent association of multiple sclerosis with varicella and zoster / C.
Cesari, M.M. Saniger, j. Sotelo // Acta Neurol. Scand. — 2005. — Vol. 112, № 6. — P.
An altered immune response to Epstein-Barr virus in multiple sclerosis: a prospective study /
P. Sundstrom [et al.] // Neurology. — 2004. — Vol. 62, № 12. — P. 2277–2282.
Molecular mimicry and antigen-speci�c T cell responses in multiple sclerosis and chronic
CNS Lyme disease / R. Martin [et al.] // j. Autoimmunol. — 2001. — Vol. 16, № 3. — P. 187–192.
T
T
PA
ORY
T
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The article describes a new approach to the treatment of demyelinating diseases, based
on clinical data and the results of virological examination. Principles of treatment are in
align with evidence-based medicine and contain information about new drugs. The article
describes the information about method of treatment, which results in increased ef�ciency
ОЛь НЕКОТОРыХ МАРКЕРОВ ДИС
НДОТЕЛИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ПРЕДИКЦИИ ОСЛОЖНЕНИй
У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рубахов А.М., Сидорович Р.Р., Змачинская О.Л., Станкевич С.К.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
Частота выявления аневризм сосудов головного мозга (с разрывом и без него),
по данным различных авторов, составляет от 6 до 16 случаев на 100 тыс. населе
ния в год. Согласно крупным исследованиям ISUIA и UCAS, в ходе которых оцени
валась вероятность разрыва нервавшихся аневризм сосудов головного мозга, риск
аневризматичеких внутричерепных кровоизлияний находится в тесной зависимо
сти от локализации, размеров аневризм и варьирует в широких пределах [1, 2]. Око
ло 25% пациентов погибают в первые 24 ч после первичного разрыва аневризмы,
а летальность в течение первого месяца после разрыва приближается к 50% [3].
Основными осложнениями первичного разрыва аневризмы, приводящими
к увеличению показателя смертности пациентов, являются повторный разрыв анев
ризмы (сохранение риска на уровне 40% в последующий месяц после первичного
разрыва) и сосудистый спазм, способствующий отсроченным ишемическим пора
жениям головного мозга (наблюдается у трети пациентов и у половины из них при
водит к необратимому неврологическому дефициту) [3]. Хирургические манипу
ляции на этапе субарахноидальной диссекции и клипирования аневризмы приводят
к тракции сосудов, которая часто вызывает функциональный сосудистый спазм и мо
жет являться причиной ишемических осложнений у данной когорты пациентов [3].
Более 90% из всех аневризм локализуется в области супраклиноидной части
внутренней сонной артерии, передней и средней мозговых артерий, т. е. тех отде
лов интракраниальной артериальной сети, которые доступны для выполнения ми
крохирургического клипирования аневризмы. В Республике Беларусь ежегодно вы
полняется порядка 400 операций по клипированию артериальных аневризм сосудов
головного мозга. Международные рекомендации по лечению пациентов с аневриз
матическим субарахноидальным кровоизлиянием, в т. ч. и утвержденные постанов
лением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2015 №
устанавливают лишь время от первичного разрыва, наличие сосудистого спазма,
сдавления головного мозга и оценку состояния пациента по шкале Hunt-Hess (1968)
как критерии экстренности и выбора метода оперативного вмешательства. Однако
учитывая высокую смертность и высокий риск инвалидизации (более 30% пациен
тов, получавших лечение по поводу аневризматического субарахноидального кро
воизлияния, имеют впоследствии различную степень инвалидности) [14], актуаль
ным становится вопрос об уточнении показаний и прогнозировании неблагоприят
ных исходов лечения данной группы пациентов с применением современных мето
дов диагностики.
Современные исследования показывают эффективность проведения тромбоэла
стографии и определения уровня Д-димеров в диагностике системного нарушения
процессов свертывания крови и фибринолиза, что может указать на вероятность по
вторного разрыва аневризмы. В свою очередь, анализ дополнительно определен
ных биомаркеров, таких как тромбомодулин, тканевой активатор (t-PA) и ингибито
ры активатора плазминогена (PAI-1, PAI-2), фактор Виллебранда, эндотелин, про
стациклины (PGI-2), даст возможность предсказать появление вазоспазма и спон
танного микротромбоза в мозговых сосудах, которые приводят к отсроченной ише
мии головного мозга [4–7].
В данной статье мы подробно рассмотрели роль двух маркеров дисфункции эн
дотелия: ингибиторе активатора плазминогена и эндотелине -1 как обладающих вы
раженным влиянием на процесс тромбообразования — фибринолиза и развитие со
судистого спазма, а также поддающимся медикаментозной коррекции.
Эндотелий — внутренний слой сосудистой стенки, выполняющий вазотониче
скую, барьерную, гемостатическую и секреторную функции. При физиологическом
функционировании, клетки эндотелия секретируют биологически активные веще
ства противоположной функциональной направленности с превалирующим вли
янием антикоагулянтов. Дисфункция эндотелия, возникающая в ответ на воздей
ствие повреждающих факторов (инфекционных, механических, иммуннокомплекс
ных, обменных и др.), резко меняет направление эндокринной активности на про
тивоположное: в большем количестве образуются вазоконстрикторы и коагулянты.
Данная защитная реакция сосудистой стенки играет огромную роль в восстановле
нии гемостаза, в т. ч. и при разрыве аневризмы сосуда головного мозга. Однако в не
которых ситуациях избыточное выделение вазоконстрикторов и коагулянтов может
запускать патологический процесс, результатом которого являются острая или от
сроченная ишемия ткани головного мозга при развитии вазоспазма и/или тромбо
образования в сосудах [14].
Регуляцию физиологического кровотока у человека выполняет фибринолитиче
ская система. Плазмин является основным ферментом, ответственным за расщепле
ние фибрина до растворимых фрагментов небольших размеров. Плазмин образует
ся из плазминогена под действием активаторов плазминогена тканевого и урокиназ
ного типов, которые синтезируются клетками эндотелия сосудистой стенки. Нача
лом образования плазмина является момент присоединения его активаторов и плаз
миногена (синтезируемого в печени) к фибрину. В комплексе со своими ингибито
рами в токе крови находятся оба активатора плазминогена, наибольшее же значение
имеет ингибитор активатора плазминогена — 1 (PAI-1). Он продуцируется клетка
ми эндотелия сосудистой стенки, клетками гладкой мускулатуры, мегакариоцита
ми и накапливается в тромбоцитах, которые предотвращают преждевременный ли
зис фибрина посредством избыточного выделения PAI-1 в месте повреждения со
суда. Выработку PAI-1 стимулируют тромбин, трансформирующий фактор роста
бета, тромбоцитарный фактор роста, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли аль
фа, инсулиноподобный фактор роста, глюкокортикоиды и эндотоксины. Ингибиру
ется выделенный из эндотелиальных клеток PAI-1 активированным протеином C,
который тем самым стимулирует лизис фибринового сгустка (рисунок 1) [8].
Гепарин (в т. ч. фракционированный) обладает профибринолитическим дей
ствием, снижая секрецию ингибитора активатора плазминогена эндотелиальны
ми клетками. Фракционированные гепарины широко применяются в нейрохирур
гии, но показания и сроки назначения данных препаратов все еще остаются диску
табельными [15].
исунок 1. — Фибринолиз
Эндотелин — пептид, обладающий сосудосуживающим эффектом и играющий
ключевую роль в гомеостазе кровеносных сосудов. На сегодняшний день он являет
ся самым мощным из известных сосудосуживающих агентов. Его активность в ва
зоконстрикции более чем в десять раз превышает активность ангиотензина II. Эн
дотелий сосудистой стенки секретирует проэндотелин, который под влиянием эн
дотелинпревращающего фермента (находится на поверхности эндотелия) образует
три изомера эндотелина [13].
Механизм функционального воздействия эндотелинов заключается в высвобож
дении ионов кальция, которые вызывают рост и сокращение гладкой мускулатуры
сосудистой стенки, являющиеся причиной вазоконстрикции.
Наибольшей активностью из трех изомеров проэндотелина обладает эндоте
лин-1. Этот изомер образуется в гладкомышечном слое стенки сосуда, нейронах,
глиальных клетках, мезенхимальных клетках почек, клетках печени, но наибольшее
количество (80%) синтезируется эндотелием сосудов [13].
Эффект эндотелинов неоднозначен и зависит от их концентрации. Так, при низ
кой концентрации наблюдается сосудорасширяющий эффект, а при высокой — вы
раженный сосудосуживающий. В нормальных физиологических условиях суще
ствует баланс факторов, регулирующих кровяное давление в сосудах, заключенный
между действием вазодилятаторов (NO, простациклин и др.) и вазоконстрикторов
(эндотелин, кальцитонин и др.) [9–12] (рисунок 2).
Эффективно нейтрализовать патологические влияния Эндотелина -1 возможно,
блокировав оба типа его рецепторов. Существует один двойной блокатор рецепто
ров к ЭТ-1 — препарат Бозентан, исследование эффективности которого в противо
действии сосудистому спазму, вызванному аневризматическим субарахноидальном
кровоизлиянием, нуждается в дальнейшем изучении [13].
Таким образом, с расширением научных исследований в физиологии и биохи
мии процессов вазоконстрикции и свертывания крови на основании изучения эндо
телия сосудистой стенки как эндокринной железы, раскрываются дополнительные
возможности в терапии пациентов с аневризмами сосудов головного мозга. Ана
лиз результативности их лечения на сегодняшний день указывает на необходимость
индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту и обращает внимание
врачей-нейрохирургов не только на этап оперативного лечения, но и на предупре
ждение осложнений, коррелирующих с уровнем маркеров дисфункции эндотелия
исунок 2. —
оль эндотелина-1 в регуляции тонуса сосудов
итература
Unruptured intracranial aneurysms — risk of rupture and risks of surgical intervention //
Engl. j. Med. — 1998. — Vol. 339, № 24. — P. 1725–1733.
2.
The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a japanese cohort / A. Morita [et al.] //
N. Engl. j. Med. — 2012. — Vol. 366, № 26. — P. 2474–2482.
Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage / S. Mees Dorhout [et al.] //
Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007. — Vol. 3 (Online). — CD000277.
Nielsen, V.G. Evaluation of the Contribution of Platelets to Clot Strength by
Thromboelastography in Rabbits: The Role of Tissue Factor and Cytochalasin D / V.G. Nielsen,
B.T.
Geary, M.S. Baird // Anesthesia & Analgesia. — 2000. — Vol. 91, № 1. — P. 35–39.
Кудряшева, О.В. Эндотелиальный гемостаз: система тромбомодулина и ее роль в раз
витии атеросклероза и его осложнений / О.В. Кудряшева, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко //
Кардиология. — 2000. — Т. 40, № 8. — С. 65–70.
Vaughan, D.E. PAI-1 and atherothrombosis / D.E. Vaughan // j. Thromb. Haemost. —
— Vol. 3, № 8. — P. 1879–1883.
7.
Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children end adults at rick atherosclerosis /
D.S. Celermajer // Lancet. — 1992. — Vol. 340, № 8828. — P. 1111–1115.
Физиология человека: в 2 т. / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. — М.: Медици
на, 1997. — Т. 1. — 448 с.; Т. 2. — 368 с.
Role of Cyclooxygenase-2 in Relation to Nitric Oxide and Endothelin-1 on Pathogenesis
of Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage in Rabbit / A. Munakata [et al.] // Transl.
Stroke Res. — 2016. — Vol. 7, № 3. — P. 220–227.
Effect of endothelin receptor antagonists on clinically relevant outcomes after experimental
subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis / K.G. Laban [et al.] // j. Cereb.
Blood Flow Metab. — 2015. — Vol. 35, № 7. — P. 1085–1089.
11.
Endothelin-1 expression and alterations of cerebral microcirculation after experimental
subarachnoid hemorrhage / q. Lei [et al.] // Neuroradiology. — 2015. — Vol. 57, № 1. — P. 63–70.
Zimmermann, M. Endothelin in cerebral vasospasm. Clinical and experimental results /
Zimmermann // j. Neurosurg. Sci. — 1997. — Vol. 41, № 2. — P. 139–151.
High-dose bosentan in the prevention and treatment of subarachnoid hemorrhage-induced
cerebral vasospasm: an open-label feasibility study / R.G. Nogueira [et al.] // Neurocrit. Care.
2007. — Vol. 7, № 3. — P. 194–202.
Suarez, j.I. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage / j.I. Suarez, R.w. Tarr, w.R. Selman /
Engl. j. Med. — 2006. — Vol. 354, № 4. — P. 387–396.
Impact of practice change in reducing venous thromboembolism in neurocritical overweight
patients: 2008–2014 / S. Samuel [et al.] // j. Thromb. Thrombolysis. — 2016. — Sep. 7. — [Epub
УДК 616.832.522 : 577.15+542.943-92,78
ОНЦЕНТРАЦИ
НЕйРОН-СПЕЦИ
ИЧЕСКОй ЕНОЛАЗы
И СОСТО
НИЕ ПРО- И АНТИОКСИДАНТНОй СИСТЕМы
ПРИ БОКОВОМ АМИОТРО
ИЧЕСКОМ СКЛЕРОЗЕ
Рушкевич Ю.Н., Пашковская И.Д., Лихачев С.А., Юдицкая В.М.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Изучены показатели про-, антиоксидантной системы в крови и кон
центрация нейрон-специфической енолазы (NSE) в сыворотке крови и церебро-
спинальной жидкости у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС).
Мы оценивали активность каталазы, супероксиддисмутазы (СОД), концентрации
продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, (ТБК-П) и NSE у 40 пациен
тов и 25 здоровых добровольцев. У пациентов с БАС установлено значительное уве
личение концентрации ТБК-П в крови, NSE в спинно-мозговой жидкости и сниже
ние активностей СОД и каталазы в крови. У пациентов с БАС была показана высо
кая диагностическая специфичность изучаемых показателей про- и антиоксидант
ной системы в крови (ТБК-П — 84%, СОД и каталазы — 80%) и NSE в спинно
мозговой жидкости (100%) при недостаточной диагностической чувствительности.
ведение.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) является самой распро
страненной формой болезни моторного нейрона — группы нейродегенеративных
заболеваний, которая сопровождается гибелью центральных и периферических мото
нейронов, отличается неуклонным прогрессированием и приводит к летальному исхо
ду. По распространенности среди нейродегенеративных заболеваний болезнь моторно
го нейрона занимает 3-е место после болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона.
В настоящее время является общепризнанным то, что ключевыми факторами
патогенеза нейродегенеративных заболеваний является избыточная активация сво
боднорадикального окисления, эксайтотоксичность, неконтролируемое поступле
ние Са
в нейрон, дисфункция митохондрий, усиление апоптоза [1, 2]. По мне
нию некоторых авторов, состояние окислительного стресса в центральной нерв
ной системе может быть вызвано не только активацией окислительных процессов,
но и угнетением или дефектностью антиоксидантной системы защиты [3]. Интен
сификация свободнорадикального окисления сопровождается повреждением био
логических мембран клеток и внутриклеточных фракций, усиливает эксайтотоксич
ность, нарушая систему обратного захвата глутамата и блокируя ряд ферментных
систем утилизации нейротрансмиттера, что образует замкнутую цепь патологиче
ских реакций в нервной системе [1].
Нейрон-специфическая энолаза (NSE) является внутриклеточным гликолитиче
ским ферментом, локализованном в центральных и периферических нейронах [4].
Изоформы энолазы были выявлены в высоких концентрациях также в нейроэндо
кринных клетках и опухолях, происходящих из этих клеток. Концентрация NSE
значительно повышается при повреждении нервной ткани в результате черепно-
мозговой травмы или гипоксии головного мозга [5, 6].
работы — изучение концентрации нейронспецифического белка —
— в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и сыворотке, а также про-, антиок
сидантного состояния в крови у пациентов с БАС.
атериалы и методы.
Всего обследовано 40 пациентов с установленным ди
агнозом БАС, медиана возраста которых составила 56,5 (53,0–65,0) года, из них 15
мужчин и 25 женщин, которые были госпитализированы в неврологические отде
ления РНПЦ неврологии и нейрохирургии с 2014 по 2015 гг. Диагноз БАС осно
вывался на анализе клинико-электронейромиографических данных по уточненным
Эль-Эскориальским критериям с алгоритмом Awaji-Shima: наличие у пациента при
знаков сочетанного поражения центральных и периферических мотонейронов на
трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный
отделы спинного мозга), а также неуклонно прогрессирующее течение заболевания,
констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес. [7, 8]. Медиана
длительности болезни на момент включения в исследование составила 9 (7–12) мес.
Оценка функционального состояния пациентов проводилась по шкале наруше
ний функции при БАС (ALSFRSR — Amyotrophic lateral sclerosis functional rating
scale revised). У лиц, включенных в исследование, неврологический дефицит по
шкале ALSFRSR варьировался от 24 до 48 баллов.
Нормальные значения изученных биохимических показателей получены у 25
практически здоровых добровольцев (10 мужчин, 15 женщин), медиана возраста
45 (39,2–62,3) лет. Здоровые лица и пациенты с БАС были сопоставимы по возра
сту и полу. ЦСЖ была отобрана на исследование NSE у 20 пациентов с БАС и 8 па
циентов с радикулопатиями.
Активность процессов ПОЛ в плазме крови определяли по содержанию продук
тов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-П), по методике, модифици
рованной В.А. Костюком [9]. Активность СОД в цельной крови изучали по реакции
супероксидзависимого окисления кверцетина. Активность каталазы в плазме кро
ви исследовали методом комплексонообразования с солями молибдена. Концентра
ции NSE в сыворотке крови и ЦСЖ определяли методом твердофазного иммуно
ферментного анализа ELISA тест-наборами фирмы «DRG».
При статистической обработке полученных данных применяли программу
Statistica 6.0. Результаты описывали в виде медианы (Ме) и квартилей, а различия
между группами устанавливали с помощью критерия Манна–Уитни. Статистически
значимыми считали результаты при p<0,05.
езультаты и их обсуждение.
Результаты исследований показали, что у па
циентов с БАС содержание ТБК-активных продуктов достоверно было повышено
0,001) по сравнению с группой здоровых добровольцев (рисунок).
исунок —
одержание
-активных продуктов у пациентов с
БАС
по сравнению с данными здоровых лиц; р — достоверность различий
по сравнению со здоровыми лицами
Увеличение концентрации вторичных продуктов ПОЛ сопровождалось досто
верно низкой активностью изученных антиоксидантных ферментов СОД и катала
зы у обследованных пациентов по сравнению с данными здоровых лиц (таблица 1).
Таблица 1. — Активности ферментов антиоксидантной защиты крови у пациентов
с БАС
Показатель
Пациенты с БАС
Здоровые
добровольцы
Манна–Уитни
СОД, Е/мл
98,8 (85,4–114,4)
Каталаза,
усл.ед/с*мл
15,6 (11,4–29,4)
Примечание — р — достоверность различий по отношению к группе сравнения,
n — количество человек.
Так, при БАС активность СОД снижалась на 20% по отношению к здоро
вым добровольцам и составила 79,8 (61,9–93,5) Е/мл при норме 98,8 (85,4–114,4),
0,003, а активность каталазы была снижена на 30% (15,6 (11,4–29,4) усл.ед/с*мл
против 22,2 (17,4–28,8), р
0,038, что указывает на развитие недостаточности эн
догенной антиоксидантной защиты и может приводить к не эффективной утилиза
ции и накоплению токсических субстратов для этих ферментов — супероксидного
анион-радикала, перекиси водорода. Данные изменения могут быть причиной об
разования более агрессивных активных форм кислорода и способствовать дальней
шим оксидативным повреждениям клеточных мембран в нервной ткани.
Анализ результатов исследования уровня NSE у пациентов с БАС показал до
стоверное увеличение содержания NSE в ЦСЖ (р
0,005) у пациентов с БАС от
носительно данных здоровых лиц, в сыворотке концентрация NSE сохранялась на
нормальном уровне (таблица 2).
Таблица 2. — Содержание нейроспецифических белков в сыворотке и церебро-
спинальной жидкости у пациентов с БАС
Показатель
Пациенты с БАС
Здоровые
добровольцы
Манна–Уитни
NSE в сыворотке
NSE в ЦСЖ, нг/мл
Примечание — р — достоверность различий по сравнению с группой добровольцев,
n — количество человек.
Следовательно, у пациентов с БАС установлена активация процессов ПОЛ с не
достаточностью ферментативного звена антиоксидантной защиты — достоверное
снижение активности каталазы и СОД, что может являться важным диагностиче
ским критерием повреждений нервной ткани, вызванным окислительным стрессом.
Установленная высокая концентрация NSE в ЦСЖ у пациентов с БАС указывает на
непосредственное вовлечение нервной ткани в патологический процесс и свиде
тельствует о высокой степени выраженности нейронального повреждения. Вероят
но, нарушение равновесия в про-, антиоксидантной системе, сопровождаемое сни
жением антиокислительного потенциала, и увеличение NSE в ЦСЖ при БАС связа
но с повышением проницаемости клеточных мембран, в т. ч. гематоэнцефалическо
го барьера и имеет особое значение для быстрого темпа прогрессирования нейроде
генеративного заболевания.
С целью определения диагностической значимости исследуемых показателей
(ТБК-П, активность СОД и каталазы, NSE), используемых для оценки выражен
ности дисбаланса про-, антиоксидантной системы и нейронального повреждения
у пациентов с БАС, рассчитаны чувствительность и специфичность данных пока
зателей (таблица 3).
Таблица 3. — Критерии диагностической значимости показателей про-,
антиоксидантной системы крови у пациентов с БАС
Показатель
ДЭ, %
СОД
Каталаза
NSE в сыворотке
Примечание — ДЧ, ДС, ДЭ — диагностическая чувствительность, специфичность
и эффективность соответственно, ПЦ
и ПЦ
— предсказательная ценность положительного
и отрицательного результатов.
В качестве пороговых были выбраны следующие значения медианы: для
— 2,46 мкмоль/л, для активности СОД — 83,2 Е/мл, для активности ката
лазы — 16,8 усл. ед/с·мл, для сывороточной NSE — 6,36 нг/мл, для NSE в ЦСЖ —
9,8 нг/мл, полученные в группе пациентов с БАС.
Как показано в таблице 3, все изученные показатели про-, антиоксидантной си
стемы крови (ТБК-П, СОД и каталаза) у пациентов с БАС имели достаточно высо
кие значения ДС — 80% и более. Значения ПЦ
данных тестов составляли 90,2; 88,8
и 87,8% соответственно, но по остальным позициям данные показатели не имели
достаточной лабораторно-диагностической значимости (менее 60 %).
Показатель сывороточной NSE имел значения ДЧ 48,7%, ДС — 58,8%, т. е. по
этим позициям не являлся диагностически значимым (менее 70%). Только показа
тель ПЦ
данного теста имел значения свыше 70% (73,1%), что указывает на вероят
ность развития БАС у пациентов с изменением содержания NSE в сыворотке крови.
Наиболее высокая ДС выявлена для теста определения концентрации NSE в ЦСЖ,
который составил 100%, ДЧ вышеуказанного теста составила 50%, ДЭ определе
ния NSE в ЦСЖ составила 100%, что указывает на высокую вероятность измене
ния этого показателя под влиянием патологического процесса. Высокая предсказа
тельная ценность положительного результата (100%) данного теста свидетельству
ет о высокой вероятности наличия (развития) БАС у пациентов с повышенным со
Следовательно, содержание изученных показателей у пациентов с БАС явля
ется высокоспецифичными тестами (ТБК-П — 84%, СОД и каталазы — 80%, NSE
в ЦСЖ — 100%), но недостаточно чувствительными лабораторно-диагностическими
тестами для пациентов с БАС.
аключение.
Таким образом, у пациентов с БАС установлено нарушение рав
новесия в про-, антиоксидантной системе крови со значимым повышением уровня
вторичных продуктов ПОЛ, которые можно считать своего рода индикатором тка
невого поражения, и уменьшением активности СОД и каталазы, которые не спо
собны обеспечить про-, антиоксидантное равновесие в организме, что приводит
к дальнейшему повреждению мембранных структур нервных клеток. Выявлено
высокое содержание NSE в ЦСЖ у пациентов с БАС, что отражает глубину и ин
тенсивность структурно-функциональных и деструктивных нарушений при БАС.
Показано, что изученные показатели являются высокоспецифичными тестами
— 84%, СОД и каталазы — 80%, NSE в ЦСЖ — 100%), но недостаточ
но чувствительными лабораторно-диагностическими тестами для пациентов с БАС.
итература
1. Oxidative stress and the pathogenesis of neurodegenerative disorders / A. Reynolds [et al.] //
Int. Rev. Neurobiol. — 2007. — Vol. 82. — P. 297–325.
2. Молекулярные механизмы развития болезни двигательного нейрона / В.И. Скворцова [и
др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2005. — Т. 102, № 4. — C. 68–76.
3. Glutathione, oxidative stress and neurodegeneration / j.B. Shulz [et al.] // Eur. j. Biochem.
2000. — Vol. 267. — P. 4904–4911.
4. Cerebrospinal �uid and serum neuron-speci�c enolase concentrations in a normal population /
M. Casmiro [et al.] // Eur. j. Neurol. — 2005. — Vol. 12, № 3. — P. 369–374.
5. Bettermann, K. Clinical relevance of biomarkers for traumatic brain injury / K. Bettermann //
In: Biomarkers for Traumatic Brain Injury / Ed.: S. Dambinova, R.L. Hayes, K.K. wang. — London:
Cambridge, 2012. — P. 1–18.
6. Anand, N. Neuron-speci�c enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review /
N. Anand, L.G. Stead // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 213–219.
7. Brooks, B.R. Revised Criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee
on Motor Neuron Diseases of world Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular
Diseases, El Escorial “Clinical Limits of ALS” workshop Contributors (1994). El Escorial world
Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis / B. R. Brooks //
Neurol. Sci. — 1998. — Vol. 124. — P. 96–107.
8. Can Awaji ALS criteria provide earlier diagnosis than the revised El Escorialcriteria? / T.
[et al.] // j. Neurol. Sci. — 2011. — Vol. 302, № 1–2. — P. 29–32.
9. Костюк, В.А. Определение продуктов перекисного окисления липидов с помощью ти
обарбитуровой кислоты в анаэробных условиях / В.А. Костюк, А.И. Потапович // Вопр. мед.
химии. — 1987. — № 3. — С. 115–118.
E OF PRO- AND AN
IN AMYO
ERAL SCLEROSIS
Rushkevich Y.N., Pashkouskaya I.D., Likhachev S.A., Yuditskaya V.M.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
It has been investigated the state of blood pro- and antioxidant system and neuron-
speci�c enolase (NSE) concentration at patients with amyotrophic lateral sclerosis
(ALS). we assessed the catalase, superoxidedismutase (SOD) activity, products reacting
with thiobarbituric acid (TBA-P) and NSE concentrations of 40 patients and 25 healthy
volunteers. It has been shown that patients with ALS recorded a signi�cant increase in
the concentrations of TBA-P in blood, NSE in cerebrospinal �uid and the decrease in the
activity of SOD and catalase in blood. Has been shown the high diagnostic speci�city of
the studied parameters of blood pro- antioxidant system and NSE in cerebrospinal �uid at
patients with ALS but lower diagnostic sensitivity.
УДК [616.211:616.321.2] : 616-089.844-072.1
НДОСКОПИЧЕСКА
ХИРУРГИ
БАЗАЛьНыХ
ИСТУЛ
Станкевич С.К.
, Шанько Ю.Г.
, Журавлев В.А.
, Рубахов А.М.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия
последипломного образования», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В последнее время все большую актуальность приобретают малоинва
зивные методы эндоскопической хирургии. Основным преимуществом их являет
ся хорошая освещенность и экспозиция операционного поля, снижение интраопера
ционной травмы, отсутствие косметического дефекта. Нами внедрены эндоскопи
ческие методы хирургии базальной ликвореи которые успешно применяются в ней
рохирургических стационарах. Приведен анализ результатов хирургического лече
ния базальных ликворей с применением эндоскопических методов хирургии лик
ворных фистул основания черепа.
ведение.
Базальная (назальная или ушная) ликворея возникает в результате
нарушения целостности таких барьеров, как ситовидная пластинка решетчатой ко
сти, мозговые стенки придаточных пазух носа, спаянная с костями основания чере
па твердая мозговая оболочка, которые отграничивают полость носа от субарахно
идального пространства. Отмечается ежегодный неуклонный рост количество па
циентов с назальной и ушной ликвореи, обусловленный различными причинами.
В связи с ежегодным увеличением количества оперативных вмешательств на прида
точных пазухах носа и основании черепа число случаев с послеоперационной (ятро
генной) ликвореей увеличивается с каждым годом. Назальная ликворея может быть
осложнением после удаления опухолей гипофиза [11], опухолей основания черепа
и придаточных пазух носа. Частота возникновения послеоперационной ликвореи во
многом зависит от опыта врача-хирурга и составляет, по разным источникам, око
ло 16% от всех ликворей [1]. Посттравматическая базальная ликворея встречается
у 2–3% пациентов с черепно-мозговой травмой, у коматозных пациентов — до 6%
случаев, а при переломе костей основания черепа — до 11–30 % [3, 4, 7]. Спонтан
ная базальная ликворея, по различным источникам, составляет от 3–4 до 20% сре
ди всех базальных ликворей. Встречается с частотой 2–8 случая на 4 млн населе
ния в год [9].
Продолжающаяся ликворея очень часто (10–25% случаев) приводит к развитию
гнойного менингоэнцефалита, несмотря на современные методы антибактериаль
ной терапии [2]. Также возникают и другие осложнения, такие как внутримозговые
абсцессы, пневмоцефалия, атрофия головного мозга. При посттравматической ба
зальной ликворее вероятность развития менингита доходит до 35% [6], а если лик
ворея продолжается более 3-х мес., то частота менингоэнцефалита возрастает до
60% [5, 7, 8]. Имеется прямая пропорциональная зависимость продолжительности
истечения ликвора и частоты возникновения менингоэнцефалита: чем дольше про
должается ликворея, тем чаще возникает менингоэнцефалит. По данным различных
авторов, около 10% всех менингоэнцефалитов имеют этиологическую причину —
назальную или ушную ликворею [7].
работы — оценка результатов хирургического лечения 64 пациентов
с назальной и ушной ликворей с применением эндоскопических трансназальных
и транскраниальных методов пластики ликворных фистул основания черепа.
атериалы и методы.
В настоящее время в современной нейрохирургии все
большую актуальность приобретают эндоскопические методы хирургического ле
чения базальной ликвореи. Их основными преимуществами являются минималь
ная инвазивность, снижение интраоперационной травмы, отсутствие косметическо
го дефекта, хорошая экспозиция и освещенность операционного поля.
В современной литературе отсутствует единство во взглядах на методы хирур
гического лечения базальных ликворей и выбор оптимальной хирургической мето
дики. Современные зарубежные научные публикации носят противоречивый харак
тер по этой проблеме.
С 2008 г. нами внедрены эндоскопические методы хирургического закрытия
ликворных фистул основания черепа различными аутотрансплонтатами с приме
нением латексной клеевой композиции в нейрохирургических отделениях УЗ «5-я
ГКБ г. Минска», которые успешно применяются в РНПЦ неврологии и нейрохирур
гии. Эндоскопические методы менее травматичные, чем стандартная краниотомия.
При выполнении таких операций источник света максимально приближен к операцион
ному полю, что не создает тени в глубине раны. Оптическая система эндоскопа позволя
ет иметь обзор на 360°. Использование сменной угловой оптики позволяет контролиро
вать все участки операционного поля. Малая травматичность операции позволяет сокра
тить пребывания пациента в стационаре и раннему восстановлению трудоспособности.
С 2013 г. в нейрохирургических отделениях РНПЦ неврологии и нейрохирур
гии вместо стандартного транскраниального микрохирургического метода пластики
ликворных фистул нами разработан и внедрен транскраниальный эндоскопический
метод. Его особенность — через минимальноё трепанационное окно (2,0×3,0
вдоль основания черепа вводится тубус эндоскопа и операция выполняется при ми
нимальной травматизации тканей и отсутствии тракции мозга. Пластика ликворной
фистулы осуществлялась после тщательного гемостаза мышечным, жировым или
фасциальным аутотрансплантатами с применением синтетической латексной клее
вой композиции, коллагеновой фибрин-тромбиновой губки Тахокомб
, гидрогеле
вого клея DuraSeal в различных сочетаниях. В послеоперационном периоде у паци
ентов практически отсутствует косметический дефект.
Стандартный трансназальный эндоскопический доступ имеет несколько этапов
и осуществляется, как правило, через носовой ход пациента на стороне ликвореи.
С целью снижения отека и кровоточивости слизистой оболочки в носовой ход встав
лялась турунда, пропитанная раствором вазоконстриктора (ксилометазолин 0,1%,
нафтизин 0,1%). Если ликворная фистула находилась в клиновидной пазухе, то для
выполнения пластики необходимо выполнить трепанацию ее передней стенки. При
локализации ликворной фистулы в доступном для визуализации месте после выве
дения по люмбальному дренажу 50–80 мл ликвора выполнялась ее пластика различ
ными методами с использованием аутотканей (жировой лоскут, костные фрагмен
ты), клеевой композиции, фибрин-тромбиновой губки Тахокомб
В настоящий момент существует множество методик пластики ликворных фи
стул основания черепа. Каким бы способом не выполнялась пластика основная за
дача — это восстановление барьера между полостью черепа и полостью носа или
околоносовой пазухой с наименьшим риском травматизации, развития внутриче
репной инфекции и рецидива ликвореи.
При транскраниальном эндоскопическим методе ликворная фистула укрывался
послойно, герметизируя поэтажно все оболочки мозга. Для пластики использовался
аутолоскут (фасциальный, жировой, мышечный) взятый с верхней трети бедра или
с височной мышцы с использованием синтетического латексного клея (ЛТК ООО
«ТМП» ТУ 9398-001-73356905-2011). При укрытии дефектов учитывалось воз
можное повышение внутричерепного давления, поэтому аутотрансплонтат должен
был превышать по размерам дефект и своими краями заходить по всему периметру
за границы дефекта. Сверху на края аутотрансплонтата с целью герметизации укла
дывались пластинки фибриноген-тромбиновой губки «Тахокомб».
При трансназальном эндоскопическом доступе при наличии ликворной фисту
лы в клиновидной пазухе применялся метод тампонады полости основной пазу
хи свободным жировым аутолоскутом с использованием синтетического латексно
го клея (ЛТК ООО «ТМП» ТУ 9398-001-73356905-2011), который обтурировал па
зуху выполняя роль «пробки». После операции выполнялась тампонада носовых хо
дов мазевыми турундами.
Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом.
Всем пациентам устанавливался постоянный люмбальный дренаж с целью разгруз
ки желудочковой системы на 5–7 сут. Пациент размещался на операционном столе
в положении лежа на спине. Для выполнения транскраниального эндоскопического
доступа голова разгибалась на 15–30°, для выполнения трансназального эндоскопи
ческого доступа голова сгибалась на 15–30° и фиксировалась в скобе May�eld-Kees.
Вторым этапом производился забор аутотрансплантата (фасция, мышца, аутожи
ровой лоскут) для выполнения пластики ликворной фистулы. Вид и размеры ауто
трансплантата зависили от размеров и локализации фистулы, определяемым по дан
ным предоперационного обследования.
Выбор метода лечения осуществлялся с учетом локализации ликворной фисту
лы и ее размерами, а также индивидуальных анатомо-физиологических особенно
стей каждого пациента. Транскраниальный эндоскопический доступ применялся
при локализации ликворной фистулы на передней или средней черепной ямке, в ла
теральной стенке клиновидной пазухи при повышенной ее пневмотизации. Транс
назальный эндоскопический доступ применялся при наличия ликворной фистулы
в клиновидной или решетчатой пазухе при наличии анатомических особенностях
хирургического коридора. Когда причиной ликвореи являлось менингоэнцефалоце
ле (мозговая грыжа), производилась ее облитерация.
Нами было выполнено 64 эндоскопических оперативных вмешательства при
пластике ликворных фистул основания черепа различной локализации и этиологии:
38 (59,4%) — трансназальным эндоскопическим доступом, 26 (40,6%) — транс
краниальным эндоскопическим доступом, из них 23 (35,9%) — у мужчин и 41
— у женщин.
В основном это были пациенты со спонтанной базальной ликвореей — 39
(60,1%) человек, 12 (18,8%) — с посттравматической ликвореей, послеопераци
онная ликворея была у 13 (20,3%) пациентов, у 3 (4,7%) пациентов — отоликво
рея, остальные были с назальными ликвореями. По локализации фистулы пациен
ты распределились следующим образом: основная пазуха — 32 (50,0%), решетчатая
кость
— 29 (45,3%), пирамида височной кости — 3 (4,7%). По длительности ликво
реи в дооперационном периоде группы принципиально не отличались. В основном
ликворея продолжалась от 1 до 12 мес. Около половины пациентов в анамнезе пере
несли менингоэнцефалит (31; 48,4%).
езультаты и их обсуждение.
Мы сравнивали результаты хирургического лече
ния пациентов с применением эндоскопических методов с группой пациентов, опе
рированных стандартным транскраниальным микрохирургическим методом. Груп
пу сравнения составили 33 пациента, прооперированных с 2008 по 2014 гг. в ней
рохирургических отделениях УЗ «5-я ГКБ г. Минска» и РНПЦ неврологии и ней
рохирургии. Оценивали наличие послеоперационных осложнений в раннем по
слеоперационном периоде, рецидива ликвореи, длительности послеоперационно
го койко-дня.
Осложнения, которые наблюдались в раннем послеоперационном периоде,
представлены в таблице.
Анализируя осложнения, видно, что основное их число (75,6%) приходится на
пациентов, оперированных транскраниальным микрохирургическим методом.
Таблица — Послеоперационные осложнения хирургии базальных ликворей
Осложнения
Транскраниальные
Эндоскопические
транскраниальные
трансназальные
Аносмия
11
Гидроцефалия
Пневмоцефалия
Гематома
Другие
неврологические
нарушения
11
Определение отсутствия рецидива ликвореи основывалось на выполнении
контрольных обследований (СКТ-цистернография, двухэнергетическая СКТ-
цистернография методом цветного картирования, радиоизотопная сцинтиграфия).
Рецидивы ликвореи в эндоскопической группе наблюдались в 8 (12,5%) случаях,
которые были устранены повторными оперативными вмешательствами; в груп
пе сравнения — в 3 (9%) случаях. При статистическом анализе обе группы по ко
личеству рецидивов статистически не отличаются (непараметрический метод χ
Средний послеоперационный койко-день после эндоскопических операций со
ставил 10,8 койко-дня. У пациентов, оперированных обычным транскраниальным
микрохирургическим методом, послеоперационный койко-день составил 14,9.
Большое значение имело правильное ведение пациента в раннем послеопераци
онном периоде. Соблюдение постельного режима, установка люмбального дрена
жа с целью поддержания внутричерепной гипотонии, адекватная дегидратационная
и антибактериальная терапия предотвращают развитие послеоперационных ослож
нений и рецидива ликвореи [10].
аключение:
1. Результат хирургического лечения пациентов с базальными ликвореями в
основном зависит от правильного выбора оптимального хирургического доступа,
который должен подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от
размеров и локализации ликворной фистулы основания черепа. Доступ должен обе
спечить хорошую визуализацию, возможность подхода к ликворной фистуле с ми
нимальной тракцией мозговой ткани.
2. Предложенные нами методы эндоскопической транскраниальной и трансна
зальной хирургии базальных ликворных фистул основания черепа сравнимы по эф
фективности с традиционным транскраниальным микрохирургическим методом,
но менее травматичны и сопровождаются значительным снижением длительности
стационарного лечения и количества послеоперационных осложнений.
итература
Kapitanov, D.N. [Endoscopic diagnosis and treatment of the cerebrospinal �uid rhinorrhea
and encephalocele of the anterior skull base] / D.N. Kapitanov, A.S.
Lopatin // Ros. Rinolog. —
1999. — № 3. — P. 30–39.
Konovalov, A.N. Cherepno-mozgovaya travma: klinicheskoe rukovodstvo [Clinical manual
of head injury] / A.N. Konovalov, L.B. Lihterman, A.A.
Potapov. — Moscow, 1998. — T. 1. —
Kornienko, V.N. KT-cisternogra�ya s amipakom [CT cisternography with amipak] /
V.N.
Kornienko, O.A. Saakyan // Vopr. Nejrohirurg. — 1984. — № 6. — P. 34–42.
Lebedev, V.V. Neotlozhnaya nejrohirurgiya: rukovodstvo dlya vrachej [Emergency
neurosurgery: guide for physicians] / V.V. Lebedev, V.V. Krylov. — Moscow: Medicina, 2000. — P.
Livshic, L.Ya. (Pro�laktika i lechenie gnojnyh oslozhnenij perelomov osnovaniya cherepa,
soprovozhdayushhihsya likvoreej [Prevention and treatment of purulent complications of fractures
of the skull base accompanied by liquorrhea]. Sbornik nauchnyh rabot: ChMT i eyo oslozhneniya
[Collection of scienti�c works: TBI and its complications] / L.Ya. Livshic. — Leningrad, 1981. —
P.
Lopatin, A.S. E'ndoskopicheskaya diagnostika i lechenie nazal'noj likvorei [Endoscopic
diagnosis and treatment of the cerebrospinal �uid rhinorrhea] [Electronic resourse] / A.S. Lopatin,
D.N. Kapitanov // Med. gazeta. — 2002. — Mode of access: http://medgazeta.rusmedserv.
Ohlopkov, V.A. Posttravmaticheskaya bazal'naya likvoreya [Posttraumatic basal liquorrhea].
Dokazatel'naya nejrohirurgiya [Evidential neurosurgery] / V.A.
Ohlopkov, A.A. Potapov. — Moscow,
2002. — P. 282–312.
Pedachenko, G.F. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s travmaticheskoj nazal'noj likvoreej
[Surgical treatment of patients with traumatic etiology of the cerebrospinal �uid rhinorrhea] /
G.F.
Pedachenko, A.I. Putilin // Neurosurgery. — 1987. — № 20. — P. 108–112.
Potapov, A.A. Spontannaya kranial'naya likvoreya [Spontaneous cranial liquorrhea]
[Electronic resourse] / A.A. Potapov // Med. gazeta. — 2005. — Mode of access: http://medgazeta.
rusmedserv.com/2005/67/article_1394.html. — Date of access: 25.07.2013.
Kuznecova, G.V. Taktika hirurgicheskogo lecheniya stojkoj nazal'noj likvorei s
ispol'zovaniem infrakrasnogo lazernogo izlucheniya [Tactics of surgical treatment for persistent
nasal liquorrhea using infrared laser radiation] / G.V. Kuznecova // Vestn. Novyh Med. tehnol. —
2008. — № 2. — P. 250–251.
11.
Zhuravlev, V. Analiz rezul'tatov hirurgicheskogo lecheniya adenom gipo�za [Analysis of the
results of surgical treatment of pituitary adenomas] / V. Zhuravlev // Actual problems of neurology
and neurosurgery. — 2013. — Vol. 16. — P. 98–108.
УДК [616.714.3: 616-066.328] : 616-073.15-005.7
ВОПРОСУ О ВыБОРЕ ОПТИМАЛьНОГО ВРЕМЕННОГО ИНТЕРВАЛА
МЕЖДУ ПРЕДОПЕРАЦИОННОй ВНУТРИСОСУДИСТОй
МБОЛИЗАЦИЕй
И УДАЛЕНИЕМ ОПУХОЛЕй ГОЛОВНОГО МОЗГА
Тельцов Г.В., Беззубик С.Д, Шанько Ю.Г., Капацевич С.В., Кисурин Е.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
Эмболизация заключается в деваскуляризации сосудистой сети опухо
ли путем размещения в ней эмболизирующих материалов через микрокатетер, ко
торый вводится в питающий сосуд. Предоперационная эмболизация может облег
чать хирургическое удаление опухоли вследствие сокращения интраоперационной
кровопотери. В статье проанализирован опыт применения внутрисосудистой эмбо
лизации в лечении внутричерепных опухолей.
ведение.
Из-за угрозы посттрансфузионных осложнений и по социально-
экономическим причинам в практику все шире внедряются стратегии, направлен
ные на ограничение количества избыточных гемотрансфузий. В этом смысле несо
мненное внимание обращает на себя предоперационная внутрисосудистая эмболи
зация опухолей оболочечно-сосудистого ряда. Она эффективна в качестве кровес
берегающего метода и приводит к снижению потребности в переливании препара
тов крови. Кроме того, ее применение позволяет снизить количество геморрагиче
ских и иных послеоперационных осложнений, требующих выполнения экстренного
оперативного вмешательства. Однако на сегодняшний день нерешенным вопросом
остается поиск оптимального срока между выполнением предоперационной эмбо
лизации и открытым оперативным вмешательством. Большинство исследователей
отмечают «опухоль - размягчающий» (tumor-softening) эффект эмболизации, кото
рый наступает на 7–9-й дней после эндоваскулярной операции. Соответственно они
полагают, что производить удаление опухоли целесообразно именно в это время.
Из представленной ниже таблицы 1 видно, что только авторы первых двух иссле
дований считают целесообразным проводить удаление опухоли в первые трое су
ток после эмболизации. Справедливости ради следует также отметить, что ими ис
пользовались рассасывающиеся эмболизирующие материалы (других в те годы не
существовало), и они полагали, что если временной интервал между эмболизаци
ей и резекцией образования будет увеличен, то произойдет реканализация сосуди
стой сети опухоли. Другие исследователи полагают, что полезный эффект от эмбо
лизации наблюдается в более поздние сроки. Таким образом, очевидно, что едино
го мнения на этот счет не существует, а поиск оптимального временного интерва
ла между эндоваскулярным и открытым оперативными вмешательствами остается
серьезной задачей.
Таблица 1. — Литературные данные о временном интервале между эмболизацией
сосудистой сети опухоли и последующей резекцией
Автор
Год
публикации
Временной интервал (дней)
от эмболизации до удаления опухоли
не имеет значения
Kai Y. et al.
Kai Y.
Савелло А. В.
атериалы и методы.
Обследованы 64 пациента с объемными образования
ми внутричерепной локализации (в 91,3% случаев менингиомами) больших разме
ров, которым производилось удаление опухоли. Пациенты были разделены на груп
пы, из них основную группу составили 35 пациентов, которым выполнялась предо
перационная эмболизация сосудистой сети опухоли. Группа сравнения представле
на 29 пациентами, которым проводилось хирургическое лечение по поводу внутри
черепных новообразований, но эмболизация не выполнялась. В качестве эмболизи
рующего материала использовали микрочастицы ПВА (поливинил алкоголь) и кле
евые композиции на основе цианоакрилатов.
езультаты и их обсуждение.
Все удаленные опухоли подвергались гистологи
ческому исследованию. Распределение оперированных пациентов по гистологиче
скому типу новообразования приведено в таблице 2.
Гистологический тип опухоли
Всего
Менинготелиоматозная менингиома
Фиброзная менингиома
Переходная (смешанная) менингиома
Псаммоматозная менингиома
Ангиоматозная менингиома
Атипическая менингиома
Глиобластома
Кавернозная гемангиома
Метастаз рака почки (светлоклеточного)
ИТОГО
Морфологические изменения опухолей (менингиом) после предоперационной
эмболизации носили однотипный характер. Степень их выраженности зависела от
сроков деваскуляризации.
Через двое суток после эмболизации определялись признаки ишемии, харак
теризовавшиеся неравномерностью окраски и нечеткостью контуров структурных
элементов опухоли. В определенных зонах вокруг эмболизированных сосудов раз
вивались некрозы с четкими границами и признаками нарушения кровообращения
в виде свежих гемморрагических очагов по периферии. Большинство сосудов пара
литически расширены с признаками стаза эритроцитов, во многих картина сладж-
феномена. Сосуды, содержащие эмболы, резко расширены (рисунок 1).
Наряду с указанными признаками нарушений кровообращения во всех наблю
дениях независимо от сроков деваскуляризации повсеместно наблюдался отек тка
ней опухоли периваскулярного и перицеллюлярного характера. По границам оча
гов некроза, как правило, выявлялись воспалительные инфильтраты различной ин
тенсивности и площади распространения (рисунок 2). Во всех случаях развивались
дистрофические изменения в виде набухания цитоплазмы, ядер клеток.
исунок 1. —
осуды паралитически расширены.
артина сладж-феномена.
просвете сосудов — эмболизирущий материал (микрочастицы Bead-block)
исунок 2. —
тек тканей опухоли периваскулярного и перицеллюлярного характера.
о границам очагов некроза — воспалительные инфильтраты различной интенсивности
Через 8–9 сут после деваскуляризации значительно нарастала степень ишеми
ческих повреждений. Во многих наблюдениях выявлялось большое количество эм
болов в резко расширенных просветах сосудов. Выявлялись большие поля сосудов
со свободными просветами от элементов крови, набухание, разрыхление стенок со
судов, очаги выраженной воспалительной инфильтрации, выраженное набухание
цитоплазмы, пикноз, кариорексис, исчезновение ядер клеток. Повсеместно выра
жены признаки отека. В отдельных участках в результате глубоких дегенеративных
изменений нивелировались типичные структурные признаки нозологической фор
мы опухоли.
В нашем исследовании мы так жеотметили, что у 4 из 35 пациентов основной
группы в срок от 2 до 11 сут произошло резкое ухудшение состояния. В этих случа
ях потребовалось удаление опухоли в экстренном порядке. Послеоперационный пе
риод у указанных пациентов протекал с грозными осложнениями, и в трех случа
ях имел место летальный исход. Причиной такого течения заболевания, вероятнее
всего, стало то, что трое из четырех указанных пациентов при поступлении в ста
ционар находились в декомпенсированном состоянии, у всех имелось значительное
смещение срединных структур (рисунок 3). Эмболизация же сосудистой сети опу
холи вызвала асептический некроз ткани новообразования, а, следовательно, усугу
била перитуморальный отек головного мозга.


исунок 3а. —
ациентка
., 58 лет, при поступлении состояние компенсированное,
ухудшение на 11-е сут после эмболизации; б — пациентка
., 67 лет, при поступлении
состояние декомпенсированное, ухудшение на 6-е сут после эмболизации;
., 64 года, при поступлении состояние декомпенсированное,
ухудшение на 4-е сут после эмболизации
аключение.
Таким образом, мы считаем, что в случаях с новообразованиями
больших размеров, вызывающих выраженную дислокацию и сдавление структур
мозга, после выполнения внутрисосудистой эмболизации не имеет смысла ждать
в течение 7–10 дней до хирургического удаления опухоли. Учитывая возможное
усугубление тяжести состояния пациента, и без того находящегося в состоянии
декомпенсации, целесообразно выполнять хирургическую резекцию опухоли как
можно раньше, т. е. на 1–2 сут после эмболизации.
Кроме того, в настоящее время рутиной стало использование при нейрохирур
гических операциях ультразвукового диссектора, который позволяет резецировать
опухоли даже очень плотной консистенции и, соответственно, нецелесообразно
ждать «размягчения» опухоли, рискуя получить значительное ухудшение состояния
пациента, которое отрицательно сказывается на исходах лечения данной патологии.
IMAL
ERVAL SELEC
ENDOVASCULAR EM
ION AND
Teltsov G.V., Bezzubik S.D., Shanko Y.G., Kapatsevich S.V., Kisurin E.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
Embolization involves the devascularization of a tumor’s blood supply through the
placement of an embolic agent via a microcatheter into the feeding arteries. Preoperative
embolization can ease complete tumor resection by diminishing intraoperative blood
loss. Our experience in endovascular embolisation of intracranial tumors is analyzed
in the article.
УДК 616-009.1 : 615.31
АРМАКО
ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИ
В НЕВРОЛОГИИ
Чернуха Т.Н.¹, Лихачев С.А.¹, Гавриленко Л.Н.²
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»,
Минск, Республика Беларусь
Обеспечение качества медицинской помощи является одной из наиболее акту
альных проблем здравоохранения Республики Беларусь. В настоящее время особую
актуальность приобрела проблема оптимизации расходов.
Фармакоэпидемиология (ФЭП) и фармакоэкономика (ФЭК) — это относитель
но молодые научные дисциплины, возникшие в 60-е гг. прошлого столетия, на се
годняшний день являются эффективными инструментами для принятия управлен
ческих решений в системе здравоохранения [14].
Появлению фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследова
ний способствовало быстрое развитие фармацевтической промышленности, рез
кий экспоненциальный рост количества лекарственных средств [12]. Одной из при
чин усиления контроля безопасности лекарственных средств был ряд случаев вы
явления серьезных нежелательных явлений у отдельных лекарственных средств
(ЛС), наиболее трагичным примером является «талидомидовая катастрофа», ког
да в 50-х
гг. xx в. широкое применение талидомида у беременных со снотворной
и седативной целью привело к порокам развития плода в виде недоразвития конеч
ностей в форме фокомелии, пороков развития наружного уха, глаза [25]. По реше
нию ряда правительств был усилен фармакоконтроль, определены критерии реги
страции ЛС, а в последующем создана система мониторинга безопасности ЛС [22].
Согласно наиболее распространенному определению ФЭК — это медицин
ская наука, определяющая возможность эффективного использования ресурсов
и средств здравоохранения, интегрировавшая знания по клинической фармакологии
и экономике здравоохранения [7].
ФЭП — это наука, изучающая с помощью эпидемиологических методов эффек
тивность, безопасность и особенности использования ЛС в реальных условиях на
больших выборках пациентов или популяции [18]. Особенностью фармакоэкономи
ческих и фармакоэпидемиологических исследований является невозможность пря
мого приложения зарубежных данных к условиям отечественного здравоохранения,
т. к. структура расходов в нашей стране существенно отличается от других стран:
большее количество дней госпитализации, низкая стоимость работы медицинского
персонала и дополнительных методов исследования. В связи с этим актуальна раз
работка методологических основ для выполнения фармакоэкономических и фарма
коэпидемиологических исследований в Республике Беларусь [19].
Основой доказательной медицины являются результаты рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ) — тип научного медицинского испытания,
при котором его участники случайным образам делятся на группы, в одной из кото
рых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяют
ся стандартные методики или плацебо [3]. Критерии включения и исключения па
циентов в РКИ обеспечивают набор гомогенной группы, считается, что исследова
ния проведенные на 500 пациентах позволяет зарегистрировать нежелательные яв
ления с 95% вероятностью, встречающиеся с частотой 1 на 1000 случаев [21].
Вышеописанные особенности проведения РКИ не позволяют перенести резуль
таты исследования на популяцию, т. к. в РКИ не участвуют пожилые люди, дети, бе
ременные, не учитывается взаимодействия с другими ЛС. Поэтому актуально про
ведение фармакоэкономических исследований, позволяющих выполнить сравни
тельный анализ экономической эффективности и фармакоэпидемиологических ис
следований, расширяющих преставления о возможных нежелательных эффектах,
взаимодействии ЛС, выявления отсроченных побочных реакций, особенностей пе
реносимости ЛС пожилыми пациентами, имеющими хронические соматические за
болевания [18].
Наибольшей степенью доказательности в медицине обладают результаты мета-
анализов, которые представляют собой четко спланированный статистический ана
лиз и обобщение имеющих научных исследования. Информация орезультатах мета-
анализов, контролируемых рандомизированных исследованиях содержится в элек
тронных базах данных: Меdicine, Cochrane Controlled Triels Register и др.
Выделяют несколько уровней доказательности клинических рекомендаций [3, 8, 17].
Уровень А — хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные
слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательно
сти принято относить данные, полученные в результате мета-анализа нескольких
рандомизированных контролируемых исследований.
Уровень В — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования
(если статистически корректные результаты не получены из-за малого количества
пациентов, включенных в исследование).
Уровень С — доказательства получены на основе данных описательных иссле
дований: исследования случай-контроль, сравнительные исследования, корреляци
онные исследования, одномоментные исследования.
Уровень Д — данные нерандомизированных исследований с историческим кон
тролем более чем одного научного учреждения или полученные более чем одной на
учной группой.
Уровень Е — мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом
материале, описательные исследования или отчеты комитета экспертов.
Учитывая вышеперечисленные особенности рандомизированных исследований
сохраняется актуальность систематического сбора данных об особенностях клини
ческого действия ЛС в популяции.
Основными задачами ФЭП являются:
- уточнение информации об эффективности ЛС, полученной в ходе рандомизи
рованных клинических исследований;
- выявление новых, ранее неизвестных эффектов ЛС (как благоприятных, так и
нежелательных), определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС;
- оценка риска/частоты развития выявленных побочных эффектов в популяции;
- изучение существующих моделей использования ЛС как в медицинской практи
ке, так и в обществе с целью разработки мероприятий по улучшению фармакотерапии;
- определение потребности в ЛС.
При исследовании потребления ЛС возможно использование следующих мето
дов, которые в зависимости от поставленных задач могут использоваться как по от
дельности, так и в комплексе [9].
Выделяют несколько видов анализа фармакоэпидемиологических данных:
- частотный анализ,
- ATC/DDD-анализ,
- VEN-анализ,
- ABC-анализ,
- DU 90%-анализ.
Частотный анализ позволяет провести исследование частоты и структуры на
значения ЛС и в дальнейшем выполнить анализ фармакотерапии неврологических
заболеваний. ATC/DDD-анализ отражают характер назначений, средние дозировки
ЛС при лечении конкретных заболеваний нервной системы [23]. VEN-анализ, DU
90%-анализ и АВС-анализ характеризуют качество и экономические аспекты фар
макотерапии [2].
Цели и объем исследования определяют выбор источников информации для
ФЭП. Это могут быть медицинская документация, заполняемая врачами (амбула
торные карты, истории болезни и др.), документы бухгалтерской отчетности, дан
ные аптечной сети и представительств фармацевтических компаний в регионе, до
кументация о расходовании ЛС стационаров, анкетирование врачей и пациентов
и другие источники, предусматриваемые при планировании исследования [10].
При частотном анализе при фармакоэпидемиологических исследованиях основ
ными в зависимости от целей исследования являются следующие формулы [13, 24]:
Начиная с 1981 г., Всемирной организацией здравоохранения была рекомендо
вана при фармакоэпидемиологических исследованиях классификация ATC/DDD
[5]. АТС (Анатомо-терапевтическая химическая классификация — Anatomical
Therapeutic Сhemical classi�cation system) подразделяет ЛС на различные группы
пяти уровней в зависимости от их действия на определенный анатомический ор
ган или систему, а также от их химических фармакологических и терапевтических
свойств. Первый уровень насчитывает 14 основных групп ЛС (например, раздел
— нервная система, М — костно-мышечная система и т. д.). Каждая из основ
ных групп подразделяется на терапевтические и фармакологические группы (вто
рой и третий уровни). Четвертый уровень представлен фармакологическими хими
ческими подгруппами, а пятый –химической субстанцией. В рамках данной систе
мы, каждое ЛС, содержащее одинаковые компоненты с одинаковой активностью и
в определенной лекарственной форме, имеет только один уникальный АТС-код [6].
Установленная суточная доза ЛС (DDD — De�ned Daily Dose) является средней
поддерживающей суточной дозой ЛС, применяемой по его основному показанию
у взрослых пациентов. Необходимо отметить, что DDD является технической (фор
мальной) единицей измерения, которая рассчитывается на пациента массой тела
кг и не всегда соответствует рекомендуемой или назначаемой суточной дозе пре
парата. Она рассчитывается на основании анализа достоверных источников инфор
мации о реально использующихся дозах ЛС в различных странах. DDD присваива
ется только для тех ЛС, которые имеют код АТС.
В настоящее время ATC/DDD — методология рекомендуется как инструмент
для проведения ФЭП на различных уровнях, таких как отдельное лечебное учреж
дение, регион или страна в целом [4].
Достоверным источником информации о величине DDD служит специализи
рованный сайт ВОЗ — wHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
(адрес сайта на 2016 г.: http://www.whocc.no/atc_ddd_index).
При применении ATC/DDD возможен расчет показателя потребления ЛС. Чис
ло установленных суточных доз ЛС — NDDD (numer of de�ned daily doses) — рас
считывается как отношение количества ЛС (q) к DDD конкретного препарата. Рас
чет NDDD проводится по формуле:
где q — доза препарата × количество таблеток (ампул) × число пациентов × дни
приема.
При анализе потребления ЛС пациентами в условиях лечебного учреждения
данные об использовании ЛС принято выражать в виде DDD на 100 койко-дней.
Данная единица позволяет оценить лечебную деятельность стационара, представ
ляя данные о доле пациентов, получающий тот или иной вид лекарственной тера
пии ежедневно [13].
VEN-анализ, АВС-анализ, DU 90%-анализ
При анализе затрат на ЛС используются взаимосвязанные VEN- и АВС-анализы,
сочетающие фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические подходы.
VEN-анализ позволяет оценить правильность назначения ЛС при определенной
патологии и основан на индексе жизненной необходимости. Каждому ЛС присваи
вается индекс жизненной важности: в группу «V» (Vital — жизненное значение) от
носят препараты с доказанным эффектом в достоверных клинических исследовани
ях. В группу «Е» (Essential — необходимые) входят препараты с доказанной эффек
тивностью в случае, если при лечении данной патологии показания к назначению
препарата относительны. К группе «N» (Non-essential — несущественные) относят
препараты, если доказательства его эффективности отсутствуют или препарат про
тивопоказан при данной патологии. Отнесение препаратов к той или иной группе
в VEN-анализе обычно вытекает из решения экспертной (формулярной) комиссии
об эффективности ЛС [6].
АВС-анализ (распределение лекарственных средств по степени затратности)
позволяет выделить ЛС, на которые расходуется значительное количество финансо
вых средств. Все ЛС, применяемые при лечении конкретного заболевания, распре
деляются в порядке убывания от наиболее дорогостоящих к более дешевым. Груп
па А формируется из препаратов, на которые затрачивается 80% денежных средств.
Группа В — из препаратов, на которые затрачивается 15% средств, и группа С — из
препаратов, на которые затрачивается еще 5% средств. АВС-анализ позволяет уста
новить основные проблемы, с которых нужно начинать действовать. АВС-анализ
базируется на принципе Парето, который означает, что 20% усилий дают 80% ре
зультата, а остальные 80% усилий — лишь 20% результата.
АВС/VEN-анализы позволяет рассчитать процентное соотношение назначае
мых групп препаратов в лечебном учреждении, регионе или стране. Совместный
анализ этих двух методов фармакоэкономических исследований помогают оценить
рациональное использование бюджетных средств на лекарственное обеспечение [1].
DU 90% — это анализ потребления ЛС на основе их доли в общем числе установ
ленных суточных доз, позволяет сфокусировать внимание исследователя на лекар
ствах, представляющих 90% объема использования и оценивает соответствие этих
лекарств актуальным рекомендациям. Считается, что 90% препаратов составляют
основу назначений, а оставшиеся 10% могут включать специфические лекарства,
используемые для терапии редких состояний, а также пациентов, не поддающих
ся стандартной терапии, или тех, у кого на фоне стандартной терапии развиваются
побочные эффекты, или пациентов с выраженными сопутствующими заболевания
ми и терапией, назначенной врачами других специальностей. При DU–90%-анализе
используются показатель количества установленных суточных доз ЛС на 1000 жи
телей населения в день. Производится расчет доли каждого ЛС в общем NDDD
в процентном соотношении. ЛС разделяются на две группы, в первую группу вхо
дят ЛС, составляющие 90% потребляемых NDDD при интересующем заболевании.
Далее группа DU 90% сравнивается с существующими на момент исследования ре
комендациями и протоколами интересующей патологии [20].
Важнейшим инструментом мониторинга безопасности в клинической практике
является метод спонтанных сообщений. Основным преимуществом метода являет
ся возможность регистрации редких и неожиданных нежелательных реакций. Один
из недостатков метода — низкая сообщаемость о выявленных побочных реакциях,
обусловленная нехваткой времени у практических врачей, непониманием важности
подобных сообщений [16]. Данная информация важна для выработки необходимых
регуляторных мер в отношении лекарственных средств с необоснованным риском
неблагоприятных исходов [11].
Согласно положениям ст. 11 Закона Республики Беларусь от 20.06.2006 №
161-З
«О лекарственных средствах» (в ред. Законов Республики Беларусь от 05.08.2008
№ 428-З и от 15.06.2009 № 27-З) в обязанности медицинских и фармацевтических
работников входит представление информации о выявленных побочных реакциях
на лекарственные средства в порядке, определяемом Министерством здравоохране
ния Республики Беларусь. Порядок представления информации о выявленных по
бочных реакциях определяется постановлением Министерства здравоохранения от
20.03.2008 № 52 (в ред. постановления от 13.11.2009 № 121) «Об утверждении ин
струкции о порядке предоставления информации о выявленных побочных реакци
ях на лекарственные средства и контроля за побочными реакциями на лекарствен
ные средства» [15].
Следует сообщать о случаях, когда Вами выявлены [11, 15]:
- серьезные побочные реакции, а именно приведшие к состоянию, потребовав
шему госпитализацию, которые привели к смерти пациента; к состоянию, представ
ляющему угрозу для жизни, либо инвалидности, либо врожденному пороку разви
тия), потребовали медицинского вмешательства для предотвращения развития вы
шеуказанных состояний;
- неожиданные побочные реакции: характер или тяжесть которых не согласует
ся с имеющейся информацией о лекарственном средстве, указанной в инструкции
по медицинскому применению;
- побочные реакции, причиной которых подозревается использование некаче
ственного лекарственного средства;
- отсутствие у лекарственного средства ожидаемого эффекта;
- развитие антибиотикорезистентности.
Форма извещения о подозреваемой побочной реакции размещена на сайте
«Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» по адресу www.rceth.by.
Сведения о побочных реакциях направляются в УП «Центр экспертиз и испытаний
в здравоохранении» по электронной почте по адресу [email protected]
Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализы позволяют по
лучить научно-обоснованные данные о ресурсах фармакотерапии, клинической эф
фективности и безопасности. Важной составляющей фармаконадзора имеет сбор
информации о выявленных побочных реакциях на лекарственные средства. В по
следнее десятилетие в связи с возрастающим количеством ЛС актуально создание
эффективной системы пострегистрационного мониторинга побочных реакций.
Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в
нашей республике, особенно актуальны, т. к. учитывают национальные особенности си
стемы здравоохранения и могут быть эффективно использованы при создании и совершен
ствовании протоколов лечения неврологических пациентов и внесения изменений в пере
чень основных лекарственных средств и Республиканский формуляр Республики Беларусь.
итература
Авксентьева, М.В. Экономический фактор при принятии решений о применении меди
цинских технологий / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев // Пробл. стандартизации в здравоох
Беденков, А.В. Перспективы использования методологии АТС/DDD / А.В. Беденков //
Ремедиум. — 2005. — № 3. — С. 48–52.
Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. — М.: МедиаСфера,
Воробьев, П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. (Фар
макоэконический анализ) / П.А. Воробьев, М.В. Аксентьева, В.Б. Герасимов. — М.: Ньюдиа
мед, 2000. — 80 с.
Воробьев, П.А. АВС-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении / П.А. Воробьев //
Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2004. — № 3. — С. 3–5.
Габбасова, Л.А. Роль АТС/DDD — методологии в оптимизации практики применения
антибактериальных препаратов в условиях многопрофильного лечебно-профилактического
учреждения / Л.А. Габбасова, Ю.С. Шаповалова // Качественная клин. практика. — 2008. —
Голубев, С.А. Основы практической фармакоэкономики / С.А. Голубев. — Минск,
Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх. — М.: ГЕОТАР-МЕД,
9.
ATC/DDD ; классификационная система в фармакоэпидемиологических исследованиях /
Л.Е. Зиганшина [и др.] // Качественная клин. практика. — 2004. — № 1. — С. 28–33.
Куликов, А.Ю. Методологические основы моделирования при проведении фарма
коэкономических исследований: разные уровни сложности и разная ценность полученных
результатов / А.Ю. Куликов, М.М. Литвиненко // Фармакоэкономика: теория и практика. —
— Т. 2, № 2. — С. 9–15.
11.
Овчинникова, Е.А. Роль мониторинга безопасности лекарственных средств в решении
проблемы их рационального использования. / Е.А. Овчинникова // Качественная клин. прак
тика. — 2003. — № 4. — С. 88–95.
Основы доказательной медицины: учеб. пособие / Под общ. ред. Р.Г.
Оганова. — М.:
Силицея-Полиграф, 2010. — 136 с.
Основы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа использова
ния лекарственных средств при хронических заболеваниях: учеб.-метод. пособие / И.Н. Кожа
нова [и др.]. — Минск: БелМАПО, 2006. — 38 с.
Рачина, С.А. Фармакоэпидемиология: от теоритических основ к практическому при
менению / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Ю.А. Белькова // Фармакоэкономика. — 2014. — №
Руководство по выявлению и предоставлению информации о выявленных побочных
реакциях / С.Б. Сеткина [и др.] // Рецепт. — 2012. — № 5. — С. 55–66.
Эффективность мониторинга безопасности лекарственных средств в регионе /
Смусева [и др.] // Саратов. науч.-мед. журн. — 2012. — № 4. — С. 910–914.
Спасов, А.А. Основы доказательной медицины / А.А. Спасов, М.В. Черников // Лек.
вестн. — 2007. — № 1. — C. 4–12.
Флетчер, Р. Клининическая эпидемиология. Основы доказательной медицины /
Р.
Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 352 с.
Ягудина, Р.И. Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в стра
ну / Р.И.
Ягудина, А.Ю. Куликов, А.В. Тихомирова // Фармакоэкономика. Современная фарма
коэкономика и фармакоэпидемиология. — 2009. — № 3. — С. 8–18.
Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing /
Bergman [et al.] // Eur. j. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 2. — P. 113–118.
Economic evaluations of pharmacogenetic and pharmacogenomic screening tests:
a systematic review. Second update of the literature / E.j. Berm [et al.] // PLoS One. — 2016. —
Vol.
1. — P. 11–18.
Credie, j. History, heresy and radiology in scienti�c discovery / j. Credie // j. Med. Imaging
Radiat. Oncol. — 2009. — Vol. 5. — P. 433–441.
Guidelines for ATS classi�cation and DDD assignment [Электронный ресурс] / wHO
Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. — 2013. — Mode of access: http: http://www.
wettermark, B. The intriguing future of pharmacoepidemiology / B. wettermark // Eur. j.
Clin. Pharmacol. — 2013. — Vol. 1. — P. 43–51.
McBride, w.G. Thalidomide embryopathy / w.G. McBride // Teratology. — 1977. —
Vol.
— P. 79–82.
ODERN PHARMACOEPIDEMIOLOGY AND PHARMACOECONOMICS
Charnukha T.N., Likhachev S.A., Gavrilenko L.N.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The article presents the overview of current trends in pharmacoepidemiological and
pharmacoeconomic studies with a focus on neurological pro�le. The article discusses
the advantages and the disadvantages of randomized controlled trials, the necessity to
systematically collect a information on the identi�ed adverse drug reactions in a clinical
practice, the reference is made to the basic regulations governing the reporting of identi�ed
УДК 616.8 : 616.5-089-74
АКТУАЛьНыЕ
ВОПРОСы
КРАНИОПЛАСТИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИй
ПАЦИЕНТОВ
ЕКТАМИ
Щемелев А.В., Сидорович Р.Р., Сельский М.С., Борисейко А.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье представлены данные о результатах краниопластических
операций с учетом сроков их проведения, локализации и размеров дефекта чере
па. Проанализирована информация об этиологических факторах, основных невро
логических и психологических расстройствах, приводящих к стойкому снижению
трудоспособности данной категории пациентов. Обозначена необходимость выбора
пластического материала при выполнении оперативного вмешательства.
лючевые слова:
краниопластика, дефект черепа, пластический материал, не
врологические и психологические расстройства.
ведение.
Краниопластика — восстановление целостности черепа после де
компрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а так
же других патологических процессов. Постоянный рост числа пациентов с дефек
тами черепа связано с увеличением удельного веса тяжелой черепно-мозговой трав
мы и ростом хирургической активности при опухолях и патологии сосудов головно
го мозга. Частота ЧМТ в среднем составляет 4 случая на 1000 человек (в Республике
Беларусь в 2008 г. заболеваемость составила 390 на 100 тыс. населения). По данным
российских авторов, среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм,
на долю ЧМТ приходится 25–30% (Коновалов А.Н.), из них значительную часть
инвалидов, около 40%, составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты.
Увеличению количества пациентов с данной патологией способствуют также
доступность нейровизуализационных методов исследования, выполнение деком
прессивной трепанации черепа, успехи нейроанестезиологии и нейрореанимации.
Размеры посттравматических дефектов черепа могут варьировать от малых
(3–20 см
) до больших (60–80 см
и более), захватывающих 2–3 соседние кости сво
Причинами снижения трудоспособности у пациентов с трепанационными де
фектами черепа являются неврологические и психические расстройства (син
дром трепанированных или «запавшего кожного лоскута» — «Sinking Skin Flap
Syndrom», в большинстве случаев не зависящие от причины, приведшей к возник
новению дефекта (Stula D., 1984). При этом в неврологическом статусе отмечаются
церебрально-очаговый, астенический, вестибулярный, диэнцефальный синдромы
и их сочетания. Характерны жалобы на боязнь повреждения мозга через дефект,
чувство неполноценности, а также на косметические неудобства. Особенно тягост
ны для пострадавших обезображивающие и обширные краниоорбитофациальные
дефекты. Клиническая картина посттрепанационного синдрома у пациентов с де
фектами черепа включают в себя цефалгию, метеолабильность, снижение трудо
способности, памяти, интеллектуальных функций, выбухание или западение под
лежащих тканей в дефект, психологические проблемы, связанные с косметически
ми вопросами и постоянным страхом травмирования мозга. Зачастую дефектам че
репа сопутствуют также выраженные ликвородинамические нарушения и эпилеп
тический синдром. Причинами последних, в свою очередь, могут быть посттравма
тическая гидроцефалия, посттравматические кистозные поражения головного моз
га, оболочечно-мозговые рубцы, развитие посттравматической эпилепсии (Хача
трян
В.А., 1996; Зотов Ю.В. с соавт., 1998; Кравцова С.В., 1999).
Современные материалы, используемые для краниопластики, подразделяют
ся на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты (Левченко О.В., 2001). Выбор материала
и способ операции — основная проблема, которую приходится решать врачу-
нейрохирургу на этапе подготовки к краниопластике. Анализ отечественной и зару
бежной литературы свидетельствует о том, что вопросы выбора пластического ма
териала и метода операции остаются актуальными. Многие исследователи, изучав
шие эту проблему, считают, что на сегодняшний день нет пластических материалов
и методов краниопластики, полностью удовлетворяющих требованиям, предъявля
емым к реконструктивным операциям (Касумов Р.Д., Жанайдаров Ж.С., Краснош
атериалы и методы.
Клиническая часть включала изучение 279 пациентов,
проходивших лечение в нейрохирургических отделениях УЗ «5-я городская кли
ническая больница» г. Минска — клинической базы нейрохирургического отдела
«Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии»,
УЗ «Витебская областная клиническая больница», УЗ «Гомельская областная кли
ническая больница», УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная
клиническая больница», УЗ «Брестская областная больница» с 2007 по 2012
гг. с на
личием дефектов костей черепа. Всем исследуемым была произведена краниопла
стика. У 83 (29,7%) пациентов пластическим материалом являлись перфорирован
ные титановые пластины (группа 2), у 127 (45,5%) — аутокость (группа
1), сохра
ненная в подапоневротическом пространстве головы, у 69 (24,8%) пациентов опера
ция выполнена с использованием традиционного пластического материала — про
такрила (группа 3).
Выделенные группы пациентов (исследуемых) сравнивались до операции по
ряду признаков (возраст, пол, сроки краниопластики, преобладание синдрома при
клинико-неврологическом исследовании, размеры и локализация трепанационного
дефекта).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использо
ванием статистической компьютерной программы Statistica 7.0. Нормальность рас
пределения признаков определялась при визуальном анализе гистограммы. Данные
обрабатывались с помощью непараметрических методов статистики. При описании
выборки для признаков с отличным от нормального распределения использовались
медиана, верхний и нижний квартили. Сравнения частот бинарного признака в двух
несвязанных (независимых) группах (анализ таблиц 2×2) проводились по критерию
, по точному двусторостороннему критерию Фишера, Манна–Уитни. Нулевая ги
потеза отвергалась, различия показателей считались статистически значимыми при
Р<0,05 (Реброва О.Ю., 2003).
Учитывались также абсолютные числа и относительные величины в процентах.
Результаты исследования представлены в виде таблиц данных, содержащих для
каждой из групп и подгрупп пациентов набор значений по оцениваемым параме
трам. Сравнение результатов краниопластических операций проводили с использо
ванием регрессионного многокомпонентного анализа.
езультаты и их обсуждение.
Исследуемая группа состояла из 217 (77,8%)
мужчин и 62 (22,2%) женщин. Возраст оперируемых варьировал от 18 до 78 лет, ME
[Lq, Hq] 42,00 [28,00;52,00]. Среди них 249 (89,2%) пациентов были трудоспособ
ного возраста.
Таблица 1. — Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол
Возраст, лет
Всего
Мужской
Женский
11
Итого, %
Статистически значимых отличий по возрасту и полу между группами сравне
ния выявлено не было.
При этом до краниопластической операции 2 (0,7%) пациента имели инвалид
ность I группы, 27 (9,7%) — II группы, 23 (8,2%) — III группы. Остальные 208
(74,6%) оперированных были трудоспособны, 19 (6,8%) пациентов относились к ка
тегории пенсионеров.
Всем пациентам ранее была выполнена краниотомия с целью удаления в раз
личные периоды черепно-мозговой травмы внутричерепных факторов компрессии
головного мозга, которыми являлись субдуральная гематома в 156 (55,9%) наблю
дениях, эпидуральная гематома — в 26 (9,3%), внутримозговая гематома — в 22
(7,9%), вдавленный перелом — в 18 (6,5%) случаях. Кроме того, у 24 (8,6%) пациен
тов краниотомия проводилась при удалении опухолей головного мозга, в 16 (5,7%)
наблюдениях — при операциях на сосудах головного мозга, трем (1,1%) исследуе
мым реконструктивные операции были выполнены вследствие первичного нейро
хирургического вмешательства при удалении опухоли костей свода черепа.
Таблица 2. — Распределение пациентов по этиологии дефектов черепа в зависимости
от вида краниопластики
Этиология
дефектов
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Вдавленный
перелом,
Эпидуральная
гематома,
Субдуральная
гематома,
(11,1%)
Внутримозговая
гематома,
11
Опухоль головного
Патология сосудов
головного мозга,
0,0011
0,1199
Опухоль костей
Нагноение
протакрилового
имплантата,
Нагноение костного
лоскута,
Подвижность
имплантата,
Дефекты черепа, обусловленные вдавленными переломами, отмечались в 1
(0,35%) случае в 1-й группе, в 8 (2,9%) случаях во 2-й, в 9 (3,2%) — в 3-й груп
пе. Доля наблюдений пациентов с вдавленными переломами в анамнезе была ста
тистически значимо больше во 2 и 3-й группе, чем в 1-й (р
1,2 Fisher’s exact
0,0029
и р
1,3 Fisher’s exact
0,0004). Статистически значимых различий между группами па
циентов 2 и 3-й групп не выявлено (р
2,3 Fisher’s exact
0,3414), что доказывает о частой
невозможности сохранения аутотрансплантатов при вдавленных переломах черепа.
Аналогичная зависимость прослеживается у пациентов с опухолями костей черепа
(таблица 2). В 1-й группе — 82 (29,4%) по сравнению с 2-й — 43 (15,4%) и 3-й — 31
(11,1%), доля наблюдений после удаления острой субдуральной гематомы статисти
чески значимо была большей (р
1,2 Fisher’s exact
0,0449 и р
1,3 Fisher’s exact
0,0062). Де
фекты черепа, обусловленные эпидуральными гематомами, отмечались в 5 (1,8%)
случаях в 1-й группе, в 16 (5,7%) — во 2-й, в 5 (1,8%) – в 3-й группе. Доля наблю
дений пациентов при данной патологии была статистически значимо больше во 2-й
группе, чем в 1 и 3-й (р
1,2 Fisher’s exact
0,0004 и р
2,3 Fisher’s exact
0,0265). Статистиче
ски значимых различий между пациентами 1 и 3-й групп не выявлено (р
1,3 Fisher’s exact t
У 14 (5%) пациентов дефект черепа уже был закрыт ранее. Однако в 5 (1,8%) на
блюдениях отмечен неудовлетворительный косметический эффект, в 8 (2,9%) слу
чаях выявлено нагноение протакрилового имплантата, а в одном (0,36%) — инфи
цирование костного лоскута, что потребовало для их удаления и повторной крани
опластики: в 7 (2,5%) случаях во 2-й группе, в одном (0,35%) — в 3-й группе. Доля
наблюдений пациентов при данной патологии была статистически значимо больше
во 2-й группе, чем в 1 и 3-й (р
1,2 Fisher’s exact
0,0013 и р
2,3 Fisher’s exact
0,0556). Ста
тистически значимых различий между пациентами 1 и 3-й групп не выявлено (р
Fisher’s exact
0,3520). Полученная статистическая значимость находится в зоне при
нятия решения. На основании полученных данных подтверждается тот факт, что
у пациентов с нагноившимся протакриловым либо костным лоскутом единствен
ным эффективным способом краниопластики является использование титановых
имплантатов.
Дефекты черепа, обусловленные декомпрессивной трепанацией после выпол
нения плановых оперативных вмешательств у пациентов с сосудистой патологией
и опухолями головного мозга, в случаях их осложнения отеком мозга, отмечались
в 28 (10,1%) случаях в 1-й группе, в 3 (1,1%) — во 2-й, в 9 (3,3%) — в 3-й группе.
Доля наблюдений пациентов при данной патологии была статистически значимо
больше во 1-й группе, чем в 2-й (р
1,2 Fisher’s exact
0,0300 и р
1,2 Fisher’s exact
0,0011) со
ответственно. Статистически значимых различий между пациентами 1 и 3-й групп
и 2 и 3-й групп не выявлено.
исунок 1. — Этиологические факторы послеоперационных дефектов черепа
Показания к операции в 236 (84,6%) случаях были лечебные, в 31 (11,1%)
профилактические и в 12 (4,3%) — косметические. У 279 пациентов выполнено 279
оперативных вмешательств, среди них у 16 (5,7%) одновременно закрыто по 2 де
фекта черепа. Первичная кранипластика выполнена в 2 (0,7%) случаях, первично-
отсроченная — в трех (1,1%), ранняя — 92 (33%) пациентам, поздняя в сроки более
3 мес. — в 182 (65,2%) наблюдениях.
исунок 2. —
аспределение пациентов по срокам краниопластических операции
Таблица 3. — Распределение пациентов по срокам краниопластических операции
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
отсроченная,
Поздняя,
Анализ распределения наблюдений по срокам краниопластик выявил преобла
дание выполнения ранних и меньшую долю поздних реконструктивных операций
в 1-й группе (р
1,2 Fisher’s exact
0,000 и р
1,3 Fisher’s exact
0,000) по сравнению со 2 и 3-й.
Статистически значимых различий между пациентами 2 и 3-й групп не выявле
2,3 Fisher’s exact
2,3 Fisher’s exact
Перед операцией проводили комплексное обследование всех пациентов, вклю
чающее в себя клинико-неврологическое, рентгенологическое (в т. ч. КТ, МРТ),
электроэнцефалографическое исследования, осмотр специалистами смежных спе
циальностей, также оценивали реакцию местных тканей, анализы крови.
При изучении неврологического статуса патологии не выявлено в 90 (32,3%)
случаях, эти пациенты предъявляли жалобы только на наличие костного дефекта.
исунок 4. —
алобы у пациентов с дефектами черепа
Церебрально-очаговый синдром проявлялся сочетанием двух или более его
составляющих. Эпилептические припадки возникали у 22 (7,9%) пациентов.
Интеллектуально-мнестические расстройства выявлены у 181 (64,9%) пациента,
афатические нарушения — у 31 (11,1%), нарушение функции черепных нервов —
у 6 (2,2%), изменение функции зрения — у 8 (2,9%), снижение мышечной силы
в виде геми- и монопарезов — у 27 (9,7%), выраженная асимметрия сухожильных
и периостальных рефлексов отмечалась у 89 (31,9%) пациентов, патологические
рефлексы — у 7 (2,5%), нарушение чувствительности — у 2 (0,7%).
Астенический синдром в виде сочетания двух или более его признаков установ
лен у 47 (16,8%) пациентов. Клинически он проявлялся в виде повышенной утомля
емости, сниженной работоспособности, болезненностью по краям костного дефек
та или неприятными ощущениями в области трепанации при пальпации, изменении
положения тела и колебаниях атмосферного давления (266).
Вестибулярный синдром в виде сочетания двух или более его признаков выяви
ли в 20 (7,2%) случаях, при этом пациенты предъявляли жалобы на головокруже
ние, потерю равновесия, шаткость походки.
У 153 (54,8%) пациентов изолированно отмечали метеопатический синдром.
остальных случаях неврологическая картина была представлена сочетанием вышеука
занных синдромов с преобладанием одного из них. В большинстве случаев отмечалось
сочетание церебрально-очагового и астенического синдромов — 104 случая (37,3%).
Таблица 4. — Распределение пациентов по неврологическому синдрому
Неврологический
синдром
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Метеопатический,
0,1130
Эпилептический,
Астенический,
11
Психопатологический,
Экстрапирамидный,
Афатический,
(11,1%)
Вестибулярный,
Сочетание синдромов,
n 119
В 1-й группе — 11 (%) по сравнению со 2-й — 23 (%) и 3-й — 13 (%) группами
доля наблюдений с астеническим синдромом статистически значимо была меньшей
( р
1,2Fisher’s exact
0,0003и р
1,3Fisher’s exact
0,03). Статистически значимых различий
между пациентами 2 и 3-й групп не выявлено (р
2,3 Fisher’s exact
Выявлены незначительные различия между пациентами 1 и 2-й групп по афа
тическому синдрому (р
1,2 Fisher’s exact
0,0387), а также между пациентами 1 и 3-й
групп по вестибулярному синдрому (р
1,3 Fisher’s exact
0,0248). Статистически значи
мые различия по другим неврологическим синдромам между пациентами 1, 2 и 3-й
групп отсутствуют.
Результаты диагностических исследований
Из 182 (65,2%) пациентов при предоперационном обследовании по данным
КТ (МРТ) у 53 (19%) выявлены рубцово-атрофические изменения головного мозга
в области трепанационного дефекта, у 21 (7,5%) выявлены кисты, в 3 (1,1%) случа
ях отмечалась посттравматическая гидроцефалия, в 4 (1,4%) — дислокация средин
ных структур, в 43 (15,4%) наблюдениях сочетания вышеуказанных патологий. У 5
(1,8%) пациентов выявлено смещение и подвижность трансплантата после преды
При краниографии размер трепанационных дефектов варьировал от 9 до
. Трепанационные дефекты располагались в лобной (35, 12,5%), теменной
(34, 12,2%), височной (19, 6,8%), лобно-теменной (7, 2,5%), лобно-височной (40,
14,3%), краниоорбитальной (2, 0,7%), наиболее часто в теменно-височной области
(103, 36,9%), лобно-теменно-височной (23, 8,2%), теменно-затылочной (9, 3,2%), за
тылочной (3, 1,1%). У 16 (5,7%) пациентов оперативное вмешательство производи
ли одновременно на трепанационных дефектах с двусторонней локализацией: лоб
ной области — 3 (1,1%), теменно-височной области — 9 (1,4%), теменно-височной
и лобной областях — 2 (1,4%), теменно-височной и лобно-височной областях — 1
(1,4%),височной и теменно-затылочной областях — 1 (1,4%).
Таблица 5. — Распределение пациентов по локализации и размерам дефекта свода черепа
Локализация
(область)
Площадь трепанации
Итого
малые
средние
большие
Лобная
Лобно-
орбитальная
Лобно-височная
11
Лобно-теменная
Височная
Височно-
Окончание таблицы 5
Локализация
(область)
Площадь трепанации
Итого
малые
средние
большие
Лобно-теменно-
височная
Теменная
Теменно-
затылочная
Затылочная
Множественные
двусторонние:
Лобная, височно-
Лобно-височная,
височно-теменная
Височная,
затылочная
Итого
Таблица 6. — Распределение пациентов по размерам дефектов черепа в зависимости
от вида краниопластики
Размеры
дефекта
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Статистически значимых различий между пациентами 1, 2 и 3-й групп у паци
ентов с дефектами черепа до 10 см
не выявлено (таблица 6).
Дефекты черепа площадью до 30 см
отмечались в 5 (1,8%) случаях в 1-й груп
пе, в 20 (7,2%) — во 2-й, в 20 (7,2%) — в 3-й группе. Доля наблюдений пациентов со
средними дефектами черепа была статистически значимо больше в 2 и 3-й группах,
чем в 1-й (р
1,3Fisher’s exact
0,0000 и р
2,3Fisher’s exact
0,0000). Статистически значимых
различий между пациентами 2 и 3-й групп не выявлено (р
2,3Fisher’s exact
0,5798). По
лученные статистические данные подтверждают тот факт, что дефекты черепа пло
щадью до 30 см
чаще возникают в результате повреждения (вдавленный перелом,
опухоль, инфицирование) костей свода черепа, при которых консервация и исполь
зование аутотрансплантатов в последующем периоде невозможно.
Дефекты черепа площадью до 60 см
выявлены в 163 (58,4%) наблюдениях и
отмечались в 79 (28,3%) случаях в 1-й группе, в 40 (14,3%) — во 2-й, в 44 (15,8%) —
в 3-й группе. Статистически значимых различий между пациентами 1, 2 и 3-й групп
не выявлено. Дефекты черепа площадью свыше 60 см
отмечались в 43 (15,4%) слу
чаях в 1-й группе, в 22 (7,9%) — во 2-й, в 4 (1,4%) — в 3-й группе. Доля наблюде
ний пациентов с обширными дефектами черепа была статистически значимо боль
ше в 1 и 2-й группах, чем в 3-й (р
1,3Fisher’s exact
0,0000 и р
2,3Fisher’s exact
0,0009).
Статистически значимых различий между пациентами 1 и 2-й групп не выявлено
1,2Fisher’s exact
Таблица 7. — Распределение пациентов по локализации дефектов черепа в зависимости
от вида краниопластики
Локализация
(область)
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Лобная,
11 (3,9%)
0,3114
Лобно-
орбитальная,
Лобно-височная,
Лобно-теменная,
Височная,
Височно-
0,4911
Лобно-теменно-
височная,
Теменная,
11 (3,9%)
Окончание таблицы 7
Локализация
(область)
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Теменно-
затылочная,
Затылочная,
Множественные
двусторонние:
Лобная, височно-
Лобно-височная,
височно-
Височная,
затылочная,
Дефекты черепа в лобно-височной области, отмечались в 29 (10,4%) случаях
в 1-й группе, в 5 (1,8%) — во 2-й, в 6 (2,2%) — в 3-й группе. Доля наблюдений паци
ентов с дефектами черепа в лобно-височной области была статистически значимо
больше в 1-й группе, чем в 2 и 3-й (р
1,2Fisher’s exact
0,0007 и р
1,3Fisher’s exact
0,0093).
Статистически значимых различий между пациентами 2 и 3-й групп не выявлено
2,3Fisher’s exact
Электроэнцефалографическое исследование проводили в 145 (52%) случаях.
Изменения биоэлектрической активности были выявлены у 4 (1,4%) обследован
ных, в виде нарушения основного ритма и наличия медленно-волновой диффузной
активности — у 74 (26,5%). Явления раздражения и элементы эпилептической ак
тивности выявлены в 7 (2,5%) наблюдениях. Межполушарную асимметрию в виде
локальных очаговых изменений и биоэлектрической активности со стороны одного
из полушарий и отсутствие их в противоположном отмечалось в 1 (0,4%) наблюде
нии. Сочетание медленно-волновой диффузной и элементы эпилептической актив
ности выявлены у 14 (5%) пациентов.
аключение:
1. Проведено открытое, проспективное, сравнительное, контролируемое с па
раллельными группами, многоцентровое, когортное лонгитюдное исследование хи
рургического лечения 279 пациентов с дефектами черепа. У 127 пациентов выпол
нена краниопластика с использованием аутотрансплантатов, у 83 — с использова
нием титановых имплантатов с различным видом покрытия, у 69 — с использова
нием протакрила.
Общее количество обследованных пациентов позволяет сделать обоснованные
выводы об эффективности и результативности оперативных вмешательств у паци
ентов с дефектами черепа.
2. Предоперационная диагностика основывалась на использовании клиниче
ского, электрофизиологического, нейровизуализационного, исследований. Меж
ду группами исследования в ряде случаев были выявлены статистически значимые
различия, которые должны учитываться при интерпретации различий результатов
лечения.
3. Полученные научные данные обработаны адекватными статистическими ме
тодами, что позволило сделать обоснованные выводы.
T
PA
T
Schemelev A.V., Sidorovich R.R., Selskii M.S., Borisenko A.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The article provides data about the results of cranioplasty with considering its time,
localization and size of a skull defect. There is analyzed information about etiological
factors, the most important neurological and psychological disorders which lead to
persistent decreased workability of such patients. It indicates the necessity of choosing
УДК 616.8 : 616.5-089-74
ИСПОЛьЗОВАНИ
АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ
КСПЛАНТАТОВ
РЕКОНСТРУКТИВНОй
ХИРУРГИИ
ЕКТОВ
Щемелев А.В.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии
и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь
еферат.
В статье обозначена проблема восстановительного лечения пациен
тов, перенесших декомпрессивную трепанацию черепа. Проведены исследования,
направленные на усовершенствование краниопластических операций. Представле
ны результаты реконструктивных вмешательств с применением различных видов
трансплантатов и выполнена оценка их экономической эффективности.
лючевые слова:
краниопластика, дефект черепа, титановая пластина, ауто
кость, протакрил.
ведение.
Число пациентов с дефектами черепа неуклонно растет, что связа
но с увеличением удельного веса тяжелой черепно-мозговой травмы и ростом хи
рургической активности при опухолях и патологии сосудов головного мозга. Ча
стота ЧМТ в среднем составляет 4 случая на 1000 человек (в Республике Беларусь
в 2008
г. заболеваемость составила 390 на 100 тыс. населения). По данным рос
сийских авторов, среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на
долю ЧМТ приходится 25–30% (Коновалов А.Н. и соавт., 1998), из них значитель
ную часть инвалидов, около 40%, составляют пациенты, имеющие трепанацион
ные дефекты.
Увеличению количества данного контингента пациентов способствуют также
доступность нейровизуализационных методов исследования, успехи нейроанесте
зиологии и нейрореанимации. Некоторые клинические ситуации, сопровождающи
еся выраженным интраоперационным отеком и выбуханием мозга или загрязнени
ем раны при открытом вдавленном переломе черепа, не позволяют восстановить
его целостность в ходе оперативного вмешательства. В этих случаях нейрохирур
гические операции завершаются удалением участков костей черепа с образованием
костных дефектов. В связи с устоявшимся предпочтением декомпрессивной резек
ционной трепанации черепа существует высокий процент их выполнения по жиз
ненным показаниям в остром периоде ЧМТ, что также обуславливает невозмож
ность использования собственной кости с целью последующей краниопластики.
Кости черепа вследствие особенности их строения и слабости остеогенных
свойств обладают крайне низкой регенерационной способностью. Дефекты чере
па обычно заполняются соединительнотканным рубцом, сращенным с твердой моз
говой оболочкой, надкостницей и кожей. Это нередко является причиной невроло
гических и психических расстройств, нарушений гемо- и ликвороциркуляции в по
лости черепа, приводящих к развитию синдрома трепанированных или «запавше
го кожного лоскута» — «Sinking Skin Flap Syndrom», снижению трудоспособности
у пациентов с трепанационными дефектами. Исходя из этого, врачебно-трудовая
экспертиза вынуждена устанавливать группу инвалидности даже лицам с дефек
том черепа 3×4 см (постановление МЗ РБ № 61 от 12.08.2002 Об утверждении Ин
струкции по определению групп инвалидности и определению причин инвалидно
сти, Минск, 2002). Таким образом, восстановление целостности костей свода чере
па является одним из мероприятий в системе трудовой, лечебной и социальной ре
абилитации пациентов.
Нейрореабилитация является одним из важных разделов медицинской реаби
литации. Оптимальным при восстановительном лечении является устранение или
полная компенсация повреждения, а при наличии трепанационного дефекта у паци
ентов с последствиями тяжелой ЧМТ патогенетическую терапию следует начинать
с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).
В настоящее время наиболее используемыми биологическими методами за
крытия трепанационных дефектов являются аутотрансплантаты. Общепризнанным
фактом является несомненное преимущество аутокости над другими видами пла
стического материала. Это доказано в работе Э.Б. Бухабиба (1978) и неоднократ
но упоминается в трудах В.Ю. Зотова (1977, 1980, 1981), Р.Д. Касумова (1998, 2003)
и др. Однако при невозможности использовать для краниопластики собственную
кость пациента, удаленную с целью наружной декомпрессии и консервированную
различными методами, приходится применять эксплантаты.
Несмотря на предложение различных пластических материалов, не создан ма
териал, который обладал бы всеми желаемыми свойствами: биологической совме
стимостью, высокими регенеративными способностями, достижением хорошего
косметического эффекта, экономической доступностью, быстрым моделированием
во время оперативного вмешательства, длительной приживаемостью и стойкостью
к возможным наружным физическим и механическим воздействиям.
В Республике Беларусь углубленные исследования с конкретным научно-
практическим решением данной проблемы не проводились. Анализ отечественной
и зарубежной литературы свидетельствует о том, что полных аналогов подобных
работ не обнаружено. Высокая стоимость существующих имплантатов привела нас
к разработке новых методик краниопластических операций, что и определило вы
бор направления данной работы.
Таким образом, реконструкция дефектов черепа до сих пор является практи
чески значимой и многогранной проблемой восстановительного лечения пациен
тов, перенесших декомпрессивную трепанацию. Социальная значимость проблемы
и выявленные недостатки в выполнении оперативных вмешательств, а также в так
тике хирургического лечения в целом определяют актуальность исследований по
повышению эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами чере
па, включающих:
1. Усовершенствование и разработку новых эффективных методов краниопла
стических операций.
2. Разработку алгоритма краниопластических операций путем дифференциро
ванного подхода с учетом сроков с момента декомпрессии, а также размеров, формы
и локализации и дефекта, результатов сравнительного анализа эффективности раз
личных методов хирургического лечения пациентов с дефектами черепа.
работы — сравнительное изучение клинической эффективности рекон
структивных операций с использованием аутотрансплантатов, титановых имплан
татов и протакрила у пациентов с дефектами черепа.
атериалы и методы.
Реконструктивные операции с использованием ау
тотрансплантатов выполнены 127 пациентам: по
разработанному
методу — 112
(88,2%), по
усовершенствованному
с использованием гидроксиапатита — 15
(11,8%) пациентам. Реконструктивные операции с использованием титановых им
плантатов выполнены 83 пациентам. Реконструктивные операции с использовани
ем протакрила выполнены 69 пациентам.
Результаты разработанных и внедренных нами краниопластических операций
оценивали путем диспансерного наблюдения пациентов через 12–14 мес. с учетом
восстановления анатомической целостности черепа, функционального восстанов
ления и социальной адаптации пациентов, а также частоты развития послеопераци
онных осложнений.
Восстановление
анатомической целостности
черепа определялось по площа
ди закрытия дефекта и наличия диастаза между имплантатом и краем костного де
фекта, подвижности имплантата, косметическим изъянам (западение или выбуха
ние на поверхностью по сравнению с интактной стороной) и наличию послеопера
ционных осложнений:
5 баллов — отсутствие дефекта черепа, подвижности имплантата и косметиче
ских изъянов, отсутствие послеоперационных осложнений;
4 балла — отсутствие подвижности имплантата, наличие незначительных кос
метических изъянов, не требующие дальнейшей коррекции, отсутствие послеопе
рационных осложнений;
3 балла — наличие диастаза между имплантатом и краем костного дефекта, незна
чительная подвижность имплантата и наличие косметического изъяна, не требующего
дальнейшей хирургической коррекции, отсутствие послеоперационных осложнений;
2 балла — наличие диастаза между имплантатом и краем костного дефекта, зна
чительная подвижность имплантата и наличие косметического изъяна, послеопера
ционных осложнений, требующих дальнейшей хирургической коррекции;
1 балл — наличие диастаза между имплантатом и краем костного дефекта, зна
чительная подвижность имплантата и наличие косметического изъяна, с невозмож
ностью хирургической коррекции, а также наличие послеоперационных осложне
ний, не позволяющих выполнение краниопластики.
Критерии оценки
функционального восстановления
включали в себя оценку
интеллектуально-мнестических функций и очаговой неврологической симптомати
ки: восстановление мышечной силы и всех видов чувствительности, регресс афати
ческих и когнитивных нарушений, отсутствие тазовых расстройств, а также нали
чием эпилептических припадков:
5 баллов — полное сохранение интеллектуально-мнестических функций и вос
становление мышечной силы и всех видов чувствительности; регресс афатических
и когнитивных нарушений, а также отсутствие тазовых расстройств, эпилептиче
ских припадков;
4 балла — значительное сохранение интеллектуально-мнестических функций
и восстановление силы пораженной группы мышц до 3–4 баллов; значительный
регресс (уменьшение площади гипестезии) чувствительных расстройств и рефлек
торных нарушений с восстановлением функции тазовых органов; значительный ре
гресс афатических и когнитивных нарушений, отсутствие эпилептических припадков;
3 балла — незначительное нарушение интеллектуально-мнестических функций
и незначительное восстановление силы пораженной группы мышц, сохраняющие
ся нарушения функции тазовых органов; частичная моторная или сенсорная афазия,
эпилептические припадки, поддающиеся медикаментозному лечению;
2 балла — отсутствие интеллектуально-мнестических функций и незначитель
ная положительная динамика в неврологическом статусе, посттравматическая эпи
1 балл — отсутствие интеллектуально-мнестических функций и какой-либо ди
намики в неврологическом статусе, посттравматическая эпилепсия.
Степень
социальной адаптации
определялась трудоспособностью (степень
ограничения способности к труду в основной профессии) и семейно-бытовой ак
тивностью с уровнем самообслуживания в послеоперационном периоде:
5 баллов — полное восстановление трудоспособности и бытовой активности;
4 балла — полное восстановление трудоспособности и бытовой активности
с ограничениями некоторых видов деятельности;
3 балла — частичное восстановление трудоспособности и бытовой активности;
2 балла — отсутствие восстановления трудоспособности и бытовой активности;
1 балл — полное отсутствие восстановления трудоспособности и бытовой ак
тивности с необходимостью постороннего ухода за пациентом.
Оценка результатов краниопластических операций у пациентов с дефектами че
репа являлась суммой баллов трех составляющих (анатомического восстановления,
функционального восстановления и восстановление социальной адаптации) (та
блица 1).
Таблица 1. — Оценка результатов краниопластических операций у пациентов
с дефектами
Результат
Оценка,
баллы
Клиническая
характеристика
ОЛОЖИТЕЛьНый
ФУНКЦИОНАЛьНО
ЗНАЧИМый
Отличный
15 баллов
Отсутствие дефекта черепа, подвижности имплан
тата и косметических изъянов, отсутствие после
операционных осложнений; Полное сохранение
интеллектуально-мнестических функций и восста
новление мышечной силы и всех видов чувстви
тельности; регресс афатических и когнитивных на
рушений, а также отсутствие тазовых расстройств,
эпилептических припадков. Полное восстановле
ние трудоспособности и бытовой активности
Хороший
баллов
Отсутствие подвижности имплантата, наличие не
значительных косметических изъянов, не требую
щие дальнейшей коррекции, отсутствие послеопе
рационных осложнений. Значительное сохранение
интеллектуально-мнестических функций и восста
новление силы пораженной группы мышц до 3–4
баллов; значительный регресс (уменьшение пло
щади гипестезии) чувствительных расстройств
и рефлекторных нарушений с восстановлением
функции тазовых органов; значительный регресс
афатических и когнитивных нарушений, отсут
ствие эпилептических припадков. Полное восста
новление трудоспособности и бытовой активности
с ограничениями некоторых видов деятельности
Удовлетво
функцио
нально
значимый
7–12 баллов
Наличие диастаза между имплантатом и краем
костного дефекта, незначительная подвижность
имплантата и наличие косметического изъяна, не
требующего дальнейшей хирургической коррек
ции, отсутствие послеоперационных осложнений.
Незначительное нарушение интеллектуально-
мнестических функций и незначительное восста
новление силы пораженной группы мышц, сохра
няющиеся нарушения функции тазовых органов;
частичная моторная или сенсорная афазия, эпилеп
тические припадки, поддающиеся медикаментоз
ному лечению. Частичное восстановление трудо
способности и бытовой активности
Окончание таблицы 1
Результаты
Оценка,
баллы
Клиническая
характеристика
Удовлетворительный
функционально
незначимый
4–6 баллов
Наличие диастаза между имплантатом и краем
костного дефекта, значительная подвижность им
плантата и наличие косметического изъяна, по
слеоперационных осложнений, требующих даль
нейшей хирургической коррекции. Отсутствие
интеллектуально-мнестических функций и незна
чительная положительная динамика в неврологи
ческом статусе, посттравматическая эпилепсия.
Отсутствие восстановления трудоспособности и
бытовой активности
Отрицательный
3 балла
Наличие диастаза между имплантатом и краем
костного дефекта, значительная подвижность им
плантата и наличие косметического изъяна, с не
возможностью хирургической коррекции, а также
наличие послеоперационных осложнений, не по
зволяющих выполнение краниопластики. Отсут
ствие интеллектуально-мнестических функций и
какой-либо динамики в неврологическом статусе,
посттравматическая эпилепсия. Полное отсутствие
восстановления трудоспособности и бытовой ак
тивности, с необходимостью постороннего ухода
за пациентом
Результаты реконструктивных операций у пациентов с дефектами черепа оцени
вались по эффективности оперативного вмешательства.
Показатель эффективности рассчитывается как отношение количества паци
ентов с положительным функционально значимым результатом с учетом макси
мального анатомического, функционального восстановления и степени социальной
адаптации (7–15 баллов) к общему количеству пациентов, которым выполнено дан
ное оперативное вмешательство, умноженное на 100,0%. Показатель позволяет дать
общую оценку результатов операций.
езультаты и их обсуждение.
Положительные функционально значимые ре
зультаты получены у 127 из 127 оперированных. Отличные результаты (R1) отмече
ны у 77 (60,63%) оперированных, хорошие (R2) — у 28 (22,05%), удовлетворитель
ные функционально значимые (R3) — у 22 (17,32%) оперированных.
Положительные функционально значимые результаты получены у 83 из 83 опе
рированных. Отличные результаты (R1) отмечены у 63 (75,9%) оперированных, хо
рошие (R2) — у 10 (12%), удовлетворительные функционально значимые (R3) —
10 (12%) оперированных.
Положительные функционально значимые результаты получены у 69 из 69 опе
рированных. Отличные результаты (R1) отмечены у 29 (42%) оперированных, хо
рошие (R2) — у 14 (20,3%), удовлетворительные функционально значимые (R3) —
у 26 (37,7%) оперированных.
Удовлетворительный функционально незначимый и отрицательный результаты,
а также летальных случаев не выявлено ни в одной из групп.
Эффективность всех операций оценивали спустя 12–14 мес. после оперативно
го вмешательства.
Таблица 2. — Распределение результатов реконструктивных операций в зависимости
от этиологии дефекта черепа
Этиологический
фактор
Результат операции
группа 1
группа 2
группа 3
Вдавленный
перелом,
Эпидуральная
гематома,
Субдуральная
гематома,
(11,1%)
Внутримозговая
гематома,
Опухоль
головного
Сосудистая
патология
головного
Опухоль костей
Нагноение
имплантата,
имплантата,
Всего,
Таблица 3. — Распределение результатов реконструктивных операций в зависимости
от локализации дефекта черепа
Локализация
Результат операции
группа 1
группа 2
группа 3
Лобная,
Лобно-
орбитальная,
Лобно-
височная,
Лобно-
Височная,
Височно-
Лобно-
височная,
Теменная,
Теменно-
затылочная,
Затылочная,
Множествен
двусторонние:
Лобная,
височно-
Лобно-
височная,
височно-
Височная,
затылочная,
Всего
Таблица 4. — Распределение результатов реконструктивных операций в зависимости
от площади дефекта черепа
Размеры
дефекта
Результат операции
группа 1
группа 2
группа 3
Всего,
Таблица 5. — Распределение результатов реконструктивных операций в зависимости
от сроков краниопластики
Результат операции
группа 1
группа 2
группа 3
отсроченная,
Поздняя,
11
Всего, n 279
Таблица 6. — Распределение результатов реконструктивных операций у пациентов
с дефектами черепа в зависимости вида трансплантатов
Результат
Fisher’s exact
группа 1,
группа 2,
группа 3,
При выполнении краниопластических операций число отличных результатов
(R1) отмечалось в 77 (60,7%) случаях в 1-й группе, в 63 (75,9%) — во 2-й, в 29
— в 3-й группе. Доля наблюдений пациентов с отличными результатами была
статистически значимо больше во 2-й группе, чем в 1 и 3-й группах (р
1,2 Fisher’s exact
0,0152 и р
2,3 Fisher’s exact
0,0000). Выявлены также статистически значимые различия
между группами пациентов 1 и 3-й групп (р
1,3 Fisher’s exact
Число хороших результатов (R2) отмечалось в 28 (22%) случаях в 1-й группе,
в 10 (12,5%) — во 2-й, в 14 (20,3%) — в 3-й группе. Доля наблюдений пациентов
с хорошими результатами была статистически значимо больше в 1-й группе, чем
во 2
и 3-й группах (р
1,2 Fisher’s exact
0,0003 и р
1,3 Fisher’s exact
0,0245). Статистически
значимых различий между пациентами 2 и 3-й групп не выявлено (р
2,3 Fisher’s exact t
Число удовлетворительных функционально значимых результатов (R3) отмеча
лось в 22 (17,3%) случаях в 1-й группе, в 10 (12,5%) — во 2-й, в 26 (37,7%) — в 3-й
группе. Доля наблюдений пациентов с удовлетворительными функционально зна
чимыми результатами была статистически значимо больше в 3-й группе, чем в 1
2-й группах (р
1,3 Fisher’s exact
0,0016 и р
2,3 Fisher’s exact
0,0002). Статистически зна
чимых различий между пациентами 1 и 2-й групп не выявлено (р
1,2 Fisher’s exact t
Эффективность (R1–R3) реконструктивных операций была статистически зна
чимо меньше в 3-й группе, чем в 1 и 2-й группах (Mann–whitney, U-test p
0,007,
3356,50 и р
0,0001, U
1833,50). Статистически значимых различий в эф
фективности реконструктивных операций между пациентами 1 и 2-й групп не вы
явлено (Mann–whitney, U-test p 1,2 0,0310, U
Таблица 7. — Распределение осложнений в послеоперационном периоде
Вид осложнения
группа 1,
группа 2,
группа 3,
Просвечивание
имплантата,
имплантата,
Эпидуральная
гематома,
Субдуральная
гематома,
Скопление
экссудата,
n 11
11
Внутримозговая
гематома,
Нагноение
имплантата
Всего
осложнений: 21
Число осложнений отмечалось в 5 (4%) случаях в 1-й группе, в 1 (1,2%) слу
чае во 2-й, в 15 (21,8%) — в 3-й группе. Доля наблюдений пациентов с послеопе
рационными осложнениями была статистически значимо больше в 3-й группе, чем
во 1 и 2-й группах (р
1,3 Fisher’s exact
0,0003 и р
2,3 Fisher’s exact
0,0000). Статистически
значимых различий между пациентами 1 и 2-й групп не выявлено (р
1,2Fisher’s exact t

Основным из условий получения положительных результатов аутокраниопла
стических операций является выполнение их в максимально кратчайшие сроки по
сле декомпрессивной трепанации с использованием сохраненного костного лоску
та. Учитывая анатомическую особенность развития и строения костей черепа, их
высокую резорбтивность, низкую степень регенерации, приобретенную в результа
те онтогенеза, отмечается частичная краевая (от 1 до 7 мм) резорбция (лизис) кост
ного лоскута при выполнении поздних аутокраниопластических операций.
При ранней аутокраниопластике в 3 (4,2%) случаях наблюдался диастаз, при позд
ней — у 12 пациентов (21,8%) отмечалась частичная резорбция краев костного ло
скута. Применение усовершенствованной методики с использованием гидроксиапа
тита позволило повысить эффективность аутокранипластических операций на 15%.
Основным условием достижения положительных результатов краниопластиче
ских операций с использованием титановых имплантатов является плотное приле
гание трансплантата к костному ложу реципиента по всей окружности путем диф
ференцированного подбора титанового имплантата с учетом локализации, величи
ны и необходимой должной сферичности дефекта по данным краниографии, ком
пьютерной томографии с учетом анатомических особенностей пораженного участ
ка черепа.
Экономическая эффективность
Достижение экономического эффекта использования титановых имплантатов
и аутотрансплантатов при замещении дефектов черепа осуществляется за счет сни
жения прямых медицинских и косвенных затрат.
Затраты бюджетных средств на операцию и лечение пациентов с дефектами че
репа, согласно нормам материальных и трудовых затрат, утвержденным директо
ром ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии» в 31.01.2013, с использованием ау
тотрансплантатов составили 288,5 руб., с использованием титановых импланта
тов
— 277,9 руб., протакрила — 374,6 руб.
Снижение прямых медицинских затрат (direct costs) достигается путем эконо
мии средств при уменьшении длительности пребывания пациентов в стационаре
после операции. Экономия средств при уменьшении пребывания пациента в стаци
онаре на один день составляет 1515600 руб. (средняя стоимость одного койко-дня
в РНПЦ неврологии и нейрохирургии рассчитана в соответствии с Информацион
ным письмом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 05-25/2314
от 22.07.2011 «О порядке учета и распределения расходов» за 6 мес. 2016 г.).
Следует подчеркнуть, что разработанные способы краниопластических опера
ций с использованием титановых имплантатов являются импортозамещающей тех
нологией. Создана новая импортозамещающая, валютосберегающая продукция с опти
мальным соотношением качества и цены, которая в 2–4 раза ниже по стоимости за
рубежных аналогов, что обеспечивает значительную экономию финансовых средств.
Снижение косвенных затрат (indirect costs) достигается за счет улучшения пока
зателей инвалидизации посредством уменьшения экономических потерь, связанных
с временной и стойкой нетрудоспособностью. Следует подчеркнуть, что бóльшая
часть пациентов с дефектами черепа — лица трудоспособного возраста, в котором
на долю косвенных расходов, как правило, приходится большая часть общих затрат.
Таким образом, применение титановых имплантатов и аутотрансплантатов у па
циентов с дефектами черепа позволяет улучшить исходы лечения и является пер
спективным для широкого внедрения в клиническую практику.
Разработанные способы краниопластических операций с использованием тита
новых имплантатов и аутотрансплантатов внедрены в клиническую практику всех
нейрохирургических отделений Республики Беларусь.
аключение:
1. Оценка результатов разработанных и внедренных нами краниопластических
операций основывалась на изучении показателей эффективности (частоты получе
ния положительного функционально значимого результата) и на определении вос
становления анатомической целостности черепа, функционального восстановления
и социальной адаптации пациентов, а также частоты развития возможных послео
перационных осложнений.
2. Краниопластические операции с использованием сохраненного костного ло
скута являются эффективным методом хирургического лечения пациентов с дефек
тами черепа, при частичном лизисе краев аутотранспланта и диастазе до 3 мм. В об
щей группе пациентов эффективность операции составляет 96,1%.
3. Применение усовершенствованного метода краниопластических операций
с использованием сохраненного костного лоскута и гидроксиапатита позволяет по
высить частоту получения отличных и хороших результатов с 85 (по стандартному
методу) до 96,1% (
4. Установлена зависимость эффективности краниопластических операций с ис
пользованием аутотрансплантатов от сроков хранения костного лоскута: выполне
ние реконструктивной операции позже 4 мес. приводит к частичному лизису кости,
а диастаз более 3 мм приводит к ухудшению ее результатов (
5. Краниопластические операции с использованием титановых имплантатов яв
ляются эффективным методом хирургического лечения пациентов с дефектами че
репа. В общей группе пациентов эффективность операции составляет 98,8%.
6. Результаты анатомического восстановления дефектов черепа с использовани
ем титановых имплантатов не зависят от срока выполнения краниопластики.
7. Установлена зависимость эффективности анатомического восстановления че
репа с использованием титановых имплантатов от размеров, локализации, формы
дефектов и состояния мягких тканей:
- эффективность операции выше при использовании титановой пластины типа
«паутинка» у пациентов с дефектами черепа малых (до 10 см
) и средних (до 30 см
размеров простой формы лобно-теменной, теменной и теменно-затылочной лока
- эффективность операции выше при использовании титановой пластины типа
«просечка» у пациентов с дефектами черепа средних (до 30 см
) и больших (до
)размеров простой формы теменной, височной и затылочной локализации;
- эффективность операции выше при использовании титановой пластины типа
«сетка» у пациентов с дефектами черепа от малых (до 10 см
) до обширных (более
60 см
) размеров простой формы и любой локализации (в т.
ч. краниоорбитальной);
кроме того, ее использование оправдано у пациентов с постлучевыми некротиче
скими ожоговыми изменениями мягких тканей области дефекта.
8. Краниопластические операции с использованием протакрила являются тра
диционным эффективным методом хирургического лечения пациентов с дефекта
ми черепа. В общей группе пациентов эффективность операции составляет 78,3%.
9. Результаты анатомического восстановления дефектов черепа с использовани
ем протакрила не зависят от срока выполнения краниопластики.
10. Установлена зависимость эффективности краниопластических операций
с использованием протакрила от локализации костного дефекта: выполнение рекон
структивной операции в лобной и лобно-височной области приводит к подвижно
сти и инфицированию имплантата, необходимость повторной операции (
11. Установлена зависимость эффективности краниопластических операций с
использованием протакрила от размеров и формы костного дефекта: выполнение
реконструктивной операции при больших и гигантских дефектах, а также дефек
тах сложной формы приводит к неудовлетворительным косметическим результа
там (Р<0,05).
SURGERY
T
Schemelev A.V.
State Institution “Republican Science & Practice Centre for Neurology & Neurosurgery”,
The article describes the problem of rehabilitation treatment of the patients with a skull
defect. The researches were performed in order to improve on cranioplasty technique.
The study contains certain results of reconstructive interventions using different types of
ГЛАВЛЕНИЕ
Исследование зрительных вызванных потенциалов
с применением хроматического и ахроматического
шахматного паттерна у пациентов с болезнью Паркинсона
Аленикова О.А., Лихачев С.А., Рыбакова В.Д. ...............................................................3
Когнитивные вызванныe потенциалы (Р300) в оценке эффективности
мануальной терапии у пациентов с рецидивирующими
вертеброгенными поясничными дорсалгиями
Анацкая Л.Н., Свинковская Т.В., Забаровский В.К. ......................................................8
Влияние на результаты комбинированного лечения глиом головного мозга
периоперационных диагностических и хирургических технологий
Ашуров Р.Г. ......................................................................................................................15
Алгоритм применения мануальной терапии у пациентов
с синдромом позвоночной артерии
Борисенко А.В. ...............................................................................................................22
Спекл-оптическая характеристика биомеханических
и микрогемодинамических нарушений у пациентов
с травматическим повреждением нервов верхних
конечностей с нейропатическим болевым синдромом
Василевская Л.А., Нечипуренко Н.И. ...........................................................................28
Исходы при хирургическом лечении пациентов
с первичными внутримозговыми кровоизлияниями
Головко А.М., Смеянович А.Ф. ......................................................................................38
Применение интраоперационного нейрофизиологического
мониторинга при нейрохирургических вмешательствах
Забродец Г.В., Змачинская О.Л., Талабаев М.В., Алексеевец В.В.,
Терехов В.С., Лихачев С.А., Чернуха Т.Н., Буняк А.Г. .................................................45
Применение фазоконтрастной мрт при гидроцефалии у детей
Каленчик С.И., Пархач Л.П., Талабаев М.В.,
Босякова Е.В,. Титовец Э.П., Смеянович А.Ф. .............................................................51
Эндоваскулярное лечение спинальной дуральной
артериовенозной фистулы, случай из практики
Капацевич С.В., Смеянович А.Ф., Тельцов Г.В., Кисурин Е.В., Танин А.Л. ............60
Кетогенная диета в лечении первичных
злокачественных опухолей головного мозга
Куликова С.Л. ..................................................................................................................67
Видеоанализ движений в диагностике и терапии болей в нижней части спины
Лихачев С.А., Ващилин В.В., Гурский И.С., Еленская С.В. ..........................................73
Роль длительного мониторинга ЭЭГ в дифференциальной
диагностике пароксизмальных состояний у взрослых: обзор литературы
Лихачев С.А., Веевник Е.В., Терехов В.С., Свинковская Т.В. ......................................78
Клинико-генетическая характеристика пациентов
с хореей Гентингтона в Республике Беларусь
Лихачев С.А., Плешко И.В., Якуц О.А. ..........................................................................85
Нарушения дыхания во сне у пациентов
с болезнью Паркинсона по данным полисомнографии
Лихачев С.А., Савицкий И.С. .........................................................................................91
Отбор пациентов с болезнью Паркинсона для стереотаксического
оперативного лечения с применением хронической стимуляции
глубоких структур головного мозга в Республике Беларусь
Лихачев С.А., Буняк А.Г., Марьенко И.П., Ващилин В.В., Алексеевец В.В. ................96
Распространенность начальных форм
хронических цереброваскулярных заболеваний
Лихачев С.А., Лущик А.В. ............................................................................................103
Анатомо-морфологические и патобиохимические предпосылки
развития симптоматической эпилепсии при цереброваскулярной патологии
Нечипуренко Н.И., Сидорович Р.Р., Трушель Н.А.,
Пашковская И.Д., Змачинская О.Л., Василевская Л.А. ..............................................107
Динамика клинико-метаболических и функциональных
нарушений у пациентов с травматическим повреждением
плечевого сплетения и нервов верхних конечностей
с нейропатическим болевым синдромом в условиях комплексного лечения
Нечипуренко Н.И., Танин А.Л., Пашковская И.Д.,
Василевская Л.А., Змачинская О.Л., Ходулев В.И. .....................................................118
Влияние повышения жесткости сосудистой стенки
на состояние когнитивных функций при артериальной гипертензии
Павловская Т.С., Сидорович Э.К., Ливенцева М.М.,
Астапенко А.В., Черняк С.В., Дымковская М.Н. ........................................................127
Эффективность лечения пациентов с воспалительными
демиелинизирующими заболеваниями, ассоциированными
с герпетическими вирусами и клещевым спирохетозом
Ровбуть С.М. .................................................................................................................136
Роль некоторых маркеров дисфункции эндотелия в диагностике
и предикции осложнений у пациентов с аневризмами сосудов головного мозга
Рубахов А.М., Сидорович Р.Р., Змачинская О.Л., Станкевич С.К. ...........................146
Концентрация нейрон-специфической енолазы и состояние
про- и антиоксидантной системы при боковом амиотрофическом склерозе
Рушкевич Ю.Н., Пашковская И.Д., Лихачев С.А., Юдицкая В.М. .............................150
Эндоскопическая хирургия базальных ликворных фистул
Станкевич С.К., Шанько Ю.Г., Смеянович А.Ф., Журавлев В.А., Рубахов А.М. ...155
К вопросу о выборе оптимального временного интервала
между предоперационной внутрисосудистой эмболизацией
и удалением опухолей головного мозга
Тельцов Г.В., Беззубик С.Д, Шанько Ю.Г., Капацевич С.В., Кисурин Е.В. ................160
Современные фармакоэпидемиологические исследования в неврологии
Чернуха Т.Н., Лихачев С.А., Гавриленко Л.Н. .............................................................165
Актуальные вопросы краниопластических операций
у пациентов с дефектами черепа
Щемелев А.В., Сидорович Р.Р., Сельский М.С., Борисейко А.В. ..............................172
Опыт использования аутотрансплантатов и эксплантатов
в реконструктивной хирургии дефектов черепа
Щемелев А.В. ...............................................................................................................184
ДЛЯ ЗАМЕТОК
ДЛЯ ЗАМЕТОК
ДЛЯ ЗАМЕТОК
Научное издание
АКТУАЛьНыЕ ПРОБЛЕМы
НЕВРОЛОГИИ И НЕйРОХИРУРГИИ
Рецензируемый сборник научных трудов
Основан в 1999 г.
Ответственный за выпуск О.С. Капранова
Редактор О.С. Капранова
Верстка С.Л. Абрамович, О.С. Капранова
Обработка иллюстраций Д.В. Сивуров
Подписано в печать 14.11.2016. Формат 60×84/16.
Бумага офсетная. Ризография. Гарнитура Times New Roman.
Усл. печ. л. 11,74. Уч.-изд. л. 12,12.
Тираж 100 экз. Заказ № 11.
Выпущено по заказу ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии»
Издатель и полиграфическое исполнение:
государственное учреждение
«Республиканская научная медицинская библиотека».
Свидетельства о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий
№1/340 от 02.06.2014, № 2/186 от 12.07.2016.
Ул. Фабрициуса, 28, 220007, г. Минск.
Тел./факс: 216-23-33.
www.med.by

Приложенные файлы

  • pdf 15107672
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий