ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА СЛУШАТЕЛЯ ИПК 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Дата рождения: 3. Место работы (адрес, название ЛПУ): 4. Должность, подразделение: 5


ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА СЛУШАТЕЛЯ ИПК
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Дата рождения:
3. Место работы (адрес, название ЛПУ):
4. Должность, подразделение:
5. Принадлежит ли Ваше учреждение к Федеральному медико-биологическому агентству:
да, нет (нужное обвести).
Ваша специальность: .
Квалификационная категория: .

Стаж работы: общий лет; по специальности лет.
Проходили ли Вы ранее повышение квалификации в ИПК: да, нет (нужное обвести).
10. На какой кафедре (каком курсе) обучаетесь в данный момент:
11. Вид обучения: ПП, ОУ, ТУ, стажировка, индивидуальное обучение, мастер-класс, клиническая ординатура, аспирантура .
(нужное обвести, недостающее вписать)
12. Название цикла:
13. Вид цикла: бюджетный, договорный, прерывистый, выездной,
(нужное обвести, недостающее вписать)
Форма обучения: очная.
Срок проведения обучения: с по
Продолжительность обучения: час.
Подпись слушателя _______________________










Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 15107825
    Размер файла: 27 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий