На правах рукописи БУКИНА Екатерина Викторовна.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
На правах рукописи БУКИНА Екатерина Викторовна РОЛЬ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ В ФОРМИРОВАНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 — педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Пермь - 201 6 2 Работа выполнена в федеральном г осударственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научны й руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета Ф ГБОУ ВО ПГМУ им. ак адемика Е.А. Вагнера Минздрава России Репецкая Марина Николаевна Официальные опп оненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии Ф ГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России Ермакова Маргарита Кузьминична доктор медицинских на ук, профессор кафедр ы госпитальной педиатрии Ф ГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России Гатиятуллин Радик Фидагиевич Ведущая организация : федеральное г осударственно е бюджетно е образовательно е учреждени е высшего образов ания « Южно - У ральск ий государственн ый медицинск ий университет » Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится « » _______________ 201 6 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.0 2 при Ф ГБОУ ВО ПГМУ им. ак адемика Е.А. Вагнера Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26). С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Ф ГБОУ ВО ПГМУ им. ак адемика Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 2 6 и на сайтах www . psma . ru и www . vak . ed . gov . ru . Автореферат разослан « » 201 6 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, професс ор Минаева Натал и я Витальевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования . В настоящее время отмечается рост общей заболеваемости детей, в том числе и патологии дыхательной системы, в частности бронхиальной астмы. Значительную роль играют в этом не только факторы внешней среды, наследственная отягощенность, но и инфекционная нагрузка [ В. А. Булгакова, 2013 ; Н.А. Геппе, 2009]. Установлено, что инфекционные агенты являются причиной острых воспалительных и аллергических состояний респираторного тракта. Такие заболевания, как пневмония, которая представляет угрозу здоровью и жизни детей раннего возраста, и острые респираторные заболевания, возникшие в периоде новорож денности, играют особую роль в развитии аллергической патологии [В.А. Ревякина, 2013]. Ранняя инфекционная нагрузка приводит к напряжен ию иммунной системы, в результате возникает воспаление в дыхательных путях, способствующее формированию высокой реактивно сти бронхов [Е.Г. Фурман, 2013 ; А.В. Чебуркин, 2008]. Известно, что на фоне острой респираторной инфекции частота возникновения бронхиальной обструкции высока, особенно у детей раннего возраста. Это связано как с анатомо - физиологическими особенностями дыха тельной системы у детей, так и с наличием в 30 - 50 % случаев отягощенного анамнеза по аллергии и рецидивирующей респираторной инфекци и более 6 раз в год [О.В. Зайцева, 2013]. Известно, что ведущим фактором риска в формировании бронхиальной астмы является на следственная предрасположенность. Генетическая предрасположенность складывается из таких факторов, как склонность к атопии, к повышенной продукции IgE и к гиперреактивности бронхов. Каждый из этих факторов увеличивает риск формирования бронхиальной астмы, а их совокупность является значимой в реализации заболевания, в некоторой степени влияет на тяжесть и прогноз болезни [М.В. Чихл адзе, 2012 ; А.Н. Галустян, 2009 ]. Тем не менее, принято считать, что причиной бронхиальной обструкции дыхательных путей на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОР В И) у детей, преимущественно является бронхиальная астма. В большинстве случаев провоцирующим фактором в развитии бронхообструктивного синдрома ( БОС ) являются вирусы, в меньшей степени - вирусно - бактериальные ас социации . В механизме развития БОС у детей преобладает воспалительный компонент, характеризующийся выраженным отеком, гиперсекрецией слизи, клеточной инфильтрацией, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта и , в дальнейшем , к бронхиальной обструкц ии [В.В. Мещеряков, 2012]. При рецидивирующих респираторных заболеваниях происходит нарушение местных и системных механизмов защиты, что может привести к гиперплазии слизистой и гипертрофии мышечной оболочки, которые в дальнейшем реализуют рецидивирующий б ронхообструктивный синдром [Ж.А. Миронова, 2012]. У детей раннего возраста слабо развит гладкомышечный аппарат бронхиального дерева и регуляция его тонуса несовершенна, он в меньшей степени играет роль в механизме развития бронхиальной обструкции при ОР В И . Воспаление слизистой оболочки бронхов при повреждающем действии вирусов регулируется нервной системой через продукцию интерлейкинов, играющих важную роль в иммунных реакциях. Нарушение взаимодействия местной иммунной системы с парасимпатической иннерва цией ведет к гиперреактивности бронхов с дальнейшим развитием бронхиальной обструкции. Хроническое воспаление в нижних отделах дыхательной системы способствует большей восприимчивости рецепторов бронхов к инфекционным агентам и воздействиям внешней среды, что может приводить к длительному и скрытому течению бронх иальной обструкции [Т.Б. Сенцова, 2014 ; А.И. Синопальников, 2010 ; Н.А. Суханова, 2012]. 4 Выявлено определенное влияние вирусов на повышенную продукцию иммуноглобулинов классов E и G [О.В. Зайцева, 20 13]. Современная концепция «двойного удара», то есть воздействие одновременно вируса и аллергического генотипа предполагает формирование аллергической патологии дыхательной системы. Все вышеизложенное позволил о сформулировать цель исследования. Цель иссл едования Определить роль врожденной пневмонии в формировани и рецидивирующей респираторной патологии и бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Задачи исследования 1. Изучить клинико - лабораторные особенности врожденной пневмонии у новорожденных в зави симости от гестационного возраста. 2. Изучить особенности формирования рецидивирующих респираторных заболеваний и бронхиальной астмы у доношенных детей с врожденной пневмонией в катамнезе через пять лет. 3. Изучить особенности формирования рецидивирующих респира торных заболеваний и бронхиальной астмы у недоношенных детей с врожденной пневмонией в катамнезе через пять лет. 4. Провести анализ зависимости формировани я рецидивирующей патологии респираторного тракта и бронхиальной астмы от перенесенной врожденной пневмо нии . Научная новизна исследования Расширены представления о клинических особенностях врожденной пневмонии в зависимости от гестационного возраста. Показано, что недоношенные дети нуждаются в более длительном нахождении на ИВЛ, имеют большую площадь пораж ения легких, чаще - стафилококковую природу пневмонии. Впервые определена взаимосвязь формирования рецидивирующей респираторной инфекции с врожденной пневмонией. Выявлена прямая достоверная связь различной силы между врожденной пневмонией и предикторами б ронхиальной астмы (бронхообструктивный синдром, атопический дерматит, аллергический ринит, общая относительная эозинофилия, высокий уровень общего IgE ). Определено, что гестационный возраст не является значимым фактором риска формирования бронхиальной астм ы у детей с врожденной пневмонией в анамнезе. Практическая значимость работы Определены факторы риска формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания, в том числе аллергического генеза, у детей, перенесших врожденную пневмонию, в виде повторных бр онхитов и пневмоний, бронхообструктивного синдрома при острых респираторных инфекциях, эозинофилии при динамическом исследовании общего анализа крови. Предложено включение в схему диспансерного наблюдения детей с врожденной пневмонией расчёта инфекционног о индекса для своевременного проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования в дальнейшем рецидивирующей патологии дыхательных путей, в том числе и аллергического генеза. 5 П оложения, выносимые на защиту 1. Клинические п роявления врожденной пневмонии имеют различия в зависимости от гестационного возраста: недоношенные дети нуждаются в более длительном нахождении на ИВЛ, имеют большую площадь поражения легких, чаще - стафилококковую природу пневмонии. 2. Доношенные дети , пер енесшие врожденн ую пневмони ю , имеют большую частоту аллергической патологии в сравнении с детьми без врожденной пневмонии при наличии сопоставимых факторов риска. 3. Гестационный возраст детей , перенесших в рожденн ую пневмони ю , не является фактором риска форми рования бронхиальной астмы. 4. Доказана роль врожденной пневмонии в формировании рецидивирующей респираторной патологии и бронхиальной астмы. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в работе ГБУЗ «ГДК П №1» г. Перми, краевой клинической детской больницы, учебном процессе кафедр Ф ГБОУ ВО ПГМУ им. ак адемика Е.А. Вагнера Минздрава России факультетской педиатрии, детских болезней лечебного факультета. Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ф ГБОУ ВО ПГМУ им. ак адемика Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 115030310057 . Апробация работы Основные результаты работы представлены и обсуждены на VII Международной научно - практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Научное творчество XXI века» (Красноярск, 2013); на III Всероссийской интерактивной научно - практической конференции по педиатрии (Тула, 2014); на межрегиональной научно - практической конференции с международным учас тием «Актуальные вопросы педиатрии» (Пермь, 2014); на международной научно - практической конференции «Медицинская наука: достижения и перспективы» ( Барнаул, 2014). Апробация работы проведена на совместном заседании научно - координационного совета по педиатр ии и кафедр педиатрии ГБОУ ВПО ПГМУ имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России: детских болезней лечебного факультета, педиатрии факультета дополнительного профессионального образования, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней и сестринск ого дела в педиатрии, госпитальной педиатрии 18 мая 2015 года (протокол № 24) . Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образо вания и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней. Личный вклад автора Автором проведен анализ литературных данных, на основании которого составлена программа научного исследования ; рет роспективный анализ первичной документации новорожденных с врожденной пневмонией. Автором лично проведено объективное обследование детей в катамнезе на базе ДГКБ №13 и ДГКБ №15 г. Перми , осуществлено аллергологическое обследование, оценка функции внешнего дыхания. Автором 6 проанализирован и статистически обработан весь материал, подготовлены публикации по теме исследования. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 14 6 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц ы , 3 2 рисунка. Работа состо ит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования , 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, списка литературы (1 89 источник ов , из них 11 7 отечественных и 72 зарубежных автор ов). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом настоящего исследования явились дети, перенесшие в период новорожденности инфекцию респираторного тракта (рис . 1). 7 На первом этапе исследования использовались данные ретроспективного анализа 107 историй болезни новорожденных, находившихся на стационарном лечении по поводу врожденной пневмонии (ВП) в ДГКБ №13 г. Перми. Критерием включения в группы наблюдения на I этап е настоящего исследования явилось наличие у д етей врожденной пневмонии. Критерии исключения из исследования: летальный исход в период новорожденности, тяжелые перинатальные гипоксические и травматические поражения нервной системы, генетическая патология и врожденные пороки развития, выявленные в нео натальном периоде , бронхолегочная дисплазия . I группу составили 50 доношенных детей, родившихся в сроке 38 - 42 недели, II группу - 57 недоношенных детей, родившихся ранее 37 недель. На II этапе исследования д ля выявления влияния ВП на здоровье и формирова ние бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста из этих групп при наличии информированного согласия законных представителей детей на обследование и катамнестическое изучение был и сформирован ы I а и II а групп ы детей в возрасте 5 – 6 лет. Группу контроля составили здоровые дети 5 - 6 лет . Критерии включения в группу контроля: дети от срочных родов, отсутствие инфекций в неонатальном периоде, врожденных и генетических заболеваний, хронической соматической патологии, группа здоровья I и II а (n=19). I а групп а наблюдения - дети в возрасте 5 - 6 лет , рожденные в сроке 38 - 42 недель, перенесшие врожденную пневмонию ( n =21). На III этапе исследования д ля изучения влияния ВП на развитие респираторных рецидивирующих заболеваний в зависимости от гестационного возраста б ыли изучены I а группа доношенных детей и II а группа наблюдения – недоношенные дети, перенесшие врожденную пневмонию. IIа группа наблюдения – дети в возрасте 5 - 6 лет, рожденные в сроке менее 37 недель беременности, перенесшие врожденную пневмонию (n=17). Бы л и изучен ы акушерский анамнез, истории родовой деятельности матерей детей, перенесших инфекцию респираторного тракта в неонатальный период, физические параметры новорожденных, анамнез и клиническая картина заболевания, лабораторные и инструментальные показ атели. При катамнестическом наблюдении детей 5 - 6 - летнего возраста, перенесших в период новорожденности врожденную пневмонию , использовали общеклинические методы: сбор анамнеза, объективное обследование по системам и орг а нам с оценкой физического разви тия. При сборе анамнеза (анализа истории развития ребенка (формы №112у) и беседы с родителями) учитывались: наследственная отягощенность по атопии, характер вскармливания, наличие аллергических заболеваний и возраст ребенка при первых признаках этой патоло гии, частота и тяжесть ОР В И, наличие осложнений, связанных с дыхательной системой. Обращали внимание на частоту применение антибактериальных, бронхолитических препаратов в лечении ОР В И и их осложнений. Оценивали динамику общей эозинофилии и наличие предикт оров бронхиальной астмы. Все изучаемые вопросы были отражены в анкете, предложенной родителям. Антропометрические измерения у детей проводились по общепринятым методикам. Физическое развитие оценивалось с использованием таблиц центильного типа [ Б. В. Савел ьев , 2000. ]. Показатели гемограммы оценивали согласно данным Н.П. Шабалова (2008), Федеральн ого клиническ ого центр а детской гематологии и онкологии имени Дмитрия Рогачева , B . Glader (1991). Инфекционный индекс (ИИ) определяли, как отношение суммы всех эпиз одов ОР В И в течение года к возрасту ребенка (в норме 0,2 - 0,3) [ Г.Н. Никифорова , 201 6 ]. Исследование полости носа (переднюю риноскопию) выполняли с помощью носовых зеркал при искусственном освещении. Оценивали состояние эндоназальных 8 структур носа по приз накам: влажность и цвет слизистых оболочек, состояние сосудов на передней стенке, наличие отделяемого из носовых ходов [ В.П . Вавилова и др. , 2009 ]. Для выявления специфической сенсибилизации организма к аллергенам, наиболее часто вызывающим аллергический п роцесс, были проведены скарификационные кожные пробы (СКП). СКП выполняли при отсутствии острых проявлений атопического дерматита, без лекарственной нагрузки (принятие антигистаминных препаратов за неделю до исследования исключалось). Место постановки кож ных проб – поверхность предплечья правой руки по средней линии. Пробы делали с аллергенами: цельное молоко, цельное яйцо, домашняя пыль, шерсть собаки, шерсть кошки. Проведено два тест - контроля (одна проба с гистамином, при положительной реакции которой м ы получали свидетельство о достаточной реактивности кожи, вторая - с тест - контрольной жидкостью – контроль отрицательная реакция). Результаты СКП оценивали через 15 - 20 минут по схеме, предложенной М.Я. Студен икиным (1986г.) [ Л.А. Горячкин а , 2009 ] . Уровень общего IgE в крови определяли с использованием автоматического анализатора иммунохемилюминесцентного (IMMULITE 2000 фирмы DPC, США) для проведения иммуно логического анализа; оценк у проводили в соответствии с инструкцией по применению тест - системы иммунофер ментной для определения общего IgE человека ( норма 0 - 52 МЕ/мл) . Задачи функционального исследования вентиляции легких у детей решали с помощью неинвазивного метода Rint. Исследования вентиляционной функции легких методом спирографии у детей, особенно дошко льного возраста, вызывают трудности из - за невозможности выполнения дыхательных маневров. В связи с этим обследуемым для оценки сопротивления дыхательных путей применяли метод кратковременного прерывания потока воздуха ( Rint ) на устройстве « MicroRint » (прои зводства фирмы Micro Medical Ltd. Великобритания) . Данный метод имеет ряд преимуществ: исследование сопротивления дыхательных путей (СДП) у ребенка при спокойном дыхании, без выполнения им форсированных дыхательных приемов. Методика измерения СДП у детей м етодом ( Rint ) основана на регистрации кратковременных прерываний воздушного потока, при которых выравнивается альвеолярное давление и давление в полости рта. Во время проведения исследования регистрировали 5 прерываний (попыток), при этом учитывали рост, в ес и возраст обследуемого на данный момент. Результаты теста определения СДП вычисляются автоматически и отражаются на экране прибора. Показатели СДП измеряли в кПа/л/с и вычисляли индивидуально для каждого ребенка по общей формуле расчета сопротивления д ыхательных путей: Rint = 1,275 – 0,006 х Рост (см) - эта индивидуальная норма сравнивалась с показателями, полученными при исследовании. За норму принимали показатели менее 101% [ Е.Г. Фурман, 2013 ]. Исследование назального секрета проводили специфичным ме тодом микроскопии мазка отделяемого полости носа, окрашенного по методу Романовского – Гимзы. Забор материала для цитологического исследования брали щеточкой со слизистой полости носа. Равномерным, тонким слоем наносили на предметное стекло (на центральную ч асть) и до полного высыхания оставляли на воздухе. Далее мазок подвергали окрашиванию и микроскопическому исследованию, при котором велся подсчет клеток: эозинофилов (окрашенных в оранжево - розовый цвет), нейтрофилов (пурпурного, фиолетового цвета), лимфоци тов. За норму принимали количество эо зинофилов не более 2% в мазке [ Д.С. Коростовцев и др., 2010 ]. Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятым методом вариационной статистики, основанной на вычислении абсолютных и относительных величи н. Количественные показатели представлены в виде M ± σ , где M – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение; t - критерия по Стьюденту при 9 нормальном распределении. Непараметрические характеристики представлены Me [25%; 75%], где Me - медиана, распре деления ширины и асимметрии - 25% нижний квартиль, 75% - верхний квартиль, критерий Манна - Уитни. Наличие и изучение корреляции проводили при нормальном распределении по Пирсену и в непараметрической статистике по Спирмену. Для выявления наиболее значимых ф акторов из наибольшего числа переменных проводили факторный анализ. Для сравнения вероятности исхода в зависимости от наличия фактора риска проводили расчет относит ельного риска. Статистически значимыми считали показатели при р<0,05, корреляции: сильная или тесная r >0,70, средняя r =0,50 - 0,69, умеренная r=0,30 - 0,49, слабая r=0,20 - 0,29, очень слабая r<0,19. Обработка цифровых данных проводилась с использованием программного пакета SPSS 17.0, STATISTICA 5.0. [ С. Гланц, 1999 ; В. С. Лучкевич, 2014 ; А.Д. Резн ик, 2008 ]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе исследования был проведен методом сплошной выборки ретроспективный анализ 107 историй болезни новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ДГКБ № 13 г . Перми по поводу врожденной пне вмонии. I группу составили 50 доношенных новорожденных с гестационным возрастом 38 - 42 недели, с массой при рождении 3471,2±510,0 гр., длиной 51,2±2,3 см, окружностью головы 35,0±1,5 см, окружностью груди 33,9±1,5 см, масс о - ростовой коэффициент - 67,3±8,0 ( M± σ ). Из них мальчиков было 54,0%, девочек - 46,0%. Во II группу вошли 57 недоношенных детей - гестационный возраст менее 37 недель, с массой при рождении 1639,4±427,9 гр., длиной 41,0±3,7 см, окружностью головы 29,6±2,6 см, окружностью груди 25,9±3,3 см, масс о - ростовой коэффициент 39,5±8,0 (M±σ). Мальчики и девочки составили 59,6% и 40,4%, соответственно. Большая часть детей II группы родились в сроке 30 - 32 недели (70,2%), 12,3% новорожденных - ранее 30 недель и 17,5% детей - в сроке 33 - 37 недель беременн ости. Большинство недоношенных (56,1%) при рождении имели низкую массу тела (2500 - 1500 г.), 38,6% родились с очень низкой массой тела (1500 - 1000 г.), новорожденные с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г.) составили 5,3%. По полу, возрасту, по соот ношению масс о - ростового коэффициента к гестационному возрасту группы детей были сопоставимы . Без достоверных различий в обеих группах детей отмечалась задержка внутриутробного развития (в I группе большие для данного гестационного возраста составили 30,0%, соответствующие гестационному возрасту – 40,0%, малые для гестационного возраста – 30,0%, во II группе – 24,6%, 36,8% и 38,6% соответственно). При изучении антенатального анамнеза выявлено, что дети I группы рождены от матерей в возрасте от 17 до 37 лет ( M±σ 26,7±5,5 лет), новорожденные II группы – от матерей в возрасте от 16 до 42 лет (M± σ 27,4±5,6 лет). Значи мых отличий по роду деятельности и семейному положению матерей в группах не отмечалось. Из анализа данных, характеризующих состояние здоровья матере й и наличие сопутствующих неблагоприятных факторов во время беременности, выявлено, что большинство женщин в обеих группах имели ту или иную патологию, что не могло не отразиться на особенностях течения периода адаптации новорожденных. Определено наличие в редных привычек, в частности, курения, у матерей детей I группы в 12,0% случаев и у матерей детей II группы в 8,8% случаев. У матерей детей, родившихся в срок, и у матерей недоношенных новорожденных выявлена экстрагенитальная патология (76,0% и 84,2% соотв етственно). Среди соматической патологии отмечались такие заболевания, как анемия (44,0% и 40,4% соответственно), варикозная болезнь (4,0% и 7,0%), миопия (8,0% и 8,8%), вегетососудистая дистония (16,0% и 26,3%), болезни желудочно - кишечного тракта: гастрит , язвенная болезнь – в 12,0% и 7,0% случаев соответственно, заболевания эндокринной системы (патология щитовидной железы, сахарный диабет, нейроэндокринный синдром) - в 4,0% и 12,3% соответственно. Однако 10 достоверно чаще у матерей детей I группы наблюдалас ь артериальная гипертензия (в 26,3% случаев против 2,0%, p 0,001). С одинаковой частотой матери обеих групп страдали хроническими заболеваниями, такими как хронический гайморит и хронический пиелонефрит (в I группе 6,0% и 28,0%, во II группе - 5,3% и 33,3% соответственно). Однако обострение пиелонефрита во время беременности достоверно чаще диагностировали у матерей, родивших детей раньше срока (28,1% против 10,0%, p 0,02). У большинства матерей детей как в I группе, так и во II группе наблюдались клиническ ие проявления острой респираторной инфекции во время беременности (в 62,0% и 50,9% случаев соответственно). Выявлено, что у матерей детей обеих групп был отягощен акушерский анамнез, причем достоверно чаще патология отмечалась у матерей II группы (91,2% пр отив 50,0% случаев, p 0,001). Отягощенность акушерского анамнеза характеризовалась наличием медицинских абортов, которые чаще наблюдались у матерей детей II группы (в 50,8% случаев, p 0,02). К однократной процедуре прерывания беременности прибегали 36,8% ж енщин, а неоднократно - 14,0%. У матерей доношенных детей наличие медицинских абортов отмечалось в 28,0% случаев, чаще это были однократные процедуры (22,0%), неоднократные – в 6,0% случаев. В большинстве случаев дети были рождены от 1 родов (62,0% в I группе и 59,6% во II группе), от 2 и последующих родов - 38,0% и 40,4% соответственно. Достоверно чаще недоношенные дети рождались путем операции кесарево сечение ( в 71,9% случаев против 42,0%, p 0,01). Всем новорожденным потребовалось лечение в реанима ционном отделении, в том числе искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Однако у большинства доношенных детей (84%) потребность в проведении ИВЛ составляла не более 10 суток (5 [3; 8,25] суток). 58,0% доношенных новорожденных находились на ИВЛ до 5 суток жиз ни, 26,0% - в течение 6 - 10 суток, 16,0% - 11 - 20 суток. Недоношенные дети нуждались в более длительном нахождении на ИВЛ (11 [8; 16,5 ] суток (p< 0,001)). ИВЛ длительностью до 5 суток проводилась 17,5% недоношенных новорожденных, в течение 6 - 10 суток – 33,3% , 11 - 20 суток – 35,1% и более 20 суток – 14,0% детей (рис. 2 ) Врожденная пневмония сопровождалась повышением температуры тела у детей I группы в 92,0% случаев (р<0,001), у детей I I группы - в 56,1% случаев. У новорожденных в обе их группах наблюдались серость кожи, акроцианоз, мраморность и наличие венозной сети на животе (34,0 - 17,5%, 36,0 - 61,4% (p 0,01), 8, 0 - 42,1% (p 0,001) и 6,0 - 36,8% (p 0,001) соответственно). 11 Выраженность интоксикации проявлялась изменениями со стороны нервно й системы: постаныванием, мышечной гипотонией и гипорефлексией и отмечалась с одинаковой частотой в обеих группах (30,0 - 21,2%, 100,0 - 100,0% и 100,0 - 100,0% случаев соответственно). Респираторная симптоматика у детей I группы достоверно чаще характеризовалас ь жестким дыханием (64,0% против 10,5%, p 0,001), наличием влажных хрипов (58,0% против 12,3%, p 0,001) , мокроты в 90,0% случаев, достоверно чаще имеющей гнойный характер (44,0% против 24,6%, p 0,05). В то же время достоверно чаще во I I группе детей аускул ьтативная картина отличалась ослабленным дыханием (в 89,5% случаев против 36,0% в I группе, p 0,001), наличием крепитирующих хрипов (84,2% против 36,0% соответственно, p 0,001), мокроты в 93,0% случаев. У 59,6% недоношенных новорожденных мокрота носила сли зистый характер, у 24,6% - гнойный. Эпизоды апноэ наблюдались только у 19,3% недоношенных детей. Одышка и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания встречались у детей обеих групп. Однако чаще одышка отмечалась у пациентов II группы (56,1% проти в 48,0%), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания так же с большей частотой наблюдалось у детей I I группы (91,2% против 60,0%, p 0,001). При анализе данных лабораторного исследования выявлены изменения в общем анализе крови, взятом у детей на пе рвые сутки жизни. У доношенных детей отмечались достоверно более низкие показатели гемоглобина (р<0,001), высокие значения лейкоцитов (р<0,01), нейтрофилов (р<0,01) и эозинофилов (р<0,01) в сравнении с недоношенными. В то же время у недоношенных новорожде нных выявили достоверно более высокие показатели количества моноцитов (р<0,05) в отличие от доношенных . В биохимическом анализе крови детей с врожденной пневмонией в обеих группах отмечалась гипопротеинемия, достоверно ниже были показатели общего белка у н едоношенных детей (р<0,01) . По данным бактериологического исследования, положительные результаты посевов на флору мазков со слизистых респираторного тракта и мокроты отмечались у детей I группы в 62,0% случаев, во II группе - 77,2% (табл. 1 ). Таблица 1 Ми кробный спектр респираторного тракта у доношенных и недоношенных детей с врожденной пневмонией Показатели I группа n = 31 , (%) II группа n= 4 4 , (%) Р Стафилококки: всего 71,0 97,7 р=0,001 Стрептококки: всего 25,8 63,6 р=0,001 Г рамотрицательны е бактери и : всего 51,6 47,8 р=0,746 Грибы: С andida alb 29,0 13,6 р=0,100 При этом, как у доношенных, так и недоношенных новорожденных среди микробной флоры преобладали стафилококки. Кроме них, из респираторного тр акта недоношенных детей достоверно чаще выделяли стрептококки (р<0,001). Грамотрицательная флора колонизировала дыхательные пути у 50% новорожденных. По данным рентгенографического исследования выявлено, что у детей I группы в большинстве случаев были одно сторонние (70,0%, р<0,05) очаговые (48,0%, р<0,01) пневмонии, у новорожденных II группы с одинаковой частотой определялись односторонние и двусторонние пневмонии (52,6% и 47,4% соответственно), по морфологической форме в большинстве случаев наблюдались оча гово - сливные (75,4%, р<0,001) варианты (табл. 2 ). 12 Таблица 2 Результаты рентгенографии грудной клетки новорожденных детей с пневмонией Показатели I группа n = 50 , (%) II группа n= 57 , (%) P Локализация: правосторонняя 70,0 45,6 р=0,011 л евосторонняя 0 7,0 р=0,057 двусторонняя 30,0 47,4 р=0,066 Клинико - рентгенологические формы очаговая 48,0 21,1 р=0,003 очагово - сливная 44,0 75,4 р=0,001 сегментарная 6,0 0 р=0,061 долевая 2,0 3,5 р=0,639 Таким образом, ВП у новорожденных детей явл яется критическим состоянием, которое может влия ть на развитие иммунобиологической активности в неонатальном периоде, способств овать развитию высокой проницаемости слизистой оболочки респираторного тракта для аллергенов и респираторных вирусов, повышенной реактивности бронхиального дерева . Все вышеперечисленные изменения , обусловленные ВП , являются механизмам и развития бронхиальной астмы. На втором этапе исследования для определения роли врожденной пневмонии в формировании рецидивирующих респираторных забол еваний и бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста из этих групп при наличии информированного согласия законных представителей детей на обследование и катамнестическое изучение был и сформирован ы I а и II а групп ы детей в возрасте 5 – 6 лет. Группу конт роля (Гк) составили здоровые дети 5 - 6 лет . При сравнительной оценке катамнеза в ыявлено, что отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям имелась в I а группе у 33,2% детей, в группе контроля - у 21,0%. Аллергические заболевания респираторног о тракта отмечались как у родителей детей, перенесших ВП , так и в группе без ВП (9,4%, 10,6% соответственно). Среди заболеваний респираторного тракта наблюдался аллергический ринит у матерей детей (в I а группе в 4,7% случаев, в Гк – 5,3%), в единичных случ аях наследственность по бронхиальной астме отмечалась по отцовской линии (I а группа - 4,7%, Гк - 5,3%). О тягощенн ая аллергологическ ая наследственност ь имелась как у матерей, так и отцов детей обеих групп. Аллергической патологией страдали матери 23,8% дет ей I а группы, 10,5% - группы контроля. Дети I а и Гк в большинстве получали естественное вскармливание (до 6 месяцев). Однако количество детей I а группы, находившихся на грудном вскармливании (47,6%), было несколько меньше, чем в группе контроля (68,4%). Н а смешанном вскармливании находилось 28,6% детей I а группы, 21,1% детей в группе контроля. Искусственное вскармливание детей наблюдалось в обеих группах (23,8% и 10,5% соответственно). Достоверно чаще рахит отмечался у детей, перенесших ВП ( в 90,8% случае в в сравнении с детьми без ВП - 31,6% (р<0,001) ) . Анемия регистрировалась у 90,5% детей I а группы в отличии от детей группы контроля - 36,8% (р<0,001). Только у детей, перенесших врожденную пневмонию манифестация аллергической сыпи наблюдалась в грудном во зрасте (66,7% против 0,0% (р<0,001)). У детей группы контроля аллергическая сыпь впервые появлялась в возрасте старше 1 года (10,5%). В течение пяти лет жизни дети, перенесшие врожденную пневмонию, находились на диспансерном учёте специалистов чаще, чем де ти контрольной группы. Детям, перенесшим ВП , чаще треб овалось наблюдени е по поводу рецидивирующих заболеваний легочной системы, патологии ЛОР – органов и аллергических болезней. Анализ острой респираторной патологии у детей, перенесших ВП , выявил высокий уровень заболеваемости. В половине случаев это были пациенты, входившие в группу 13 часто болеющих (57,1%). В группе контроля дети не наблюдались по поводу частых респираторных заболеваний (рис. 3 ). Показатели инфекционного индек са (ИИ), отображающие заболеваемость острыми респираторными болезнями, достоверно отличались у детей, перенесших врожденную пневмонию, от уровня детей без ВП (р<0,001). Средний инфекционный индекс за пять лет жизни составил в I а группе – 1,21±0,30, у детей группы контроля он был в пределах нормы - 0,31±0,9 ( N 0,2 - 0,3). Среди осложнений респираторных инфекций у детей группы контроля отмечались такие, как БОС (10,5%) и бронхит (5,3%) (рис. 4 ). Однако БОС достоверно чаще встреча лся в группе детей с ВП в анамнезе (р<0,05) . При этом ч астота БОС у детей I а группы превосходила показатели детей группы контроля на протяжении всех пяти лет жизни. В результате исследования выявлена высокая частота аллергических заболеваний. В I а гр уппе детей атопический дерматит (АтД) наблюдался достоверно чаще (76,2%), чем у детей Гк (10,5%) (р<0,001). Аллергический ринит (АР) встречался у детей, перенесших ВП , в 23,8% случаев, в групп е контроля аллергический ринит не выявлялся (р<0,05). К пятилетнему в озрасту среди детей , перенесших врожденную пневмонию, в 9,5% случаев был выставлен диагноз бронхиальная астма. При анализе амбулаторных карт выявлена относительная эозинофилия в общих анализах крови, чаще она встречалась у детей, перенесших врожденную пнев монию (р<0,05). 14 Нами установлено , что более половины детей I а группы (85,7%) и все дети группы контроля имеют показатели гармоничного физического развития. При осмотре н и у одного ребенка не выявлено наличие симптомов острой респираторной инфекции. У д етей, перенесших врожденную пневмонию, отмечены симптомы, свидетельствующие о манифестации аллергических заболеваний: сухость кожных покровов (66,7%), заложенность носа (28,6%). При осмотре со стороны органов опорно - двигательного аппарата, сердечно - сосудис той, пищеварительной, выделительной систем видимой патологии не наблюдалось. П роводили измерение сопротивления дыхательных путей с использованием методики кратковременных прерываний потока ( Rint ). При анализе полученных результатов исследования выявлено, что обструкция дыхательных путей имелась у детей I а группы (23,8%). При проведении пробы с бронхолитиком у детей с обструкцией дыхательных путей результат был положительным в 80,0% случаев. Положительный результат кожных скарификационных проб получен в 42 ,8% случаев у детей I а группы в отличие от группы контроля, в которой сенсибили зация наблюдалась у 15,8% детей . Поливалентная сенсибилизация отмечалась у 23,8% детей I а гр уппы и у 5,3% в группе контроля . Результаты проведенной риноскопии показали, что нали чие патологии, в частности, изменение цвета слизистой оболочки полости носа и наличие отечности носовых раковин, выявлено в большинстве случаев у детей I а группы (61,9%). Изменения слизистой оболочки носа заключались в бледности слизистой носовых раковин ( 47,6%, р<0,05), её отёчности (19,0%) (р<0,05), что может свидетельствовать о наличии затрудненного носового дыхания, цианоз слизистой носа определяли у 14,3% детей I а группы в отличи е от группы контроля, где изменения слизистой оболочки носа был и минимальн ы (только бледность в 15,8% случаев). При анализе данных исследований мазков со слизистой носовых раковин нами был выявлен достоверно высокий уровень эозинофилии в риноцитограммах у детей, перенесших ВП , в сравнении с группой контроля (р<0,05) . При определ ении уровня общего иммуноглобулина Е выявлено, что достоверно чаще у детей, перенесших врожденную пневмонию, наблюдается повышенный его уровень (р<0,05) (таб . 3). Таблица 3 Показатели уровня общего Ig Е у детей Показатели Группа контроля I а группа Р Me [25 , 75 ] , МЕ/мл 47,50 [20,0; 115,0] 112,0 [ 57,0; 284,0 ] р=0,034 Частота повышенных показателей, % 36,8 66,7 р=0,04 Нами проведен корреляционный анализ и выявлена прямая тесная связь (р<0,001) между наличием ВП и ИИ ( r = 0,92, р<0,001) , ВП и АтД ( r = 0,66, р< 0,001), ВП и БОС (r= 0, 58 , р<0,001) . Для изучения влияния ВП на развитие респираторных рецидивирующих заболеваний в зависимости от гестационного возраста на третьем этапе исследования были изучены I а группа доношенных детей и II а группа наблюдения – недоно шенные дети, перенесшие врожденную пневмонию. В ыявлено, что у детей, перенесших ВП , как у доношенных, так и недоношенных , имелась отягощенная наследственност ь по аллергическим заболеваниям (в I а группе у 33,2% детей, во II а – у 41,1% ) . Достоверных отличий по частоте а ллергически х 15 заболевани й респираторного тракта у родителей, отягощенности по линии матерей не наблюдалось ( в I а группе - 9, 5 % и 23,8%; во II а группе - 23,5% и 29,4% соответственно) . Доношенные и недоношенные д ети, перенесшие врожденную пневмон ию, не отличались по виду вскармливания. Анемия и рахит регистрировались у большинства детей обеих групп, без достоверных отличий (90,5 % и 90,5% случаев у доношенных детей; 76,5% и 88,2% - у недоношенных). Манифестация аллергической сыпи у детей, перенес ших пневмонию в период новорожденности , в грудном возрасте наблюдалась в обеих группах, однако достоверно чаще отмечалась в группе доношенных ( в I а группе у 66,7% детей, во II а группе – у 35,3% (р<0,05)). По структуре соматической патологии группы детей н е отличались. Анализ данных острой заболеваемости в течение пяти лет жизни выявил высокие показатели инфекционного индекса, свидетельствующие о наличии пациентов, входивших в группу часто болеющих (в I а группе - 57,1% случаев, во II а группе - 64,7%). У н едоношенных детей, перенесших пневмонию, как и у доношенных детей с ВП наблюдались такие осложнения ОР В И, как пневмония (в I а группе в 14,3% случаев, во II а группе - в 11,7%), бронхиты (в I а группе в 23,8% случаев, во II а группе - в 64,7%, р<0,05), хрониче ский кашель (в I а группе в 71,4% случаев, во II а группе - в 82,4%), бронхообструктивный синдром ( в I а группе в 47,6% случаев, во II а группе - в 23,5%). Достоверных различий по частоте БОС в группах не отмечалось. Из всех осложнений ОР В И у детей II а группы достоверно чаще регистрировались бронхиты (64,7% против 23,8% , р<0,05 ) в сравнении с детьми I а группы . П ри этом у недоношенных детей прослежива л ся постоянный рост заболеваемости бронхитами (0,0%→17,6%→35,3 % ) в отличие от дет ей I а группы (рис. 5). Аллергическая патология у доношенных и недоношенных детей с ВП в анамнезе встречалась одинаково часто. У недоношенных детей частота атопического дерматита была несколько меньше по сравнению с доношенными (в I а группе - 76,2%, во II а - 58,8%), аллергический ринит диагностирован в 23,8% случаев в I а группе, во II а группе - 29,4%. К пятилетнему возрасту в группах этих детей был выставлен диагноз бронхиальная астма в 9,5% и 5,9% случаев соответственно. В ыявлен н а я относительная эозинофилия в общих анализах крови у детей, перенесших врожденную пневмонию , не имела д остоверных отличий между группами. При сравнении результатов антропометрии выявлено, что более половины детей I а и II а групп имеют показатели гармоничного физического развития . Лиш ь среди 16 недоношенных детей с ВП в анамнезе отмеча лись случаи резко дисгармоничного развития. У детей, перенесших врожденную пневмонию, выявлены симптомы, свидетельствующие о манифестации аллергических заболеваний: сухость кожных покровов у доношенных и нед оношенных детей (66,7% и 36,4% ), наличие аллергической сыпи у недоношенных (5,9%), заложенност ь носа у де тей обеих групп (28,6% и 17,6%). А нализ полученных результатов исследования показал , что наличие обструкции дыхательных путей встречается одинаково ча сто у детей I а и II а групп (23,8% и 29,4% случаев соответственно) . При проведени и кожных скарификационных проб положительный результат получен в 42,8% случаев у детей I а группы, в 64,7% случаев у детей II а группы . Но у недоношенных детей, перенесших ВП , ч аще регистрировалась пищевая сенсибилизация, в отличи е от доношенных, у которых сенсибилизация была поливалентной. При анализе данных исследований мазков со слизистой носовых раковин нами был выявлен достоверно высокий уровень эозинофилии в риноцитограмма х у детей, перенесших ВП . У недоношенных детей эозинофилия в риноцитограммах наблюдалась реже (47,8%) по сравнению с доношенными (61,9%). У ров е н ь общего иммуноглобулина Е не имел достоверн ых отличий в группах . Частота повышенных показателей общего IgE о т возрастной нормы во II а группе отмеча лась в 82,4% случаев и в 66,7% случаев у детей I а группы . Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что аллергическая патология одинаково часто формируется у доношенных и недоношенных детей с врожд енной пневмонией в анамнезе. Однако значительная частота бронхитов, осложняющих течение ОРВИ у детей, родившихся ранее срока, свидетельствует о повышенной восприимчивости этой группы детей к возбудителям респираторных инфекций. Проведен анализ зависимости формирования бронхиальной астмы от перенесенной врожденной пневмонии. О бнаружены достоверно значимые связи средней и умеренной силы между врожденной пневмонией и формированием бронхиальной астм ы через значимые корреляции с бронхообструктивным синдромом ( r = 0,4, p 0,001 ; r =0,5, p 0,0 5 ) , перенесенными бронхитами и эозинофили ей при динамическом исследовании общ их анализ ов крови ( r =0,3, p 0,0 5 ) . Помимо этих связей выявлены промежуточные значимые связи: отягощенная наследственность по респираторн ой аллерг ии ( r =0, 3, p 0,001) , высокий уровень сенсибилизации ( Ig Е) ( r =0,4, p 0,001) , манифестация аллергической сыпи на первом году жизни ( r =0,4, p 0,001) , наличие хронического кашля ( r =0,4, p 0,001) , которые напрямую связаны с перенес енной врожденной пневмони ей и могут яв ляться факторами риска развития бронхиальной астмы ( рис. 6 ) . 17 При оценке рисков выявлено, что ВП является значимым фактором риска формирования бронхиальной астмы (табл. 4 ) . Таблица 4 Оценка факторов риска Исходы RR 95% доверитель ный интервал RR Бронхиальная обструкция 4,2 1,10 - 16,20 Бронхит 4,6 1,20 - 17,5 Повышенный уровень IgE 2 , 1 1,12 - 3,78 Изменения слизистой носа 4,5 1,55 - 12,78 Сенсибилизация бытовыми аллергенами 2,1 0,70 - 6,37 Эозинофилия в риноцитограмме 1,8 0,87 - 3,56 Ат опический дерматит 6,9 1,83 - 25,71 У детей, перенесших ВП , в 4 раза чаще в сравнении со здоровыми детьми возникает бронхиальная обструкция как на фоне ОР В И, так и без её проявлений. Кроме этого, у них же в 2 раза чаще выявляется сенсибилизация бытовыми ал лергенами, которая опосредовано может способствовать формированию бронхиальной астмы. 18 ВЫВОДЫ 1. Врожденная пневмония у доношенных и недоношенных детей имеет свои особенности: недоношенные нуждаются в более длительном нахождении на ИВЛ (p<0,001), имеют бо льшую площадь поражения легких ( двусторонняя (47,4%) , очагово - сливная пневмония в 75,4% случаях) (p<0,001), среди микробной флоры преобладают стафилококки (p<0,001). 2. У доношенных детей с врожденной пневмонией значительно чаще отмечаются фоновые заболева ния (рахит (p<0,001), анемия), высокий инфекционный индекс (p<0,001), достоверно более частые поражения бронхиального дерева в виде простого бронхита и бронхообструктивного синдрома, более ранняя манифестация аллергических заболеваний в сравнении со здоров ыми детьми в катамнезе (p0,05). 3. Катамнестическое наблюдение детей разного гестационного возраста , перенесших врожденную пневмонию , показало, что при наличии сопоставимых факторов риска формирования аллергии у недоношенны х дет ей в большей степени отмеча ются инфекционны е поражения респираторного тракта. 4. Определена зависимость формировани я рецидивирующих респираторных заболеваний и бронхиальной астмы от перенесенной врожденной пневмонии . Обнаружены опосредованные достоверные корреляции врожденной пневмо нии и аллергического ринита через такие показатели, как манифестация аллергической сыпи на первом году жизни ( r =0,4, p<0,001), хронический кашель ( r =0,5, p0,001), бронхообструктивный синдром ( r =0,4, p<0,001). Установлены причинно - следственные отношения вр ожденной пневмони и с формированием бронхиальной астм ы через рецидивирующи е бронхиальны е обструкци и , риск возникновения которых у детей с врожденной пневмонией в 4 раза превышает таковой у здоровых. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 . Полученные данные о фактора х риска формирования рецидивирующей респираторной патологии у детей дошкольного возраста с врожденной пневмонией (высокий инфекционный индекс, повторные эпизоды бронхиальной обструкции) должны быть использованы врачами - педиатрами для составления индивидуал ьного плана диспансерного наблюдения. 2. Рекомендовано рассчитывать инфекционный индекс у детей с ВП в анамнезе и, при показателе ИИ более 0,3 и наличии эпизодов бронхиальной обструкции, проводить аллергологическое обследование (кожные скарификационные про бы, определение общего IgE , оценка риноцитограмм) с целью своевременной диагностики и адекватной превентивной терапии аллергической патологии. 3. Рекомендовано детей с ВП в анамнезе направлять к пульмонологу уже после первого эпизода бронхообструктивного с индрома с целью активной тактики наблюдения данным специалистом. 4. Целесообразно отсрочить активные социальные контакты детей с ВП в анамнезе (посещение дошкольных образовательных учреждений) для профилактики повторных респираторных заболеваний. Перспек тивы дальнейшей разработки темы В перспективе дальнейшей разработки темы планируется создани е и обосновани е комплексной программы реабилитации детей, перенесших врожденную пневмонию, с включением в неё мер по профилактике формирования атопических заболеван ий и рецидивирующих болезней респираторного тракта инфекционного генеза. Предлагаемые диагностические мероприятия позволят улучшить состояние здоровья детей, перенесших в неонатальном периоде инфекцию респираторного тракта, положительно повлияют на качест во их жизни. 19 Список опубликованных работ по теме диссертации В изданиях из утвержденного ВАК перечня рецензируемых научных журналов: 1. Сравнительная характеристика клинико - анамнестических данных новорожденных с острой патологией верхних и нижних отделов ре спираторного тракта / М.Н. Репецкая, Е.В. Букина // Пермский медицинский журнал, 2014 том 31 №2. – С. 13 - 18. 2. Катамнестическое наблюдение детей, перенесших в неонатальном периоде инфекцию верхних и нижних дыхательных путей / М.Н. Репецкая, Е.В. Букина // Уч еные записки Орловского государственного университета, 2014 Часть II №7(63). - С. 129 - 130. 3. Роль инфекции респираторного тракта в формировании атопического фенотипа у детей / Е.В. Букина // Пермский медицинский журнал, 2015 том 32 №3. – С. 41 - 50. Публикац ии в других научных изданиях: 1. Респираторные нарушения доношенных и недоношенных детей в неонатальном периоде / М.Н. Репецкая, Е.В. Букина // Сборник трудов по итогам VII международной научно - практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых « Научное творчество XXI века». – Красноярск, 2013. – С. 166 - 168. 2. Респираторны е нарушения у недоношенных детей в неонатальном периоде / Е.В. Букина // Сборник научных трудов III Всероссийской интерактивной научно - практической конференции по педиатрии. – Тула , 2014. – С. 20 - 21. 3. Особенности острой респираторной патологии у маловесных новорожденных / Е.В. Букина, М.Н. Репецкая // М атериалы межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». – Пермь, 2014. – С. 16 - 21. 4. Катамнез детей, перенесших в период новорожденности респираторную инфекцию / Е.В. Букина, О.А. Перминова // Материалы международн ой научно - практическ ой конференци и «Медицинская наука: достижения и перспективы», 15 июля 2014. – С. 20 - 22. 20 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АР – аллергический ринит АтД – атопический дерматит БА – бронхиальная астма БЛД – бронхолегочная дисплазия БОС – бронхообструктивный синдром Бр – простой бронхит ВП – врожденная пневмония ГЗ – группа здоровья Гк – груп па контроля ЗВУР – задержка внутриутробного развития ИИ – инфекционный индекс ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОНРА – отягощенная наследственность по респираторной аллергии ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции Пн – пневмония СДП – сопротивлен ие дыхательных путей СКП – кожные скарификационные пробы Сыпь на 1 году – манифестация аллергической сыпи на первом году жизни ХрК – хронический кашель Э% в ОАК – процент эозинофилов в общем анализе крови Э% РЦГ – процент эозинофилов в риноцитограмме Подписано в печать 20.0 7 .2016. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1 . Формат 60×84/16. Заказ № 38/2016. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии издательства «Книжный формат» 614000, г. Пермь, Пушкина, 80

Приложенные файлы

  • pdf 11913646
    Размер файла: 641 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий