В благоприятном исходе операции и улучшении качества жизни пациентов после пересадки пе-чени важное место занимает качественное анестезиологическое обеспечение во время оператив-ного вмешательства и ведение пациентов в раннем послеоперационном


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
), №4 (178), 2017
де«ска’ а¬ес«еºиологи’
Манайбекова Жазира Акпаровна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения детской ане
стезиологии, реанимации и интенсивной терапии КФ "UMC" Национальный научный центр материнства
и детства, г. Астана, Республика Казахстан. Тел.: + 7 705 657 39 49, е-mail: [email protected]
Zhazira Akparovna Manaibekova, anesthesiologist-resuscitator of pediatric anesthesiology,
resuscitation and intensive care unit of СF "UMC" National Scienti�c Center of Motherhood and Childhood,
Манайбекова Ж.А.
), №4 (178), 2017
де«ска’ а¬ес«еºиологи’
чения трансплантации печени от живого донора у детей и
ведение в раннем послеоперационном периоде в условиях
детской реанимации.
МАТ
С декабря 2014 года по настоящее время в Центре про
ведено 6 трансплантаций печени от живого донора у детей (в
том числе 5 – родственная, 1 – не родственная). Средний воз
раст пациентов 7,3 мес. Минимальный возраст - 5 месяцев,
максимальный возраст – 1 г 1мес; мальчиков – 50%, девочек
50%. В операционную дети поступали из профильных от
делений, где при необходимости проводилась инфузионная
терапия. Индукция в анестезию в большинстве случаев
проводилась севофлураном масочно-ингаляционным пу
тем, в некоторых случаях внутривенно пропофолом в дозе
1-2 мг/кг. Для интубации трахеи с целью миорелаксации
внутривенно использовался рокурония бромид из расчета
0,4-0,5 мг/кг. Далее поддержание анестезии осуществля
лось севофлураном в режиме малого или минимального
потока, анальгезия достигалась с помощью фентанила в
стандартных дозировках путем внутривенного болюсного
введения или внутривенного титрования, миоплегия - вну
тривенным титрованием рокурония бромида. Применя
лись как минимум 3 сосудистых доступа: 1 центральная
вена (3-просветный катетер), 2-3 периферических вены и
бедренная или лучевая артерия. Во время анестезии про
водился мониторинг витальных функций организма (ЧСС,
ЭКГ, неинвазивное и инвазивное АД (на бедренной или
лучевой артерии), пульсоксиметрия (на верхней и нижней
конечности), капнография, термометрия (периферическая
и центральная) и непрерывный мониторинг ЦВД. Ввиду
особенностей оперативного вмешательства, для предупре
ждения интраоперационной гипотермии, пациенты до
полнительно согревались матрацем (рабочая температура
38ºС), и применялись теплые инфузионные растворы (до
37ºС). Анализ параметров вентиляции и газообмена осу
ществлялся при помощи ежечасного определения газов
артериальной крови и мониторинга с помощью встроен
ного газоанализатора наркозно-дыхательного аппарата. Из
лабораторных исследований проводился контроль уровня
гликемии, гемоглобина, гематокрита, электролитов крови
и гемостазиограммы. Целевое ЦВД интраоперационно 5-8
см вд.ст., непосредственно перед реперфузией трансплан
тата не менее 8 см вд.ст. Объем и вид интраоперационной
инфузионной терапии зависели от волемического статуса
пациента и определенных этапов операции (глюкозо-
солевые растворы и раствор альбумина 10%). Основными
компонентами инфузионной терапии служили кристаллоид
ные растворы со сбалансированным составом электролитов,
такие как стерфундин-ISO, иногда изотонический раствор
натрия хлорида с 5% раствором декстрозы в соотношении
1:1. Примерно 1/3-1/4 часть инфузий составлял 10% раствор
альбумина. Гемодинамические параметры поддерживались
внутривенным титрованным введением кардиотонических
препаратов (норадреналин, дофамин). Трансфузионная тера
пия проводилась по показаниям согласно приказу по крови
№666 МЗ РК. После операции пациенты переводились в
отделение детской реанимации в боксированные палаты,
с организацией индивидуального медсестринского поста.
Пробуждение от наркоза и экстубация трахеи происходили
в основном на столе или в первые часы после операции. В
послеоперационном периоде проводилась иммуносупрес
сивная, антибактериальная, противогрибковая, гастропро
текторная, антикоагулянтная, анальгетическая и инфузи
онная терапия в соответствии протоколами и зарубежными
рекомендациями. Инфузионная терапия рассчитывалась
по формуле 4.2.1. Патологические потери по дренажным
трубкам компенсировались внутривенным введением 10%
раствора альбумина. В первые сутки после операции общий
и биохимический анализы крови, коагулограмма, кислотно-
основное состояние крови определялись каждые 4-6 часов,
в последующие дни, при стабилизации состояния пациентов
с убыванием количества, достигая к концу первой недели
1 раз в сутки. Из инструментальных методов исследования
проводились УЗДГ сосудов трансплантата 2-3 р в первые
сутки, затем 1 р в сутки, рентгенография органов грудной
клетки - ежедневно. В течение первых 3-х дней энтеральное
кормление не проводилось, далее по функциональному со
стоянию ЖКТ назначались лечебные столы.
РЕЗУ
ТАТЫ И
СУ
При использовании данной методики проведения ане
стезии и контроля показателей отмечается стабильность
жизненно важных показателей организма, во время ане
стезии каких-либо осложнений, связанных с проведением
анестезии, не отмечалось. Преимущество в использовании
севофлурана и недеполяризующих миорелаксантов со
средней продолжительностью действия (рокурония бромид)
заключается в возможности ранней экстубации пациента
[1, 3]. Преимуществом низкопоточной анестезии является
сохранение оптимального микроклимата в дыхательных
путях. Хочется также отметить, что непосредственно перед
реперфузией трансплантата важно достичь не только целе
вого ЦВД, но и исходных показателей АД, используя для
этого вазопрессоры (норадреналин, дофамин). Контроль
лабораторных исследований дает возможность свое-
временно проводить коррекцию возникших нарушений,
контролировать уровень гликемии, лактата и электролитов
крови. В раннем послеоперационном периоде в условиях
детской реанимации проведенное лечение и индивидуаль
ный качественный медсестринский уход дают достаточно
положительные результаты и облегчают тяжесть течения
послеоперационного периода, значительно сокращая период
пребывания пациента в отделении реанимации. Так же в
результате исследования были внедрены два адаптирован
ных протокола, такие как анестезиологическое обеспечение
при трансплантации печени у детей и ведение пациентов
в раннем послеоперационном периоде в условиях детской
реанимации.
Анализируя результаты исследования, отмечены основ
ные заключительные моменты полученного опыта при про
ведении трансплантации печени у детей. Для обеспечения
адекватного обезболивания показано проведение сбалан
сированной общей анестезии на основе ингаляционного
наркоза севофлураном в режиме малого или минимального
потока с компонентами анальгезии и миорелаксации. Сто
), №4 (178), 2017
де«ска’ а¬ес«еºиологи’
ит ожидать нарушений гемодинамических показателей,
электролитного состава крови, которые зависят от этапа
операции, а также от таких факторов, как возраст пациента,
изначальная тяжесть состояния. Проведение инфузионной
терапии с последующей ежечасной ее коррекцией дает
возможность контролировать показатели гемодинамики,
со стабильными параметрами основных жизненных функ
ций организма и добиться достаточного уровня диуреза на
всех этапах операции [1, 3, 4]. Наиболее информативными
компонентами мониторинга в дополнении к стандартным
являются инвазивный постоянный мониторинг артериаль
ного давления, непрерывный мониторинг ЦВД, мониторинг
разницы центральной и периферической температуры [1, 3].
В первые дни после операции достаточно частое проведение
исследований дает возможность своевременно отслеживать
изменения в организме реципиента после столь необычного
состояния для организма и вовремя отреагировать на них. В
благоприятном исходе таких операций немаловажную роль
играет организация правильной и слаженной работы сотруд
ников отделения анестезиологии и реанимации и взаимодей
ствие их с другими подразделениями центра, лабораторной
службы, консультации узких специалистов и доступность
инструментальных исследований, медикаментов и изделий
медицинского назначения. Следует также отметить, что при
использовании уже существующих рекомендаций необхо
дима их адаптация к конкретной клинике.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы
несут полную ответственность за предоставление окон
чательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых
и других взаимоотношениях
Все авторы принимали участие в разработке концепции
статьи и написании рукописи. Окончательная версия руко
писи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали
гонорар за статью.
РАТ
1 Remaley L, McGhee B, Reyes J, Mazarigos G. The
Pediatric Transplant Manual, 2
2 Management of the pediatric liver transplant recipient. 05,
Pediatric Abdominal Transplant Manual; 2008
3 Antonio Arcadipane, Up to date nel management
anestesiologico ed intensivisto nel trapianto di fegato. Italy;
4 Rekhtman Y. Liver Transplantation. Pediatric Gastroen-
terology. Florida: CRC Press; 2014. P. 387-95
5 Anesthesiology for Pediatric Liver Transplantation,
6 Deirdre A. Kelly. Long-Term Medical Management of the
Pediatric Patient After Liver Transplantation, American Society
of Transplantation.
Liver Transplantation
Ж.А. МАНАЙБЕКОВА, Г.Т. КАМАТАЕВА, В.В. АНИКИН
КҚ "UMC" Ана мен Бала ұлттық ғылыми орталығы, Астана
қ., Қазақстан Республикасы
БАЛАЛАРҒА ТІРІ ДОНОРДАН БАУЫР ТРАНСПЛАНТА
ЦИЯСЫ ОТАСЫ КЕЗІНДЕГІ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЫҚ КӨМЕК.
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ ЕРТЕ КЕЗЕҢ
Бауыр трансплантациясының оң нәтижелі болып, отадан
кейін науқастардың өмір сүру сапасының жақсаруында ота
кезінде сапалы анестезиологиялық көмек пен отадан кейінгі ерте
кезеңде науқасты емдеу аса маңызды болып табылады. Аталған
патология бойынша жүргізілетін жұмысты оңдастыру үшін
нақты клиниканың жағдайы мен ерекшеліктеріне бейімделген,
бекітілген арнайы хаттамалар қажет. Қазақстанда балалар
трансплантологиясының дамуына байланысты КҚ «UMC»
АБҰҒО-да балаларға тірі донордан бауыр трансплантациясы
оталары басталып жасалуда.
Зерттеудің мақсаты.
Балаларға тірі донордан бауыр транс
плантациясы отасы кезіндегі анестезиологиялық көмек пен
отадан кейінгі ерте кезеңде балалар реанимациясы жағдайында
емдеу хаттамаларын клиниканың ерекшеліктеріне бейімдестіріп,
тәжірибеге енгізу.
Материал және әдістері.
Орталықта 2014 жылдың
желтоқсан айынан бастап 6 балаға тірі донордан бауыр транс
плантациясы жүргізілді. Барлық науқастарға үйлестірілген
интубациялық наркоз, бағдарламаға сай бұзылыстар коррек
циясы мен инфузиялық ем жүргізілді. Барлық науқастар отадан
кейінгі кезеңде реанимация бөлімшесінде болып, науқастарды
отадан кейінгі ерте кезеңде жүргізу хаттамасына сай түрлі зерт
теулер мен ем жүргізілді.
Нәтижелері және талқылауы.
Анестезияның аталған
әдістерін қолданғанда және көрсеткіштерді бақылағанда
организмнің өмірлік маңызды көрсеткіштерінің тұрақтылығы
байқалады, анестезиямен байланысты қандай да бір асқынулар
анықталған жоқ. Отадан кейінгі ерте кезеңде реанимация
бөлімшесі жағдайында жүргізілген ем мен күтім жақсы оң нәтиже
береді және отадан кейінгі кезеңнің ауырлығын жеңілдетеді.
Сонымен қатар, зерттеу нәтижесінде балаларға бауыр транс
плантациясы отасы кезіндегі анестезиологиялық көмек және
отадан кейінгі ерте кезеңде пациенттерде балалар реанима
циясы бөлімшесінде емдеу сияқты екі бейімделген хаттамалар
жазылып, қабылданды.
Қорытынды.
Зерттеу нәтижелерін талдай келе, бала
ларда бауыр трансплантациясын жүргізу кезінде алынған
тәжірибеден адекватты анестезияның, инфузиялық емнің
оңтайлы бағдарламасы, ота кезіндегі мониторинг, отадан кейінгі
күтім мен ем және уақытылы керекті зерттеулер жүргізу қажеттілігі
сияқты маңызды қорытындылары жасалды.
Негізгі сөздер:
бауыр трансплантациясы, анестезиоло-
гиялық көмек, мониторинг, отадан кейінгі ерте кезеңдегі ем.
SUMMARY
Zh.A. MANAYBEKOVA, G.T. KAMATAEVA, V.V. ANIKIN
СF "UMC" National Scienti�c Center of Motherhood and Child-
hood, Astana c., Republic of Kazakhstan
ANESTHESIA FOR LIVER TRANSPLANTATION FROM LI-
VING DONOR OF CHILDREN. EARLY POST-OPERATIONAL
In a favorable outcome of the operation and improvement of the
quality of patient’s life after liver transplantation, an important place
is occupied by quality anesthetic support during the operation and
therapy of patients in the early postoperative period. To optimize the
work on this pathology, it is necessary to apply the certain approved
treatment protocols in practice, adapted to the speci�c conditions
and characteristics of the organization. Due to the development of
pediatric transplantation in Kazakhstan, an operation has been started
the liver transplant from a living donor in children since 2014 in the
Purpose of the study
. Adaptation and introduction into the
clinical practice of the protocol of anesthesia during the liver
transplantation from a living donor in children and management in
Material and methods.
6 cases of liver transplants have been
performed from living donor in children in our center since the
December 2014. In all cases, we used the combined intubation
), №4 (178), 2017
де«ска’ а¬ес«еºиологи’
anesthesia, with an appropriate program of infusion therapy and
correction of disorders. In the early postoperative period, all patients
were in the intensive care unit, where they were subjected to various
studies and treatment according to the protocol of management of
Results and discussion.
After had used this technique of
anesthesia and monitoring of indicators, the stability of the body vital
signs were noted. The complications associated with anesthesia
during the operation were not noted. The treatment and care in
the early postoperative period in the pediatric intensive care unit
gives quite positive results and facilitates the severity of the course
of the postoperative period. Also, as a result of the study, two
adapted protocols were implemented, such as anesthesia for liver
transplantation in children and management of patients in the early
Analyzing the results of the investigation, the main
general moments were marked from the obtained experience during
the liver transplantation of children, such us the optimal programs of
anesthesia, the infusion therapy, the monitoring during the operation,
the treatment and the care after operation period and conducting
Key words:
liver transplantation, anesthesia, monitoring, therapy
Для ссылки:
Манайбекова Ж.А., Каматаева Г.Т., Аникин В.В. Анестезиологическое обеспече
ние при трансплантации печени от живого донора у детей. Ранний послеоперационный период
// Medicine (Almaty). – 2017. – No 4 (178). – P. 128-131
Статья поступила в редакцию 24.03.2017 г.
Статья принята в печать 10.04.2017 г.
Чувакова Тамара Курмангалиевна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник КФ
«UMC» ННЦМД, г. Астана, Республика Казахстан. Тел.: + 7 701 999 68 80, e-mail: [email protected]
Tamara Kurmangalievna Chuvakova, Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher of
the CF "UMC" NNCMC, Astana c., Republic of Kazakhstan. Ph.: + 7 701 999 68 80, e-mail: [email protected]
января 2008 года, согласно распоряжению премьер-
министра Республики Казахстан, страна перешла
на международные определения живорождения и
мертворождения. Согласно этим определениям в статистику
включаются данные о плодах и новорожденных с массой
тела от 500 г и более, родившихся при сроке гестации от
22 недель и более.
Успехи медицинской науки к концу XX века позволили
разработать новые технологии выхаживания новорожден
ных с экстремально низкой (500-999 г) и очень низкой (1000-
1499 г) массой тела при рождении (МТР), новые методы
диагностики, терапии и профилактики заболеваний, что
позволило значительно повысить их выживаемость.
По данным экспертов ВОЗ (2005 г.) в развитых странах
летальность новорожденных с МТР от 1000 до 1500 г сни
зилась с 50 до 5% и с МТР от 500 до 999 г – с 90 до 20%.
Этому способствовала правильная организация прена
тального и постнатального ухода, позволившая определить
доминирующие аспекты их выхаживания, к которым от
носятся: проведение антенатальной стероидной терапии в
случае угрозы преждевременных родов; антибактериальная
терапия в родах; раннее применение назального СРАР и
адекватный лечебно-охранительный режим.
Все эти основополагающие принципы были внедрены
в работу отделения реанимации и интенсивной терапии
новорожденных (ОРИТН) Национального научного центра
материнства и детства (ННЦМД) Республики Казахстан.
Основной целью работы отделения было не только по
вышение выживаемости новорожденных, но и минимизация
возможных осложнений, приводящих к их инвалидизации
и нарушению качества жизни. Внедряемые в практику
ОРИТН технологии ухода и помощи недоношенным детям
постоянно обновляются, согласно рекомендациям 2007,
2010 и 2013 годов, разработанным Европейской колле
УДК 618.913:618.96
КОВ
Корпоративный Фонд «University Medical Center» Национальный научный центр материнства и детства,
г. Астана, Республика Казахстан
АЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫ
НОВОРОЖДЕННЫ
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
В статье описывается опыт работы отделения реанимации и интенсивной терапии ФКФ
«UMC» Национального научного центра материнства и детства Республики Казахстан, в практику
которого внедрены технологии по уходу и помощи больным недоношенным детям, основанные на
доказательных исследованиях, опубликованных в мировой литературе за период с 2007 по 2013
годы.
Ключевые слова:
недоношенные новорожденные, антенатальное применение стероидов,
сурфактант, постоянное положительное давление в дыхательных путях, терморегуляция.

Приложенные файлы

  • pdf 11679461
    Размер файла: 760 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий