Розанова Ольга Ивановна пресбиопия — концепция формирования и система Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук. Мушкова Ирина Альфредовна.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.



На правах рукописи







РОЗАНОВА ОЛЬГА ИВАНОВНА


ПРЕСБИОПИЯ

-

КОНЦЕПЦИЯ

ФОРМИРОВАНИЯ

И
СИСТЕМА ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ




14.01.07


Глазные болезни






АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора

медицинских наук














Москва
-
201
6
2


Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального государственного
автономного

учреждения ©Межотраслевой научно
-

технический комплекс
©Микрохирургия глазаª имени академика С.Н. Федороваª Министерства
здравоохранения Российской Федерации
.



Научные
консультанты
:






доктор медицинских наук, профессор


Щуко
Андрей Геннадьеви
ч


Заслуженный деятель науки РФ,



Малышев

д
октор медицинских наук, профессор

Владимир Владимирович



Официальные оппоненты:

Коновалов Михаил Егорович,
д
октор медицинских наук, профессор,
главный врач
офтальмологического центра Коновалова, профессор кафедры офтальмологии Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного
профессионального образования "Институт повышения квалификации Федерального
медико
-
био
логического агентства"


Страхов Владимир Витальевич,

доктор медицинских наук, профессор,
офтальмологии Федерального бюджетного образовательного учреждения высшего
образования Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России

Шел
удченко Вячеслав Михайлович,
д
октор медицинских наук, профессор
,
член
-
корреспондент РАЕН, зав. отделением морфо
-
функциональной диагностики Федерального
государственного бюджетного научного учреждения ©Научно
-
исследовательский институт
глазных болезнейª

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования ©Российский университет
дружбы народовª


Защита состоится ©

23
января

ª

201
7

года на заседании диссертационного
совета

Д.208.014.01 при ФГБУ ©МНТК ©Микрохирургия глазаª им. акад. С.Н.

Федороваª Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва,

Бескудниковский бульвар, д. 59А.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ФГБУ

©МНТК ©Микрохирургия глазаª им. акад. С.Н. Федороваª Минздрава России
по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан ©____ª ….. 201
6

г.


Ученый секретарь


диссертационного совета,

доктор медицинских

наук

Мушкова

Ирина Альфредовна


3





Список сокращений

ВГД


Внутриглазное давление

ЗВП

З
рительные вызванные потенциалы

ИОЛ

И
нтраокулярная линза

КЧСМ

К
ритиче
ская частота слияния мельканий

ОАА

Объем абсолютной аккомодации

ПКЧ

П
ространственная контрастная чувствительность

ПФП

Площадь фузионного поля

УБМ

У
льтразвуковая биомикроскопия

ЦТ


Цилиарное тело

ФР

Фузионный рефлекс

ЭРГ

Э
лектроретинография

RMS

Root

mean

square




среднеквадратичное отклонение волнового
фронта

HOA

High

optical

aberration



оптические аберрации высшего порядка



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ




Актуальность темы исследования

и степень ее разработанности


Согласно рекомендациям Ассамблеи ООН по здравоохранению (2002),
определяющим приоритеты изучения физиологических механизмов старения и
факторов активного долголетия, решение проблемы пресбиопии может стать
значимым вкладом в сохранение активности и полноце
нной жизни лиц
пожилого возраста.

Современные методы оптической коррекции пресбиопии основаны на
стратегиях

моновидения, мультифокальности и увеличения глубины резкости,
однако следует отметить, что ни одна из этих моделей не является
универсальной и до к
онца
разработанной [
Gild

A
.
, 2015;

Pallikaris

I
.
G
.
,

2012
]
.
Модель

моновидения сопряжена с
ухудшением стереозрения, нарушением
восприятия в зоне Панума, а также риском неполного
формирования
4


функциональной скотомы подавления и развития (в 20% случаев) синдрома
монофиксации
[
Ito

M
.
,

2009;

Vojnikovi
ć
B
.
, 2013
]
.
Стратегия

мини
-
моновидения

(
с достижением анизометропи в 1 дптр) имеет определенные преимущества,
так как позволяет достигать хорошие функциональные результаты с
минимальным риском негативных
последствий [
Jain

S
., 2001
;
Сенченко Н.Я.,
2011;

S
.,

al
., 2014;
Labiris

G
.,

al
.,
2015].


Эффективность мультифокальной коррекции пресбиопии зависит от
феномена подавления одного из сформированных зрительных образов при
четкой визуализации другого (монокулярного соперничества) и требует
определенного периода нейроадаптации для получе
ния качественного
зрительного изображения в условиях новой оптической системы, не имеющей
физиологических аналогов
[
Балашевич

Л.И.,

c

соавт., 2008;

Calladine

D
.
,

2
0
12;

Javitt

J
.
C
.
,
2000;
Tan

N
.,


al
., 2014
]
.

Отбор пациентов для имплантации мультифокальных ИОЛ должен быть
строгим
[
Chang

D
.
F
.
,

2008;

Pepin

S
.
M
.
, 2008
]
,

но при

правильном подходе
данный метод коррекции позволяет достичь у большинства пациентов
независимости от очковой коррекции и удовлетворения полученным зрением
[
Беликова

Е.И.

с соавт., 2011;


Малюгин Б.Э.
,

с соавт., 2005;
,
Малюгин Б.Э.
,

с
соавт., 2012;

Тахтае
в Ю.В.
,

2008;
Темиров Н.Э.
,
с соавт., 2010;

Темиров

Н.Э.
,

с
соавт.,

2015;
Франклин Э.
,

2012
;

Шелудченко

В.М.
,
2012;

Cochener

B
.
,
et

al
.,

2011;

Guttman

С
.
, 2009
]
.


Тем не менее, вне зависимости от модели мультифокальной ИОЛ
,

всегда
есть доля пациентов, предъявляющих после их имплантации жалобы на
зрительную дисфотопсию в виде нечеткости изо
бражения, затуманивания
,
©
голографическо
го
ª
зрени
я
, 3
D

-

зрени
я
.
Данный синдром назван как
©
w
a
xy

vision dysphotopsiaª,
в
5 % случаев приоб
ретает жесткие формы и является
показанием для

эксплантации ИОЛ
[
Bucci


F
.
A
, 2007
]
.
По данным
K.Shimizu
(2011)

и
M. Ito

(2009)

имплантация мультифокальных ИОЛ сопряжена с
трудностями

достижения

нейроадаптации и

адекватного

нейропроведения
, что
проявляется в
виде снижения амплитуды и увеличения латентности зрительных
вызванных потенциалов.

K
.
J
.
Ciuffreda

(2012) высказал мнение, что проблема
адаптации пациентов к мультифокальности

может быть связана с
индивидуальными особенностями вергентног
о ответа и фузионной способности
пациента. Однако до конца причины дисфотопсии
у пациентов с

пресбиопией
после имплантации
мультифокальны
х

ИОЛ остаются неясными.
По данным
различных авторов эксплантация мультифокаль
ных ИОЛ составляет от 3 до
5


10%

[
Bassam
;
A
.

С соавт., 2011;

Bucci

F
.
A
,

2011;


Fern
á
ndez
-
Buenaga

R
.
,


al
.,2012;

Foroozan

R
.
2012
,
Kamiya

К
.
,

al
.
, 2014;

Shimizu

K.
,

van der
Mooren

M.
,

Werner

J.S.
,2010
]
.

Д
о сих пор ключевым подходом в коррекции пресбиопии остается метод
проб и ошибок
[
Pallikaris

I
.
G
., 2012
]
, а

э
к
сплантация мультифокальных ИОЛ
рассматривается как
©
силовой прием рефракционной хирургии
ª
[
Bassam

A
.,

al
., 2011
]
.
Во многом это связано с тем, что внедрение новых хирургических
методик коррекции пресбиопии сталкивается с определенным недостатком
целостного представления
о
том, каким является состояние и деятельность
зрительной системы
у пациента с пресбиопией.

Это

мо
жет быть связано с тем, что в литературе пресбиопия
рассматривается лишь с точки зрения интраокулярных изменений
[
Егорова Г.Б.
,

с соавт., 2004;

с
Пивоваров Н.Н.
,
с соавт.,2010;

Страхов В.В.

с соавт., 2006;

Страхов В.В.

с соавт., 2007;

Страхов В.В.
,

с
соавт., 2012;

Meister

D
.
J
.
,

2008;

Sheppard

A
.
L
., 2010;
Goldberg

D
.
B
., 2015
]
.


Однако, исходя из теории функциональных систем, выпадение какого
-
либо
функционального
компонента в деятельности организма сопровождается
мерами по его компенсации или адаптации к дефициту
[
Ан
охин П.К., 1975;

Меерсон

Ф.З.
, 1984;

Судаков К.В.
, 1987
, 2009
;

Крыжановск
ий
Г.Н.
,

2002;

Малышев В.В.
,

с соавт., 2004;
Крыжановск
ий

Г.Н.
,

2011;

Андрианов В.В., 2013;
Бердников Д.В.
,
2014 и др.]
.

Поэтому снижение аккомодационного ответа,
лежащего в основе развития пресбиопии, неизбежно должно сопровождаться
нарушением баланса
между компонентами, синкинетически решающими
задачи ретинального дефокуса, приближения
зрительного объекта,
освещенности сетчатки, ретинальной диспаратности, вергентной адаптации.
В
последние годы

взгляд на развитие
пресбиопи
и претерпевает изменения, и
счи
тается, что пресбиопия это

не просто потеря способности к фокусировке
ближних объектов, а ©старческая болезньª
, в основе которой лежит изменение
всей зрительной системы

[
Hipsley
,
AM
.

al
., 2006;
Hipsley

AM
.
,

2012;

Werner
,
J
.

al
., 2012
]
.

Вместе с тем,
анализ отечественной и зарубежной л
итературы
продемонстрировал отсу
тствие системного подхода к
изучению пресбиопии,
который позволил бы более обоснованно разработать патогенетически
ориентированные методы коррекции. До настоящего времени полностью не
изучены многие ключевые механизмы патогенеза пресбиопии, особенно в
ра
зличных рефракционных условиях.
Остаются
невыясненными
6


©адаптационные механизмы поддержания стабильности зрительного образаª в
условиях снижения аккомодационной способности
[
Werner
,
J
.
e
t

al
., 2012
]
.
Недостаточно изучены закономерности изменения статических и динамических
компонентов физиологической оптической системы при утрате аккомодации

у
пациентов с различными видами рефракции. Т
акже остается неясным, каким
образом происходит реорган
изация многокомпонентных процессов
сенсорной
рецепции бинокулярной зрительной системы
.


Цель

-

раскрыть механизмы формирования пресбиопии и на этой основе
разработать и обосновать патогенетически ориентированную систему
интраокулярной оптической коррекции

при пресбиопии.


Задачи исследования
:


1.

Выявить закономерности изменения интраокулярных структурных
взаимоотношений и уровня ВГД при формировании пресбиопии в различных
рефракционных условиях.

2.

Исследовать оптическую систему глаза, выяснить изменения
аккомодационного и зрачкового ответа при формировании пресбиопии.

3.

Установить характер изменения сенсорной рецепции и перцепции
при развитии пресбиопии у пациентов с эмметропией, миопией,
гиперметропией.

4.

Выяснить изменения бинокулярного взаимодействия при
формировании
пресбиопии у пациентов с различными видами рефракции.

5.

Раскрыть
механизмы
трансформации деятельности зрительной
системы при формировании пресбиопии
.

6.

Оценить эффективность восстановления монок
улярных и
бинокулярных зрительных функций у пациентов с пресбиопией после
имплантации псевдофакичных монофокальн
ых

ИОЛ по принципу
моновидения
,
псевдофакичных мультифокальных рефракционных ИОЛ,
псевдофакичных
дифракционно
-
рефракционны
х мультифокальных

ИОЛ
.

7.

Разработать и внедрить
патогенетически ориентированные
принципы коррекции пресбиопии с учетом выявленных изменений в системе
бинокулярного зрительного восприятия.


7


Научная новизна


1.

Выявлено, что аккомодационный ответ в норме характеризуется
трансформац
ией не только хрусталика, цилиарной мышцы и зрачка, но и
существенным изменением оптических параметров роговицы с уменьшением
периферической тангенциальной кривизны, деформацией лимбальной части,
изменением волнового фронта роговицы, уменьшением корнеа
льной
сферической аберрации.

2.

Установлено, что
помимо искажения

аккомодационного ответа,
общим звеном трансформации физиологической оптической системы при
пресбиопии является увеличение
суммарного числа интраокулярных
аберраций, уменьшение диаметра зрачка

в мезопических условиях
освещенности. В отличие от тенденции к уменьшению минимально возможной
величины зрачка при пресбиопии

у пациентов с эмметропией и миопией, у лиц
с гиперметропией, исходная
величина зрачка в фотопических условиях
освещения,

согласов
анная с величиной тонической
аккомодации,
увеличивается.


3.

Впервые установлено, что пресбиопия,

отражая генетически
детерминированные инволюционные изменения хрусталика, представляет
собой

формирующийся
комплекс оптических, морфологических,
гидродинамических и сенсорно
-
рецепторных изменений органа зрения,
сопровождающийся устойчивым рассогласованием процессов зрительного
восприятия, и имеющий общие и специфические механизмы развития в
различных рефракционных условиях
.

4.

С
труктурные иридо
-
цилиа
рные взаимоотношения при пресбиопии
у пациентов с эмметропией, миопией и гиперметропией существенно
различаются по расположению и конфигурации внутренней вершины
цилиарного тела, степени акцентирования циркулярной порции цилиарной
мышцы, величине зрачка.

5.

Определено, что весомый вклад в депрессию
сенсорного
зрительного восприятия

при формировании пресбиопии (вне зависимости от
вида рефракции) вносит

увеличение эффекта светорассеивания и дизрегуляция
формирования ретинального образа, что сопровождается
измен
ением
межрецепторного

в
заимодействия сетчатки, усилением
©
внутреннего шума
ª

зрительной системы, изменением временных характеристик процессов
зрительного

восприятия.

8


6.

Приоритетными являются данные о наличии
устойчивого
нарушения бинокулярного взаимодействия у пациентов с пресбиопией.
Выявлена прямая зависимость площади фузионного поля от объема
абсолютной аккомодации.
Выяснено, что у пациентов, вне зависимости от
вида рефракции глаза, при развитии пресбиопии
происходят уменьшение
площади фузионного поля, сдвиг амплитудного предела фузионного рефлекса
при приближении, снижение фузионной способности при конвергенции и
снижение уровня бинокулярной суммации.

7.

На основе построения искусственной нейронной сети, впер
вые
установлены последовательность и совокупность наиболее информативных
признаков, являющихся важными звеньями патогенеза пресбиопии.
Разработана концептуальная схема формирования пресбиопии и определены
принципы патогенетически обоснованной коррекции пре
сбиопии,
предусматривающие помимо оптической компенсации
лечебные мероприятия
по активизации бинокулярного взаимодействия
.

8.

Важное клиническое значение имеют данные о том, что
выполнение интраокулярной оптической коррекции пресбиопии с
имплантацией мультиф
окальных ИОЛ не устраняет феномен подавления
фузионного рефлекса. Определено негативное влияние интраокулярной
коррекции пресбиопии по

принципу моновидения на амплитудные пределы
фузионного рефлекса.

9.

Установлено, что введение в комплекс лечебных мероприятий
диплоптического лечения у пациентов с пресбиопией позволяет не только
расширить границы фузионного поля, но и повысить разрешающую
способность глаза, значительно улучшить состояние функциональной
ла
бильности всей зрительной системы.



Теоретическая и практическая значимость работы

1.

Впервые предложен и внедрен в практику метод интерактивной
регистрации аккомодации и псевдоаккомодации, прецизионно отражающий
трансформацию переднего отрезка глаза в

момент аккомодационного ответа.

2.

Разработан метод
диагностического обследов
ания, позволяющий
количественно оценить состояние фузионного диспаратного рефлекса, пределы
вергентной адаптации у пациентов с пресбиопией.

3.

На основании полученных результатов разработана концепция
формирования пресбиопии,
что
может лечь в основу п
роведения
9


патогенетически обоснованной коррекции пресбиопии у пациентов с
различными видами рефракции.

4.

Обоснованы и внедрены в практику
принци
пы коррекции
пресбиопии, включающие последовательное устранение системообразующих
патологических факторов за счет выполнения оптической компенсации
утраченной аккомодации
,
восстановления бинокулярного сотрудничества

вблизи в условиях свободной гаплоскопии

и повышения функциональной
лабильности зрительной системы.

5.

Разработан способ улучшения зрительных функций у пациентов с
пресбиопией, основанный на активизации физиологического двоения,
проведении курса бинариметрии с применением серии усложняющихся
двой
ных тестов и дополнительного диплоптического устройства. Разработано
у
стройство для проведения диплоптического лечения у пациентов с
пресбиопией.
1


6.

Результаты практической реализации настоящей работы
убедительно показали биологическую обоснованность и клин
ическую
целесообразность разработанных принципов лечения пациентов с пресбиопией
и незрелой катарактой. Разработаны практические рекомендации по отбору
пациентов
на мультифокальную оптическую коррекцию с учетом состояния
бинокулярного взаимодействия.

7.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий
расширенное
диагностическое

об
следование пациентов с пресбиопией
и лентикулярными
помутнениями,

последующи
е

факоэмульсификацию с имплантацией
мультифокальной ИОЛ, диплоптическое лечение

на бинариметре, внедрен в
кл
иническую практику Иркутского филиала ФГБУ ©МНТК ©Микрохирургия
глазаª имени академика С.Н. Федороваª Минздрава России, Клиники глазных
болезней Иркутского государственного медицинского университета.

8.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс
Межд
ународного рефракционного курса ©Clinical Methology in Refractive,
Cataract and Corneal Surgeryª, проводимым под руководством Jorge L. Alio
(Miquel Hernandez University, Аликанте, Испания).

9.

Разработан способ оценки пространственных границ и
количественног
о расчета площади фузионного поля, в пределах которого
возможно слияние двойных изображений у пациентов с бинокулярным



1

©Устройство
для проведения диплоптического леченияª, Патент № RU 00097625 U1;
приоритет 15.07.2009.

10


характером зрения. Разработанный способ оценки бинокулярного
взаимодействия и полученные результаты его использования в оценке
бинокулярн
ого статуса у пациентов с пресбиопией внедрены в работу
Международной исследовательской группы ©АceVisionª (США
-
Тайвань).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс
кафедры глазных
болезней ГБОУ ВПО ©Иркутский государственный медицинский университе
тª
Минздрава России
, кафедры глазных болезней

ГОУ ДПО

©Иркутск
ая
государственная медицинская академия постдипломного образования
ª
Минздрав
а

России
.

10.

По результатам работы изданы методические рекомендации
,

монография: Пресбиопия/ под ред. О.И. Розановой, А.Г. Щуко.


Москва:
Офтальмология, 2015. 154 с.


Методология и методы исследования


Работа выполнена на базе Федерального государственного
автономного

учреждения ©
Иркутский
филиал Межотраслевого
научно
-
технического
комплекса ©Микрохирургия глазаª им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава РФª
.
Группа лиц для исследования была сформирована на добровольных началах, в
соответствии с положениями Хельсинкской Декларации Всемирной
медицинской ассоциации (1996, 2
002).

Всего обследовано 386 пациентов.

На первом этапе

б
ыло обследовано
80 человек без пресбиопии в
возрасте от 18 до 27 лет

(
группа 1
)
, разделенных в зависимости от вида
рефракции
:
группа 1.1.


эмметропия

(от +0,5 до
-
0,5 дптр)
,
группа 1.2.

-

осевая
миопия

(от
-
2,0 до
-
5,0 дптр)
,
группа

1.3.

-
осевая
гиперметропия

(от +2,0 до
+5,0 дптр)
. Рефракция установлена
в условиях циклоплегии
.

Критери
и
включения

пациентов в группы исследования
: от
сутствие сопутствующей
офтальмопатологии, максимальная острота зрен
ия вдаль 0,9 и выше
, величина
гетерофории не более 5 призм
-
дптр, астигматизм менее 0,5 дптр, межзрачковое
расстояние от 62 до 64 мм
.
Распределение по полу в группах было одинаковым.

На следующем этапе

б
ыл
и обследованы
274

человек
а

с пресбиопией в
возрасте от 45 до 55 лет
.

Из них 90 человек

составили
групп
у

2
:

с
прозрачным хрусталиком
и

теми же критер
иями отбора, что и для группы 1

В зависимости
от вида
рефракции
выделены следующие подгруппы:
группа
2.1.



с
эмметропи
ей (от +0,5 до

-
0,5 дптр)
,
группа 2.2.



с

осев
ой миопией (от
11


-
2,0 до
-
5,0 дптр)
,
группа 2.3.



с
осев
ой

гиперметроп
ией (от +2,0 до +5,0 дптр).

Распределение по полу в группах было одинаковым.

Далее

был
и

обследован
ы

184

пациент
а

с пресбиопией

с наличием
лентикулярных помутнений начальной степени (
группа 3
)
.

Критерии
включения пациентов в группы исследования были следующими:
отсутствие
сопутствующей офтальмопатологии; возраст от 45 до 55 лет;

максимальная
острота зрения до операции не менее 0,
6;

разница в остроте зрения между
двумя глазами до операции не более 0,2; рефракция от + 3,0 дптр до
-
3,0 дптр;
активная реакция зрачка на свет.

Критерии исключения пациентов

из
исследования были:

отклонение полученной рефракции от целевых значений 0,5
дптр и более;

несоблюдение режима послеоперационного наблюдения;

заболевания
сердечно
-
сосудистой

системы;

неврологические заболевания;

патология и
функциональные нарушения печени и почек;

психические заболевания;

наличие наркотической или алкогольной зави
симости;

наличие токсического
поражения в анамнезе.

Всем пациентам была проведена

двухсторонняя факоэмульсификация

с
имплантацией
псевдофакичной заднекамерной
ИОЛ
.
В зависимости от
принципа коррекции пресбиопии пациенты были разделены на следующие
группы:
г
руппа
3
.1.



с а
симметричной билатеральной имплантаци
ей

монофокальн
ых

асферическ
их

ИОЛ
(
AcrySof

IQ

SN60WF
)

по
принципу
моновидения, с разницей в
целевой рефракции
на ведущем и ведомом глазу в 1
дптр (
n

=
6
4
);
г
руппа
3
.
2
.



с с
имметричной имплантаци
ей
рефракционн
ых
мультифокальн
ых асферических И
ОЛ
(
Rayner

M
-
flex

630

F
)

(
n

=
60
)
;
г
руппа
3
.
3
.



с с
имметричной имплантаци
ей
дифракционно
-
рефракционных
мультифокальны
х

аподизированных асферических
ИОЛ
(
AcrySof

ReSTOR

SN6AD
1
)

(
n

=
60).

Группы пациентов были
однородны по рефракционному
статусу, возрастному и гендерному соотношению.

Д
о хирургического
лечения
между пациентами сформированных групп
статистически значимых различий
по основным
функциональным показателям не наблюдалось (p
�0,05).

Пациенты были обследо
ваны через 1, 3, 6
, 12

месяцев после операции.

На четвертом
этапе 61 пациентам через 3 месяца после
факоэмульсификации

с
имплантацией псевдофакичных
мультифокальны
х

ИОЛ (
группа 4
)
было проведено диплоптическое лечение
с помощью

прибора
©АВИЗ
-
01ª (
бинариметра)
по разработанному методу.
Группу 4.1.

составили
35 пациентов с мультифокальными рефракционными
ИОЛ

(
Rayner

M
-
flex

630

12


F
)
;
Группу 4.2.

-

26 пациентов с

дифракционно
-
рефракционны
ми

мультифокальными
аподизированными асферическими
ИОЛ

(
AcrySof

ReSTOR

SN6AD
1
)
.

Лечение проводилось на бинариметре
©АВИЗ 01ª
(Красногвардеец, Россия)


приборе,
позволяющим предъявлять тестовые
изображения для слияния в условиях свободной гаплоскопии, без разделения
полей и дополнительных оптических элементов
. Слияние
двойных
изображений при бинариметрии происходит в случае, когда зрительные оси
правого и левого глаза сходятся. Д
иплоптическое лечение у пациентов
старшей возрастной группы потребовало разработки нового способа
восстановления зрительных функций при пресбио
пии
(
положительное
решение по заявке на патент РФ № 2013130337 (045268) приоритет от
04.07.2013
),

с применением
серии усложняющихся парных тестов
.

На первом
этапе проводилась активизация физиологического двоения с помощью
призматических линз (30 призм
-
дптр
). Первые занятия для улучшения
фузионной способности проводились с тестами в виде черных кружков
диаметром 14 мм, в последующем


с парами цветных тестов (с учетом
соответствия цветовых каналов), и мелко детализированными тестами.
Курс
лечения включал 15
занятий.
Для закрепления функционального результата
пациент проводит домашние занятия с портативным устройством для слияния
двойных изображений (
Патент РФ №

RU 00097625 U1; приоритет
15.07.2009).


Обследование пациентов проводилось стандартизировано, с
при
менением высокотехнологичных методов, направленных
на оценку
анатомических и оптических параметров глаза, как в покое, так и при
аккомодационной нагрузке, а также показателей сенсорной деятельности
зрительной системы.



Методы оценки анатомии глазного
яблока:



Биомикроскопия (
щелевая лампа
SL

115, ©
Zeiss
ª)
и офтальмоскопия

использованием нейтрализующих бесконтактных линз 90
D

и контактных линз
Гольдмана и панфундус)
;



Ультразвуковая биометрия


Tomey

AL
-
3000
)

-

измерени
е

длины
передне
-
задней оси глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика
;



Когерентная оптическая биометрия

(
IOL

Master
,
©
Zeiss
ª)



для расчета
оптической силы ИОЛ;

13




Ультразвуковая биомикроскопия (©
Hi

Scan
ª,
Optikon
) с оценкой
толщины цилиарного тела,
расположения и угловых параметров внутренней
вершины цилиарного тела, длина передней порции цинновой связки, дистанции
©трабекула
-
цилиарные отросткиª, угла примыкания ©трабекула
-
радужкаª,
площади сечения задней камеры. Измерения проведены 4 квадрантах,
соо
тветствующим меридианам

12, 3, 6, 9 часов, по критериям описанным
C
.
Pavlin

(1998),
A
.
Sheppard

(2011)
;



Денситометрия хрусталика (©
Pentacam
ª
,

Oculus
)
.


Оценка гидродинамики глаза:



Тонометрия и тонография

(
©
Medtronic
-
30
Classic

TM
ª
).


Методы оценки
компонентов оптической системы глаза в
статическом состоянии:



Авторефрактометрия в естественных условиях и в условиях
медикаментозной циклоплегии

(
©
Topcon
ª);




Аберрометрия

(©OPD
-
scan

II

ARK
-
10000
ª
,
Nidek
; ©Pentacam

HR
ª,

Oculus)
;




Инфракрасная

пупиллометрия

(©OPD
-
Scan

II

ARK
-
10000
ª
, Nidek
).


Методы оценки аккомодационного ответа:




Объем абсолютной аккомодации
-

разница в рефракции одного глаза
при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения
;



Привычный тонус аккомодации
-

разница между манифестной и
циклоплегической рефракцией (автокераторефрактометр
©
Topcon
ª);



Запас относительной аккомодации;




Интерактивная
Шеймпфлюг
-
регистрация переднего отрезка
глаза

Pentacam

HRª
,

Oculus
)
в покое и в момент предъявления зрительного
стимула, соответствующего напряжению аккомодации в 3 дптр
,

с

оценкой

диаметра зрачка,
объема передней камеры, оптическ
их параметров

роговицы
,
коэффициента светорассеивания хрусталик;




Интерактивная у
льтразвуковая биомикроскопия
в покое и в момент
предъявления зрительного стимула, соответствующего н
апряжению
14


аккомодации в 3 дптр
2
,
с оценкой
т
олщины хрусталика, толщины цилиарного
тела
, длины передней порции цинновой связки, дистанции ©трабекула
-
цилиарные отростки
ª

(
©
Hi

Scan
ª
,
Optikon
).


Методы оценки
сенсорной зрительной рецепции в монокулярных
условиях деятельности зрительной системы
:



Визометрия вдаль проводилась в монокулярных и бинокулярных
условиях с фороптера ©Unicos АСР

700ª (Корея) со встроенной системой
смены корригирующих линз, и

с системой сменяющихся оптотипов в
логической геометрической прогрессии по шкале Bailey
-
Lovie. Значения
остроты зрения по LogMAR переведены и за
фиксированы по десятичной
шкале
;



Визометрия вблизи проводилась в монокулярных и бинокуля
рных
условиях c использ
ованием
карт для проверки остроты зрения. Значения
остроты зрения фиксированы по десятичной шкале.



Исследование пространственной контрастной

чувствительности


CSV
-
10000
E
ª
,
VectorVision
)
;



Статическая периметрия


EP3000
ª
, Tomey
)
;



Электр
офизиологические исследования с оценкой
электрической
чувствительности и лабильности
(
©ЭСОМª
)
, критической частоты слияния
мельканий

на красный цвет (©
СПЕКЛ
-
Мª
)



Электроретинография по стандартам регистрации ISCEV


EP
1000ª,
Tomey
)
;



Регистрация зрительных

вызванных потенциалов на вспышку


EP
1000ª,
Tomey
)
.


Методы оценки бинокулярного взаимодействия:



Оценка гетерофории (шкала

Меддокса)
;




Уровень бинокулярной суммации



соотношение бинокулярной и
монокулярной остроты зрения
;




Наличие физиологического
двоения
;




Стереотест

Ланга

I, II
;




2

©Способ диагностики аккомодации и псевдоаккомодацииª
,

положительное решение по заявке на патент №2013130351 (045778) РФ
;
приоритет от 10.08.13
.


15




Оценка амплитудных пределов фузионного рефлекса в естественных
условиях

(АВИЗ
-
01).
В условиях свободной гаплоскопии

достигается слияние
двойных изображений и восприятие виртуального бинокулярного зрительного
образа.
Определены п
ределы диспаратной фузии
. Произведен
3

количественный расчет длины, ширины и площади фузионого поля в см
2

(Рисунок 1
)
.


Рисуно
к 1
-

Методика расчета площади фузионного поля в условиях свободной
гаплоскопии


Субъективная оценка качества зрения



Тестирование пациентов с использо
ванием стандартной анкеты VF
-
14 с
оценкой качества зрения по
10 бал
ьной шкале в

14 жизненных ситуациях [130]
.


Статистический анализ результатов исследования

П
роведён с
применением компьютерной программы Statistica 6.0. Были
вычислены средние арифметические
M
, стандартные отклонения от
среднего
s
. Правильность распределения значений в группах оценена с
использованием критерия Колмогорова
-
Смирнова.


Проведены
сравнительн
ый анализ, регрессионный анализ,
корреляционный анализ по Пирсону, пошаговый дискриминантный анализ,
нейросетевой анализ с понижением размерности. Расчеты проведены на
кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутской



3

©Спо
соб оценки степени бинокулярного взаимодействияª,
по
ложительное
решение по заявке
№ 2012103263 (004848)
РФ;
приоритет от 01.02.12

16


государственной медицинской ака
демии постдипломного образования (зав.
кафедрой, доцент Михалевич И.М.).


Положения, выносимые на защиту:


1.

У пациентов с различной рефракцией глаза формирование
пресбиопии
от
личается по типу лентикулярно
-
иридо
-
цилиарных
взаимоотношений и характеру оптической дезорганизации.
Депрессия
зрительного восприятия при формировании пресбиопии у пациентов с
различными видами рефракции помимо дефицита аккомодационного ответа
детерминирована
увеличением процессов свет
орассеивания,
несогласованностью формирования ретинального образа,
и

нейросенсорной
дисфункции
.

2.

Трансформация внутрисистемных взаимоотношений при развитии
пресбиопии, подтвержденная построением искусственной нейронной сети и
результатами
многофакторн
ого

д
искриминантн
ого

анализ
а
,
выражается в
виде

совокупности первичных нарушений лентикулярного компонента
аккомодации и комплекса изменений со стороны цилиарной мышцы,
зрачковой диафрагмы, фузионной способности
, дифференцированно
проявляющихся при различных
видах рефракции.

3.

Феномен бинокулярной супрессии при пресбиопии, выражающийся
в торможении физиологического двоения вблизи, снижении фузионной
способности в зоне конвергенции, уменьшении площади фузионного поля

является

резистентны
м

к оптической коррекции п
ресбиопии.

4.

Восстановление бинокулярного сотрудничества
в комплексе с
оптической компенсацией
утраченной аккомодации

и
имеющихся
рефракционных нарушений
является патогенетически обоснованным
принципом
при проведении полноценной коррекции пресбиопии
.


С
тепень достоверности и апробация результатов


Степень достоверности проведенного исследования определяется
достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования пациентов
с использованием современных инструментальных и психофизиологических
диагностических методов. Полученные данные обработаны с
применением
одномерных и многомерных методов статистического анализа, результаты
17


достоверны и аргументированы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: на 6
-
й и 7
-
й
Конференции Международного общества по пресбиопии (Лондон,
Великобритания, 2014
; Барселона, Испания, 2015), на Конгрессах Европейского
общества катарактальных и рефракционных хирургов (Будапешт, Венгрия,
2010; Париж, Франция, 2010; Стамбул, Турция, 2011; Вена, Австрия 2012;
Милан, Италия, 2013; Лондон, Великобритания, 2014), Конгресс
е
Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (
Chicago
,
США, 2012
), Конгрессе сложных случаев в офтальмологии

COPHY (Лиссабон,
Португалия, 2014), Конгрессе ©
EyeAdvance
ª (Мумбаи, Индия, 2014), 31
Конгрессе Азиатско
-
Тихоокеанской академии офтальмологии (Тайбэй,
Тайвань, 2016),
Всероссийской научно
-
практической конференции с
международным участием ©Федоровские чтенияª (Москва, Россия, 2009, 2011,
2012, 2013, 2014),
VIII
,
I
X
, Х Съездах офтальмологов России (Москва, Россия,
2010, 2015),
IX
,
XII
,
XIII

Международной научной конференции ©Современные
технологии катарактальной и рефракционной хирургииª (Москва, Россия, 2008,
2011, 2012),
XII

Международной научной конференции ©Совр
еменные
технологии катарактальной и рефракционной хирургииª
(Москва, Россия,
2011),
V

Международной конференции ©Современные аспекты реабилитации
в медицинеª (Ереван, Армения, 2011),
VI Евро
-
Азиатской конференции по
офтальмохирургии (Екатеринбург, Россия,
2012),
III Международном
симпозиуме РАМН ©Осенние рефракционные чтения. Миопия: болезнь или
нарушение рефракции?ª (Москва, Россия 2012),
1
-
й Межрегиональной
конференции с международным участием ©Аккомодация.
Проблемы и
решенияª (Ярославль, Россия, 2013),
V
III

Российском общенациональном
офтальмологическом форуме (Москва, Россия, 2015),

XI
офтальмологической конференции ©Рефракция
-
2015. Рефракционные и
аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомыª (
Самара, Россия,
2015), расширенной клинической конференции МНТК
Микрохирургия глазаª
имени академика С.Н. Фёдороваª (Москва, Россия, 2012, 2016),
расширенном
заседании научно
-
медицинского совета
Иркутского филиала ФГУ ©МНТК
©Микрохирургия глазаª имени акад
емика С.Н. Фёдороваª
Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней ГОУ ДПО
©Иркутская государственная медицинская академия постдипломного
образованияª Минздрава России (Иркутск, Россия, 2015).


Автором осуществлялось планирование, набор фактическог
о материала,
18


обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Доля
участия автора в получении материала составляет более 80%, а в обобщении
и анализе накопленных данных


100 %.


Публикации


По теме диссертационн
ого исследования опубликовано 71

печатн
ая
работ
а
, в том числе 3 рецензируемые монографии, 26 статей в рецензируемых
научных журналах, включенных в список изданий, рекомендуемых ВАК
Министерства образования и науки России для публикации основных научных
ре
зультатов диссертационных работ, 1 Патент РФ, получено 3 положительных
решения на изобретени
я
.

Структура и объем диссертации


Диссертация изложена на 297 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, описания методов исследования и клинической характ
еристики
больных, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждений,
заключения, выводов. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 52 таблицами.
Указатель литературы содержит 403 работы (143 отечественных и 260
иностранных источников).


Совместные

исследования


Разработанный способ оценки бинокулярного взаимодействия
использован в совместных исследованиях Международной
исследовательской группой ©АceVisionª в рамках Клинических испытаний
LaserACE

(руководитель
AM

Hipsley
,
DPT
,
PhD
, США).

На основании полученных результатов исследования,
c
овместно с
группой проф.
Jorge

L
.
Alio

(исследовательская платформа
ESCRS
),
составлены клинические рекомендации по оценке бинокулярного
взаимодействия при проведении рефракционной и катарактальной хирургии

©
Clinical


in

Refractive
,
Cataract

and

Corneal

Surgery
ª (2016).





19


РЕЗУ
ЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


1.

СТРУКТУРН
О
-
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ИЗМЕНЕНИЯ
ГЛАЗА У
ПАЦИЕНТОВ С ПРЕСБИОПИЕЙ


При анализе

структурного состояния глаза

особое внимание было
уделено состоянию структур, непосредственно участвующих

в
аккомодационном ответе
, и с ним

взаимосвязан
ных
.

Было выявлено, что при
формировании пресбиопии происходит увеличение размеров хрусталика
.
При
этом характер изменений иридо
-
хру
сталиковых взаимоотношений, так же, как
изменений компонентов оптической системы при развитии пресбиопии у
пациентов с различными видами рефракции
различается.

Формирование пресбиопии у пациентов с эмметропи
ей

характеризуется
не только увеличением передн
е
-
заднего размера хрусталика (с 3,73±0,23 до
4,41±0,21 мм
,
р<0,001), повышением коэффициента световой трансмиссии (в
нуклеарной зоне
с
15,5
±1,2
до
26,6
±3,4 %
,
р<0,001, в кортикальной зоне
с
9,1
±0,9
до
10,8
±1,3
%
,
р<0,001),
но и уменьшением толщины цилиарного тела

0,82±0,10
до
0,63±0,11 мм
,
р<0,001)

с уплощением угла внутренней
вершины (с
105,2±2,3
до
100,1±2,6 град
,
р<0,05)
,
увеличением расстояния
между трабекулой и короной цилиарного тела

0,79±0,10
до
1,02±0,11 мм
,
р<
0,001)
.
При
этом

со стороны толщины цилиарного тела и длины передней
порции цинновой связки в различных квадрантах
появляется асимметрия.

Для пациентов с миопией формирование пресбиопии характеризуется
увеличением передне
-
заднего размера хрусталика
(с 3,61±0,19 до
4,23±0,29 мм
,
р<0,001), повышением коэффициента световой трансмиссии (в нуклеарной
зоне
с
14,7±1,1
до
25,5±3,7
%
,
р<0,001, в кортикальной зоне
с
9,2±0,7
до
10,8
±1,3
%
,
р<0,001),
уменьшением толщины цилиарного тела

0,87±0,38
до
11,1±1,4

мм
,
р<0,001)
, сдвигом вершины цилиарного тела кзади, увеличением
расстояния между трабекулой и короной цилиарного тела

1,14±0,38
до
1,34±0,16
мм
,
р<0,001)
, усилением исходной интраокулярной асимметрии.

Развитие пресбиопии на глазах с гиперметропией
х
арактеризуется
увеличением передне
-
заднего размера хрусталика

3,72±0,30
до
4,30±0,34 мм
,
р<0,001), повышением коэффициента световой трансмиссии (в нуклеарной зоне
с
16,5±1,1
до
27,2±3,6
%
,
р<0,001, в кортикальной зоне
с
9,6±0,7
до
10,7±1,4
%
,
р<0,001),

гипертрофией передней порции цилиарной мышцы,
о чем говорит
увеличение толщины цилиарного тела в области внутренней вершины (с
20


1,21±0,30 до 1,32±0,20 мм,

р<0,05),

в сочетании с уменьшением угла
внутренней вершины цилиарного тела (
96,4±5,2 до 89,2±4,3

гр
ад,

р<0,001
). У
пациентов с пресбиопией и гиперметропией установлено увеличение исходной
интраокулярной асимметрии

со стороны толщины цилиарного тела и длины
передней порции цинновой связки в различных квадрантах.

Определено
, что величина аккомодации при
развитии
пресбиопии обратно
пропорциональна величине передне
-
заднего размера хрусталика (Рис
унок 2
).
При том у

пациенто
в с эмметропической рефракцией
взаимозависимост
ь
между толщиной хрусталика и величиной аккомодации является более
тесной

(коэффициент
детерминации

R
2
= 0,84;
p
=0,001), чем

у пациентов с миопией и
гиперметропией.
При анализе характера изменения цилиарной мышцы в ходе
развития пресбиопии установлена достоверная зависимость толщины
цилиарной мышцы в проекции внутренней вершины цилиарного
тела от объема
абсолютной аккомодации у пациентов с эмметропией
,
а также у пациентов с
миопической рефракцией.


Ри
сунок 2

-

Регрессионная зависимость толщины хрусталика (1) и
толщины цилиарного тела (2) от величины аккомодации


П
ри формировании
пресбиопии было установлено статистически
достоверное увеличение офтальмотонуса

в пределах физиологической нормы.

Выявлена достоверная зависимость между величиной аккомодации и уровнем
истинного ВГД, наиболее прочная у пациентов с эмметропией.

21


2.

ИЗМЕНЕНИЕ П
АРАМЕТРОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПРЕСБИОПИИ


Оптические аберрации глаза у пациентов с пресбиопией


У
становлено, что

формирование пресбиопии у пациентов с эмметропией
характеризуется увеличением суммарного числа интраокулярных
(
при
диаметре зрачка 3 мм

с
0,13± 0,01
до
0,17± 0,02

мкм
,
р<0,001),
суммарного
числа корнеальных оптических аберраций
(
в центральной зоне 6 мм

с 0,37±0,17
до
0,48±0,14
мкм
,
р<0,001)
,
увеличением коэффициента Цернике корнеальной
сферической аберрации четверт
ого порядка
Z
4
0


0,17±0,05
до
0,23±0,06

мкм
,
р<0,001),
а также снижением способности хрусталика компенсировать
корнеальные аберрации.

При проведении регрессионного анализа
во всех рефракционных группах
установлена достоверная зависимость между показателями RMS total и
объемом абсолютной аккомодации.
(Рисунок 3)
.




Ри
сунок 3
-

Регрессионная зависимость
RMS

total

глаза (
1) и
RMS

total

роговицы (2) от величины аккомодации



При проведении регрессионного
анализа установлена согласованность
увеличения сферической аберрациий 4 порядка и уменьшения
аккомодационной способности при развитии пресбиопии (
Рисунок 4)
. При этом
22


взаимосвязь между величиной аккомодации и коэффициентом Цернике
корнеальной сферической а
беррации у пациентов с эмметропией является
высоко достоверной, у пациентов с миопией теснота данной зависимости менее
выраженной, а д
ля пациентов с гиперметропией данная зависимость не
достоверна.

.
Рисунок 4
-

Регрессионная зависимость коэффициента Цер
нике
сферической аберрации 4 порядка от величины аккомодации у пациентов с
различными видами рефракции.


В целом,
для физиологической оптической системы глаза при пресбиопии
характерно увеличение оптических погрешностей

с усилением рассеивания
светового потока
.


Изменение биомеханики аккомодационного ответа при развитии
пресбиопии


При интерактивной регистрации аккомодационного ответа (при
рефракционной нагрузке в 3 дптр) выявлено

одновременное совместное
преобразование
оптической системы глаза и анатомических структур,
обеспечивающих адекватный биомеханический ответ. Установлено, что
лентикулярный компонент аккомодации является доминирующим

во всех
рефракционных группах
, при этом происходит увеличение передне
-
заднего
23


размера хрусталика
, у
силение плотност
и кортикальных слоев хрусталика
.

Помимо этого, в момент максимального напряжения аккомодации

происходят
существенные экстралентикулярные преобразования. Так,
у пациентов с
эмметропической
рефракцией происходит сужение
зрачка с изменением
профиля радужной оболочки

(Рисунок

5
)
,

изменение периферической части
роговицы, изменением
волнового фронта роговицы с уменьшением значений
сферической аберрации
(Таблица

1
)
, уменьшением

тангенциальной кривизны
периферической части рого
вицы в верхнем и нижнем квадрантах (Рисунок

6
).
Одновременно с этим в этих зонах

отмечено формирование лимбального
углубления в виде канавки
, что может быть следствием функционального
сокращения цилиарной мышцы.

Рисунок
5

-

Сравнительный анализ Шеймпфлюг
-
изображений переднего отрезка в
покое и при аккомодации у пациента с эмметропической рефракцией. Дифференциация
произведена
при

сопоставлени
и

задних повер
хностей роговицы



У пациентов с пресбиопией аккомодационный ответ
имеет совершенно
иной характер
:

лентикулярная способность к трансформации
снижает
ся, но
экстралентикулярные составляющие аккомодационного ответа сохраняются.
Так, у

пациентов с пресбиопией и эмметропией в момент аккомодационного
ответа зафиксированы уменьшение толщины цилиарной мышцы с
0,64±0,12 мм
до 0,56±0,13 мм (р<0,05)
, уменьшение диаметра зрачка с 3,25±0,26 мм до
2,32±0,24 мм (
р<0,001),

увеличение асферичности п
ериферической части
роговицы с 0,49±0,11 до 0,56±0,12, до (р<0,001). Уменьшения сферической
аберрации 4 порядка роговицы, что характерно для нормального
аккомодационного ответа, у пациентов с пресбиопией не выявлено.

24


Таблица 1
-

С
равнительный анализ структ
урных изменений глаза во время
аккомодационного ответа в норме (группа 1.1,
М±
σ
. Критерий Вилкоксона
)

Параметры

В

покое

В момент
акком
-
ции

р

Световая трансмиссия коры хрусталика,
%

8,52±0,58

8,81±0,52

0,05

Толщина хрусталика, мм

3,78±0,32

4,08±0,11

0,001

Д
лина передней части ЦТ
, мм

0,99±0,24

0,89±0,17

0,05

Диаметр зрачка, мм

3,61±0,44

2,84±0,41

0,001

Индекс асферичности роговицы в
гориз
онт
. меридиане

0,25±0,07

0,28±0,07

0,001

Индекс асферичности периферии
роговицы (среднее по кольцу
d

10 мм)

0,42±0,14

0,78±0,17

0,001

RMS total
роговицы
,

мкм

0,37±0,17

0,42±0,23

0,01

Корнеальн. с
фер
.

аберрация

Z
4
0
, мкм

0,17±0,01

0,12±0,02

0,01

Угол примыкания ТР, град.

37,5±2,3

39,48±2,1

0,001




















Рисунок
6



Изменение тангенциальной кривизны и
RMS

HOA

роговицы
в момент аккомодационного ответа у молодого пациента с
э
мметропической
рефракцией глаза

25


Изменение зрачкового ответа при формировании пресбиопии


Было
выявлено, что у молодых пациентов с эмметропи
ей

диаметр зрачка в
фотопических условиях составляет
3,81±0,76
мм, в мезопических условиях
-
6,47±0,56 мм. Между этими параметрами существует прочная корреляционная
взаимосвязь (
r
= 0,70;
p
=0,0001
).
При развитии
пресбиопии у пациентов с
эмметропией диаметр зрачка как в фотопических (
3,81±0,76 до 3,35±0,78 мм,
р
0,001),

так и в мезопических условиях освещения уменьшается (
6,47±0,56 до
5,50±0,94 мм, р
0,001)
. Диапазон зрачковой экскурсии у пациентов с
пресбиопией ум
еньшен на 20
-
22% в сравнении с молодыми лицами без
пресбиопии.

Установлена согласованность

зрачкового ответа с величиной тонической
аккомодации у пациентов с миопией и гиперметропией.

По результатам
регрессионного анализа, вне зависимости от имеющейся
рефракции глаза,
объем абсолютной аккомодации достоверно определяет размеры диаметра
зрачка в фотопических условиях освещения

(Рисунок 7)
.


Рисунок 7
-

Регрессионная

зависимость
даметра зрачка в фотопических
условиях

(1) и
в мезопических условиях

(2) от
величины аккомодации


При развитии пресбиопии у пациентов с миопией происходит уменьшение
диаметра зрачка в фотопических условиях освещения (с
4,24±0,79

до 3,96±0,86
26


мм, р
0,001),

диаметра зрачка в мезопических условиях освещения (с
6,75±0,77
до 5,22±0,87

мм, р
0,001),

диапазона зрачковой
реакции
на 16
-
18%.

При
развитии пресбиопии

у пациентов с гиперметропией

установлено

достоверное
увеличение диаметра зрачка в фотопических условиях освещения (с
3,00±0,22
до 3,26±0,48
мм, р
0,01),

в сочетании с уменьшение
м диаметра зрачка в
мезопических условиях освещения (с
5,69±0,68 до 5,15±0,62 мм, р
0,01),
уменьшением

диапазона

зрачковой экскурсии (с
2,67±0,10

до
2,11±0,10

мм,
р<0,01)
.

3.

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ СЕНСОРНОЙ РЕЦЕПЦИИ ПРИ
ФОРМИРОВАНИИ ПРЕСБИОПИИ


Изменение монокулярных зрительных функций

Помимо
снижения остроты зрения вблизи, установлены

достоверн
ые

зависимост
и

ПКЧ в области низкой пространственной частоты от объема
аккомодации у пациентов с различными видами рефракции
. Что
свидетельствует

об усилении внутреннего шума

в деятельности зрительной
системы при формировании пресбиопии. Также определена зависимость

ПКЧ в
области высокой пространственной частоты от объема аккомодации
(Рисунок
8)
, что свидетельствует об усилении шума дискретизации з
рительного
изображения.


Рисунок

8

-

Регрессионная

зависимость
ПКЧ в пространственно
-
частотных диапазонах 3 цикл/угл.град

(1) и

18 цикл/угл.град

(2) от
величины аккомодации

27


Развитие пресбиопии сопровождается снижением величины КЧСМ. П
ри
формировании пресбиопии установлено достоверное снижение средних
значений амплитуды
b
-
волны максимальной ЭРГ (при эмметропии

с

311,87±57,70 до 287,03±63,39 мкВ, р<
0,05;
при миопии 299,83±63,33 до
256,55±73,48

мкВ, р<
0,01
; при гиперметропии с
309,21±52,26 до 282,36±51,75

мкВ, р<
0,05)
, повышение латентности а
-
волны (при эмметропии
с
15,71±7,51 до
21,31±11,02 мс, р<
0,001;
при миопии 23,69±1,89 до 25,68±6,42

мс, р<
0,05
; при
гиперметропии с
17,85±6,73
до
22,41±9,11 мс, р<
0,01)

мкВ, р<
0,001)

b
-
вол
ны
максимальной ЭРГ

(при эмметропии

с
36,21±3,21

до
45,91±2,62 мс, р<
0,001;

при миопии
44,96±5,33
до
49,90±3,94 мс, р<
0,001
; при гиперметропии с
44,84±3,18
до
46,35±4,12 мс, р<
0,05)
.

Помимо этого, при формировании пресбиопии у пациентов с
гиперметропической рефракци
ей

отмечено достоверное повышение порога
электрической чувствительности и снижение порога светочувствительности

(
по
данным статической периметрии)
,

а
у пациентов с миопией
-

повышение
латентности ЗВП


101,24
±9,21 до
104,51
±8,42

мс
, р
0,05).

Установленные сдвиги электрофизиологических показателей

находятся в
пределах физиологической норм
ы,
однако
выявленн
ые стастические
различи
я

говор
я
т о замедлении
межнейронального взаимодействия, о снижении
функциональной лабильности зрительной системы и о наличии признаков
утомления
зрительной

системы.


Нарушение бинокулярного взаимодействия


Исследование способности к физиологическому двоению выявило
феномен пода
вления двоения у значительной части пациентов с
пресбиопией: в 20% случаев при эмметропии, в 13%
-

при миопии, в 36%
-

при гиперметропии. Достоверное снижение стереовосприятия установлено у
пациентов с гиперметропией (с
1080±246 до 868±339 угл.сек, по стер
еотесту
Ланга
, р
0,001
).

То есть, формирование пресбиопии сопровождается
снижением бинокулярной суммации и ухудшением стереовосприятия, при
этом у пациентов с гиперметропией отмечена более глубокая утрата данных
бинокулярных функций.

При систематизации показателей фузионного рефлекса установлено

уменьшение границ поля, в пределах которого возможно слияние двойных
изображений в условиях свободной гаплоскопии, а также сдвиг его в
28


пространстве. У пациентов с пресбиопией во всех рефракци
онных группах
установлены увеличение ближнего амплитудного предела фузионного
рефлекса и фузионного предела при конвергенции
,

уменьшение дальнего
амплитудного предела фузионного рефлекса. Также, у пациентов с
миопической и гиперметропической рефракциями оп
ределено уменьшение
амплитудного предела фузионного рефлекса при дивергенции.
Подавление
фузионного
рефлекса вблизи сопровождается уменьшением площади
фузионного поля
в среднем

у пациентов с эмметропией с
365,6±45,1

до
174,4±87,7 см
2
, р<
0,001
; с миопией
-

с
207,4±96,72

до
98,8±21,3
см
2
, р<
0,001
;
с гиперметропи
е
й
-

с
214,4±142,6

до
102,3±98,4

см
2
,

р<
0,001
. Однако в
каждой группе пациентов с пресбиопией есть доля пациентов, у которых
процессы торможения бинокулярного взаимодействия являются крайне
выраженными


площадь фузионного поля уменьшена более чем в 10 раз и
составляет меньше
30 см
2
.

Так, у

пациент
ов с эмметропией
эта доля
составляет 6% (Рисунок 9).


Рисунок

9
-

Распределение пациентов с эмметропической рефракцией в
зависим
ости от площади фузионного поля


При анализе регрессионной зависимости площади фузионного поля от
запаса относительной
аккомодации выявлено
, что у пациентов с эмметропией
взаимосвязь между площадью фузионного поля и аккомодацией является
более тесной, чем у пациентов с миопией и гиперметропией, с высоким
коэффициентом корреляции
r
= 0,80 (
p
=0,0001).

Тренды регрессионной
зав
исимости площади фузионного поля от ОАА представлены на Рисунке 10.

29



















Рис
унок

10

-

Зависимость площади фузионного поля с величиной
аккомодации



4.

ИЗМЕНЕНИЕ ВНУТРИСИСТЕМНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ФОРМИРОВАНИИ
ПРЕСБИОПИИ


Для определения закономерностей изменения деятельности зрительной
системы при формировании пресбиопии и выявления при этом трансформации
изменений внутрисистемных взаимоотношений были проанализированы
30 600
показателей

методами нейросетевого и

многофакторного дискриминантного
анализов.


Понижение размерности в генетическом алгоритме построения
искусственных нейронных сетей привело к установлению
последовательности главных отличительных признаков зрительной системы

у пациента с пресбиопией
, которая
по мере убывания их значимости и
вне
зависимости от рефракции выглядит следующим образом: острота зрения
вблизи
(
с коррекцией для дали
)
, предел фузионного рефлекса при
30


конвергенции
,

длина фузионного поля, диаметр зрачка в фотопических
условиях, у
ровень бинокулярной суммации, ПКЧ на частоте
3 цикл/град.
,

толщина ЦТ

в области внутренней вершины
,

амплитуда

в
-
волны максимальной
ЭРГ
,

длина передней части ЦТ
,

длина передней порции цинновой связки,
толщина хрусталика, порог светочувствительности
.
По
лученная
математическая модель подтверждена данными многофакторного
дискриминантного анализа.

Итоги анализа дискриминантных функций:
Лямбда Уилкса: 0,00022;
F

(90,1163) = 60,774;
p
=
0,0001.

Графическое
отображение результатов классификации пациентов без пресбиопии и с
пресбиопией представлено на Рисунке 11.














Рисунок
11

-

Графическое отображение классификации пациентов с
пресбиопией и молодых лиц без пресбиопии в многомерном пространстве
по результатам многофакторного дискриминантного анализа.


Результаты исследования показывают, что
уменьшение аккомодационной
способности является значимым, манифестным (с общим вкладом 52 %), но не
единственным звеном в развитии пресбиопии. На втором месте (с вкладом 22
%) находится снижение уровня бинокулярного взаимодействия, которое
проявляется в ви
де уменьшения пределов фузионного рефлекса. Значимую роль
при развитии пресбиопии играет функция зрачковой диафрагмы (вклад 15 %).
Значительно меньший вклад в разделение пациентов с пресбиопией и без
пресбиопии вносят показатели электрической активности се
тчатки и
показатели пространственной контрастной чувствительности (с суммарным
вкладом 11%).

31


Таким образом, представленные результаты многофакторных видов анализа
убедительно показывают, что снижение аккомодационной способности
взаимосвязано с изменением
зрачковой диафрагмальной функции, изменением
сенсорной рецепции и снижением фузионной способности.

Учитывая тесное взаимоотношение между состоянием аккомодационного
ответа, вергентным ответом, возможностью сингулярного видения в зоне
Панума, выявленное по
давление фузионного диспаратного рефлекса и
снижение фузионной вергентной адаптации у пациентов с пресбиопией можно
рассматривать как результат торможения неоднозначной зрительной
информации, возникающей при недостаточном аккомодационном ответе.
Нарушение
бинокулярного сотрудничества, проявляющееся торможением
фузионного рефлекса при конвергенции, уменьшением площади фузионного
поля, снижением уровня бинокулярной суммации, является одним из ключевых
механизмов развития пресбиопии
.

В целом, представленные ре
зультаты исследования позволили
существенно расширить представления о механизмах пресбиопии и и
обосновать пути патогенетически ориентированн
ой коррекции зрения.



5.

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ ПРЕСБИОПИИ


Хирургическая
интраокулярная оптическая коррекция пресбиопии


Для

оценк
и

эффективности восстановления монокулярных и
бинокулярных зрительных функций у пациентов с пресбиопией после
имплантации псевдофакичных монофокальных ИОЛ по принципу
моновидения, псевдофакичных мультифокальных рефракционных ИОЛ,
псевдофакичных мультифокаль
ных
дифракционно
-
рефракционных

ИОЛ
было

проведено
проспективное клиническое исследование.
Показанием к
выполнению интраокулярной оптической коррекции послужило наличие
пресбиопии в сочетании с начальным
и
лентикулярными

помутнениями.
В
качестве группы контр
оля выступили пациенты с пресбиопией с нативным
прозрачным хрусталиком, с эмметропической рефракцией.



32


Интраокулярная коррекция пресбиопии по принципу моновидения


Б
ыли проанализированы результаты хирургического лечения 64
пациентов, которым была проведена факоэмульсификация с
билатеральной
имплантацией монофокальной асферической ИОЛ (
AcrySof

IQ
)
а
симметрично
по целевой рефракции.
В результате хирургического лечения б
ыли достигнуты
целевые рефракционные показатели
, величина анизометропии составила
1,08±0,08 дптр.

Хирургическое изменение оптической системы глаза сопровождалось
уменьшением среднеквадратичного отклонения волнового фронта глаза на 20
-
34%, что в первую очередь было обусловлено восстановлением прозрачности
оптических сред.
Через 3 месяца после операции
R
MS

total

глаза (при диаметре
зрачка 3 мм) составило
0
,
89
±0,
21 мкм
, что было достоверно меньше, чем до
операции (р<0,001).
Д
остоверных изменений зрачковой экскурсии не было
выявлено.


Установлено,

что хирургическое лечение с проведением оптической
компенсац
ии
аккомодации по принципу моновидения с применением
псевдофакичных монофокальных ИОЛ позволяет достигнуть
достоверно более
высоких
показателей
бинокулярной остроты зрения вблизи без коррекции
, чем
у пациентов с пресбиопией (0,60±0,11 и 0,32±0,14 ед., р <
0,001). Однако
показатели бинокулярной остроты зрения вдаль без коррекции и ПКЧ были
достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Также определено, что
в
ременные характеристики деятельности зрительной системой


КЧСМ,
латентное время в
-
волны максим
альной ЭРГ, а также амплитуда в
-
волны
максимальной ЭРГ оставались на прежнем уровне.

Показатели

стереовосприятия достоверно не изменились
. О
днако со стороны площади
фузионного поля
выявлено
его

двухкратное
уменьшение
, показатели
бинокулярной суммации были
критически низкими
. В целом пациенты были
удовлетворены

полученным качеством зрения
, но часть пациентов (8,0
±3,4%)
отметили трудности

привыкания к новым оптическим условиям.

Было
установлен
о, что бинокулярная острота зрения вблизи (без
коррекции)
у пациентов с артифакией и анизометропией
определяется
соотношением оптических компонентов


величиной рефракции, величиной
33


суммарного числа оптических аберраций, величиной апертурной диафрагмы

и

имеет согласованные изменения со следующими параметрами: ре
фракцией
ведомого глаза (
r
= 0,59;
p
= 0,0001), диаметром зрачка в фотопических условиях
освещения (
r
=
-

0,43;
p
= 0,0001); диаметром зрачка в мезопических условиях (
r
=
-

0,37;
p
= 0,0001), с
RMS

total

глаза (
r
= 0,37;
p
= 0,002),

диаметром зрачка при
приближении (
r
=
-

0,57;
p
= 0,0001).


Интраокулярная коррекция пресбиопии с помощью псевдофакичных
рефракционных мультифокальных ИОЛ


Далее были проанализированы результаты интраокулярной коррекции
пресбиопии с помощью рефракционных мультифокальных асфериче
ских ИОЛ
M
-
Flex

630
F

с аддидацией для близи +3,0 дптр
у 60 пациентов.

Через 3 месяца после операции определены достаточно высокие значения
остроты зрения вдаль
-

0,86±0,09, вблизи
-

0,68±0,12, что было достоверно
выше, чем до операции, но ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Вместе
с этим,
отмечено, что пространственная контрастная чувствительность у
пациентов с мультифокальными ИОЛ на 35
-
40% ниже, чем у пацие
нтов
контрольной группы, а
временные характеристики деятельности зрительной
системой


КЧСМ, латентное время а
-
волны и в
-
волны максимальной ЭРГ
-

оставались на прежнем уровне.

C
о стороны бинокулярных показателей
существенного
позитивного
изменения в резуль
тате хирургии не выявлено.


Все пациенты отмечали, что потребовался определенный период времени
для адаптации к явлению мультифокальности.
Если в раннем
послеоперационном периоде пациенты испытывали затруднения при чтении
книг, мелкого текста, работе
вблизи, то с увеличением времени, прошедшем с
момента операции, привыканием и приобретением навыка работы с
мультифокальной оптической системой, показатели качества зрения
улучшились.

Через 3 месяца после операции
лишь
4 пациента (6,0±3,1%)
отмечали имею
щиеся трудности при выполнении зрительных задач вблизи.

Суммарная оценка качества зрения через 3 месяца после операции

составила
8,25±0,81

балла
.
При фиксировании внимания на восприятии оптических
феноменов в 23,3±5,4% случаев (14 пациентов) с мультифокальными
рефракционными ИОЛ отмечали проявление феномена ©глэрª в сумеречное
время, хотя в обычной жизни на эти явления внимания не обращали.

34


При про
ведении корреляционного анализа по Пирсону было установлено,
что
бинокулярная острота зрения вблизи
(без коррекции) имеет согласованные
изменения со следующими параметрами: бинокулярной остротой зрения вдаль
(
r
= 0,39;
p
= 0,002), диаметром зрачка в фотопич
еских условиях освещения (
r
=
-

0,37;
p
= 0,0001); с диаметром зрачка в мезопических условиях (
r
=
-

0,31;
p
=
0,0001), латентностью ЗВП (
r
=
-
0,65;
p
= 0,0001), ближним амплитудным
пределом
фузионного рефлекса

(
r
=
-
0,35;
p
= 0,007), амплитудным пределом
фузионного рефлекса

при конвергенции (
r
=
-
0,34;
p
= 0,01), площадью
фузионного поля (
r
= 0,89;
p
= 0,0001).

Результаты исследования показывают, что у пациентов с пресбиопией
после имплантации псевдофакичной рефракционной мультифокальной ИОЛ
созданы
новые опт
ические условия для деятельности зрительной системы,
достигнуты высокие показатели разрешающей способности глаза вдаль и
вблизи. Однако, несмотря на прошедший трехмесячный послеоперационный
период, у всех пациентов сохранялись низкий уровень бинокулярного
взаимодействия и признаки сенсорной дисфункции, а
качество зрительного
восприятия вблизи имеет взаимозависимости с временными параметрами
нейропроводимости и диспаратной фузии.


Интраокулярная коррекция
пресбиопии с помощью псевдофакичных
дифракционно
-
рефр
акционных мультифокальных ИОЛ


На следующем этапе работы были проанализированы результаты
хирургического лечения
60

пациентов, которым

была имплантирована
псевдофакичная дифракционно
-
рефракционная мультифокальная асферическая
ИОЛ
AcrySof

ReSTOR

SN6AD1

с аддидацией для близи +3,0 дптр.

Зрительные функции после имплантации данной мультифокальной ИОЛ
через 3 месяца после операции составили: бинокулярная острота зрения вдаль
без коррекции
0,86±0,11, вблизи
-

0,78±0,14, что было достоверно выше, чем до
опер
ации, но ниже, чем у пациентов с нативным хрусталиком. Также отмечено,
что контрастная чувствительность у пациентов с мультифокальными ИОЛ была
на 30
-
34% ниже, чем у пациентов с нативным хрусталиком, а в
ременные
характеристики деятельности зрительной систе
мы


КЧСМ, латентное время
волны максимальной ЭРГ достоверных отличий не имели.
Показатели
,
характеризующи
е

бинокулярное взаимодействие, после операции сохранились
исходно низкими.

35



Через 3 месяца после операции суммарная субъективная оценка качества
зрения составила 8,48±1,31 балла, что достоверно выше значений у пациентов
с пресбиопией.
Однако 5 пациентов (8,0±3,5%) отмечали существенные
трудности адаптации к
новым оптическим услов
иям
.

При проведении корреляционного анализа по Пирсону было установлено,
что
бинокулярная острота зрения вблизи
(без коррекции) имеет согласованные
изменения со следующими параметрами: бинокулярной остротой зрения вдаль
(
r
= 0,63;
p
= 0,0001), ближним ампл
итудным пределом
фузионного рефлекса

(
r
=
-
0,32;
p
= 0,01), амплитудным пределом
фузионного рефлекса

при конвергенции
(
r
=
-
0,30;
p
= 0,02), шириной фузионного поля (
r
= 0,29;
p
= 0,03), площадью
фузионного поля (
r
= 0,35;
p
= 0,01).

Таким образом,
выявлено,
что в результате выполнения
факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ достигнуты достаточно высокие
значения остроты зрения вдаль и вблизи
, в
не зависимости

от

выбранной
стратегии интраокулярной коррекции пресбиопии
. Однако
, несмотря на
прошедший период нейроад
аптации, у всех пациентов сохранялись низкий
уровень бинокулярного взаимодействия и признаки сенсорной дисфункции.
Качество зрения у пациентов с мультифокальными ИОЛ име
ло

достоверные
корреляци
онные взаимосвязи

с площадью фузионного поля
, что говорит о
тр
удностях нейроадаптации пациентов с низким

уровнем бинокулярного
взаимодействия к нефизиологической мультифокальной системы.


Восстановление бинокулярного взаимодействия у пациентов с
пресбиопией после интраокулярной оптической коррекции


Сохранение р
ассогласованных взаимоотношений в системе
бинокулярного зрительного восприятия у пациентов с пресбиопией послужило
основанием для разработки и осуществления дополнительных лечебных
мероприятий.

Для этого по разработанной
оригинальной
методике был
проведен
курс диплоптического лечения (комплекс тренировочных занятий по
активизации физиологического двоения и слияния

двойных изображений)

пациентам
2 групп: 35 пациентам псевдофакичными рефракционными
мультифокальными ИОЛ и 26 пациентам с псевдофакичными дифракц
ионно
-
рефракционными мультифокальными ИОЛ.



36


Результаты диплоптического лечения пациентов с
мультифокальными рефракциоными ИОЛ


У пациентов с рефракционными мультифокальными ИОЛ в результате
бинариметрии достоверно повысились значения остроты зрения вдаль (как
монокулярно с
0,83±0,13 до 0,88±0,11, р<0,05;
бинокулярно с
0,86±0,11до
0,91±0,08, р<0,05
). Также установлен
о

повышение про
странственной
контрастной чувствительности в диапазоне 6, 9 и 18 цикл/угл.град.
, повышение
КЧСМ (с
32,8±2,1

до
34,2±2,1 Гц,

р<0,05), уменьшение латентности а
-

волны
максимальной ЭРГ
.

Также определено расширение пространственных границ
фузионного поля за счет уменьшения ближнего предела фузионного рефлекса
и предела фузии при конвергенции, увеличения дальнего предела фузионного
рефлекса и предела при дивергенции. В результате чего пло
щадь фузионного
поля увеличилась более чем в четыре раза

35,2±5,4
до
162,5±11

см
2
, р<0,001)
.
Установлено повышение уровня восприятия стереоизображений (
с
650,6±216,4
до
875,3±233,3 угл. сек по тесту Ланга,
р<0,05).

У

пациентов через 6 месяцев
после

имп
лантации рефракционных
установлен
о

достоверн
ое улучшение показателей
пространственной
контрастной чувс
т
втительности в диапазоне
частотыи 18
цикл/угл.град
, КЧСМ,
пределов фузионного рефлекса, стереозрения в сравнении с

пациент
ами с
мультифокальными ИОЛ

без дополнительного лечения.

Данные различия
сохранялись на всем периоде наблюдения до 12 месяцев.


Результаты диплоптического лечения пациентов с
мультифокальными
дифракционно
-
рефракционными

ИОЛ


Сравнительный анализ показателей зрительного восприятия у пациентов с
дифракционно
-
рефракционными мультифокальными ИОЛ
до и после
диплоптического лечения выявил повышение бинокулярной остроты зрения
вдаль (с 0,86±0,11 до ,90±0,10 ед., р<0,05) и вблизи (с
0,75±0,09 до 0,78±0,09,
р<0,05), улучшение контрастной чувствительности в диапазоне
пространственной
частоты 18 цикл/угл.град

(с 3,90±0,66 до 4,17±0,53, р<0,05),
повышение КЧСМ (с 32,2±1,6 до 33,8±1,5, р <0,001), уменьшение латентного
времени в
-
волны мак
симальной ЭРГ (р<0,05). Также отмечено увеличение
пространственных границ зоны, в пределах которой возможно слияние
двойных изображений. При этом
установление
достоверно
е
уменьш
ение

37


ближн
его

предел
а

фузионного рефлекса (с 32,16±8,31 до 28,36±5,65 см, р<0,0
1)
и предел
а

фузии при конвергенции (с 41,47±4,72 до 36,87±4,09 см, р<0,01),
увелич
ение

дальн
его

предел
а

фузионного рефлекса (с 52,73±9,84 до
68,40±8,11см, р<0,01) . Количественная оценка площади фузионного поля
показала ее увеличение более чем в четыре р
аза

48,5±4,3
до
105,4±10,2
см
2
,
р<0,001)
.
Уровень стереовосприятия достоверно увеличился.

При комбинации хирургического лечения с последующим лечением на
бинариметре достигнуто значимое повышение остроты зрения вдаль,
показатели контрастной чувствитель
ности в диапазоне пространственных
частот
6 и 18 цикл/град, КЧСМ, показателей фузионной способности,
стереозрения

в сравнении с пациентами с мультифокальными ИОЛ без
дополнительного лечения
.

Таким образом,

в результате диплоптического лечения пациентов с
пресбиопией после интраокулярной оптической коррекции с помощью
имплантации
как рефракционных, так и дифракционно
-
мультифокальных

ИОЛ
д
остигнуто принципиально иное состояние зрительной системы,

что
выражает
ся более высокой разрешающей способностью глаза, снижением
проявлений признаков ©утомленияª зрительной системы, улучшени
ем

бинокулярного взаимодействия.



Рез
ультаты исследования доказывают, что
последовательн
ый

подход к
коррекции аккомодационных, бинокулярных нарушений у пациентов с
пресбиопией возможно достижение гармоничного взаимодействия всех
факторов, отвечающих за получение качественного зрительного образа.

Разработанные принципы лечения пресбиопии, включ
ающие замену
нативного хрусталика на мультифокальную ИОЛ и последующий курс
диплоптического лечения, являются патогенетически обоснованным,
эффективным подходом к коррекции зрительных нарушений
у пациентов с
пресбиопией.


ВЫВОДЫ


1.

Доказано, что у молодых
людей в норме аккомодационный ответ
характеризуется не только трансформацией хрусталика, сокращением
цилиарной мышцы и сужением зрачка, но и существенными изменениями
оптических параметров роговицы в виде уменьшения периферической
тангенциальной кривизны,
увеличения среднеквадратичного отклонения
38


волнового фронта и индекса асферичности в горизонтальном меридиане,
снижения сферической аберрации 4 порядка. При развитии пресбиопии и
снижении активности лентикулярного компонента аккомодации,
происходит существе
нное изменение экстралентикулярных компонентов
аккомодационного ответа (
уменьшение толщины цилиарной мышцы на
13
-
15% и

диаметра зрачка на 30
-
35%
,

увеличение асферичности
периферической части роговицы на 15
-
17%).

2.

Пресбиопия у пациентов с эмметропией, миопие
й и гиперметропией
характеризуется выраженной трансформацией иридо
-
цилиарно
-
лентикулярных взаимоотношений, разнонаправленными изменениями
толщины цилиарной мышцы и конфигурации внутренней вершины
цилиарного тела, а также проявлением интраокулярной асимметр
ии. При
этом степень увеличения размеров хрусталика наиболее выражена при
эмметропии (коэффициент детерминации
R
2
=0,84, р=0,001), а из
менения
диаметра зрачка в фотопических и мезопических условиях освещения
дифференцированы в зависимости от исходной рефракции и тонуса
привычной аккомодации.

3.

При пресбиопии наблюдается увеличение среднеквадратичного отклонения
волнового фронта глаза у пац
иентов с различными видами рефракции, а
нарастание числа роговичных оптических аберраций и
значений
коэффициента Цернике корнеальной сферической аберрации 4 порядка

выявлено у пациентов с эмметропией
(
R
2
= 0,39;
p
=0,001) и миопией
(
R
2

=
0,23;
p
=0,011).

4.

Одним из ключевых механизмов развития пресбиопии является нарушение
бинокулярного взаимодействия в виде снижения амплитудных пределов
диспаратной фузии, дефицита на 24
-
30% амплитудного предела при
конвергенции, уменьшения на 35
-
85% площади фузионного поля
и
бинокулярной суммации на 9
-
10%.

У пациентов с миопией и
гиперметропией формирование пресбиопии сопряжено со
снижением
фузионной способности при дивергенции (соответственно на 16
-
18% и на
18
-
20%).

Развитие пресбиопии у пациентов с гиперметропической
рефракцией сопровождается снижением стереозрения
на 16
-
18%.

5.

Исследование структурно
-
функционального состояния зрительной системы
с помощью дискриминантного и нейросетевого анализа позволило выявить
наи
более информативные
признаки, характеризующие важные механизмы
формирования пресбиопии, где при всех видах рефракции приоритетными
39


являются нарушение аккомодации (с соответвующим вкладом в
дискриминацию 52%,
p
=0,0001), уменьшение фузионной способности
(вк
лад 22%,

p=0,0001), изменение зрачковой функции (вклад 15%,
p=0,0001), а также появление признаков дисфункции световосприятия в
виде усиления внутреннего шума зрительной системы, увеличения времени
межнейронального взаимодействия и снижения порога
светочув
ствительности (с суммарным вкладом в дискриминацию 11%,
p=0,0001).

6.

Установлено, что клинический результат интраокулярной оптической
коррекции пресбиопии при использовании стратегии моновидения зависит
от достигнутой величины рефракции, суммарного числа оп
тических
аберраций глаза, размера и экскурсии зрачка.
Тогда как, разрешающая
способность глаза и качество зрения при применении стратегии
мультифокальности находится в зависимости не только от оптических
параметров глаза, но и от способности зрительного ан
ализатора к слиянию
и торможению


диспаратной фузии.
При имплантации рефракционных
мультифокальных ИОЛ острота зрения вблизи зависит и от пределов
зрачковой экскурсии.

7.

Степень удовлетворенности качеством зрения у пациентов с
мультифокальными ИОЛ имеет
высоко достоверную
зависимость с
площадью фузионного поля

(с рефракционными ИОЛ коэффициент
корреляции
r
=0,81,
p=0,0001; с дифракционно
-
рефракционными ИОЛ
коэффициент корреляции
r
=0,67,
p=0,0001).

8.

Хирургическая коррекция пресбиопии с имплантацией псевдофак
ичных
асферичных ИОЛ
-

монофокальных по принципу моновидения,
рефракционных мультифокальных и дифракционно
-
рефракционных
мультифокальных,
-

компенсируя утрату

аккомодации и повышая
разрешающую способность вблизи и вдаль, не восстанавливает нарушенное
бинок
улярное взаимодействие, а при использовании принципа
моновидения происходит ухудшение фузионной способности.

9.

Диплоптическое лечение,
основанное на слиянии двойных изображений в
условиях свободной гаплскопии
, позволяет увеличить разрешающую
способность
глаза и пространственные границы фузионного рефлекса,
повысить функциональную лабильность зрительной системы и улучшить
субъективную оценку качества зрения у пациентов с пресбиопией после
имплантации псевдофакичных мультифокальных ИОЛ.

40


10.


Разработанный комп
лекс лечебных мероприятий, включающий
бинокулярную факоэмульсификацию с имплантацией мультифокальных
ИОЛ с последующим курсом бинариметрии является патогенетически
обоснованным и высоко эффективным способом коррекции зрительных
нарушений у пациентов с прес
биопией.


Практические рекомендации


1.

При определении показаний для интраокулярной коррекции пресбиопии
целесообразно проводить оценку аккомодационного ответа с применением
Шеймпфлюг камеры, прецизионно отражающей трансформацию переднего
отрезка глаза.

2.

При проведении диагностики пациентов с пресбиопией целесообразно
исследовать наличие физиологического двоения и пределов фузионного
диспаратного рефлекса, вергентной адаптации.

3.

Для повышения качества зрения и исключения неудовлетворенности
пациентов отбор
пациентов с пресбиопией для проведения интраокулярной
мультифокальной коррекции следует проводить с учетом индивидуальных
параметров бинокулярного взаимодействия. Основными параметрами для
прогнозирования получения высокого качества зрения являются: бли
жний
предел фузионного рефлекса, длина фузионного поля, площадь
фузионного поля.

Отсутствие двоения и слияния двойных изображений на
расстоянии до 40 см от глаз пациента, снижение площади фузионного поля
менее 30 см
2

являются противопоказани
ями для

имплантации
мультифокальных ИОЛ.


4.

Интраокуля
р
ную оптическую коррекцию пресбиопии следует сочетать с
мерами по улучшению бинокулярного сотрудничества вблизи
,
адекватными степени индивидуального нарушения бинокулярного
взаимодействия. При существенном снижен
ии фузионной способности
рекомендовано проведение курса

диплоптического лечения по следующим
этапам: активизации физиологического двоения, проведении курса
бинариметрии с применением серии усложняющихся двойных тестов,
домашних занятий с объектами для сли
яния.

При незначительном
нарушении фузионной способности рекомендуется выполнение домашних
заданий по достижению стереоизображения.



41


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
:

Монографии:

1.

Пресбиопия/ под ред.
О.И. Розановой
, А.Г. Щуко.


Москва:
Офтальмология, 2015.

с. Авторы:
Розанова О.И
., Щуко А.Г., Мищенко Т.С…,
и др.

2.

Теоретическая и клиническая бинариметрия / под ред. проф. А.Г. Щуко,
проф. В.В. Малышева.


Новосибирск: Наука, 2006.


184 с. Авторы: Бачалдина
Л.Н., Ко
роленко А.В., Малыщев В.В.,
Розанова О.И.,

Щуко А.Г. и др.

3.

Розанова О.И.
, Щуко А.Г., Ильин В.П. и др. Сходящееся
содружественное косоглазие у взрослых // Бюлл. РИО ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО
РАМН.


2005.


132 с.

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых
изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

4.

Розанова, О.И.

Состояние зрительной системы у здоровых людей / О.И.
Розанова, В.П. Ильин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.
-

2004.
-

№ 2.
-

С.32


37.

5.

Малышев В.В.,
Розанова О.И.
, Гутник И.Н.,
Пивоваров Ю.И.
Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из
нормальной в патологическую // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.


2004.


№ 2.


С.19

26.

6.

Состояние зрительной системы у пациентов с пресбиопией после
имплантации мультифокальных рефрак
ционных интраокулярных линз
/
О.П.

Мищенко,
О.И. Розанова
, Н.Я. Сенченко, А.Г. Щуко // Вестник
Оренбургского государств. ун
-
та.


2010.


№ 12


С.157

159.

7.

Изменение бинокулярного взаимодействия у лиц с различными видами
рефракции при фо
рмировании пресбиопии /
О.И. Розанова
,
О.П.

Мищенко,
Е.Т.
Новожилова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник.


2011.



1.


С. 92

95.

8.

Розанова О.И.,

Малышев В.В. Дизрегуляция механизмов зрительного
восприятия при формировании пресбиопии//Бюлл
етень Восточно
-
Сибирского
научного центра Сибирского Российской академии медицинских наук. 2011.
-

№ 6.
-

С. 74
-
78.

9.

Мищенко, О.П.

Эффективность мультифокальной интраокулярной
коррекции пресбиопии /
О.П.

Мищенко,
О.И. Розанова

// Бюл. ВСНЦ СО
РАМН.


2011.


№ 3.


Ч.1.


С.70

72.

10.

Розанова, О.И
., Щуко А.Г., Михалевич И.М, Малышев В.В.
Закономерности структурно
-
морфологических изменений глазного яблока
42


человека при развитии пресбиопии // Российский офтальмологический журнал.


2
011.


Т.44, №1.


С.62
-
66.

11.

Розанова О.И
., Щуко А.Г., Михалевич И.М., Малышев В.В.
Закономерности и механизмы трансформации зрительного восприятия при
формировании пресбиопии // Вестник офтальмологии.


2011.


№ 3.


С.17
-

20.

12.

Розанова О.И
.
,

Мищенко Т.С.
, Новожилова Е.Т.,

Селиверстова Н.Н.,
Грищук А.С.

Карта бинокулярности как метод оценки зрительных функций при
рефракционных и аккомодационных нарушениях // Бюллетень ВСНЦ СО
РАМН, 2011.
-

№ 3.
-

ч.1.
-

С.73
-
76

13.

Мищенко Т.С.,
Розанова О.И.

Взаимозависимые изменения
электрической активности сетчатки и аккомодационной способности глаза при
развитии пресбиопии у пациентов с эмметропической рефракцией // Бюллетень
ВСНЦ СО РАМН, 2011.
-

№ 6.
-

С.59
-
62

14.

Мищенко Т.С., Новожилова Е.Т., Селив
ерстова Н.Н,
Розанова О.И.
,
Малышев В.В. Исследование уровня бинокулярного взаимодействия у
пациентов с пресбиопией // Новые технологии хирургии глаза: Межрегион.
науч.
-
практич. конференция с международ. участием, 21
-
я.


Оренбург, ГОУ
ОГУ, 2011.


268 с.:
4 л. ил.//Вестник Оренбургского государственного
университета, 2011.
-

№ 13


С.157
-
159

15.

Розанова,

О.И.
Изменение структурно
-
функционального состояния
зрительной системы при формировании пресбиопии у пациентов с
миопической рефракцией / Н.Н. Селиверстов
а, А.В. Григорьева, О.И. Розанова
// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.
-

2011.
-

№ 3.
-
ч.1.
-

С.105


108.

16.

Розанова, О.И.

Результаты имплантации мультифокальных
рефракционных интраокулярных линз у пациентов с пресбиопией и катарактой
/ О.И. Розанова,
О.П. Мищенко
, А.Г
. Щуко // Практическая медицина.


2012.


Т.1, № 4.


С.295

298.

17.

Розанова О.И.,

Щуко А.Г. Изменение бинокулярного взаимодействия
при формировании пресбиопии//Вестник Новосибирского государственного
университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2012
. Т. 10. № 5. С.
123
-
129.

18.

Мищенко Т.С., Новожилова Е.Т., Селиверстова Н.Н.,
Розанова О.И
.,
Щуко А.Г., Малышев В.В. Нарушение бинокулярного взаимодействия при
формировании пресбиопии у лиц с различными видами рефракции //
Сибирский медицинский журнал.
-

201
2.


№3


С.84


153.

43


19.

Закономерности структурно
-
функциональных изменений глаза при
развитии пресбиопии /
О.И. Розанова
, А.Г. Щуко,
Т.С. Мищенко, О.П.
Мищенко, И.М. Михалевич
// Казанский мед. журн.


2013.


Т. 94, № 4.


С.575

580.

20.

Щуко А.Г., Селиверстова Н.Н., Рогожникова Е.А.,
Розанова О.И.

Преимущества и недостатки мультифокальной контактной коррекции
пресбиопии у лиц с миопической рефракцией // Офтальмология.


2013.


Т. 10, № 2.


С.31

34.

21.

Розанова О.И.

Закон
омерности структурно
-
функциональных изменений
зрительной системы у пациентов с миопической рефракцией при развитии
пресбиопии / О.И. Розанова, Н.Н. Селиверстова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев //
Вестник офтальмологии.
-

2013.
-

т. 129.
-

№ 2.
-

С. 50
-
53.

22.

Розано
ва О.И.,

Щуко А.Г., Новожилова Е.Т., Юрьева Т.Н. Структурно
-
функциональное состояние зрительной системы у пациентов с
гиперметропической рефракцией // Катарактальная и рефракционная хирургия.


2013.


Т.13.


№ 4.


С.45
-
48.

23.

Розанова О.И.

Биомеханика акко
модационного ответа в норме и при
патологии // Офтальмохирургия.


2014.


№ 3.


С.80
-
85.

24.

Розанова О.И.

Закономерности изменений иридо
-
цилиарно
-
хрусталиковых взаимоотношений при развитии пресбиопии у пациентов с
различными видами рефракции

// Бюллетень
Восточно
-
Сибирского научного
центра Сибирского Российской академии медицинских наук.
-
2015.
-

№ 1. С.
74
-
78.

25.

Розанова О.И.
,
Новожилова Е.Т., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Реорганизация
аккомодационной системы у пациентов с гиперметропией при формировании
гидродин
амических блоков //

Г
лаукома
ю
-

2016
-

№2.
-

С.36
-
43.

26.

Сенченко Н.Я.,

Розанова О.И.,
Шантурова М.А., Мищенко О.П., Юрьева
Т.Н. Оптимизация расчета оптической силы торической ИОЛ у пациентов с
катарактой и измененной топографией роговицы// Офтальмохирургия.
2016
-

№1. С. 6
-
13.

27.

Розанова О.И.,

Короленко А.В., Рычкова С. И. Устройство

для
диплоптического лечения. Патент РФ.


RU 00097625 U1; приоритет
15.07.2009
.

Положительное решение по заявкам на патенты:

28.

Розанова О.И.,

Щуко А.Г.
Способ оценки степени бинокулярного
взаимодействияª № 2012103263 (004848)
РФ;
приоритет от 01.02.12.

44


29.


Способ диагностики аккомодации и псевдоаккомодации. №2013130351
(045778) РФ;

Розанова О.И.,

Мищенко Т.С., Аверьянов Д.А., [и др.];
приоритет
от 10.08.13.

30.

Способ улучшения зрительных функций при пресбиопии: заявка
№ 2013130337 (045268) Рос. Федерация /
Розанова О.И
., Мищенко О.П.,
Мищенко Т.С., [и др.]; приоритет от 04.07.2013.

Публикации в иных изданиях:

31.


Розанова О.И.,
Сенченко Н.Я., Щуко
А.Г. Зрительное восприятие при
артифакии.

Современные технологии катарактальной и рефракционной
хирургии: Сб. науч. работ.


М., 2008.


С.109

114.

32.

Розанова О.И.,
Аксенова Н.С., Малышев В.В.
Материалы I Российского
общенационального форума
-
М., 20
08
.

С.1
19
.

33.

Malyshev V., Shchuko A.,
Rozanova

O., Starunov E. Changes of functional
status of visual system in patients with presbyopia//Book of abstracts: 12
th

ESCRS


Barselona, 2008.
-

P. 39.

34.

Rozanova O.,

Shchuko A., Malyshev V..
Regularities of structural and
functional changes in presbyopia formation//
// Abstracts of free papers ESCRS.

Budapest
, 201
0



p. 45.

35.

Розанова О.И.,
Щуко А.Г., Урнева Е.М., Мищенко Т.С., Михалевич
И.М., Малышев В.В. Нейроадапта
ция при развитии пресбиопии //
Федоровские чтения


2009: Сб. тез.


М.


2009.


С. 125.

36.

Розанова О.И
., Малышев В.В. Пресбиопия, как фактор нарушения окуло
-
моторной адаптации // Актуальные проблемы лечения косоглазия: матер.
конф.
-

Новосибирск,
2010.
-

С.46
-
47.

37.

Shchuko A.,
Rozanova O.,

Mikhalevich I., Malishev V.V. Regulararities of
involution transformation of ocular anatomic structures in presbyopia formation //
XXVIII Congress of the ESCRS: Abstracts.


Paris, 2010. URL:
http://escrs.conferen
ce2web.com/content/7430?from_view=all&view_address=search
%3.
11.10.2010.

38.

Оценка адаптации пациентов с пресбиопией к мультифокальной
интраокулярной коррекции /
О.П. Мищенко
,

О.И. Розанова
, А.Г. Щуко
[и др.]

// Новые технологии в офтальмологии:
материалы Всерос. науч.
-
практич. конф.


Казань: Логос; 2011.


С.219

222
.

39.

2D maps of binocular interaction as efficacy predictor of presbyopia multifocal
intraocular correction /
O.I. Rozanova,

O.P. Mischenko,
T.S. Mischenko
[et al.]
// URL:
XXIX

Congress of the ESCRS.


Vienna, Austria.


2011.


№ 28.


Режим

45


доступа
: http://www.escrs.org/vienna2011/pro
-
gramme/poster
-
details.asp?id=11816
(
дата

обращения
: 30.09.11).

40.

Rozanova O.I.,

pe
rception of patients with multifocal pseudophakia? // XXIX Congress of the
ESCRS: Abstracts

Vienna, 2011. URL:
08.10.2011.

41.

Мищенко, Т.С. Карты бинокулярности 2D как метод оценки зрительных
функций / Н.Н. Селивёрстова, Е.Т. Новожилова,
О.И. Розанова

// Актуальные
проблемы офтальмологии: 6
-
я Всерос. науч. конф.молодых ученых.


М.:Офтальмология.
-

2011.
-

С.193


194.

42.

Rozanova O.
, Shchuko A., Malyshev V.. Binocularactrity dissotiation in
presbyopia formation// Abstracts of free papers ESCRS.


Istanbul, 2011.

43.

Розанова, О.И.

Диссоциация процессов бинокулярного воздействия при
формировании пресбиопии /Т.С. Мищенко, Е.Т. Новожилова,

Н.Н.
Селивёрстова, В.В. Малышев // Федоровские чтения


2011: Сб. тез. М.,
-

2011.
-

С.231.

44.

Мищенко, Т.С., Е.Т. Новожилова,
О.И. Розанова

и др. Нарушение
бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии, // Российский
общенациональный офтальмолог
ический форум: Сб. трудов науч. практич.
конф. с междунар. участием. М.,
-

2011.
-

Т.2.
-

С. 146
-

150.

45.

Селиверстова, Н.Н.,
Розанова, О.И.,
Григорьева А.В. и др. Структурно
-
функциональные изменения зрительной системы при формировании
пресбиопии у пациентов

с миопической рефракцией // Российский
общенациональный офтальмологический форум (4): Сборник трудов науч.
-
практич. конф. с междунар. участием. Москва, 5
-
7 окт. 2011 г. М.: ФГБУ
©МНИИ ГБ им.Гельмгольцаª,
-

2011.
-

т.2.
-

С.185


189.

46.

Селиверстова, Н.Н.,

Ро
занова О.И.,
Щуко А.Г
.
Изменение оптических
характеристик глаза у пациентов с миопической рефракцией при
формировании // ARS медика (искусство медицины).
-

2011.
-

№16(52).
-

С.221
-
222.

47.

Розанова О.И.,

Мищенко Т.С., Новожилова Е.Т.,Селивёрстова Н.Н.,
Ма
лышеВ.В. Диссоциация процессов бинокулярного воздействия при
формировании пресбиопии // Федоровские чтения


2011: Сб. тезисов / М.:
Офтальмология, 2011.


С.231.

48.

Розанова О.И.,

Мищенко О.П., Щуко А.Г., Малышев В.В. Взаимосвязь
между уровнем бинокулярного

взаимодействия и эффективностью
46


мультифокальной интраокулярной коррекции пресбиопии // Современные
технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. работ.


М.,
2011.


С.209

214.

49.

Малышев В.В.,
Розанова О.И.,

Писаревская О.В., Щуко А.Г.
Функциональная реабилитация в офтальмологии (фундаментальные основы)
/
/

Материалы V международной конференции

©
Современные аспекты
реабилитации в медицине
ª.


Ереван., 2011.


С. 177
-
181.

50.

Зависимость между уровнем бинокулярного

взаимодействия и
эффективностью мультифокальной интраокулярной коррекции у пациентов с
пресбиопией /
О.П. Мищенко,

О.И. Розанова,

А.Г. Щуко
[и др.]

// Материалы
VI

Евро
-
Азиатской конференции по офтальмохирургии.


Екатеринбург, 2012.


С.96

97
.

51.

Мищенко,

О.П.,
Розанова О.И.
, Малышев

В.В. Бинариметрия как метод
улучшения качества зрения пациентов с мультифокальной артифакией / //
Федоровские чтения: сб. тез.


М., 2012.


С.222

223
.

52.


Улучшение зрительных функций пациентов с мультифокальной
артифакией после
диплоптического лечения / О.П. Мищенко,
О.И. Розанова
,
А.Г. Щуко
[и др.]

// Современные технологии катарактальной и рефракционной
хирургии: сб. науч. работ.



М., 2012.



С. 110


114.

53.

Hipsley AM,
Rozanova O.,

Shchuko A., Malyshev V.
Binocularity
dissociation in presbyopia: clinical significance when considershing surgical options
for presbyopia//

Abstracts of free papers ESCRS.


Milan, 2012

54.

Hipsley AM,
O. Rozanova,

Shchuko A., Binocularity dissociation in
presbyopia: clinical ysignificance of surgical options for presbyopia // Abstracts of
free papers ASCRS.


Chicago, 2012.

55.

Селиверстова Н.Н.,
Розанова О.И
. Закономерности изменений
зрительных функций у пациентов с м
иопической рефракцией при
формировании пресбиопии // Актуальные проблемы офтальмологии:
Тез. докл.


М., 2012.


С.188
-
189.

56.

Мищенко О.П.,
Розанова О.И
., Щуко А.Г. и др. Улучшение зрительных
функций пациентов с мультифокальной ар
тифакией после диплоптического
лечения // Современные технологии катарактальной и рефракционной
хирургии: Сб. науч. работ.


М., 2012.


С.110


114.

47


57.

Мищенко О.П.,
Розанова О.И
., Малышев В.В. Бинариметрия как метод
улучшения качества зрения пациентов с
мультифокальной артифакией //
Федоровские чтения

2012: Научно
-
практ.конф.с международным участием: Сб.
науч.ст.


М., 2012.


С.222


223.

58.


Мищенко Т.С.,
Розанова О.И.

Изменения электрической активности
сетчатки при развитии пресбиопии
//

Сборник

VIII

съезд
а офтальмологов
Республики Беларусь с международным участием.

2012.
-

Минск


С. 76.

59.

Розанова О.И
., Мищенко Т.С., Сенченко Н.Я.,Нагаева К.А.., Щуко А.Г.
Интерактивная регистрация аккомодации и псевдоаккомода
ции с помощью
камеры Шеймпфлюга
// Современные
технологии катарактальной и
рефракционной хирургии


2012: Сб. науч. работ.


М., 2012.


С.278
.

60.

Селиверстова, Н.Н.,

Розанова О.И.,
Щуко А.Г
.
Трансформация
структурно
-
функционального состояниязрительной системы при
формировании пресбиопии упациентов с миоп
ической рефракцией // Новые
технологии в офтальмологии: Материалы Всероссийской науч.
-

практ. конф.
20
-
21 апреля 2012 г. // Казань: Казанская недвижимость.
-

2012.
-

С.185
-
186.

61.


Селивёрстова, Н.Н.
Розанова О.И
. Закономерности изменений
зрительных функций

у пациентов с миопической рефракцией при
формировании пресбиопии // Актуальные проблемы офтальмологии.
-

М.
-

2012.
-

С.188
-
189.

62.

Розанова
,

О.И.,

Мищенко Т.С. Аккомодационный ответ в норме и при
пресбиопии // Федоровск
ие чтения

2014: XII Всероссийская научно
-
практическая конференция с международным участием: Сб. науч. ст.


М.,
2014.


С.185.

63.


Розанова, О.И
. П
оказатель корнеальной сферической аберрации как
фактор
выбора оптического дизайна иол

Современные технологии в офтальмологии
.
-

2014.



3
.
-

С. 212
-
213.

64.

Rozanova, O
.
Mechanisms of adaptation and dysadaptation in presbyopia
formation//
http://comtecmed.com/COPHY/2014/Uploads/Editor/Group%20B/15.pdf

65.

Rowen S.,
AM Hipsley,
O. Rozanova,

K. M.
Rocha
.

Presbyopia treatment
while preserving binocularity using laser anterior ciliary excision (LaserACE)//

Abstracts of free papers ESCRS.


London, 2014. URL:

http://www.escrs.org/london2014/programme/posters
-
details.asp?id=21266
.

48


66.

Сравнительный анализ эффективности коррекции пресбиопии при помощи
различных интраокулярных оптических систем: моновидения, аккомодирующей
и мультифокальной/ О.П.
Мищенко,
Т.Н
Юрьева.,

О.И.

Розанова
[и др.]

//
Современные технологии в офтальмологии.

-

2014.

-

№ 3.

-

С. 184
-
186.

67.

Розанова О.И.

Трансформация иридо
-
цилиарно
-
хрусталиковых
взаимоотношений при развитии пресбиопии.
Материалы
Х
Съезд
а

офтальмологов России.
-
М.,

2015
.
-

с
.
167.

68.

Розанова О.И.

Трансформация зрительного восприятия при
формировании пресбиопии.
Материалы

VIII

Российск
ого

общенациональн
ого

форум
а
-
М., 2015.

С.125.

69.

Щуко А.Г.,
Розанова О.И.
Изменение структурно
-
функционального
состояния зрительной системы при
формировании пресбиопии. Российская
офтальмология онлайн. 2015
-

№ 17.

http://www.eyepress.ru/article.aspx?16792
.

70.

Новожилова Е.Т.,
Розанова О.И.,

Юрьева Т.Н. Структурно
-
функциональное изменение аккомодационной системы у пациентов
сгиперметропией при формировании гидродинамических блоков/ Материалы

XI
офтальмологической конференции ©Рефракция
-
2015. Рефракционные и
аккомодационные аспекты гидродина
мики и глаукомыª.
-

2015
-

С
.21
-
24.

71.

Hipsley AM,
Rozanova O.I.,

Mechanisms in Presbyopia Formation and
Treatment of Presbyopia while preserving binocularity using Er:YAG laser and
microincisions. 2016. Abstract of ASCRS
-

ASOA Congress.




Приложенные файлы

  • pdf 15142797
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий