г.Москва, пр-кт Мира, 100-20_ Тел. домашний _, мобильный _8-900-500-40-00, E-mail: _iv2012mail.ru_ Место работы _ИП Петров В.В

«ПРИВОЛЖСКИЙ Центр оздоровительного питания»

АНКЕТА слушателя № ______
Цикла тематического усовершенствования Факультета повышения квалификации
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
«ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА. ОСНОВЫ ДИЕТОЛОГИИ И НУТРИЦИОЛОГИИ».

Заполнять печатными буквами

Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Дата рождения __________________
Место жительства ________________________________________________________________
Тел. домашний ______________, мобильный ________________, E-mail: _________________
Место работы ____________________________________________________________________
Должность __________________________________, Тел. рабочий _______________________
Образование, ВУЗ ____________________________________ № диплома __________________ специальность по диплому _________________________________________________________________
год окончания ВУЗа _________________________ квалификация _______________________________
Предыдущее усовершенствование по данной теме (дата, ВУЗ) ________________________
Паспорт. данные: серия _____ номер ________ выдан ________________________________

Дата _________ 2011 г. Подпись ______________________



«
·ПРИВОЛЖСКИЙ Центр оздоровительного питания»

АНКЕТА слушателя № - ОБРАЗЕЦ
Цикла тематического усовершенствования Факультета повышения квалификации
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
«ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА. ОСНОВЫ ДИЕТОЛОГИИ И НУТРИЦИОЛОГИИ».


Ф.И.О. _Ивнова Татьяна Николаевна_____________________________________________
Дата рождения _14.05.1962_______
Место жительства _г.Москва, пр-кт Мира, 100-20__________________________________
Тел. домашний ______________, мобильный _8-900-500-40-00, E-mail: [email protected]_
Место работы _ИП Петров В.В.____________________________________________________
Должность _специалист народной медицины_____, Тел. рабочий _(945) 500-50-00______
Образование, ВУЗ __1 Московский государственный медицинский институт им. Пирогова № диплома ПВ №100500_ специальность по диплому _лечебное дело__________________________
год окончания ВУЗа __1980___________________ квалификация __врач-лечебник_______________
Предыдущее усовершенствование по данной теме (дата, ВУЗ) ______ - ________________
Паспорт. данные: серия 4500 номер _700300_ выдан ОУФМС России по г. Москве в СВАО 09.06.2010

Дата 12.03. 2012 г. Подпись ______________________


Приложенные файлы

  • doc 15108017
    Размер файла: 35 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий